Reconstrução de grande defeito cutâneo nasal com retalhos nasolabiais e romboides

A ressecção de neoplasias cutâneas pode resultar em defeitos cutâneos substanciais. Muitas vezes, o enxerto de pele é uma opção de primeira linha para a reconstrução de tais defeitos, mas pode ser limitado por resultados estéticos ruins e aceitação incompleta do enxerto. Assim, retalhos cutâneos, técnicas de rearranjo tecidual e procedimentos mais complexos podem ser necessários. Este relato de caso apresenta o uso bem-sucedido de uma combinação de retalho nasolabial e retalho romboide para reconstrução de uma parede lateral nasal esquerda de 3 cm × 2 cm e defeito cutâneo da asa que permaneceu após uma ressecção de Mohs do câncer basocelular. Os retalhos foram confeccionados de forma rápida e fácil, não necessitaram de nenhum instrumento especial e resultaram em um bom resultado estético. Não houve complicações da ferida e os retalhos cicatrizaram completamente com excelente contorno, textura, espessura, correspondência de cores e total satisfação do paciente. Este caso é um exemplo dos aspectos técnicos do planejamento, elevação e inserção bem-sucedidos de um retalho nasolabial e retalho romboide.

Acredita-se que a origem da "escada reconstrutiva" esteja em textos médicos egípcios antigos que foram escritos entre 2600 e 2200 aC. O princípio implica que a técnica eficaz mais simples deve ser considerada primeiro na reconstrução. A primeira descrição do retalho de avanço foi relatada em Roma entre 25 aC e 50 dC. ¹

O retalho romboide foi descrito pela primeira vez por Alexander Alexandrovich Limberg em 1928. O design tradicional consiste em um paralelogramo com 2 ângulos de 120° e 2 ângulos de 60°. Este design de retalho transposicional consiste em pele e tecido subcutâneo girado em torno de um ponto de pivô em um defeito adjacente. ^{2, 3} Este retalho cutâneo local de espessura total geralmente depende do suprimento sanguíneo do plexo dermo-subdérmico. ^{2, 4} O retalho romboide é popular e pode ser usado para reconstruir defeitos na maioria das partes do corpo. Ao longo dos anos, várias modificações foram relatadas. ^{2, 5} Tradicionalmente, os retalhos romboides têm sido usados com segurança para reconstruir defeitos cutâneos de tamanho pequeno a moderado. ^{6, 7}

Este relato apresenta um caso em que um grande defeito nasal esquerdo de 3 cm × 2 cm foi reconstruído com sucesso com uma combinação de retalho nasolabial e retalho romboide.

Uma mulher de 82 anos apresenta uma história de vários meses de uma lesão que não cicatriza da asa nasal esquerda. Ela notou que a lesão estava ficando progressivamente maior, ulcerada e mais perceptível. Ela relatou uma história pessoal pregressa para um câncer de pele basocelular, mas a história familiar foi negativa para câncer de pele. Ela observou exposição moderada ao sol e nenhum uso de protetor solar. Sua história médica pregressa era consistente com hipertensão, doença renal e fibrilação atrial. Ela havia sido submetida a colocação prévia de marcapasso. Ela não era fumante e os medicamentos atuais incluíam Rivaroxabana, Flecainida e Diltiazem.

Ao exame físico, ela era do tipo de pele classe 2 de Fitzpatrick, idosa e saudável, com altura de 5 pés e 3 polegadas, peso de 140 libras e índice de massa corporal de 24,8 kg / m³. Observou-se exame da pele da asa nasal esquerda com lesão difusa de 2 cm × 1,5 cm de diâmetro, difusa, minimamente pigmentada, escamosa e suspeita. Uma biópsia por punção foi realizada e o câncer basocelular foi diagnosticado. Dado o tamanho, localização e achados clínicos, encaminhei o paciente para extirpação de Mohs Após esse procedimento, ela retornou com margens negativas, mas com um grande defeito de 3 cm × 2 cm da asa nasal e da parede lateral nasal inferior esquerda. A mucosa parecia praticamente intacta e a viabilidade da cartilagem não pôde ser avaliada.

O plano foi a reconstrução com dois retalhos locais: retalho nasolabial da porção superior da parede lateral nasal esquerda e retalho romboide da bochecha medial esquerda e sulco nasolabial. A orelha também foi preparada para potencial enxerto de cartilagem doadora. O outro tratamento potencial foi o enxerto de pele de espessura total.

Sob anestesia geral, um retalho bilobado foi marcado adjacente e superior ao defeito da parede lateral nasal esquerda. O defeito da mucosa foi fechado com dois pontos crômicos interrompidos 5-0. A cartilagem lateral inferior esquerda foi explorada e encontrava-se íntegra. O retalho nasolabial foi elevado ao nível da cartilagem subjacente e, uma vez mobilizado, foi girado inferior e medialmente para obliterar a porção anterior do defeito original. Foi inserido com pontos interrompidos Biosyn 4-0 e pontos interrompidos de nylon 4-0. Nesse ponto, a porção anterior do defeito cirúrgico foi fechada e reconstruída. No entanto, a porção posterior ainda estava aberta e necessitava de retalho romboide. Assim, um retalho romboide foi marcado ao longo da face inferior do defeito. A incisão foi feita e o retalho foi levantado ao nível da fáscia subjacente. O retalho foi rodado superior e medialmente para obliterar o defeito. O retalho foi inserido com pontos interrompidos de Biosyn 4-0 e pontos interrompidos de nylon 4-0. Ao final do procedimento, ambos os retalhos eram viáveis e o defeito foi obliterado. Pomada antibiótica e curativos secos foram aplicados. O paciente tolerou bem o procedimento e saiu da sala de cirurgia em condições estáveis.

No pós-operatório imediato, as incisões estavam limpas, secas e intactas. Ambos os retalhos permaneceram viáveis. A cura foi completamente sem intercorrências. O acompanhamento a longo prazo também mostrou que os retalhos cicatrizaram completamente sem problemas ou limitações.

A cirurgia plástica é uma especialidade única, onde podem existir inúmeras opções aceitáveis para a reconstrução de um único defeito. ⁶ Cada reconstrução deve ser adaptada às características únicas do defeito, às expectativas do paciente e à experiência do cirurgião. ⁸ A estrutura da escada reconstrutiva sugere o uso primeiro da técnica mais simples que se mostre eficaz. ^{1, 8} Às vezes, o fechamento primário e os enxertos de pele podem causar distorção, deformidade do contorno ou cicatrizes inaceitáveis. Tais casos, mesmo para pequenas lesões, são mais adequados para retalhos cutâneos. ^{6, 9}

Uma excisão elíptica com fechamento primário pode deixar uma depressão central, contorno plano e picos de "orelha de cachorro" em ambos os cantos. ^{5, 10} Para evitar essa deformidade, é necessária uma relação comprimento-largura da incisão de 3:1, criando uma cicatriz linear mais longa. ^{10, 11} Infelizmente, porções maiores de pele saudável ao redor do defeito são sacrificadas e os resultados estéticos podem ser comprometidos. ^{10, 11} Retalhos locais bem desenhados evitam essas limitações. ⁶

Os desenhos dos retalhos nasolabiais e romboides são escolhidos de forma que a linha de fechamento do doador seja colocada ao longo da linha de fechamento de máxima extensibilidade, resultando em melhor distribuição da tensão. A participação da pele circundante também reduz a tensão. ^{5, 6} Menos tensão significa melhores chances de cicatrização e menos risco de distorção da arquitetura anatômica adjacente. ⁶ A aparência da cicatriz final geométrica "quebrada" também a torna menos perceptível. ^{6, 12} Uma recente comparação de metanálise com o fechamento primário, para cirurgias pilonidais sacrococcígeas, mostrou que os retalhos romboides resultaram em menor risco relativo de deiscência e infecção da ferida. ¹³

O caso apresentado destaca ainda mais uma reconstrução bem-sucedida de uma grande parede lateral nasal esquerda cutânea de 3 cm × 2 cm e defeito da asa. O fechamento primário simplesmente não era uma opção, dado o tamanho local do defeito e a potencial distorção das principais estruturas. Um enxerto de pele teria deixado uma área permanente, proeminente, hipopigmentada e deprimida no local receptor.

Nossos resultados são consistentes com outros relatos na literatura que observam a aplicabilidade bem-sucedida dos retalhos nasolabiais e romboides em quase todas as partes do corpo. Acreditamos que, para alta segurança, alta satisfação do paciente e melhores resultados cosméticos, os retalhos romboides e outros retalhos locais devem ser considerados como uma estratégia reconstrutiva de primeira linha para cobrir defeitos de vários tamanhos e locais.

O design do retalho nasolabial e romboide é simples, a elevação do retalho é rápida e nenhuma instrumentação especial é necessária, tornando essas técnicas adequadas mesmo em um ambiente com recursos limitados.

Este caso detalha os aspectos técnicos operatórios da avaliação do defeito, desenho do retalho, marcações do retalho, elevação do retalho, rotação do retalho, inserção do retalho e manejo pós-operatório para auxiliar os leitores na utilização dessa técnica. O retalho final cicatrizou com excelente contorno, textura, espessura e correspondência de cores.

Nenhuma instrumentação especial necessária.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.