Reconstrucción de un defecto cutáneo nasal grande con colgajos nasolabiales y romboidales

CAPÍTULO 1

Esta es una presentación de caso de una mujer de 82 años que se presentó en mi oficina con varios meses de historia de una lesión que no cicatriza de la ALA nasal izquierda. Había notado un aumento progresivo de tamaño, y la lesión se había vuelto más pigmentada y elevada. No hubo descarga asociada con él. Ella tiene un historial médico anterior consistente con cáncer de células basales, pero no antecedentes familiares de cáncer de piel. Ella ha tenido una exposición moderada al sol en el pasado y no usa bloqueador solar o protector solar regularmente. Su historial médico pasado es consistente con hipertensión, enfermedad renal y fibrilación auricular. Su historial quirúrgico pasado es consistente con la colocación previa de marcapasos. Ella no es fumadora, y los medicamentos actuales incluyen Xarelto, Flecainide, y Diltiazem. En el examen físico, se trata de una mujer anciana, que no está en ninguna angustia aguda. Su peso es de 140 libras. Mide cinco pies, tres pulgadas de alto y su índice de masa corporal es de 24.8 kilogramos por metro cuadrado. Su examen de la piel muestra que tiene una piel de Fitzpatrick tipo dos, es cálida y seca, específicamente, el examen de la piel de la nariz izquierda reveló aproximadamente 2 cm por 1,5 cm de diámetro, pigmentada difusamente, lesión escamosa, que parece muy sospechosa. No fue sensible a la palpación y sin evidencia de ninguna infección. Dados los hallazgos clínicos, seguí adelante y realicé una biopsia por punción. Los resultados de la biopsia por punción revelaron un cáncer de células basales. Dados los hallazgos clínicos, la ubicación y el tamaño de este tejido, se tomó la decisión de derivarla a la cirugía extraoperatoria de Mohs para la escisión. Se sometió a dos etapas de cirugía extraoperatoria de Mohs para lograr márgenes completos libres de tumor. El tamaño del defecto final fue de 3 cm por 2 cm a lo largo de la ala nasal izquierda y la porción inferior de la pared lateral nasal izquierda. La válvula externa estaba colapsada, pero la mucosa estaba intacta. Recomendé una combinación de colgajo nasolabial de la porción superior de la pared lateral nasal izquierda y la glabela y un colgajo romboidal de la mejilla medial izquierda y el pliegue nasolabial. También preparé la oreja izquierda para el sitio donante del injerto de cartílago.

CAPÍTULO 2

Así que hay un defecto aquí. Intentaremos cerrar eso. Déjame ver un 5-0 crómico, por favor. Y este defecto es de aproximadamente 3 cm por aproximadamente 2 cm. Tiene todo su grosor, la piel se ha ido, el cartílago se ha ido, y también hay un pequeño defecto dentro de la mucosa. Así que empezaremos aproximando la mucosa. Solo voy a usar crómico 5-0 y dos suturas absorbibles. Hay una porción del cartílago que todavía se ve allí. ¿Ves eso? ¿Quieres una pequeña película? Sí, por favor. Así que dos suturas simples e interrumpidas. Y voy a poner esta sutura para que las colas en realidad no estén en el lado de la mucosa, sino en el lado externo.

A continuación, lo que voy a tratar de hacer es ver dónde están los bordes del cartílago. ¿Solo una disección suave para identificar dónde se cortó el cartílago? Y estamos hablando del cartílago lateral inferior aquí. Todavía tratando de diseccionar el cartílago para ver dónde está el borde cortado. Solo voy a tener algo de hemostasia. Creo que está justo debajo de donde mi... ¿quieres que lo saque? No, vamos a intentarlo aquí. Así que en realidad, el cartílago parece estar intacto. Así que aquí es donde estamos viendo el cartílago lateral inferior, y parece estar intacto. Por lo tanto, no creo que necesitemos usar el injerto de cartílago en esta ubicación.

Entonces, todo se reduce a un defecto cutáneo, y el tamaño de este defecto es bastante grande, considerando la ubicación. Así que lo dividiremos en dos, y voy a usar un colgajo bilobulado para la porción medial y un colgajo romboidal para la porción lateral. Solo tomaré un poco de lidocaína con epinefrina.

Así que solo usando un poco de anestesia local aquí, y el colgajo bilobulado se basará superiormente. Y va a ser una solapa de transposición, y se va a basar en el suministro de sangre de aquí. Tomaré una hoja 15.

CAPÍTULO 3

Así que levantando la solapa bilobulada. Tomaré un doble gancho para eso.

Tratando de conseguir, obteniendo algo de hemostasia aquí y levantando la solapa. Este paciente está tomando Xarelto en casa, ha parado desde hace unos días. Eso podría explicar parte del sangrado que estamos viendo. De acuerdo, solo estoy tratando de tener hemostasia. ¿Recuérdame qué es esta solapa? Bilobado. ¿Bilobado? Bilobed significa que tiene dos lóbulos. Tomaré otros 4 por 4, por favor. Así que algo de eso es sólo de la piel también. Necesito arreglar eso. Sí, bueno, es justo donde ponemos esta cosa, es casi como... [Indistinto]. ¿Quieres que lo saque? Seguro. Sí, siento que está haciendo ... Obtengo un buen control y luego lo muevo, y... ¿Cuál es la cauterización en Amber? Tiene que ser... Es el 15/15. Podemos ir a tal vez 30/30. Creo que hay algunos... Y volveré a tomar un doble gancho. Y muchas veces la disección que hago es solo con un cauterio. Tomaré otros 4 por 4, por favor. Lo tengo aquí mismo. Así que todavía tratando de levantar esta solapa. En las ramas nasolabiales. Así que el plan es rotar esta solapa hacia abajo para ver si eso puede ayudar a cerrar el defecto. Al menos una parte de ella. ¿Y tienes un Biosyn, por favor? ¿Qué tal un 4-0 Biosyn? Voy a movilizarlo un poco más.

Así que esta es la solapa bilobulada. Esta es la parte superior. Esta es la parte inferior. Así que vamos a tratar de moverlo de esta manera. Y este es un Biosyn 4-0. Así que este sería el defecto primario, el defecto secundario y el defecto terciario. Así que en este caso, el defecto terciario se va a cerrar con el avance. Así que este tejido, que solía estar aquí, va a venir y reconstruir esto, y este tejido, que solía estar aquí, se va a encargar de parte de esto. Y luego usaremos la solapa romboidal para esta parte aquí. Entonces, ¿vas a tener que usar cartílago para soportar el...? No porque el cartílago estaba intacto, y cuando realmente lo movilicé, estaba bien. Bien. Cuchillo, por favor. Y, entonces, hay cierta redundancia del tejido que necesita aquí. Así que solo voy a recortar parte de la solapa que ya no necesitas. Y voy a diluir esto también porque no quieres que sea demasiado grueso. Y luego tomar el nylon por favor, el 4-0. Entonces, en una solapa bilobulada, lo que haces es tomar estas dos solapas y girarlas hacia abajo, y usarlas en los casos en que estamos hablando de un defecto realmente grande allí, como lo fue este. ¿Puedo conseguir otro nylon 4-0, por favor? C13. Tomaré otro. Así que esta es la solapa bilobulada, pero como podemos ver, eso no va a ser suficiente. Y luego el colgajo romboidal del otro es lo que voy a tener que hacer. Entonces, ¿qué significa eso, como por qué? Simplemente tiene la forma de un rombo. Bien. Sí, eso es lo que pensé, pero yo solo... Necesito volver a la geometría. Escucho eso. Sí. Pero la ventaja de usar esto sobre un tipo de injerto de piel de eso, habría sido como un sello postal para siempre. Y sería como una especie de área deprimida. Si eso, si también se curó bien, ¿verdad? ¿Podría haberse curado bien técnicamente con un colgajo? ¿O no una solapa, un? t puede o no tener, o... No sé. Dependiendo de su condición de piel ... Entonces, ¿cómo lo tomas desde aquí sin que se distorsione como el labio? Ya verás. Volveré a tomar la lidocaína, por favor. O, en realidad, pongamos uno más aquí.

CAPÍTULO 4

Así que este colgajo, voy a levantarlo como un colgajo romboide, y va a girar así, en el defecto.

Así que esto va a rotar así.

Entonces, en esta solapa, esto va a rotar superior y medialmente para borrar eso, y luego esto avanzará juntos para cerrarse. Así que tomaré el Biosyn de nuevo. Estamos cerrando el defecto secundario de esta solapa rombo. Y esto va a venir de esta manera para cerrarlo. Y probablemente también fijaré un poco esta solapa. Solo conservadoramente. Volveré a tomar el Biosyn. Con esta puntada voy a bajar y tratar de obtener un poco de tejido más profundo también. Y el propósito es ayudar a crear un poco de depresión aquí. Y volveré a tomar el nylon, por favor. ¿Qué tipo de aderezo quieres? Simplemente, creo que crema antibiótica y tal vez una gasa y un poco de cinta de papel. Ella es alérgica. Venga, sí. Ella es alérgica. ¿Para? Triple A. Y cinta, en realidad. ¿Crema de bacitracina? ¿Qué tal Bactroban - mupirocina? Sí, deberíamos tener esa. Así que esto es aproximar una solapa a la otra para cerrar este defecto por completo. Así que a veces necesitas más de una solapa local para borrar completamente el defecto. Tomaré el cuchillo, por favor, Carter. Una vez más, un poco de redundancia allí, que voy a eliminar conservadoramente. Un poco de oreja de perro aquí. Voy a eliminar también. No hay tensión en absoluto en ninguna de estas líneas que estoy cerrando. ¿Crees que vas a necesitar la trompeta nasal para empezar a funcionar? No creo. Creo que me parece abierto. Voy a tomar una esponja húmeda, por favor. Así que había dos solapas diferentes. Había una solapa bilobulada, que fue tomada de aquí, y movida hacia abajo para cerrar esta parte, y una solapa romboidal tomada desde aquí abajo para cerrar esta parte de ella. Ella tiene esa cosa en su ojo. Sí, necesitamos BSS. Hola Jess, ¿podríamos conseguir algo de BSS, por favor? Sí. ¿Me puedes dar otro Monosof 4-0? Algunos moretones alrededor del área periorbitaria aquí, eso es de esperar. ¿Podrías usar hielo en esta área? Sí. Así que no se hincha demasiado. Tomaré ese ungüento, por favor. Pero primero en realidad, si puedes darme BSS. BSS.

CAPÍTULO 5

Para el curso postoperatorio, en la visita postoperatoria de 1 semana, las incisiones estaban limpias, secas e intactas, ambos colgajos eran viables y no había evidencia de seroma, infección o celulitis. Las suturas estaban intactas y el contorno de la nariz era bueno. Todas las suturas fueron retiradas en esta visita. A las 4 semanas después de la operación, todas las incisiones se curaron, ambos colgajos eran viables, no había evidencia de dehiscencia, infección o celulitis, el contorno de la nariz era muy bueno y el paciente estaba muy satisfecho con el resultado.