Cistoscopia, ureteroscopia direita e inserção de stent ureteral com biópsia abortada e potencial ablação a laser de massa renal direita

Os procedimentos endourológicos têm revolucionado o diagnóstico e tratamento das patologias do trato urinário superior nos últimos anos. Entre eles, a cistoscopia combinada com a ureteroscopia tornou-se uma abordagem padrão para diagnosticar e tratar várias condições urológicas, incluindo tumores do trato urinário superior, cálculos e estenoses. ¹ A evolução de ureteroscópios flexíveis de menor calibre, sistemas ópticos aprimorados e acessórios avançados melhorou significativamente as capacidades diagnósticas e terapêuticas desses procedimentos. ^2,3

O tratamento de carcinomas uroteliais do trato superior e massas renais suspeitas tem se beneficiado particularmente dos avanços nas técnicas endourológicas. A detecção precoce e o tratamento por meio de abordagens ureteroscópicas demonstraram segurança e melhores resultados. ^4,5 No entanto, o sucesso desses procedimentos depende muito da obtenção de acesso adequado ao trato urinário superior, que pode ser comprometido por limitações anatômicas.

A incorporação da tecnologia laser na endourologia expandiu ainda mais as opções de tratamento, particularmente para a ablação de pequenos tumores e o tratamento de estenoses. Quando combinado com ureteroscopia flexível, o tratamento a laser pode fornecer ablação tecidual precisa e controlada com danos colaterais mínimos. No entanto, a intervenção ureteroscópica bem-sucedida depende de acesso ureteral suficiente, o que pode exigir dilatação preliminar nos casos em que os ureteres são muito estreitos. ^6,7

Este artigo descreve o caso de um paciente do sexo masculino, 58 anos, com massa renal, descoberta incidentalmente em uma imagem de tomografia computadorizada de tórax, sem sinais e sintomas indicativos de massas renais. O paciente não tem história de ureteroscopia prévia e nenhuma história prévia de urolitíase. A tomografia computadorizada de abdome multifásica com contraste mostra massa hiperatenuante de 2,5 cm no polo superior do rim direito. A imagem de TC transversal sem contraste mostra massa hiperatenuante sem evidência de gordura. A imagem transversal da TC mostra aumento da massa de 60 UH para 116 UH. A tomografia computadorizada de tórax não mostrou anormalidades.

Este vídeo descreve um procedimento urológico complexo que inicialmente visava realizar intervenções diagnósticas e potencialmente terapêuticas, mas foi modificado devido a restrições anatômicas. O procedimento demonstra a importância da adaptabilidade cirúrgica e o papel das abordagens em etapas na cirurgia urológica.

O procedimento foi iniciado seguindo protocolos cirúrgicos padrão, incluindo um tempo limite abrangente e administração de antibióticos profiláticos, especificamente 2 gramas de cefazolina. Protocolos de segurança foram implementados para lidar com possíveis riscos de incêndio causados pela iluminação cirúrgica, enquanto a temperatura do paciente foi regulada usando um sistema de aquecimento de ar forçado aplicado na parte superior do corpo.

O exame cistoscópico foi iniciado com a visualização sistemática da anatomia uretral. O cistoscópio rígido de 30 graus e 17 Fr com 2 canais de ponte de trabalho foi cuidadosamente avançado através da uretra peniana, passando pela uretra bulbosa e, posteriormente, atravessando a uretra membranosa antes de entrar na uretra prostática. Durante esta fase inicial, o exame revelou uma próstata ligeiramente aumentada caracterizada por hiperplasia do lobo lateral direito, embora notavelmente sem envolvimento significativo do lobo mediano, e uma trabeculação vesical não significativa. Foi realizada avaliação minuciosa da bexiga, revelando mucosa normal com glomerulações leves. Significativamente, nenhuma massa, pedra ou divertículo foi identificado durante o exame abrangente da bexiga. Os orifícios ureterais foram visualizados em suas localizações ortotópicas anatômicas normais, exibindo uma aparência característica de duplo lúmen.

Após a conclusão bem-sucedida do exame cistoscópico, o procedimento progrediu para a fase mais tecnicamente exigente da canulação do orifício ureteral direito. Um fio-guia hidrofílico rígido (diâmetro de 0,032'') foi inicialmente introduzido e avançado com sucesso, seguido pela inserção de um  cateter de duplo lúmen de 10 Fr. Foi realizado um pielograma retrógrado, que demonstrou anatomia do trato superior relativamente normal. Em preparação para a ureteroscopia antecipada, um segundo fio de segurança foi colocado para facilitar a possível colocação do stent, se necessário, durante o procedimento.

Dificuldades técnicas durante a ureteroscopia exigiram uma mudança na estratégia cirúrgica. Apesar de usar uma técnica de fio duplo e dilatação suave, o avanço do escopo foi impedido por estreitamento ureteral significativo. A segunda tentativa utilizou a técnica de fio único, que proporcionou melhor controle, mas não conseguiu superar as limitações anatômicas do ureter estreitado.

Dadas as limitações anatômicas encontradas, o plano cirúrgico foi modificado para incluir a colocação de stent ureteral como solução temporária. O cistoscópio foi reintroduzido sobre o fio-guia utilizando a técnica de Seldinger, permitindo a colocação segura e precisa de um stent francês de múltiplos comprimentos 6. O posicionamento adequado foi confirmado por meio da visualização da formação apropriada da rosca proximal na pelve renal e do posicionamento ideal da rosca distal entre os lobos laterais da próstata.

O procedimento modificado atingiu vários objetivos críticos, apesar da incapacidade de concluir a avaliação ureteroscópica inicialmente planejada. A cistoscopia diagnóstica abrangente forneceu informações anatômicas valiosas, enquanto a identificação da limitação anatômica evitou possíveis traumas no ureter. A colocação bem-sucedida do stent ureteral estabeleceu uma base para a intervenção em etapas, permitindo a dilatação ureteral gradual e melhor acesso aos procedimentos terapêuticos subsequentes.

Vários conceitos e técnicas cirúrgicas urológicas importantes são demonstrados de forma eficaz neste vídeo. Para cirurgiões urológicos e estagiários, o vídeo mostra a importância de uma abordagem sequencial adequada para procedimentos complexos, destacando a necessidade de manter a flexibilidade cirúrgica. A abordagem descrita enfatiza a segurança do paciente por meio da modificação apropriada dos planos cirúrgicos ao encontrar desafios anatômicos. Este vídeo serve como um guia técnico e um recurso educacional para equipes de cirurgia urológica.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.