Cistoscopia, ureteroscopia derecha e inserción de stent ureteral con biopsia abortada y posible ablación con láser de una masa renal derecha

Este artículo presenta una cistoscopia y ureteroscopia derecha con biopsia abortada y ablación con láser por estrechamiento ureteral. El procedimiento se inició tras un hallazgo incidental en la TC de una masa renal derecha, sospechosa de carcinoma de células de transición. El video describe la evaluación endoscópica sistemática de la vejiga y el tracto urinario superior, la colocación de alambres guía, el pielograma retrógrado y los intentos de avance del ureteroscopio flexible. Debido a limitaciones anatómicas, el procedimiento se modificó para colocar un stent ureteral mediante la técnica de Seldinger. Este caso destaca la adaptabilidad quirúrgica, la planificación de intervenciones por etapas y la importancia de la guía visual y táctil en el acceso endourológico.

Los procedimientos endourológicos han revolucionado el diagnóstico y tratamiento de las patologías del tracto urinario superior en los últimos años. Entre estos, la cistoscopia combinada con ureteroscopia se ha convertido en un enfoque estándar para diagnosticar y tratar diversas afecciones urológicas, incluidos tumores del tracto urinario superior, cálculos y estenosis. ¹ La evolución de los ureteroscopios flexibles de menor calibre, los sistemas ópticos mejorados y los accesorios avanzados ha mejorado significativamente las capacidades diagnósticas y terapéuticas de estos procedimientos. ^2,3

El manejo de los carcinomas uroteliales del tracto superior y las masas renales sospechosas se ha beneficiado particularmente de los avances en las técnicas endourológicas. La detección temprana y el tratamiento a través de enfoques ureteroscópicos han demostrado seguridad y mejores resultados. ^4,5 Sin embargo, el éxito de estos procedimientos depende en gran medida de la obtención de un acceso adecuado al tracto urinario superior, que puede verse comprometido por limitaciones anatómicas.

La incorporación de la tecnología láser en la endourología ha ampliado aún más las opciones de tratamiento, particularmente para la ablación de tumores pequeños y el manejo de estenosis. Cuando se combina con la ureteroscopia flexible, el tratamiento con láser puede proporcionar una ablación tisular precisa y controlada con un daño colateral mínimo. Sin embargo, el éxito de la intervención ureteroscópica depende de un acceso ureteral suficiente, lo que puede requerir una dilatación preliminar en los casos en que los uréteres son demasiado estrechos. ^6,7

Este artículo describe el caso de un paciente masculino de 58 años con una masa renal, que se descubrió incidentalmente en una imagen de tomografía computarizada de tórax, sin signos ni síntomas indicativos de masas renales. El paciente no tiene antecedentes de ureteroscopia antes ni antecedentes de urolitiasis. La tomografía computarizada abdominal multifásica con contraste muestra una masa de realce hiperatenuante de 2,5 cm en el polo superior del riñón derecho. La imagen transversal de TC no mejorada muestra una masa hiperatenuante sin evidencia de grasa. La imagen de TC transversal muestra un aumento de la masa de 60 HU a 116 HU. La tomografía computarizada de tórax no mostró anomalías.

Este video describe un procedimiento urológico complejo que inicialmente tenía como objetivo realizar una intervención diagnóstica y potencialmente terapéutica, pero que se modificó debido a limitaciones anatómicas. El procedimiento demuestra la importancia de la adaptabilidad quirúrgica y el papel de los abordajes por etapas en la cirugía urológica.

El procedimiento se inició siguiendo protocolos quirúrgicos estándar, incluido un tiempo de espera completo y la administración de antibióticos profilácticos, específicamente 2 gramos de cefazolina. Se implementaron protocolos de seguridad para abordar los posibles riesgos de incendio de la iluminación quirúrgica, mientras que la temperatura del paciente se reguló mediante un sistema de calentamiento de aire forzado aplicado a la parte superior del cuerpo.

El examen cistoscópico se inició con la visualización sistemática de la anatomía uretral. El cistoscopio rígido de 30 grados y 17 Fr con 2 canales de puente de trabajo se avanzó cuidadosamente a través de la uretra del pene, procediendo a través de la uretra bulbosa y posteriormente atravesando la uretra membranosa antes de ingresar a la uretra prostática. Durante esta fase inicial, el examen reveló una próstata ligeramente agrandada caracterizada por hiperplasia del lóbulo lateral derecho, aunque notablemente sin afectación significativa del lóbulo mediano, y una trabeculación vesical no significativa. Se realizó una evaluación exhaustiva de la vejiga, revelando mucosa normal con glomerulaciones leves. Significativamente, no se identificaron masas, cálculos o divertículos durante el examen completo de la vejiga. Los orificios ureterales se visualizaron en sus localizaciones ortotópicas anatómicas normales, mostrando un aspecto característico de doble luz.

Tras la finalización exitosa del examen cistoscópico, el procedimiento avanzó a la fase técnicamente más exigente de la canulación del orificio ureteral derecho. Inicialmente se introdujo una guía hidrofílica rígida (diámetro 0,032 '') y se avanzó con éxito, seguida de la inserción de un  catéter de doble luz de 10 Fr. Se realizó un pielograma retrógrado, que demostró una anatomía del tracto superior relativamente normal. En preparación para la ureteroscopia anticipada, se colocó un segundo alambre de seguridad para facilitar la posible colocación de stent si fuera necesario durante el procedimiento.

Las dificultades técnicas durante la ureteroscopia requirieron un cambio en la estrategia quirúrgica. A pesar de usar una técnica de doble alambre y dilatación suave, el avance del endoscopio se vio impedido por un estrechamiento ureteral significativo. El segundo intento utilizó una técnica de un solo cable, que proporcionó un mejor control pero no logró superar las limitaciones anatómicas del uréter estrechado.

Dadas las limitaciones anatómicas encontradas, el plan quirúrgico se modificó para incluir la colocación de un stent ureteral como solución temporal. El cistoscopio se reintrodujo sobre la guía utilizando la técnica de Seldinger, lo que permitió la colocación segura y precisa de un stent francés de longitud múltiple de 6 pulgadas. El posicionamiento adecuado se confirmó mediante la visualización de la formación adecuada del rizo proximal en la pelvis renal y el posicionamiento óptimo del rizo distal entre los lóbulos laterales prostáticos.

El procedimiento modificado logró varios objetivos críticos a pesar de la incapacidad de completar la evaluación ureteroscópica inicialmente planificada. La cistoscopia diagnóstica integral proporcionó información anatómica valiosa, mientras que la identificación de la limitación anatómica evitó posibles traumatismos en el uréter. La colocación exitosa del stent ureteral estableció una base para la intervención por etapas, lo que permitió la dilatación ureteral gradual y un mejor acceso a los procedimientos terapéuticos posteriores.

En este video se demuestran de manera efectiva múltiples conceptos y técnicas quirúrgicas urológicas importantes. Para los cirujanos urológicos y los aprendices, el video muestra la importancia de un enfoque secuencial adecuado para procedimientos complejos al tiempo que destaca la necesidad de mantener la flexibilidad quirúrgica. El enfoque descrito enfatiza la seguridad del paciente a través de la modificación adecuada de los planes quirúrgicos cuando se encuentran desafíos anatómicos. Este video sirve como guía técnica y recurso educativo para los equipos de cirugía urológica.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 18/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.