동측 대퇴골 골절을 동반한 중축 대퇴골 골절에 대한 역행성 대퇴골 골수 내 손톱

이 증례는 역행성 대퇴골 골수 내 손톱 기술로 치료되는 동측 대퇴골 골절을 동반한 대퇴골 중간 골절을 보여줍니다. 대퇴골 중앙부 골절의 연간 발생률은 약 100,000인년당 약 10명입니다(가장 흔하게는 고령 여성의 저에너지 낙상). 일반적으로 이러한 환자는 통증, 염증 및 다리 짧아짐을 나타냅니다. 역행성 대퇴골 골수내 손발톱 배치는 가장 널리 사용되는 치료 방법 중 하나입니다. 1970년에 처음 발견되었고 1995년에 수술 시간, 출혈 및 수술 후 부작용을 개선하기 위해 개선되었습니다. 이 시술은 비만 및 비외래 환자, 그리고 다계통 손상이 있는 환자에게 특히 유익한 것으로 입증되었습니다. 또한 골반 방사선 노출이 감소하기 때문에 임산부에게 일부 이점이 있는 것으로 나타났습니다. 이 증례는 대퇴골 골절과 동측 퇴적하 골절이 있는 여성을 나타냅니다. 이 환자의 다발성 동측 대퇴골 골절을 감안할 때, 역행성 대퇴골 골수 내 못으로 중재하는 것이 유리했습니다. 시술은 수술 내내 유리한 이미징으로 인해 누운 자세로 수행되었습니다.

대퇴골 중앙부 골절의 연간 발생률은 100,000인년당 약 10명입니다. 이는 평균 연령 79세의 고령 여성에게 가장 흔하게 발생합니다. ¹ 개이 집단에서 대퇴골축의 골절은 종종 저에너지 낙상을 수반합니다. 그러나 젊은 인구에서 대퇴골축의 골절은 자동차 충돌과 같은 고에너지 외상과 함께 가장 일반적으로 발생합니다. 드문 경우지만 비스포스포네이트의 만성적인 사용, 골감소증 또는 골다공증, 류마티스 관절염, 대퇴골 만곡률 증가, 두꺼운 대퇴 피질로 인해 비정형 대퇴골 및 대퇴골 골절이 발생할 수 있습니다. ^2, 3 역행성 대퇴골 골수내 손발톱 배치는 이러한 부상을 치료하는 데 사용할 수 있습니다.  4 개

이 환자는 70세 여성으로 오른쪽 허벅지와 엉덩이 통증을 호소하며 응급실에 내원했습니다. 환자는 서 있다가 집에서 쓰러졌고, 딸은 심한 통증을 느꼈다. 그녀의 관련 병력에는 골감소증, 비만, 제2형 당뇨병이 포함되었습니다. 체중 부하 시도는 심한 통증을 일으켰고, 응급실에 도착했을 때 그녀는 보행을 하지 않았다. 

환자는 오른쪽 허벅지 촉진 시 통증, 염증, 오른쪽 다리 짧아짐 등의 신체적 소견을 제시했다. 미만성 반상출혈은 허벅지의 전방 및 외측 부분에 존재했습니다. 원위 맥박과 감각은 양쪽 하지에서 신경혈관 손상의 징후와 증상 없이 온전했습니다. 통증으로 인해 동측 대퇴골 목과 고관절 골절을 식별하기 어려웠습니다. 부상을 분류하고 이 환자의 치료를 안내하기 위해 영상이 필요했습니다. 

초기 영상은 전체 대퇴골의 전후(AP) 및 측면 X선을 사용하여 수행해야 합니다. 근위 단편은 종종 중둔근(gluteus medius)과 미니무스(minimus)로 인해 외전되고 장요근(iliopsoas)으로 인해 구부러집니다. 원위 단편은 종종 원위 대퇴골의 내측 측면에있는 내전근으로 인해 내반에 있으며 비복근의 변형력으로 인해 확장됩니다.

이 환자는 AP 및 측면 엑스레이를 받았고 우측 대퇴골 중앙축 골절과 동측 퇴막하 골절이 나타났습니다. 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔 영상도 동측 대퇴골 경부 골절을 배제하는 데 사용되었습니다. 동측 무릎과 고관절의 AP 및 측면 영상은 추가 손상을 배제했습니다.

대퇴골 골 골절의 자연경과는 매우 다양합니다. 이러한 원인의 대부분은 낙상으로 인한 저에너지 외상과 고에너지 외상(예: 자동차 사고, 총격, 3미터 이상의 높이에서 낙상 등)을 포함합니다. 이러한 부상은 나이 든 여성과 젊은 남성에서 가장 흔하게 발생합니다(앞서 나열한 외상 패턴에 따라 다름). ¹ 부상의 빈도는 해당 국가의 자동차 및 총기 법률에 따라 다릅니다. 

대퇴골 골절에 대한 수술적 치료 옵션에는 역행성 대퇴골 골수내 손톱과 전행성 골수내 손톱⁵ 이 있으며, 이는 사전 외부 고정 유무에 관계없이 이루어진다. 덜 일반적인 비수술 옵션은 긴 다리 캐스팅입니다.

대퇴골 골절 환자의 치료는 추가적인 외상에 따라 달라질 수 있지만 대부분 수술로 이루어집니다. 역행성 대퇴골 골수내 못은 수반되는 동측 골하 골절 때문에 여기에서 유리했습니다. 긴 다리 캐스팅은 변위되지 않은 대퇴골 골절에서만 권장됩니다.

역행성 대퇴골 골수 내 손톱 배치는 동측 대퇴 경부, 하 대퇴골 및/또는 고관절 골절뿐만 아니라 다계통 손상의 경우에 유리합니다. 또한 비만 환자에서 전행 연동 골수내 손발톱 시술과 비교할 때 더 쉬운 임플란트 삽입이 있습니다. ⁴ 이 시술은 또한 비보행 환자의 대퇴골 샤프트 및 상과골 골절에 대한 비수술적 치료에 대한 안전하고 효과적인 대안으로 나타났습니다.  6 개

이 기술은 골반이 방사선에 노출되는 것이 적기 때문에 임산부에서 상대적으로 나타납니다. 근위 접근이 가능하지도 않고 바람직하지도 않을 때 전행 골수내 대퇴골 못을 박는 적절한 대안으로 권장됩니다.  7 개

이 수술은 골격계 부성숙^{환자4 및} 무릎 관절 패혈증 병력이 있는 환자에게는 금기이다.  8 개

이 절차에 대한 상대적 금기 사항에는 IIIB 유형 개방 골절, 심각한 연조직 손상, 무릎 굴곡의 기존 제한 및 하부 트로챈터에서 5cm 이내에 위치한 골절이 포함됩니다.  4 개

대퇴골 골절에 대한 수술적 접근 방식은 골절의 위치와 환자의 상태에 따라 달라질 수 있습니다. 전형적으로, 전방 골수내 대퇴골 고정이 표준 수술 절차입니다. 그러나 역행성 대퇴골 골수 내 손발톱 배치는 대퇴골, 비구 및/또는 엉덩이에 동반 골절이 있는 경우를 포함하여 특정 경우에 전행 접근법에 대한 실행 가능한 대안으로 나타났습니다. 이 시술은 손발톱 삽입이 쉽기 때문에 비만 환자에게도 유익한 것으로 밝혀졌습니다. ⁴ 보행이 불가능한 환자의 경우, 역행성 대퇴골 골수내 손톱 시술이 적절한 대안으로 나타났습니다. ⁶ 그러나 외과 의사는 IIIB형 개방성 골절, 심각한 연조직 손상, 무릎 굴곡의 기존 제한 및 하부 투강근에서 5cm 이내의 골절이 있는 환자에게 이 시술을 수행할 때 주의해야 합니다. 심각한 골격계 미성숙^{4이 있는} 환자와 무릎 관절 패혈증의 병력이 있는 환자는 이 특정 외과적 개입을 받아서는 안 된다.  8 개

골수내 고정술은 1930년대로 거슬러 올라갈 수 있지만 부작용(유합 장애, 불유합, 무릎 관절 문제 등)의 비율이 높았습니다. 1970년, 대퇴골의 역행성 못박기가 처음으로 기록되었습니다. ⁹ 1995년이 되어서야 비로소 역행성 대퇴골 골수내 손톱 고정 기술이 개정되어 수술 시간, 출혈 시간 및 수술 후 합병증을 줄일 수 있게 되었습니다. 이러한 개선으로 인해 이 절차가 더 널리 사용되게 되었습니다.  4 개

역행성 대퇴골 골수내 손발톱 기법을 사용한 대퇴골 샤프트 복원술의 결과는 전체 유합 비율이 94.6%입니다. 조합 비율의 평균 시간은 3.2-3.75개월입니다. 환자의 24.5%는 무릎 통증을 가지고 있으며 1년 이내에 호전되는 경향이 있습니다. 이 시술의 감염률은 1.1%입니다. ⁹ 이러한 환자들의 못을 박는 수술 시간은 출혈을 최소화하면서 평균 75분이었다. 골절 치유는 방사선 사진으로 시각화됩니다. 골절 치유에 대한 방사선학적 확인 후 이러한 환자에 대한 추적 관찰은 일반적으로 6-24개월이며 평균 13개월입니다. ⁴ 이 수술에서 평균 출혈량은 150-400ml 범위 내에 있는 것으로 나타났습니다.⁶

이 시술은 시술 중에 대칭을 식별할 수 있도록 양쪽 하지의 이미징을 허용했기 때문에 환자의 앙와위로 수행되었습니다. 임플란트 식립 후 파편이 심하게 변위되지 않았기 때문에 시술 중에 견인이 필요하지 않았습니다.

• 휴대용 형광투시 시스템
• 대퇴골 맞물리는 손톱 - 길이: 280mm, 직경: 9mm
• 연동 나사

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.