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Clavo intramedular femoral retrógrado

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Jason P. Den Haese Jr.1; Michael Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Resumen

Este caso ilustra una fractura de diáfisis femoral media con una fractura subtrocantérea ipsilateral que se repara con una técnica de clavo intramedular femoral retrógrado. La incidencia anual de fracturas de la diáfisis media del fémur es de aproximadamente 10 por 100 000 años-persona (más comúnmente caídas de baja energía en mujeres ancianas). Generalmente, estos pacientes presentarán dolor, inflamación y acortamiento de la pierna. La colocación de clavos intramedulares femorales retrógrados es uno de los métodos de tratamiento más prevalentes. Se descubrió inicialmente en 1970 y se perfeccionó en 1995 para mejorar el tiempo de cirugía, el sangrado y los resultados adversos posoperatorios. Este procedimiento ha demostrado ser particularmente beneficioso en pacientes obesos, no ambulatorios y con lesiones multisistémicas; también ha mostrado algún beneficio en mujeres embarazadas debido a la disminución de la exposición pélvica a la radiación. Este caso presenta a una mujer con una fractura de diáfisis femoral y una fractura subtrocantérea ipsolateral. Dadas las múltiples fracturas de fémur ipsolateral de este paciente, fue favorable intervenir con un clavo intramedular femoral retrógrado. El procedimiento se realizó en posición supina debido a las imágenes favorables durante toda la operación.

Descripción general del caso

Fondo

La incidencia anual de fracturas de la diáfisis media del fémur es de aproximadamente 10 por 100 000 años-persona. Esto ocurre con mayor frecuencia en mujeres ancianas con una edad promedio de 79 años. 1 Las fracturas de la diáfisis femoral en esta población a menudo implican caídas de baja energía. Sin embargo, las fracturas de la diáfisis femoral en poblaciones más jóvenes ocurren con mayor frecuencia con traumatismos de alta energía, como colisiones de vehículos motorizados. En casos más raros, pueden ocurrir fracturas atípicas subtrocantéricas y de la diáfisis femoral debido al uso crónico de bisfosfonatos, osteopenia u osteoporosis, artritis reumatoide, curvaturas femorales aumentadas y cortezas femorales más gruesas. 2,3 La colocación de clavos intramedulares femorales retrógrados se puede utilizar para reparar estas lesiones. 4

Historia enfocada del paciente

Esta paciente es una mujer de 70 años que llegó a la sala de emergencias (ER) con una queja principal de dolor en el muslo derecho y la cadera. La paciente se cayó en su casa de una posición de pie y su hija la encontró con un dolor intenso. Su historial médico pertinente incluía osteopenia, obesidad y diabetes mellitus tipo 2. El intento de cargar peso le provocó un dolor intenso y no deambulaba cuando llegó a la sala de emergencias.

Examen físico

El paciente presentó hallazgos físicos de dolor a la palpación del muslo derecho, inflamación y acortamiento de la pierna derecha. Equimosis difusas estaban presentes en las porciones anterior y lateral del muslo. Los pulsos distales y la sensibilidad estaban intactos sin signos ni síntomas de lesión neurovascular en ninguna de las extremidades inferiores. Debido al dolor, era difícil discernir fracturas ipsilaterales de cuello femoral y cadera; Se requirieron imágenes para clasificar la lesión y guiar el tratamiento de este paciente.

Imágenes

Las imágenes iniciales deben realizarse mediante radiografías anteroposterior (AP) y lateral de todo el fémur. El fragmento proximal suele estar abducido por el glúteo medio y el menor y flexionado por el iliopsoas. El fragmento distal a menudo está en varo debido a los aductores en la cara medial del fémur distal y se extiende debido a las fuerzas deformantes del gastrocnemio.

Este paciente recibió radiografías anteroposteriores y laterales que mostraron una fractura de fémur del lado medio del eje derecho y una fractura subtrocantérea ipsolateral. También se utilizó una tomografía computarizada (TC) para descartar una fractura del cuello femoral ipsilateral. Las imágenes anteroposteriores y laterales de la rodilla y la cadera ipsilaterales descartaron daño adicional.

Historia Natural

La historia natural de las fracturas de la diáfisis femoral es muy variable. La mayoría de estas etiologías incluyen traumatismos de baja energía por caídas y traumatismos de alta energía (como accidentes automovilísticos, disparos, caídas desde alturas superiores a 3 metros, etc.). Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en mujeres ancianas y hombres jóvenes (con respecto a los patrones de trauma enumerados anteriormente). 1 La frecuencia de las lesiones variará según las leyes de automóviles y armas del país.

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento quirúrgico para las fracturas de la diáfisis femoral incluyen un clavo intramedular femoral retrógrado y un clavo intramedular anterógrado 5 con o sin fijación externa previa. Una opción no quirúrgica menos común es el yeso de pierna larga.

Justificación del tratamiento

El tratamiento en pacientes con fracturas de la diáfisis femoral puede variar según el traumatismo adicional, pero en su mayoría es quirúrgico. El clavo intramedular femoral retrógrado fue favorable aquí debido a una fractura subtrocantérea ipsilateral concomitante. El yeso de pierna larga solo se recomienda en fracturas de la diáfisis femoral sin desplazamiento.

Consideraciones Especiales

La colocación de clavos intramedulares femorales retrógrados es ventajosa en casos de lesiones multisistémicas, así como en fracturas ipsilaterales del cuello femoral, subtrocantéricas y/o de cadera. También tiene una inserción de implante más fácil en pacientes obesos en comparación con los procedimientos de clavos intramedulares entrelazados anterógrados.4 Este procedimiento también ha demostrado ser una alternativa segura y eficaz a los tratamientos no quirúrgicos para las fracturas supracondíleas y de la diáfisis femoral en pacientes no ambulatorios. 6

Esta técnica está relativamente indicada en pacientes embarazadas, ya que se reduce la exposición pélvica a la radiación. Se recomienda como una alternativa adecuada al enclavado femoral intramedular anterógrado cuando el acceso proximal no es posible ni deseable. 7

Este procedimiento quirúrgico está contraindicado en pacientes con inmadurez esquelética4 y aquellos con antecedentes de sepsis en la articulación de la rodilla. 8

Las contraindicaciones relativas a este procedimiento incluyen fracturas abiertas de tipo IIIB, lesiones graves de partes blandas, limitaciones preexistentes en la flexión de la rodilla y fracturas ubicadas dentro de los 5 cm del trocánter menor. 4

Discusión

El abordaje quirúrgico de las fracturas de la diáfisis femoral puede variar según la ubicación de la fractura y el estado del paciente. Por lo general, la fijación femoral intramedular anterógrada es el procedimiento quirúrgico estándar. Sin embargo, la colocación de clavos intramedulares femorales retrógrados ha demostrado ser una alternativa viable a los abordajes anterógrados en ciertos casos, incluso cuando hay fracturas concomitantes en el fémur, el acetábulo y/o la cadera. También se encontró que este procedimiento es beneficioso en pacientes obesos debido a la facilidad de inserción del clavo. 4 En pacientes con estado no ambulatorio, se demostró que un procedimiento de clavo intramedular femoral retrógrado es una alternativa adecuada. 6 Sin embargo, los cirujanos deben tener cuidado al realizar este procedimiento en pacientes con fracturas abiertas de tipo IIIB, lesiones graves de partes blandas, limitaciones preexistentes en la flexión de la rodilla y fracturas dentro de los 5 cm del trocánter menor. Los pacientes con inmadurez esquelética significativa 4 y aquellos con antecedentes de sepsis en la articulación de la rodilla no deben recibir esta intervención quirúrgica específica. 8

La fijación intramedular se remonta a la década de 1930, pero tuvo altas tasas de efectos adversos (consolidación defectuosa, falta de unión, problemas en las articulaciones de la rodilla, etc.). En 1970 se documentó por primera vez el enclavado retrógrado del fémur. 9 No fue sino hasta 1995 que se revisó la técnica de fijación con clavo intramedular femoral retrógrado para disminuir el tiempo operatorio, el tiempo de sangrado y las complicaciones posoperatorias. Debido a estas mejoras, este procedimiento se hizo más utilizado. 4

Los resultados de la reparación de la diáfisis femoral mediante la técnica del clavo intramedular femoral retrógrado tienen una tasa de consolidación general del 94,6 %. El tiempo medio de la tasa de unión es de 3,2 a 3,75 meses. El 24,5% de los pacientes tienen dolor de rodilla, que tiende a mejorar en un año. La tasa de infección con este procedimiento es del 1,1%. 9 El tiempo operatorio para el enclavado en estos pacientes promedió 75 minutos con una mínima pérdida de sangre. La curación de la fractura se visualiza radiográficamente. Tras la confirmación radiográfica de la consolidación de la fractura, el seguimiento de estos pacientes suele oscilar entre 6 y 24 meses, con una media de 13 meses. 4 Se demostró que la pérdida de sangre promedio en esta operación estaba dentro de un rango de 150 a 400 ml. 6

Este procedimiento se realizó con el paciente en decúbito supino porque permitió obtener imágenes de ambas extremidades inferiores para identificar la simetría durante el procedimiento. No se requirió tracción durante el procedimiento porque los fragmentos no se desplazaron mucho después de la colocación del implante.

Equipo

  • Sistema de fluoroscopia portátil
  • Clavo de enclavamiento femoral - longitud: 280 mm, diámetro: 9 mm
  • tornillos de enclavamiento

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nota

El artículo está escrito por Jason P. Den Haese Jr. y está siendo revisado por el Dr. Michael J. Weaver.

Citations

  1. Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson KA. Datos nacionales de 6409 pacientes hospitalizados suecos con fracturas de la diáfisis femoral: incidencia estable entre 1998 y 2004. Lesión . 2009;40(3):304-308. https://doi.org/10.1016/j.injury.2008.07.017
  2. Abrahamsen B, Eiken P, Prieto-Alhambra D, Eastell R. Riesgo de fracturas de cadera, subtrocantéreas y de la diáfisis femoral entre usuarios de alendronato a medio y largo plazo: estudio de casos y controles anidado de cohortes a nivel nacional. BMJ . 2016;353:i3365. https://doi.org/10.1136/bmj.i3365
  3. Lim SJ, YeoI, Yoon PW, et al . Incidencia, factores de riesgo y curación de fracturas femorales atípicas: un estudio multicéntrico de casos y controles. Osteoporos Int . 2018;29(11):2427-2435. https://doi.org/10.1007/s00198-018-4640-4
  4. Moed BR, Watson TJ. Enclavado retrógrado de la diáfisis femoral. JAAOS - Diario de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos . 1999;7(4):209-216. https://doi.org/10.5435/00124635-199907000-00001
  5. Hussain N, Hussain FN, Sermer C, et al . Técnicas de enclavado anterógrado versus retrógrado y puntos de entrada de enclavado intramedular trocantéreo versus piriforme para fracturas de la diáfisis femoral: una revisión sistemática y metanálisis. Can J Surg . 2017;60(1):19-29. https://doi.org/10.1503/cjs.000616
  6. Chin KR, Altman DT, Altman GT, Mitchell TM, Tomford WW, Lhowe DW. Enclavado retrógrado de fracturas de fémur en pacientes con mielopatía y que no pueden caminar. Clin Orthop Relat Res . 2000;(373):218-226. https://doi.org/10.1097/00003086-200004000-00026
  7. Sanders R, Koval KJ, DiPasquale T, Helfet DL, Frankle M. Clavado femoral con fresado retrógrado. J Orthop Trauma . 1993;7(4):293-302. https://doi.org/10.1097/00005131-199308000-00001
  8. Halvorson JJ, Barnett M, Jackson B, Birkedal JP. Riesgo de rodilla séptica después de enclavado intramedular retrógrado de fracturas de fémur abiertas y cerradas. J Orthop Surg Res . 2012;7:7. Publicado el 17 de febrero de 2012. https://doi.org/10.1186/1749-799X-7-7
  9. Mounasamy V, Mallu S, Khanna V, Sambandam S. Fracturas subtrocantéricas después del enclavado femoral retrógrado. Mundo J Orthop . 2015;6(9):738-743. Publicado el 18 de octubre de 2015. https://doi.org/10.5312/wjo.v6.i9.738

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID32
Production ID0098.1
VolumeN/A
Issue32
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/32