Tratamiento del carcinoma de células escamosas del maxilar superior posterior con escisión local amplia del tumor y alveolectomía total, reconstrucción con avance de la almohadilla de grasa bucal, colocación de un obturador quirúrgico y disección supraomohioidea ipsilateral del cuello

CAPÍTULO 1

Este es el Dr. Daniel Oreadi. Soy cirujano oral y maxilofacial y profesor asistente aquí en la Universidad de Tufts y en el Centro Médico de Tufts. Hoy realizaremos una cirugía para el tratamiento de un carcinoma de células escamosas del maxilar superior posterior derecho. Esto se suma a una disección del cuello supraomioideo derecho en una paciente femenina. El procedimiento consta esencialmente de dos partes. Comenzaremos con la extirpación del tejido fibrograso que contiene los ganglios linfáticos del lado derecho del cuello. Después de eso, continuaremos con la extirpación local amplia del tumor del maxilar. Obtendremos secciones congeladas para asegurarnos de que se han eliminado todas las células cancerosas y también realizaremos un avance de la almohadilla de grasa bucal y la colocación de un obturador quirúrgico.

CAPÍTULO 2

Así que consigamos un rotulador. Vamos a identificar algunos de los hitos importantes de nuestra primera parte del procedimiento, que es la disección del cuello supraomioideo. Tenemos el ángulo de la mandíbula. E identificamos el borde inferior de la mandíbula. Tenemos otro hito. Tenemos la escotadura supraesternal. Tenemos la yugular externa. Y luego, en una línea de pliegue de la piel, marcaremos nuestra incisión que servirá como colgajo de piel que vamos a levantar para acceder al contenido del cuello. Muy bien, ya tenemos local. Vamos a conseguir una hoja de 15. Incisión. Yo me quedo perpendicular. La primera parte de este procedimiento consiste en la elevación del colgajo de platisma, o subplatysmally, para acceder al tejido fibrograso que contiene los ganglios linfáticos. Mm hmm. Y si puedes, sigue un poco más aquí. Y me quedo con los ganchos de doble piel. Bien, me quedo con el Bovie.

Mm hmm. ¿Podemos aumentar el Bovie a 30, por favor? Bien. Definitivamente no tienen platisma fácilmente identificable. Y tendremos que identificar un par de estructuras anatómicas aquí, como el nervio auricular mayor y la yugular externa, que se pueden ver allí. Algunas de las embarcaciones también. Puedes ver el auricular mayor justo ahí. Algunas de las fibras de platisma que hay. Y hacemos esto hasta que empezamos a sentirnos relativamente cerca del borde inferior de la mandíbula. Mm hmm. ¿Puedo tener un McCabe por un segundo? Un poco de hemostasia, echemos un vistazo aquí. Solo quiero proteger esto. Auricular mayor. Y esto también, aquí. Mm hmm. Veamos qué es lo que rezuma. Bipolar, por favor. Pisarlo. Está justo debajo de aquí. Y una vez más. Mm hmm. Y una vez más. ¿De acuerdo, Metz? Esta es una glándula, así que tenemos que ir por encima de la glándula aquí. Ni siquiera tenía un platisma fácilmente identificable, que sabemos que con la edad, ya sabes, tendemos a perder un poco. Lo hará. Mm hmm. Está bien, estamos muy cerca aquí. Vamos a elevar un poco más aquí. Mm hmm. Muy bien. Vamos a hacer un poco de hemostasia aquí, y luego vamos a reflejar el colgajo inferiormente. Quiero ver qué es esto, que rezuma aquí. Pisa el bipolar. Bien. Ahora vamos a cambiar de bando aquí. Solo levántate allí, muy bien. A 15 hojas. Sí, gracias. Sigue girando ahora. Aquí tienes. Tomaré prestado esto. Voy a buscar el McCabe. ¿Si puedes conseguirlo con el Bovie? Solo quiero encontrar el auricular más grande. Asegúrate de que nos mantenemos por encima de él. Bien, ¿quieres cortar esto? Adelante. Justo debajo del platisma. Así que aquí es donde queremos estar. Allí hay una pequeña embarcación. Mm hmm. Empataremos este en un minuto. ¿Puedo tener otra instantánea? ¿Otro mosquito? ¿Y vamos a por el Metz? Ata esto. Bien. Vamos a conseguir los ganchos de piel de nuevo. Y puedo tomar el McCabe. Un poco de platisma todavía unido a esto. Todo esto es contenido del cuello que vamos a eliminar. También tenemos que bajar un poco más. Un poco de... Mm hmm. Vamos a empatar. Vamos a atar esto. También necesitamos algunos clips medianos y pequeños. Pero vamos a atar este. Tengo un pequeño abierto. No, está bien, está bien. Bien, vamos a empatar este. Vamos a hacer un par de instantáneas. ¿Metz? Me quedo con uno. ¿Te importa sostener esto aquí? Gracias. Anímate y corta esto. Muy bien, vamos a conseguir algunas estrellas solitarias. Bien, bien, hemos identificado algo de anatomía. Tiene la glándula auricular mayor, la EJ y la glándula submandibular. Así que tenemos el nivel 1A, 1B, 2B, 2A y parte del 3 que vamos a diseccionar.

Entonces, en primer lugar, dado que no estamos usando ninguna reconstrucción de colgajo libre, podemos sacrificar todos estos recipientes. Bien, y podemos agarrar un... Dos mosquitos. Dos chasquidos. Mm hmm. Yo cortaría. Sí. Adelante. Y luego tomaremos esto. Este es un barco grande, por lo que tenemos que hacer un nudo doble. Así que lo que vamos a hacer es abrir ese. Mm hmm. Luego McCabe. Vamos a sujetar esto. Con el Bovie.

Comenzaremos a diseccionar la fascia del músculo esternocleidomastoideo. Y luego me quito esto. Es posible que tengas que seguir adelante y cortar. Y cortamos aquí en medio de esto. Y vamos a atar esto un poco más. Puedes usar un pequeño clip debajo de mí. Bien, ahora Metz. Mm hmm, empieza aquí. Mm hmm. Adelante, Bovie esto. Aquí, vamos a tratar de encontrar el vientre superior del músculo supraomioideo. Vamos a tener otra estrella solitaria. Gracias. Mccabe. Mm hmm. Anímate y Bovie aquí. ¿Podemos tomar un par de Babcocks, por favor? Mm hmm. Y el McCabe. Bovie. Gracias. Probablemente necesitaremos un poco de bipolaridad aquí. Me gusta mantener un campo sin sangre. Sí. Permite identificar mejor los puntos de referencia anatómicos. Adelante. Mm hmm. Bien. Bien. Eso es bueno, podemos ver el vientre superior de omohyoid justo allí. Aquí mismo. Vamos a continuar nuestra disección superiormente hasta que podamos ver el borde posterior del SCM. Mm hmm. Que podemos empezar a ver allí. Ella no tiene demasiado tejido fibrograso en esta área aquí. Y nos dirigimos hacia el nivel 2B. Aquí está el vientre superior de omohyoid. Anímate y llámame aquí. Mm hmm. Y con el trastorno bipolar abordaremos esta área aquí. Vamos a aumentar el trastorno bipolar a 12, por favor. Y vayamos por encima de todo. Bien. Ahora, quiero limpiar esto un poco más. Aquí, vamos a bipolar todo esto. Agarra tu bipolo. Pasa por eso. Todavía estamos a salvo porque estamos abajo, inferiores a los... ¿Puedo conseguir un Metz, por favor? XI par craneal, o accesorio espinal. Muy bien. ¿Quieres cortar esto? Bipolar a través de esto.

Vamos a conseguir un poco de oxígeno bipolar aquí. Asegúrate de hacerlo bien. Sí, bueno. Gracias. Está bien, puedo sentir el ángulo de la mandíbula. Puedo sentir la apófisis mastoidea allí, donde vamos a identificar el vientre posterior del digástrico. Tenemos que ver qué es esto aquí. Esto es una embarcación, así que adelante, agárrala allí. Y vamos a por el estimulador nervioso. Llevaré un Ejército-Marina, por favor. ¿Bovie? Bien, aquí está el tejido que queremos obtener de los niveles 2A y 3, donde encontramos ramas del plexo braquial. Adelante. En este ámbito, podemos ir de manera arbitraria. Su PET/CT fue negativa. Por lo tanto, no nos preocupamos demasiado. Sin embargo, nos preocupan las enfermedades microscópicas. Y esta es la razón por la que hacemos este procedimiento, y para la mayoría de los cánceres orales. Bien. Ahora, vamos a movernos hacia arriba. Trata de identificar el nervio accesorio espinal. ¿Puedo tener el estimulador nervioso? No, superiormente. ¿Puedo tener el estimulador nervioso? Este es más auricular, por lo que debería estar alrededor de esta área aquí. Bien. Sí, vi algunos. Está por aquí, mm hmm. Creo que está en esta área aquí. Mm hmm. Mm hmm, sí. Sí, está bien. Creo que puedo encontrar el... Justo ahí. Sí. Definitivamente. Anímate y estimula eso. Creo que - mm hmm. Sí. Eso es todo. Está bien, está bien. Así que ella tiene un muy pequeño... Sí. Entonces, vamos a probar todo esto, y vamos a bipolar a través de esto porque esto es tejido extra. Mm hmm. Adelante, bipolar eso. Porque esto forma parte de nuestro ejemplar del nivel 2B. ¿Tenemos un bucle de embarcación? ¿Tenemos los azules? Sí, el azul. Veamos. Así que este es el nervio aquí. Vamos a conseguir todo este tejido aquí. Adelante, bipolar eso. Bien. Ahora podemos verlo allí mismo. Sí. Pruébalo. Oh, era bajo. Bien, ahí vamos. Mm hmm. Mm hmm. Muy bien, vamos a ponernos manos a la obra. Gracias. Puedes poner un snap aquí si quieres. Hay algunos vasos que protegen el nervio que pueden ser molestos a veces. ¿Bovie? Bien, ahora, ¿puedes retractarte aquí? En realidad, lo haremos dos veces. ¿Tenemos un dedo de dama? Así que nos retractaremos de esto aquí. Si Uds. pueden, con su mano derecha, esto, con su mano izquierda, aquí. Ahora bien, ¿el trastorno bipolar? Bien. Muy bien. Ahora tenemos que encontrar el vientre posterior del digástrico. ¿Puedo tener al bebé Metz? Podemos ver allí, el vientre posterior del gástrico. Y aquí hay límites, el elevador de la escápula y este músculo esplenio de la cabeza. Así que estamos arrastrando nuestro espécimen de nivel 2B fuera de aquí. Y debemos aprobarlo. Ahora tengo el... Vamos a pasar esto de manera inferior. Levanten esto, todo esto aquí, y luego muévanlo hacia arriba. Y tratar de traer todo este tejido. Y asegúrense de que tenemos cuidado, porque este es el aspecto distal del IJ. ¿Puedo tener un McCabe? ¿Por favor? Que tenemos aquí mismo. Vamos a llevar el Bovie allí. Ahora, terminaré esto y traeré el nervio superiormente. ¿Si quieres tirar de esto? Sí. Sí. Así. Mm hmm. Así que traeremos este tejido aquí, así. ¿Puedo tomar otro Babcock, por favor? Cuidado así. Está bien, bien. Así que tenemos que tener cuidado aquí porque ves que XI se divide en dos, así que si no tienes cuidado allí, puedes seguir adelante y Bovie aquí, puedes atravesar parte de él. Por lo tanto, hay muchas formas de iniciar este procedimiento. Algunas personas comienzan diseccionando diferentes niveles por separado. Algunos otros comienzan en el nivel 1B. Siempre me gusta empezar de atrás a anterior, y de inferior a superior, dependiendo de cómo te acostumbres. Adelante. Así que empezaremos a ver algunas ramas de un plexo cervical en un minuto. Y luego, podemos mover nuestra disección a los ganglios linfáticos periyugulares. Esto aquí, es un poco arbitrario porque, como sabemos, podemos extirpar todos y cada uno de los ganglios linfáticos. Adelante. Allí se pueden ver algunas otras ramas. Dejaremos esos abajo. Bien, ahora vamos a cambiar este Babcocks a aquí. Anímate y... Bien.

Muy bien, vamos aquí. Bien. Bovie aquí. Vamos aquí, Trager. Puedes dejarlos aquí, e ir aquí, aquí. Y algunos... Mm hmm. Y quiero que levantes los tres de esta manera. ¿Puedo tener una cuchilla? Gracias. Bipolar. Veamos el McCabe. Muy bien, ve aquí. Da presión ahí. Adelante. Sí, usa el bipolar. Empezamos a ver aquí, el contenido de la vaina carotídea. Mm hmm. Puedes usar el Metz. Obtuve... Tenemos aquí algunas de las embarcaciones pequeñas que queremos... Anímate y zumba. Mm hmm. Arriba y abajo. Aquí tienes. ¿Metz? No tires de ellos. Está bien. Los cortaremos. Bien. Es un buen avión aquí. Bien, echemos un vistazo aquí porque quiero dejar algo de esto. Oh, cuidado con eso. Ten cuidado cuando lo hagas. Bien. ¿Puedo quedarme con la espada, por favor? Vamos a parar a esto. Detente allí. Mm hmm. Sí, solo agarra ese de ahí. Y seguir tirando de ahí. Así que estamos diseccionando la yugular interna hasta que empecemos a encontrar algunas de las ramas. Y este contendrá todos los ganglios linfáticos periyugulares. Así que empezamos a ver una rama que está subiendo justo ahí y entonces podemos atarlas. Déjame ver algunas de las ramas de ansa que tratamos de preservar allí. Veamos aquí superiormente. Aquí tienes. Bien. Te devolveré esto. Si solo desea cambiar este a esta área aquí. No sé, probablemente sea un ganglio linfático allí. Bien, aquí. Bien. De hecho, me quedo con el McCabe. Así que la carótida está justo debajo de ella. ¿Y luego, DeBakey? Incluiremos esto en nuestro espécimen. Y adelante y Metz esto. ¿Metz? Estoy tratando de mantener este aquí. Quiero mantenerme cerca del aspecto inferior. Y, ya sabes, el vientre superior del omohoideo, a veces podemos salvar, a veces nos sacrificamos. En un cuello negativo por puesta en escena, me gusta conservarlo lo más posible.

Saca un poquito de esa ansa ahí. Está bien. Ese es el músculo, sí. Trato de mantenerme de mi lado aquí, para que podamos maximizar el uso de este espécimen. Y ahora, vamos a limpiarlo del IJ. Ahora, vuelve a agarrar esto. Deja que esto pase. Corta esto. Y yo tomaré la espada. Y ahora vamos a ir superiores a los ansa. ¿Puedo tener un trastorno bipolar? Está bien, volveré a tomar la espada. Muy bien, bien. Así que esto es carotídeo debajo de él. Debajo de él. Esto es solo un... Dejémoslo ahí. Sigue tirando hacia arriba. Observa cómo se presiona la carótida contra él. Entonces, esa es la carótida. Mm hmm. ¿Mccabe? Sigue tirando así, si no te importa. Sí, agárralo. Ese es un gran nodo allí. Sí. Mm hmm. Aquí hay un barco que vamos a amarrar. Todos estos recipientes, me gusta atarlos, porque si los sueltas por un segundo, se hacen más grandes, ¿verdad? ¿Puedo tener un empate 2-0? Bien. Agarra el Metz. Sí. Sí, este, vamos a tener que sacrificarnos aquí. Corta por ahí. Bien. Mm hmm. Metz. Vamos a hacer nuestro turno aquí. Así que en este caso, vamos a hacer el giro cortando el vientre superior de omohyoid. Vayamos a lo alto. ¿Dedo de dama?

Está bien, ahora ven aquí. Y justo esto ahí. Bien. ¿Puedo tener la cuchilla? Es una hoja fresca. Gracias. ¿De acuerdo, McCabe? Vamos a empatar esto. Succión. ¿Puedo tener otro... ¿Puedo tener un clip? Sostén esto, Trager. DeBakey para mí. Es largo. Succión allí. Bien. Bien, vamos a sujetar esto. ¿Abrazadera? Mm hmm. ¿Otro? Y vamos a Metz con esto. Bien. Ahora, veamos lo que tenemos aquí. ¿Puedes tirar de esto un poco? Mm hmm. ¿Bipolar, por favor? Otro DeBakey. Así que estos dos lazos están juntos. Así que corta por la mitad. Mm hmm. Vamos a tener la bipolaridad aquí. Está bien, puedo verlo aquí. Es una rama grande. Otro DeBakey. Bien. A ver, tenemos succión por todas partes. Vamos a limpiarlo. Más profundo también. ¿Puedo tener un hemostático? Mm hmm. De hecho, ¿puedo tener una corbata, por favor? Dame una corbata. Ahora, mantén esto abierto. Mantenlo abierto así. Bien. A ver, queremos hacer esto aquí. Y conseguimos otro empate en un minuto. ¿Preferirías el DeBakey largo o corto cuando se lo regale? ¿Hemostático? Mm hmm. Muy bien, y me quedo con el Metz. Bien, ahora podemos cortar los lazos. Esa fue una pregunta difícil. Muy bien, volveré a tomar los DeBakeys. Así que vamos a continuar nuestra disección aquí. Ahora, aquí, podemos dejar eso en paz. ¿Bipolar? Veamos dónde está el vago. Mm hmm. Está bien. Ve a por ello. Bien, vamos a soltar esto. Vamos a por el Bovie. Retírate con un instrumento allí.

Quiero encontrar el vientre anterior del digástrico aquí. Puedes conseguir un Kintner y ayudarme. ¿Puedo conseguir un Kintner? Sí, puedes agarrarlo allí. Voy a seguir siendo ipsilateral, así que no hace falta que vayas a eso... Ve a por ello.

Eso es bueno por ahora. Y esto lo despegamos de los músculos de la correa. Voy a quedarme en la fascia tal vez. Quemar esto. Es posible que tengamos que atarlos, como este de aquí. McCabe primero. Mm hmm. Ahora, Bovie. Mm hmm. En realidad, ahora veamos qué es lo que rezuma aquí. Bien. Centrémonos en... ¿Un McCabe? ¿Tenemos el estimulador nervioso? Lo vamos a necesitar. Todavía estoy trabajando en ello. Será un momento. Bueno, en ese caso, sigamos aquí. Anímate y corta esto.

Muy bien, dejémonos con eso, y vayamos al nivel 1B. Está bien, conseguiré el McCabe. Tenemos la mandíbula justo ahí. Bien. Muy bien, pruebe esto. Muy bien, solo el... asegúrese de que está revisando el... Sí. Está bien, bien. Sí. Vamos a por el Metz. Usaremos un Metz. Metz está arriba. Vamos a conseguir el estimulador nervioso aquí. ¿Dónde está la luz? Así que tienes que subirlo para que funcione. Mm hmm. Para que funcione. Así que mira el nervio ahora, entonces... Sí, mirando, sí. Sí, está bien, así que lo encontré allí mismo. Está justo aquí. Esta es la rama de la mandíbula marginal. Es una rama del nervio facial. Vamos a moverlo superiormente y protegerlo a toda costa. Hay que tener cuidado aquí porque algunos de los ganglios linfáticos perifaciales tienden a albergar cáncer. Y en su caso, aquí no tiene demasiados. Puedes cortar allí. Mm hmm. Así que vamos a tener que atar este vaso facial que es parte del espécimen, inferiormente, pero también quiero atar superiormente. Corta esto. A ver si Lauren puede retraerse un poco más. ¿Puedo obtener un Ejército-Marina? Cuidado con el nervio ahí. Estoy nervioso, ¿verdad? Mm hmm, sí. Corta esto. Tijeras. De acuerdo, hay un conglomerado de vetas allí. Vamos a tratar de dejar eso. No es necesario incluirlos en el espécimen. Está bien, corta esto. Muy bien, vamos a empatar esto aquí con seda 2-0. Así que este vamos a empatar. Yo voy a atar alto, tú atas bajo, ¿de acuerdo? Arrepentido. ¿Qué fue eso? Un DeBakey. Tengo un montón. Bien, ahora puedes seguir adelante y atar esto bajo. Mm hmm. Yo te guiaré. No, no tanto. Solo haz el nudo y yo te guiaré. Bien. Bien. ¿Bien? Sí. Bien, ahora puedes retractarte aquí con cuidado, con el largo. Permítame, así como así. Bien. Voy a seguir despegando esto aquí. Vamos a por el bipolar. Creo que estoy en el tendón, ¿de acuerdo? ¿Tenemos otro Babcock? ¿Quizás podamos tomarlo prestado del espécimen? Agarremos la glándula lentamente. Bien. Parte de la vena que simplemente la cruza. ¿Kintner? Y vamos a encontrar el omohioideo, para que podamos identificar la retracción abierta del mismo, el nervio lingual. ¿Vas a usar bipolar aquí? Llévalo contigo. Mm hmm. Y esa es la arteria facial justo debajo de esta. Córtalo. Puedo ver la arteria facial, partes de la vena facial, la glándula submandibular. Voy a seguir diseccionando cuidadosamente a través de esto. Ahora estamos bajo la mandíbula. Entrando en el tendón común del digástrico. Puedes cortar esto. Mm hmm. Quiero ir hacia arriba para identificar el... Un poco más arriba. Bien. Está bien, puedes verlo allí mismo. Así que este necesita algo de bipolaridad aquí. Más cerca de la glándula. Mm hmm. Está bien, bien. Sí, sigue retrayéndote allí. Bien. Vamos a atar esto, o de hecho, usar algo de bipolar allí. Está bien. Bien, tenemos el estilohioide justo ahí. Aquí mismo. Voy a seguir aquí con el bipolar. Y ahora vamos a tratar de encontrar... ¿Puedo tener el Ejército-Armada por un segundo? Voy a hacer esto aquí. Aquí tienes. Bien, al diseccionar, al retraer, lo siento, el milohioideo anterior, se puede identificar el nervio lingual. ¿Bien? Viene justo ahí. Ahora, Kintner para mí. Si tenemos otro retractor de ángulo recto, sería genial para el Dr. Trager, por favor. Así que puedes ver el nervio lingual justo ahí. Sí, Lady Finger funciona. Aquí tienes. Dr. Trager, puede ponerlo con cuidado allí mismo, ¿de acuerdo? Muy bien, entonces tenemos algunas embarcaciones a las que tenemos que referirnos aquí. Y antes de eso, me gustaría conseguir el Metz. ¿Metz? Así, bueno. Está bien, bien, bien. Bien. Ahora, para que puedan ver aquí, el nervio lingual haciendo una curva aquí, ¿de acuerdo? Y luego el ganglio submandibular de aquí. ¿Muy bien? Así que tomaré el McCabe y vamos a atar esto para separar casi completamente la glándula e incluirla en nuestro espécimen. El sangrado en esta área, a veces es inevitable. Como puede ver, hay una gran cantidad de vasos sanguíneos venosos. Y si puedes atar esto, porque... Sí. Me faltan un poco las manos. Y cortaremos inferior a ese nudo. Bien. Bien. Puedes cortar aquí. Muy bien, ahora veamos lo que tenemos. Me quedo con el bipolar. Me gustaría hacerme una hemostasia, teniendo cuidado de no tocar el nervio lingual. Anímate y zumbáname. Ajá. Otra vez. Aquí tienes. Está bien, eso lo hará. Muy bien, ahora nos moveremos hacia atrás para terminar el nivel 1A, y uniremos fuerzas en el centro. Adelante, dame un poco de Bovie. Mm hmm. Oh, puedes usar el Bovie. Es más rápido. Solo tienes que seguir con el... Sí. Esto y el triángulo submentoniano, no me preocupa demasiado. Mm hmm. Adelante. DeBakey para mí. Adelante. Mm hmm. Ese es el vientre anterior del digástrico debajo de mí. Bien. Puede ir justo encima del tendón digástrico común. Aquí mismo, puedes hacer todo eso. Cuidado ahí. Bien. Terminemos aquí. DeBakey y el Bovie para mí. Sí, ahí dentro. ¿Puedo tener un Babcock? Toma, sostén esto. ¿Mccabe? Anímate y dame un poco de Bovie aquí. Esperemos ahora. Quiero volver a esta área aquí. Y Trager, si quieres retractarte aquí superiormente. No tires demasiado, no tires demasiado de la muestra. Gracias. De nada. Está bien, bipolar en realidad. ¿Metz? Mm hmm, ¿Metz? Bien, vamos a por el estimulador nervioso. Así que esto es hipogloso, ¿de acuerdo? ¿Lo ves justo ahí? Nervio hipogloso. Quiero encontrar a Vagus, justo ahí, ¿de acuerdo? Muy bien, así que podemos terminar con el McCabe. ¿Puedo tomar un poco de Bovie? Algunos de los músculos de la correa. ¿DeBakey? Bipolar aquí. Mantén el hipogloso ahí abajo. Bien, vamos a necesitar dos desagües JP.

Nos necesitamos un par de clips. Clips pequeños. Lo haré. Retracción superior. Mm hmm. Y antes de poner los desagües, ahora pediremos un Valsalva. Lo siento. ¿Un Valsalva? Te diremos cuándo. En un par de minutos, probablemente. Adelante, bipolar esto. Mm hmm. Bien. Vamos a conseguir un empate. Ata debajo de mí. Voy a poner esto en la mesa de atrás para su identificación y orientación. Muy bien, corta encima de ese nudo. Bien. Puedes sostenerlo allí.

Y echemos un vistazo. Vamos a hacer un Valsalva en cinco segundos. Consigue un par de Ejércitos-Marinas. Conseguiré uno. Puedes llevarlo a 30. ¿De acuerdo, bipolar? Identificamos un sangrador allí mismo. Otra vez. Eso debería ser suficiente. ¿Riego, por favor? ¿Le gustaría una solución antibiótica con eso? Claro, claro. Sí. Para cerrar, vamos a usar Vicryls 3-0 en un SH. ¿Pop-offs? Los pop-offs están bien. Y vamos a terminar con nylon, nylon 4-0 o Prolene para la piel. No, eso es bueno. ¿Tan bueno? Sí, eso es bueno. Estamos bien. 4-0 - o Prolene. ¿Puedo tener el estimulador nervioso? Seda. ¿El estimulador nervioso? Mm hmm.

Bien, repasemos la anatomía aquí. Echa un vistazo a su campo quirúrgico. Vamos a ver primero, el par xi craneal, que está justo aquí. Bien. Está funcionando. Se trata del nervio craneal XII. Bien. Tenemos nervio frénico, y probablemente el vago esté justo ahí. Justo ahí. ¿Bien? Y el nervio facial está justo aquí. Sí, justo ahí. Bien. Y el nervio lingual, ya lo vimos.

Así que vamos a marcar este con una sutura doble, nivel 2B. Doble sutura, nivel 2B. Este es el espécimen principal, el cuello derecho. Espécimen principal, cuello derecho. Sí, señora. El nivel 3 va a ser corto. Y long es 1B. Y cortarlo. Podemos cortarlo por aquí. Bien.

Tomaré una hoja número 15. Y doctor, ¿me daría un poco... Sí. ¿Entrada? Así que uno aquí, otro allá, pero con un instrumento, no con el dedo, por favor. Agarra un McCabe, o... Sí, lo consiguió. Mm hmm. Así que podemos ir con uno e ir aquí mismo. ¿Bien? Anímate y entra. Y permanecer abierto. ¿Puedo tener el McCabe yo mismo? No, permanezca abierto. Bien. No, vas a venir de aquí. Bien. ¿Derecha? Mm hmm. De lo contrario, ahí lo tienes. Así que este iría aquí. Oh, tenemos un sangrador. Espera. ¿Puedo tener un - McCabe? Un... Está justo aquí. Sí. No, está bien. Gracias. Está justo aquí. Sí, sí. No, agarra el bipolar. Muy bien. Justo ahí. Bien. Bien, entonces este va a ir aquí. Vamos a ir por aquí. Corta justo ahí. Está bien, eso se hunde. Bien, está bien. Y luego el otro. Vamos a coger la espada de nuevo. Agarra el... ¿Hay supuración allí? Podría ser simplemente de donde nos detuvimos. Ah, está bien. Sí, debería estar bien. Sí. Hoja hacia abajo. Chasquear. Mm hmm. Salir. ¿Seda? Sí, la seda. Este iría... ¿Puedes cortar aquí? Perfecto, así que sutura de platisma. Ahora, vamos a devolverte algunos objetos punzantes. Vas a asegurar los desagües con eso. Me quedo con el - Vicryl. ¿Adson? Está bien. ¿Y Vicryl? Mm hmm. ¿Y te gustaría un Adson o un DeBakey? Adson está bien.

CAPÍTULO 3

Probablemente vamos a tener que sacrificar el Palatino Mayor de ambos lados. ¿Tú crees? Sí. Definitivamente entra en esto. Así que podemos dejar este diente. Saca este. Colócalo en la muestra. Sí. Y aquí, vamos a pasar por aquí. Aquí. Aquí. Aquí, aquí. No me gusta eso, la forma en que se ve bien.

Y me quedo con el Bovie. Está bien, sostienes eso. Espera, decías, ¿tenemos que tomar médicos de cabecera bilaterales? Sí, quiero decir, nos estamos acercando. Es posible que podamos salvarlo cuando... Preferiría no quedarme con la otra, la contralateral, pero es un margen. Así que es posible que podamos jugarlo. Así que el plan es extirpar el tumor y luego enviaremos secciones congeladas. Muy bien. ¿Eso es todo? Sí, eso es todo.

Tenemos que tener cuidado si... Una vez que hagamos la resección, echa un vistazo al tubo. Incluyo esta área blanca allí. ¿Puedo tener el Gerald con dientes, por favor? ¿Puedo tener un Kintner, por favor? Muy bien, veamos si podemos hacer esto. Definitivamente quiero encontrar un hueso a cada lado. Tenemos que ir a la subperióstica. Y en la radiografía, notamos que el hueso estaba involucrado, desafortunadamente. Así que también vamos a tener que hacer una resección maxilar. Podemos ver que la almohadilla de grasa bucal está comenzando a aparecer. Y eso lo dejamos para más adelante. Dimitri, ¿te importaría conseguir un 2-0 de seda? Puedes ponerlo aquí mismo. ¿2-0 seda, por favor? Ese será el borde posterior. Así que, ya sabes, cuando pasas del paladar blando, tienes que tener cuidado porque quieres tener un grosor dividido allí. Así que vamos a abordarlo por adelantado. Llegamos al hueso y luego lo llevamos posteriormente, para que podamos identificar el suelo. Vas de lo conocido a lo desconocido. Entiendo. Mm hmm, y lo agarraré aquí, espera. Mm hmm. ¿Tenemos el bloque de mordida más grande? Mm hmm. Cambiémoslo ahora. ¿Es el mediano o el grande? Sí, y vamos a por unas tijeras. Así que, llévalo ahí. Bloque de mordida, creo que esto será menos en el camino. Sí. Bien. Bien, y ahora puedes retraer la lengua. Perfecto. Y conseguiré un ascensor perióstico, por favor. Oh, ¿este de aquí? Está bien, esto es lo que pienso, oh, sí, así que tenemos ese. Este está aquí.

Entonces, tenemos que sacar este diente aquí. Déjame ver los ascensores rectos. Esto nos permitirá acercarnos al hueso con facilidad. ¿Y qué número es este? Este será el número 5. 5. ¿Puedo tener el perióstico? Sí, sí, sí, sí. Sí. Sí, gracias.

No está donde lo dejé. Sí. Así que definitivamente nos falta mucho hueso en esa área. Aquí mismo. Sí. No se ve tan mal en el medio. No. Así que el paladar, estoy contento con él, para que no pierda el paladar duro. Así que este es el palatino mayor justo allí, al que vamos a ir en realidad, no sé si podemos bipolar eso. Vamos a por un McCabe. En realidad, ¿tenemos un curvo, como un Schnidt? Mm hmm. Tal vez quieras atar eso honestamente. Sí, vamos a... ¿Tenemos un ángulo recto por casualidad? Ten cuidado. Está bien, agarra una seda. Mm hmm. Lo veo ahí mismo. Ahora, empatamos esto. ¿Lo ataste? ¿Usted... Todavía no. Bien. Puedo hacerlo con esto. Bien. La última. No vamos a cortar esto. Agarra la hoja. Deja esa corbata por si acaso, no queremos perder esta vasija, y deja que se retraiga en el agujero palatino mayor. Así que puedes ver aquí el pedículo que utilizamos para la reconstrucción con camino o colgajo. Vas a cortar con la cuchilla encima. Y este va a ser nuestro margen profundo porque puedo sentir que me meto en el tumor. Anímate y corta. Sí, ahí mismo. Algunos, tal vez tumores. Está bien, bien. Un poco más. ¿Puedo succionar aquí? ¿Puedo tener la cuchilla? Sigue. Casi, agarra aquí. Está bien, bien. Bien. Dejémoslo ahí. Trager, ¿si no te importa quedarte con la retracción? Así. ¿Perióstica? Mm hmm. Está bien, tomaré el Bovie. Y DeBakey. Mm hmm. Y retractarse mostrándose así. Bien. Gracias. Está bien, puedo ver el hueso aquí. Bien. Y el perióstico ahora. Excelente. Esa es la zona del hueso que se ve afectada allí. Bien, puedes verlo aquí mismo. Mm hmm. Justo ahí. ¿Bien? Así que eso es lo que tenemos que sacar, esa parte del hueso. ¿Podríamos tener una cureta por casualidad? Mm hmm. Sí, el hueso se siente bien, pero el tumor está penetrando en él. Sí. Sí. Esto es mayor... Sí. Oh, sí, ya veo. Venga, sí. Así que ahora, si puedo limpiarlo del tejido blando, entonces podemos obtener nuestro margen de hueso. Es decir, lo ideal es hacer la escisión local amplia en bloque con el hueso, pero en este caso, dudé en hacerlo porque tenemos muy poco hueso. Así que quiero preservar la integridad del tumor, está intacto. Succión allí. Ahora, vamos a llevarle un Minnesota al Dr. Tragar, este de aquí. Estoy aprendiendo los nombres de estos, así que gracias. No, no pasa nada. Y vamos a ponerlos justo ahí. Succión allí. ¿Y un perióstico? ¿Perióstica? ¿Perióstica? El perióstico, el curvo que me diste antes. Gracias. Bien. Así que nos estamos acercando a la muesca hamular. Muy bien, ahora tengo que ir aquí con el Bovie. Y haz una moda de grosor dividido. Succión allí. Quiero asegurarme de que esto no sea el contralateral... ¿Lo sería? ¿Kintner? ¿Sí, claro? No. ¿Tenemos un Gerald con dientes? Los márgenes son clave en este caso, por lo que debemos asegurarnos de que los obtenemos negativos. Se siente como un... puedo sentir la placa pterigoidea allí. Algo de la grasa que sobresale, lo cual es bueno. Esta, podemos empatar, podemos cortar, la del GP. Bien, ahora esto... ¿Puedo volver a tener el perióstico?

Está bien, si tienen el hueso allí, todo lo que tengo que hacer es mover el curvo aquí. ¿Ves el tensor palatini allí? Mm hmm. Está bien, esto está llegando. Muy bien, vamos a ponerlo aquí en una toalla porque voy a orientar esto, y luego vamos a obtener los congelados, y también vamos a obtener el hueso. Entonces, esta es la parte posterior. Está bien, manténgalo allí. Me siento cómodo con los márgenes. Ahora, vamos a tener un poco de succión allí. Sí. Vamos a tener un poco de succión allí. Así que todo esto tiene que desaparecer. Ahora, este hueso, vamos a tener que venir aquí. Así que la osteotomía, jefe, va a ser... ¿Puedo tener el Bovie? Vamos a ir... Vamos a hacer esto. ¿Bien? Voy a pasar por aquí. Hay que tener cuidado con el palatino mayor. Sí. ¿Bien? Voy a ir, voy a tratar de protegerlo, empujarlo medialmente, donde vienes con el taladro aquí, ¿de acuerdo? En este ámbito. Y solo zumba aquí por ahora. Y luego vamos a venir aquí. Podemos hacer esto con un osteótomo. Y luego ven por aquí. Y con la retracción en esta zona, esta es la prominencia maxilar. Vamos a pasar por aquí, ¿de acuerdo? Mm hmm. Muy bien. Ahora, antes de hacer eso, orientemos esto y obtengamos algunos congelados.

Es decir, largo detrás. Largo posterior. Este va a ser un tumor del maxilar posterior derecho. Frozen, ¿verdad? No, va a ser un ejemplar permanente, pero es un espécimen principal. Solo te voy a dar la orientación para ello. Está bien. Y tenemos una sutura posterior larga y una medial corta, y una sutura doble profunda. Entonces, primero les voy a dar el margen profundo. ¿Puedo tener tijeras afiladas? Vamos a tener un doble ahí. Mm hmm. ¿Cortar eso? Mm hmm, eso es bueno.

Así que este es el margen profundo. Los pasamos y los enviamos todos juntos. Así que este es el margen profundo. Profundo. Margen profundo. Mm hmm. Así que tengo un espécimen. Margen profundo. Muy bien. Te dejaré ir aquí para la osteotomía, jefe. Ahora, permítanme retractarme aquí. Voy a enviar algunos márgenes. Así que ya envié el abismo. Bien. Probablemente sabemos que el hueso está involucrado. Así que podemos hacer a posteriori. Y quiero ver si puedo conseguir esta área aquí. Va a ser posterior. P-O-S, posterior. Está bien, posterior. Vamos a llamar a esto lateral. Esto es... Sabemos que el lateral va a ser todo pared. Lateral. Lateral, está bien. Esto va a ser... Oh, podemos incluir el resto. ¿Tener otro? Sí, medial. Medial. Y el último margen es anterior. A-N-T, anterior. Gracias. Bien, repasemos los márgenes. Deberías tener un profundo, deberías tener un... Profundo. Posterior, lateral, medial y anterior. Y anterior, vale. Margen profundo, posterior, perfecto.

Muy bien, vamos a hacer la osteotomía. Vamos a conseguir un poco de riego. Voy a ir a un centímetro del borde, ¿verdad? ¿Como en algún lugar de aquí? Así que recuerda, vas a venir aquí. Sí. Bien, entonces puedes empezar desde la bucal y luego venir aquí, y luego vamos a completarlo y hacerlo, ya sabes, protegiendo el... El GPA. Lo que voy a hacer es proteger el GPA. Y tú vienes antes de eso, ¿de acuerdo? Está bien, está bien. Mm hmm. Y trata de no conseguir el... Sí. Desea incluir este diente en su osteotomía. Sí. Y si no puedes hacer una curva perfecta, está bien, siempre podemos redondearla al final. Y utilizamos los osteótomos para rematarlo si lo necesitamos. Bien. Está bien. No profundices demasiado allí, en esa área porque podemos encontrarnos con ella. Una vez más, trata de mantenerte superficial allí porque no querrás penetrar en la nariz, si puedes. Mm hmm. Tenga en cuenta el... Así que ahora, vas a hacer el giro hacia, sí. sí, el giro hacia el GPA. Frente a GPA. Ajá. Y sube directamente a la parte de atrás. Sí. Puedes seguir revolviéndolo, sí, solo protege la grasa que hay allí. ¿Bien? Porque quieres incluir todo eso si todo es hueso malo. Está bien, eso es todo. Porque eres lo suficientemente profundo. Vamos a lo bucal. Y podemos terminar con el osteótomo. Lo haremos con el osteótomo. Muy bien. ¿Bucal? Sí. No querrás ir demasiado alto en el contrafuerte. Voy a incluir todo este hueso. Bien. Y recuerda, no profundices demasiado, no profundices demasiado. Ya estás en los senos paranasales. En términos de profundidad... Sí, no quieres profundizar demasiado. En términos de altura, ¿soy bueno? Sí, ahí mismo. Está bien. Esa es una buena pregunta. No hay forma de que podamos obtener márgenes de los huesos, así que... Bien, solo profundice y terminaremos con el osteótomo. Quieres ir un poco más. Sí, gracias. Bien. Muy bien, puedo venir aquí abajo. ¿Quieres el bloque de mordida más pequeño? ¿Entonces podrás estirarlo un poco más? Sí, hagámoslo. Bueno, podemos hacerlo sin él. Saca la mano. Creo que deberíamos ser capaces de hacer eso con los osteótomos, jefe. Sí, porque me voy a meter en esto. Hagámoslo ahora. Bien, déjame echar un vistazo aquí. Sí. Está bien, está bien. Mm hmm. Sí, ¿quieres dejarlo y llegar allí? Sí. Intenta hacer una recta allí. Mm hmm. Está bien. Salir del armario. Sí. Muy bien. Ahora vamos a ir a posteriori. Reflejan la mucosa nasal. Sí, sí. ¿Un liberador? Un más libre, por favor. ¿Un curvo libre? Todavía estamos atrapados en la parte de atrás. Así que mantenlo ahí por ahora. Déjame ver dónde estamos. Agarra tu osteótomo y colócalo allí mismo. Sí. Pero permítanme proteger el Palatino mayor. Lo tengo ahí mismo, está bien. Mm hmm. Bien. Esos son los cornetes. Mm hmm. Bien. ¿Puedo obtener succión allí? Bien, aquí tenemos algunos tejidos blandos. Y un gran quiste allí. Vamos a poner toda esa mucosa allí, justo en el margen para el hueso. Sí. Mm hmm. ¿Puedo obtener un... Ahora tenemos algunos de los pterigoideos... Así que tienes que tirar, y yo puedo retraer la base. O consigue un Kocher. Está bien, agárralo. Sácalo. Ahora espera un segundo. Vamos a mandar todo esto. Sí. ¿Salió? Está bien, está bien.

Así que ahora, lo que quiero que hagas es... Socavar. Vas a socavar esto un poco, ¿de acuerdo? Y al hacer eso, podemos traer... Sí, pon un amor allí. Sí, lentamente. Puedes tirar de él un poco. Así que podemos, ya sabes, la única parte que realmente me gusta cubrir es el paladar posterior, sí. Sí.

Entonces, si podemos suturar algunos aquí en esta esquina, ¿de acuerdo? El resto cae aquí. Nunca lo vamos a cerrar por completo porque esa no es la idea. También desea examinar si hay posibles recurrencias. Muy bien. Entonces, ya sabes, si ponemos un par de suturas de aquí para acá... ¿Podemos hacer un hoyo? Sí, puedes hacer un agujero allí, sí. Esa es la sutura ahí. Y luego puedes... ¿Riego? Utilice primero el liberador curvo. Mm hmm. Bien. Muy bien, probemos un poco de Vicryl 3-0. Ten cuidado al atar porque si atas demasiado apretado, entonces... Como un nudo de aire. Sí, claro. ¿Por qué dices que prefieres cubrir más la cara posterior? Porque ahí es donde el músculo queda expuesto. Oh, está bien. Así que quieres darle esa cobertura extra al músculo. Bien. Así que no cicatriza... Porque sabemos que el hueso va a ser secundario... Y no tiene sentido tapar los senos paranasales porque la grasa va a morir. Derecha. Porque tienes un gran agujero. Por lo tanto, debes cubrir las áreas que sabes que puedes adherir a la mucosa y tal vez parte del paladar contralateral que expusimos. Oh, está bien. Bien. Así que ahora puedes poner, ups, puedes bajar esto allí mismo, uh huh. Y hay que tener cuidado cuando añadimos el Coe-Soft, de no añadirlo donde está la grasa. Venga, sí. Porque entonces vamos a empujarlo hacia arriba y agarrarlo, así que... Asegúrate de que no perdamos eso... Porque cuando lo pongamos, vamos a hacer que sea como esa parte pastosa. Sí, no. ¿No cuando es líquido? Sí, no puede ser líquido. Tiene que ser pastoso. Sí, está bien. Perfecto. ¿Otro? Sí, puedes poner uno aquí en la parte de atrás. Y luego, ya sabes, puedes extender esto un poco solo para cubrir el hueso allí. Y ahora, este de aquí. Caribbean se preguntaba si se volvería a biopsiar su... ¿Caribe? Sí, estaba preguntando. Si no muestra ninguna evidencia de lesión clínica, no le haría una biopsia. No, ¿verdad? Eso es lo que pensé. Sí. Si a él le preocupa esa abertura allí, ya sabes, sí, si se ve inflamada y ulcerada... Consigue algo de tiempo adicional... Sí. Cuidado, lo estás sacando adelante. Bien.

CAPÍTULO 4

Para la permanencia. Mm hmm. ¿Riego? Bien. La parte trasera está un poco apretada de donde sacamos la grasa. ¿Queremos probar el otro por si acaso? Seguro. Sí, eso es algo que hacen aquí con las dentaduras postizas como esta. Todavía no lo entiendo. ¿Está demasiado lejos del paladar? Este puede ser un poco mejor. ¿Tú crees? Sí, creo que esa es la mejor. Sí, este es mejor. Bien. Así que no necesitamos poner demasiadas. Pondré uno aquí, y este otro aquí. Para que sepas que no es así... Tenemos que asegurarnos de que no sea... Está bien, está bien. Sí. Vamos a conseguir un poco de riego. ¿Cómo quieres proteger la grasa bucal para que no entre en ella? Oh, vamos a echarlo en el... ¿Solo en la parte anterior? Sí, mm hmm. Así que entra en los senos paranasales y así es como va a ser retentivo, y permite que la mucosa sane. Sin embargo, ¿cómo sacarlo sin que se bloquee? Bueno, suerte. Sí, suerte.

Está bien. Déjame agarrar... Eh. Sí. ¿Mal? Está bien. Solo toma un poco porque vamos a tener que agregar más. Vamos a intentarlo. Sí. Mm hmm. Es fácil de quitar una vez que está sólido. Algo de solución salina. Está bien. Muy bien, tratemos de echar un vistazo aquí. Abre a lo grande. Su lengua estaba en el camino. Sí. Mm hmm. Está bien. Bien. Está bien, déjalo reposar ahora. Lo tenemos en los hoyos. Queremos que se solidifique todo. Sí. Voy a tratarlo como una impresión. Sí, exactamente. Los cables pasarán a través de... Succión en la parte posterior para ver la solapa. Está bien. Está bien. Está bien. Incluso si no está completamente lavado, solo queremos que cubra un poco. ¿Y dijiste que dejas esto durante 48 horas? No, no, una semana. Una semana. Oh, pensé. Sí, la veremos la semana que viene. Bien. Los desagües suelen ser, tratamos de quitarlos antes, pero...

¿Hola? Hola Mónica, ¿cómo estás? Sí, mm hmm. Sí, eso es lo que pensaba. Entonces, además de eso, que, ya sabes, el próximo margen oncológico será el hueso, que estoy enviando. Hice una alveolectomía, por lo que obtendrás un segmento completo de hueso. Obviamente, no podremos conseguir nada más allá de eso. También, además de eso, en el otro lado del hueso, te envío una mucosa sinusal, solo para que le eches un vistazo también. Sí, sí, exactamente. Todo será, no hay nada más que pueda enviarte, incluso si me dices que es positivo. Entonces, sí. mm hmm, mm hmm. ¿Y el resto de los congelados? El resto de ellos parecían negativos. Oh, perfecto. Bien. Excelente. Muchas gracias. Adiós. Muy bien, estamos listos. Muy bien. Solo el margen profundo que envié de la mesa, que era el hueso. Sí, exactamente. Bien. Entonces, ¿puedo quitarlos de la mesa ahora? Sí, sí. Mm hmm. ¿Y enviárselas a ella? Sí. Y sigue siendo un estatus permanente, ¿verdad? Sí, correcto. ¿Todavía fresco? Sí, todavía fresco. Salió muy fácil. Sí. Es por eso que necesita conectarlo. Sí. Echemos un vistazo. Lo siento, ¿podemos conseguir toallitas con alcohol? ¿Te importa, por favor? Gracias. Oh, vaya. Así que técnicamente no necesitamos que esto llegue al suelo. Podemos recortar esto un poco. Uau. Es como cuando tomas una impresión y accidentalmente llegas hasta el fondo. Sí. Se obtiene una impresión laríngea. Sí. Bien. Así que vamos a hacer una última irrigación y succión. Y luego, aseguraremos esto con alambre.

¿Estás listo? ¿Vamos a regar una vez más? ¿Buena hemostasia? Bien. Buena hemostasia. Gracias. Si podemos conseguir un tubo orofaríngeo blando, para que podamos succionarla. ¿Conoces esos catéteres de succión? O un OG: puedes darme un tubo OG. Podemos ponerlo en la nariz. Sí, sí. Mm hmm. Para succionar, por lo que lo evitamos. Bueno, tendrás que... No, podemos usar un OG real, no, para que no tenga náuseas después. Sí, sí. Ahora vamos a poner el cable. Conseguiré los cables, por favor. Mm hmm. Te daré esto aquí, para que pueda ver el cable del canino. De hecho, puedes llevarlo de aquí para acá y estos dos en el lateral, sí. Oh, no los hice muy largos, lo siento. Está bien. Tiene apiñamiento de ese diente, por lo que puede ser un poco difícil. ¿La tienes? Sí.

CAPÍTULO 5

Acabamos de completar un procedimiento quirúrgico en un paciente con un carcinoma de células escamosas de la cavidad oral en etapa dos. El procedimiento que realizamos fue una disección del cuello del lado derecho, esencialmente en tres niveles: uno, dos y tres, para extirpar el tejido fibrograso que contenía los ganglios linfáticos con el fin de confirmar la presencia o ausencia de enfermedad metastásica regional. También se realizó la exéresis local amplia del tumor, que se localizó en esta zona, aquí, en el maxilar posterior derecho, comprometiendo el hueso alveolar. Tuvimos que realizar la exéresis local amplia del tumor además de una maxilectomía parcial. Y luego, avanzamos la grasa de la zona, anterior y medialmente para tratar de reparar el defecto, además de la colocación de un obturador quirúrgico. El paciente evolucionó bien. Y ella, en este momento, está en la unidad de cuidados postanestésicos. Gracias.