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Retrograder Femurmarknagel bei einer Femurfraktur im Mittelschaft mit einer ipsilateralen subtrochantären Fraktur

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Jason P. Den Haese Jr.1; Michael J. Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

Dieser Fall zeigt eine Femurfraktur in der Mitte des Schaftes mit einer ipsilateralen subtrochantären Fraktur, die mit einer retrograden femoralen Marknageltechnik repariert wird. Die jährliche Inzidenz von Femurfrakturen im Mittelschaft beträgt etwa 10 pro 100.000 Personenjahre (am häufigsten Stürze mit niedriger Energie bei älteren Frauen). Im Allgemeinen stellen sich diese Patienten mit Schmerzen, Entzündungen und einer Verkürzung des Beines vor. Die retrograde Platzierung des Marknagels des Oberschenkelknochens ist eine der am weitesten verbreiteten Behandlungsmethoden. Es wurde erstmals 1970 entdeckt und 1995 verfeinert, um die Operationszeit, Blutungen und postoperative Nebenwirkungen zu verbessern. Dieses Verfahren hat sich als besonders vorteilhaft bei adipösen und nicht gehfähigen Patienten sowie bei Patienten mit Multisystemverletzungen erwiesen. Es hat auch einen gewissen Nutzen bei schwangeren Frauen aufgrund einer verringerten Strahlenbelastung des Beckens gezeigt. In diesem Fall handelt es sich um eine Frau mit einer Femurschaftfraktur und einer ipsilateralen subtrochantären Fraktur. Angesichts der multiplen ipsilateralen Femurfrakturen dieser Patientin war es günstig, mit einem retrograden Femurmarknagel zu intervenieren. Der Eingriff wurde in Rückenlage durchgeführt, da die Bildgebung während der gesamten Operation günstig war.

Die jährliche Inzidenz von Oberschenkelfrakturen im Mittelschaft liegt bei etwa 10 pro 100.000 Personenjahre. Dies tritt am häufigsten bei älteren Frauen mit einem Durchschnittsalter von 79 Jahren auf. 1 Frakturen des Femurschaftes in dieser Population sind oft mit niederenergetischen Stürzen verbunden. Frakturen des Oberschenkelschaftes treten jedoch bei jüngeren Populationen am häufigsten bei hochenergetischen Traumata wie Autokollisionen auf. In selteneren Fällen können atypische subtrochantäre und femorale Schaftfrakturen aufgrund der chronischen Einnahme von Bisphosphonaten, Osteopenie oder Osteoporose, rheumatoider Arthritis, erhöhter Femurkrümmungen und dickerer Femurkortex auftreten. 2, 3 Die retrograde Platzierung des Oberschenkelmarknagels kann zur Reparatur dieser Verletzungen verwendet werden. 4 

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 70-jährige Frau, die mit einer Hauptbeschwerde über Schmerzen im rechten Oberschenkel und in der Hüfte in die Notaufnahme kam. Die Patientin fiel zu Hause aus dem Stand und ihre Tochter fand sie mit starken Schmerzen. Ihre einschlägige Krankengeschichte umfasste Osteopenie, Fettleibigkeit und Diabetes mellitus Typ 2. Der Versuch, eine Belastung zu tragen, verursachte starke Schmerzen, und sie konnte bei ihrer Ankunft in der Notaufnahme nicht gehen.

Der Patient stellte sich mit körperlichen Befunden von Schmerzen beim Abtasten des rechten Oberschenkels, Entzündungen und Verkürzungen des rechten Beines vor. Diffuse Ekchymosen waren an den vorderen und lateralen Anteilen des Oberschenkels vorhanden. Die distalen Impulse und Empfindungen waren intakt und es gab keine Anzeichen und Symptome einer neurovaskulären Verletzung in beiden unteren Extremitäten. Aufgrund der Schmerzen war es schwierig, ipsilaterale Oberschenkelhals- und Hüftfrakturen zu erkennen; Eine bildgebende Bildgebung war erforderlich, um die Verletzung zu klassifizieren und die Behandlung dieses Patienten zu steuern.

Die erste Bildgebung sollte mit anteroposterioren (AP) und lateralen Röntgenaufnahmen des gesamten Oberschenkelknochens erfolgen. Das proximale Fragment wird oft durch den Gluteus medius und minimus abduziert und durch den Iliopsoas gebeugt. Das distale Fragment liegt oft im Varus aufgrund von Adduktoren in der medialen Seite des distalen Femurs und ist aufgrund der Verformungskräfte des Gastrocnemius verlängert.

Dieser Patient erhielt AP- und laterale Röntgenaufnahmen, die eine rechtsseitige Femurfraktur in der Mitte des Schaftes und eine ipsilaterale subtrochantäre Fraktur zeigten. Die Computertomographie (CT) wurde ebenfalls verwendet, um eine ipsilaterale Oberschenkelhalsfraktur auszuschließen. AP und laterale Bildgebung des ipsilateralen Knies und der Hüfte schlossen weitere Schäden aus.

Der natürliche Verlauf von Femurschaftfrakturen ist sehr variabel. Die meisten dieser Ätiologien umfassen niederenergetische Traumata durch Stürze und hochenergetische Traumata (z. B. Autounfälle, Schüsse, Stürze aus Höhen über 3 Metern usw.). Diese Verletzungen treten am häufigsten bei älteren Frauen und jüngeren Männern auf (entsprechend den oben aufgeführten Traumamustern). 1 Die Häufigkeit der Verletzungen hängt von den Auto- und Waffengesetzen des Landes ab.

Operative Behandlungsmöglichkeiten bei Femurschaftfrakturen umfassen einen retrograden Femurmarknagel und einen antegraden Marknagel5 mit oder ohne vorherige externe Fixation. Eine weniger häufige nicht-operative Option ist der Gips mit langen Beinen.

Die Behandlung bei Patienten mit Femurschaftfrakturen kann je nach zusätzlichem Trauma variieren, ist aber meist chirurgisch. Der retrograde Marknagel des Oberschenkelknochens war hier aufgrund einer begleitenden ipsilateralen subtrochantären Fraktur günstig. Der Gipsverband mit langem Bein wird nur bei Schenkelschaftfrakturen empfohlen, die nicht verschoben sind.

Die retrograde Platzierung des Oberschenkelmarknagels ist vorteilhaft bei Multisystemverletzungen sowie bei ipsilateralen Oberschenkelhals-, Subtrochanter- und/oder Hüftfrakturen. Es hat auch eine einfachere Implantatinsertion bei adipösen Patienten im Vergleich zu antegraden interlockierten Marknagelverfahren. 4 Dieses Verfahren hat sich auch als sichere und wirksame Alternative zur nicht-operativen Behandlung des Femurschaftes und suprakondylärer Frakturen bei nicht gehfähigen Patienten erwiesen. 6 

Diese Technik ist bei schwangeren Patientinnen relativ indiziert, da die Strahlenbelastung des Beckens reduziert ist. Sie wird als geeignete Alternative zur antegraden intramedullären Femurnagelung empfohlen, wenn ein proximaler Zugang weder möglich noch wünschenswert ist. 7  

Dieser chirurgische Eingriff ist kontraindiziert bei Patienten mit Skelettunreife4 und Patienten mit einer KniegelenksSepsis in der Vorgeschichte. 8  

Zu den relativen Kontraindikationen für dieses Verfahren gehören offene Frakturen vom Typ IIIB, schwere Weichteilverletzungen, bereits bestehende Einschränkungen der Kniebeugung und Frakturen, die sich innerhalb von 5 cm um den kleinen Trochanter befinden. 4 

Der operative Ansatz bei Femurschaftfrakturen kann je nach Lokalisation der Fraktur und Zustand des Patienten variieren. In der Regel ist die antegrade intramedulläre Femurfixation das operative Standardverfahren. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die retrograde femorale Marknagelplatzierung in bestimmten Fällen eine praktikable Alternative zu antegraden Zugängen ist, z. B. bei gleichzeitigen Frakturen am Oberschenkelknochen, an der Hüftpfanne und/oder an der Hüfte. Dieses Verfahren erwies sich auch bei adipösen Patienten als vorteilhaft, da das Einsetzen der Nägel so einfach ist. 4 Bei Patienten mit nicht-ambulantem Status erwies sich ein retrograder Femurmarknageleingriff als geeignete Alternative. 6 Chirurgen sollten jedoch bei der Durchführung dieses Eingriffs bei Patienten mit offenen Typ-IIIB-Frakturen, schweren Weichteilverletzungen, bereits bestehenden Einschränkungen der Kniebeugung und Frakturen innerhalb von 5 cm um den kleinen Trochanter vorsichtig sein. Patienten mit signifikanter Skelettunreife4 und Patienten mit einer Kniegelenkssepsis in der Vorgeschichte sollten diesen spezifischen chirurgischen Eingriff nicht erhalten. 8  

Die intramedulläre Fixation kann bis in die 1930er Jahre zurückdatiert werden, hatte aber eine hohe Rate an unerwünschten Wirkungen (Malunion, Pseudarthrosen, Kniegelenksprobleme usw.). 1970 wurde erstmals die retrograde Vernagelung des Oberschenkelknochens dokumentiert. 9 Erst 1995 wurde die retrograde femorale intramedulläre Nagelfixationstechnik überarbeitet, um die Operationszeit, die Blutungszeit und die postoperativen Komplikationen zu verkürzen. Aufgrund dieser Verbesserungen wurde dieses Verfahren immer häufiger eingesetzt. 4 

Die Ergebnisse für die Reparatur des Oberschenkelschaftes mit der retrograden Marknageltechnik des Oberschenkelknochens haben eine Gesamtvereinigungsrate von 94,6 %. Die durchschnittliche Dauer der Gewerkschaftsrate beträgt 3,2 bis 3,75 Monate. 24,5 % der Patienten haben Knieschmerzen, die sich in der Regel innerhalb eines Jahres bessern. Die Infektionsrate bei diesem Verfahren liegt bei 1,1%. 9 Die Operationszeit für das Nageln betrug bei diesen Patienten durchschnittlich 75 Minuten bei minimalem Blutverlust. Die Frakturheilung wird röntgentechnisch visualisiert. Nach der röntgenologischen Bestätigung der Frakturheilung beträgt die Nachsorge bei diesen Patienten in der Regel 6 bis 24 Monate mit durchschnittlich 13 Monaten. 4 Der durchschnittliche Blutverlust bei dieser Operation lag zwischen 150 und 400 ml.6

Dieses Verfahren wurde in Rückenlage durchgeführt, da es die Bildgebung beider unteren Extremitäten ermöglichte, so dass die Symmetrie während des Eingriffs erkannt werden kann. Während des Eingriffs war keine Traktion erforderlich, da die Fragmente nach dem Einsetzen des Implantats nicht stark verschoben wurden.

  • Tragbares Durchleuchtungssystem
  • Femurnagel - Länge: 280 mm, Durchmesser: 9 mm
  • Ineinandergreifende Schrauben

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson KA. Nationale Daten von 6409 schwedischen stationären Patienten mit Femurschaftfrakturen: stabile Inzidenz zwischen 1998 und 2004. Verletzung. 2009; 40(3):304-308. doi:10.1016/j.injury.2008.07.017.
  2. Abrahamsen B, Eiken P, Prieto-Alhambra D, Eastell R. Risiko von Hüft-, Subtrochanter- und Femurschaftfrakturen bei mittel- und langfristigen Anwendern von Alendronat: landesweite Kohorte und verschachtelte Fall-Kontroll-Studie. BMJ. 2016; 353:i3365. doi:10.1136/bmj.i3365.
  3. Lim SJ, Yeo I, Yoon PW, et al. Inzidenz, Risikofaktoren und Frakturheilung atypischer Femurfrakturen: eine multizentrische Fall-Kontroll-Studie. Osteoporos Int. 2018; 29(11):2427-2435. doi:10.1007/s00198-018-4640-4.
  4. Moed BR, Watson TJ. Retrograde Vernagelung des Oberschenkelschaftes. JAAOS. 1999; 7(4):209-216. doi:10.5435/00124635-199907000-00001.
  5. Hussain N, Hussain FN, Sermer C, et al. Antegrade versus retrograde Nageltechniken und trachantäre versus piriformis intramedulläre Nageleintrittsstellen für Femurschaftfrakturen: eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse. Kann J Surg. 2017; 60(1):19-29. doi:10.1503/cjs.000616.
  6. Kinn KR, Altman DT, Altman GT, Mitchell TM, Tomford WW, Lhowe DW. Retrograde Vernagelung von Femurfrakturen bei Patienten mit Myelopathie, die nicht gehfähig sind. Clin Orthop Relat Res. 2000; (373):218-226. doi:10.1097/00003086-200004000-00026.
  7. Sanders R, Koval KJ, DiPasquale T, Helfet DL, Frankle M. Retrograde geriebene Oberschenkelnagelung. J Orthop-Trauma. 1993; 7(4):293-302. doi:10.1097/00005131-199308000-00001.
  8. Halvorson JJ, Barnett M, Jackson B, Birkedal JP. Risiko eines septischen Knies nach retrograder Marknagelung von offenen und geschlossenen Femurfrakturen. J Orthop Surg Res. 2012;7:7. doi:10.1186/1749-799X-7-7.
  9. Mounasamy V, Mallu S, Khanna V, Sambandam S. Subtrochantäre Frakturen nach retrograder Femurnagelung. Welt J Orthop. 2015; 6(9):738-743. doi:10.5312/wjo.v6.i9.738.

Cite this article

Den Haese JP Jr, Weber MJ. Retrograder Oberschenkelmarknagel bei einer Oberschenkelmittelschaftfraktur mit einer ipsilateralen subtrochantären Fraktur. J Med Insight. 2023; 2023(32). doi:10.24296/jomi/32.