Sistoskopi, Sağ Üreteroskopi ve İptal Biyopsi ile Üreteral Stent Yerleştirilmesi ve Sağ Böbrek Kitlesinin Potansiyel Lazer Ablasyonu

Endoürolojik girişimler son yıllarda üst üriner sistem patolojilerinin tanı ve tedavisinde devrim yaratmıştır. Bunlar arasında, üreteroskopi ile kombine edilen sistoskopi, üst üriner sistem tümörleri, taşlar ve darlıklar dahil olmak üzere çeşitli ürolojik durumların teşhis ve tedavisinde standart bir yaklaşım haline gelmiştir. ¹ Daha küçük kalibreli esnek üreteroskopların, geliştirilmiş optik sistemlerin ve gelişmiş aksesuarların evrimi, bu prosedürlerin teşhis ve tedavi yeteneklerini önemli ölçüde artırmıştır. ^2,3

Üst trakt ürotelyal karsinomları ve şüpheli renal kitlelerin tedavisinde özellikle endoürolojik tekniklerdeki gelişmelerden yararlanılmıştır. Üreteroskopik yaklaşımlarla erken teşhis ve tedavi, güvenlik ve iyileştirilmiş sonuçlar göstermiştir. ^4,5 Bununla birlikte, bu prosedürlerin başarısı büyük ölçüde, anatomik sınırlamalar nedeniyle tehlikeye girebilecek üst idrar yoluna yeterli erişimin sağlanmasına bağlıdır.

Lazer teknolojisinin endoürolojiye dahil edilmesi, özellikle küçük tümörlerin ablasyonu ve darlıkların yönetimi için tedavi seçeneklerini daha da genişletmiştir. Fleksibl üreteroskopi ile kombine edildiğinde, lazer tedavisi minimal teminat hasarı ile hassas ve kontrollü doku ablasyonu sağlayabilir. Bununla birlikte, başarılı üreteroskopik girişim, üreterlerin çok dar olduğu durumlarda ön dilatasyon gerektirebilecek yeterli üreter erişimine bağlıdır. ^6,7

Bu makalede, 58 yaşında erkek hastada renal kitle tanısı ile karşılaşan, göğüs BT taramasında tesadüfen tespit edilen ve renal kitleler için herhangi bir belirti ve semptom olmaksızın tespit edilen bir olgu anlatılmaktadır. Hastanın daha önce üreteroskopi öyküsü yoktu ve daha önce ürolitiyazis öyküsü yoktu. Multifazik, kontrastlı abdominal BT taramasında sağ böbreğin üst polünde 2.5 cm'lik hiperatenüe edici arttırıcı kitle izlendi. Transvers unkompete edilmemiş BT görüntüsü, yağ kanıtı olmayan hiperatenüe kitleyi gösterir. Transvers BT görüntüsünde kitle 60 HU'dan 116 HU'ya kadar artmış durumda. Göğüs BT taraması herhangi bir anormallik göstermedi.

Bu video, başlangıçta tanısal ve potansiyel olarak terapötik müdahale gerçekleştirmeyi amaçlayan, ancak anatomik kısıtlamalar nedeniyle modifiye edilen karmaşık bir ürolojik prosedürü tanımlamaktadır. Prosedür, cerrahi uyumun önemini ve ürolojik cerrahide aşamalı yaklaşımların rolünü göstermektedir.

Prosedür, kapsamlı bir zaman aşımı ve profilaktik antibiyotiklerin, özellikle 2 gram Sefazolin uygulanmasını içeren standart cerrahi protokoller izlenerek başlatıldı. Cerrahi aydınlatmadan kaynaklanan potansiyel yangın risklerini ele almak için güvenlik protokolleri uygulanırken, hasta sıcaklığı üst gövdeye uygulanan bir cebri hava ısıtma sistemi kullanılarak düzenlendi.

Sistoskopik inceleme, üretral anatominin sistematik olarak görüntülenmesi ile başlatıldı. 30 derecelik, 17 Fr rijit sistoskop ve 2 çalışma köprüsü kanalı, penil üretradan dikkatlice ilerletildi, soğanlı üretradan ilerledi ve ardından prostat üretrasına girmeden önce membranöz üretrayı geçti. Bu ilk aşamada, muayenede, özellikle belirgin medyan lob tutulumu olmamasına rağmen, sağ lateral lob hiperplazisi ile karakterize hafif genişlemiş bir prostat ve anlamlı olmayan bir mesane trabekülasyonu ortaya çıktı. Mesanenin kapsamlı bir değerlendirmesi yapıldı ve hafif glomerülasyonlu normal mukoza ortaya çıktı. Kapsamlı mesane muayenesi sırasında anlamlı bir şekilde kitle, taş veya divertikül tespit edilmedi. Üreter delikleri normal anatomik ortotopik yerleşimlerinde görüntülendi ve karakteristik çift lümenli bir görünüm sergiledi.

Sistoskopik incelemenin başarılı bir şekilde tamamlanmasını takiben, prosedür teknik olarak daha zorlu olan sağ üreter orifis kanülasyonu aşamasına ilerledi. Başlangıçta sert bir hidrofilik kılavuz tel (çap 0.032 '') tanıtıldı ve başarılı bir şekilde ilerletildi, ardından 10 Fr çift lümenli bir  kateter yerleştirildi. Nispeten normal üst yol anatomisi gösteren retrograd bir pyelogram yapıldı. Beklenen üreteroskopiye hazırlık olarak, işlem sırasında gerekirse olası stent yerleştirmeyi kolaylaştırmak için ikinci bir güvenlik teli yerleştirildi.

Üreteroskopi sırasındaki teknik zorluklar cerrahi stratejide bir değişiklik gerektirdi. Çift tel tekniği ve yumuşak dilatasyon kullanılmasına rağmen, belirgin üreter daralması ile kapsam ilerlemesi önlendi. İkinci denemede, daha iyi kontrol sağlayan ancak daralmış üreterin anatomik sınırlamalarının üstesinden gelemeyen tek telli bir teknik kullanıldı.

Karşılaşılan anatomik sınırlamalar göz önüne alındığında, cerrahi plan geçici bir çözüm olarak üreteral stent yerleştirilmesini içerecek şekilde değiştirildi. Sistoskop, Seldinger tekniği kullanılarak kılavuz tel üzerine yeniden yerleştirildi ve 6 Fransız çok uzunlukta stentin güvenli ve hassas bir şekilde yerleştirilmesini sağladı. Renal pelviste uygun proksimal kıvrılma oluşumunun görüntülenmesi ve prostat lateral lobları arasında optimal distal kıvrılma pozisyonunun görüntülenmesi ile doğru konumlandırma doğrulandı.

Modifiye edilmiş prosedür, başlangıçta planlanan üreteroskopik değerlendirmenin tamamlanamamasına rağmen birkaç kritik hedefe ulaştı. Kapsamlı tanısal sistoskopi değerli anatomik bilgiler sağlarken, anatomik sınırlamanın belirlenmesi üreterde olası travmayı önledi. Üreteral stentin başarılı bir şekilde yerleştirilmesi, kademeli üreter dilatasyonuna ve sonraki terapötik prosedürlere daha iyi erişime izin vererek aşamalı müdahale için bir temel oluşturdu.

Bu videoda çok sayıda önemli ürolojik cerrahi kavram ve teknik etkili bir şekilde gösterilmiştir. Üroloji cerrahları ve kursiyerler için video, cerrahi esnekliğin korunmasının gerekliliğini vurgularken karmaşık prosedürlere uygun bir sıralı yaklaşımın önemini göstermektedir. Açıklanan yaklaşım, anatomik zorluklarla karşılaşıldığında cerrahi planların uygun şekilde değiştirilmesi yoluyla hasta güvenliğini vurgulamaktadır. Bu video, ürolojik cerrahi ekipleri için hem teknik bir rehber hem de bir eğitim kaynağı olarak hizmet vermektedir.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.