Tratamento do Carcinoma de Células Escamosas da Maxila Posterior com Excisão Local Ampla do Tumor e Alveolectomia Total, Reconstrução com Avanço da Almofada de Gordura Bucal, Colocação de Obturador Cirúrgico e Dissecção do Pescoço Supraomo-hióideo Ipsilateral

CAPÍTULO 1

Este é o Dr. Daniel Oreadi. Sou cirurgião bucomaxilofacial e professor assistente aqui na Tufts University e no Tufts Medical Center. Hoje, vamos realizar uma cirurgia para o tratamento de um carcinoma espinocelular da maxila posterior direita. Isso vem além de uma dissecção do pescoço supraomo-hióideo direito em uma paciente do sexo feminino. O procedimento é essencialmente duas partes. Começaremos com a remoção do tecido fibrogorduroso contendo linfonodos do lado direito do pescoço. Depois disso, avançaremos com a ampla excisão local do tumor da maxila. Obteremos seções congeladas para garantir que todas as células cancerígenas tenham sido removidas e também realizaremos um avanço da almofada de gordura bucal e colocação de um obturador cirúrgico.

CAPÍTULO 2

Então, vamos pegar uma caneta marcadora. Vamos identificar alguns dos marcos importantes de nossa primeira parte do procedimento, que é a dissecção supraomo-hióidea do pescoço. Temos o ângulo da mandíbula. E identificamos a borda inferior da mandíbula. Temos outro marco. Temos a incisura supraesternal. Temos a jugular externa. E então, em uma linha de vinco da pele, marcaremos nossa incisão que servirá como retalho de pele que vamos levantar para acessar o conteúdo do pescoço. Tudo bem, já temos local. Vamos pegar uma lâmina de 15. Incisão. Eu apenas fico perpendicular. A primeira parte desse procedimento consiste na elevação do retalho do platisma, ou subplatysmally, para acessar o tecido fibrogorduroso contendo linfonodos. Mm hmm. E se você puder ir um pouco mais aqui. E eu vou pegar os ganchos de pele dupla. Bom, vou pegar o Bovie.

Mm hmm. Podemos aumentar o Bovie para 30, por favor? Okey. Definitivamente, não tenho platisma facilmente identificado. E teremos que identificar algumas estruturas anatômicas aqui, como o nervo auricular maior e a jugular externa, que você pode ver, aparecendo lá. Alguns dos navios também. Você pode ver a auricular maior bem ali. Algumas das fibras de platisma lá. E fazemos isso até começarmos a nos sentir relativamente próximos da borda inferior da mandíbula. Mm hmm. Posso ter um McCabe por um segundo? Alguma hemostasia, vamos dar uma olhada aqui. Eu só quero proteger isso. Auricular maior. E isso também, aqui. Mm hmm. Vamos ver o que está escorrendo. Bipolar, por favor. Pise nele. Está bem aqui embaixo. E mais uma vez. Mm hmm. E mais uma vez. Ok, Metz? Esta é uma glândula, então temos que ir acima da glândula aqui. Ela nem tinha um platisma facilmente identificado, que a gente sabe com a idade, sabe, a gente tende a perder um pouco. Vai fazer. Mm hmm. Ok, estamos muito próximos aqui. Vamos levantar um pouco mais aqui. Mm hmm. Muito bom. Vamos fazer uma hemostasia aqui e, em seguida, vamos refletir o retalho inferiormente. Eu quero ver o que é isso, que está escorrendo aqui. Pise no bipolar. Okey. Agora vamos mudar de lado aqui. Apenas levante lá, muito bem. Uma lâmina de 15. Sim, obrigado. Continue torcendo agora. Aí está. Vou pegar isso emprestado. Vou pegar o McCabe. Se você pode obtê-lo com o Bovie? Eu só quero encontrar a auricular maior. Certifique-se de que ficamos acima disso. Ok, você quer cortar isso? Vá em frente. Logo abaixo do platisma. Então é aqui que queremos estar. Há uma pequena embarcação lá. Mm hmm. Vamos amarrar este em um minuto. Posso tirar outra foto? Outro mosquito? E vamos pegar o Metz? Amarre isso. Okey. Vamos pegar os ganchos de pele novamente. E eu posso pegar o McCabe. Um pouco de platisma ainda ligado a isso. Tudo isso é conteúdo do pescoço que vamos remover. Precisamos ir um pouco mais baixo também. Um pouco de... Mm hmm. Nós vamos empatar. Vamos amarrar isso. Também precisamos de alguns clipes médios e pequenos. Mas vamos amarrar este. Eu tenho um pequeno aberto. Não, tudo bem, tudo bem. Ok, vamos amarrar este. Vamos tirar algumas fotos. Metz? Vou pegar um. Você se importa de segurar isso, aqui? Obrigado. Vá em frente e corte isso. Tudo bem, vamos pegar algumas estrelas solitárias. Ok, bom, então identificamos alguma anatomia. Você tem a auricular maior, você tem o EJ e a glândula submandibular. Portanto, temos o nível 1A, 1B, 2B, 2A e parte do 3 que vamos dissecar.

Então, em primeiro lugar, como não estamos usando nenhuma reconstrução de retalho livre, podemos sacrificar todos esses vasos. Ok, e podemos simplesmente pegar um... Dois mosquitos. Dois snaps. Mm hmm. Eu cortaria. Sim. Vá em frente. E então vamos pegar isso. Este é um vaso grande, então temos que fazer um nó duplo. Então, o que faremos é abrir aquele. Mm hmm. Então McCabe. Vamos prender isso. Com o Bovie.

Começaremos a dissecar a fáscia do músculo esternocleidomastóideo. E então eu levanto isso. Você pode ter que ir em frente e cortar. E basta cortar aqui no meio disso. E vamos amarrar isso um pouco mais. Você pode usar um pequeno clipe abaixo de mim. Bom, agora Metz. Mm hmm, comece aqui. Mm hmm. Vá em frente e Bovie isso. Aqui, vamos tentar encontrar o ventre superior do músculo supraomo-hióideo. Vamos ter outra estrela solitária. Obrigado. Mccabe. Mm hmm. Vá em frente e Bovie aqui. Podemos ter alguns Babcocks, por favor? Mm hmm. E o McCabe. Bovie. Obrigado. Provavelmente precisaremos de um pouco de bipolar aqui. Eu gosto de manter um campo sem sangue. Sim. Permite uma melhor identificação dos pontos de referência anatômicos. Vá em frente. Mm hmm. Bom. Okey. Isso é bom, podemos ver a barriga superior de omo-hióideo bem ali. Bem aqui. Vamos continuar nossa dissecção superiormente até que possamos ver a borda posterior do ECM. Mm hmm. Que podemos começar a ver lá. Ela não tem muito tecido fibrogorduroso nesta área aqui. E estamos caminhando superiormente para o nível 2B. Aqui está a barriga superior de omo-hióideo. Vá em frente e me chame aqui. Mm hmm. E com o bipolar, abordaremos essa área aqui. Vamos aumentar o bipolar para 12, por favor. E vamos superiormente aqui. Bom. Agora, eu quero limpar isso um pouco mais. Aqui, vamos bipolar tudo isso. Pegue seu bipolo. Passe por isso. Ainda estamos seguros porque somos baixos, inferiores ao ... Posso pegar um Metz, por favor? Nervo craniano XI ou acessório espinhal. Está bem. você quer cortar isso? Bipolar através disso.

Vamos pegar um pouco de oxigênio bipolar aqui. Certifique-se de fazer isso direito. Sim, bom. Obrigado. Ok, eu posso sentir o ângulo da mandíbula. Eu posso sentir o processo mastóide lá, onde vamos identificar o ventre posterior do digástrico. Precisamos ver o que é isso aqui. Este é um navio, então vá em frente e pegue-o lá. E vamos pegar o estimulador de nervos. Vou levar um Exército-Marinha, por favor. Bovie? Ok, aqui está o tecido que queremos obter dos níveis 2A e 3, onde encontramos ramos do plexo braquial. Vá em frente. Nesta área, podemos ir arbitrariamente. Sua PET/CT foi negativa. Portanto, não temos muita preocupação. No entanto, estamos preocupados com doenças microscópicas. E esta é a razão pela qual fazemos esse procedimento, e para a maioria dos cânceres bucais. Okey. Agora, vamos nos mover superiormente. Tente identificar o nervo acessório espinhal. Posso ter o estimulador de nervo? Não, superiormente. Posso ter o estimulador de nervo? Esta é uma auricular maior, então deve estar em torno dessa área aqui. Okey. Sim, eu vi alguns. Está aqui, mm hmm. Acho que está sob esta área aqui. Mm hmm. Mm hmm, sim. Sim, tudo bem. Acho que posso encontrar o... Bem ali. Sim. Definitivamente. Vá em frente e estimule isso. Eu acho - mm hmm. Sim. É isso. Ok, tudo bem. Então ela tem um muito pequeno... Sim. Então, vamos testar tudo isso e vamos bipolar por meio disso porque esse é um tecido extra. Mm hmm. Vá em frente e bipolar isso. Porque isso faz parte do nosso espécime do nível 2B. Temos um loop de navio? Temos os azuis? Sim, o azul. Vamos ver. Então esse é o nervo aqui. Vamos pegar todo esse tecido aqui. Vá em frente e bipolar isso. Bom. Agora podemos ver isso ali mesmo. Sim. Teste isso. Oh, foi baixo. Ok, lá vamos nós. Mm hmm. Mm hmm. Tudo bem, vamos pegar o loop do navio. Obrigado. Você pode colocar um snap aqui, se quiser. Existem alguns vasos que protegem o nervo que podem ser irritantes às vezes. Bovie? Ok, agora, você pode se retratar aqui? Na verdade, faremos duas vezes. Temos um dedo feminino? Então, vamos retratar isso aqui. Se você puder, com a mão direita, isso, com a mão esquerda, aqui. Agora, o bipolar? Bom. Está bem. Agora precisamos encontrar o ventre posterior do digástrico. Posso ter o bebê Metz? Podemos ver lá, barriga posterior do gástrico. E há limites aqui, o elevador da escápula e esses músculos esplênios da cabeça. Então, estamos arrastando nosso espécime de nível 2B para fora daqui. E devemos aprová-lo. Agora eu tenho o... Vamos passar isso inferiormente. Levante isso, tudo isso aqui, e depois mova-o para cima. E tente trazer todo esse tecido. E certifique-se de que sejamos cuidadosos, porque esse é o aspecto distal do IJ. Posso ter um McCabe? Por favor? Que temos aqui. Vamos levar o Bovie até lá. Agora, vou terminar isso e trazer o nervo superiormente. Se você quiser puxar isso? Sim. Sim. Assim. Mm hmm. Então, vamos trazer esse tecido aqui, assim. Posso ter outro Babcock, por favor? Cuidado assim. Ok, bom. Portanto, temos que ter cuidado aqui porque você vê que XI se divide em dois, então se você não for cuidadoso lá - você pode ir em frente e Bovie aqui - você pode transeccionar parte dele. Portanto, existem muitas maneiras de iniciar este procedimento. Algumas pessoas começam dissecando diferentes níveis separadamente. Alguns outros começam no nível 1B. Eu sempre gosto de começar de posterior para anterior e de inferior para superior, dependendo de como você se acostuma. Vá em frente. Então, começaremos a ver alguns ramos de um plexo cervical em um minuto. E então, podemos mover nossa dissecção para os linfonodos perijugulares. Isso aqui, é um pouco arbitrário porque, como sabemos, podemos remover todos os linfonodos. Vá em frente. Você pode ver alguns outros ramos lá. Vamos deixar isso para baixo. Ok, então agora, vamos mudar esse Babcocks para aqui. Vá em frente e... Okey.

Tudo bem, vamos aqui. Okey. Bovie aqui. Vamos aqui, Trager. Você pode deixá-los aqui, e ir aqui, aqui. E alguns... Mm hmm. E eu quero que você levante todos os três assim. Posso ter uma lâmina? Obrigado. Bipolar. Vamos ver o McCabe. Tudo bem, vá aqui. Dê pressão lá. Vá em frente. Sim, use o bipolar. Começamos a ver aqui, o conteúdo da bainha carotídea. Mm hmm. Você pode usar o Metz. Eu tenho... Temos aqui algumas das pequenas embarcações que queremos... Vá em frente e zumbido. Mm hmm. Para cima e para baixo. Aí está. Metz? Não os puxe. Isso é bom. Nós vamos cortá-los. Bom. É um bom avião aqui. Ok, vamos dar uma olhada aqui porque eu quero deixar um pouco disso. Oh, cuidado aí. Cuidado ao fazer isso. Okey. Posso ficar com a lâmina, por favor? Vamos puxar para cima sobre isso. Puxe até lá. Mm hmm. Sim, basta pegar esse lá. E continue puxando para lá. Então, estamos dissecando a jugular interna até começarmos a encontrar alguns dos ramos. E isso conterá todos os linfonodos perijugulares. Então, começamos a ver um galho que está surgindo ali e então podemos amarrá-los. Deixe-me ver alguns dos ramos de ansa que tentamos preservar lá. Vamos ver aqui superiormente. Aí está. Okey. Eu vou te devolver isso. Se você quiser simplesmente mudar este para esta área aqui. Eu não sei, este é provavelmente um linfonodo lá. Ok, aqui. Bom. Na verdade, vou pegar o McCabe. Portanto, a carótida está logo abaixo dela. E então, DeBakey? Incluiremos isso em nosso espécime. E vá em frente e Metz isso. Metz? Estou tentando manter este aqui. Eu quero ficar perto do aspecto inferior. E, você sabe, a barriga superior de omohyoid, às vezes podemos salvar, às vezes vamos sacrificar. Em um pescoço negativo por encenação, gosto de preservá-lo o máximo possível.

Pegue um pouco dessa ansa lá. Isso é bom. Esse é o músculo, sim. Tento ficar do meu lado aqui, para que possamos maximizar o uso deste espécime. E agora, vamos limpá-lo do IJ. Agora, pegue isso novamente. Deixe isso para lá. Corte isso. E eu vou pegar a lâmina. E vamos ser superiores agora ao ansa. Posso ter um bipolar? Ok, vou pegar a lâmina novamente. Tudo bem, bom. Então, isso é carótida embaixo dele. Sob ele. Este é apenas um... Vamos manter isso aí. Continue puxando para cima. Veja como a carótida é pressionada contra ela. Então, essa é a carótida. Mm hmm. Mccabe? Continue puxando assim, se você não se importar. Sim, pegue. Esse é um grande nó lá. Sim. Mm hmm. Há um navio aqui que vamos amarrar. Todos esses vasos, eu gosto de amarrar, porque se você soltar por um segundo, eles ficam maiores, certo? Posso empatar em 2 a 0? Okey. Pegue o Metz. Sim. Sim, este, vamos ter que sacrificar aqui. Corte bem ali. Okey. Mm hmm. Metz. Vamos fazer a nossa vez aqui. Então, neste caso, vamos fazer a curva cortando a barriga superior do omo-hióideo. Vamos para o alto. Dedo de senhora?

Ok, agora venha aqui. E só isso lá. Okey. Posso ficar com a lâmina? É uma lâmina nova. Obrigado. Ok, McCabe? Nós vamos amarrar isso. Sucção. Posso ter outro... Posso ter um clipe? Segure isso, Trager. DeBakey para mim. É longo. Sucção lá. Okey. Ok, vamos prender isso. Braçadeira? Mm hmm. Outro? E vamos fazer isso. Okey. Agora, vamos ver o que temos aqui. Você pode puxar isso um pouco? Mm hmm. Bipolar, por favor? Outro DeBakey. Portanto, esses dois laços estão juntos. Então corte no meio. Mm hmm. Vamos pegar o bipolar aqui. Ok, eu posso ver isso aqui. É um grande ramo. Outro DeBakey. Okey. Vamos ver, temos sucção ao redor. Vamos limpá-lo. Mais profundo também. Posso fazer um hemostático? Mm hmm. Na verdade, posso ficar com uma gravata, por favor? Dê-me uma gravata. Agora, mantenha isso aberto. Mantenha-o aberto assim. Bom. Vamos ver, queremos fazer isso aqui. E temos outro empate em um minuto. Você prefere o DeBakey longo ou curto quando eu dou? Hemostato? Mm hmm. Tudo bem, e eu vou pegar o Metz. Ok, agora podemos cortar os laços. Esse foi um desafio. Tudo bem, vou pegar os DeBakeys novamente. Então, vamos continuar nossa dissecação aqui. Agora, aqui, podemos deixar isso em paz. Bipolar? Vamos ver onde está o vago. Mm hmm. Isso é bom. Vá em frente. Ok, vamos deixar isso de lado. Vamos pegar o Bovie. Retraia com um instrumento lá.

Eu quero encontrar a barriga anterior do digástrico aqui. Você pode conseguir um Kintner e me ajudar. Posso obter um Kintner? Sim, você pode pegá-lo lá. Vou ficar ipsilateral, então você não precisa ir para isso ... Vá em frente.

Isso é bom por enquanto. E isso nós apenas tiramos dos músculos da alça. Eu vou ficar na fáscia, talvez. Queime isso. Talvez tenhamos que amarrá-los, como este aqui. McCabe primeiro. Mm hmm. Agora, Bovie. Mm hmm. Na verdade, agora vamos ver o que está escorrendo aqui. Okey. Vamos nos concentrar em... um McCabe? Temos o estimulador de nervo? Nós vamos precisar disso. Ainda estou trabalhando nisso. Será um momento. Bem, nesse caso, vamos continuar aqui. Vá em frente e corte isso.

Tudo bem, vamos manter isso e vamos para o nível 1B. Ok, vou pegar o McCabe. Temos a mandíbula bem ali. Okey. Tudo bem, teste isso. Tudo bem, apenas o - certifique-se de que você está verificando o... Sim. Ok, bom. Sim. Vamos pegar o Metz. Usaremos um Metz. Metz está em alta. Vamos pegar o estimulador de nervos aqui. Onde está a luz? Então você tem que aumentar o volume para que funcione. Mm hmm. Para que funcione. Então olhe para o nervo agora, então... Sim, olhando, sim. Sim, ok, então eu encontrei bem ali. Está bem aqui. Portanto, este é o ramo da mandíbula marginal. É um ramo do nervo facial. Vamos mover isso de forma superior e protegê-lo a todo custo. Você tem que ter cuidado aqui porque alguns dos linfonodos perifaciais tendem a abrigar câncer. E no caso dela, ela não tem muitos aqui. Você pode cortar lá. Mm hmm. Então, vamos ter que amarrar esse vaso facial que faz parte do espécime, inferiormente, mas eu quero amarrar superiormente também. Corte isso. Veja se Lauren pode se retratar um pouco mais. Posso obter um Exército-Marinha? Cuidado com a coragem lá. Estou nervoso, certo? Mm hmm, sim. Corte isso. Tesoura. Ok, há um conglomerado de veias lá. Vamos tentar deixar isso de lado. Não precisamos incluí-los no espécime. Ok, pare com isso. Tudo bem, então vamos amarrar isso aqui com seda 2-0. Então, vamos amarrar este. Eu vou amarrar alto, você amarra baixo, ok? Desculpa. O que foi isso? Um DeBakey. Eu tenho muito. Ok, agora você pode ir em frente e amarrar este baixo. Mm hmm. Eu vou guiá-lo. Não, nem tanto. Basta fazer o nó e eu vou guiá-lo. Okey. Bom. Bom? Sim. Ok, então agora, você pode se retrair aqui com cuidado, com o longo. Deixe-me - assim mesmo. Bom. Vou continuar descascando isso aqui. Vamos pegar o - o bipolar. Acho que estou no tendão, ok? Temos outro Babcock? Talvez possamos pegá-lo emprestado do espécime? Vamos pegar a glândula lentamente. Bom. Parte da veia que ele apenas cruza. Kintner? E vamos encontrar o omo-hióideo, para que possamos identificar a retração aberta dele, o nervo lingual. Vai usar bipolar aqui? Mantenha-o com você. Mm hmm. E essa é a artéria facial logo abaixo disso. Corte. Eu posso ver a artéria facial, partes da veia facial, glândula submandibular. Vou continuar dissecando cuidadosamente isso. Estamos sob a mandíbula agora. Entrando no tendão comum do digástrico. Você pode cortar isso. Mm hmm. Eu quero ir anteriormente para identificar o... Um pouco mais alto. Okey. Ok, você pode ver isso ali mesmo. Então este precisa de um pouco de bipolar aqui. Mais perto da glândula. Mm hmm. Ok, bom. Sim, continue se retratando lá. Okey. Vamos amarrar isso, ou na verdade, usar um pouco de bipolar lá. Isso é bom. Ok, temos o estilo-hióideo bem ali. Bem aqui. Vou continuar aqui com o bipolar. E agora vamos tentar encontrar... Posso ter o Exército-Marinha por um segundo? Eu vou fazer isso aqui. Aí está. Ok, então, dissecando, retraindo, desculpe, o milo-hióideo anteriormente, você pode identificar o nervo lingual. Okey? Vem bem ali. Agora, Kintner para mim. Se tivermos outro afastador de ângulo reto, isso seria ótimo para o Dr. Trager, por favor. Então você pode ver o nervo lingual bem ali. Sim, Lady Finger funciona. Aqui está. Dr. Trager, você pode colocá-lo com cuidado ali mesmo, ok? Tudo bem, então temos alguns vasos que temos que abordar aqui. E antes disso, eu gostaria de pegar o Metz. Metz? Assim, bom. Ok, bom, bom. Okey. Agora, então você pode ver aqui, o nervo lingual fazendo uma curva aqui, ok? E então o gânglio submandibular aqui. Está bem? Então, vou pegar o McCabe e vamos amarrá-lo para separar quase completamente a glândula e incluí-la em nosso espécime. Sangramento nesta área, às vezes é inevitável. Como você pode ver, há uma grande quantidade de vasos sanguíneos venosos. E se você puder amarrar isso, porque... Sim. Estou um pouco sem mãos. E vamos cortar abaixo desse nó. Bom. Okey. Você pode cortar aqui. Tudo bem, agora vamos ver o que temos. Vou pegar o bipolar. Eu gostaria de fazer um pouco de hemostasia, tomando cuidado para não tocar no nervo lingual. Vá em frente e me dê um zumbido. Uh huh. Outra vez. Aí está. Ok, isso vai bastar. Tudo bem, agora vamos nos mover anteriormente para terminar o nível 1A e uniremos forças no centro. Vá em frente e me dê um pouco de Bovie. Mm hmm. Oh, você pode usar o Bovie. É mais rápido. Basta ir no... Sim. Isso e o triângulo submentoniano, não estou muito preocupado. Mm hmm. Vá em frente. DeBakey para mim. Vá em frente aqui. Mm hmm. Essa é a barriga anterior do digástrico embaixo de mim. Okey. Você pode ir direto para cima do tendão digástrico comum. Bem aqui, você pode fazer tudo isso. Cuidado aí. Okey. Vamos terminar aqui. DeBakey e o Bovie para mim. Sim, lá. Posso ter um Babcock? Aqui, segure isso. Mccabe? Vá em frente e me dê um pouco de Bovie aqui. Vamos esperar agora. Eu quero voltar a esta área aqui. E Trager, se você quiser se retratar aqui superiormente. Não puxe muito - não puxe muito a amostra. Obrigado. De nada. Ok, bipolar, na verdade. Metz? Mm hmm, Metz? Ok, vamos pegar o estimulador de nervos. Então isso é hipoglosso, ok? Você vê isso bem ali? Nervo hipoglosso. Eu quero encontrar o vago, bem ali, ok? Tudo bem, então podemos terminar com o McCabe. Posso ter um pouco de Bovie? Alguns dos músculos da cinta. DeBakey? Bipolar aqui. Mantenha o hipoglosso lá embaixo. Ok, vamos precisar de dois drenos JP.

Precisamos de alguns clipes. Pequenos clipes. Eu vou fazer isso. Retrair superiormente. Mm hmm. E antes de colocarmos os drenos, vamos agora solicitar um Valsalva. Desculpa. Um Valsalva? Nós lhe diremos quando. Em alguns minutos, provavelmente. Vá em frente e bipolar isso. Mm hmm. Okey. Vamos pegar um empate. Amarre embaixo de mim. Vou colocar isso na mesa de trás para identificação e orientação. Tudo bem, corte em cima desse nó. Okey. Você pode segurá-lo lá.

E vamos dar uma olhada. Vamos fazer um Valsalva em cinco segundos. Pegue um par de Exército-Marinhas. Eu vou pegar um. Você pode chegar a 30. Ok, bipolar? Identificamos um sangrador ali mesmo. Outra vez. Isso deve bastar. Irrigação, por favor? Você gostaria de solução antibiótica com isso? Claro, claro. Sim. Para encerrar, vamos usar 3-0 Vicryls em um SH. Pop-offs? Pop-offs são bons. E vamos terminar com náilon, náilon 4-0 ou Prolene para a pele. Não, isso é bom. Tão bom? Sim, isso é bom. Estamos bem. 4-0 - ou Prolene. Posso ter o estimulador de nervo? Seda. O estimulador de nervos? Mm hmm.

Ok, então vamos revisar a anatomia aqui. Dê uma olhada em seu campo cirúrgico. Vamos verificar primeiro, o nervo craniano XI, que está bem aqui. Okey. Está funcionando. Este é o nervo craniano XII. Okey. Temos nervo frênico e o vago provavelmente está bem ali. Bem ali. Okey? E o nervo facial está bem aqui. Sim, bem ali. Bom. E nervo lingual, nós já vimos.

Então, vamos marcar este com uma sutura dupla, nível 2B. Sutura dupla, nível 2B. Este é o espécime principal, pescoço direito. Espécime principal, pescoço direito. Sim, senhora. O nível 3 vai ser curto. E long é 1B. E corte-o. Podemos cortá-lo aqui. Bom.

Vou pegar uma lâmina número 15. E doutor, você poderia me dar um pouco... Sim. Entrada? Então, um aqui, outro ali, mas com um instrumento, não com o dedo, por favor. Pegue um McCabe, ou... Sim, ele conseguiu. Mm hmm. Então, podemos ir com um e ir direto aqui. Okey? Vá em frente e entre. E fique aberto. Posso ter o McCabe sozinho? Não, fique aberto. Okey. Não, você vai vir daqui. Okey. Certo? Mm hmm. Caso contrário - aí está. Então, este iria aqui. Oh, nós temos um sangrador. Esperar. Posso ter um - McCabe? Um... Está bem aqui. Sim. Não, tudo bem. Obrigado. Está bem aqui. Sim, sim. Não, pegue o bipolar. Está bem. bem ali. Bom. Ok, então este vai para aqui. Vamos cortá-lo aqui. Corte ali mesmo. Ok, isso vai abaixo. Bom, ok. E então o outro. Vamos pegar a lâmina novamente. Pegue o... Há escorrendo lá? Pode ser apenas de onde paramos. Ah, tudo bem. Sim, deve estar tudo bem. Sim. Lâmina para baixo. Estalo. Mm hmm. Sair. Seda? Sim, seda. Este iria ... Você pode cortar aqui? Sutura perfeita, então platisma. Agora, vamos devolver alguns pontos afiados. Você vai proteger os ralos com isso. Vou pegar o - Vicryl. Exortação? Tudo bem. E Vicryl? Mm hmm. E você gostaria de um Adson ou um DeBakey? Adson está bem.

CAPÍTULO 3

Provavelmente teremos que sacrificar o grande palatino de ambos os lados. Você acha? Sim. Definitivamente, entre nisso. Então podemos deixar esse dente. Tire este. Coloque-o na amostra. Sim. E aqui, vamos passar por aqui. Aqui. Aqui. Aqui, aqui. Eu não gosto disso - do jeito que parece bom.

E eu vou pegar o Bovie. Ok, você segura isso. Espere, você estava dizendo, temos que fazer GPs bilaterais? Sim, quero dizer, estamos chegando perto. Podemos salvar isso quando... Prefiro não pegar o outro, o contralateral, mas é uma margem. Então, podemos ser capazes de jogá-lo. Portanto, o plano é extirpar o tumor e depois enviaremos seções congeladas. Está bem. Isso é tudo? Sim, isso é tudo.

Temos que ter cuidado se nós... Depois de fazer a ressecção, dê uma olhada no tubo. Estou incluindo essa área branca lá. Posso ter o Gerald com dentes, por favor? Posso ter um Kintner, por favor? Tudo bem, vamos ver se podemos fazer isso. Definitivamente quero encontrar um osso de cada lado. Temos que ir subperiosteal. E no raio-x, notamos que o osso estava envolvido, infelizmente. Então, vamos ter que fazer uma ressecção maxilar também. Podemos ver que a almofada de gordura bucal está começando a aparecer. E guardamos isso para mais tarde. Dimitri, você se importaria de conseguir uma seda de 2-0? Você pode colocá-lo aqui. 2-0 seda, por favor? Essa será a borda posterior. Então, você sabe, quando você sai do palato mole, você tem que ter cuidado porque você quer ter espessura dividida lá. Então, vamos abordá-lo anteriormente. Chegamos ao osso e depois o trazemos posteriormente, para que possamos identificar o chão. Você vai de conhecido para desconhecido. Peguei. Mm hmm, e eu vou pegá-lo aqui, espere. Mm hmm. Temos o bloco de mordida maior? Mm hmm. Vamos mudar agora. É o médio ou grande? Sim, e vamos pegar uma tesoura. Então, pegue isso lá. Bloco de mordida, acho que isso será menos atrapalhado. Sim. Okey. Bom, e agora você pode retrair a língua. Perfeito. E eu vou pegar um elevador periosteal, por favor. Ah, esse aqui? Ok, isso é o que eu penso - oh, sim, então temos esse. Este está aqui.

Então, precisamos tirar esse dente aqui. Deixe-me ver os elevadores retos. Isso nos permitirá abordar o osso facilmente. E que número é esse? Este será o número 5. 5. Posso ter o periósteo? Sim, sim, sim, sim. Sim. Sim, obrigado.

Não é onde eu deixei. Sim. Então, definitivamente, estamos perdendo muito osso nessa área lá. Bem aqui. Sim. Não parece tão ruim no meio. Não. Então, o paladar, estou feliz com isso - por ela não perder o palato duro. Então, este é o grande palatino ali, que vamos na verdade, não sei se podemos bipolar isso. Vamos pegar um McCabe. Na verdade, temos um curvo, como um Schnidt? Mm hmm. Você talvez queira amarrar isso honestamente. Sim, vamos... Temos um ângulo reto por acaso? Tenha cuidado. Ok, pegue uma seda. Mm hmm. Eu vejo isso bem ali. Agora, nós amarramos isso. Você amarrou? Você... Ainda não. Okey. Eu posso fazer isso com isso. Okey. Último. Não vamos cortar isso. Pegue a lâmina. Deixe essa gravata por precaução - não queremos perder este vaso e deixe-o se retrair no forame palatino maior. Então você pode ver aqui o pedículo que usamos para reconstrução com trajeto ou retalho. Você vai cortar com a lâmina em cima dela. E essa será nossa margem profunda, porque posso sentir a entrada no tumor. Vá em frente e corte. Sim, bem ali. Alguns talvez tumor. Ok, bom. Um pouco mais. Posso aspirar aqui? Posso ficar com a lâmina? Continue. Quase, pegue aqui. Ok, bom. Okey. Vamos manter isso aí. Trager, se você não se importa em manter a retratação? Assim. Periostal? Mm hmm. Ok, vou pegar o Bovie. E DeBakey. Mm hmm. E retrair-se mostrando assim. Bom. Obrigado. Ok, eu posso ver o osso aqui. Okey. E o periosteal agora. Excelente. Então essa é a área do osso que é afetada lá. Ok, você pode ver isso aqui. Mm hmm. Bem ali. Okey? Então é isso que temos que tirar, essa parte do osso. Poderíamos ter uma cureta por acaso? Mm hmm. Sim, o osso está bem, mas o tumor está penetrando nele. Sim. Sim. Isso é maior... Sim. Oh sim, entendo. Oh sim. Então, agora, se eu puder limpá-lo do tecido mole, podemos obter nossa margem de osso. Quero dizer, idealmente, você quer fazer a excisão local ampla em bloco com o osso, mas, neste caso, eu estava hesitante em fazer isso porque temos muito pouco osso. Então, eu quero preservar a integridade do tumor - ele está intacto. Sucção lá. Agora, vamos dar um Minnesota ao Dr. Tragar - este aqui. Estou aprendendo os nomes deles, então obrigado. Não, tudo bem. E vamos colocá-lo bem ali. Sucção lá. E um periosteal? Periostal? Periostal? O periosteal - o curvo que você me deu antes. Obrigado. Okey. Então, estamos nos aproximando do entalhe hamular. Tudo bem, agora eu tenho que ir aqui com o Bovie. E faça uma moda de espessura dividida. Sucção lá. Quero ter certeza de que este não é o contralateral... Seria? Kintner? Sim, certo? Não, não é. Temos um Gerald com dentes? As margens são fundamentais neste caso, por isso precisamos ter certeza de que as tornamos negativas. Parece um - eu posso sentir a placa pterigóide lá. Um pouco da gordura saliente, o que é bom. Este, podemos empatar - podemos cortar, o do GP. Ok, agora isso ... Posso ter o periósteo novamente?

Ok, se eles têm o osso ali, tudo o que preciso fazer é mover a curva para cá. Vê o tensor palatino lá? Mm hmm. Ok, isso está chegando. Tudo bem, então vamos colocá-lo aqui em uma toalha porque eu vou orientar isso, e então vamos pegar os - os congelados, e vamos pegar o osso também. Então, este é o posterior. Ok, mantenha-o lá. Sinto-me confortável com as margens. Agora, vamos colocar um pouco de sucção lá. Sim. Vamos colocar um pouco de sucção lá. Então nós temos - tudo isso tem que acabar. Agora, esse osso, vamos ter que vir até aqui. Então a osteotomia, chefe, vai ser... Posso ficar com o Bovie? Nós vamos vir... Nós vamos fazer isso. Okey? Vou passar por aqui. Você tem que ter cuidado com o palatino maior. Sim. Okey? Eu vou vir - vou tentar protegê-lo, empurrá-lo medialmente, onde você vem com a broca aqui, ok? Nesta área. E apenas buzz aqui por enquanto. E então vamos vir aqui. Podemos fazer isso com um osteótomo. E então venha por aqui. E com a retração nessa área, essa é a proeminência maxilar. Nós vamos passar por aqui, ok? Mm hmm. Está bem. Agora, antes de fazermos isso, vamos orientar isso e congelar alguns.

Então, longo posterior. Posterior longo. Este será o tumor da maxila posterior direita. Congelado, correto? Não, isso vai ser permanente, mas este é um espécime principal. Eu só vou te dar a orientação para isso. Isso é bom. E temos uma sutura posterior longa e uma medial curta, e uma sutura dupla profunda. Então, vou te dar a margem profunda primeiro. Posso ter uma tesoura afiada? Vamos fazer uma dobradinha lá. Mm hmm. Cortar isso? Mm hmm, isso é bom.

Portanto, essa é a margem profunda. Nós os passamos e os enviamos todos juntos. Portanto, essa é a margem profunda. Fundo. Margem profunda. Mm hmm. Então eu tenho um espécime. Margem profunda. Está bem. Vou deixar você ir aqui para a osteotomia, chefe. Agora, deixe-me me retratar aqui. Vou enviar algumas margens. Então eu já enviei o abismo. Okey. Provavelmente sabemos que o osso está envolvido. então podemos fazer um posterior. E eu quero ver se consigo essa área aqui. Vai ser posterior. P-O-S, posterior. Ok, posterior. Vamos chamar isso de lateral. Isso é... Sabemos que a lateral será toda parede. Lateral. Lateral, ok. Isso vai ser... Oh, podemos incluir o resto. Tem outro? Sim, medial. Medial. E a última margem é anterior. ANT, anterior. Obrigado. Ok, então vamos revisar as margens. Você deve ter um profundo, você deve ter um... Fundo. Posterior, lateral, medial e anterior. E anterior, ok. Margem profunda, posterior, perfeita.

Tudo bem, vamos fazer a osteotomia. Vamos fazer um pouco de irrigação. Vou a cerca de um centímetro da borda, certo? Como em algum lugar aqui? Então lembre-se, você virá aqui. Sim. Ok, então você pode começar do vestibular e depois vir aqui, e então vamos completá-lo e fazê-lo, você sabe, protegendo o... O GPA. O que vou fazer é proteger o GPA. E você vem antes disso, ok? Ok, tudo bem. Mm hmm. E tente não conseguir o... Sim. Você deseja incluir este dente em sua osteotomia. Sim. E se você não conseguir fazer uma curva perfeita, tudo bem, sempre podemos arredondá-la no final. E usamos os osteótomos para finalizá-lo, se precisarmos. Okey. Isso é bom. Não vá muito fundo nisso - nessa área porque podemos encontrá-la. Mais uma vez, tente ficar superficial porque você não quer se acertar no nariz, se puder. Mm hmm. Esteja atento ao... Então agora, você vai fazer a virada para, sim. Sim, a virada para o GPA. Na frente do GPA. Uh huh. E vá direto para trás. Sim. Você pode continuar contornando isso, sim, apenas proteja a gordura lá. Okey? Porque você quer incluir tudo isso se for tudo ruim. Ok, é isso. Porque você é profundo o suficiente. Vamos ao bucal. E podemos terminar com o osteótomo. Faremos isso com o osteótomo. Está bem. Bucal? Sim. Você não quer ir muito alto no contraforte. Vou incluir todo esse osso. Okey. E lembre-se, não vá muito fundo, não vá muito fundo. Você já está no seio. Em termos de profundidade... Sim, você não quer ir muito fundo. Em termos de altura, como eu sou bom? Sim, bem ali. Isso é bom. Essa é boa. Não há como obter margens de ossos, então... Ok, então vá fundo e terminaremos com o osteótomo. Você quer ir um pouco mais. Sim, obrigado. Okey. Tudo bem, eu posso vir aqui. Você quer o bloco de mordida menor. Então você será capaz de esticá-lo um pouco mais? Sim, vamos fazer isso. Bem, podemos fazer isso sem ele. Tire sua mão. Acho que devemos ser capazes de fazer isso com osteótomos, chefe. Sim, porque eu vou entrar nisso. Vamos fazer isso agora. Ok, deixe-me dar uma olhada aqui. Sim. Ok, tudo bem. Mm hmm. Sim, você quer colocá-lo de lado e chegar lá? Sim. Tente fazer uma reta lá. Mm hmm. Isso é bom. Saindo. Sim. Está bem. Agora vamos posteriormente. Reflita a mucosa nasal. Sim, sim. Um mais livre? Um mais livre, por favor. Um curvo mais livre? Ainda estamos presos na parte de trás. Então segure-o aí por enquanto. Deixe-me ver onde estamos. Pegue seu osteótomo e coloque-o ali mesmo. Sim. Mas deixe-me apenas proteger o maior palatino. Eu tenho isso aí, ok. Mm hmm. Bom. Esses são os cornetos. Mm hmm. Okey. Posso obter sucção lá. Ok, então temos alguns tecidos moles aqui. E um grande cisto lá. Vamos colocar toda essa mucosa lá, apenas na margem do osso. Sim. Mm hmm. Posso obter um... Agora temos alguns dos pterigóides ... Então você precisa puxar, e eu posso simplesmente retrair a base. Ou pegue um Kocher. Ok, pegue. Puxe-o para fora. Agora espere um segundo. Vamos enviar tudo isso. Sim. Ele saiu? Ok, tudo bem.

Então agora, o que eu quero que você faça é... Minar. Você vai minar isso um pouco, ok? E ao fazer isso, podemos trazer... Sim, coloque um amor lá. Sim, lentamente. Você pode puxá-lo um pouco. Então podemos, você sabe, a única parte que eu gosto de realmente cobrir é o palato posterior, sim. Sim.

Então, se pudermos suturar um pouco aqui neste canto, ok? O resto cai aqui. Nunca vamos fechá-lo completamente porque essa não é a ideia. Você também deseja examinar possíveis recorrências. Está bem. Então, você sabe, se colocarmos algumas suturas daqui para cá ... Podemos fazer um buraco? Sim, você pode colocar um buraco lá, sim. Essa é a sutura lá. E então você pode... Irrigação? Use o curvo mais livre primeiro. Mm hmm. Bom. Tudo bem, vamos tentar um Vicryl 3-0. Tenha cuidado ao amarrar, porque se você amarrar muito apertado, então... Assim como um nó de ar. Sim, claro. Por que você estava dizendo que preferia cobrir mais o aspecto posterior? Porque é aí que o músculo é exposto. Oh, tudo bem. Então você quer dar essa cobertura extra ao músculo. Okey. Então não cicatriza... Porque sabemos que o osso vai secundariamente... E não adianta cobrir o seio da face porque a gordura vai morrer. Certo. Porque você tem um grande buraco. Então você quer cobrir as áreas que você sabe que pode anexar à mucosa e talvez parte do palato contralateral que expusemos. Oh, tudo bem. Okey. Então agora você pode colocar, opa, você pode trazer isso ali mesmo, uh huh. E temos que ter cuidado ao adicionar o Coe-Soft, para não adicioná-lo onde está a gordura. Oh sim. Porque então vamos empurrá-lo para cima e segurá-lo, então... Certifique-se de não perder isso... Porque quando colocarmos, vamos fazer com que seja como aquela parte pastosa. Sim não. Não quando é líquido? Sim, não pode ser líquido. Precisa ser pastoso. Sim, tudo bem. Perfeito. Outro? Sim, você pode colocar um aqui na parte de trás. E então, você sabe, você pode estender isso um pouco apenas para cobrir o osso lá. E agora, este aqui. Caribbean estava se perguntando se você vai rebiopsiar seu... Caribe? Sim, ele estava perguntando. Se não mostrar nenhuma evidência de lesão clínica, eu não faria biópsia. Não, certo? Isso é o que eu pensei. Sim. Se ele está preocupado com aquela abertura ali, você sabe, sim, se parece inflamado e ulcerado ... Obtenha algum tempo adicional... Sim. Cuidado, você está conseguindo. Okey.

CAPÍTULO 4

Para permanência. Mm hmm. Irrigação? Okey. A parte de trás é meio apertada de onde tiramos a gordura. Queremos tentar o outro apenas no caso. Certo. Sim, isso é algo que eles fazem aqui com as dentaduras como essa. Eu ainda não entendo. Está muito longe do paladar? Este pode ser um pouco melhor. Você acha? Sim, acho que é o melhor. Sim, este é melhor. Okey. Portanto, não precisamos colocar muitos. Vou colocar um aqui e este aqui. Só para você saber que não... Precisamos ter certeza de que não é... Ok, tudo bem. Sim. Vamos fazer um pouco de irrigação. Como você quer proteger a gordura bucal de entrar nela. Oh, vamos apenas despejá-lo no... Apenas na parte anterior? Sim, mm hmm. Então ele vai para o seio e é assim que vai ser retentivo, e permite que a mucosa cicatrize. Como você o tira sem que ele fique preso? Bem, sorte. Sim, sorte.

Isso é bom. Deixe-me pegar ... Eh. Sim. Não é bom? Isso é bom. Basta pegar um pouco porque vamos ter que adicionar mais. Vamos tentar. Sim. Mm hmm. É fácil de remover quando estiver sólido. Um pouco de solução salina. Isso é bom. Tudo bem, vamos tentar dar uma olhada aqui. Abra bem grande. Sua língua estava no caminho. Sim. Mm hmm. Isso é bom. Okey. Tudo bem, deixe-o descansar agora. Nós temos isso nos buracos. Queremos que tudo se solidifique. Sim. Vou tratá-lo como uma impressão. Sim, exatamente. Os fios passarão pelo... Sucção nas costas para ver a aba. Isso é bom. Isso é bom. Isso é bom. Mesmo que não esteja totalmente lavado, só queremos que cubra alguns. E você disse que deixa isso por 48 horas? Não, não, uma semana. Uma semana. Oh, eu pensei. Sim, vamos vê-la na próxima semana. Okey. Os drenos são geralmente - tentamos remover mais cedo, mas...

Olá? Oi, Monica, tudo bem? Sim, mm hmm. Sim, foi o que eu pensei. Então, além disso, que, você sabe, a próxima margem oncológica será o osso, que estou enviando. Eu fiz uma alveolectomia, então você vai ter um segmento inteiro de osso. Obviamente, não seremos capazes de obter mais nada além disso. Eu também estou, além disso, do outro lado do osso, estou enviando uma mucosa sinusal, só para dar uma olhada também. Sim, sim, exatamente. Tudo será - não há mais nada que eu possa lhe enviar, mesmo que você me diga que é positivo. Então, sim. Mm hmm, mm hmm. E o resto dos congelados? O resto deles parecia negativo. Oh, perfeito. Okey. Excelente. Muito obrigado. Adeusinho. Tudo bem, estamos prontos. Está bem. Apenas a margem profunda que enviei da mesa, que era o osso. Sim, exatamente. Okey. Então, eu posso tirar isso da mesa agora? Sim, sim. Mm hmm. E enviá-los para ela? Sim. E ainda como um status permanente, certo? Sim, correto. Ainda fresco? Sim, ainda fresco. Saiu muito facilmente. Sim. É por isso que você precisa conectá-lo. Sim. Vamos dar uma olhada. Desculpe, podemos obter lenços umedecidos com álcool? Você se importa, por favor? Obrigado. Oh, uau. Então, tecnicamente, não precisamos que isso caia no chão. Podemos cortar isso um pouco. Uau. É como quando você tira uma impressão e acidentalmente desce até o fim. Sim. Você tem uma impressão laríngea. Sim. Okey. Então, vamos fazer uma última irrigação e sucção. E então, vamos proteger isso com arame.

Você está pronto? Vamos irrigar mais uma vez? Boa hemostasia? Okey. Boa hemostasia. Obrigado. Se conseguirmos um tubo orofaríngeo macio, podemos sugá-la. Você conhece aqueles cateteres de sucção? Ou um OG - você pode me dar um tubo OG. Podemos colocá-lo no - podemos colocá-lo pelo nariz. Sim, sim. Mm hmm. Para aspirar, para evitar. Bem, você terá que... Não, podemos usar um OG real - não, então ela não fica enjoada depois. Sim, sim. Agora vamos colocar o fio. Vou pegar os fios, por favor. Mm hmm. Vou te dar isso aqui, para que ele possa ver o fio no canino. Você pode realmente trazê-lo daqui para cá e esses dois na lateral, sim. Oh, eu não os fiz super longos, desculpe. Está tudo bem. Ela tem apinhamento desse dente, então pode ser um pouco desafiador. Você a pegou? Sim.

CAPÍTULO 5

Acabamos de concluir um procedimento cirúrgico em um paciente com carcinoma de células escamosas em estágio dois da cavidade oral. O procedimento que realizamos foi um esvaziamento cervical do lado direito, essencialmente três níveis: um, dois e três, para remover o tecido contendo linfonodos fibrogordurosos a fim de confirmar a presença ou ausência de doença metastática regional. Realizamos também a excisão local ampla do tumor, que se localizava nessa área, aqui, na maxila posterior direita, envolvendo o osso alveolar. Tivemos que realizar a excisão local ampla do tumor, além de uma maxilectomia parcial. E então, avançamos a gordura da área, anterior e medialmente para tentar reparar o defeito, além da colocação de um obturador cirúrgico. O paciente se saiu bem. E ela, agora, está na unidade de recuperação pós-anestésica. Obrigado.