Retrograder Femurmarknagel bei einer Femurfraktur im Mittelschaft mit einer ipsilateralen subtrochantären Fraktur

Dieser Fall zeigt eine Femurfraktur des Mittelschafts mit einer ipsilateralen subtrochantären Fraktur, die mit einer retrograden femoralen Marknageltechnik repariert wird. Die jährliche Inzidenz von Femurfrakturen im Mittelschaft liegt bei etwa 10 pro 100.000 Personenjahre (am häufigsten Stürze mit geringer Energie bei älteren Frauen). Im Allgemeinen treten bei diesen Patienten Schmerzen, Entzündungen und Verkürzungen des Beins auf. Die retrograde Platzierung des femoralen Marknagels ist eine der am weitesten verbreiteten Behandlungsmethoden. Es wurde ursprünglich 1970 entdeckt und 1995 verfeinert, um die Operationszeit, Blutungen und postoperative Nebenwirkungen zu verbessern. Dieses Verfahren hat sich als besonders vorteilhaft bei adipösen und nicht gehfähigen Patienten sowie bei Patienten mit Multisystemverletzungen erwiesen. Es hat auch einen gewissen Nutzen bei schwangeren Frauen gezeigt, da die Strahlenbelastung des Beckens verringert ist. In diesem Fall handelt es sich um eine Frau mit einer Femurschaftfraktur und einer ipsilateralen subtrochantären Fraktur. Angesichts der multiplen ipsilateralen Femurfrakturen dieses Patienten war es günstig, mit einem retrograden femoralen Marknagel zu intervenieren. Der Eingriff wurde in Rückenlage durchgeführt, da die Bildgebung während der gesamten Operation günstig war.

Die jährliche Inzidenz von Femurfrakturen des Mittelschafts liegt bei etwa 10 pro 100.000 Personenjahre. Dies tritt am häufigsten bei älteren Frauen mit einem Durchschnittsalter von 79 Jahren auf. ¹ Frakturen des Oberschenkelschafts gehen bei dieser Population oft mit Stürzen mit geringer Energie einher. Frakturen des Oberschenkelschafts treten jedoch bei jüngeren Populationen am häufigsten bei hochenergetischen Traumata auf, wie z. B. bei Kollisionen mit Kraftfahrzeugen. In selteneren Fällen können atypische subtrochantäre und femorale Schaftfrakturen aufgrund der chronischen Anwendung von Bisphosphonaten, Osteopenie oder Osteoporose, rheumatoider Arthritis, erhöhter Femurkrümmungen und dickerer Femurrinde auftreten. ^2, 3 Die retrograde Platzierung des femoralen Marknagels kann verwendet werden, um diese Verletzungen zu reparieren. ⁴ 

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 70-jährige Frau, die mit einer Hauptbeschwerde über Schmerzen im rechten Oberschenkel und in der Hüfte in die Notaufnahme kam. Die Patientin stürzte zu Hause aus dem Stehen, und ihre Tochter fand sie mit starken Schmerzen. Ihre einschlägige Krankengeschichte umfasste Osteopenie, Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes mellitus. Der Versuch, sie zu belasten, verursachte starke Schmerzen, und sie war bei ihrer Ankunft in der Notaufnahme nicht gehfähig. 

Der Patient stellte sich mit körperlichen Befunden von Schmerzen beim Abtasten des rechten Oberschenkels, Entzündungen und Verkürzung des rechten Beins vor. Diffuse Ekchymosen waren am vorderen und lateralen Teil des Oberschenkels vorhanden. Distale Impulse und Empfindungen waren intakt und es gab keine Anzeichen und Symptome einer neurovaskulären Schädigung in beiden unteren Extremitäten. Aufgrund der Schmerzen war es schwierig, ipsilaterale Femurhals- und Hüftfrakturen zu erkennen; Eine bildgebende Bildgebung war erforderlich, um die Verletzung zu klassifizieren und die Behandlung dieses Patienten zu leiten. 

Die erste Bildgebung sollte mit anteroposterioren (AP) und lateralen Röntgenaufnahmen des gesamten Femurs erfolgen. Das proximale Fragment wird häufig durch den Gluteus medius und minimus abduziert und durch den Iliopsoas gebeugt. Das distale Fragment befindet sich aufgrund von Adduktoren in der medialen Seite des distalen Femurs häufig im Varus und wird aufgrund der deformierenden Kräfte des Gastrocnemius verlängert.

Dieser Patient erhielt AP- und laterale Röntgenaufnahmen, die eine rechtsseitige Femurfraktur des Mittelschafts und eine ipsilaterale subtrochantäre Fraktur zeigten. Eine Computertomographie (CT) wurde ebenfalls verwendet, um eine ipsilaterale Femurhalsfraktur auszuschließen. AP und laterale Bildgebung des ipsilateralen Knies und der Hüfte schlossen zusätzliche Schäden aus.

Der natürliche Verlauf von Femurschaftfrakturen ist sehr unterschiedlich. Die meisten dieser Ätiologien umfassen Traumata mit geringer Energie durch Stürze und Traumata mit hoher Energie (wie Autounfälle, Schüsse, Stürze aus Höhen über 3 Metern usw.). Diese Verletzungen treten am häufigsten bei älteren Frauen und jüngeren Männern auf (entsprechend den oben aufgeführten Traumamustern). ¹ Die Häufigkeit von Verletzungen hängt von den Automobil- und Waffengesetzen des Landes ab. 

Zu den operativen Behandlungsmöglichkeiten bei Femurschaftfrakturen gehören ein retrograder Femurmarknagel und ein antegrader Marknagel⁵ mit oder ohne vorherige externe Fixation. Eine weniger verbreitete nicht-operative Option ist das Gipsen mit langen Beinen.

Die Behandlung bei Patienten mit Femurschaftfrakturen kann je nach zusätzlichem Trauma variieren, ist aber meist chirurgisch. Der retrograde femorale Marknagel war hier aufgrund einer begleitenden ipsilateralen subtrochantären Fraktur günstig. Der Gips mit langen Beinen wird nur bei Femurschaftfrakturen empfohlen, die nicht verschoben sind.

Die retrograde Platzierung des femoralen Marknagels ist vorteilhaft bei Multisystemverletzungen sowie bei ipsilateralen Femurhals-, Subtrochanter- und/oder Hüftfrakturen. Es hat auch eine einfachere Implantatinsertion bei adipösen Patienten im Vergleich zu antegraden interlocked intramedullären Nagelverfahren. ⁴ Dieses Verfahren hat sich auch bei nicht gehfähigen Patienten als sichere und wirksame Alternative zur nichtoperativen Behandlung des Femurschafts und der suprakondylären Frakturen erwiesen.  6

Diese Technik ist bei schwangeren Patientinnen relativ indiziert, da die Strahlenbelastung des Beckens verringert ist. Sie wird als geeignete Alternative zur antegraden intramedullären Femurnagelung empfohlen, wenn ein proximaler Zugang weder möglich noch wünschenswert ist.  7

Dieser chirurgische Eingriff ist kontraindiziert bei Patienten mit Skelettunreife⁴ und Patienten mit einer Kniegelenkssepsis in der Vorgeschichte.  8

Zu den relativen Kontraindikationen für dieses Verfahren gehören offene Frakturen vom Typ IIIB, schwere Weichteilverletzungen, bereits bestehende Einschränkungen der Kniebeugung und Frakturen, die sich innerhalb von 5 cm um den Trochanter minor befinden. ⁴ 

Die operative Herangehensweise an Femurschaftfrakturen kann je nach Lokalisation der Fraktur und Zustand des Patienten variieren. Typischerweise ist die antegrade intramedulläre femorale Fixation das operative Standardverfahren. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die retrograde Platzierung des femoralen Marknagels in bestimmten Fällen eine praktikable Alternative zu antegraden Zugängen ist, einschließlich bei gleichzeitigen Frakturen am Femur, an der Hüftpfanne und/oder an der Hüfte. Dieses Verfahren erwies sich auch bei adipösen Patienten als vorteilhaft, da es leicht zu nageln ist. ⁴ Bei Patienten mit nicht-ambulantem Status erwies sich ein retrogrades femorales Marknagelverfahren als geeignete Alternative. ⁶ Chirurgen sollten jedoch bei der Durchführung dieses Verfahrens bei Patienten mit offenen Frakturen vom Typ IIIB, schweren Weichteilverletzungen, bereits bestehenden Einschränkungen der Kniebeugung und Frakturen innerhalb von 5 cm um den Trochanter minor vorsichtig sein. Patienten mit signifikanter Skelettunreife⁴ und Patienten mit einer Kniegelenksepsis in der Vorgeschichte sollten diesen speziellen chirurgischen Eingriff nicht erhalten.  8

Die intramedulläre Fixation kann bis in die 1930er Jahre zurückdatiert werden, hatte aber eine hohe Rate an Nebenwirkungen (Fehlbildungen, Pseudarthrosen, Kniegelenksprobleme usw.). Im Jahr 1970 wurde erstmals eine retrograde Nagelung des Oberschenkelknochens dokumentiert. ⁹ Erst 1995 wurde die retrograde femorale intramedulläre Nagelfixationstechnik überarbeitet, um die Operationszeit, die Blutungszeit und die postoperativen Komplikationen zu verkürzen. Aufgrund dieser Verbesserungen wurde dieses Verfahren immer häufiger eingesetzt. ⁴ 

Die Ergebnisse für die Femurschaftreparatur mit der retrograden femoralen Marknageltechnik haben eine Gesamtverbindungsrate von 94,6 %. Die mittlere Dauer der Gewerkschaftsrate beträgt 3,2 bis 3,75 Monate. 24,5 % der Patienten haben Knieschmerzen, die sich tendenziell innerhalb eines Jahres bessern. Die Infektionsrate bei diesem Verfahren liegt bei 1,1 %. ⁹ Die Operationszeit für das Nageln betrug bei diesen Patienten durchschnittlich 75 Minuten bei minimalem Blutverlust. Die Frakturheilung wird röntgenologisch dargestellt. Nach der röntgenologischen Bestätigung der Frakturheilung liegt die Nachbeobachtungszeit bei diesen Patienten in der Regel zwischen 6 und 24 Monaten und durchschnittlich 13 Monaten. ⁴ Es zeigte sich, dass der durchschnittliche Blutverlust bei dieser Operation im Bereich von 150 bis 400 ml ^lag.6

Dieses Verfahren wurde mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt, da es die Bildgebung beider unterer Extremitäten ermöglichte, so dass während des Eingriffs Symmetrien identifiziert werden konnten. Während des Eingriffs war keine Traktion erforderlich, da die Fragmente nach der Implantatinsertion nicht stark verschoben wurden.

• Tragbares Fluoroskopie-System
• Femoraler Verriegelungsnagel - Länge: 280 mm, Durchmesser: 9 mm
• Ineinandergreifende Schrauben

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.