Cistoscopia, ureteroscopia destra e inserimento dello stent ureterale con biopsia abortita e potenziale ablazione laser di una massa renale destra
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Questo articolo presenta una cistoscopia e un'ureteroscopia destra con biopsia abortita e ablazione laser a causa di restringimento ureterale. La procedura è stata avviata a seguito di un riscontro incidentale alla TC di una massa renale destra, sospetta di carcinoma a cellule transizionali. Il video delinea la valutazione endoscopica sistematica della vescica e del tratto urinario superiore, il posizionamento del filo guida, il pielogramma retrogrado e i tentativi di avanzamento flessibile dell'ureteroscopio. A causa di limitazioni anatomiche, la procedura è stata modificata per posizionare uno stent ureterale utilizzando la tecnica di Seldinger. Questo caso evidenzia l'adattabilità chirurgica, la pianificazione dell'intervento graduale e l'importanza della guida visiva e tattile nell'accesso endourologico.
Negli ultimi anni, le procedure endourologiche hanno rivoluzionato la diagnosi e il trattamento delle patologie delle vie urinarie superiori. Tra questi, la cistoscopia combinata con l'ureteroscopia è diventata un approccio standard per la diagnosi e il trattamento di varie condizioni urologiche, tra cui tumori del tratto urinario superiore, calcoli e stenosi. 1 L'evoluzione degli ureteroscopi flessibili di piccolo calibro, dei sistemi ottici migliorati e degli accessori avanzati ha migliorato significativamente le capacità diagnostiche e terapeutiche di queste procedure. 2,3
La gestione dei carcinomi uroteliali del tratto superiore e delle masse renali sospette ha beneficiato in particolare dei progressi nelle tecniche endourologiche. La diagnosi precoce e il trattamento attraverso approcci ureteroscopici hanno dimostrato sicurezza e risultati migliorati. 4,5 Tuttavia, il successo di queste procedure dipende fortemente dall'ottenimento di un accesso adeguato al tratto urinario superiore, che può essere compromesso da limitazioni anatomiche.
L'integrazione della tecnologia laser in endourologia ha ulteriormente ampliato le opzioni di trattamento, in particolare per l'ablazione di piccoli tumori e la gestione delle stenosi. Se combinato con l'ureteroscopia flessibile, il trattamento laser può fornire un'ablazione tissutale precisa e controllata con danni collaterali minimi. Tuttavia, il successo dell'intervento ureteroscopico dipende da un sufficiente accesso ureterale, che può richiedere una dilatazione preliminare nei casi in cui gli ureteri sono troppo stretti. 6,7
Questo articolo descrive il caso di un paziente di sesso maschile di 58 anni con una massa renale, che è stata scoperta incidentalmente da un imaging della TAC del torace, senza alcun segno e sintomo indicativo per masse renali. Il paziente non ha precedenti di ureteroscopia e nessuna storia precedente di urolitiasi. La TC addominale multifasica con mezzo di contrasto mostra una massa iperattenuante di 2,5 cm nel polo superiore del rene destro. L'immagine TC trasversale non potenziata mostra una massa iperattenuante senza evidenza di grasso. L'immagine TC trasversale mostra un aumento della massa da 60 HU a 116 HU. La TAC del torace non ha mostrato anomalie.
Questo video descrive una complessa procedura urologica che inizialmente mirava a eseguire un intervento diagnostico e potenzialmente terapeutico, ma è stata modificata a causa di vincoli anatomici. La procedura dimostra l'importanza dell'adattabilità chirurgica e il ruolo degli approcci a fasi nella chirurgia urologica.
La procedura è stata avviata seguendo i protocolli chirurgici standard, tra cui un timeout completo e la somministrazione di antibiotici profilattici, in particolare 2 grammi di Cefazolin. Sono stati implementati protocolli di sicurezza per affrontare i potenziali rischi di incendio derivanti dall'illuminazione chirurgica, mentre la temperatura del paziente è stata regolata utilizzando un sistema di riscaldamento ad aria forzata applicato alla parte superiore del corpo.
L'esame cistoscopico è stato avviato con la visualizzazione sistematica dell'anatomia uretrale. Il cistoscopio rigido a 30 gradi, 17 Fr con 2 canali ponte funzionanti è stato fatto avanzare con cura attraverso l'uretra peniena, procedendo attraverso l'uretra bulbosa e successivamente attraversando l'uretra membranosa prima di entrare nell'uretra prostatica. Durante questa fase iniziale, l'esame ha rivelato una prostata leggermente ingrossata caratterizzata da iperplasia del lobo laterale destro, anche se in particolare senza un significativo coinvolgimento del lobo mediano, e una trabecolazione vescicale non significativa. È stata eseguita una valutazione approfondita della vescica, che ha rivelato una mucosa normale con lievi glomerulazioni. Significativamente, durante l'esame completo della vescica non sono state identificate masse, calcoli o diverticoli. Gli orifizi ureterali sono stati visualizzati nelle loro normali posizioni ortotopiche anatomiche, mostrando un caratteristico aspetto a doppio lume.
Dopo aver completato con successo l'esame cistoscopico, la procedura è passata alla fase tecnicamente più impegnativa dell'incannulamento dell'orifizio ureterale destro. Inizialmente è stato introdotto e fatto avanzare con successo un filo guida idrofilo rigido (diametro 0,032''), seguito dall'inserimento di un catetere a doppio lume da 10 Fr. È stato eseguito un pielogramma retrogrado, che ha dimostrato un'anatomia del tratto superiore relativamente normale. In preparazione per l'ureteroscopia prevista, è stato posizionato un secondo filo di sicurezza per facilitare l'eventuale posizionamento dello stent, se necessario durante la procedura.
Le difficoltà tecniche durante l'ureteroscopia hanno richiesto un cambiamento nella strategia chirurgica. Nonostante l'utilizzo di una tecnica a doppio filo e di una dilatazione morbida, l'avanzamento dell'endoscopio è stato impedito da un significativo restringimento ureterale. Il secondo tentativo ha utilizzato una tecnica a filo singolo, che ha fornito un migliore controllo ma non è riuscita a superare i limiti anatomici dell'uretere ristretto.
Date le limitazioni anatomiche riscontrate, il piano chirurgico è stato modificato per includere il posizionamento dello stent ureterale come soluzione temporanea. Il cistoscopio è stato reintrodotto sul filo guida utilizzando la tecnica di Seldinger, consentendo il posizionamento sicuro e preciso di uno stent multi-lunghezza da 6 francesi. Il corretto posizionamento è stato confermato attraverso la visualizzazione di un'appropriata formazione di riccioli prossimali nella pelvi renale e il posizionamento ottimale dei riccioli distali tra i lobi laterali prostatici.
La procedura modificata ha raggiunto diversi obiettivi critici nonostante l'impossibilità di completare la valutazione ureteroscopica inizialmente pianificata. La cistoscopia diagnostica completa ha fornito preziose informazioni anatomiche, mentre l'identificazione della limitazione anatomica ha prevenuto potenziali traumi all'uretere. Il successo del posizionamento dello stent ureterale ha gettato le basi per un intervento graduale, consentendo una dilatazione ureterale graduale e un migliore accesso alle successive procedure terapeutiche.
In questo video vengono illustrati in modo efficace diversi concetti e tecniche di chirurgia urologica. Per i chirurghi urologi e i tirocinanti, il video mostra l'importanza di un corretto approccio sequenziale a procedure complesse, evidenziando al contempo la necessità di mantenere la flessibilità chirurgica. L'approccio descritto enfatizza la sicurezza del paziente attraverso un'appropriata modifica dei piani chirurgici quando incontra sfide anatomiche. Questo video funge sia da guida tecnica che da risorsa educativa per i team di chirurgia urologica.
Nulla da rivelare.
Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.
Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 18/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.
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Cite this article
Hankins RA. Cistoscopia, ureteroscopia destra e inserimento di stent ureterale con biopsia interrotta e potenziale ablazione laser di una massa renale destra. J Med Insight. 2025; 2025(319). DOI:10.24296/jomi/319.
