Haste Intramedular Femoral Retrógrada para Fratura do Fêmur da Diáfise Média com Fratura Subtrocantérica Ipsilateral

Este caso ilustra uma fratura da diáfise do fêmur médio com uma fratura subtrocantérica ipsilateral que é reparada com uma técnica de haste intramedular femoral retrógrada. A incidência anual de fraturas da diáfise do fêmur médio é de aproximadamente 10 por 100,000 pessoas-ano (mais comumente quedas de baixa energia em mulheres idosas). Geralmente, esses pacientes apresentam dor, inflamação e encurtamento da perna. A colocação de haste intramedular femoral retrógrada é um dos métodos de tratamento mais prevalentes. Foi inicialmente descoberto em 1970 e refinado em 1995 para melhorar o tempo de cirurgia, sangramento e resultados adversos pós-operatórios. Esse procedimento provou ser particularmente benéfico em pacientes obesos e não ambulatoriais e naqueles com lesões multissistêmicas; Também mostrou algum benefício em mulheres grávidas devido à diminuição da exposição à radiação pélvica. Este caso apresenta uma mulher com fratura diafisária do fêmur e fratura subtrocantérica ipsilateral. Dadas as múltiplas fraturas do fêmur ipsilateral deste paciente, foi favorável intervir com uma haste intramedular femoral retrógrada. O procedimento foi realizado em decúbito dorsal devido à imagem favorável durante toda a operação.

A incidência anual de fraturas da diáfise do fêmur médio é de aproximadamente 10 por 100,000 pessoas-ano. Isso ocorre mais comumente em mulheres idosas com idade média de 79 anos. ¹ As fraturas da diáfise femoral nessa população geralmente envolvem quedas de baixa energia. No entanto, as fraturas da diáfise femoral em populações mais jovens ocorrem mais comumente com trauma de alta energia, como colisões de veículos automotores. Em casos mais raros, podem ocorrer fraturas diafisárias subtrocantéricas e femorais atípicas devido ao uso crônico de bifosfonatos, osteopenia ou osteoporose, artrite reumatoide, aumento das curvaturas femorais e córtices femorais mais espessos. ^2, 3 A colocação de haste intramedular femoral retrógrada pode ser usada para reparar essas lesões.  4

Esta paciente é uma mulher de 70 anos que chegou ao pronto-socorro (PS) com queixa principal de dor na coxa direita e no quadril. A paciente caiu em casa de pé e sua filha a encontrou com fortes dores. Seu histórico médico pertinente incluía osteopenia, obesidade e diabetes mellitus tipo 2. A tentativa de sustentação de peso causou dor intensa e ela não estava deambulando ao chegar ao pronto-socorro. 

O paciente apresentava achados físicos de dor à palpação da coxa direita, inflamação e encurtamento da perna direita. Equimoses difusas estavam presentes nas porções anterior e lateral da coxa. Os pulsos distais e a sensibilidade estavam intactos, sem sinais e sintomas de lesão neurovascular em ambos os membros inferiores. Devido à dor, foi difícil discernir fraturas do colo do fêmur e quadril ipsilaterais; Foram necessários exames de imagem para classificar a lesão e orientar o tratamento desse paciente. 

A imagem inicial deve ser feita usando radiografias anteroposterior (AP) e perfil de todo o fêmur. O fragmento proximal é frequentemente abduzido devido ao glúteo médio e mínimo e flexionado devido ao iliopsoas. O fragmento distal geralmente está em varo devido aos adutores na face medial do fêmur distal e estendido devido às forças deformantes do gastrocnêmio.

Este paciente recebeu radiografias AP e lateral que mostraram uma fratura da diáfise do fêmur do lado direito e uma fratura subtrocantérica ipsilateral. A tomografia computadorizada (TC) também foi usada para descartar uma fratura do colo do fêmur ipsilateral. A imagem AP e lateral do joelho e quadril ipsilaterais descartou danos adicionais.

A história natural das fraturas diafisárias do fêmur é altamente variável. A maioria dessas etiologias inclui traumas de baixa energia por quedas e traumas de alta energia (como acidentes com veículos automotores, tiros, quedas de alturas acima de 3 metros, etc.). Essas lesões ocorrem mais comumente em mulheres idosas e homens mais jovens (respectivamente aos padrões de trauma listados anteriormente). ¹ A frequência das lesões varia de acordo com as leis de automóveis e armas do país. 

As opções de tratamento cirúrgico para fraturas diafisárias do fêmur incluem haste intramedular femoral retrógrada e haste intramedular anterógrada⁵ com ou sem fixação externa prévia. Uma opção não cirúrgica menos comum é o gesso de perna longa.

O tratamento em pacientes com fraturas da diáfise do fêmur pode variar de acordo com o trauma adicional, mas é principalmente cirúrgico. A haste intramedular femoral retrógrada foi favorável aqui devido a uma fratura subtrocantérica ipsilateral concomitante. A gesso de perna longa só é recomendada em fraturas diafisárias do fêmur que não são deslocadas.

A colocação de haste intramedular femoral retrógrada é vantajosa em casos de lesão multissistêmica, bem como fraturas do colo do fêmur ipsilateral, subtrocantéricas e/ou do quadril. Também tem uma inserção de implante mais fácil em pacientes obesos quando comparado com procedimentos de haste intramedular anterógrada intertravada. ⁴ Esse procedimento também demonstrou ser uma alternativa segura e eficaz aos tratamentos não cirúrgicos para fraturas da diáfise femoral e supracondiliana em pacientes não deambuladores.  6

Essa técnica é relativamente indicada em pacientes grávidas, pois há redução da exposição pélvica à radiação. É recomendada como uma alternativa adequada à haste femoral intramedular anterógrada quando o acesso proximal não é possível nem desejável.  7

Esse procedimento cirúrgico é contraindicado em pacientes com imaturidade esquelética⁴ e naqueles com história de sepse articular do joelho.  8

As contraindicações relativas a esse procedimento incluem fraturas expostas do tipo IIIB, lesão grave de tecidos moles, limitações pré-existentes na flexão do joelho e fraturas localizadas a menos de 5 cm do trocânter menor.  4

A abordagem operatória das fraturas diafisárias do fêmur pode variar de acordo com a localização da fratura e a condição do paciente. Normalmente, a fixação femoral intramedular anterógrada é o procedimento operatório padrão. No entanto, a colocação de haste intramedular femoral retrógrada demonstrou ser uma alternativa viável às abordagens anterógradas em certos casos, inclusive quando há fraturas concomitantes no fêmur, acetábulo e/ou quadril. Este procedimento também foi considerado benéfico em pacientes obesos devido à facilidade de inserção da haste. ⁴ Em pacientes com estado não deambulatório, o procedimento de haste intramedular femoral retrógrada mostrou-se uma alternativa adequada. ⁶ No entanto, os cirurgiões devem ser cautelosos ao realizar esse procedimento em pacientes com fraturas expostas do tipo IIIB, lesão grave de partes moles, limitações pré-existentes na flexão do joelho e fraturas a menos de 5 cm do trocânter menor. Pacientes com imaturidade esquelética significativa⁴ e aqueles com história de sepse articular do joelho não devem receber essa intervenção cirúrgica específica.  8

A fixação intramedular pode ser datada da década de 1930, mas teve altas taxas de efeitos adversos (consolidação viciosa, pseudoartrose, problemas na articulação do joelho, etc.). Em 1970, a pregagem retrógrada do fêmur foi documentada pela primeira vez. ⁹ Somente em 1995 a técnica de fixação retrógrada da haste intramedular femoral foi revisada para diminuir o tempo operatório, o tempo de sangramento e as complicações pós-operatórias. Devido a essas melhorias, esse procedimento tornou-se mais amplamente utilizado.  4

Os resultados para o reparo da diáfise femoral usando a técnica de haste intramedular femoral retrógrada têm uma taxa de consolidação geral de 94,6%. O tempo médio da taxa de união é de 3,2 a 3,75 meses. 24,5% dos pacientes têm dor no joelho, que tende a melhorar em um ano. A taxa de infecção com este procedimento é de 1,1%. ⁹ O tempo operatório para pregar nesses pacientes foi em média de 75 minutos com perda mínima de sangue. A consolidação da fratura é visualizada radiograficamente. Após a confirmação radiográfica da consolidação da fratura, o acompanhamento para esses pacientes geralmente varia de 6 a 24 meses, com uma média de 13 meses. ⁴ A perda média de sangue nesta operação mostrou-se dentro de uma faixa de 150 a 400 ^ml.6

Esse procedimento foi feito com o paciente em decúbito dorsal porque permitiu a imagem de ambas as extremidades inferiores para que a simetria pudesse ser identificada durante o procedimento. Nenhuma tração foi necessária durante o procedimento porque os fragmentos não foram severamente deslocados após a colocação do implante.

• Sistema de fluoroscopia portátil
• Haste de intertravamento femoral - comprimento: 280 mm, diâmetro: 9 mm
• Parafusos de bloqueio

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.