Nazolabial ve Rhomboid flepler kullanılarak büyük bir nazal kutanöz defektin rekonstrüksiyonu

Kutanöz malignitelerin rezeksiyonu önemli cilt defektlerine neden olabilir. Genellikle, deri grefti bu tür defektlerin rekonstrüksiyonu için ilk basamak seçenektir, ancak kötü kozmetik sonuçlar ve eksik greft kabulü ile sınırlı olabilir. Buna bağlı olarak deri flepleri, doku yeniden düzenleme teknikleri ve daha karmaşık işlemlere ihtiyaç duyulabilir. Bu olgu sunumunda, bazal hücreli kanser Mohs rezeksiyonu sonrası kalan 3 cm × 2 cm'lik sol nazal yan duvarın ve ala cilt defektinin rekonstrüksiyonu için nazolabial flep ve eşkenar dörtgen flep kombinasyonunun başarılı bir şekilde kullanımı sunulmuştur. Flepler hızlı ve kolay bir şekilde şekillendirildi, herhangi bir özel alet gerektirmedi ve iyi bir kozmetik sonuçla sonuçlandı. Yara komplikasyonu olmadı ve flepler mükemmel kontur, doku, kalınlık, renk uyumu ve tam hasta memnuniyeti ile tamamen iyileşti. Bu olgu, nazolabial flep ve eşkenar dörtgen flebin başarılı bir şekilde planlanması, yükseltilmesi ve yerleştirilmesinin teknik yönlerine bir örnektir.

"Rekonstrüktif merdiven" in kökeninin MÖ 2600 ile 2200 yılları arasında yazılmış eski Mısır tıp metinlerinde olduğuna inanılmaktadır. İlke, en basit etkili tekniğin rekonstrüksiyonda ilk önce düşünülmesi gerektiğini ima eder. İlerleme flebinin ilk tanımı MÖ 25 ile MS 50 yılları arasında Roma'da rapor edilmiştir. ¹

Eşkenar dörtgen flep ilk olarak 1928 yılında Alexander Alexandrovich Limberg tarafından tanımlanmıştır. Geleneksel tasarım, 2 120° açı ve 2 60° açıya sahip bir paralelkenardan oluşur. Bu transpozisyonel flep tasarımı, bir pivot noktası etrafında bitişik bir defekte döndürülen deri ve deri altı dokudan oluşur. ^{2, 3} Bu tam kalınlıkta kutanöz lokal flep tipik olarak dermal-subdermal pleksus kan kaynağına dayanır. ^{2, 4} Eşkenar dörtgen flep popülerdir ve vücudun çoğu yerindeki kusurları yeniden yapılandırmak için kullanılabilir. Yıllar geçtikçe, çeşitli değişiklikler bildirilmiştir. ^{2, 5} Geleneksel olarak, eşkenar dörtgen flepler, küçük ila orta büyüklükteki cilt kusurlarını yeniden yapılandırmak için güvenle kullanılmıştır. ^{6, 7}

Bu yazıda, 3 cm'lik × 2 cm'lik büyük bir sol nazal defektin kombine nazolabial flep ve rhomboid flep ile başarılı bir şekilde rekonstrüksiyonu yapılan bir olgu sunulmuştur.

82 yaşında kadın hasta, birkaç aydır sol nazal alada iyileşmeyen lezyon öyküsü ile başvurmaktadır. Lezyonun giderek büyüdüğünü, ülserleştiğini ve daha belirgin hale geldiğini belirtmişti. Bazal hücreli cilt kanseri için geçmiş bir kişisel öykü bildirdi, ancak aile öyküsü cilt kanseri için negatifti. Orta derecede güneşe maruz kaldığını ve güneş kremi kullanmadığını belirtti. Hastanın geçmiş tıbbi öyküsü hipertansiyon, böbrek hastalığı ve atriyal fibrilasyon ile uyumluydu. Daha önce kalp pili yerleştirilmişti. Sigara içmiyordu ve mevcut ilaçlar arasında Rivaroxaban, Flecainide ve Diltiazem vardı.

Fizik muayenede Fitzpatrick sınıf 2 cilt tipi, 5 fit 3 inç yüksekliğinde, 140 lbs ağırlığında ve vücut kitle indeksi 24.8 kg/^m3 olan yaşlı sağlıklı bir kadındı. Yapılan incelemede sol nazal ala cildinin 2 cm × 1.5 cm çapında, diffüz minimal pigmentli, pullu, şüpheli lezyon olduğu tespit edildi. Punch biyopsi yapıldı ve bazal hücreli kanser tanısı konuldu. Büyüklük, konum ve klinik bulgular göz önüne alındığında, hastayı Mohs eksürdisif eksizyonu için sevk ettim. Bu işlemi takiben, negatif sınırlarla, ancak nazal ala × sol inferior burun yan duvarında 3 cm 2 cm'lik büyük bir defekt ile geri döndü. Mukoza büyük ölçüde sağlam görünüyordu ve kıkırdağın canlılığı değerlendirilemedi.

Plan sol nazal yan duvar superior kısmından nazolabial flep, sol medial yanak ve nazolabial kıvırmadan eşkenar dörtgen flep olmak üzere iki lokal flep ile rekonstrüksiyon yapıldı. Kulak ayrıca potansiyel donör kıkırdak grefti için hazırlandı. Diğer potansiyel tedavi ise tam kat deri greftiydi.

Genel anestezi altında, sol nazal yanak defektine bitişik ve üstünde iki loblu flep işaretlendi. Mukoza defekti iki adet 5-0 kromik kesikli sütür ile kapatıldı. Sol alt lateral kıkırdak eksplore edildi ve sağlam olduğu tespit edildi. Nazolabial flep, alttaki kıkırdak seviyesinde yükseltildi ve bir kez mobilize edildikten sonra, orijinal defektin ön kısmını yok etmek için inferior ve medial olarak döndürüldü. 4-0 Biosyn kesikli sütürler ve 4-0 naylon kesikli sütürler kullanılarak yerleştirildi. Bu noktada cerrahi defektin ön kısmı kapatıldı ve yeniden yapılandırıldı. Bununla birlikte, arka kısım hala açıktı ve eşkenar dörtgen bir flep gerektiriyordu. Buna göre, defektin alt yönü boyunca eşkenar dörtgen bir flep işaretlendi. İnsizyon yapıldı ve flep alttaki fasya seviyesinde kaldırıldı. Flep, defekti ortadan kaldırmak için superior ve medial olarak döndürüldü. Flep içine 4-0 Biosyn kesikli sütür ve 4-0 naylon kesikli sütür konuldu. İşlemin sonunda, her iki flep de canlıydı ve defekt ortadan kalktı. Antibiyotikli merhem ve kuru pansuman uygulandı. Hasta işlemi iyi tolere etti ve ameliyathaneden stabil durumda ayrıldı.

Ameliyat hemen sonrası dönemde kesiler temiz, kuru ve sağlamdı. Her iki kanat da canlı kaldı. İyileşme tamamen olaysız geçti. Uzun süreli takipler ayrıca fleplerin sorunsuz veya kısıtlı olmadan tamamen iyileştiğini gösterdi.

Plastik cerrahi, tek bir kusurun rekonstrüksiyonu için çok sayıda kabul edilebilir seçeneğin mevcut olabileceği benzersiz bir uzmanlık alanıdır. ⁶ Her rekonstrüksiyon, kusurun benzersiz özelliklerine, hasta beklentilerine ve cerrahın deneyimine göre uyarlanmalıdır. ⁸ Rekonstrüktif merdiven çerçevesi, öncelikle etkili olduğu kanıtlanan en basit tekniğin kullanılmasını önerir. ^{1, 8} Bazen, birincil kapatma ve deri greftleri distorsiyona, kontur deformitesine veya kabul edilemez yara izine neden olabilir. Bu tür durumlar, küçük lezyonlar için bile, cilt flepleri için daha uygundur. ^{6, 9}

Primer kapanışlı eliptik bir eksizyon, her iki köşede merkezi bir çöküntü, düz kontur ve "köpek kulağı" tepeleri bırakabilir. ^{5, 10} Bu deformiteyi önlemek için, daha uzun bir doğrusal yara izi oluşturan 3:1'lik bir kesi uzunluğu-genişlik oranı gereklidir. ^{10, 11} Ne yazık ki, kusurun etrafındaki sağlıklı cildin daha büyük kısımları feda edilir ve estetik sonuçlar tehlikeye girebilir. ^{10, 11} İyi tasarlanmış lokal flepler bu sınırlamaları önler. ⁶

Nazolabial ve Rhomboid flep tasarımları, donör kapatma çizgisi, maksimum uzayabilirlik kapatma çizgisi boyunca yerleştirilecek ve bu da gerginliğin daha iyi dağılmasını sağlayacak şekilde seçilir. Çevredeki cildin katılımı da gerginliği azaltır. ^{5, 6} Daha az gerginlik, iyileşme şansının artması ve bitişik anatomik mimarinin bozulma riskinin daha az olması anlamına gelir. ⁶ "Kırık" geometrik son yara izi görünümü de onu daha az fark edilir hale getirir. ^{6, 12} Sakrokoksigeal pilonidal ameliyatlar için primer kapama ile yakın zamanda yapılan bir meta-analiz karşılaştırması, eşkenar dörtgen fleplerin daha düşük göreceli ayrışma ve yara enfeksiyonu riski ile sonuçlandığını gösterdi. ¹³

Sunulan olguda ayrıca 3 cm'lik büyük bir 3 cm'lik × 2 cm'lik kutanöz sol nazal yan duvar ve ala defektinin başarılı bir rekonstrüksiyonu vurgulanmaktadır. Birincil kapatma, kusurun yerel boyutu ve anahtar yapıların potansiyel bozulması göz önüne alındığında bir seçenek değildi. Bir deri grefti, alıcı bölgede kalıcı, belirgin, hipopigmente, depresif bir alan bırakmış olacaktır.

Sonuçlarımız, vücudun hemen hemen tüm bölgelerinde nazolabial ve eşkenar dörtgen fleplerin başarılı bir şekilde uygulanabilirliğini belirten literatürdeki diğer raporlarla uyumludur. Yüksek güvenlik, yüksek hasta memnuniyeti ve en iyi kozmetik sonuçlar için, eşkenar dörtgen ve diğer lokal fleplerin, çeşitli boyut ve yerlerdeki kusurları kapatmak için birinci basamak rekonstrüktif bir strateji olarak düşünülmesi gerektiğine inanıyoruz.

Nazolabial ve eşkenar dörtgen flep tasarımı basittir, flep yükselmesi hızlıdır ve özel bir enstrümantasyon gerekmez, bu da bu teknikleri kaynak sınırlı bir ortamda bile uygun hale getirir.

Bu olgu, okuyucuların bu tekniği kullanmalarına yardımcı olmak için defektin değerlendirilmesi, flep tasarımı, flep işaretleri, flep elevasyonu, flep rotasyonu, flep girişi ve postoperatif yönetimin operatif teknik yönlerini detaylandırmaktadır. Son flep mükemmel kontur, doku, kalınlık ve renk uyumu ile iyileşti.

Özel bir enstrümantasyona gerek yoktur.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.