Reconstruction d’un gros défaut cutané nasal à l’aide de lambeaux nasogéniens et rhomboïdes

La résection des tumeurs malignes cutanées peut entraîner des défauts cutanés importants. Souvent, la greffe de peau est une option de première intention pour la reconstruction de ces défauts, mais peut être limitée par de mauvais résultats esthétiques et une acceptation incomplète de la greffe. En conséquence, des lambeaux cutanés, des techniques de réarrangement tissulaire et des procédures plus complexes peuvent être nécessaires. Cette étude de cas présente l’utilisation réussie d’une combinaison de lambeau nasogénien et de lambeau rhomboïde pour la reconstruction d’une paroi latérale nasale gauche de 3 cm × 2 cm et d’un défaut cutané ala qui subsistait après une résection de Mohs par cancer basocellulaire. Les volets ont été fabriqués rapidement et facilement, ne nécessitaient aucun instrument spécial et donnaient un bon résultat esthétique. Il n’y a eu aucune complication de la plaie et les lambeaux ont complètement cicatrisé avec un excellent contour, texture, épaisseur, correspondance des couleurs et une satisfaction totale du patient. Ce cas est un exemple des aspects techniques d’une planification, d’une élévation et d’un insert réussis d’un lambeau nasogénien et d’un lambeau rhomboïdien.

On pense que l’origine de « l’échelle reconstructive » se trouve dans les anciens textes médicaux égyptiens écrits entre 2600 et 2200 avant notre ère. Le principe implique que la technique efficace la plus simple doit être considérée en premier dans la reconstruction. La première description de la vague d’avancement a été rapportée à Rome entre 25 av. J.-C. et 50 apr. J.-C. ¹

Le lambeau rhomboïdal a été décrit pour la première fois par Alexander Alexandrovich Limberg en 1928. La conception traditionnelle se compose d’un parallélogramme avec 2 angles de 120° et 2 angles de 60°. Cette conception de lambeau transpositionnel se compose de la peau et du tissu sous-cutané tournés autour d’un point de pivot dans un défaut adjacent. ^{2, 3} Ce lambeau local cutané de pleine épaisseur repose généralement sur l’apport sanguin du plexus dermique-sous-dermique. ^{2, 4} Le lambeau rhomboïdal est populaire et peut être utilisé pour reconstruire les défauts dans la plupart des parties du corps. Au fil des ans, plusieurs modifications ont été signalées. ^{2, 5} Traditionnellement, les lambeaux rhomboïdes ont été utilisés en toute sécurité pour reconstruire des défauts cutanés de taille petite à modérée. ^{6, 7}

Ce rapport présente un cas où une grande anomalie nasale gauche de 3 cm × 2 cm a été reconstruite avec succès avec une combinaison de lambeau nasogénien et de lambeau rhomboïdien.

Une femme de 82 ans présente des antécédents de plusieurs mois d’une lésion non cicatrisante de l’ola nasale gauche. Elle avait remarqué que la lésion s’agrandissait progressivement, s’ulcérait et devenait plus visible. Elle a signalé des antécédents personnels de cancer de la peau basocellulaire, mais des antécédents familiaux étaient négatifs pour le cancer de la peau. Elle a noté une exposition modérée au soleil et aucune utilisation de crème solaire. Ses antécédents médicaux étaient compatibles avec l’hypertension, les maladies rénales et la fibrillation auriculaire. Elle avait déjà subi la pose d’un stimulateur cardiaque. Elle n’était pas fumeuse et ses médicaments actuels comprenaient le rivaroxaban, la flécaïnide et le diltiazem.

À l’examen physique, elle était une femme âgée en bonne santé de classe 2 de classe Fitzpatrick, mesurant 5 pieds 3 pouces, pesant 140 livres et pesant 24,8 kg/^m3. L’examen de la peau de l’ala nasale gauche, une lésion diffuse peu pigmentée, squameuse et suspecte de 2 cm × 1,5 cm de diamètre, a été notée. Une biopsie à l’emporte-pièce a été effectuée et un cancer basocellulaire a été diagnostiqué. Compte tenu de la taille, de l’emplacement et des résultats cliniques, j’ai référé le patient pour l’excision extirpative de Mohs. À la suite de cette procédure, elle est revenue avec des marges négatives, mais avec un grand défaut de 3 cm × 2 cm de l’ala nasal et une paroi latérale nasale inférieure gauche. La muqueuse semblait en grande partie intacte et la viabilité du cartilage n’a pas pu être évaluée.

Le plan était une reconstruction avec deux lambeaux locaux : un lambeau nasogénien de la partie supérieure de la paroi latérale nasale gauche et un lambeau rhomboïdien de la joue médiale gauche et du sillon nasogénien. L’oreille a également été préparée pour une greffe de cartilage potentielle d’un donneur. L’autre traitement potentiel était la greffe de peau sur toute l’épaisseur.

Sous anesthésie générale, un lambeau bilobé a été marqué à côté et au-dessus de l’anomalie de la paroi latérale nasale gauche. L’anomalie de la muqueuse a été fermée par deux sutures interrompues chromiques 5-0. Le cartilage latéral inférieur gauche a été exploré et s’est avéré intact. Le lambeau nasogénien a été soulevé au niveau du cartilage sous-jacent et, une fois mobilisé, il a été tourné vers le bas et le milieu pour oblitérer la partie antérieure du défaut d’origine. Il a été inséré à l’aide de sutures interrompues 4-0 Biosyn et de sutures interrompues 4-0 en nylon. À ce stade, la partie antérieure de l’anomalie chirurgicale a été fermée et reconstruite. Cependant, la partie postérieure était encore ouverte et nécessitait un lambeau rhomboïdal. En conséquence, un lambeau rhomboïdal a été marqué le long de la face inférieure du défaut. L’incision a été pratiquée et le rabat a été relevé au niveau du fascia sous-jacent. Le volet a été tourné vers le haut et vers le milieu pour effacer le défaut. Le lambeau était incrusté de sutures interrompues 4-0 Biosyn et de sutures interrompues 4-0 en nylon. À la fin de la procédure, les deux volets étaient viables et le défaut a été effacé. Une pommade antibiotique et des pansements secs ont été appliqués. Le patient a bien toléré l’intervention et a quitté la salle d’opération dans un état stable.

Dans la période postopératoire immédiate, les incisions étaient propres, sèches et intactes. Les deux volets sont restés viables. La guérison s’est déroulée sans incident. Le suivi à long terme a également montré que les lambeaux guérissaient complètement sans problèmes ni limitations.

La chirurgie plastique est une spécialité unique où de nombreuses options acceptables peuvent exister pour la reconstruction d’un seul défaut. ⁶ Chaque reconstruction doit être adaptée aux caractéristiques uniques de l’anomalie, aux attentes du patient et à l’expérience du chirurgien. ⁸ Le cadre de l’échelle reconstructive suggère d’utiliser d’abord la technique la plus simple qui s’avère efficace. ^{1, 8} Parfois, la fermeture primaire et les greffes de peau peuvent entraîner une distorsion, une déformation des contours ou des cicatrices inacceptables. De tels cas, même pour de petites lésions, sont plus adaptés aux lambeaux cutanés. ^{6, 9}

Une excision elliptique avec fermeture primaire peut laisser une dépression centrale, un contour plat et des pics en « oreille de chien » aux deux coins. ^{5, 10} Pour éviter cette déformation, un rapport longueur/largeur d’incision de 3:1 est nécessaire, créant une cicatrice linéaire plus longue. ^{10, 11} Malheureusement, de plus grandes parties de la peau saine autour du défaut sont sacrifiées et les résultats esthétiques peuvent être compromis. ^{10, 11} Des volets locaux bien conçus évitent ces limitations. ⁶

Les conceptions de lambeaux nasogéniens et rhomboïdes sont choisies de manière à ce que la ligne de fermeture du donneur soit placée le long de la ligne de fermeture à extensibilité maximale, ce qui permet une meilleure répartition de la tension. La participation de la peau environnante réduit également les tensions. ^{5, 6} Moins de tension signifie de meilleures chances de guérison et moins de risque de distorsion de l’architecture anatomique adjacente. ⁶ L’aspect géométrique final de la cicatrice finale « brisée » la rend également moins visible. ^{6, 12} Une méta-analyse récente comparant la fermeture primaire, pour les chirurgies pilonidales sacro-coccygiennes, a montré que les lambeaux rhomboïdes entraînaient un risque relatif plus faible de déhiscence et d’infection de la plaie. ¹³

Le cas présenté met en outre en évidence une reconstruction réussie d’une grande paroi latérale nasale cutanée gauche de 3 cm × de 2 cm et d’un défaut ala. La fermeture primaire n’était tout simplement pas une option compte tenu de la taille locale du défaut et de la distorsion potentielle des structures clés. Une greffe de peau aurait laissé une zone permanente, proéminente, hypopigmentée et déprimée au site receveur.

Nos résultats sont cohérents avec d’autres rapports dans la littérature qui notent l’applicabilité réussie des lambeaux nasogéniens et rhomboïdes dans presque toutes les parties du corps. Nous pensons que pour une sécurité élevée, une grande satisfaction du patient et les meilleurs résultats esthétiques, les lambeaux rhomboïdes et autres lambeaux locaux doivent être considérés comme une stratégie de reconstruction de première ligne pour couvrir les défauts de différentes tailles et emplacements.

La conception des lambeaux nasogéniens et rhomboïdes est simple, l’élévation du lambeau est rapide et aucune instrumentation spéciale n’est requise, ce qui rend ces techniques appropriées même dans un environnement aux ressources limitées.

Ce cas détaille les aspects techniques opératoires de l’évaluation du défaut, de la conception du volet, des marques du volet, de l’élévation du volet, de la rotation du volet, de l’insertion du volet et de la gestion postopératoire pour aider les lecteurs à utiliser cette technique. Le dernier lambeau a cicatrisé avec un excellent contour, texture, épaisseur et correspondance des couleurs.

Aucune instrumentation spéciale n’est nécessaire.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.