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Clavo intramedular femoral retrógrado para una fractura femoral de diáfisis media con fractura subtrocantérea ipsilateral

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Jason P. Den Haese Jr.1; Michael J. Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

Este caso ilustra una fractura femoral de diáfisis media con una fractura subtrocantérea ipsilateral que se repara con una técnica de clavo intramedular femoral retrógrado. La incidencia anual de fracturas de la diáfisis media del fémur es de aproximadamente 10 por cada 100.000 años-persona (con mayor frecuencia caídas de baja energía en mujeres de edad avanzada). Generalmente, estos pacientes presentarán dolor, inflamación y acortamiento de la pierna. La colocación de clavos intramedulares femorales retrógrados es uno de los métodos de tratamiento más frecuentes. Se descubrió inicialmente en 1970 y se refinó en 1995 para mejorar el tiempo de cirugía, el sangrado y los resultados adversos postoperatorios. Este procedimiento ha demostrado ser particularmente beneficioso en pacientes obesos y no ambulatorios, y aquellos con lesiones multisistémicas; También ha demostrado algún beneficio en mujeres embarazadas debido a la disminución de la exposición a la radiación pélvica. Este caso presenta a una mujer con una fractura de la diáfisis femoral y una fractura subtrocantérea ipsilateral. Dadas las múltiples fracturas ipsilaterales de fémur de este paciente, fue favorable intervenir con un clavo intramedular femoral retrógrado. El procedimiento se realizó en decúbito supino debido a las imágenes favorables durante toda la operación.

La incidencia anual de fracturas de la diáfisis media del fémur es de aproximadamente 10 por cada 100.000 años-persona. Esto ocurre con mayor frecuencia en mujeres mayores con una edad promedio de 79 años. 1 Las fracturas de la diáfisis femoral en esta población a menudo implican caídas de baja energía. Sin embargo, las fracturas de la diáfisis femoral en las poblaciones más jóvenes ocurren con mayor frecuencia con traumatismos de alta energía, como colisiones de vehículos motorizados. En casos más raros, pueden ocurrir fracturas atípicas de la diáfisis subtrocantérea y femoral debido al uso crónico de bifosfonatos, osteopenia u osteoporosis, artritis reumatoide, aumento de las curvaturas femorales y cortezas femorales más gruesas. 2, 3 La colocación de clavos intramedulares femorales retrógrados se puede utilizar para reparar estas lesiones. 4 

Se trata de una mujer de 70 años que llegó a urgencias con dolor en el muslo derecho y en la cadera. La paciente se cayó en su casa de pie y su hija la encontró con fuertes dolores. Su historial médico pertinente incluía osteopenia, obesidad y diabetes mellitus tipo 2. El intento de cargar peso le causó un dolor intenso y no estaba deambulando al llegar a la sala de emergencias.

El paciente presentó hallazgos físicos de dolor a la palpación del muslo derecho, inflamación y acortamiento de la pierna derecha. Había equimosis difusa en las porciones anterior y lateral del muslo. Los pulsos distales y la sensibilidad estaban intactos, sin signos ni síntomas de lesión neurovascular en ninguna de las extremidades inferiores. Debido al dolor, era difícil discernir fracturas ipsilaterales de cuello femoral y cadera; Se requirió de imágenes para clasificar la lesión y guiar el tratamiento de este paciente.

Las imágenes iniciales deben realizarse mediante radiografías anteroposteriores (AP) y laterales de todo el fémur. El fragmento proximal a menudo se abduce debido al glúteo medio y mínimo y se flexiona debido al iliopsoas. El fragmento distal a menudo está en varo debido a los aductores en la cara medial del fémur distal y se extiende debido a las fuerzas deformantes del gastrocnemio.

A este paciente se le realizó radiografía AP y lateral que mostró una fractura de fémur de la diáfisis media derecha y una fractura subtrocantérea ipsilateral. También se utilizó la tomografía computarizada (TC) para descartar una fractura ipsilateral del cuello femoral. La PA y las imágenes laterales de la rodilla y la cadera ipsilaterales descartaron daños adicionales.

La historia natural de las fracturas de la diáfisis femoral es muy variable. La mayoría de estas etiologías incluyen traumatismos de baja energía por caídas y traumatismos de alta energía (como accidentes automovilísticos, disparos, caídas desde alturas superiores a 3 metros, etc.). Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada y hombres más jóvenes (respectivamente a los patrones de trauma enumerados anteriormente). 1 La frecuencia de las lesiones variará según las leyes de automóviles y armas del país.

Las opciones de tratamiento quirúrgico para las fracturas de la diáfisis femoral incluyen un clavo intramedular femoral retrógrado y un clavo intramedular anterógrado5 con o sin fijación externa previa. Una opción no quirúrgica menos común es el yeso largo de la pierna.

El tratamiento en pacientes con fracturas de la diáfisis femoral puede variar en función del traumatismo adicional, pero es principalmente quirúrgico. El clavo intramedular femoral retrógrado fue favorable aquí debido a una fractura subtrocantérea ipsilateral concomitante. El yeso de pierna larga solo se recomienda en fracturas de la diáfisis femoral que no están desplazadas.

La colocación retrógrada de clavos intramedulares femorales es ventajosa en casos de lesión multisistémica, así como en fracturas ipsilaterales femorales de cuello, subtrocantéreas y/o cadera. También tiene una inserción de implante más fácil en pacientes obesos en comparación con los procedimientos de uñas intramedulares enclavadas anterógradas. 4 Este procedimiento también ha demostrado ser una alternativa segura y eficaz a los tratamientos no quirúrgicos para las fracturas de la diáfisis femoral y supracondílea en pacientes no ambulatorios. 6 

Esta técnica está relativamente indicada en pacientes embarazadas, ya que existe una menor exposición pélvica a la radiación. Se recomienda como una alternativa adecuada a la clavación femoral intramedular anterógrada cuando el acceso proximal no es posible ni deseable. 7  

Este procedimiento quirúrgico está contraindicado en pacientes con inmadurez esquelética4 y en aquellos con antecedentes de sepsis articular de rodilla. 8  

Las contraindicaciones relativas a este procedimiento incluyen fracturas abiertas de tipo IIIB, lesiones graves de tejidos blandos, limitaciones preexistentes en la flexión de la rodilla y fracturas localizadas a menos de 5 cm del trocánter menor. 4 

El abordaje quirúrgico de las fracturas de la diáfisis femoral puede variar según la ubicación de la fractura y el estado del paciente. Por lo general, la fijación femoral intramedular anterógrada es el procedimiento quirúrgico estándar. Sin embargo, se ha demostrado que la colocación de clavos intramedulares femorales retrógrados es una alternativa viable a los abordajes anterógrados en ciertos casos, incluso cuando hay fracturas concomitantes en el fémur, el acetábulo y/o la cadera. También se encontró que este procedimiento es beneficioso en pacientes obesos debido a la facilidad de inserción de las uñas. 4 En pacientes con estado no ambulatorio, el procedimiento de clavo intramedular femoral retrógrado demostró ser una alternativa adecuada. 6 Sin embargo, los cirujanos deben ser cautelosos al realizar este procedimiento en pacientes con fracturas abiertas tipo IIIB, lesiones graves de tejidos blandos, limitaciones preexistentes en la flexión de la rodilla y fracturas dentro de los 5 cm del trocánter menor. Los pacientes con inmadurez esquelética significativa4 y aquellos con antecedentes de sepsis en la articulación de la rodilla no deben recibir esta intervención quirúrgica específica. 8  

La fijación intramedular se remonta a la década de 1930, pero tenía altas tasas de efectos adversos (mala unión, falta de unión, problemas en la articulación de la rodilla, etc.). En 1970 se documentó por primera vez el clavado retrógrado del fémur. 9 No fue sino hasta 1995 que se revisó la técnica de fijación intramedular femoral retrógrada de las uñas para disminuir el tiempo operatorio, el tiempo de sangrado y las complicaciones postoperatorias. Debido a estas mejoras, este procedimiento se generalizó. 4 

Los resultados de la reparación de la diáfisis femoral mediante la técnica de clavo intramedular femoral retrógrado tienen una tasa global de unión del 94,6%. El tiempo medio de la tasa de unión es de 3,2 a 3,75 meses. El 24,5% de los pacientes tienen dolor de rodilla, que tiende a mejorar en un año. La tasa de infección con este procedimiento es del 1,1%. 9 El tiempo operatorio para clavar en estos pacientes promedió 75 minutos con una pérdida mínima de sangre. La cicatrización de la fractura se visualiza radiográficamente. Tras la confirmación radiográfica de la cicatrización de la fractura, el seguimiento de estos pacientes suele oscilar entre 6 y 24 meses, con una media de 13 meses. 4 Se demostró que la pérdida media de sangre en esta operación estaba dentro de un rango de 150 a 400 ml.6

Este procedimiento se realizó con el paciente en decúbito supino porque permitió la obtención de imágenes de ambas extremidades inferiores para que se pueda identificar la simetría durante el procedimiento. No se requirió tracción durante el procedimiento porque los fragmentos no se desplazaron severamente después de la colocación del implante.

  • Sistema de fluoroscopia portátil
  • Clavo de enclavamiento femoral - longitud: 280 mm, diámetro: 9 mm
  • Tornillos de enclavamiento

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson KA. Datos nacionales de 6409 pacientes hospitalizados suecos con fracturas de la diáfisis femoral: incidencia estable entre 1998 y 2004. Lesión. 2009; 40(3):304-308. doi:10.1016/j.injury.2008.07.017.
  2. Abrahamsen B, Eiken P, Prieto-Alhambra D, Eastell R. Riesgo de fracturas de cadera, subtrocantéreas y de la diáfisis femoral entre los usuarios a mediano y largo plazo de alendronato: estudio de cohorte nacional y de casos y controles anidados. BMJ. 2016; 353:I3365. doi:10.1136/bmj.i3365.
  3. Lim SJ, Yeo I, Yoon PW, et al. Incidencia, factores de riesgo y cicatrización de fracturas femorales atípicas: un estudio multicéntrico de casos y controles. Osteoporos Int. 2018; 29(11):2427-2435. doi:10.1007/s00198-018-4640-4.
  4. Moed BR, Watson TJ. Clavado retrógrado de la diáfisis femoral. JAAOS. 1999; 7(4):209-216. doi:10.5435/00124635-199907000-00001.
  5. Hussain N, Hussain FN, Sermer C, et al. Técnicas de clavado anterógradas versus retrógradas y puntos de entrada de clavado intramedular trocantéreo versus piriforme para fracturas de la diáfisis femoral: una revisión sistemática y metanálisis. Can J Surg. 2017; 60(1):19-29. doi:10.1503/cjs.000616.
  6. Chin KR, Altman DT, Altman GT, Mitchell TM, Tomford WW, Lhowe DW. Clavado retrógrado de fracturas de fémur en pacientes con mielopatía y no ambulatorios. Clin Orthop Relat Res. 2000; (373):218-226. doi:10.1097/00003086-200004000-00026.
  7. Sanders R, Koval KJ, DiPasquale T, Helfet DL, Frankle M. Clavado femoral retrógrado. J Traumatismo ortopédico. 1993; 7(4):293-302. doi:10.1097/00005131-199308000-00001.
  8. Halvorson JJ, Barnett M, Jackson B, Birkedal JP. Riesgo de rodilla séptica tras clavado intramedular retrógrado de fracturas abiertas y cerradas de fémur. J Orthop Surg Res. 2012;7:7. doi:10.1186/1749-799X-7-7.
  9. Mounasamy V, Mallu S, Khanna V, Sambandam S. Fracturas subtrocantéreas después de la clava femoral retrógrada. Mundo J Orthop. 2015; 6(9):738-743. doi:10.5312/wjo.v6.i9.738.

Cite this article

Den Haese JP Jr, Weaver MJ. Clavo intramedular femoral retrógrado para una fractura femoral de diáfisis media con fractura subtrocantérea ipsilateral. J Med Insight. 2023; 2023(32). doi:10.24296/jomi/32.