Uña intramedular femoral retrógrada
Main Text
Table of Contents
Este caso ilustra una fractura femoral de eje medio con una fractura subtrocantérica ipsilateral que se repara con una técnica de uña intramedular femoral retrógrada. La incidencia anual de fracturas de fémur de eje medio es de aproximadamente 10 por 100,000 personas-año (más comúnmente caídas de baja energía en mujeres de edad avanzada). En general, estos pacientes presentarán dolor, inflamación y acortamiento de la pierna. La colocación retrógrada de uñas intramedulares femorales es uno de los métodos más frecuentes para el tratamiento. Se descubrió inicialmente en 1970 y se refinó en 1995 para mejorar el tiempo de cirugía, el sangrado y los resultados adversos postoperatorios. Este procedimiento ha demostrado ser particularmente beneficioso en pacientes obesos y no ambulatorios, y aquellos con lesiones multisistémicas; también ha demostrado algún beneficio en mujeres embarazadas debido a la disminución de la exposición a la radiación pélvica. Este caso presenta una mujer con una fractura del eje femoral y una fractura subtrocantérica ipsilateral. Dadas las múltiples fracturas de fémur ipsilaterales de este paciente, fue favorable intervenir con una uña intramedular femoral retrógrada. El procedimiento se realizó en posición supina debido a la imagen favorable durante toda la operación.
La incidencia anual de fracturas de fémur de eje medio es de aproximadamente 10 por 100.000 personas-año. Esto ocurre con mayor frecuencia en mujeres mayores con una edad promedio de 79 años. 1 Las fracturas del eje femoral en esta población a menudo implican caídas de baja energía. Sin embargo, las fracturas del eje femoral en poblaciones más jóvenes ocurren con mayor frecuencia con traumas de alta energía, como colisiones de vehículos motorizados. En casos más raros, las fracturas atípicas del eje subtrocantérico y femoral pueden ocurrir debido al uso crónico de bifosfonatos, osteopenia u osteoporosis, artritis reumatoide, aumento de las curvaturas femorales y cortezas femorales más gruesas. 2,3 La colocación de uñas intramedulares femorales retrógradas se puede utilizar para reparar estas lesiones. 4
Esta paciente es una mujer de 70 años que llegó a la sala de emergencias (ER) con una queja principal de dolor en el muslo derecho y la cadera. La paciente cayó en su casa desde una posición de pie, y su hija la encontró con un dolor intenso. Su historial médico pertinente incluía osteopenia, obesidad y diabetes mellitus tipo 2. El intento de soportar peso le causó un dolor severo, y ella no estaba deambulando al llegar a la sala de emergencias.
El paciente presentó hallazgos físicos de dolor a la palpación del muslo derecho, inflamación y acortamiento de la pierna derecha. Las equimosis difusas estaban presentes en las porciones anterior y lateral del muslo. Los pulsos distales y la sensibilidad estaban intactos sin signos ni síntomas de lesión neurovascular en ninguna de las extremidades inferiores. Debido al dolor, fue difícil discernir fracturas ipsilaterales de cuello femoral y cadera; se requirieron imágenes para clasificar la lesión y guiar el tratamiento de este paciente.
Las imágenes iniciales deben realizarse mediante radiografías anteroposteriores (PA) y laterales de todo el fémur. El fragmento proximal a menudo se abduce debido al glúteo medio y mínimo y se flexiona debido a los iliopsoas. El fragmento distal se encuentra a menudo en el varo debido a los aductores en el aspecto medial del fémur distal y extendido debido a las fuerzas deformantes del gastrocnemio.
Este paciente recibió AP y radiografías laterales que mostraron una fractura de fémur del eje medio del lado derecho y una fractura subtrocantérica ipsilateral. La tomografía computarizada (TC) también se utilizó para descartar una fractura de cuello femoral ipsilateral. La AP y las imágenes laterales de la rodilla y la cadera ipsilaterales descartaron daños adicionales.
La historia natural de las fracturas del eje femoral es muy variable. La mayoría de estas etiologías incluyen traumatismos de baja energía por caídas y traumatismos de alta energía (como accidentes automovilísticos, disparos, caídas desde alturas superiores a 3 metros, etc.). Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en mujeres mayores y hombres más jóvenes (respectivamente a los patrones de trauma enumerados anteriormente). 1 La frecuencia de las lesiones variará según las leyes de automóviles y armas del país.
Las opciones de tratamiento quirúrgico para las fracturas del eje femoral incluyen una uña intramedular femoral retrógrada y una uña intramedular anterógrada 5 con o sin fijación externa previa. Una opción no operativa menos común es la fundición de piernas largas.
El tratamiento en pacientes con fracturas del eje femoral puede variar en función de un trauma adicional, pero es principalmente quirúrgico. La uña intramedular femoral retrógrada fue favorable aquí debido a una fractura subtrocantérica ipsilateral concomitante. La fundición de piernas largas solo se recomienda en fracturas del eje femoral que no están desplazadas.
La colocación retrógrada de uñas intramedulares femorales es ventajosa en casos de lesión multisistémica, así como fracturas de cuello femoral ipsilateral, subtrocantéricas y / o de cadera. También tiene una inserción de implantes más fácil en pacientes obesos en comparación con los procedimientos de uñas intramedulares anterógradas entrelazadas.4 Este procedimiento también ha demostrado ser una alternativa segura y efectiva a los tratamientos no quirúrgicos para el eje femoral y las fracturas supracondíleas en pacientes no ambulatorios. 6
Esta técnica está relativamente indicada en pacientes embarazadas, ya que hay una menor exposición pélvica a la radiación. Se recomienda como una alternativa adecuada al clavo femoral intramedular anterógrado cuando el acceso proximal no es posible ni deseable. 7
Este procedimiento quirúrgico está contraindicado en pacientes con inmadurez esquelética4 y aquellos con antecedentes de sepsis articular de rodilla. 8
Las contraindicaciones relativas para este procedimiento incluyen fracturas abiertas tipo IIIB, lesión grave de tejidos blandos, limitaciones preexistentes en la flexión de la rodilla y fracturas ubicadas a menos de 5 cm del trocánter menor. 4
El enfoque quirúrgico de las fracturas del eje femoral puede variar según la ubicación de la fractura y la condición del paciente. Por lo general, la fijación femoral intramedular anterógrada es el procedimiento quirúrgico estándar. Sin embargo, se ha demostrado que la colocación retrógrada de uñas intramedulares femorales es una alternativa viable a los enfoques anterógrados en ciertos casos, incluso cuando hay fracturas concomitantes en el fémur, el acetábulo y / o la cadera. Este procedimiento también se encontró que es beneficioso en pacientes obesos debido a la facilidad de inserción de las uñas. 4 En pacientes con estado no ambulatorio, un procedimiento de uña intramedular femoral retrógrado demostró ser una alternativa adecuada. 6 Sin embargo, los cirujanos deben ser cautelosos al realizar este procedimiento en pacientes con fracturas abiertas tipo IIIB, lesión grave de tejidos blandos, limitaciones preexistentes en la flexión de la rodilla y fracturas dentro de los 5 cm del trocánter menor. Los pacientes con inmadurez esquelética significativa4 y aquellos con antecedentes de sepsis articular de rodilla no deben recibir esta intervención quirúrgica específica. 8
La fijación intramedular se remonta a la década de 1930, pero tuvo altas tasas de efectos adversos (mala unión, no unión, problemas en la articulación de la rodilla, etc.). En 1970, se documentó por primera vez el clavado retrógrado del fémur. 9 No fue sino hasta 1995 que se revisó la técnica de fijación ungueal intramedular femoral retrógrada para disminuir el tiempo quirúrgico, el tiempo de sangrado y las complicaciones postoperatorias. Debido a estas mejoras, este procedimiento se hizo más ampliamente utilizado. 4
Los resultados para la reparación del eje femoral mediante la técnica de uña intramedular femoral retrógrada tienen una tasa de unión general del 94,6%. El tiempo medio de la tasa sindical es de 3,2 a 3,75 meses. El 24,5% de los pacientes tienen dolor de rodilla, que tiende a mejorar en un año. La tasa de infección con este procedimiento es del 1,1%. 9 El tiempo quirúrgico para clavar en estos pacientes promedió 75 minutos con una pérdida mínima de sangre. La curación de fracturas se visualiza radiográficamente. Tras la confirmación radiográfica de la curación de la fractura, el seguimiento para estos pacientes generalmente varía de 6 a 24 meses con un promedio de 13 meses. 4 Se demostró que la pérdida de sangre promedio en esta operación estaba dentro de un rango de 150-400 ml.6
Este procedimiento se realizó con el paciente en decúbito supino porque permitió la obtención de imágenes de ambas extremidades inferiores para que se pueda identificar la simetría durante el procedimiento. No se requirió tracción durante el procedimiento porque los fragmentos no se desplazaron gravemente después de la colocación del implante.
- Sistema de fluoroscopia portátil
- Clavo enclavamiento femoral - longitud: 280 mm, diámetro: 9 mm
- Tornillos de enclavamiento
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
El artículo está escrito por Jason P. Den Haese Jr. y bajo revisión por el Dr. Michael J. Weaver.
Citations
- Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson KA. Datos nacionales de 6409 pacientes hospitalizados suecos con fracturas del eje femoral: incidencia estable entre 1998 y 2004. Lesión. 2009;40(3):304-308. https://doi.org/10.1016/j.injury.2008.07.017
- Abrahamsen B, Eiken P, Prieto-Alhambra D, Eastell R. Riesgo de fracturas de cadera, subtrocantéricas y del eje femoral entre usuarios a medio y largo plazo de alendronato: cohorte nacional y estudio de casos y controles anidados. BMJ. 2016;353:i3365. https://doi.org/10.1136/bmj.i3365
- Lim SJ, Yeo I, Yoon PW, et al. Incidencia, factores de riesgo y curación de fracturas de fracturas femorales atípicas: un estudio multicéntrico de casos y controles. Osteoporos Int. 2018;29(11):2427-2435. https://doi.org/10.1007/s00198-018-4640-4
- Moed BR, Watson TJ. Clavado retrógrado del eje femoral. JAAOS - Revista de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos. 1999;7(4):209-216. https://doi.org/10.5435/00124635-199907000-00001
- Hussain N, Hussain FN, Sermer C, et al. Técnicas de clavos anterógrados versus retrógrados y puntos de entrada de clavos intramedulares trocantéricos versus piriformes para fracturas del eje femoral: una revisión sistemática y un metanálisis. Can J Surg. 2017;60(1):19-29. https://doi.org/10.1503/cjs.000616
- Chin KR, Altman DT, Altman GT, Mitchell TM, Tomford WW, Lhowe DW. Clavo retrógrado de fracturas de fémur en pacientes con mielopatía y que no son ambulatorios. Clin Orthop Relat Res. 2000;(373):218-226. https://doi.org/10.1097/00003086-200004000-00026
- Sanders R, Koval KJ, DiPasquale T, Helfet DL, Frankle M. Clavo femoral retrógrado. J Orthop Trauma. 1993;7(4):293-302. https://doi.org/10.1097/00005131-199308000-00001
- Halvorson JJ, Barnett M, Jackson B, Birkedal JP. Riesgo de rodilla séptica después de un clavo intramedular retrógrado de fracturas de fémur abiertas y cerradas. J Orthop Surg Res. 2012;7:7. Publicado 2012 Feb 17. https://doi.org/10.1186/1749-799X-7-7
- Mounasamy V, Mallu S, Khanna V, Sambandam S. Fracturas subtrocantéricas después de un clavo femoral retrógrado. Mundo J Orthop. 2015;6(9):738-743. Publicado 2015 Oct 18. https://doi.org/10.5312/wjo.v6.i9.738
Procedure Outline
Table of Contents
- Preparación y drapeado, tiempo de espera quirúrgico
- Ingrese al Canal Formal con Guía
- Usar escariador de apertura
- Pase Guidewire a través de la fractura
- Medida de la longitud de la uña
- Escariado del canal femoral
- Compruebe Guidewire bajo fluoro
- Colocación del tornillo de bloqueo distal
- Tornillos de bloqueo proximal
Transcription
CAPÍTULO 1
Bien. Marcador azul.
CAPÍTULO 2
Así que realmente quieres que lo que quieras hacer es pensar: aquí está la línea media. Es variable. Eso debería ser muy bueno, ya que está justo en la línea media. Con un tibby, quieres estar más debajo de aquí. Aquí es casi - quieres ir más bajo. Incisión. Puedes usar todo hasta la parte superior aquí. ¿Lo haces? De acuerdo, pensé que - No, no, simplemente cambié de opinión. Es como, solo sé audaz. Corta a través de eso. No hay nada malo aquí. A través de ese tendón, a través de ese tendón. Sí, ahí vamos. Eso es todo. No bajes. No necesitas bajar, ¿verdad? Cuz vas directo de esa manera. Con la tibia, vas por ese camino. Este - irás directo de esa manera.
Schnidt. Eso fue muy agradable. Mira, estás en la rodilla. Ahora siéntete ahí mismo. Puedes sentir la parte superior de la muesca. Quieres estar justo en la cima de la muesca. Ahora, la otra cosa a tener en cuenta es que se trata de una fractura de fémur de eje medio. Por lo general, van al ápice posterior, ¿de acuerdo? Así que estás, vas a apuntar un poco así, más abajo, ¿de acuerdo? Así que quieres estar justo en la parte superior de esa muesca, en el centro, apuntando un poco hacia abajo. Si lo pones en la muesca cuando resmas, sacarás el LCA. Bien. Así que no lo pongas ahí. Entonces, ¿te gusta mantenerte en la cima? Quiero que seas como en la - como esta es la muesca - quiero que seas como en la parte superior de la muesca. Mira tu mano. Quiero que tu mano suba. Suelta un poco la mano. Aquí tienes. Bien, bien. Póngalo. No empujes eso, solo empuja eso. Bien. Eso se ve bastante bien.
Muy bien, así que ahora vamos a un lateral. ¿Tenemos un... Creo que es tal vez un milímetro demasiado alto. Sí, así que me gusta mantener ese otro pin en su lugar porque es tu guía. Radiografía. Muy bien, ahora tienes que sacar el primero. Ahora quiero que redirijas esa. Radiografía. Muy bien. Bien. Radiografía. Bien. Hacer su incisión en el lugar correcto, por lo que ten cuidado y hacerlo justo en el centro, entonces terminará justo donde quiere estar, por lo que solo le ayudará. Eso se ve bien. Bien. Así que guarda eso.
Así que ahora vamos a usar el escariador de apertura, y eso va a crear un agujero en la parte superior del fémur ahora para obtener acceso. ¿Tienes un schnidt? Sí, bien. Ahora sácalo. Tenemos buen hueso. Guarda eso. Ven proximal. Muy bien, vamos a comerciar. De acuerdo, rayos X. Poco más. Guarda eso. Muy bien, vayamos a un lateral. ¿Puedes meter tu mano debajo de allí o algo para levantar como - Rayos X. Bien, acércate a un AP. Bien, está bien.
Así que un lateral en la rodilla por favor. Realmente no se puede decir la profundidad de la uña excepto en el lateral, así que creo que es importante que siempre compruebes esto. Así que eso mide 300 exactamente. Entonces, si hacemos 300, se vería así. Radiografía. Eso probablemente no sea suficiente espacio, así que hagamos un 280. Así que 280 por 9, creo. Así que el primer escariador es un 8-5. Ahora bien, esto puede - este escariador puede ser demasiado grande. Solo soy- ella tiene un canal muy pequeño. Radiografía. Muy bien, está bien. Muy bien, espera. Cambiemos por un segundo. Soy un solo get - puedo conseguir - puedo conseguir algunas toallas, por favor? ¿Te gustan 3 o 4 toallas? Así que vamos - ¿podemos poner esto bajo el vértice de la fractura allí? Bueno, y luego voy a tirar así. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Sí, así que vamos a usar un 9. Sí. Ahora simplemente no pierdas ese cable guía. Así que lo siguiente será 9-5 y luego 10, y ese es nuestro último escariador. Así que tienes que - sólo tienes que conocer tus sistemas de uñas y saber cuándo - los tamaños de los tornillos de enclavamiento cambian cuz - ya sabes, tienes que tener eso en cuenta. Así que muchas veces subirán, y ya sabes, si tienes un pequeño tornillo de enclavamiento, eso se fatigará y fallará antes de ...
Ahora, para este particular, ¿dijiste 9? Lo siento. Para el - para la uña femoral, 9s van a 5, sí. Y, para ser honesto, para este patrón de fractura, realmente no importa. Esto es algo estable de longitud. Los tornillos de enclavamiento no van a hacer nada. Bien. Primero, y este es uno que podremos impactar después de bloquearlo distalmente y comprimir la fractura y luego bloquearla proximalmente. Importa de qué lado estamos haciendo, y estamos haciendo un bien. Así que simplemente - la forma en que siempre pienso en ello es que el arco tiene que ir por ese camino, y por lo tanto tiene que ir por este camino. Pero ten en cuenta el arco... Aquí estamos haciendo un retroceso, por lo que queremos asegurarnos de que el arco del fémur coincida. Si vas por este camino, puedes invertir el arco. No quieres hacer eso. Romperá el fémur de esa manera. Muy bien, bien. Así que simplemente desliza eso hacia la derecha. Trate de no tocar demasiado el metal. Y luego, oh, una cosa aquí. Voy a cambiar esto.
CAPÍTULO 3
Así que me gusta poner esto justo al final aquí. Así que hay dos lugares, y este es una especie de colineal. Entonces, cuando lo golpeas, lo golpeas directamente hacia abajo. No estás golpeando ningún tipo de lado, cosa tipo cattywampus. Y no hay torsión ni nada con este. Este va directo. Directo, ¿verdad? Cuz eres colineal con el eje del fémur, así que simplemente golpeas eso. Sí. Bien. Radiografía.
Muy bien, vayamos a un lateral por favor. Así que ese es tu lateral perfecto, ¿de acuerdo? Así que guarda eso, y eso es realmente lo que te va a mostrar ... Radiografía allí. Bien. Así que ese es realmente el que te está mostrando que estás contrahundido, y realmente me gusta que esta cosa esté al menos 5 milímetros o más debajo de la superficie condral porque esa cosa es prominente y realmente duele con la flexión de la rótula. Muy bien, así que acércate a un AP. ¿Tienes un marcador mágico azul? Algo así como conectar esos puntos, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 4
Simplemente corte a la derecha. Cortar. Bien. Así que la banda iliotibial está aquí mismo, así que solo tienes que hacerlo, ¿todavía encajará? Lo hará. Estará bien. Solo tienes que pasar por allí. Rrrrrr. Bueno. Radiografía allí. Muy bien. Taladrar, y ahora este taladro debe ser calibrado. 4-2 para un casillero 5-0. Pasa por el clavo. Bien. Ahora, detente un segundo. Radiografía allí. Cuida tu mano. Eso mide 70, así que probablemente un 65 cuz - cuz esto está un poco fuera del hueso. En realidad, ¿en serio? Oh, 62. Sí, adelante. Así que eso es casi hacia abajo. Radiografía allí. Debes tener un poco de cuidado porque esto puede conducir hacia el hueso, por lo tanto. Ese es un bocado bastante bueno. X. Así que eso es todo allí. Ve un poco más. Bien. Así que ese es uno en el que, si solo lo haces, pasará directamente a través de esa corteza lateral. Radiografía. Hace esa vista de rotación interna. Eso te muestra si estás largo en el lado medial cuz el fémur distal tiene forma de trapecio. Así que vas a ver a través de aquí. Desde el AP, no puedes verlo, pero luego giras internamente y puedes. Muy bien, lo mismo. La segunda ráfaga es la misma que la primera.
Radiografía. 52. ¿Hay una instancia en la que desee bloquear proximalmente primero? En este momento, probablemente podría pensar en una situación, pero la mayoría de las veces no. Y eso es porque para comprimir puedes golpearlo desde este lado. Sí, y no quieres que las uñas estén en la articulación de la rodilla. Sí, exactamente, y si estás golpeando la uña por la espalda, entonces lo estás, te vas a acercar a la articulación de la rodilla. Así que esto, es más seguro golpearlo de esta manera. Solo chupa eso. Sube más proximal. Así que eso se ve bastante bien reducido, así que vayamos a un lateral y veamos qué se ve allí. Y luego te dejaremos, así que se ve bastante bien. Qué bien. Así que acércate a una radiografía de AP. allí. Guarda eso. Radiografía. Un poco más. Bien. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Pruébalo, ahí lo tienes. Toque, toque. Radiografía. ¿Obtener AP? ¿Puedo conseguir la bellota? El taladro - el taladro más corto. ¿No?
Está bien y ahora, con el mango fuera, puedes extender la rodilla. Así que ahora esto puede desaparecer. Sí. Radiografía allí. Muy bien, no puedo hacerlo mejor que eso por ti. Guarda eso. Es perfecto. Sí. Si haces que cada paso vaya a la perfección, entonces todo va bien y sin problemas. Entonces, radiografía perfecta donde ese círculo es realmente agradable y centrado en su marco. Incisión justo encima, por lo que no lo es, no está luchando contra la piel para colocar su broca en el lugar correcto. Broca realmente perfecta. Ahora, y la otra cosa es que creo que mucha gente comete un error al hacer sus agujeros demasiado pequeños. Lo haría el doble. Y sostenga, sostenga su cuchillo como, no, estoy diciendo, cuando lo sostenga eso, ¿conductor? Pero lo hacemos. Es difícil mejorar mucho más que eso con una fractura del eje femoral porque hay un poco de deformación plástica, por lo que no encaja perfectamente. Sí, creo que la fractura subtrópica es, la radiografía, no tan móvil como pensaba. No es tan malo, quiero decir, se está separando cuando tiro. Sí, eso es, eso es todo, ¿quieres más proximal? Háblalo.
¿Me gusta? No. Así que eso está demasiado lejos hacia el otro lado. Esto es siempre tan ligeramente hacia ti. Eso es lo que quiero decir con ser perfecto, como mucha gente hace eso. Eso lo está eclipsando. No quieres eclipsarlo. Lo quieres justo en el centro. Radiografía. Poquito, poquito. Radiografía. Aquí tienes. Eso es perfecto. Y entonces, ese es el clavo. Y así, así que simplemente sacamos esto. Rayos X allí. Simplemente ajustaremos un poco. Simplemente tócalo. Radiografía. Aquí tienes. Radiografía.
Entonces, para muchas fracturas de fémur, la rotación es un problema, pero para este en particular, puede ver que interdigita muy bien. Así que no estoy demasiado preocupado. Y luego, solo clínicamente, una de las ventajas de estar en decúbito supino y hacer una uña retrógrada es que puedes ver ambas piernas, y puedes ver que esto, el, son bastante simétricos. Ahora, obviamente, tiene una fractura aquí y una fractura en la región subtrópica. Así que lo hace un poco más difícil, pero las cosas se ven bastante bien. Decíamos que era bueno que ella no tuviera ninguna conminución allí. Absolutamente.
30s. Como 36. 36? 36. 34? 36. ¿Mide exactamente 36? Mide 34. ¿Exactamente? Sí. 36. Entonces, si miras estos tornillos, tienen un área de grifo larga, por lo que quieres que sobresalgan. K - eso no va a recibir mucho mordisco. Este es un tipo especial de destornillador. Se agarra al tornillo para que no lo pierdas. Y luego solo tienes que deshacer eso. Desenroscas eso, y eso lo hace estallar. Sí. Solo sé amable con eso. Como, es posible perder ese tornillo, y luego realmente apesta. Como, así como así. Hombre, estos son duros. Sí, los primeros que haces por ti mismo son un poco aterradores demasiado cuz eres como "woo - es correcto-" pero, ya sabes, los vasos y todo son bastante mediales en realidad, bastante medial.
Así que ahora, si crees que estás deprimido, lo que quiero hacer es revisar un cuz lateral una vez que lo hagas, es realmente, es fácil perder esto. Vayamos a un lateral, por favor. Radiografía allí. Eso se ve bastante bien, pero tienes que ir un poco más allá. Aquí lo voy a dejar. Destornillador. Mazo. Radiografía allí. Whoops - eso es un poco en el lado largo. ¿Tienes el - el azul? Así que tenías razón. Tenías razón.
¿Estás bien? Sí, tiene hueso duro. Sí. Sí, lo vi. Incluso perforando, yo estaba como - empujando. Radiografía. Usted ve que parte de ese sangrado es probablemente - estamos entrando en el hematoma de fractura porque estamos bastante cerca. Está bien, así que haz lo mismo. Creo que solo quita dos. Creo que 30 - o sólo - creo que 34 creo que como usted dijo. Quiero decir, definitivamente quieres que esa cosa sobresalga, entonces. Y eso no la va a molestar allí. Radiografía allí. Sí, eso me gusta. Está bien. Guárdalo para nosotros. Sube un poco más proximal. Qué bueno. Guarda eso. Ahora bajen a la rodilla, por favor, al sur. Y luego llegar a un lateral completo. Bien. Lo siento, tal vez un poco al norte de allí. Guarda eso.
Así que ahora puedes ver que estás contrahundido, tu punto de partida fue realmente agradable, y tenemos una buena alineación. Muy bien, vayamos a un AP. Y su pierna, ya sabes, era realmente floja antes, y ahora se comporta como un fémur, entonces. No creo que necesite tracción. La fractura proximal no está realmente desplazada, por lo tanto. Entonces, ¿no hay tracción? Sin tracción, no. Vamos a llegar proximal. Tomaré una foto de la cadera, y veré si tiro de ella, si ayuda al acetábulo, y si lo hace, lo haremos. Guarda eso. Un poco más proximal. Radiografía allí. Guarda eso. Sube un poco más proximal. Vamos a sacar eso del camino. Realmente no cambió el acetábulo, entonces. Radiografía allí. Eso se reduce bien. Radiografía.