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  • 1. Einrichtung
  • 2. Exposition und Nagelplatzierung
  • 3. Targeting von Nail
  • 4. Femurnagel-Verriegelungsschrauben
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Retrograder Femur-Intramedullärnagel

Jason P. Den Haese Jr.1; Michael Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

Dieser Fall veranschaulicht eine Femurfraktur im Mittelschaft mit einer ipsilateralen subtrochanterischen Fraktur, die mit einer retrograden intramedullären Femurnageltechnik repariert wird. Die jährliche Inzidenz von Femurfrakturen im mittleren Schaft beträgt ungefähr 10 pro 100.000 Personenjahre (am häufigsten energiearme Stürze bei älteren Frauen). Im Allgemeinen werden diese Patienten mit Schmerzen, Entzündungen und Verkürzungen des Beines auftreten. Die retrograde intramedulläre Femurnagelplatzierung ist eine der am weitesten verbreiteten Behandlungsmethoden. Es wurde ursprünglich 1970 entdeckt und 1995 verfeinert, um die Operationszeit, Blutungen und postoperativen Nebenwirkungen zu verbessern. Dieses Verfahren hat sich als besonders vorteilhaft bei adipösen und nicht ambulanten Patienten sowie bei Patienten mit Multisystemverletzungen erwiesen. Es hat auch einen gewissen Nutzen bei schwangeren Frauen aufgrund der verringerten Beckenstrahlenbelastung gezeigt. Dieser Fall zeigt eine Frau mit einer Oberschenkelschaftfraktur und einer ipsilateralen subtrochanterischen Fraktur. Angesichts der multiplen ipsilateralen Femurfrakturen dieses Patienten war es günstig, mit einem retrograden intramedullären Femurnagel einzugreifen. Das Verfahren wurde aufgrund der günstigen Bildgebung während der gesamten Operation in Rückenlage durchgeführt.

Die jährliche Inzidenz von Femurfrakturen im Mittelschaft beträgt etwa 10 pro 100.000 Personenjahre. Dies tritt am häufigsten bei älteren Frauen mit einem Durchschnittsalter von 79 Jahren auf. 1 Brüche des Oberschenkelschaftes in dieser Population beinhalten oft niederenergetische Stürze. Frakturen des Oberschenkelschaftes treten jedoch in jüngeren Populationen am häufigsten bei hochenergetischen Traumata wie Kraftfahrzeugkollisionen auf. In selteneren Fällen können atypische subtrochanterische und Femurschaftfrakturen aufgrund der chronischen Anwendung von Bisphosphonaten, Osteopenie oder Osteoporose, rheumatoider Arthritis, erhöhten Oberschenkelkrümmungen und dickeren Oberschenkelkortexen auftreten. 2,3 Retrograde femoral intramedulläre Nagelplatzierung kann verwendet werden, um diese Verletzungen zu reparieren. 4 

Diese Patientin ist eine 70-jährige Frau, die mit einer Hauptbeschwerde über den rechten Oberschenkel und Hüftschmerzen in die Notaufnahme (ER) kam. Die Patientin fiel zu Hause aus dem Stand und ihre Tochter fand sie unter starken Schmerzen. Ihre einschlägige Krankengeschichte umfasste Osteopenie, Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes mellitus. Der versuchte Gewichtstransport verursachte starke Schmerzen, und sie schlenderte bei der Ankunft in der Notaufnahme nicht.

Der Patient präsentierte körperliche Befunde von Schmerzen bei der Palpation des rechten Oberschenkels, Entzündungen und Verkürzungen des rechten Beins. Diffuse Ekchymosen waren an den vorderen und lateralen Teilen des Oberschenkels vorhanden. Distale Impulse und Empfindungen waren intakt ohne Anzeichen und Symptome einer neurovaskulären Verletzung in beiden unteren Extremitäten. Aufgrund von Schmerzen war es schwierig, ipsilaterale Oberschenkelhals- und Hüftfrakturen zu erkennen; Bildgebung war erforderlich, um die Verletzung zu klassifizieren und die Behandlung dieses Patienten zu steuern.

Die erste Bildgebung sollte mit anteroposterioren (AP) und lateralen Röntgenaufnahmen des gesamten Femurs erfolgen. Das proximale Fragment wird oft aufgrund des Gluteus medius und Minimus entführt und aufgrund des Iliopsoas gebeugt. Das distale Fragment ist oft im Varus aufgrund von Adduktoren im medialen Aspekt des distalen Femurs und aufgrund der deformierenden Kräfte des Gastrocnemius verlängert.

Dieser Patient erhielt AP- und laterale Röntgenaufnahmen, die eine rechtsseitige Femurfraktur in der Mitte des Schaftes und eine ipsilaterale subtrochanterische Fraktur zeigten. Die Computertomographie (CT) wurde auch verwendet, um eine ipsilaterale Oberschenkelhalsfraktur auszuschließen. AP und seitliche Bildgebung des ipsilateralen Knies und der Hüfte schlossen zusätzliche Schäden aus.

Die natürliche Geschichte der Oberschenkelschaftbrüche ist sehr unterschiedlich. Die meisten dieser Ätiologien umfassen ein energiearmes Trauma durch Stürze und ein hochenergetisches Trauma (wie Autounfälle, Schüsse, Stürze aus Höhen über 3 Metern usw.). Diese Verletzungen treten am häufigsten bei älteren Frauen und jüngeren Männern auf (entsprechend den zuvor aufgeführten Traumamustern). 1 Die Häufigkeit der Verletzungen hängt von den Automobil- und Waffengesetzen des Landes ab.

Operative Behandlungsmöglichkeiten für Oberschenkelschaftfrakturen umfassen einen retrograden femoralen intramedullären Nagel und einen antegraden intramedullären Nagel 5 mit oder ohne vorherige äußere Fixierung. Eine weniger verbreitete nicht-operative Option ist das Gießen langer Beine.

Die Behandlung bei Patienten mit Oberschenkelschaftfrakturen kann je nach zusätzlichem Trauma variieren, ist aber meist chirurgisch. Der retrograde intramedulläre Femurnagel war hier wegen einer begleitenden ipsilateralen subtrochanterischen Fraktur günstig. Langbeinguss wird nur bei Oberschenkelschaftbrüchen empfohlen, die nicht verschoben sind.

Die retrograde intramedulläre Femurnagelplatzierung ist vorteilhaft bei Multisystemverletzungen sowie bei ipsilateralen Oberschenkelhals-, subtrochanterischen und / oder Hüftfrakturen. Es hat auch eine einfachere Implantatinsertion bei adipösen Patienten im Vergleich zu antegraden ineinandergreifenden intramedullären Nagelverfahren.4 Dieses Verfahren hat sich auch als sichere und wirksame Alternative zu nicht-operativen Behandlungen für den Oberschenkelschaft und suprakondyläre Frakturen bei nicht-ambulanten Patienten erwiesen. 6  

Diese Technik ist bei schwangeren Patientinnen relativ indiziert, da die Strahlenexposition des Beckens reduziert ist. Es wird als geeignete Alternative zum vorgradigen intramedullären Femurnageln empfohlen, wenn ein proximaler Zugang weder möglich noch wünschenswert ist. 7  

Dieser chirurgische Eingriff ist bei Patienten mit Skelettunreife4 und Patienten mit einer Kniegelenksepsis kontraindiziert. 8  

Relative Kontraindikationen für dieses Verfahren sind offene Frakturen des Typs IIIB, schwere Weichteilverletzungen, bereits bestehende Einschränkungen der Kniebeugung und Frakturen, die sich innerhalb von 5 cm vom kleineren Trochanter befinden. 4 

Der operative Ansatz für Oberschenkelschaftfrakturen kann je nach Ort der Fraktur und Zustand des Patienten variieren. Typischerweise ist die antegrade intramedulläre Femurfixierung das operative Standardverfahren. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die retrograde intramedulläre Femurnagelplatzierung in bestimmten Fällen eine praktikable Alternative zu vorgradigen Ansätzen darstellt, auch wenn es zu begleitenden Frakturen am Femur, Acetabrubum und / oder an der Hüfte kommt. Dieses Verfahren erwies sich auch bei adipösen Patienten aufgrund der einfachen Nageleinführung als vorteilhaft. 4 Bei Patienten mit nicht-ambulantem Status erwies sich ein retrogrades femures intramedulläres Nagelverfahren als geeignete Alternative. 6 Chirurgen sollten jedoch bei der Durchführung dieses Verfahrens bei Patienten mit offenen Frakturen des Typs IIIB, schweren Weichteilverletzungen, bereits bestehenden Einschränkungen der Kniebeugung und Frakturen innerhalb von 5 cm vom unteren Trochanter vorsichtig sein. Patienten mit signifikanter Skelettunreife4 und Patienten mit einer Kniegelenksepsis in der Anamnese sollten diesen spezifischen chirurgischen Eingriff nicht erhalten. 8  

Die intramedulläre Fixierung kann bis in die 1930er Jahre zurückdatiert werden, hatte aber hohe Raten von Nebenwirkungen (Malunion, Nichtvereinigung, Kniegelenkprobleme usw.). 1970 wurde erstmals eine retrograde Vernagelung des Oberschenkelknochens dokumentiert. 9 Erst 1995 wurde die retrograde Technik der intramedullären Femurnagelfixierung überarbeitet, um die Operationszeit, die Blutungszeit und die postoperativen Komplikationen zu verkürzen. Aufgrund dieser Verbesserungen wurde dieses Verfahren immer weiter verbreitet. 4 

Die Ergebnisse für die Reparatur des Oberschenkelschaftes mit der retrograden intramedullären Femurnageltechnik haben eine Gesamtvereinigungsrate von 94,6%. Die mittlere Zeit des Gewerkschaftstarifs beträgt 3,2 bis 3,75 Monate. 24,5% der Patienten haben Knieschmerzen, die sich innerhalb eines Jahres tendenziell verbessern. Die Infektionsrate bei diesem Verfahren beträgt 1,1%. 9 Die Operationszeit für das Nageln bei diesen Patienten betrug durchschnittlich 75 Minuten mit minimalem Blutverlust. Die Frakturheilung wird radiologisch visualisiert. Nach röntgenographischer Bestätigung der Frakturheilung reicht die Nachsorge für diese Patienten typischerweise zwischen 6 und 24 Monaten mit durchschnittlich 13 Monaten. 4 Der durchschnittliche Blutverlust bei dieser Operation lag im Bereich von 150–400 ml.6

Dieses Verfahren wurde mit der Rückenlage des Patienten durchgeführt, da es die Bildgebung beider unteren Extremitäten ermöglichte, so dass die Symmetrie während des Eingriffs identifiziert werden kann. Während des Eingriffs war keine Traktion erforderlich, da die Fragmente nach dem Einsetzen des Implantats nicht stark verschoben wurden.

  • Tragbares Durchleuchtungssystem
  • Oberschenkelineinandergreifender Nagel - Länge: 280 mm, Durchmesser: 9 mm
  • Ineinandergreifende Schrauben

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Der Artikel wurde von Jason P. Den Haese Jr. geschrieben und von Dr. Michael J. Weaver überprüft.

Citations

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