İpsilateral Subtrokanterik Kırıklı Orta Şaft Femur Kırığı için Retrograd Femoral İntramedüller Çivi

Bu olguda orta şaft femur kırığı ve ipsilateral subtrokanterik kırık retrograd femoral intramedüller çivi tekniği ile tamir edilen bir olgu görülmektedir. Orta şaft femur kırıklarının yıllık insidansı 100.000 kişi-yılda yaklaşık 10'dur (en sık yaşlı kadınlarda düşük enerjili düşmeler). Genellikle bu hastalar ağrı, iltihaplanma ve bacakta kısalma ile başvururlar. Retrograd femoral intramedüller çivi yerleştirme işlemi en yaygın tedavi yöntemlerinden biridir. İlk olarak 1970 yılında keşfedildi ve 1995 yılında ameliyat süresini, kanamayı ve ameliyat sonrası olumsuz sonuçları iyileştirmek için rafine edildi. Bu prosedürün özellikle obez ve ayaktan olmayan hastalarda ve multisistem yaralanmaları olanlarda faydalı olduğu kanıtlanmıştır; Ayrıca pelvik radyasyon maruziyetinin azalması nedeniyle hamile kadınlarda bir miktar fayda göstermiştir. Bu olguda femur cisim kırığı ve ipsilateral subtrokanterik kırığı olan bir kadın olgu sunulmuştur. Bu hastada multipl ipsilateral femur kırığı olduğu için retrograd femoral intramedüller çivi ile girişim yapılması uygun oldu. İşlem boyunca olumlu görüntüleme nedeniyle sırtüstü pozisyonda yapıldı.

Orta şaft femur kırıklarının yıllık insidansı 100.000 kişi-yılda yaklaşık 10'dur. Bu en sık yaş ortalaması 79 olan yaşlı kadınlarda görülür. ¹ Bu popülasyondaki femur şaftının kırıkları genellikle düşük enerjili düşmeleri içerir. Bununla birlikte, genç popülasyonlarda femur şaftı kırıkları en sık motorlu taşıt çarpışmaları gibi yüksek enerjili travmalarla ortaya çıkar. Nadir durumlarda, bifosfonatların kronik kullanımı, osteopeni veya osteoporoz, romatoid artrit, artmış femur eğrilikleri ve daha kalın femoral korteksler nedeniyle atipik subtrokanterik ve femur şaft kırıkları oluşabilir. ^2, 3 Bu yaralanmaları onarmak için retrograd femoral intramedüller çivi yerleştirilmesi kullanılabilir.  4

Bu hasta, sağ uyluk ve kalça ağrısı şikayeti ile acil servise (ER) gelen 70 yaşında bir kadındır. Hasta evde ayakta durur pozisyonda düştü ve kızı onu şiddetli acı içinde buldu. İlgili tıbbi öyküsü osteopeni, obezite ve tip 2 diabetes mellitus'u içeriyordu. Ağırlık taşıma girişimi şiddetli ağrıya neden oldu ve acil servise vardığında ayakta değildi. 

Hasta sağ uylukta palpasyonda ağrı, iltihaplanma ve sağ bacakta kısalma şeklinde fiziksel bulgular ile başvurdu. Uyluğun ön ve yan kısımlarında diffüz ekimozlar mevcuttu. Distal nabızlar ve duyular sağlamdı ve her iki alt ekstremitede nörovasküler yaralanma belirtisi ve semptomu yoktu. Ağrı nedeniyle ipsilateral femur boynu ve kalça kırıklarını ayırt etmek zordu; Bu hastanın yaralanmasını sınıflandırmak ve tedavisini yönlendirmek için görüntüleme gerekliydi. 

İlk görüntüleme, tüm uyluk kemiğinin anteroposterior (AP) ve lateral röntgenleri kullanılarak yapılmalıdır. Proksimal fragman sıklıkla gluteus medius ve minimus nedeniyle abdüksiyona uğrar ve iliopsoas nedeniyle flekse olur. Distal fragman sıklıkla distal femur medial yüzündeki addüktörlere bağlı varus halindedir ve gastroknemiusun deforme edici kuvvetlerine bağlı olarak uzar.

Bu hastaya AP ve lateral grafilerde sağ orta şaft femur kırığı ve ipsilateral subtrokanterik kırık görüldü. Bilgisayarlı tomografi (BT) tarama görüntülemesi de ipsilateral femur boynu kırığını ekarte etmek için kullanıldı. AP ve ipsilateral diz ve kalçanın lateral görüntülemesi ek hasarı dışladı.

Femur cisim kırıklarının doğal seyri oldukça değişkendir. Bu etiyolojilerin çoğu düşmelere bağlı düşük enerjili travmalar ve yüksek enerjili travmaları (motorlu taşıt kazaları, ateşli silahlar, 3 metrenin üzerindeki yükseklikten düşmeler vb.) içerir. Bu yaralanmalar en sık yaşlı kadınlarda ve genç erkeklerde görülür (daha önce listelenen travma modellerine göre). ¹ Yaralanma sıklığı, ülkenin otomobil ve silah yasalarına göre değişecektir. 

Femur cisim kırıkları için operatif tedavi seçenekleri arasında retrograd femoral intramedüller çivi ve önceden eksternal fiksasyon olsun veya olmasın antegrad intramedüller çivi⁵ bulunur. Daha az yaygın bir nonoperatif seçenek uzun bacak dökümüdür.

Femur cisim kırığı olan hastalarda tedavi ek travmaya bağlı olarak değişebilir, ancak çoğunlukla cerrahidir. Retrograd femoral intramedüller çivi, eşlik eden ipsilateral subtrokanterik kırık nedeniyle burada tercih edildi. Uzun bacak dökümü sadece yer değiştirmemiş femur cisim kırıklarında önerilir.

Retrograd femoral intramedüller çivi yerleştirilmesi, multisistem yaralanmanın yanı sıra ipsilateral femur boynu, subtrokanterik ve/veya kalça kırıklarında avantajlıdır. Ayrıca obez hastalarda antegrad kilitli intramedüller çivi işlemlerine göre daha kolay implant yerleştirilmesine sahiptir. ⁴ Bu prosedürün ayrıca ambulatuar olmayan hastalarda femur şaftı ve suprakondiler kırıklar için ameliyat dışı tedavilere güvenli ve etkili bir alternatif olduğu gösterilmiştir.  6

Bu teknik, hamile hastalarda nispeten endikedir, çünkü radyasyona pelvik maruziyet azalmıştır. Proksimal erişimin ne mümkün ne de arzu edilir olduğu durumlarda antegrad intramedüller femoral çivilemeye uygun bir alternatif olarak önerilmektedir.  7

Bu cerrahi prosedür, iskelet immatüritesi⁴ olan hastalarda ve diz eklemi sepsisi öyküsü olan hastalarda kontrendikedir.  8

Bu prosedürün göreceli kontrendikasyonları arasında Tip IIIB açık kırıklar, ciddi yumuşak doku yaralanması, diz fleksiyonunda önceden var olan kısıtlamalar ve küçük trokanterin 5 cm yakınında bulunan kırıklar bulunur.  4

Femur cisim kırıklarına operatif yaklaşım, kırığın konumuna ve hastanın durumuna göre değişebilir. Tipik olarak, antegrad intramedüller femoral fiksasyon standart operatif prosedürdür. Bununla birlikte, retrograd femoral intramedüller çivi yerleştirilmesinin, femur, asetabulum ve/veya kalçada eşlik eden kırıklar olduğu durumlar da dahil olmak üzere bazı durumlarda antegrad yaklaşımlara uygun bir alternatif olduğu gösterilmiştir. Bu işlemin obez hastalarda tırnak yerleştirme kolaylığı nedeniyle de faydalı olduğu bulunmuştur. ⁴ Ambulatuvar olmayan hastalarda retrograd femoral intramedüller çivi işleminin uygun bir alternatif olduğu gösterilmiştir. ⁶ Bununla birlikte, cerrahlar, Tip IIIB açık kırıkları, ciddi yumuşak doku yaralanması, diz fleksiyonunda önceden var olan kısıtlamalar ve daha küçük trokanterin 5 cm içindeki kırıkları olan hastalarda bu prosedürü uygularken dikkatli olmalıdır. Önemli iskelet immatüritesi,⁴ ve diz eklemi sepsisi öyküsü olan hastalara bu spesifik cerrahi girişim yapılmamalıdır.  8

İntramedüller fiksasyon 1930'lu yıllara kadar uzanabilir, ancak yüksek yan etki oranları (malunion, nonunion, diz eklemi sorunları, vb.) olmuştur. 1970 yılında, uyluk kemiğinin retrograd çivilenmesi ilk kez belgelenmiştir. ⁹ 1995 yılına kadar retrograd femoral intramedüller çivi fiksasyon tekniği, ameliyat süresini, kanama süresini ve ameliyat sonrası komplikasyonları azaltmak için revize edilmedi. Bu gelişmeler nedeniyle, bu prosedür daha yaygın olarak kullanılmaya başlandı.  4

Retrograd femoral intramedüller çivi tekniği kullanılarak femur cisim tamiri için sonuçlar genel kaynama oranı %94.6'dır. Sendika oranının ortalama süresi 3,2-3,75 aydır. Hastaların %24,5'inde diz ağrısı vardır ve bu ağrı bir yıl içinde iyileşme eğilimindedir. Bu işlemle enfeksiyon oranı %1.1'dir. ⁹ Bu hastalarda çivileme için ameliyat süresi minimum kan kaybı ile ortalama 75 dakikadır. Kırık iyileşmesi radyolojik olarak görüntülenir. Kırık iyileşmesinin radyografik olarak doğrulanması üzerine, bu hastaların takibi tipik olarak 6-24 ay arasında değişir ve ortalama 13 aydır. ⁴ Bu operasyonda ortalama kan kaybının 150-400 ml aralığında olduğu ^{gösterilmiştir.6}

Bu prosedür hasta sırtüstü yatırılarak yapıldı çünkü işlem sırasında simetrinin tespit edilebilmesi için her iki alt ekstremitenin görüntülenmesine izin verdi. İmplant yerleştirildikten sonra parçalar ciddi şekilde yer değiştirmediği için işlem sırasında herhangi bir traksiyona gerek duyulmadı.

• Portatif floroskopi sistemi
• Femoral kilitli çivi - uzunluk: 280 mm, çap: 9 mm
• Birbirine kenetlenen vidalar

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.