膀胱鏡検査、右尿管鏡下、尿管ステント挿入(生検中止および右腎腫瘤のレーザーアブレーションの可能性)を行います

本記事では、膀胱鏡検査および右尿管鏡検査を紹介し、尿管狭窄による生検およびレーザー焼灼術が中止されました。この処置は、CTで偶発的に右腎臓の腫瘤が発見され、移行細胞癌の疑いがあったことを受けて開始されました。このビデオでは、膀胱および上尿路の体系的な内視鏡的評価、ガイドワイヤーの設置、逆行性腎盂造影、柔軟な尿管鏡前進の試みについて概説しています。解剖学的制約により、手術はセルディンガー法を用いて尿管ステントを挿入するよう修正されました。この症例は、外科的適応性、段階的介入計画、そして内診アクセスにおける視覚的・触覚的指導の重要性を強調しています。

内分泌学的手技は、近年上位尿路の病理の診断と治療に革命をもたらしました。その中で、膀胱鏡検査と尿管鏡検査の組み合わせは、上尿路腫瘍、結石、狭窄など様々な泌尿器疾患の診断と治療の標準的なアプローチとなっています。¹ 小口径の柔軟な尿管鏡、改良された光学システム、高度なアクセサリーの進化により、これらの手術の診断および治療能力は大幅に向上しました。^2,3

上行尿路上皮癌および疑わしい腎腫瘍の管理は、内分泌技術の進歩によって特に恩恵を受けています。尿管鏡治療による早期発見と治療は安全性と改善した結果を示しています。^4,5 しかし、これらの手術の成功は上部尿路への十分なアクセスを確保することに大きく依存しており、解剖学的制限によって上尿路へのアクセスが損なわれることがあります。

内視療法におけるレーザー技術の導入により、特に小腫瘍の焼灼や狭窄の管理における治療選択肢がさらに広がっています。フレキシブル尿管鏡検査と組み合わせることで、レーザー治療は最小限の副次損傷で正確かつ制御された組織アブレーションを提供できます。しかし、尿管鏡的介入の成功は十分な尿管アクセスに依存しており、尿管が狭すぎる場合は予備拡張が必要になることがあります。^6,7

この記事は、58歳の男性患者で腎臓腫瘤が見つかったケースを紹介しています。これは胸部CTスキャンの画像検査で偶然発見されましたが、腎臓腫瘤を示す兆候や症状は一切ありませんでした。患者には尿管鏡検査の既往歴がなく、尿路結石の既往歴もありません。多相性・造影剤強化腹部CTでは、右腎上部極に2.5cmの高減衰増強腫瘤が認められました。横方向の非増強CT画像では、脂肪の証拠はなく、過減衰する腫瘤が確認されています。横断CT画像では、質量が60 HUから116 HUに増加していることが示されています。胸部CTでは異常は見つかりませんでした。

このビデオは、当初は診断的および治療的介入を目的とした複雑な泌尿器科手技を紹介していますが、解剖学的制約により修正されました。この手術は、手術の適応性の重要性と泌尿器外科における段階的アプローチの役割を示しています。

この手術は標準的な手術プロトコルに従い、包括的なタイムアウトと予防的抗生物質、特にセファゾリン2グラムの投与を行った。手術用照明による火災リスクに対応するための安全プロトコルが実施され、患者体温は上半身に適用される強制空気加温システムで調整されました。

膀胱鏡検査は尿道解剖学の系統的な可視化から開始されました。30度、17 Fr の硬性膀胱鏡は2つの機能するブリッジチャネルを持ち、陰茎尿道を慎重に進め、膨らんだ尿道を通過し、その後膜性尿道を通過して前立腺尿道に入りました。この初期段階で、右外側葉の過形成を特徴とするやや肥大した前立腺が認められましたが、正中葉の大きな関与はなく、膀胱の小梁も有意でないことが判明しました。膀胱の詳細な検査が行われ、粘膜は正常で軽度の糸球状体が認められました。重要なことに、包括的な膀胱検査では腫瘤、結石、憩室は検出されませんでした。尿管開口部は正常な解剖学的直位位置に位置し、特徴的な二重腔の外観を示しました。

膀胱鏡検査が無事に完了した後、手術はより技術的に難しい右尿管口カニュレーションの段階へと進みました。最初に硬い親水性ガイドワイヤー(直径0.032インチ)が導入され、成功裏に前進させられ、その後10 Frの二重ルーメンカテーテルが挿入 されました。逆行性腎盂造影が行われ、比較的正常な上部尿路解剖学が示されました。予想される尿管鏡検査の準備として、必要に応じてステント挿入を容易にするために2本目の安全ワイヤーが設置されました。

尿管鏡手術中の技術的な問題により、手術方針の変更が必要となりました。二重ワイヤー技術と軟性拡張を用いたものの、尿管の狭窄により内視鏡の進行は妨げられました。2回目の試みは単線式の技術を用い、制御は良かったものの、狭くなった尿管の解剖学的制約を克服することはできませんでした。

解剖学的制約を考慮し、手術計画は一時的な解決策として尿管ステント挿入を含むように修正されました。セルディンガー法を用いてガイドワイヤーに膀胱鏡を再導入し、6本のフレンチマルチレングステントの安全かつ正確な挿入が可能となりました。腎骨盤における適切な近位カール形成の可視化と前立腺外側葉間の最適な遠位カール位置の可視化により、適切な位置が確認されました。

修正手術は、当初計画されていた尿管鏡検査を完了できなかったにもかかわらず、いくつかの重要な目標を達成しました。包括的な診断膀胱鏡検査は貴重な解剖学的情報を提供し、解剖学的制限の特定により尿管への潜在的な外傷を防いできました。尿管ステントの成功した挿入は段階的介入の基盤を築き、徐々の尿管拡張と後の治療的手技へのアクセス向上を可能にしました。

このビデオでは、泌尿器外科の重要な概念や技術が多数効果的に示されています。泌尿器外科医や研修医にとって、このビデオは複雑な手術に対して適切な順序的アプローチの重要性を示しつつ、手術の柔軟性を維持する必要性を強調しています。このアプローチは、解剖学的な課題に直面した際に手術計画を適切に修正することで患者の安全を重視しています。このビデオは、泌尿器外科チームのための技術ガイドであると同時に教育リソースとしても機能します。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月18日に公開後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。