Clou intramédullaire fémoral rétrograde pour une fracture fémorale médiane avec une fracture sous-trochantérienne ipsilatérale

Ce cas illustre une fracture fémorale médiane avec une fracture sous-trochantérienne ipsilatérale qui est réparée par une technique de clou intramédullaire fémoral rétrograde. L’incidence annuelle des fractures du fémur au milieu de la diaphyse est d’environ 10 pour 100 000 années-personnes (le plus souvent des chutes de faible énergie chez les femmes âgées). Généralement, ces patients présenteront une douleur, une inflammation et un raccourcissement de la jambe. La pose rétrograde d’un clou intramédullaire fémoral est l’une des méthodes de traitement les plus répandues. Il a été initialement découvert en 1970 et affiné en 1995 pour améliorer le temps de chirurgie, les saignements et les résultats indésirables postopératoires. Cette procédure s’est avérée particulièrement bénéfique chez les patients obèses et non ambulatoires, ainsi que chez ceux souffrant de lésions multisystémiques ; Il a également montré certains avantages chez les femmes enceintes en raison de la diminution de l’exposition aux radiations pelviennes. Il s’agit d’une femme présentant une fracture de la diaphyse fémorale et une fracture sous-trochantérienne ipsilatérale. Compte tenu des multiples fractures ipsilatérales du fémur de ce patient, il était favorable d’intervenir avec un ongle intramédullaire fémoral rétrograde. La procédure a été effectuée en position couchée en raison d’une imagerie favorable tout au long de l’opération.

L’incidence annuelle des fractures du fémur au milieu de la diaphyse est d’environ 10 pour 100 000 années-personnes. Cela se produit le plus souvent chez les femmes âgées d’un âge moyen de 79 ans. ¹ Les fractures de la diaphyse fémorale dans cette population impliquent souvent des chutes de faible énergie. Cependant, les fractures de la diaphyse fémorale chez les populations plus jeunes surviennent le plus souvent avec des traumatismes à haute énergie tels que des collisions de véhicules à moteur. Dans des cas plus rares, des fractures atypiques de la diaphyse sous-trochantérienne et fémorale peuvent survenir en raison de l’utilisation chronique de bisphosphonates, de l’ostéopénie ou de l’ostéoporose, de la polyarthrite rhumatoïde, de l’augmentation des courbures fémorales et de l’épaississement des cortex fémoraux. ^2, 3 La pose rétrograde d’un clou intramédullaire fémoral peut être utilisée pour réparer ces blessures.  4

Il s’agit d’une patiente de 70 ans qui s’est présentée à l’urgence avec une douleur à la cuisse droite et à la hanche. La patiente est tombée à la maison en position debout, et sa fille l’a trouvée dans une douleur intense. Ses antécédents médicaux pertinents comprenaient l’ostéopénie, l’obésité et le diabète sucré de type 2. La tentative de mise en charge lui a causé une douleur intense, et elle ne se déplaçait pas à son arrivée à l’urgence. 

Le patient présentait des signes physiques de douleur à la palpation de la cuisse droite, d’inflammation et de raccourcissement de la jambe droite. Des ecchymoses diffuses étaient présentes sur les parties antérieure et latérale de la cuisse. Le pouls distal et la sensation étaient intacts, sans aucun signe ni symptôme de lésion neurovasculaire dans l’un ou l’autre des membres inférieurs. En raison de la douleur, il était difficile de discerner les fractures ipsilatérales du col du fémur et de la hanche ; L’imagerie était nécessaire pour classifier la blessure et guider le traitement de ce patient. 

L’imagerie initiale doit être effectuée à l’aide de radiographies antéropostérieures (PA) et latérales de l’ensemble du fémur. Le fragment proximal est souvent abducté en raison du moyen moyen et du petit fessier et fléchi en raison du psoas iliaque. Le fragment distal est souvent en varus en raison d’adducteurs dans la face médiale du fémur distal et prolongé en raison des forces déformantes du gastrocnémien.

Ce patient a reçu des radiographies AP et latérales qui ont montré une fracture du fémur médian droit et une fracture sous-trochantérienne ipsilatérale. La tomodensitométrie (TDM) a également été utilisée pour exclure une fracture ipsilatérale du col du fémur. L’AP et l’imagerie latérale du genou et de la hanche ipsilatéraux ont exclu des dommages supplémentaires.

L’histoire naturelle des fractures de la diaphyse fémorale est très variable. La plupart de ces étiologies comprennent des traumatismes à faible énergie dus à des chutes et des traumatismes à haute énergie (tels que des accidents de la route, des coups de feu, des chutes de hauteurs supérieures à 3 mètres, etc.). Ces blessures surviennent le plus souvent chez les femmes âgées et les jeunes hommes (en fonction des schémas de traumatisme énumérés précédemment). ¹ La fréquence des blessures variera en fonction des lois sur l’automobile et les armes à feu du pays. 

Les options de traitement opératoire des fractures de la diaphyse fémorale comprennent un clou intramédullaire fémoral rétrograde et un clou intramédullaire antérograde⁵ avec ou sans fixation externe préalable. Une option non chirurgicale moins courante est le plâtre à longue jambe.

Le traitement chez les patients souffrant de fractures de la diaphyse fémorale peut varier en fonction d’un traumatisme supplémentaire, mais il est principalement chirurgical. L’ongle intramédullaire fémoral rétrograde était favorable ici en raison d’une fracture sous-trochantérienne ipsilatérale concomitante. Le plâtre de longue jambe n’est recommandé que dans les fractures de la diaphyse fémorale qui ne sont pas déplacées.

La pose rétrograde d’un clou intramédullaire fémoral est avantageuse en cas de lésion multisystémique, ainsi que de fractures ipsilatérales du col du fémur, sous-trochantériennes et/ou de la hanche. Il a également une insertion d’implant plus facile chez les patients obèses par rapport aux procédures d’ongles intramédullaires imbriqués antérogrades. ⁴ Cette procédure s’est également avérée être une alternative sûre et efficace aux traitements non chirurgicaux de la diaphyse fémorale et des fractures supracondyliennes chez les patients non ambulatoires.  6

Cette technique est relativement indiquée chez les patientes enceintes, car l’exposition pelvienne aux radiations est réduite. Il est recommandé comme alternative appropriée au clouage fémoral intramédullaire antérograde lorsque l’accès proximal n’est ni possible ni souhaitable.  7

Cette intervention chirurgicale est contre-indiquée chez les patients atteints d’immaturité squelettique⁴ et ceux ayant des antécédents de septicémie de l’articulation du genou.  8

Les contre-indications relatives à cette procédure comprennent les fractures ouvertes de type IIIB, les lésions graves des tissus mous, les limitations préexistantes de la flexion du genou et les fractures situées à moins de 5 cm du petit trochanter.  4

L’approche opératoire des fractures de la diaphyse fémorale peut varier en fonction de l’emplacement de la fracture et de l’état du patient. En règle générale, la fixation fémorale intramédullaire antérograde est la procédure opératoire standard. Cependant, la pose rétrograde d’un clou intramédullaire fémoral s’est avérée être une alternative viable aux approches antérogrades dans certains cas, notamment lorsqu’il y a des fractures concomitantes sur le fémur, l’acétabulum et/ou la hanche. Cette procédure s’est également avérée bénéfique chez les patients obèses en raison de la facilité d’insertion des ongles. ⁴ Chez les patients dont l’état n’est pas ambulatoire, une procédure rétrograde de l’ongle intramédullaire fémoral s’est avérée être une alternative appropriée. ⁶ Cependant, les chirurgiens doivent être prudents lorsqu’ils effectuent cette procédure chez les patients présentant des fractures ouvertes de type IIIB, des lésions graves des tissus mous, des limitations préexistantes de la flexion du genou et des fractures à moins de 5 cm du petit trochanter. Les patients présentant une immaturité squelettique importante⁴ et ceux ayant des antécédents de septicémie de l’articulation du genou ne doivent pas recevoir cette intervention chirurgicale spécifique.  8

La fixation intramédullaire peut être datée des années 1930 mais présentait des taux élevés d’effets indésirables (malunion, non-consolidation, problèmes articulaires du genou, etc.). En 1970, le clouage rétrograde du fémur a été documenté pour la première fois. ⁹ Ce n’est qu’en 1995 que la technique de fixation intramédullaire fémorale rétrograde a été révisée pour réduire le temps opératoire, le temps de saignement et les complications postopératoires. En raison de ces améliorations, cette procédure est devenue plus largement utilisée.  4

Les résultats de la réparation de la diaphyse fémorale à l’aide de la technique de l’ongle intramédullaire fémoral rétrograde ont un taux d’union global de 94,6 %. La durée moyenne du taux syndical est de 3,2 à 3,75 mois. 24,5 % des patients ont des douleurs au genou, qui ont tendance à s’améliorer en un an. Le taux d’infection avec cette procédure est de 1,1 %. ⁹ Le temps opératoire pour l’onglage chez ces patients était en moyenne de 75 minutes avec une perte de sang minimale. La cicatrisation des fractures est visualisée par radiographie. Après confirmation radiographique de la guérison de la fracture, le suivi de ces patients varie généralement de 6 à 24 mois avec une moyenne de 13 mois. ⁴ La perte de sang moyenne lors de cette opération s’est avérée être comprise entre 150 et 400 ^ml.6

Cette procédure a été effectuée avec le patient en décubitus dorsal car elle a permis d’imager les deux membres inférieurs afin que la symétrie puisse être identifiée pendant la procédure. Aucune traction n’a été nécessaire pendant la procédure car les fragments n’ont pas été fortement déplacés après la pose de l’implant.

• Système de fluoroscopie portable
• Clou fémoral à emboîtement - longueur : 280 mm, diamètre : 9 mm
• Vis à emboîtement

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.