Reconstrucción de un defecto cutáneo nasal grande con colgajos nasolabiales y romboidales

La resección de neoplasias malignas cutáneas puede dar lugar a defectos cutáneos sustanciales. A menudo, el injerto de piel es una opción de primera línea para la reconstrucción de tales defectos, pero puede estar limitado por resultados cosméticos deficientes y aceptación incompleta del injerto. En consecuencia, es posible que se necesiten colgajos de piel, técnicas de reordenamiento tisular y procedimientos más complejos. Este informe de caso presenta el uso exitoso de una combinación de colgajo nasolabial y colgajo romboide para la reconstrucción de una pared lateral nasal izquierda de 3 cm × 2 cm y un defecto cutáneo ala que permaneció después de una resección de Mohs por cáncer de células basales. Las aletas se diseñaron rápida y fácilmente, no requirieron ningún instrumento especial y dieron como resultado un buen resultado cosmético. No hubo complicaciones en la herida y los colgajos se curaron completamente con un excelente contorno, textura, grosor, coincidencia de color y completa satisfacción del paciente. Este caso es un ejemplo de los aspectos técnicos de la planificación exitosa, elevación e inserción de un colgajo nasolabial y un colgajo romboidal.

Se cree que el origen de la "escalera reconstructiva" está en los antiguos textos médicos egipcios que fueron escritos entre 2600 y 2200 aC. El principio implica que la técnica efectiva más simple debe considerarse primero en la reconstrucción. La primera descripción de la solapa de avance se informó en Roma entre 25 aC y 50 dC. ¹

El colgajo romboidal fue descrito por primera vez por Alexander Alexandrovich Limberg en 1928. El diseño tradicional consiste en un paralelogramo con 2 ángulos de 120° y 2 ángulos de 60°. Este diseño de colgajo transposicional consiste en piel y tejido subcutáneo girado alrededor de un punto de pivote en un defecto adyacente. ^{2, 3} Este colgajo local cutáneo de espesor total generalmente depende del suministro de sangre del plexo dérmico-subdérmico. ^{2, 4} El colgajo romboidal es popular y se puede utilizar para reconstruir defectos en la mayoría de las partes del cuerpo. A lo largo de los años, se han reportado varias modificaciones. ^{2, 5} Tradicionalmente, los colgajos romboidales se han utilizado de forma segura para reconstruir defectos cutáneos de tamaño pequeño a moderado. ^{6, 7}

Este informe presenta un caso en el que un gran defecto nasal izquierdo de 3 cm × 2 cm se reconstruyó con éxito con un colgajo nasolabial combinado y un colgajo romboide.

Una mujer de 82 años presenta una historia de varios meses de una lesión no cicatrizante de la ala nasal izquierda. Ella había notado que la lesión se estaba haciendo progresivamente más grande, ulcerada y más notable. Ella informó antecedentes personales para un cáncer de piel de células basales, pero los antecedentes familiares fueron negativos para el cáncer de piel. Señaló una exposición moderada al sol y ningún uso de bloqueador solar. Su historial médico pasado era consistente con hipertensión, enfermedad renal y fibrilación auricular. Se había sometido previamente a la colocación de marcapasos. Ella era no fumadora y la medicación actual incluía Rivaroxaban, Flecainide, y Diltiazem.

En el examen físico, era una mujer sana de clase 2 de Fitzpatrick, con una altura de 5 pies y 3 pulgadas, un peso de 140 libras y un índice de masa corporal de 24.8 kg / m³. Se observó el examen de la piel nasal izquierda de una lesión difusa mínimamente pigmentada, escamosa y sospechosa de 2 cm × 1,5 cm de diámetro. Se realizó una biopsia por punción y se diagnosticó cáncer de células basales. Dado el tamaño, la ubicación y los hallazgos clínicos, remití al paciente para la escisión extirpativa de Mohs. Después de ese procedimiento, regresó con márgenes negativos, pero con un defecto grande de 3 cm × 2 cm de la ala nasal y la pared lateral inferior izquierda. La mucosa parecía en gran parte intacta, y la viabilidad del cartílago no pudo ser evaluada.

El plan fue la reconstrucción con dos colgajos locales: colgajo nasolabial de la porción superior de la pared lateral nasal izquierda y colgajo romboide de la mejilla medial izquierda y pliegue nasolabial. La oreja también se preparó para un posible injerto de cartílago de donante. El otro tratamiento potencial fue el injerto de piel de espesor total.

Bajo anestesia general, se marcó un colgajo bilobulado adyacente y superior al defecto de la pared lateral nasal izquierda. El defecto de la mucosa se cerró con dos suturas 5-0 crómicas interrumpidas. Se exploró el cartílago lateral inferior izquierdo y se encontró intacto. El colgajo nasolabial se elevó a nivel del cartílago subyacente y una vez movilizado se rotó inferior y medialmente para borrar la porción anterior del defecto original. Se insertó usando suturas interrumpidas Biosyn 4-0 y suturas interrumpidas de nylon 4-0. En este punto, la porción anterior del defecto quirúrgico se cerró y se reconstruyó. Sin embargo, la porción posterior todavía estaba abierta y necesitaba un colgajo romboide. En consecuencia, se marcó un colgajo romboidal a lo largo del aspecto inferior del defecto. Se realizó la incisión y el colgajo se elevó al nivel de la fascia subyacente. El colgajo se giró superior y medialmente para borrar el defecto. El colgajo se insertó con suturas interrumpidas Biosyn 4-0 y suturas interrumpidas de nylon 4-0. Al concluir el procedimiento, ambos colgajos eran viables y el defecto fue borrado. Se aplicó ungüento antibiótico y apósitos secos. El paciente toleró bien el procedimiento y salió del quirófano en condición estable.

En el postoperatorio inmediato, las incisiones estaban limpias, secas e intactas. Ambos colgajos permanecieron viables. La curación fue completamente sin incidentes. El seguimiento a largo plazo también mostró que los colgajos sanaron completamente sin problemas ni limitaciones.

La cirugía plástica es una especialidad única donde pueden existir numerosas opciones aceptables para la reconstrucción de un solo defecto. ⁶ Cada reconstrucción debe adaptarse a las características únicas del defecto, las expectativas del paciente y la experiencia del cirujano. ⁸ El marco de la escalera reconstructiva sugiere usar primero la técnica más simple que resulte efectiva. ^{1, 8} A veces, el cierre primario y los injertos de piel pueden provocar distorsión, deformidad del contorno o cicatrices inaceptables. Tales casos, incluso para lesiones pequeñas, son más adecuados para colgajos de piel. ^{6, 9}

Una escisión elíptica con cierre primario puede dejar una depresión central, un contorno plano y picos de "oreja de perro" en ambas esquinas. ^{5, 10} Para evitar esta deformidad, se requiere una relación longitud-anchura de la incisión de 3:1, creando una cicatriz lineal más larga. ^{10, 11} Desafortunadamente, se sacrifican porciones más grandes de piel sana alrededor del defecto y los resultados estéticos pueden verse comprometidos. ^{10, 11} Las solapas locales bien diseñadas evitan estas limitaciones. ⁶

Los diseños de colgajo nasolabial y romboide se eligen de tal manera que la línea de cierre donante se coloca a lo largo de la línea de cierre de extensibilidad máxima, lo que resulta en una mejor distribución de la tensión. La participación de la piel circundante también reduce la tensión. ^{5, 6} Menos tensión significa mejores posibilidades de curación y menos riesgo de distorsión de la arquitectura anatómica adyacente. ⁶ La apariencia de la cicatriz final geométrica "rota" también la hace menos notable. ^{6, 12} Una comparación reciente de metanálisis con el cierre primario, para cirugías pilonidales sacrococcígeas, mostró que los colgajos romboides dieron lugar a un menor riesgo relativo de dehiscencia e infección de la herida. ¹³

El caso presentado destaca además una reconstrucción exitosa de una gran pared lateral nasal izquierda cutánea de 3 cm × 2 cm y un defecto ala. El cierre primario simplemente no era una opción dado el tamaño local del defecto y la posible distorsión de las estructuras clave. Un injerto de piel habría dejado un área permanente, prominente, hipopigmentada y deprimida en el sitio receptor.

Nuestros resultados son consistentes con otros informes en la literatura que señalan la aplicabilidad exitosa de colgajos nasolabiales y romboidales en casi todas las partes del cuerpo. Creemos que para una alta seguridad, alta satisfacción del paciente y mejores resultados cosméticos, los colgajos romboides y otros colgajos locales deben considerarse como una estrategia reconstructiva de primera línea para cubrir defectos de varios tamaños y ubicaciones.

El diseño de la solapa nasolabial y romboidal es simple, la elevación de la solapa es rápida y no se requiere instrumentación especial, lo que hace que estas técnicas sean adecuadas incluso en un entorno con recursos limitados.

Este caso detalla los aspectos técnicos operativos de la evaluación del defecto, el diseño del colgajo, las marcas del colgajo, la elevación del colgajo, la rotación del colgajo, el recuadro del colgajo y el manejo postoperatorio para ayudar a los lectores a utilizar esta técnica. El colgajo final se curó con un excelente contorno, textura, grosor y coincidencia de color.

No se necesita instrumentación especial.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.