Rekonstruktion eines großen Nasen-Hautdefekts mit Nasolabial- und Rhomboidlappen

Die Resektion kutaner Malignome kann zu erheblichen Hautdefekten führen. Oft ist die Hauttransplantation eine First-Line-Option für die Rekonstruktion solcher Defekte, kann jedoch durch schlechte kosmetische Ergebnisse und unvollständige Transplantatakzeptanz eingeschränkt sein. Dementsprechend können Hautlappen, Gewebeumlagerungstechniken und komplexere Verfahren erforderlich sein. Dieser Fallbericht präsentiert die erfolgreiche Verwendung einer Kombination aus Nasolabiallappen und Rhomboidlappen zur Rekonstruktion einer 3 cm × 2 cm großen linken Nasenseitenwand und eines Hautdefekts, der nach einer Basalzellkrebs-Mohs-Resektion verblieben ist. Die Klappen waren schnell und einfach zu formen, erforderten keine speziellen Instrumente und führten zu einem guten kosmetischen Ergebnis. Es gab keine Wundkomplikationen und die Lappen heilten vollständig mit ausgezeichneter Kontur, Textur, Dicke, Farbübereinstimmung und vollständiger Patientenzufriedenheit. Dieser Fall ist ein Beispiel für die technischen Aspekte der erfolgreichen Planung, Erhöhung und des Einsatzes einer Nasolabialklappe und einer Rhomboidklappe.

Es wird angenommen, dass der Ursprung der "rekonstruktiven Leiter" in altägyptischen medizinischen Texten liegt, die zwischen 2600 und 2200 v. Chr. Geschrieben wurden. Das Prinzip impliziert, dass die einfachste effektive Technik zuerst bei der Rekonstruktion berücksichtigt werden sollte. Die erste Beschreibung der Vorschubklappe wurde in Rom zwischen 25 v. Chr. und 50 n. Chr. berichtet. ¹

Rhomboid lapp wurde erstmals 1928 von Alexander Alexandrowitsch Limberg beschrieben. Das traditionelle Design besteht aus einem Parallelogramm mit 2 Winkeln von 120° und 2 Winkeln von 60°. Dieses transpositionale Lappendesign besteht aus Haut und Unterhautgewebe, die um einen Drehpunkt in einen benachbarten Defekt gedreht werden. ^{2, 3} Dieser hautnahe lokale Lappen in voller Dicke beruht typischerweise auf der Blutversorgung des dermal-subdermalen Plexus. ^{2, 4} Der Rhomboidlappen ist beliebt und kann verwendet werden, um Defekte in den meisten Teilen des Körpers zu rekonstruieren. Im Laufe der Jahre wurden mehrere Modifikationen gemeldet. ^{2, 5} Traditionell wurden Rautenlappen sicher verwendet, um kleine bis mittelgroße Hautdefekte zu rekonstruieren. ^{6, 7}

Dieser Bericht stellt einen Fall vor, in dem ein großer 3 cm × 2 cm langer linker Nasendefekt erfolgreich mit einem kombinierten Nasolabiallappen und Rhomboidlappen rekonstruiert wurde.

Eine 82-jährige Frau präsentiert sich mit einer mehrmonatigen Geschichte einer nicht heilenden Läsion der linken Nasenala. Sie hatte bemerkt, dass die Läsion zunehmend größer, ulzeriert und auffälliger wurde. Sie berichtete über eine persönliche Vorgeschichte für einen Basalzell-Hautkrebs, aber die Familiengeschichte war negativ für Hautkrebs. Sie bemerkte moderate Sonneneinstrahlung und keine Sonnencreme. Ihre Vorgeschichte stimmte mit Bluthochdruck, Nierenerkrankungen und Vorhofflimmern überein. Sie hatte sich zuvor einer Herzschrittmacherplatzierung unterzogen. Sie war Nichtraucherin und aktuelle Medikamente umfassten Rivaroxaban, Flecainid und Diltiazem.

Bei der körperlichen Untersuchung war sie eine Fitzpatrick Klasse 2 Hauttyp, ältere gesunde Frau mit einer Größe von 5 Fuß 3 Zoll, Gewicht von 140 Pfund und Body-Mass-Index von 24,8 kg / m³. Bei der Untersuchung der linken Nasenhaut wurde eine 2 cm × 1,5 cm große, diffuse minimal pigmentierte, schuppige, verdächtige Läsion festgestellt. Eine Stanzbiopsie wurde durchgeführt und Basalzellkrebs diagnostiziert. Angesichts der Größe, des Ortes und der klinischen Befunde überwies ich den Patienten zur Exstirpationsexzision von Mohs. Nach diesem Eingriff kehrte sie mit negativen Rändern zurück, aber mit einem großen 3-cm-× 2-cm-Defekt der Nasenala und der linken unteren Nasenseitenwand. Die Schleimhaut schien weitgehend intakt zu sein, und die Lebensfähigkeit des Knorpels konnte nicht beurteilt werden.

Der Plan sah eine Rekonstruktion mit zwei lokalen Klappen vor: Nasolabiallappen aus dem oberen Teil der linken Nasenseitenwand und Rhomboidlappen aus der linken medialen Wange und Nasolabialfalte. Das Ohr wurde auch für ein potenzielles Spenderknorpeltransplantat vorbereitet. Die andere mögliche Behandlung war eine Hauttransplantation in voller Dicke.

Unter Vollnarkose wurde ein zweilappiger Lappen neben und oberhalb des linken Nasenseitenwanddefekts markiert. Der Schleimhautdefekt wurde mit zwei 5-0 chromisch unterbrochenen Nähten geschlossen. Der linke untere Seitenknorpel wurde erforscht und als intakt befunden. Der Nasolabiallappen wurde auf Höhe des darunter liegenden Knorpels angehoben und nach der Mobilisierung unterlegen und medial gedreht, um den vorderen Teil des ursprünglichen Defekts zu verwischen. Es wurde mit 4-0 Biosyn unterbrochenen Nähten und 4-0 Nylon unterbrochenen Nähten eingesetzt. Zu diesem Zeitpunkt wurde der vordere Teil des chirurgischen Defekts geschlossen und rekonstruiert. Der hintere Teil war jedoch noch offen und benötigte einen Rautenlappen. Dementsprechend wurde eine Rautenklappe entlang des unteren Aspekts des Defekts markiert. Der Schnitt wurde gemacht und die Klappe wurde auf Höhe der darunter liegenden Faszie angehoben. Die Klappe wurde überlegen und medial gedreht, um den Defekt zu verwischen. Die Klappe wurde mit 4-0 Biosyn unterbrochenen Nähten und 4-0 Nylon unterbrochenen Nähten eingesetzt. Am Ende des Eingriffs waren beide Klappen lebensfähig und der Defekt war ausgelöscht. Antibiotische Salbe und Trockenverbände wurden aufgetragen. Der Patient vertrug den Eingriff gut und verließ den Operationssaal in stabilem Zustand.

In der unmittelbaren postoperativen Phase waren die Einschnitte sauber, trocken und intakt. Beide Klappen blieben lebensfähig. Die Heilung verlief völlig ereignislos. Langzeit-Follow-up zeigte auch, dass die Klappen völlig ohne Probleme oder Einschränkungen heilten.

Die plastische Chirurgie ist eine einzigartige Spezialität, bei der zahlreiche akzeptable Optionen für die Rekonstruktion eines einzelnen Defekts existieren können. ⁶ Jede Rekonstruktion sollte auf die einzigartigen Merkmale des Defekts, die Erwartungen des Patienten und die Erfahrung des Chirurgen zugeschnitten sein. ⁸ Das rekonstruktive Leitergerüst schlägt vor, zuerst die einfachste Technik zu verwenden, die sich als effektiv erweist. ^{1, 8} Manchmal können Primärverschluss und Hauttransplantate zu Verzerrungen, Konturdeformitäten oder inakzeptablen Narbenbildung führen. Solche Fälle, auch für kleine Läsionen, sind besser für Hautlappen geeignet. ^{6, 9}

Eine elliptische Exzision mit primärem Verschluss kann eine zentrale Vertiefung, eine flache Kontur und "Hundeohr" -Spitzen an beiden Ecken hinterlassen. ^{5, 10} Um diese Deformität zu vermeiden, ist ein Inzisionslängen-Breitenverhältnis von 3:1 erforderlich, wodurch eine längere lineare Narbe entsteht. ^{10, 11} Leider werden größere Teile gesunder Haut um den Defekt herum geopfert, und ästhetische Ergebnisse können beeinträchtigt werden. ^{10, 11} Gut gestaltete lokale Klappen vermeiden diese Einschränkungen. ⁶

Nasolabial- und Rhomboidklappendesigns werden so gewählt, dass die Linie des Spenderverschlusses entlang der Linie des maximalen Dehnbarkeitsverschlusses platziert wird, was zu einer besseren Verteilung der Spannung führt. Die Beteiligung der umgebenden Haut reduziert auch die Spannung. ^{5, 6} Weniger Spannung bedeutet verbesserte Heilungschancen und weniger Risiko einer Verzerrung der angrenzenden anatomischen Architektur. ⁶ Das "gebrochene" geometrische endgültige Narbenbild macht es auch weniger auffällig. ^{6, 12} Ein kürzlich durchgeführter Meta-Analyse-Vergleich mit dem primären Verschluss für sakrokozygeale pilonidale Operationen zeigte, dass Rhomboidlappen zu einem geringeren relativen Risiko für Dehiszenz und Wundinfektion führten. ¹³

Der vorgestellte Fall unterstreicht außerdem eine erfolgreiche Rekonstruktion einer großen 3 cm × 2 cm großen kutanen linken Nasenseitenwand und eines Ala-Defekts. Ein primärer Verschluss war angesichts der lokalen Größe des Defekts und der möglichen Verformung von Schlüsselstrukturen einfach keine Option. Ein Hauttransplantat hätte einen dauerhaften, prominenten, hypopigmentierten, depressiven Bereich an der Empfängerstelle hinterlassen.

Unsere Ergebnisse stimmen mit anderen Berichten in der Literatur überein, die die erfolgreiche Anwendbarkeit von Nasolabial- und Rhomboidlappen in fast allen Körperteilen feststellen. Wir glauben, dass Rhomboid und andere lokale Lappen für hohe Sicherheit, hohe Patientenzufriedenheit und beste kosmetische Ergebnisse als erste rekonstruktive Strategie zur Abdeckung von Defekten verschiedener Größen und Standorte in Betracht gezogen werden sollten.

Das Nasolabial- und Rhomboidklappendesign ist einfach, die Klappenerhöhung ist schnell und es ist keine spezielle Instrumentierung erforderlich, so dass diese Techniken auch in einer ressourcenbegrenzten Umgebung geeignet sind.

Dieser Fall beschreibt die operativen technischen Aspekte der Bewertung des Defekts, des Klappendesigns, der Klappenmarkierungen, der Klappenerhöhung, der Klappenrotation, des Klappeneinsatzes und des postoperativen Managements, um die Leser bei der Anwendung dieser Technik zu unterstützen. Die endgültige Klappe heilte mit ausgezeichneter Kontur, Textur, Dicke und Farbübereinstimmung.

Keine spezielle Instrumentierung erforderlich.

Nichts zu enthüllen.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zum Filmen gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.