後上顎からの扁平上皮癌の治療には、腫瘍の広局所切除および全肺泡切除術、頬脂肪パッド前移による再建、外科用オブチュレーターの設置、同側側の上側舌骨頸部郭清術

第1章

こちらはダニエル・オレアディ医師です。私は口腔顎顔面外科医であり、タフツ大学とタフツ医療センターの助教授です。本日は右上顎骨の扁平上皮癌の治療手術を行います。これは女性患者の右側舌骨上頸郭解離術に加えて行われています。この手続きは基本的に二つの部分から成り立っています。まずは右側の首からリンパ節を含む線維脂肪組織の除去から始めます。その後、上顎の腫瘍の広範囲局所切除手術に進みます。すべてのがん細胞が除去されていることを確認するために凍結切片を行い、頬脂肪パッドの拡張と外科用オブチュレーターの設置を行います。

第2章

じゃあ、マーカーペンを用意しよう。この手技の最初の段階である上舌骨頸部解離術の重要なランドマークを特定します。下顎の角度が見えます。そして下顎の下縁を特定します。また一つのランドマークができた。胸骨上切痕があります。外頸動脈がある。そして、皮膚のしわのラインに切開部をマークし、皮膚フラップを上げて首の内容物にアクセスするために使います。よし、もうローカルが入ってる。15番のブレードを買おう。切開。私はただ垂直に動くだけです。この手技の最初の部分は、扁平板(サブプラティスム)を隆起させ、リンパ節を含む線維脂肪組織にアクセスすることです。うんうん。もう少し詳しく教えてもらえますか?ダブルスキンフックをもらうよ。よし、ボービーをもらうよ。

うんうん。ボービーを30に増やしてもらえますか?大丈夫です。確実に簡単には特定できないプラチスマです。そして、大耳神経や外頸静脈など、いくつかの解剖学的構造も特定しなければなりません。そこに見えるのが見えます。いくつかの器も同様です。あそこに大きな耳の音が見えます。そこにあるプラチスマ線維の一部。そして、下顎の下縁に比較的近づくまでこの作業を続けます。うんうん。ちょっとマッケイブをもらえますか?止血を少し、見てみましょう。ただこれを守りたいだけなんだ。より大きな耳耳。これも、ここで。うんうん。何がにじみ出てるか見てみよう。双極性障害をお願いします。急げ。ここの下にあるよ。もう一度。うんうん。もう一度。いいか、メッツ?これは腺なので、腺の上から行かなければなりません。彼女は簡単に識別できるプラチスマすら持っていませんでした。年齢とともに少しずつ失われることが多いのです。そうします。うんうん。よし、もうすぐだ。もう少し持ち上げましょう。うんうん。非常にいいです。ここで止血をして、それからフラップを下向きに映しましょう。これが何なのか見たいんだ、ここににじみ出てるもの。双極性障害を踏みにじめ。大丈夫です。さて、ここで立場を変えよう。そこをとても上手く持ち上げてください。15番の刃だ。はいありがとうございます。今度はひねり続けて。さあ行こう。これを借りるよ。マッケイブを呼んでくるよ。もしBovieで手に入るなら?ただ、より大きな耳音を見つけたいだけです。必ずその上にいるように。さて、これを切る?さあ、どうぞ。板甲のすぐ下です。だからこそ、私たちが目指す場所です。そこに小さな器がある。うんうん。これ、すぐに同点にするよ。もう一枚写真を撮ってもいい?また蚊?それで、メッツを手に入れようか?これを結んで。大丈夫です。もう一度スキンフックを取ろう。そしてマッケイブは受けられます。まだ少しプラチスマが付着しています。これらはすべて首の内容物で、これから取り除く予定です。もう少し下にしないといけない。ちょっと...うんうん。同点になるぞ。これを結ぼう。中小のクリップも必要です。でも、これを引きましょう。私は小さな開口があります。いいえ、大丈夫です。よし、これで結ぼう。何枚か写真を撮ろう。メッツ?一つもらうよ。これ持っててくれない?ありがとうございます。さあ、これを切って。よし、ローンスターを狙おう。よし、解剖学的な部分が特定できた。大耳耳、EJ、そして顎下腺があります。レベル1A、1B、2B、2A、そして3の一部を解剖します。

まず最初に、自由弁再建を使わないので、これらの血管をすべて犠牲にできます。じゃあ、ちょっと...蚊が二匹。スナップが2回。うんうん。私はカットします。そうですね。さあ、どうぞ。それからこれを持っていこう。これは大きな器だから、二重結びを作らなきゃいけない。じゃあ、それを開けてみよう。うんうん。次にマケイブ。これをクランプする。ボービーと一緒に。

胸鎖乳突筋の筋膜を剥離し始めます。そしてこれを持ち上げる。もしかしたら、カットしなければならないかもしれません。そして、この間をここでカットします。そして、これをもう少しまとめます。私の下の小さなクリップを使ってください。よし、次はメスだ。うん、ここから始めて。うんうん。これをボヴィーで使ってみて。ここでは、上腹舌骨筋の上腹部を探します。もう一つ孤立した星を作ろう。ありがとうございます。マッケイブ。うんうん。こちらのボビーをどうぞ。バブコックスを2本いただけますか?うんうん。そしてマッケイブ。ボービー。ありがとうございます。ここで少し双極性障害が必要になるかもしれません。私は血のないフィールドを心がけています。はい。これにより解剖学的ランドマークの識別がより容易になります。さあ、どうぞ。うんうん。よし。大丈夫です。それは良いことです。そこにオモヒヒウイドの上腹部が見えます。ちょうどここに。SCMの後縁が見えるまで上位で解剖を続けます。うんうん。そこからそれが見え始めます。この部分には線維脂肪組織があまり多くありません。そして私たちはレベル2Bに向かって優位に進んでいます。こちらがオモヒゲイドの上位腹部です。ここで呼んでくれ。うんうん。そして双極性障害については、ここでこの分野に触れます。双極性障害を12に上げましょう。そして、ここで上位に進みましょう。よし。さて、もう少しきれいにしたい。ここで、これらすべてを双極性障害にまとめます。バイポールを掴んで。それを通ってみて。私たちはまだ安全だ。なぜなら私たちは低く、劣っているから...メッツをください。脳神経XI、または脊椎付属体。大丈夫です。これを切る?この病気で双極性障害を抱えています。

ここに双極性酸素を用意しよう。正しくやることを忘れないでください。はい、良いですね。ありがとうございます。よし、下顎の角度が感じられる。そこに乳様突起を感じます。そこでは二腹の後腹部を識別します。ここで何なのか見てみる必要がある。これは器だから、さあそこに取っていいよ。そして神経刺激装置を手に入れよう。陸軍海軍のものをお願いします。ボービー?さて、これが2Aと3レベルから採取したい組織です。そこでは腕神経叢の枝があります。さあ、どうぞ。この分野では、自由に進めることができます。PET/CT検査は陰性でした。だから、あまり心配していません。しかし、微細な病気が心配です。これが私たちがこの処置を行う理由であり、ほとんどの口腔がんに対しても同様です。大丈夫です。さあ、上位に進もう。副脊椎神経を特定しようとします。神経刺激装置をもらえますか?いや、優れている。神経刺激装置をもらえますか?これは大耳目(大耳)で、このあたりの位置にあるはずです。大丈夫です。はい、いくつか見ました。こっちだよ、うん。このあたりの下だと思います。うんうん。うん、そうだね。はい大丈夫です。見つけられると思う...ちょうどそこに。はい。間違いなく。さあ、刺激してみて。たぶん...うん。そうですね。それです。わかった、わかった。だから彼女の持つものはとても小さい...はい。では、これらすべてをテストして、双極性障害を試します。これは余分な組織だからです。うんうん。どうぞ、双極性障害を試してみて。これはレベル2Bの標本の一部だからだ。容器ループはあるか?青いやつある?そう、青いやつ。えっと。これがここでの神経質なところです。ここにたくさんの組織を取ってくるんだ。どうぞ、双極性障害を試してみて。よし。今、そこにそれが見える。はい。これをテストしてみて。ああ、それは低かった。よし、これでいい。うんうん。うんうん。よし、容器ループを取ろう。ありがとうございます。ここにスナップを貼ってもいいよ。神経を保護する血管の中には、時に厄介なものもあります。ボービー?さて、ここで引っ込めますか?実は、二回やろう。レディフィンガーはある?ここで撤回します。もしできるなら、右手で、左手でこれを、ここ。では、双極性障害について?よし。大丈夫です。次は二腹筋の後腹を見つける必要があります。赤ちゃんメッツをもらってもいい?そこに胃の後腹部が見えます。そしてここには限界があります。肩甲骨提起筋とこの頭骨筋です。だからレベル2Bの標本をここから引きずり出している。そして、私たちはそれを通過すべきです。今、私は...私たちはこれを劣って通過させます。これを全部持ち上げて、それから上に動かして。そして、このティッシュを全部持ってきて。ここで注意してください。これはIJの遠位的な側面だからです。マッケイブをもらえますか?お願いします。ここにある。ボービーをそこに連れて行こう。さあ、これを終わらせて、勇気を上に持ち込む。これをやるなら?はい。はい。このように。うんうん。この組織をここに持ってきます、こうやって。もう一杯バブコックをください。そうやって気をつけて。ええいいです。ここで注意が必要です。XIは二つに分かれているのがわかります。注意しなければ、ここでボビーを探しても一部を断線してしまうことがあります。この処置を始める方法はたくさんあります。異なるレベルを個別に分析し始める人もいます。他の人たちはレベル1Bから始めます。慣れ次第で、後方から前方へ、下側から上方へと始めるのが好きです。さあ、どうぞ。もうすぐ頸神経叢の枝が見え始めるでしょう。そして、解離を頸静脈周リンパ節に移します。これは少し恣意的です。なぜなら、ご存知の通り、すべてのリンパ節を摘出できるからです。さあ、どうぞ。他の支店も見ることができます。それらは置いておくよ。じゃあ、このバブコックスをここに変えよう。さあ、どうぞ...大丈夫です。

よし、ここに行こう。大丈夫です。ボービーです。ここに行こう、トレーガー。ここに置いて、ここに置いて、ここに置いて。そして...うんうん。そして、こうやって3つ持ち上げてほしい。刃物をもらえますか?ありがとうございます。双極性障害。マッケイブを見せてくれ。よし、こっちに行け。そこに圧力をかけて。さあ、どうぞ。はい、双極性障害を使いましょう。ここから頸動脈鞘の内容物が見え始めます。うんうん。メスを使えます。俺は...ここにいくつかの小型船があり、それを...どうぞブザーを鳴らしてください。うんうん。上下に。さあ行こう。メッツ?引っ張らないで。いいです。切ります。よし。ここはいい飛行機だ。では、ここで見てみましょう。いくつか残しておきたいので。ああ、気をつけて。そうするときは気をつけて。大丈夫です。刃を貸してもらえますか?これに乗ろう。そこに停めて。うんうん。はい、あの手を取ってください。そして、そのまま引っ張り続けてください。だから、私たちは内頸静脈を解剖して、枝を見つけ始めるまで続けています。そして、これにはすべての頸静脈周りリンパ節が含まれています。だから、そこに枝が伸びてきて、それらを結びつけることができます。そこで保存しようとしたANSAの枝をいくつか見せてください。さて、もっと上位に見てみよう。さあ行こう。大丈夫です。これを返すよ。もしこのエリアに切り替えたいなら、わかりませんが、おそらくリンパ節が一つでしょう。はい、どうぞ。よし。実はマッケイブをもらうよ。つまり、頸動脈はそのすぐ下にあります。それから、デベーキーは?これを標本に含めます。そして、メッツにも言ってみろ。メッツ?この作品はここに置いておこうとしている。劣勢のアスペクトに近くいたいです。そして、オモヒオイドの優れた腹は、時には救い、時には犠牲を払うこともあります。ネガティブネックの場合はステージングでできるだけ保存したいです。

あのANSAを少し感じてみて。いいです。それが筋肉です、そうです。私は自分の立場にいるようにしている。この標本を最大限に活用できるように。さて、今からIJからそれをきれいにします。さあ、これをもう一度掴もう。もうやめろ。これを切って。刃は俺が持つ。そして今からANSAに進みます。双極性障害になり得ますか?わかった、もう一度刃を取るよ。よし、いいぞ。つまり、その下に頸動脈があります。その下に。これはただの...そのままにしておこう。どんどん引き上げて。頸動脈がどう押し付けられるか見てみてください。これが頸動脈です。うんうん。マッケイブ?そのまま引っ張ってくれ、よければ。はい、取ってください。あれは大きなノードですね。そうですね。うんうん。ここに固定する器がある。これらの器は全部結ぶのが好きで、ほんの一瞬離すと大きくなるからね。2-0の引き分けにしてもいいですか?大丈夫です。メスを手に入れろ。はい。そう、これはここで犠牲にしなければならない。あそこを曲げて。大丈夫です。うんうん。メス。ここで順番を回そう。この場合、オモヒーイドの上腹部を切って方向転換します。高いところに行こう。レディフィンガー?

さあ、こっちに来て。それだけだ。大丈夫です。刃をもらえますか?新しい刃だ。ありがとうございます。いいか、マケイブ?これで結びます。吸引。もう一杯もらえますか...クリップを一本もらえますか?これを持ってて、トレイガー。デベーキーは私に。長い話です。そこに吸引。大丈夫です。よし、これをクランプしよう。クランプ?うんうん。また?そして、これをメスにしよう。大丈夫です。さて、ここに何があるか見てみましょう。これ、少し引っ張ってくれる?うんうん。双極性障害、お願いします。また別のデベイキー。この二つのつながりは一緒になっているのです。だから中間でカットしよう。うんうん。ここで双極性障害について話しましょう。なるほど、ここで見て取れます。大きな枝だ。また別のデベイキー。大丈夫です。見てみよう、周囲に吸引がついてる。片付けよう。しかも深く。止血鉗をもらえますか?うんうん。実はネクタイをもらえますか?ネクタイを一本くれ。さあ、これを開けておいて。そのまま開けておけ。よし。さて、ここでやろう。そしてすぐにまた引き分けができる。私が出すときは、ロングとショートのデベーキー、どちらがいいですか?止血鉗?うんうん。わかった、メスをもらうよ。よし、これで縁を切れよう。それは難しい課題でした。わかった、もう一度デベイキー家を連れて行くよ。では、ここで引き続き分析を続けます。さあ、それには触らないでいい。双極性障害?迷走神経がどこにあるか見てみましょう。うんうん。それはいいですね。ぜひやってみて。よし、これを下ろそう。ボービーを手に入れよう。そこに器具を持って引き戻してください。

ここで二腹の前腹を見つけたい。キントナーを呼んで手伝ってくれ。キントナーをもらえますか?はい、そこで手に入れられます。私は同側にいるから、そんなに...ぜひやってみて。

今のところはそれでいい。これはストラップの筋肉から剥がすだけです。私は筋膜の中にいるかもしれません。これを燃やせ。これみたいに結ばなきゃいけないかも。まずはマケイブ。うんうん。さあ、ボヴィー。うんうん。さて、今度は何がにじみ出ているのか見てみましょう。大丈夫です。集中しよう...マッケイブ?神経刺激装置はあるか?必要になる。まだ作業中です。少し時間がかかる。それなら、ここで続けましょう。さあ、これを切って。

よし、それはそのままにして、レベル1Bに行こう。わかった、マッケイブを取ってくる。あそこに下顎がある。大丈夫です。よし、これをテストしてみて。わかった、ちゃんと確認して...はい。ええいいです。はい。メスを手に入れよう。メスを使おう。メッツが出た。神経刺激装置を持ってきて。明かりはどこ?だから、効果を上げるには音量を上げる必要があります。うんうん。うまくいくために。だから今の厚かましさを見てみろよ...うん、見てる、うん。うん、わかった、そこで見つけたんだ。ここにあるよ。これが下顎縁の枝です。顔面神経の枝だ。私たちはそれを上位に進め、どんな犠牲を払っても守ります。ここでは注意が必要です。なぜなら、顔周のリンパ節の一部にはがんが潜んでいる傾向があるからです。そして彼女の場合は、ここにはあまり多くありません。そこをカットできます。うんうん。この顔の血管は標本の一部ですが、上側も結びたいです。これを切って。ローレンがもう少し引けないか見てみて。アーミー・ネイビーの資格をもらえますか?度胸には気をつけて。神経質だよね?うん、そうだね。これを切って。ハサミ。よし、そこには血管の集合体がある。そのままにしておこうと思います。標本に含める必要はありません。よし、これを切って。よし、これを2-0シルクで結びましょう。だから、これは同点にします。俺は高く結ぶから、お前は低く結ぶ、いいか?すみません。何でしたか。デベイキー。たくさんあるよ。よし、これで低めの同点にしていいぞ。うんうん。案内するよ。いいえ、あまりそうではありません。結び目を作れば、私が案内します。大丈夫です。よし。よし。そうですね。さて、ここで長い方を慎重に引っ込めていいですよ。私にやらせて――そのまま。よし。ここでこれを剥がし続けます。双極性障害について話しましょう。腱に当たってると思う、いい?またバブコックがいるのか?標本から借りられるかも?ゆっくり腺を掴もう。よし。その静脈の一部が、ただ横切っているだけです。キントナー?そして、舌舌骨筋を見つけて、その開放的な後退、つまり舌神経を特定します。ここで双極性障害を使うつもりですか?持っていてください。うんうん。そして、そのすぐ下にあるのは顔面動脈です。カット。顔面動脈、顔面静脈の一部、顎下腺が見えます。これからも慎重に分析し続けます。今、下顎の下にいる。二腹筋の共通腱に入ること。これを切っていいよ。うんうん。前方に行って...もう少し高く。大丈夫です。ほら、そこに見えるよ。だから、これは双極性障害が必要だ。腺に近づく。うんうん。ええいいです。はい、その点で繰り返し引っ込めてください。大丈夫です。これを結びつけよう、いや、むしろ双極性障害を使ってみよう。いいです。よし、そこに茎状舌骨がある。ちょうどここに。ここでは双極性障害について続けます。そして今、私たちは...ちょっと陸海軍をもらえますか?ここでやるよ。さあ行こう。では、前方の舌舌骨を解離し、引き戻すことで舌神経を特定できます。大丈夫です。まさにそこにある。さて、キントナーから私へ。もしもう一つ直角リトラクターがあれば、トレーガー先生のために助かります。だから、そこに舌神経が見えます。はい、レディフィンガーは効果があります。はいどうぞ。トレーガー先生、そこに慎重に置いていいですよ、いいですか?さて、ここで対処しなければならない船がいくつかあります。その前に、メスを手に入れたい。メッツ?そう、いい感じだ。よし、よかった、よかった。大丈夫です。さて、ここで舌神経がカーブしているのが見えますよね?そしてここにある顎下神経節。大丈夫です。だからマッケイブを使って、ほぼ完全に腺を分離して標本に組み込むつもりです。この部位の出血は、時には避けられないこともあります。ご覧の通り、大量の静脈、つまり血管があります。もしこれを結べるなら、だって...はい。手が足りないんだ。そしてその結び目より劣るものを切る。よし。大丈夫です。ここを切っていいよ。よし、今度は何があるか見てみよう。私は双極性障害を選びます。舌神経に触れないように注意しながら止血をしたいです。どうぞ、呼んでください。うんうん。またしても。さあ行こう。よし、これでいい。よし、今度は前方に移動してレベル1Aを仕上げ、中央で力を合わせよう。ボービーをくれよ。うんうん。ああ、ボービーを使えるよ。速い。さあ、行って...はい。これとサブメンタルトライアングルはあまり気にしていません。うんうん。さあ、どうぞ。デベーキーは私に。どうぞ。うんうん。それは私の下にある二腹の前腹です。大丈夫です。総二腹筋腱の真上に乗ることができます。ここで、それらすべてができます。気をつけて。大丈夫です。ここを終わらせよう。デベイキーとボービーは私に。そう、あそこにいる。バブコックをもらえますか?はい、これ持ってて。マッケイブ?さあ、ここにボービーをくれ。今は待とう。この辺りに戻りたい。そしてトレイガー、もしここで上位的に撤回したいなら。あまり引っ張らないでください。標本をあまり引っ張らないでください。ありがとうございます。どういたしまして。いや、実は双極性障害だ。メッツ?うん、メッツ?よし、神経刺激装置を用意しよう。これは舌下部です、わかりましたか?あそこに見える?舌下神経。迷走神経を見つけたいんだ、あそこに。よし、マッケイブの件で締めくくろう。ボビーをもらえますか?ストラップの筋肉の一部です。デベイキー?双極性障害です。舌下部はそこに置いてください。よし、JPドレインを2つ必要だ。

クリップをいくつか必要だ。小さなクリップ。そうします。上位に引っ込め。うんうん。排水口を設置する前に、今からバルサルバをリクエストします。ごめんなさい。ヴァルサルヴァ?いつか教えます。おそらく数分後には。どうぞ、これを双極性障害にしてください。うんうん。大丈夫です。ネクタイを取ろう。私の下で結んで。これを後ろのテーブルに置いて、識別とオリエンテーションに使います。よし、その結び目の上に切って。大丈夫です。そこで止めていいよ。

では、見てみましょう。5秒でヴァルサルバをやろう。陸軍海軍を数人用意しろ。私が買ってくるよ。30まで上げられます。わかりました、双極性障害?そこで出血箇所を特定しました。またしても。これで大丈夫でしょう。灌漑をお願いします。抗生物質溶液も一緒に使いますか?もちろん、もちろん。はい。クロージングとして、SHに3-0 Vicrylsを使います。ポップオフは?ポップオフは問題ありません。最後にナイロン、4-0ナイロン、または皮膚にはプロリーンで仕上げます。いいえ、それでいいです。そんなにいいの?はい、それは良いことです。大丈夫だ。4-0か、プロリーンか。神経刺激装置をもらえますか?シルク。神経刺激装置?うんうん。

では、ここで解剖学を見てみましょう。彼女の手術フィールドを見てみろ。まずはここにある脳神経XIを調べます。大丈夫です。動いている。これは脳神経XIIです。大丈夫です。私たちは横隔神経を持っていて、迷走神経はおそらくすぐそこにあります。ちょうどそこに。大丈夫です。顔面神経はここにある。そう、まさにそこだ。よし。そして舌神経も、もう見たよ。

では、この部位に二重縫合で印をつけましょう、レベル2Bです。二重縫合、レベル2B。これが主な標本、右の首です。主標本は右の首。はい。レベル3は短いです。そして1Bはロングです。カット。ここで切れるよ。よし。

15番の刃をください。それと先生、少し...はい。入口?だから、ここに一つ、あそこに一つ、でも指ではなく楽器で。マッケイブを手に取るか、あるいは...そう、彼は理解した。うんうん。だから、1つでここに行けます。大丈夫です。どうぞお入りください。そしてオープンでいてください。マッケイブを私もらえますか?いや、開けていろ。大丈夫です。いや、ここから来るんだ。大丈夫です。右。うんうん。それ以外は、どうぞ。だからこの子はここに置くことになります。ああ、出血がある。待つ。マッケイブをもらえますか?ある。。。ここにあるよ。はい。いいえ、大丈夫です。ありがとうございます。ここにあるよ。そうそう。いや、双極性障害を掴んで。大丈夫です。ちょうどそこに。よし。さて、これはここに置く。ここでカットしよう。そこでカット。よし、それは下に入る。よし、わかった。そしてもう一つ。もう一度刃を取ろう。取って...そこには滲み出ていますか?もしかしたら、私たちが止まった場所から来ているだけかもしれません。ああ、なるほど。はい、問題ないはずです。はい。刃を下ろせ。パチン。うんうん。出てきて。シルク?そう、シルクだ。この子は...ここを切ってもらえますか?完璧です、板骨縫合です。さて、シャープを返そう。それで排水管を固定します。俺が持つよ――ヴィクリル。アドソン?大丈夫です。そしてヴィクリルは?うんうん。アドソンとデベイキー、どちらがいい?アドソンは大丈夫だ。

第3章

おそらく両陣営の大プファルティンを犠牲にしなければならないでしょう。そういう風に思ってますよね。はい。ぜひこの分野に取り組んでください。だからこの歯は置いていける。これを外して。標本に付けて。はい。そして、ここを通ってくる。ここは。ここは。はい、はい。あれは好きじゃないよ――あの見た目は。わかった。

俺はボービーをもらう。はい、それ持ってて。待って、君は二国間のGPを取らなきゃいけないって言ってたよね?そうだね、もうすぐだよ。もしかしたら、それを救えるかもしれない...反対側の方はあまり受けたくないけど、余裕がある。だから、私たちはそれをプレイできるかもしれません。計画は腫瘍を切除してから凍結切片を送ることです。大丈夫です。それだけ?はい、それだけです。

気をつけないと...切除が終わったら、チューブを見て。この白い部分も含めておきます。歯のあるジェラルドをください。キントナーを一杯いただけますか?よし、やってみよう。どちらかの側に骨を見つけたいです。骨膜下手術に切り替えなければなりません。レントゲンでは骨が関与していることがわかりました、残念ながら。ですので、上顎切除も行う必要があります。頬脂肪パッドが見え始めているのがわかります。それは後で取っておこう。ディミトリ、2-0シルクを取ってくれないか?ここに通していいよ。2-0シルクをお願いします。それが後方の境界線になります。軟口蓋から進むときは、そこをスプリットヒートにしたいので注意が必要です。だから前方からアプローチします。骨にたどり着き、後方に持っていって床を特定します。知られている者から未知へと移っていく。わかりました。うん、ここで取るよ、ちょっと待って。うんうん。大きなバイトブロックはありますか?うんうん。今、入れ替えよう。ミディアムかラージか?そうだね、ハサミを手に入れよう。だから、そこに行ってくれ。噛みつきブロックの方が邪魔になりにくいと思います。はい。大丈夫です。よし、今度は舌を引っ込める。完ぺきですね。骨膜エレベーターをお願いします。ああ、これ?さて、私の考えはこうです―ああ、そうですね、それもあります。これがここにある。

だから、この歯を抜かないといけない。まっすぐなエレベーターを見せてくれ。これで骨に近づきやすくなります。これは何番の数字ですか?これが5回目だ。5. 骨膜検査をもらえますか?はい、はい、はい、はい。はい。はいありがとうございます。

置いた場所にはありません。そうですね。だから、その部分にはかなり骨が足りないのは間違いない。ちょうどここに。はい。真ん中はそんなに悪く見えません。いいえ。口蓋については満足しています。硬口蓋を失わずに済んだのが嬉しいです。ここが大広場の大広場で、実はこれを二極化できるかはわかりません。マッケイブを呼ぼう。実は、シュニットのような曲がったものはありますか?うんうん。正直、結びつけたほうがいいかもしれません。うん、そうしよう...もしかして直角はあるか?注意してください。よし、シルクを取って。うんうん。そこに見えるよ。さあ、これを結びましょう。結んだ?しましたか。。。まだです。大丈夫です。これでできる。大丈夫です。最後の一つ。これを切るつもりはない。刃を掴め。念のためそのネクタイは置いておいてください。この血管を失いたくなく、大口蓋孔に引っ込ませたくありません。ここにパスやフラップで再建に使うペディクルが見えます。刃をその上に乗せて切るんだ。ここが深いマージンになります。腫瘍に入り込むのを感じるからです。さあ、カットして。はい、まさにそこにあります。腫瘍かもしれない。ええいいです。もう少しだけ。ここで吸引してもいい?刃をもらえますか?そのまま頑張ってください。もう少しで、ここを掴んで。ええいいです。大丈夫です。そのままにしておこう。トレイガー、撤回はそのままにしてくれないか?このように。骨膜?うんうん。わかった、ボービーをもらうよ。そしてデベーキー。うんうん。そして、あのように引き戻すようなショーです。よし。ありがとうございます。よし、ここに骨が見える。大丈夫です。そして今は骨膜を。たいへん良い。つまり、その部分の骨が影響を受けているということです。はい、ここに見えますよ。うんうん。ちょうどそこに。大丈夫です。だから、骨のその部分を取り除かなければならないのです。もしかして、キュレットをもらえますか?うんうん。はい、骨は問題ありませんが、腫瘍が骨に侵入しています。はい。はい。これはもっと...はい。ああ、なるほど。ああ、そうです。だから、軟組織からきれいにできれば、骨の余裕ができる。理想的には骨を使った広範囲の局所切除を一括りにしたいのですが、今回は骨がほとんどないので躊念しました。だから腫瘍の完全性を保ちたいのです。腫瘍は無傷です。そこに吸引。さて、ミネソタからトラガー博士へ、こちらを呼ぼう。これらの名前を覚えているところなので、ありがとうございます。いいえ、大丈夫です。そして、あなたをそこに置いてみましょう。そこに吸引。それと骨膜は?骨膜?骨膜?骨膜、前にあなたがくれた湾曲のことです。ありがとうございます。大丈夫です。だから、ハムラーノッチに近づいています。よし、今度はボービーと一緒に行かないと。そして厚さを分割して作ります。そこに吸引。これが反対側の...そうでしょうか?キントナー?はいそうです。いいえそうじゃないです。歯のあるジェラルドはいるのか?この場合、マージンが重要なので、必ずマイナスにする必要があります。翼状板が感じられます。脂肪が少し浮き出ているのは良いことです。これは同点で、GP用のやつをカットできます。さて、今度は...また骨膜をしてもらえますか?

よし、骨がそこにあるなら、曲がった部分をここに動かすだけでいい。そこに口蓋張筋が見えますか?うんうん。よし、これからだ。よし、ここにタオルの上に置こう。これから向きを合わせるから、冷凍食品と骨も取る。これが後部です。よし、そのままにして。余白には満足しています。さあ、そこに吸引をつけよう。はい。吸引を取ろう。だから、これらすべてを処分しなければならない。この骨はここまで来なきゃいけない。だから骨切り手術は、ボス、...ボービーをもらえますか?私たちは行く...やるぞ。大丈夫です。ここを通る。大プファルティンには注意が必要です。そうですね。大丈夫です。今から守ろうとします。ドリルを持って内側に押して、いいですか?このエリアで。今はここでブザーを鳴らしておいてくれ。それからここに来る。オステオトームでこれが可能です。それからこっちに来て。この部分の後退は上顎突出部です。ここを通るから、いいか?うんうん。大丈夫です。その前に、まずはこの場所の向きを確認して冷凍食品を用意しましょう。

つまり、長い後方です。長い後部。これは右後上顎腫瘍のことになります。冷凍された、ですよね?いいえ、これは永久的なものになりますが、これは主要な標本です。まずはそのためのオリエンテーションをお伝えします。いいです。後方に長い縫合糸、短い内側縫合、そして深い二重縫合があります。まずは大きな余白をお伝えします。鋭いハサミをもらえますか?ダブルでやろう。うんうん。切る?うん、それはいいね。

これがディープマージンです。彼らを渡して、みんな一緒に送るんだ。これがディープマージンです。深く。マージンが深い。うんうん。だから標本があるんだ。マージンが深い。大丈夫です。骨切り手術はここで行かせてやるよ、ボス。さて、ここで少し話を戻させてください。マージンを送るつもりだ。だからもうディープを送った。大丈夫です。骨が関与していることはおそらくわかっています。だから後方をやる。そして、このエリアをここに持てるかどうか見てみたい。後方になるでしょう。P-O-S、後方。よし、後方だ。これをラテラルと呼びます。これは。。。横方向は壁が全部かかることはわかっています。ラテラル。横方向、わかった。これは...ああ、残りも入れましょう。もう一杯どう?はい、内側です。内側。そして最後の縁は前方です。A-N-T、前方。ありがとうございます。では、マージンを見てみましょう。深いものが必要だ、もっと...深く。後方、外側、内側、前方。それと前方も、わかった。深い縁、後方、完璧。

よし、骨切り手術をしよう。灌漑を始めよう。端から約1センチ離れたところに行きますよね?ここら辺のどこか?だから覚えておいて、ここに来るんだ。はい。じゃあ、まず頬から始めて、ここに来て、完成させて、保護して作っていくんだ。GPAです。私がやることはGPAを守ることです。そして君はその前に来るんだ、いい?わかった、わかった。うんうん。そして、その...そうですね。この歯を骨切り術に含めたいです。はい。完璧な曲線が作れなくても構いません。最後にはいつでも丸く仕上げられます。必要なら骨節を使って仕上げます。大丈夫です。それはいいですね。あのエリアの奥深くには入らないで、私たちがそれに会えるから。繰り返しますが、可能なら鼻に穴を開けないように表面的な位置に留めてください。うんうん。...だから今、あなたは「はい」に向かって曲がります。そう、GPAへの転換です。GPAの前で。うんうん。そしてまっすぐ奥へ行け。そうですね。その周りをずっと回ってもいいですが、脂肪は保護してください。大丈夫です。もし全部悪い骨であれば、それらすべてを含めたいからです。よし、もういい。だって君は十分に深く潜んでいるからだ。バッカルに行こう。そしてオステオトームで仕上げられる。オステオトームでやろう。大丈夫です。バッカル?そうですね。バットレスの高さをあまり高くしすぎないようにしましょう。この骨も全部含めるよ。大丈夫です。そして覚えておいてください、あまり深くは入らないでください、あまり深くはなりすぎないでください。もう副鼻腔の中にいるよ。深さの観点から言えば...はい、あまり深く掘り下げたくありません。身長の面で、私は大丈夫でしょうか?はい、まさにそこにあります。それはいいですね。いい質問だね。骨からマージンを取る方法はないから...じゃあ、深く掘ってオステオトームを仕上げよう。もう少しだけ進みたいですね。はいありがとうございます。大丈夫です。よし、ここから下に入れるよ。小さいバイトブロックが欲しいですか?それでもう少し伸ばせるんですか?そう、そうしましょう。まあ、それなしでもできるよ。手を出して。骨切りがあればできるはずだよ、ボス。はい、これからこの話に入ります。さあ、今やろう。よし、ちょっと見てみるよ。はい。わかった、それでいいよ。うんうん。はい、置いてすぐに行きたいですか?そうですね。まっすぐ曲がってみて。うんうん。それはいいですね。出てきます。そうですね。大丈夫です。今度は後方に進みます。鼻粘膜を反映してください。はい、そうです。フリー?フリーザーをください。カーブフリーカー?まだ後ろに閉じ込められてる。だから今はそこで止まっておけ。状況を見てみよう。オステオトームを手に取って、そこに置いてください。はい。だが、グレーター・パラティーヌを守らせてくれ。そこにあるよ、わかった。うんうん。よし。あれは鼻甲介だ。うんうん。大丈夫です。そこに吸引器をもらえますか?さて、ここに軟組織があります。そしてそこに大きな嚢胞があります。骨の端に粘膜を全部集めよう。そうですね。うんうん。ちょっと...今、翼状体の一部が手に入りました...だから引っ張って、私はベースを引っ込めるだけ。あるいはコーチャーを買うのもいいです。よし、取れ。引き抜いて。ちょっと待って。これ全部送るつもりだ。はい。出てきたの?わかった、それでいいよ。

だから今、君にしてほしいのは...弱体化させろ。ちょっとだけこの話を弱めてくれよ、いいか?そうすることで、私たちは...そう、スイートハートを置いて。うん、ゆっくりと。少し引っ張ってもいいよ。だから、私が特にカバーしたい部分は後口蓋です、そうですね。そうですね。

だから、この角に縫い合わせてみていい?残りはここに落ちます。完全に閉鎖することは決してありません。なぜならそれが目的ではないからです。再発の可能性も確認しましょう。大丈夫です。だから、ここからここまで縫合を数本すれば...穴を開けられる?はい、そこに穴を開けられますよ。あれが縫合糸だ。そして、あなたは...灌漑?まずは曲がったフリーバーを使いましょう。うんうん。よし。よし、3-0のビクリルを試してみよう。結ぶときは気をつけてね。きつく結びすぎると...まるでエアノットみたいに。はいもちろん。なぜお尻をもっとカバーしたいと言っていたのですか?なぜなら、そこに筋肉が露出しているからです。ああ、そうなんだ。だから筋肉に余分なカバーを与えるのが良いです。大丈夫です。傷が残らないように...なぜなら、骨が二次的に...副鼻腔を覆っても脂肪は死んでしまいます。右。だって大きな穴があるから。粘膜に付着できる部分や、露出した対側の口蓋の一部を覆う必要があります。ああ、そうなんだ。大丈夫です。だから、あっ、ここに下ろしていいよ、うん。そして、Coe-Softを加えるときは、脂肪のある場所に加えないように注意しなければなりません。ああ、そうです。だって、それから押してしっかり掴むから...あれを失わないように...だって、入れるときは生地のような部分になるから。そう、違う。液体のときは?はい、液体にはなりません。生地がふわふわでなければなりません。はい大丈夫です。完ぺきですね。また?はい、ここに1つ置いてもいいですよ。それから、骨を覆うように少し伸ばすこともできます。そして今、これだ。カリブ海から、あなたの...カリブ海。そう、彼は尋ねていた。臨床病変の証拠がなければ生検はしないほうがいいです。そうだよね?そう思いました。はい。もし彼があの開口部を心配しているなら、炎症や潰瘍のように見えても...もう少し時間稼ぎを取れ...はい。気をつけて、引き上げてるよ。大丈夫です。

第4章

永続性のために。うんうん。灌漑?大丈夫です。後ろは脂肪を抜いた部分が少しきついです。念のため、もう一方も試してみますか?もちろん。はい、ここではこのような入れ歯でそういうことをしています。まだ理解できない。口から遠すぎるのでしょうか?こちらの方が少しは良いかもしれません。そういう風に思ってますよね。はい、それがより良いと思います。はい、こちらの方が良いです。大丈夫です。だからあまり多く入れなくてもいい。ここに一つ、ここにこれを置く。ちなみに、それは...それが...ええ大丈夫です。はい。灌漑を始めよう。頬脂肪が入り込まないようにどう守りたいですか?ああ、ただ注ぐだけ...前方だけ?はい、うん。だから副鼻腔に入り込み、粘膜を保持し、粘膜が治癒するのを助けます。でも、ロックされずにどうやって取り出すのですか?まあ、運が良かった。そう、運です。

それはいいですね。ちょっと取ってくるね...ええと。はい。よくないです。いいです。少し取っておいてくれ、もっと足さなきゃいけないから。やってみよう。はい。うんうん。固まれば簡単に取り除けます。生理食塩水を少し。それはいいですね。よし、ここを見てみよう。大きく開けて。彼女の舌が邪魔をしていた。はい。うんうん。それはいいですね。大丈夫です。それでいい、今はそのままにしておいて。穴の中に持っている。全部固まらせたいんだ。はい。印象として扱うつもりです。はい、その通りです。配線は...後ろから吸引してフラップを確認します。それはいいですね。それはいいですね。それはいいですね。完全に洗い流していなくても、少しだけ覆いたいのです。そして、これを48時間置いておくと言いましたね?いや、いや、1週間だ。一週間。ああ、そう思った。はい、来週また会います。大丈夫です。排水管は普段は―できるだけ早く取り除こうとしますが...

こんにちは。やあ、モニカ、元気?はい、うんうん。はい、私もそう思いました。それに加えて、次の腫瘍学的マージンは骨で、それを送ります。私は肺胞切除術をしたので、骨の一節丸ごと切除されます。当然ながら、それ以上の情報は入手できません。それに加えて、骨の反対側にも副鼻腔粘膜を送って、ちょっと見てみます。そう、そう、まさにその通り。すべてはうまくいく―たとえ陽性だと言われても、他に送れるものは何もない。だから、はい。うんうん、うんうん。残りの冷凍食品は?他の者たちは否定的だった。ああ、完璧だ。大丈夫です。たいへん良い。どうもありがとうございます。さようなら。よし、準備はできた。大丈夫です。テーブルから送った深いマージン、つまり骨だけが残りました。はい、その通りです。大丈夫です。じゃあ、今はそれらを除外していいの?はい、そうです。うんうん。そして彼女に送るのか?そうですね。そして、まだ恒久的なステータスですよね?はい、その通りです。まだ新鮮?はい、まだ新しいです。とても簡単に出てしまいました。そうですね。だから配線が必要なんだ。はい。見てみましょう。すみません、アルコールワイプをいただけますか?お願いします。ありがとうございます。おお、すごい。だから技術的には、これが床に届く必要はない。少しは削りましょう。わあ。印象を取って、うっかり最後まで下に行ってしまうようなものです。はい。喉頭の印象が取れます。はい。大丈夫です。最後の洗浄と吸引をしましょう。それからワイヤーで固定する。

用意ができましたよね。もう一度灌漑するつもり?止血は良いですか?大丈夫です。止血も良好です。ありがとうございます。もし柔らかい口咽頭チューブができれば、吸引できる。あの吸引カテーテル、知ってる?あるいはOGチューブをください。OGチューブをください。鼻から撃ち込める。そうそう。うんうん。吸い出すために、私たちはそれを避けています。まあ、君は...いや、本物のOGが使えるよ。そうすれば吐き気がしないように。そうそう。さあ、ワイヤーを張ろう。ワイヤーを取ってくるよ。うんうん。これを渡すよ、犬のワイヤーが見えるように。実際にここからここへ運び、この2つを横方向に持ってくることができます。ああ、すみません、あまり長くしませんでした。大丈夫です。その歯が詰まっているので、少し難しいかもしれません。捕まえたか?はい。

第5章

私たちは、口腔の扁平上皮がんのステージ2の患者に対して外科手術を完了したばかりです。私たちが行った手術は右側の頸部郭清で、基本的に1、2、3の3段階に分けられ、線維脂肪リンパ節を含む組織を除去し、局所転移の有無を確認するためのものでした。また、この部位、右上顎の右後上顎に位置していた腫瘍の広範囲局所切除術も行い、歯槽骨を対象としました。腫瘍の広範囲局所切除手術に加え、部分的な顎摘出術も行いました。そして、その部位の脂肪を前方と内側に前進させ、欠損を修復しようと試み、外科的オブチュレーターの設置も行いました。患者さんはよくやっていました。そして今、彼女は麻酔後ケアユニットにいます。ありがとうございます。