cystoscopie, urétéroscopie droite et insertion d’un stent urétéral avec biopsie avortée et ablation laser potentielle d’une masse rénale droite

Les procédures endourologiques ont révolutionné le diagnostic et le traitement des pathologies des voies urinaires supérieures au cours des dernières années. Parmi ceux-ci, la cystoscopie combinée à l’urétéroscopie est devenue une approche standard pour diagnostiquer et traiter diverses affections urologiques, y compris les tumeurs des voies urinaires supérieures, les calculs et les sténoces. ¹ L’évolution des urétéroscopes flexibles de plus petit calibre, des systèmes optiques améliorés et des accessoires avancés a considérablement amélioré les capacités diagnostiques et thérapeutiques de ces procédures. ^2,3

La prise en charge des carcinomes urothéliales des voies supérieures et des masses rénales suspectes a particulièrement bénéficié des progrès des techniques endourologiques. La détection et le traitement précoces par des approches urétéroscopiques ont démontré l’innocuité et amélioré les résultats. ^4,5 Cependant, le succès de ces procédures dépend fortement de l’obtention d’un accès adéquat aux voies urinaires supérieures, qui peuvent être compromises par des limitations anatomiques.

L’incorporation de la technologie laser dans l’endourologie a encore élargi les options de traitement, en particulier pour l’ablation des petites tumeurs et la gestion des rétrécissements. Lorsqu’il est combiné à une urétéroscopie flexible, le traitement au laser peut fournir une ablation tissulaire précise et contrôlée avec un minimum de dommages collatéraux. Cependant, le succès d’une intervention urétéroscopique dépend d’un accès urétéral suffisant, ce qui peut nécessiter une dilatation préalable dans les cas où les uretères sont trop étroits. ^6,7

Cet article décrit le cas d’un patient de 58 ans présentant une masse rénale, découverte fortuitement sur une imagerie de tomodensitométrie thoracique, sans aucun signe ni symptôme indiquant une masse rénale. Le patient n’a pas d’antécédents d’urétéroscopie ni d’antécédent de lithiase urinaire. La tomodensitométrie abdominale multiphasique avec produit de contraste montre une masse d’augmentation hyperatténuante de 2,5 cm dans le pôle supérieur du rein droit. L’image TDM transversale non améliorée montre une masse hyperatténuante sans signe de graisse. L’image transversale de la tomodensitométrie montre l’augmentation de la masse de 60 HU à 116 UH. La tomodensitométrie thoracique n’a montré aucune anomalie.

Cette vidéo décrit une procédure urologique complexe qui visait initialement à effectuer une intervention diagnostique et potentiellement thérapeutique, mais qui a été modifiée en raison de contraintes anatomiques. La procédure démontre l’importance de l’adaptabilité chirurgicale et le rôle des approches par étapes en chirurgie urologique.

La procédure a été initiée conformément aux protocoles chirurgicaux standard, y compris une pause complète et l’administration d’antibiotiques prophylactiques, en particulier 2 grammes de céfazoline. Des protocoles de sécurité ont été mis en œuvre pour faire face aux risques d’incendie potentiels liés à l’éclairage chirurgical, tandis que la température du patient a été régulée à l’aide d’un système de réchauffement à air pulsé appliqué sur le haut du corps.

L’examen cystoscopique a été initié par la visualisation systématique de l’anatomie urétrale. Le cystoscope rigide de 30 degrés, 17 Fr avec 2 canaux de pont fonctionnels a été soigneusement avancé à travers l’urètre pénien, passant par l’urètre bulbeux, puis traversant l’urètre membraneux avant d’entrer dans l’urètre prostatique. Au cours de cette phase initiale, l’examen a révélé une légère hypertrophie de la prostate caractérisée par une hyperplasie du lobe latéral droit, mais notablement sans atteinte significative du lobe médian, et une trabéculation de la vessie non significative. Une évaluation approfondie de la vessie a été effectuée, révélant une muqueuse normale avec de légères glomérulations. De manière significative, aucune masse, calcul ou diverticule n’a été identifié lors de l’examen complet de la vessie. Les orifices urétéraux ont été visualisés dans leurs emplacements orthotopiques anatomiques normaux, affichant une apparence caractéristique à double lumière.

Après la réussite de l’examen cystoscopie, l’intervention est passée à la phase plus exigeante sur le plan technique de la canulation de l’orifice urétéral droit. Un fil-guide hydrophile rigide (diamètre 0,032'') a d’abord été introduit et mis en œuvre avec succès, suivi de l’insertion d’un  cathéter à double lumière 10 Fr. Un pyélogramme rétrograde a été effectué, qui a montré une anatomie relativement normale des voies supérieures. En préparation de l’urétéroscopie prévue, un deuxième fil de sécurité a été placé pour faciliter la mise en place éventuelle d’une endoprothèse si nécessaire pendant l’intervention.

Des difficultés techniques lors de l’urétéroscopie ont nécessité un changement de stratégie chirurgicale. Malgré l’utilisation d’une technique à double fil et d’une dilatation douce, l’avancement de l’endoscope a été empêché par un rétrécissement urétéral important. La deuxième tentative a utilisé une technique à fil unique, qui a fourni un meilleur contrôle, mais n’a pas réussi à surmonter les limites anatomiques de l’uretère rétréci.

Compte tenu des limites anatomiques rencontrées, le plan chirurgical a été modifié pour inclure la mise en place d’une endoprothèse urétérale comme solution temporaire. Le cystoscope a été réintroduit sur le fil-guide en utilisant la technique Seldinger, permettant la mise en place sûre et précise d’un stent français de 6 longueurs multiples. Le bon positionnement a été confirmé par la visualisation de la formation appropriée de la boucle proximale dans le bassinet du rein et le positionnement optimal de la boucle distale entre les lobes latéraux de la prostate.

La procédure modifiée a permis d’atteindre plusieurs objectifs critiques malgré l’incapacité de mener à bien l’évaluation urétéroscopie initialement prévue. La cystoscopie diagnostique complète a fourni des informations anatomiques précieuses, tandis que l’identification de la limitation anatomique a permis d’éviter un traumatisme potentiel de l’uretère. La mise en place réussie de l’endoprothèse urétérale a jeté les bases d’une intervention par étapes, permettant une dilatation progressive de l’urétéral et un meilleur accès aux procédures thérapeutiques ultérieures.

Plusieurs concepts et techniques chirurgicaux urologiques importants sont efficacement démontrés dans cette vidéo. Pour les chirurgiens urologues et les stagiaires, la vidéo montre l’importance d’une approche séquentielle appropriée aux procédures complexes tout en soulignant la nécessité de maintenir la flexibilité chirurgicale. L’approche décrite met l’accent sur la sécurité du patient en modifiant de manière appropriée les plans chirurgicaux lorsqu’il rencontre des défis anatomiques. Cette vidéo sert à la fois de guide technique et de ressource éducative pour les équipes de chirurgie urologique.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.