Sign Up

PREPRINT

  • 1. Configuración
  • 2. Exposición y colocación de las uñas
  • 3. Orientación de la uña
  • 4. Tornillos de bloqueo de uñas femorales
cover-image
jkl keys enabled

Uña intramedular femoral retrógrada

Jason P. Den Haese Jr.1; Michael Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

Este caso ilustra una fractura femoral de eje medio con una fractura subtrocantérica ipsilateral que se repara con una técnica de uña intramedular femoral retrógrada. La incidencia anual de fracturas de fémur de eje medio es de aproximadamente 10 por 100,000 personas-año (más comúnmente caídas de baja energía en mujeres de edad avanzada). En general, estos pacientes presentarán dolor, inflamación y acortamiento de la pierna. La colocación retrógrada de uñas intramedulares femorales es uno de los métodos más frecuentes para el tratamiento. Se descubrió inicialmente en 1970 y se refinó en 1995 para mejorar el tiempo de cirugía, el sangrado y los resultados adversos postoperatorios. Este procedimiento ha demostrado ser particularmente beneficioso en pacientes obesos y no ambulatorios, y aquellos con lesiones multisistémicas; también ha demostrado algún beneficio en mujeres embarazadas debido a la disminución de la exposición a la radiación pélvica. Este caso presenta una mujer con una fractura del eje femoral y una fractura subtrocantérica ipsilateral. Dadas las múltiples fracturas de fémur ipsilaterales de este paciente, fue favorable intervenir con una uña intramedular femoral retrógrada. El procedimiento se realizó en posición supina debido a la imagen favorable durante toda la operación.

La incidencia anual de fracturas de fémur de eje medio es de aproximadamente 10 por 100.000 personas-año. Esto ocurre con mayor frecuencia en mujeres mayores con una edad promedio de 79 años. 1 Las fracturas del eje femoral en esta población a menudo implican caídas de baja energía. Sin embargo, las fracturas del eje femoral en poblaciones más jóvenes ocurren con mayor frecuencia con traumas de alta energía, como colisiones de vehículos motorizados. En casos más raros, las fracturas atípicas del eje subtrocantérico y femoral pueden ocurrir debido al uso crónico de bifosfonatos, osteopenia u osteoporosis, artritis reumatoide, aumento de las curvaturas femorales y cortezas femorales más gruesas. 2,3 La colocación de uñas intramedulares femorales retrógradas se puede utilizar para reparar estas lesiones. 4 

Esta paciente es una mujer de 70 años que llegó a la sala de emergencias (ER) con una queja principal de dolor en el muslo derecho y la cadera. La paciente cayó en su casa desde una posición de pie, y su hija la encontró con un dolor intenso. Su historial médico pertinente incluía osteopenia, obesidad y diabetes mellitus tipo 2. El intento de soportar peso le causó un dolor severo, y ella no estaba deambulando al llegar a la sala de emergencias.

El paciente presentó hallazgos físicos de dolor a la palpación del muslo derecho, inflamación y acortamiento de la pierna derecha. Las equimosis difusas estaban presentes en las porciones anterior y lateral del muslo. Los pulsos distales y la sensibilidad estaban intactos sin signos ni síntomas de lesión neurovascular en ninguna de las extremidades inferiores. Debido al dolor, fue difícil discernir fracturas ipsilaterales de cuello femoral y cadera; se requirieron imágenes para clasificar la lesión y guiar el tratamiento de este paciente.

Las imágenes iniciales deben realizarse mediante radiografías anteroposteriores (PA) y laterales de todo el fémur. El fragmento proximal a menudo se abduce debido al glúteo medio y mínimo y se flexiona debido a los iliopsoas. El fragmento distal se encuentra a menudo en el varo debido a los aductores en el aspecto medial del fémur distal y extendido debido a las fuerzas deformantes del gastrocnemio.

Este paciente recibió AP y radiografías laterales que mostraron una fractura de fémur del eje medio del lado derecho y una fractura subtrocantérica ipsilateral. La tomografía computarizada (TC) también se utilizó para descartar una fractura de cuello femoral ipsilateral. La AP y las imágenes laterales de la rodilla y la cadera ipsilaterales descartaron daños adicionales.

La historia natural de las fracturas del eje femoral es muy variable. La mayoría de estas etiologías incluyen traumatismos de baja energía por caídas y traumatismos de alta energía (como accidentes automovilísticos, disparos, caídas desde alturas superiores a 3 metros, etc.). Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en mujeres mayores y hombres más jóvenes (respectivamente a los patrones de trauma enumerados anteriormente). 1 La frecuencia de las lesiones variará según las leyes de automóviles y armas del país.

Las opciones de tratamiento quirúrgico para las fracturas del eje femoral incluyen una uña intramedular femoral retrógrada y una uña intramedular anterógrada 5 con o sin fijación externa previa. Una opción no operativa menos común es la fundición de piernas largas.

El tratamiento en pacientes con fracturas del eje femoral puede variar en función de un trauma adicional, pero es principalmente quirúrgico. La uña intramedular femoral retrógrada fue favorable aquí debido a una fractura subtrocantérica ipsilateral concomitante. La fundición de piernas largas solo se recomienda en fracturas del eje femoral que no están desplazadas.

La colocación retrógrada de uñas intramedulares femorales es ventajosa en casos de lesión multisistémica, así como fracturas de cuello femoral ipsilateral, subtrocantéricas y / o de cadera. También tiene una inserción de implantes más fácil en pacientes obesos en comparación con los procedimientos de uñas intramedulares anterógradas entrelazadas.4 Este procedimiento también ha demostrado ser una alternativa segura y efectiva a los tratamientos no quirúrgicos para el eje femoral y las fracturas supracondíleas en pacientes no ambulatorios. 6  

Esta técnica está relativamente indicada en pacientes embarazadas, ya que hay una menor exposición pélvica a la radiación. Se recomienda como una alternativa adecuada al clavo femoral intramedular anterógrado cuando el acceso proximal no es posible ni deseable. 7  

Este procedimiento quirúrgico está contraindicado en pacientes con inmadurez esquelética4 y aquellos con antecedentes de sepsis articular de rodilla. 8  

Las contraindicaciones relativas para este procedimiento incluyen fracturas abiertas tipo IIIB, lesión grave de tejidos blandos, limitaciones preexistentes en la flexión de la rodilla y fracturas ubicadas a menos de 5 cm del trocánter menor. 4 

El enfoque quirúrgico de las fracturas del eje femoral puede variar según la ubicación de la fractura y la condición del paciente. Por lo general, la fijación femoral intramedular anterógrada es el procedimiento quirúrgico estándar. Sin embargo, se ha demostrado que la colocación retrógrada de uñas intramedulares femorales es una alternativa viable a los enfoques anterógrados en ciertos casos, incluso cuando hay fracturas concomitantes en el fémur, el acetábulo y / o la cadera. Este procedimiento también se encontró que es beneficioso en pacientes obesos debido a la facilidad de inserción de las uñas. 4 En pacientes con estado no ambulatorio, un procedimiento de uña intramedular femoral retrógrado demostró ser una alternativa adecuada. 6 Sin embargo, los cirujanos deben ser cautelosos al realizar este procedimiento en pacientes con fracturas abiertas tipo IIIB, lesión grave de tejidos blandos, limitaciones preexistentes en la flexión de la rodilla y fracturas dentro de los 5 cm del trocánter menor. Los pacientes con inmadurez esquelética significativa4 y aquellos con antecedentes de sepsis articular de rodilla no deben recibir esta intervención quirúrgica específica. 8  

La fijación intramedular se remonta a la década de 1930, pero tuvo altas tasas de efectos adversos (mala unión, no unión, problemas en la articulación de la rodilla, etc.). En 1970, se documentó por primera vez el clavado retrógrado del fémur. 9 No fue sino hasta 1995 que se revisó la técnica de fijación ungueal intramedular femoral retrógrada para disminuir el tiempo quirúrgico, el tiempo de sangrado y las complicaciones postoperatorias. Debido a estas mejoras, este procedimiento se hizo más ampliamente utilizado. 4 

Los resultados para la reparación del eje femoral mediante la técnica de uña intramedular femoral retrógrada tienen una tasa de unión general del 94,6%. El tiempo medio de la tasa sindical es de 3,2 a 3,75 meses. El 24,5% de los pacientes tienen dolor de rodilla, que tiende a mejorar en un año. La tasa de infección con este procedimiento es del 1,1%. 9 El tiempo quirúrgico para clavar en estos pacientes promedió 75 minutos con una pérdida mínima de sangre. La curación de fracturas se visualiza radiográficamente. Tras la confirmación radiográfica de la curación de la fractura, el seguimiento para estos pacientes generalmente varía de 6 a 24 meses con un promedio de 13 meses. 4 Se demostró que la pérdida de sangre promedio en esta operación estaba dentro de un rango de 150-400 ml.6

Este procedimiento se realizó con el paciente en decúbito supino porque permitió la obtención de imágenes de ambas extremidades inferiores para que se pueda identificar la simetría durante el procedimiento. No se requirió tracción durante el procedimiento porque los fragmentos no se desplazaron gravemente después de la colocación del implante.

  • Sistema de fluoroscopia portátil
  • Clavo enclavamiento femoral - longitud: 280 mm, diámetro: 9 mm
  • Tornillos de enclavamiento

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

El artículo está escrito por Jason P. Den Haese Jr. y bajo revisión por el Dr. Michael J. Weaver.

Citations

  1. Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson KA. Datos nacionales de 6409 pacientes hospitalizados suecos con fracturas del eje femoral: incidencia estable entre 1998 y 2004. Lesión. 2009;40(3):304-308.  https://doi.org/10.1016/j.injury.2008.07.017
  2. Abrahamsen B, Eiken P, Prieto-Alhambra D, Eastell R. Riesgo de fracturas de cadera, subtrocantéricas y del eje femoral entre usuarios a medio y largo plazo de alendronato: cohorte nacional y estudio de casos y controles anidados. BMJ. 2016;353:i3365.  https://doi.org/10.1136/bmj.i3365
  3. Lim SJ, Yeo I, Yoon PW, et al. Incidencia, factores de riesgo y curación de fracturas de fracturas femorales atípicas: un estudio multicéntrico de casos y controles. Osteoporos Int. 2018;29(11):2427-2435.  https://doi.org/10.1007/s00198-018-4640-4
  4. Moed BR, Watson TJ. Clavado retrógrado del eje femoral. JAAOS - Revista de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos. 1999;7(4):209-216.  https://doi.org/10.5435/00124635-199907000-00001
  5. Hussain N, Hussain FN, Sermer C, et al. Técnicas de clavos anterógrados versus retrógrados y puntos de entrada de clavos intramedulares trocantéricos versus piriformes para fracturas del eje femoral: una revisión sistemática y un metanálisis. Can J Surg. 2017;60(1):19-29.  https://doi.org/10.1503/cjs.000616
  6. Chin KR, Altman DT, Altman GT, Mitchell TM, Tomford WW, Lhowe DW. Clavo retrógrado de fracturas de fémur en pacientes con mielopatía y que no son ambulatorios. Clin Orthop Relat Res. 2000;(373):218-226.  https://doi.org/10.1097/00003086-200004000-00026
  7. Sanders R, Koval KJ, DiPasquale T, Helfet DL, Frankle M. Clavo femoral retrógrado. J Orthop Trauma. 1993;7(4):293-302. https://doi.org/10.1097/00005131-199308000-00001
  8. Halvorson JJ, Barnett M, Jackson B, Birkedal JP. Riesgo de rodilla séptica después de un clavo intramedular retrógrado de fracturas de fémur abiertas y cerradas. J Orthop Surg Res. 2012;7:7. Publicado 2012 Feb 17. https://doi.org/10.1186/1749-799X-7-7
  9. Mounasamy V, Mallu S, Khanna V, Sambandam S. Fracturas subtrocantéricas después de un clavo femoral retrógrado. Mundo J Orthop. 2015;6(9):738-743. Publicado 2015 Oct 18.  https://doi.org/10.5312/wjo.v6.i9.738