颞骨夹层 （Cadaver）

颞骨夹层是耳科/神经外科的重要学习工具。House Institute 的“颞骨解剖手册”长期以来一直是逐步演示这一过程的“黄金标准”。在本视频中，对颞骨进行了渐进式的逐步解剖。解释了关键的解剖结构和标志，并概述了它们在不同耳科病理背景下的生理重要性。该程序从识别软组织标志和表面解剖结构开始，然后深入研究皮质乳突切除术和面神经识别。讨论了乳突尖端区域，然后继续描述被盖和内淋巴囊。进行面部隐窝解剖并解释中耳解剖结构。迷路切除术和内耳道暴露结束夹层。除了回顾颞骨夹层的解剖结构外，还讨论了如何安全有效地执行这些程序。

通过深入了解颞骨的解剖结构，医学生、住院医师和研究员能够更好地理解不同耳科手术背后的原因以及如何使用它们来治疗患者。创建该演示是为了告知和教授居民和医学生有关颞骨解剖学的知识。

耳科;神经学;解剖学;乳 突;颅底手术;耳鼻喉科学;颞骨。

颞骨夹层是进行乳突和侧颅底手术前必不可少的学习工具。准确了解所有地标的解剖位置对于安全有效地在该区域进行作至关重要。此外，进行颞骨清扫术使外科医生有机会以正常手术方法无法实现的方式研究中耳解剖结构、耳囊、颅底关系和其他颞骨解剖结构，因为在实验室中切除/损伤不会导致任何重大后果。从教学的角度来看，通过颞骨清扫术学习不同的外科手术对学生来说是一个重要的学习辅助工具;事实上，颞骨夹层是不同外科手术的有用学习工具，例如鼓室切开术、足部切开术、乳突切除术、人工耳蜗、内淋巴囊减压术和面神经减压术。^1,2

在本文中，我们提供了颞骨的逐步解剖，并回顾了处理面部解剖结构时要遵循的重要解剖学和手术技术。我们希望这可以作为颞骨解剖的主要资源或印刷颞骨解剖手册的有用辅助工具。 

首先确定颧骨隆起，它向后连接到颧弓，并最终连接到颧骨的根部。颞线 （linea temporalis） 是颧根的后部延伸。它与底层解剖结构的关系不容小觑，因为它是大多数乳突钻孔解剖的起点。它通常接近乳突腔（下腔）和大脑颞叶（上叶）的交界处。

在识别这些软组织标志后，测量距外耳道 （EAC） 5 厘米的半径。这个距离用于颅底外侧入路，例如前庭神经鞘瘤的经迷路入路。标准乳突切除术或人工耳蜗手术的典型切口是耳后沟后 5 毫米或 1 厘米。强调了充分暴露乙状结肠窦后面的后颅窝的重要性。这种特定的方法对于神经外科医生在切除较大的肿瘤时很有用，这样他们就可以压缩后颅窝，从而更好地进入颞区。 

讨论了男性和女性的横交界处和 S 状结肠交界处的位置与 EAC 的关系（女性 4 cm，男性 4.5 cm）。这是乙状结肠后开颅手术神经外科方法的一个重要里程碑。

在描述软组织标志物（见 图1）之后，确定乳突使静脉。这些静脉出来供应来自乙状窦的骨膜和肌肉下表面。然后确定 Henle 脊柱，在它向内侧倾斜到后骨耳道之前划定了乳突皮层的前边界。Henle 脊柱是胃窦内侧的标志。接下来确定筛状区域，它位于 MacEwen 三角形内，该三角形是乳突胃窦内侧位置的真实近似值。在临床上，这个标志对于患有急性中耳炎伴明显乳突炎或化脓性乳突炎的人来说很重要，因为他们可以发展出骨膜下脓肿，这将导致耳朵变得突出。 

本节最后演示了解剖中使用的特定 Stryker 钻头的手术技术。此特定钻头有 5 种不同的长度设置，此过程使用了 3 设置。强调了测试钻头踏板的重要性，以确保它朝着正确的方向前进，从颞线开始，并用两个手指（指针和拇指）抓住钻头，以确保不会阻碍视线。

图 1. 用于侧颅底手术的软组织标志。

切口沿颞线开始，然后沿后耳道向下朝向乳突尖端。夹层的最深部分应始终位于乳突的前部和上方;这种技术将帮助您进入胃窦，同时避开大脑、乙状结肠窦和硬脑膜后窝。大多数硬化的乳突在外侧半规管 （LSCC） 的外侧仍然包含一个气室。颞线接近颅窝底部，是解剖的良好起点。人们可以观察到骨内覆盖颞叶硬脑膜的一层血管（静脉丛）。LSCC 位于乳突气室小梁骨内侧。识别外半规管后，可在硬脑膜和上 EAC 之间打开上颌骨，以识别砧骨的短突。外科医生可能会在钻头之前通过水/冲洗使用光折射来观察砧骨，从而发现紧邻其外侧/后方的骨头。 

本节结束时的目标是获得后耳道的正面视图，以便您可以获得尖锐而薄的后耳道 EAC。这也将允许可视化沿后 EAC 的气室消失，以及在 EAC 皮肤附近的骨骼变薄时的颜色变化。

识别面神经首先要暴露适当的标志。这些包括 LSCC 和砧骨的短过程。EAC 应适当减薄。沿面神经预期位置的方向从上到下去除骨。切割毛刺可以在靠近面神经的地方使用，并且改用金刚石毛刺的时间范围是可变的，并且取决于外科医生。

在本节结束时，应该可以看到面神经的鼓索支。分支在第二膝之后脱落，向上走行，然后向前移动到中耳，并经过砧骨的漫长过程。

当神经外科医生/耳鼻喉科肿瘤学家将颞骨暴露在乳突皮层的外部或其后面时，他们使用腹沟作为肌肉附着在骨骼中的位置的标志标识。这与耳科医生形成鲜明对比，耳科医生确定颞骨内的二腹嵴。二腹肌总是位于面神经的外侧，可以向后到前追溯，以安全地去除乳突尖端，同时保护茎突孔中的面神经。

该程序通常使用金刚石毛刺完成，包括减薄颞叶上方的骨头并加深窦胸角。本节强调的一点是，随着您更多地在内侧工作，您会受到横向解剖的限制;因此，碟形切割对于乳突切除术等手术至关重要，这样外科医生在移动器械时有更大的自由度，即使在小范围内使用它们也是如此。 

LSCC 是乳突切除术中最早的标志之一，是定位内淋巴囊 （ELS） 的重要组成部分。唐纳森线是一条沿 LSCC 从前到后绘制的假想线，将后半规管 （PSCC） 一分为二，然后延伸到乙状窦前方的硬脑膜后颅窝。在这个区域，骨骼可以变薄，并且根据个体患者的解剖结构，可能需要对乙状结肠窦进行减压以允许足够的通路。 

随着骨骼变薄，硬脑膜增厚的区域与纤维/血管沿同一方向延伸有助于更好地定位 ELS。可以看到内淋巴/前庭导水管向耳囊流淌，导管进入岩骨的入口称为“鳃盖”。识别内淋巴囊的临床相关性是该结构的减压可用于治疗梅尼埃病。

此时，面部隐窝解剖已经完成，通过后鼓室切开术进入中耳。包含镫骨肌的锥体突位于面神经内侧。镫骨肌产生镫骨肌腱，该肌腱附着在镫骨头状体上。确定了镫骨上部结构和脚踏板。

在确定锥体突和镫骨肌后，下一步是切除砧骨，以便能够看到面神经的鼓膜段。切除砧骨和砧支后，应可见耳蜗样突和鼓膜张肌腱。锤骨的头部也可能需要移除以促进此作。

虽然有多种方法可以进行迷路切除术，但选择一致且有条不紊的技术将确保手术安全高效。我更喜欢从沿 LSCC 的前向后切口开始，同时留下下骨以保护面神经的第二膝。就像追踪唐纳森的血统一样，这可以过渡到去除 PSCC。我从 PSCC 下拉端的 crus comminura 开始。在术前成像中确保颈静脉球不接近该区域，这在某些情况下是可能的。可以追踪管腔到普通管，然后打开前庭。然后可以追踪上半规管腔，这可能需要也可能不需要 tegmen 减压和抬高颞叶并轻柔回缩。这取决于颞骨的通气。值得注意的是，球囊和后半规管由前庭下神经支配，而椭圆囊、上半规管和 LSCC 由前庭上神经支配。 

本节的最后一步是通过减薄骨骼来打开前庭。一旦您可视化了前庭，您就可以识别出球形和椭圆形的凹槽，它们分别代表椭圆囊和球囊的位置。

本节首先显示内耳道 （IAC） 完全包裹在岩骨的颞部内。上半规管的推拉端作为 IAC 的上缘，而 PSCC 的推拉端作为下缘。IAC 角度通常与 EAC 的角度相当，但夹层表面从内侧移动到外侧，就像从后到前一样。 

最后，通过描述面神经的通路来结束演示：尿道内/小管内神经通过眼底退出，成为面神经的迷路段;该分支在膝状神经节形成第一个膝状体并成为鼓膜段，然后将其第二个膝进入降序/乳突段并通过茎突孔离开颞骨。

颞骨夹层有助于在进行耳科手术时了解关键的解剖标志及其变化。学习解剖学时的动手实践方法对于医学生和住院医师了解颞骨解剖结构至关重要。为了克服颞骨手术的挑战，学员在手术过程中必须发展手眼协调和精细的手部动作，并在显微镜下获得解剖学知识。³

除了学习颞骨解剖学外，在颞骨模型上执行不同的手术还可用于评估基本手术技能。具体来说，CanadaWest 量表按经验水平描述绩效，具有很强的评分者间可靠性，并成功地区分了初级和高级学员。⁴ 这些客观量表是衡量受训者在手术能力方面取得进展的重要指标。 

虽然使用尸体模型进行颞骨解剖很有用，但这些尸体在实践中通常很难获得;因此，模拟器在培训住院医师和医学生进行不同耳科手术方面的应用越来越普遍。尽管不如从尸体中学习有效，但应鼓励模拟器和开发新的教学工具，以不断提高外科医生实习生的水平。⁵

最终，使用尸体进行颞骨解剖是耳外科实习生的重要学习工具。这种解剖可用于向首次学习颞部解剖学的医学生教授基础解剖学，或用于评估耳外科医生在整个培训过程中的手术技能。虽然尸体一直是进行这些解剖的黄金标准，但模拟器和 3D 模型的普及率也在增加。

用于此解剖的唯一专用设备是 Stryker 钻头。其余器械是典型“耳托”的标准工具，例如刮耳器、鳄鱼钳、微型剪刀和吸盘。

C. Scott Brown 担任 Journal of Medical Insight 耳鼻喉科部分的编辑。