Temporal Kemik Diseksiyonu (Kadavra)

BÖLÜM 1

Bugün, Dr. Angeli ve Dr. Chiossone'nin temporal kemik diseksiyonu kılavuzu, CANES laboratuvarı tarafından sunulan anatomik temporal kemik diseksiyonu pratik kılavuzu üzerinde çalışacağız. Çalışma istasyonunun kurulumunun bir kısmını biraz gözden geçireceğiz, çünkü bu laboratuvardan laboratuvara farklılık gösterebilir ve gerçekten bir şekilde doğrudan olaylara gireriz. Çoğunlukla, doğrudan kadavra kafalarından toplanan temporal kemikleri deleceksiniz. Bugün, tam bir kafamız olduğu için, yumuşak doku çalışmalarının bir kısmını yapmaya çalışacağız. Ne yazık ki, kafa hala biraz donmuş. Ama burada elimizden geleni yapacağız. Bakalım. Bunu göz önüne alayım. Anlaşıldı. İnşallah bu konuda bile ortaya çıkar, öyle olacağını düşünüyorum. Pekala, ne yazık ki, biliyorsunuz, donmuş yumuşak doku nedeniyle bu beyefendinin temporal çizgisini burada gerçekten işaretleyemiyorum, ama sadece zigoma'nın zigoma'nın elmacık kemer köküne kadar uzandığını ve daha sonra temporal çizgiye posterior olarak uzandığını unutmayın. Ve temporal çizgi önemli bir dış dönüm noktasıdır, bu yumuşak dokuyla bile, çünkü temporalis kasının bir tür sınır bölgesi ve mastoid korteks ile temporal kemiğin skuamöz kısmı arasındaki ayrım olacak. Ve daha da önemlisi, mastoid boşluğumuzun çatısını veya kafatasının içindeki orta fossanın tabanını tahmin etmemize yardımcı olacak. Ve böylece, bugün geniş, geniş bir pozlama ve diseksiyon amacıyla, planım, dış kulak yolundan 5 cm'lik bir yarıçapı ölçtüğüm bir translab yaklaşımı için yapacağım şeyi yapmak. Ve bu yüzden bunu burada birkaç alanda işaretleyeceğiz. Yani buraya yaklaşık 5 cm var. Ve yine, bugün donmuş kadavra kafası konusunda seçici olmayacağız. Ancak, genel olarak bunlar için önemli olan neden, bir translab yaklaşımı için sondaj yaparken, sigmoid sinüsün arkasında, genellikle sigmoid sinüsün yaklaşık 2 cm gerisinde açığa çıkan posterior fossa dura'yı yeterince aldığınızdan emin olmak isteyeceksiniz, özellikle daha büyük tümörler için, böylece beyin cerrahları bunu yoldan çekebilir ve daha fazla erişim sağlayabilir. Burada düşünülmesi gereken diğer önemli şeylerden biri de enine ve sigmoid kavşağın yeridir. Ve böylece kadınlarda iyi bir tahmin, temporal çizgide EAC'den 4 cm sonra ve erkeklerde 4.5 cm'dir. Yani bu bir erkek kadavra, yani potansiyel olarak bunun enine sigmoid kavşağımızın yeri ile ilgili olacağını tahmin edebiliriz, tamam mı? Anlaşıldı. Kadavra kafası çok donmuş olduğu için, bununla uğraşmak yerine tüm yumuşak dokuyu bir şekilde çıkarmayı seçtik ve bu yüzden, burada bazı kemikli yer işaretlerine dikkat çekeceğiz. Angela, sakıncası yoksa, açabilir misin, sadece bilgisayarımı aç, Dr. Chiossone'nin isteyeceği tüm yer işaretlerini gösterdiğimden emin olmak için.

2. BÖLÜM

Bunu tutun çünkü mikroskobumuzun burada nasıl çalıştığı nedeniyle biraz daha yakınlaşacağım. Bu yüzden dış kulağı kestik. Yani burada dış kulak eksik, ama yine de hafifçe görebilirsiniz, yumuşak dokuyu buraya taşırken onu biraz ileri ittim, ama bu dış kulak külahı, burada. Hala biraz tüy taşıyan cilt olduğunu görebilirsiniz. Bu kıl taşıyan deri kıkırdağın üzerindedir. Dış kulak yolu kemikli kıkırdaklı kavşağa ulaştığında, kıl taşıyan cildin biteceği yer burasıdır. Ve bunun nedeni, kıkırdak ve cilt arasında o yağ var, ya da afedersiniz, yağ değil, bunlar yumuşak doku ya da deri altı dokusu. Oysa kanalın kemikli kısmındaki deri buna sahip değildir ve bu yüzden bu deri çok daha incedir ve aynı zamanda saç taşımaz. Burada öne doğru hareket ederken, görebilirsiniz - bunun üzerinde nasıl daha iyi göründüğünü gördünüz mü? Elmacık kökünü, yine kendiniz gibi görebilirsiniz - eğer onu önden izlerseniz, elmacık kemerine ve nihayetinde elmacık kemiğine kadar izlersiniz. Daha önce tahmin ettiğimiz yeri görebilirsiniz, sadece yanağı ve yumuşak dokuyu palpe ederek, donmuş yumuşak dokuyla bile bunu doğru yapmaya oldukça yakındık. Böylece, zigoma'nın kökü arkaya doğru uzandıkça, temporal çizgi veya doğrusal temporalis olarak adlandırdığımız şey haline gelir. Ve bunu burada bir sırt olarak görebilirsiniz. Ve bu aynı zamanda tipik olarak oldukça iyi bir şekilde palpe edebileceğiniz bir şeydir. Yine, bir - ya bir kişi ya da donmamış bir kadavra. Ve bunun üstünde, bu kemiğin veya buradaki temporal kemiğin skuamöz kısmının biraz daha koyu bir tonu olduğunu görebilirsiniz. Ve bunun nedeni, bu kemiğin burada temporal çizgide gördüğümüzden çok daha ince olmasıdır. Ve aslında bunun altında temporal lobun durasını görüyoruz. Yani, burada geniş bir teşhir elde ettik. Bunu yaparken, sadece belirtmek istediğim bir şey, bilirsiniz, mastoid korteksinizi geniş bir şekilde maruz aldığınızda - geniş bir pozlama elde ederken, bazen bu kası arkaya doğru geri getirirseniz, bu mastoid taşıyıcı damarlarla karşılaşırsınız ve bunlar periosteuumu beslemek için dışarı çıkan damarlar ve buradaki kasların yüzey altı doğrudan sigmoid sinüsten geliyor. Ve böylece, bilirsiniz, burada tekrar sondaj yaptığımızda, bunu tekrar göreceksiniz, ama bunlar olabilir - bilirsiniz, acı verici olabilirler. Gördüğünüz gibi burada da enjekte edilmiş bir atardamar var. Ve eğer bunun içinden geri geliyorsanız, eğer bunun içinden geliyorsanız, biraz kemik mumu uygulayabilirsiniz, bunlardan geçtiğinizde bir Bovie kullanabilirsiniz. Ve aslında burada çok daha büyük bir elçi damarı vardı, büyük bir kafatası tabanı kasası yapmasaydık karşılaşmayı beklemezdim, ama bu aslında muhtemelen enine veya sigmoid kavşağın olduğu yere daha yakındı. Aşağıda, mastoid ucumuz var, mastoid korteksimiz var. Normalde yumuşak doku flebini öne doğru yükseltmiş olacağımız için, aradığımız birincil yer işaretlerinden biri tam buradadır. Ve bu Henle'nin omurgası. Ve gördüğünüz gibi bu gerçek bir omurga ya da bir tür kemik sırtı. Ve bu birkaç nedenden dolayı önemlidir. Birincisi, mastoid korteksimizin ön sınırını, medial olarak arka kemikli kulak kanalına düşmeden hemen önce bir nevi sınırladığını görebilirsiniz. Ve eğer burada keskin bir şekilde diseksiyon yapıyorsanız, buradaki omurgayı bilmek ve tanımlamak önemlidir. Ve yumuşak doku diseksiyonunuzu daha önde taşımak istemediğiniz için. Ya da, burada yaptığımız gibi, o deriden ve potansiyel olarak kıkırdak ve dış kulak yolundan geçeceksiniz. Bunun önemli bir dönüm noktası olmasının bir diğer nedeni, bunun antrumun medial konumuna güzel bir yaklaşım olmasıdır. Ve bu nedenle, sondaj yaparken ve çalışırken bunu her zaman aklınızda bulundurmanız gereken iyi bir şeydir. Ve bunu bu kadavrada canlı bir örnekte gördüğünüz kadar iyi göremiyorsunuz, sadece bunu biraz daha fazla elde edip edemeyeceğimizi görmek için bu altta yatan periosteumdan biraz daha fazla çıkaracağım ve siz de yapabilirsiniz. Burada görmeye başlayacağınız şey, kemikteki bu küçük çukurlar ve hemen arkasında, ya da aslında Henle'nin omurgasının hemen arkasında üçgen bir alan. Ve bunları belirtmeye çalışacağım. Zack, onları ekranda görüp göremeyeceğinizi bana bildirin. Burada bu küçük çukurları görüyor musunuz? Çok, çok ince. İnce bir şey, ama burada bu küçük çukurları görebilirsiniz. İşte bu mastoid korteksin kribriform alanı, ve bunun klinik önemi, bilirsiniz, akut orta kulak iltihabı olan ve sonunda bir tür açık mastoidit veya pürülan mastoidit geliştiren birinde, bu subperiosteal apseleri geliştirebilirler ve bu aslında kulağın proptotik hale gelmesine ve havayı ileri itmesine neden olan şeydir. Ve böylece, bunun klinik önemi, kribriform alanın altta yatan mastoid boşluğa bir bağlantı olmasıdır. Yani orada cerahati elde ederseniz, aslında bunun içinden çıkabilir. Ve bu apsenin geliştiği yer burasıdır. Dolayısıyla, subperiosteal apseniz olduğunu hissediyorsanız ve bunun için keşfetmek istiyorsanız, olması muhtemel alan budur. Pekala, burada posterior kortikal anatomimiz için hiçbir şeyi kaçırdığımı düşünmüyorum ve bu yüzden son olarak delme kısmına geçeceğiz. Burada göreceğiniz güzel şeylerden biri, bu tür bir tıklamayı bir kez aldığınızda, matkabı burada kilitli olmayan konuma getirdik, bu kolayca değiştirilebilir. Yani matkabı içeri kaydırdığınızda, bunun gibi küçük bir tık sesi hissedeceksiniz. Ve sonra burada bu küçük çıkıntıları görüyorsunuz, Stryker matkabının bunları uygulayabileceğiniz beş farklı uzunluk ayarı var. Ve böylece, saat üçte buraya koyacağım - orada kendimi çok iyi ve güvende hissediyorum. Tekrar kilitleyeceğim ve orada olduğundan emin olmak için testi çekeceğim. Yapacağımız diğer şey, sadece matkap pedalımızı test etmek, ki bu iyi, doğru yöne gittiğinden emin olmak. Pekala, kortikal mastoidektomi ameliyatımızla temporal çizgi boyunca başlayacağız. İlk kesimimizin gideceği yer burası. Sanırım başlamadan önce not etmek istediğim birkaç şey daha matkabın nasıl kavranacağı. Matkabı parmaklarınızla bu şekilde tutmuyorsunuz, bu şekilde üç parmağınızla tutmuyorsunuz. İki parmağınızla tutuyorsunuz - işaretçi ve başparmak, burada kenetlenmiş. Ve bunun önemli olmasının nedeni - burada diğer tarafta daha fazlasını desteklemek için üçüncü bir parmağınızı kullanabilirsiniz. Ancak bunun önemli olmasının nedeni, bu şekilde ve şafta kadar çalışıyorsanız ve parmaklarınızı birbirine sıkıştırdıysanız, sadece görüş alanınızı değil, aynı zamanda ışığın da daha fazla içeri girmesini engelliyorsunuzdur. Ve bu sadece dikkate alınması ya da dikkate alınmaması gereken önemli bir şey, ama sadece yapılması gereken önemli bir şey.

BÖLÜM 3

Pekala, ilk kesimimiz buradaki zamansal çizgi boyunca gelecek. Bunu yaparken bazı hava hücreleri göreceğimizi umuyorum, ki biz zaten buradayız. Tamam, ikinci kesiğimiz arka kulak kanalı boyunca ilerleyecek ve burada Henle'nin omurgasını aklımızda tutacağız. Sıçrayabilir ve hala kemiğin üzerinde olan yumuşak dokunun bir kısmını yakalayabilir, bu yüzden onu nazikçe temizleyeceğiz. Pekala, şimdi bunu bir nevi düzelteceğiz. Ve diseksiyonumuzun en derin, en derin kısmı her zaman anterior ve üstün olmalıdır çünkü bu bizi mastoide yönlendirecektir, ya da affedersiniz, antruma. Devam edeceğim ve bunlardan bazılarını gözden geçireceğim. Bu yüzden geri döneceğim ve devam edeceğim ve önce buradaki yumuşak dokunun bir kısmını keseceğim, sadece bize güzel, daha temiz görünen bir mastoid elde etmek için. Gelin ve bu alanı burada tabaklayın. Pekala, tekrar söylüyorsunuz, siz bu hava hücrelerinden geçiyorsunuz. Ve bu hava hücrelerinde güvende olduğunuzu bildiğinizde, onu arkaya getirebilirsiniz. Antrumu bulmanın iki yolu var. Birincisi, daha önce anlattığım gibi, bu yüzden her zaman o anterosuperior noktasını en derin noktanız olarak kullanın. Ve güvende olduğunuzu bildiğinizde, o zaman onu arka kulak kanalında daha aşağı bir yere çekebilirsiniz. Ve arkada, burada. Şimdi burada arka kulak kanalımız boyunca mastoid uca kadar ineceğiz. Sadece bir şekilde yukarı çıkacağım ve bu kortikal kemiğin geri kalanından hızlıca geçeceğim, bunun güvenli olduğunu biliyoruz. İlginç bir şekilde burada biraz renk değişikliği görmeye başlıyorum, ama genellikle bu kadar yanal bir damar görmeyi beklemiyorum. Ama yine de saygı duyacağız. Sadece yavaş yavaş buradan geçmeye çalışıyoruz. Pekala, yavaş yavaş, bu aslında prosedürün oldukça hızlı bir şekilde hareket edebilmeniz gereken parçalarından biridir. Zack, suyu biraz yükseltmeyi deneyebilir misin? Kapalı? Yukarı. Ya da sadece o şeyi şimdi sağa çevirin - evet. Daha fazlası, gelmeye devam et. Buyrun. Kusursuz. Teşekkür ederim. Pekala, şimdi burada mastoid boşluğun daha fazlasını açabiliriz. Biraz daha arkaya doğru geldim, orada o hava hücresini görebiliyoruz. Yumuşak dokuyu biraz daha keseceğim. Üzgünüm, daha önce - daha önce yoldan sapmıştık. Antruma girmenin iki yolundan biraz bahsediyorduk. Ve bunlardan biri, her zaman bu tür ön ve üst kısmın diseksiyonunuzun en derin kısmı olmasıdır. Yani bunu yapmanın bir yolu bu. Diğeri ise tegmen ve sinodural açıyı tanımlayabilmenizdir. Sinodural açıyı daha medial olarak takip edin ve sonuçta, Koerner'in septumunu tanımlayacaksınız ve ardından Koerner'in septumunu posterior-anterior yönde delebilirsiniz. Ve bu da antrumunuzu açmanın güvenli bir yoludur. Biliyorsunuz, yaptığımız ameliyatın türüne bağlı olarak, diş hekimini her zaman tam olarak tanımlayamayabiliriz. Biliyorsunuz, eğer bir koklear implant yapıyorsanız, tegmeni tamamen iskeletleştirmek her zaman gerekli değildir. Ama aynı zamanda, bilirsiniz, kendimden birine sahiptim - üzgünüm, emişim dolu. Bunu sıkıştırabilir miyiz? Pekala, bu hastanın iyi havalandırılmış bir mastoidi olduğunu görebiliriz. İlginçtir ki, bunu göremezsiniz - bu hastalara vaktinden önce lateks enjekte ederler - özellikle mavi bir damarı tanımlamalıdır, ama bilirsiniz, bu mastoid hava hücrelerinden geçiyor. Bu yüzden, bir nevi, yine, şimdilik saygı duyacağız ve bu arada, geçiş yapana kadar bu septasyonlardan bazılarını dikkatlice çıkaracağız. Tamam, bunu yaparken, arka kemikli kulak kanalı duvarını incelteceğim. Yüz girintisi diseksiyonumuz için özellikle önemli olacak. Sanırım daha önce ima ettiğim şey, yine sulamayı değiştirmek zorunda kalmadan önce, bazı insanların her durumda tegmeni bulmak zorunda olmadığınızı iddia etmesiydi. Ama her seferinde bir vakayı yapmanın standart bir yoluna sahipseniz, tegmen - tegmen'i bulmak ve takip etmek sizi antrum'a yönlendirmenin en güvenli yollarından biridir ve bu yüzden bu tür bir şeyler yapma yöntemine sahip olduğunuz için asla suçlanacağınızı sanmıyorum. Mastoid ucundaki tüm bunları hızlıca geçeceğim. Yanal yarım daire kanalının yanalımındayız. Tüm bunların güvenli olduğunu biliyoruz. Ve aslında burada önemli bir dönüm noktasına gelmek üzereyiz. Yani ben sadece epitympani'nin nerede olacağı konusunda korteksi deşiyorum. Pekala, ana hava hücrelerimizi açtık, bunların hepsi burada, değil mi? Koerner'in septumu tam buradaydı, hala bir kısmını görüyoruz ve sonra Koerner'in septumunun tam medialinde, antruma giriyoruz, ki bu buradaki boşluk. Tamam? Buradaki bu yapı, mastoid boşlukta çok trabeküle olmuş bir kemik görebilirsiniz, ya da bal peteği gibi trabeküle edilmiş kemiğin klasik bir görünümü. Ve sonra bunu çok daha pürüzsüz görüyoruz - biraz - burada, kadavrada, neredeyse daha sarımsı görünümlü bir kemik olan bir hastada olduğu kadar çok renk ayrımı yok, ama bu labirentin yanal yarım daire kanalı, tamam mı? Bu yüzden hala 6 kesicim üzerindeyken, daha sonra açmadan önce bu kortikal çalışmanın bir kısmını burada bitireceğiz... Ve bunu biraz daha sağa çevirir misin, Zack? Yani bu harika. Bu, ne kadar ince - aşağı, daha az su, daha az su olduğuna dair gerçekten güzel bir örnek. Bu iyi, tam orada. İşte bu adamın skuamöz basit kemiğinin ne kadar ince olduğuna dair harika bir örnek. Zar zor delmeye dokunuyorum ve oradaki dura'nın renk değişimini zaten görebilirsiniz. Gördün mü? Ve sonuçta burada geniş bir inceleme yapacağımız için, ben bunu ortaya çıkaracağım ve ortaya çıkaracağım. hem de arkada, burada. Yine, o mastoid elçimiz var. Bir kadavrada bunun için endişelenmenize gerek yok, ancak akılda tutulması gereken iyi bir prensip. Burada da mastoid ucun üzerindeki bu yumuşak dokudan geçeceğim. Ve şanslıyız ki buradaki kadavramız güzel, iyi havalandırılmış bir mastoide sahip. Ve görmeye başladığımız şey, bu hava hücrelerinin bazılarında, ve tekrar görebilirsiniz, bu trabeküle olmuş kemik, ve sonra genellikle güzel, pürüzsüz kemik arasında bir değişiklik olduğunda - bunu tekrar değiştirmemiz gerekecek. Burada sadece bu kemik var ve sonra aniden pürüzsüz bir kaplama görüyorsunuz - bu sizi her zaman altta yatan önemli bir yapı olabileceği gerçeğine karşı uyarmak zorunda. Ve bu alanda, beklediğimiz şey sigmoid sinüs, yani... Hazır mısınız? Evet, devam et. Arka kulak kanalındaki kemiğin bir kısmını incelteceğiz. Mastoid uçta yapılan her şeyi açacağız. Bundan daha fazlasını kaldıracağım... Cortex'i de burada bırakacağım. Bunun üzerinde hızlı bir şekilde çalışacağız. Burada derin bir sinodural açı var. Ve bu küçük gemiler, yüzeysel olarak. Ve tabii ki, yine, bu trabekülasyonlar kaybolmaya başladığında ve kemik daha pürüzsüz hale gelmeye başladığında, sigmoid sinüsün olacağı yer burasıdır. Zack'in renginin değiştiğini gördün mü? Ve kemiğin nasıl çok daha pürüzsüz hale geldiğini, yine, bilirsiniz, kemik artık böyle görünmeye başlamadığında ve pürüzsüz alanlar görmeye başladığınızda, işte o zaman orada bir şey olduğuna dair uyarılmanız gerekir. Bu ve yine, bu işe yarıyor - sigmoid sinüsüsünün orada olmasını bekliyoruz. Yani, burada, kısa bir süre içinde, oradaki yumuşak dokudan daha fazlasını alacağız, böylece güzel, geniş bir diseksiyon yapabiliriz. Sigmoid sinüsümüzün şu anda nerede olduğunu biliyoruz, lateral kanalımızın daha medial olduğunu biliyoruz, bu yüzden güvende olmalı ve yüz sinirimizden uzak olmalıyız. Sinodural açımızı derinleştireceğiz, yine de burada bu 6 kesicimiz varken. Gelip bunu biraz daha incelteceğim. Zack, koklear implant mastoidlerimizi yapmaya başladığımızda bu seninle burada çok yapacağım bir şey. Ve bu, bu marşı burada açıyor ve genellikle bunu yapmak için bu noktada her zaman dörde iniyoruz. Ama o güzel - o iyi ve açık. Yani, bunu açıklamak istediğim yol, birkaç şeyiniz var. Medial yapılarınız var, ama alt yapılarınız var, bu sizin kulak kanalınız olacak, bu - bunun eğriliğini tanıyın, değil mi? Böyle. Arka kulak kanalını görüyor musunuz? Yumuşak dokuyu görüyorsunuz, bu yüzden onu tanıyın ve sonra tegmen'in tam üzerinizde olduğunu kabul edin. Yani bunu yaparken, temel olarak tegmenden alabileceğinizi alıyorsunuz ve sonra kulak kanalından alabileceğinizi alıyorsunuz. Anlaşıldı? Ve sonra tegmenden ve önden alabileceğinizi ve kulak kanalından alabileceğinizi almak. Çünkü burada çalışıyorsanız ve neler olup bittiğini yeterince takip etmiyorsanız, o zaman yine de kulak kanalını yakalayabilir veya matkap çapaklarınızı yakalayabilirsiniz, bu yüzden her zaman olduğu gibi, tamam, peki, buradan biraz daha fazlasını alacağım ve sonra oradan biraz daha fazlasını alacağım. Ve sonra yavaş yavaş öne doğru ilerleyebilirsiniz. Ve şimdi yaptığımız şey, orta kulaktaki bu yapıyı ortaya çıkarmak, burada buna dikkat çekeceğiz. Yani bu, incus'un kısa süreci olacak. Yani bu, bir epitimpanektomi yapmayı planlamıyorsak, yeterince öne geçtiğimizi bilmek için önemli bir dönüm noktamız. Ve böylece bunu elle tutabiliriz ve bunun mobil olduğunu görebiliriz, orada görüyor musunuz? Ve önemli olan bir diğer şey de incus'un kısa sürecinin posterior olarak geri gelecek olmasıdır. Ve bu, incus payanda adı verilen bir şeyle desteklenecek. Yani kısa sürece bağlanacak ve burada fossa incudis adı verilen bir tür kemik girintisine oturacak bir posterior inküdal ligament var. Ve bu bizim incus payandamızı temsil eden şeydir. Ve bu, yüz girintimiz için dönüm noktalarımızdan biri. Yani, incus'un kısa süreci, tahmin edebileceğiniz gibi, yüz girintisinin ve buradaki fasiyal sinirin beklenen yerinin tam bu alanına doğru geri dönecek. Ve bunu takdir etmek biraz zor. Daha sonra işleri açtığımızda biraz daha göreceğiz. Ama burada tam medial olarak görebilirsiniz, Hile'nin hemen altında fasiyal sinirin timpanik segmenti olacak, tamam mı? Bu yüzden, bu hava hücrelerinin bir kısmını burada çıkarmayı tamamlayacağız. Ve üzerimizde büyük çapak var. Ve sonra mastoid ipucumuz. Burada sinodural açımızdan biraz daha fazla. Geri döneceğim ve bunu birazdan alacağım. Ve sonra burada mastoid ucunu da biraz açın. Bu yüzden devam edeceğim ve geri döneceğim ve buradaki kemikten biraz daha çıkaracağım. Fallopian için hangi yer işaretlerini kullanıyorsunuz? Yani, biri yan kanaldır. Bu nedenle, fasiyal sinir çok nadiren, eğer mantıklıysa, lateral yarım daire kanalının lateral yönüne lateral olacaktır. Bu yüzden, ikinci genu'nun lateral yarım daire kanalından hemen ön ve alt kısımda olacağını biliyorum. Ve sonra inkus payandasını buluyorum çünkü yüz girintili girintili incus payandası olacak, tam burada olduğu gibi, korda timpani siniri ve sonra fasiyal sinir. Ve bunu bir kez yaptığımda, bir nevi biliyorum ve bir 4 kesici alacağım ve bunu birazdan burada yapacağım, ve sadece bazı hafif kaydırmalar ve bazı yumuşak geçişler yapacağım. Üzerinde bu seviyeye ulaştığımda, orada fallop kanalını oldukça kolay bir şekilde bulmalıyım. Neyin geleceğini bildiğini biliyorum, ama seni durdurup "Tamam, şimdi oradayım" demeye iten şey. Bu yüzden bunu biraz yapıyordum çünkü bir nevi şunun bunun öğrettiği bir nokta yapıyordum. Bunu standart bir şekilde yapmıyordum, genellikle olacak olan şey, bu şekilde geriye doğru uzanan bir tür kemikli çıkıntıya sahip olmanızdır. Ve ben sadece, alanı bir nevi unutacaksınız. Ve yine, normalde 4'lü bir kesicim olurdu ve bu yüzden nazikçe dokunurdum ve geri gelirdim ve bakardım, nazikçe dokunurdum, geri gelirdim ve bakardım, nazikçe dokunurdum, geri gelirdim ve bakardım. Ve çoğu zaman o bölgede bir miktar su dolar ve aslında biraz kırılma görürsünüz ve gözlerinizle görmeden önce suyun içinden geçen inkusu görürsünüz. İlk sebep - sadece görüşümün açısını değiştirdiğimi gösteriyordum. Ve bunun iki nedeni vardı. Birincisi, epitympanum'a gerçekten bakabilmemiz için. Ve diğer sebep de yapabilmemiz için - Oh, bu korkunç bir şekilde odak dışı. Gördüğümle karşılaştırıldığında. Bu daha iyi. Tamam. Birincisi, şimdi burada epitympanum'a bakabiliriz. Ve yine, bu çıkıntıyı nazikçe kaldıracağım. Kulak kanalından biraz kapalı. Tegmen tarafından biraz kapalı. Demek istediğim, burada bu hava hücresini görebiliyorum, bu yüzden bunun içinden geçmek için güvende olduğumu biliyorum. Orada kulak kanalını görebilirsiniz - ve onu biraz inceltebilirsiniz. Yani burada o zaman yapacağınız şey, bir nevi - biraz dokunurdunuz, ve sonra bakardınız, sonra biraz dokunurdunuz ve sonra tekrar bakardınız. Kronik kulak ameliyatı için epitympanum'umuzu açığa çıkarmayacaksak, normalde ihtiyaç duyduğumuzdan çok daha fazla maruz kaldık.

Dolayısıyla, bunu dört gözle beklemekten başka bir neden de - bu görünümün neden önemli olduğudur çünkü arka kulak kanalının yüz görüntüsünü elde etmek istersiniz. Çünkü bir yüz görünümü elde etmek, onu inceltmenin ve bu jilet gibi keskin bıçak ucunu arka kemikli kulak kanalına getirmenin gerçekten en iyi yoludur. Ve aynı zamanda birkaç başka şeyi görebilmenizi sağlar. Arka kemikli kulak kanalı duvarındaki hava hücrelerinin kaybolduğunu görmenizi sağlar. Ama aynı zamanda bir renk değişikliği de görebiliyorum, bunun sayesinde artık pembe olduğunu görebiliyorum, bu yüzden herhangi bir yüz girintisi çalışması yapıyorsam... Bunu çok yakında isteyeceksiniz. Bence asistanların, temporal kemik laboratuvarında gerçekten pratik yapması ve üzerinde çalışması gereken şeylerden biri de kulak kanalını inceltmek çünkü burası kulak kanalına girmeniz için en güvenli yer ve bunu daha iyi hissetmenizi sağlayacak, bunu göstermek, Kendim de yapabilirim, göreceğiz. Mastoid ucundaki bu hava hücrelerini biraz daha açın. Artık yüz sinirimizi bulmaya hazırız.

4. BÖLÜM

Yani, daha önce bahsetmiştim, bilirsiniz, fasiyal sinirimiz, ikinci cins lateral yarım daire kanalından sadece önde ve daha aşağıda olacak. Lateral kanalın lateral yönüne lateral olarak çıkmamalıdır. Daha aşağı gittiğimizde olabilir. Ama bu seviyede olmamalı. Ve işte bu yüzden, bir nevi güvenli bir şekilde kesici bir çapak ile gelebilirsiniz, bir nevi nazikçe bu hava hücrelerinden geçebilirsiniz. Ve eğer bunu burada doldurursam zaten gördüğünüz şey - bu yüz girintisinin nöbetçi bir hava hücresi. Burada orta kulağı suyla dolduracağım, gördünüz mü? Ve sonra tam burada emmeye gidiyorum. Ve burada ne olduğunu izleyin. Gördün mü? Şimdi biliyorum ki bu orta kulak boşluğuna doğru gidiyor. Geri döneceğim ve biraz daha alacağım. Teşekkürler Nick. Sadece bu alanı biraz daha iyi açıyorum. Daha önce, burada bir noktada, lateral kanala biraz daha yaklaştığınızda ve siniri bulmaya yaklaştığınızda, kesici çapaktan elmas çapağa geçiş yapmak için, burada bir kadavrada ne olacağını göreceğiz çünkü henüz bir kadavrada yapmadım, ama canlı bir durumda, kesme çapağı kullanmaya devam etmek için iyi bir argüman olduğunu düşünüyorum. Ve bunun nedeni, bir kesme çapağı kullandığınızda, bilirsiniz, gerçekten kemiği çıkarıyorsunuz. Elmas çapağına karşı, bazen sadece kemiği itiyor ve bu tür plaklara neden olabilir, ama çok, bilirsiniz, bu beyaz buğulanmış kemik bölgeleri. Burada biraz renk olayını görmeye başlıyorum. Burada biraz arkasını inceleyeceğim. Burası bizim fallop kanalımız olacak. Bu diğer alanlardan bazılarını kısaca temizleyin. Ve yine, bu renk değişimi, olmayabilirim - son zamanlarda ameliyathanede kesiciyi kullanarak çok güveniyorum, ancak renk değişimi burada kadavrada biraz daha az dramatik, bu yüzden bunun nasıl sonuçlanacağını göreceğiz. Burada biraz önüne geçeceğim. Burada arkasına geçeceğiz. Sadece bize ihtiyacımız olan alanı vermek için. Bu bölge biraz daha fazla, o bölgedeki kulak kanalı. Sanırım buradan sonra yapacağım şey 4 elmasa geçmek. Şimdi, yine, buradaki fasiyal sinirin beklenen yolunu deleceğiz. Bu renk değişimini tam da buradan görmeye başlıyoruz. Canlı hastada daha çok beyaz-pembe bir değişiklik. Burada, kemikte meydana gelen neredeyse daha çok gri, koyu pembe bir renk değişikliği olduğunu görebilirsiniz. Ve yine, iyi havalandırılan bir mastoidim var, bu yüzden yüz girintisinin de iyi havalandırılmasını bekliyorum. Yani burası aslında iyi bir yer, bir an durmak istiyorum. Burada, sondaj yaparken ortaya çıkardığımız birkaç şeye dikkat çekeceğim. Bunlardan ilki ikinci bir sinir, ya da ikinci sinir değil, ama görmeye başladığımız ve birazdan burada daha ayrıntılı olarak inceleyeceğim yüz sinirimizin bir dalı. Dr. Chiossone'nin ima ettiği gibi, bu bizim ikinci fasiyal sinir genimiz olacak. Biliyorsunuz, diseksiyon amacıyla, sonuçta, inkus'u çıkaracağım, ama sadece bunun o inkus payandası olduğunu göstermek istedim, değil mi? Yani bunun çok ince olduğunu görebilirsiniz. Ama hala bunu zorladığımda bile, hala o arka bağ tarafından iyi destekleniyor, tamam mı? Yani bağ hala bağlı. Bunu zorladığımda - artık ücretsiz değil, ücretsiz değil, ama yine de iyi destekleniyor. Ve şimdi epitympanum'u biraz daha iyi deldiğimize göre, burada fasiyal sinirin timpanik segmentinin daha da fazla açığa çıktığını görebilirsiniz. Ve bu tam burada. Dikkat çekmek istediğim bir diğer şey de şuydu: Şimdi, daha distal bir şekilde geldiğimizde, bu bizim chorda tympani sinirimiz olacak. Yine, her ne kadar çıkarken bile - fasiyal sinir bu yönde çalışıyor - medialden laterale doğru çıkıyor, inferior üstüne çıkıyor, korda timpani siniri çıkıyor ama sonra orta kulağa dönmeden önce bu yönde üstün bir şekilde çalışıyor, tamam mı? İşte bu yine yüz girintimizin sınırları olacak: inkus payandamız, yüz sinirimiz ve korda timpani sinirimiz. Ve burada dikkat çekmek istediğim başka bir şey daha var çünkü bunu görüyor olmamız güzel. Bu kan damarı olabilir, ancak fasiyal sinirden arka kemikli kulak kanalına kadar duyusal dallara sahip olduğunuzu belirtmekte fayda var. Biliyorsunuz, Miami Üniversitesi'nden üç cerrahın adını sevgiyle alıyor: Dr. Craig Buchman, Dr. Fred Telichi ve Dr. Adrien Eshraghi - BTE siniri. Ve bu, buraya gelmenin bir dalı olabilir. Bazı kadavra çalışmalarında, bunun nasıl ortaya çıkabileceğini, korda timpanisinin asla olmadığı yerin üzerinde, ancak nihayetinde daha aşağı bir seviyeye gitmeden önce korda timpanisinin üzerinden nasıl geçebileceğini açıkladılar. Yani bu, oradaki şeyin bir dalı olabilir. O mu yoksa küçük bir kan damarı mı olduğunu ayırt etmek biraz daha zor.

5. BÖLÜM

Dr. Chiossone'nin bahsettiği gibi, şimdi bunu yumuşatırken burada görmeye başlayacağımız şey, bu bizim digastrik sırtımız. Ve bunun içinden geçen kas. Baş ve boyun cerrahlarınız ya da beyin cerrahlarınız için, mastoid kortekste veya onun arkasında dışarıdan bir şeyler açığa çıkardıklarında, kasın kemiğe bağlandığı yer olan digastrik oluğu görecekler. Ama, elbette, biz bunu içeriden görüyoruz. Yani onlar için bu oluk bizim için bir sırt olacak. Evet ve bahşişi çıkarmayacağım. Sadece bize bir tür bilgi vermek istedim - yani, eğer bir temporal kemik rezeksiyonu yapıyor olsaydık, ya da baş boyun meslektaşlarımız için yüz sinirini bulacaksak, parotis bezinde kötü bir kanserleri var mıydı ve siniri daha proksimal olarak bulmaları gerekiyor muydu, ya da bir kanal duvarı ameliyatı yapıyor olsaydık, Bahşişi alırdık. Ve bunu yapmanın yolu, digastrik kası tanımlamak ve daha sonra mastoid korteksin arka yönünden ve mastoid korteksin ön yönünden geçerek digastrik kasın olduğu yer - bu mastoid ucu serbest bırakır ve sonra tüm yumuşak dokuyu kesebilir ve sonunda onu çıkarabilirsiniz, Ve bu, mastoid foramende yumuşamanıza ve fasiyal siniri oradan distal olarak izlemenize izin verecek olan şeydir. Yapacağım şey, tegmendeki tüm kemiği inceltmek, sigmoid sinüs üzerindeki, posterior fossa dura üzerindeki endolenfatik kesesi bulacağız. Ve sonra daha küçük çapaklar kullanmaya başladığımızda yüz girintisi diseksiyonumuzu yapacağız. Bu yüzden pırlantayı seviyorum ve normalde gerçek bir örnekte bu kadar yakın olsaydım ya da affedersiniz, gerçek bir hastada olsaydım, burada bir pırlantaya geçerdim, ama kemik hala biraz sert, bu yüzden zaman ve çaba uğruna, burada kesme çapağını kullanmaya devam edeceğim. Bunu sana söylediğimi duyacaksın Zack, biz... ben sadece bu damarlardan geçeceğim. İlginç bir şekilde, bu damarlar hala kemiğin içindedir. Aslında tegmenin kendisinde değiller, çünkü onun üzerinde hala kemik var. Bu yontuldu. Yani bu yumuşak.

6. BÖLÜM

Bu yüzden size teknolojiden birini göstereceğim - bilirsiniz, ben - sizin tarafınızdan eğitim alacak kadar şanslıydım, bilirsiniz, akıl hocaları tarafından çok farklı şekillerde eğitilmiş çok sayıda olağanüstü cerrah. Ve böylece, bilirsiniz, tegmenin kemiğini inceltebilir, yumurtasının kabuğunu soyabilir ve sonra hepsini çıkarabilirsiniz. Alternatif olarak, bu şekilde yumuşak bir alan elde edebilirsiniz ve bunun tüm üst sırtını güzel ve yumuşak bir şekilde elde edebilirsiniz, burada yapacağımız şey bu. Evet, evet, bu tam burada beyin. Dura ile kaplı mı? Evet, hala Dura ile kaplı. Ve bu, bir kafatası tabanında veya bir translab vakasında yaptığımız şeydir. Yani bu sadece diseksiyon uğruna değil. Yani bazen bu burada daha da derinleşecek. Ve eğer bunu gerçek bir örnekte yapıyor olsaydım, buradaki tüm bu damarlar yüzünden ne kadar kanlı olacağını hayal edebilirsiniz. Nihayetinde, eğer bunu yapıyor olsaydık ve sıkıştırmayı açmamız gerektiğini biliyorsak, onların içinden geçiyor olurduk ve onlar sadece - onları kemik balmumu, ya da Surgiflo ya da elimizdeki başka herhangi bir şeyle kontrol etmek zorunda kalırdık. Yani, burada biraz inceltilmiş güzel bir alanımız var. Bu konuya biraz daha geleceğim. Ve yine normalde, bu bir elmasla yapılacak, ama... burada bu kemiği incelteceğim. Ama bunun yerine, yapacağım şey güzel bir kemik parçasını sıkıştırmak olacak. Şimdi bunu burada çıkaracağım, bir anterior bulacağım - bu tarafa doğru gidiyor gibi - medial, ve sonra posterior. Ve bu şekilde daha büyük bir parça çıkaracağız. Kısa bir süre sonra, hala. Bunu aşağı indirmek. Buradaki sinodural açımıza. Kesme çapağı ile delme işlemine rağmen duramızın hala sağlam olduğunu görebilirsiniz. Bunu sadece bu kısım için yapacağım, sadece size bu kemiğin nasıl çıkarılabileceğine dair bir örnek göstermek için. Çünkü, biliyorsunuz, büyük bir tümörü ya da buna benzer bir şeyi incelemiyoruz. Yani diseksiyonun bu tür bir kısmı bu anlamda gerçekten kritik değil. Ve daha özgür bir şekilde alabilirsin. Burada küçük bir kalem alanı alacağız. Ve bunun kenarını bulun. Anlaşıldı. Yani, bunu yapmamızın nedeni, ve bu durumda bunu yapmak istememin nedeni de bu, eğer - daha medial olarak çalıştığınız için, sonuçta lateral diseksiyonunuzla sınırlanıyorsunuz. İşte bu yüzden mastoidektomi ameliyatı için sosrizasyondan bahsediyoruz. Çünkü eğer burada bir alanda çalışıyorsanız ve sadece böyle bir alan açmış olsaydınız, o zaman enstrümanlarınızı orada çalıştıramazdınız. Yani, tabak haline getirdiğinizde ve bu şekilde geniş bir alana açtığınızda, burada küçük bir alanda çalışıyor olsanız bile, artık enstrümanlarınızı nasıl hareket ettirdiğiniz konusunda daha büyük bir özgürlüğe sahip olabilirsiniz. Hayal edebilirsiniz ki, eğer daha medial çalışıyor olsaydık, ya da üzerinde çalıştığımız büyük bir tümörümüz olsaydı, bunu yoldan çekebilmek isterdiniz, değil mi? Ve bu aslında harika. Bazılarını görebilirsiniz, yani, hala sabitleme sürecinde olan bir tür sıvı olduğunu varsayacağım. Ama bunu orada görebilirsiniz. Küçük hava kabarcığını görüyor musun? Yani sızıntı olmadığını biliyoruz. Ancak dura hala sağlam. Bu size ne yapma imkanı verir, ki bunu burada biraz sinodural açımızı açtığımızda yapacağız, ben değiştireceğim ve endolenfatik kese ve yüz girintisi işlerinin bir kısmını yapacağım ve kafatası tabanını daha sonraya saklayacağım. Çünkü bunu parçalara ayırabilir ve yapabilirsiniz ve bu da artık delmek için serbest bir sırt tanımlamanıza olanak tanır. İşte başlıyoruz. Teşekkür ederim. Öyle olup olmadığından emin değilim - bazen benim için sisli olduğunda, üzerinde matkap olduğu için mi yoksa odak dışında mı olduğundan emin değilim, bu yüzden teşekkür ederim. Yine, bunu yaptığınızda, bu, daha sonra delmek için serbest kenarlara sahip olmanızı sağlar. Kafatası tabanı kılıfları için bunu her zaman yapmak zorunda değilsiniz, ama kesinlikle güzel. Yapacağımız bir sonraki şey endolenfatik kesemizi bulmak. Anlaşıldı. Yanal yarım daire kanalımız var. Ve şimdi yapabileceğimiz şey bunu arkaya doğru izlemek. Burada yanal yarım daire kanalının üzerindeki bu hava hücrelerinden bazılarını çıkaracağım. Ve şimdiden görmeye başladım, çünkü biraz daha önce inceledim... Bu sizin için hala odak noktasında mı? Posterior yarım daire kanalı, burada görüyor musunuz? Bu harika bir şey çünkü yine, iyi havalandırılıyor ve bize etrafındaki hava hücrelerini gerçekten uzaklaştırma ve birbirleriyle olan ilişkilerini gösterme fırsatı veriyor. Ve böylece, yine, trabeküle edilmiş kemik, arka kanalın sert, pürüzsüz kemiği.

7. BÖLÜM

Ve böylece, endolenfatik kesesi ararken önemli bir dönüm noktası var. Ya da dönüm noktası değil, ama sanırım onu yerelleştirmemize yardımcı olacak bir yol ve buna Donaldson'ın çizgisi deniyor. Ve Donaldson'ın çizgisi, lateral yarım daire kanalının düzlemi boyunca çizilen, posterior yarım daire kanalını ikiye bölen ve posterior fossa dura'ya devam eden hayali bir çizgidir. Bu mantıklı mı? Arkada böyle bir çizgi geliyor. Ve Donaldson'ın çizgisinin yaptığı şey, endolenfatik kesenin üst sınırının yerini yaklaşık olarak belirlemektir. Ve şimdi posterior fossa dura'yı incelemek için yapacağım şey hastayı kendime doğru çevirmek. Fasiyal sinirin nerede olduğunu biliyorum. Bu endolenfatik kese ameliyatlarını yaptığınızda fasiyal siniri tanımlamanın önemli olduğunu düşünüyorum. Sanırım zorunda değilsiniz, ama bunu yapmanın akıllıca olduğunu düşünüyorum.

Ve şimdi, trabeküle edilmiş kemiği çıkaracağız. Biraz daha iyi görmek için burada sigmoidden biraz çıkaracağım. Şimdi bu kemiği posterior fossa dura üzerinden çıkaracağız. Yine, çok, çok iyi havalandırılmış. Muhtemelen bu dava sırasında bunu en az 10 kez daha söylediğimi duyacaksınız. Bu trabeküle edilmiş kemiği çıkarırken, yine, burada gördüğünüz gibi yumuşamaya başladığında, bunun altında bir şey olduğunu biliyorsunuz. Ve bu durumda bunun altında yatan şey, sigmoid sinüsün önünde olan posterior fossa dura olacak - sigmoid sinüsün ön ve medial. Ve böylece, fasiyal sinir burada, bu yüzden bunu delebilirim. Bunlar retrofasiyal hava hücreleridir. Şimdi bunun izini sürebilirim. Arka yarım daire kanalımı görüş alanında tutuyorum. Pekala, bu kemiği incelteceğiz. Sigmoidin bir kısmı. Zack, bunun şimdi burada da nasıl görünmeye başladığını görüyor musun? Pürüzsüz ve düz. Yani bunun altında posterior fossa dura var, tamam mı? Ve buradaki tüm bu şeylerin altında nasıl bir yapı olduğunu biliyor musunuz? Evet, ama ne - orada hangi nöral yapı var? Eğer bu temporal lob ise, burada ne olacak? Oksipital daha arkada olacak. Bu senin beyinciğin mi? Beyincik, aynen öyle, işte gidiyorsun. Angela'ya iki puan. Pekala, bu yüzden bunu incelteceğim. Dürüst olmak gerekirse, muhtemelen bunun kemiğini hemen buradan çıkardım. Anlaşıldı. Tüm bu kemikleri inceltiyoruz. Altındaki yapılara bir göz atabilene kadar onu kaldırmak üzereyiz. Bu yüzden önce buradaki kemiği incelteceğim. Tamam. Yani, umarım artık yeterince zayıflamışızdır. Burada daha özgür bir yol alacağım. Ne yazık ki çok keskin bir freer değil. İşte yapacağımız şey. Yani bazen yapabileceğiniz şey, tüm kemiği inceltmek ve tüm kemiği çıkarmak olabilir, ya da sigmoidin üzerinde ince bir kemik adası bırakabilirsiniz, bu da onu sıkıştırmanıza izin verir - Bill'in adası olarak adlandırılır. Bu yüzden, muhtemelen, bunun nasıl gittiğini göreceğiz, bu durumda ne yapacağımı tartışıyorum, hepsini kaldırıp kaldırmayalım mı yoksa bir adamız mı olacak. Ve tüm bunlar - güzel ve ince olsun. Orada kemik aldık. Gördüğünüz gibi, o küçük kemik kenarından ayrılıp etrafına geldiğinizde, bu sigmoidi bu şekilde sıkıştırmamıza izin veriyor. Anlaşıldı? Artık bunu yapabiliyoruz... Ve ben bunu bir kenara koydum. Bunun içinden gel. Bunun aracılığıyla. Ve bu kemiği çıkarın. Şimdi sigmoid sinüsümüzü sıkıştırılabilir hale getirdik. İşte bizim üstün petrozal sinüsümüz olacak, ki onu çok daha sonra bulacağız. Şu anda bunu yapmak konusunda o kadar endişeli değilim. Donaldson'ın çizgisi, endolenfatik kesemizin tam burada olması gerektiğini tahmin ederdi. Ve bunu görmeye başladığımıza inanıyorum, bu yüzden bu kemiği biraz daha incelteceğim. Ama burada çok mor-pembemsi bir renk olduğuna dikkat edin, ince dura. Ve bu şekilde aşağı indikçe, bu çift katmanlı dura'yı görmeye başlıyorsunuz, ya da buradaki kalınlaşmış dura'yı. Ve hepsi bir şekilde koşuyor - tüm lifler aynı yönde çalışıyor. Ve bu genellikle keseye yakın olduğunuzun göstergesidir. Sanırım kese tam benim özgürlüğümün altında olacak, orada. Bu yüzden bu kemiği çıkaracağım ve kendimize bunu kanıtlayacağız - bu gerçekten... Tamam, yine, yüz siniri burada. Ve yüz sinirimiz orada, ve ben altını deleceğim - neredeyse bir saniyeliğine buranın altını. Ve bu bize - buradaki kemiği - arka kanala kadar çıkarmamıza izin verecek, ki bu tam orada.

Pekala, öyleyse - burada kendimize bunun gerçekten sac olduğunu kanıtlayacağız. Tüm kemikleri çıkardık. Burada küçük bir küret çekeceğim. Bu bizim endolenfatik kesemiz, onu açacağım ve size birazdan çift katmanlı bir kese olduğunu kanıtlayacağım. Ama buraya bastırdığımda ne olduğuna bakın, yani bu sadece, bilirsiniz, beyincik posterior fossa. Ama şuna bakın. Bunun burada nasıl çadır kurulduğunu görüyor musunuz? Bu, operkulum adı verilen bir adı olan endolenfatik kanalın kemiğe girişi olacak. Ve bu gerçekten güzel bir örnek, buradaki endolenfatik kesenin ve endolenfatik kanalın tam burada, posterior yarım daire kanalında operkuluma girmesi. Yani yine, bu eğitimsel değerin amaçları içindir. Şimdi bu durayı burada keseceğim, tamam mı? Şimdi nasıl beyincik çıktığını gördün mü? Yani, bu tek bir dura tabakası ve sonra birdenbire - bum, tam orada, beyincikteydim, değil mi? Bu resmi almasına izin vereyim. Göreyim seni.

Bu yüzden bunu kanıtlamak için kestim - buradaki gerçek kesesi açtığımızda ne olacağını göstermek için. Bu yüzden bu durayı kestiğimde... Elimizde ne var? İkinci bir katman. Bunun ne kadar güzel olduğuna bak. Anlaşıldı. Dr. Chiossone'yi görüyor musunuz? Öyleyse size sorum: o zaman ne yaparsınız? Hiç. Tamam. Pekala, bu endolenfatik kese dekompresyonu ile ilgili ilginç bir noktayı gündeme getirecek. Tamam, bu bir dekompresyon. Dekompresyon gördüm. Koterizasyon ile dekompresyon gördüm - bovie ile ya da afedersiniz, endolenfatik kesenin bipolar koterizasyonu ile. İnsizyon ile dekompresyon gördüm. Ve sadece üçgen bir silastik sokulmuş insizyonla dekompresyon gördüm ve dekompresyon insizyonunun açıldığını ve birbiri üzerine yuvarlanan küçük T şeklinde bir stent gördüm. Cal Cunningham bu tekniği kullanıyor.

8. BÖLÜM

Bilmiyordum. Bu güzel bir örnek. Ben de bunu göstermek istiyorum. Ve bunu, yüz girintisini veya çok daha fazla korda timpani sinirini açmadan önce yapacağım. Bunu kaldırmamız gerektiğini düşünüyorum. Böylece, yine, inkus payandasında kemikli kaplamaya sahiptik. Üzgünüm, bu herkesin odak noktasında mı? Tamam. Timpanik segmenti göstermek için daha sonra çıkaracaktım. Yani, daha önce söylediğimiz şey buydu, bu hala burada küçük bir kemik parçası. Ve zamanla daha gevşek hale geldiğini görebilirsiniz çünkü bu bağ - bu tam burada bulunan arka inkudal ligament. Kemikli desteğinin bir kısmını o fossa incudus'a alıyorum, değil mi? Yani bunu yaptığım için, daha az - daha önce hatırlayın - bunu gerçekten yapması için biraz baskı yapmam gerekti. Ve sonra tekrar - bakın bu, bu diğer - işte buradaki üstün malleolar askı bağı. Bu yüzden bunu keseceğim. İşte bu malleolar - tam burada incudomalleolar eklem. Yani, yine, buna sahibiz. Burada size teknik açıdan göstermek istediğim tek şey, arkadaşlar, bu fasiyal sinir için de geçerli. Yaptığın herhangi bir sinir için doğru. Ama, cesaretiniz olduğunda, tam burada, o zaman sadece onu takip etmek istersiniz. Ve siz onu takip ederek görebildiğiniz son yerde son bir tür doğru deliyorsunuz. Ve böylece, bunun izini süreceğiz. Yani burada sinirimi görebiliyorum, tamam mı? Ve böylece ondan beklenen yolu bir nevi delip geçiyorum. Ve görüyorsunuz, şimdi burada görebiliyorum. Bu yüzden bunun hemen ötesine geçeceğim. Bu kemiğin bir kısmını aradan çıkarın. Ah, dostum, çok daha iyi. Sanırım ICC benim üzerimde dönmeye devam ediyor. Odak noktası bu mu? Sonra biraz daha deliniyorum. Bakın, şimdi burada görüyorum. Bunun bir kısmını aşağıya indireceğim. Kanala girsek bile yine burası anatomik diseksiyon için. Ve bunu detaylandırın. O zaman burada sondaj yapıyorum. Şimdi orada görüyorum. Gördüğünüz gibi, orta kulağa girdiği yer burası. Şimdi yapacağım şey, onun arkasında kalacağım. Gözüm yüz sinirinde. Ve ikisi arasında bir delik açacağım, tamam mı? Stryker matkabı gibi korumalı bir şaftı olmayan bir matkap kullanıyorsanız, daha medial olarak delmeye başladığınızda bunun farkında olmanız gerekir. Bu hala ısı üretir. Ve eğer fasiyal sinire dayanmadıysanız, termal hasara neden olabilirsiniz. Tamam? Anlaşıldı. Yani... Orta kulaktaki bazı yapıları tanımlamaya hazırız.

9. BÖLÜM

Yüz sinirimiz var. Chorda timpani sinirimiz var. İncus, posterior inküdal ligament ve inkus payandası ile ilgili kısa bir sürecimiz var. Yani yüz girintimiz inkus payanda, fasiyal sinir, korda timpani ile tanımlanır. Bu şeyleri her zaman bir üçgen olarak düşündüğümüzü fark edin, değil mi? Ve öyle, ama üçgenin tüm bacakları aynı düzlemde değil. Bu mantıklı mı? Yani bu bir tür - bu ikisi nispeten benzer bir düzlemde. Ama akora bakın, bilirsiniz, akor fasiyal sinirin lateral yönünden çıkar ve bu yüzden çıkar, ve sonra hareket eder, ve sonra medial olarak dalar, yani her zaman aynı düzlemde olmazlar. Yani inküdomalleolar eklemimiz var. Ve sonra burada, piramidal süreç adı verilen bu kemikli çıkıntımız var, tamam mı? Piramidal sürecin içinde, burada stapedius tendonuna yol açan stapedial kas var, tamam mı? Burada stapedius tendonunu görüyor musunuz? Ve stapedius tendonu... Odak noktası bu mu? Stapedius tendonu, stapesin kapitulumuna bağlanır. Bu burada çok güzel bir manzara. Sadece birkaç küçük orta kulak yapışıklığı. Yani, stapedial tendon, kapitulum. Bu stapesin posterior crus'u, tamam mı? Anterior crus'u burada görebilirsiniz. Ve sonra altında ayak plakası var mı? Bu ayak plakası olurdu, doğru. Üzerinde oturuyor musunuz? Oval pencere. Yani bu harika bir ilişki, hafızana kazımanı istiyorum Zack. Ve sanırım rotasyonunuzda bununla ilgili sorular alacaksınız. Ve bu - oval ve yuvarlak pencereler arasında nispeten sabit bir mesafe var. Tamam? Yani kronik kulak ameliyatı yapıyorsanız, stapesin nerede aşındığını bulmakta zorlanıyorsunuz, ayak plakasının nerede olduğunu bilmiyorsunuz, ama yuvarlak pencerenin nerede olduğunu biliyorsunuz, bu ilişkiyi kullanabilirsiniz, tamam mı? Ve bu yüzden, sanırım önce şunu belirtmeme izin verin. Yani yuvarlak pencere nişi var. İşte bu yuvarlak pencere nişi. Biraz yanlış bir şey var - muhtemelen burada yuvarlak pencere zarının üzerinde sahte bir zar. Ancak bu ilişki önemlidir. Yani 2 mm'lik bir çapağım var. Tamam? Yani oval pencereden yuvarlak pencereye olan mesafe yaklaşık 2 mm'dir. Bunu görüyor musun? Oval pencere, yuvarlak pencere. Yani bu akılda tutulması gereken iyi bir şey, tamam mı? Şimdi düşünüyorum da, diseksiyonumuzun amaçları doğrultusunda, inküsü çıkaracağım.

Burada biraz körü körüne yapacağım şey... Ama ayrılmak istediğim için, şimdilik oval penceredeki stapesleri bırakmak istiyorum. Çünkü IS eklemini ayıracağım. Bir nevi içine kaymaya çalışıyorum. Yine, daha önce hatırlıyor musun Zack, stapes ameliyatının aşamaları ve eklemin bölünmesi hakkında konuştuğumuz zamanlar? Eklemi arkadan ve ön yönde bölmeye çalışmak istersiniz. Ve bunun nedeni, tendonu kendi ağırlığınız olarak kullanıyor olmanızdır - evet, karşı ağırlığınız olarak, daha doğrusu karşı gerginliğiniz olarak. Bu yüzden, umarım bununla zımbaları dağıtmamışımdır. Ama yine de, neden burada olduğumuz değil. Böylece o eklem ayrılır. Ve çoğu zaman bu yapılır, buradaki bu kısım körü körüne yapılır. Çünkü kronik kulak ameliyatı yaparken henüz epitympanum eskisi kadar açık değil. Tahmin edersiniz ki, eğer inkus - yani eklemi ayıramasaydık ve hatta ayırdığımızda bile, IM eklemini ayırmaya gelseydim ve bu şekilde arkadan içeri girseydim. Bunu yapmak sorun değil. Ama tahmin edersiniz ki, eğer zorlarsam - eğer bunu yukarı itersem, stapes'e ne olduğuna bakın. Nasıl içeri itildiğini gördün mü? İdeal olarak, bu ayrımı yaptığınızda, aslında yukarıdan ayırmak istersiniz çünkü o zaman, baskı uyguladığınızda, şimdi bunu yaptığımda stapesin nasıl hareket etmediğini görüyor musunuz? Ve ben de bunu bir nevi o eklemin içine yerleştirmeye çalışıyorum. Ve sonra dışarı çekin. Tamam? İşte bu incus. İncus, aynı zamanda sevgiyle örsümüz olarak da bilinir. Bir örs gibi görünüyor, aynı zamanda, sanırım bir avcı kafasına benziyor. Çekiçle gitmez mi? Evet kesinlikle. Yani, harika, burada görülmesi gereken bir başka harika ilişki, yine, bunun şimdi burada ne olduğunu biliyor musunuz? Üzgünüz, kontrol edin - oradaki TV ekranına bakın. Bunun burada ne olduğunu biliyor musun? İşte bu, yüz sinirimizin timpanik bölümü olacak, tam burada. Yani fasiyal sinir dışarı çıkıyor ve sonra dönüyor. Bu yüzden incus payandasını çıkaracağım. İyi bir orta kulak pozlaması yapacağız çünkü bence bu ilişkileri görmek bunu sağlamlaştırmaya gerçekten yardımcı oluyor. Kılavuz açısından mutlaka kitaba göre olmadığını biliyorum, ancak bu ilişkinin süslenmesini istiyorum çünkü orta kulak ameliyatını anlamanıza da yardımcı olacak, tamam mı? Şimdi incus payandasını indireceğiz. Ve bunu yine normalde yaptığımdan çok daha fazla inceltiyorum. Ama fasiyal sinirin seyrini görmenizi istiyorum, tamam mı? Onu tam uzunluğunda ve bir tür ilerlemesinde gördüğünüzde, sanırım o zaman tam olarak ne yaptığını anlamaya başlıyorsunuz. Hala yolunuzda her şey varken kavramsallaştırmak ve görselleştirmek gerçekten zor, sence de öyle değil mi? Yani, eğer içeri girersem - burada çok daha fazla gidersem, halka ve kulak zarına girerdim, ki muhtemelen burada yapmaya çok yakınım. Her neyse, tamam. Su kapalı. 5 Emme. Yani, şimdi... Yani şimdi bütüne sahibiz, tamamına değil, ama Şimdi yüz sinirimizin timpanik segmenti buradan başlıyor, dışarı çıkıyor, aşağı ve lateral gidiyor. Bu dönüşü ikinci cinste yapıyor ve sonra distal olarak stilomastoid foramenlere doğru gidiyor. Yani bu başka bir önemli şey. Yarın stapes ameliyatımızı yaptığımızda, fasiyal sinirin oval pencereye ve stapeslere ne kadar yakın olduğuna bakın. Gördün mü? Ve bunu şimdilik bırakacağım. Yapmıyorum - sanırım hala bağlı. Belki kısmen eklemsiz, bu ön kabuk çok incedir. Peki, ikinizden biri buradaki fasiyal sinirin altında, anterior olarak bu yapının ne olduğunu biliyor mu? Bu, Dr. Telischi'nin en sevdiği sorulardan biridir. Ve bunu sakinlere söylediğimden emin olmak istiyorum ki şimdi bilsinler. Bu çok, çok önemli bir ilişki. İşte bu yapı, tam burada - kokleariform süreç. Kokleariform süreç içinde ve ondan çıkan, malleusun boynuna bağlanan tensör timpani tendonudur. İşte bu bizim tensör timpani tendonumuz. Buraya ittiğim şeyin yumuşak olduğunu görüyor musunuz? Ve altında zor mu? Kesinlikle, yani bu... Evet, bu zor. O kadar yumuşak. Şimdi yapacağım şey bir çift Bellucci makası almak. O tendonu keseceğim. Hiç böyle inkus payandasından kurtulacağınız bir ameliyat oldu mu? Evet ve eğer öyleyse, inkus payandasının çıkarılması ve bunun açılmasına genişletilmiş yüz girintisi diseksiyonu denir. Ve bunu kronik kulak cerrahisinde yaparsınız. Bu size bir tür görme için daha fazla erişim sağlar - bu yüzden malleus hala timpanik zarın alt yüzeyine bağlı olacak, ama ben onu buradan çıkarmaya çalışmak istiyorum. Bir, görebilmeniz için. İki, böylece burada orta kulağın anatomisine daha iyi erişebiliriz. İşte bu az önce yanımda götürdüğüm kulak zarı. Tamam? Oradaki TM bu mu? Bu, TM'nin küçük bir parçasıdır. Öyleyse, malleusun bu kısmına, kulak zarına, bu bağlanmanın ne olacağını biliyor musunuz - buna ne derdik? Buna umbo deniyor. Umbo, evet, aynen öyle. Yani bizim manubriumumuz var. Sağ? İşte bu bizim manubriumumuz ya da uzun sürecimiz. Bu bizim yanal sürecimiz, bu boyun ve bu malleus'un başı. Yani bu kulakta, normalde burada sanki az önce gördüğümüz gibi oturuyor olurdu, değil mi? Açı - bilirsiniz, - afedersiniz, incus tam buraya eklenmişti. Yani yanal süreciniz var ve işte bu pars flaccida kulak zarının olduğu yer, değil mi? Pars flaccida retraksiyon cepleri ve kolesteatomlar görüyoruz. Tamam. Böylece incus ve malleus'u dışarı çıkardık. Şimdi stapes'i içeride bırakacağım ve size birazdan neden burada olduğunu göstereceğim. Şu anda orta kulakta yapmak istediğim ya da orta kulakta göstermek istediğim başka bir şey olduğunu sanmıyorum. Ve bu bizim tensör timpani kasımızın kesik ucu. Sanırım şimdi labirentektomiye geçeceğiz.

10. BÖLÜM

Pekala, labirentektomi yaparken ilk yapacağımız şey lateral yarım daire kanalının lümenini açmak olacak. Bilirsiniz, genellikle, tüm bunları açığa çıkarmazdık. Bunu yapabilmek ve görebilmek harikadır, ancak labirentektomi yapacağınız zaman aklınızda bulundurmanız gereken derslerden ve en önemli şeylerden biri, kemiğin alt kabuğunu bırakmaktır. Seni yüz sinirinden koruyacak olan şey bu, tamam mı? Yani, pardon, buradaki yan kanalın lümenini görüyorsunuz, değil mi? Bu yüzden bunu açacağız. Onu ampullasyonlu ucuna, yani ön tarafa kadar açacağız. Pekala, bu şimdi açık. Arkaya doğru izini süreceğiz. Fasiyal sinirin üzerindeki bu küçük kemik parçasını incelteceğiz. Bunun ne kadar yakın olduğunu görüyorsunuz, değil mi? Tekrar söylüyorum, çünkü anatomik bir diseksiyon yapıyorum, aslında size normalde alacağımdan daha fazlasını göstereceğim. Yani kanalı açtığınızda, tipik olarak bir zar gibi kaplıdır, değil mi? Hayır, siz - dürüst olmak gerekirse, bu canlı yayında göründüğünden çok da farklı değil - bilirsiniz, değil - ve bu yüzden bir zarla kaplı değil, aslında sıvıyla dolu zarlı labirenti içeriyor. Ancak zarlı labirentin çapı, kemikli labirentin toplam çapının sadece %25'i kadardır, tamam mı? Yani, yaptığım şey lateral yarım daire kanalından geçtim, ve arkaya doğru gittim, ve bu şimdi arka yarım daire kanalının lümenini tanımladı. Posterior yarım daire kanalını daha aşağı doğru izleyeceğim, burada gerçek, gerçekten fasiyal sinire yakın bir yere gideceğim. Buradaki ikinci cins üzerinde çok, çok zayıf, buna dikkat etmelisin, tamam mı? Bu yüzden bunu ampullenmiş sonuna kadar takip edeceğim, tamam mı? Bazen çok yüksek bir şah damarı ampulüne sahip olabilirsiniz, bu da bu alanda aşağı inecektir. Neyse ki, bu hastada, bu endişelenmemiz gereken bir şey değil. Bunu sadece burada uğruna açıyorum. Yani daha önce piramidal süreçten bahsediyorduk, değil mi? Ve bunun içindeki stapedius kası. Evet, piramidal... Ve biz stapedius kasını barındıranlardan bahsediyorduk, değil mi? Yani stapedius kası fasiyal sinirin medialinde ilerliyor ve bu aslında tam oradaki stapedius kası. Tamam? Ve sonra burada, uzakta, görmeye başladığınız şey şah damarı ampulü. Şuradaki şah damarı ampulü, tamam mı? Yani eğer bir glomus vakası yapıyor olsaydık, bir glomus jugularare gibi, sigmoidi juguler ampule kadar sonuna kadar takip ediyor olurduk. Burada görebilirsiniz, bu ilik dolu bir alan, bu tür retrofasiyal ve mastoid uç bölgesinde nadir olmayan bir durum. Bilirsiniz, kahverengimsi bir rengi var, bu sadece ilik, tamam mı? Yani yine, bu durumda bu önemli değil, sadece bir tür göstermek istedim - burada size bir fikir vermek için. İşte oradaki şah damarı ampulü, tamam mı? Yani inceliyoruz - burada arka kanalımız var. Tam orada olan ampullasyonlu uca iniyoruz. Tamam. Daha sonra arka kanalı süperior olarak takip ediyoruz. Yani burada ne yapacağız - üzgünüm, bu - afedersiniz, bu hala yanal yarım daire kanalı. Özür dilerim. Bu odaklanmış mı? Yani, lateral yarım daire kanalı, arka yarım daire kanalı tam buradaydı. Şimdi yapacağım şey, arka yarım daire kanalının lümenini takip ederek ortak crus'a ulaşacağım. Ya da crus commune, nasıl söylemeyi sevdiğinize bağlı olarak. Bunu takip edeceğim. Ve bunu yapabiliyoruz. İşte buradaki ortak nokta bu. Posterior yarım daire kanalına yol açıyordu. Ama boşuna ortak crus olarak adlandırılmıyor çünkü aynı zamanda üstün yarım daire biçimli kanala da yol açıyor, değil mi? Bu yüzden burada bu kemiği incelteceğim. Yine, bazen güzel olan şey budur, siz - tegmen'i açtığınızda ve sonra onu nazikçe itebildiğinizi görüyor musunuz? Bunu inceltmenize izin veriyor, bu yüzden bu kemiği inceltmeye devam edeceğim. Orada suya yaklaşıyoruz. Ve bu sadece ihtiyacım olan pozlamayı elde edebilmem için. Tamam. Şimdi, üstün yarım daire kanalının sınırını takip edeceğim, ki bu orada, değil mi? Hala orada görüyorum. Elimden geldiğince çoğunu göz önünde bırakmaya çalışacağım. Evet, burada bir nevi sabit bir beyne karşı savaşıyorum. Görüyorsunuz, bu hala üstün kanalın lümeni. Bu yüzden bir nevi medial duvarı terk etmeye çalışıyorum. Yani, bu ben - bunu değiştirebilir miyiz? Uygun mudur? Teşekkür ederim. Yani bu yapı - yani burada üstün yarım daire biçimli kanalımız var, değil mi? O lümen. Ve sonra burada, subarcuate arterimiz var. Bu durumda bu çok, çok güzel. İşte bu subarküat arter. Çoğu zaman, bunu in vivo olarak deldiğinizde, bu size biraz kanamaya neden olur ve dürüst olmak gerekirse, durana kadar delmeye devam etmeniz gerekir. Şimdi yılan gözleri olarak bilinen şeyi yaratacağız. Yılan gözleri, lateral ve superior yarım daire kanallarının ampullenmiş uçlarıdır. Sağ? Çünkü biliyoruz ki superior vestibüler sinir, utrikül, lateral yarım daire kanalı ve üst yarım daire kanalına innervasyon sağlayan şeydir. Bu nedenle, üst ve - afedersiniz, üst ve yan kanalların ampullenmiş uçlarının birbirine bitişik olması mantıklı olurdu, değil mi? Çünkü bunu paylaşacaklar. Farkında olmanız gereken şeylerden biri, burada çalışırken ve burada açık olan tüm bu şeylere sahip olmadığınızda, bunların ön yüzü boyunca ince bir kemik kenarı bırakmak istemenizdir ve sizi fasiyal sinirin labirent gibi bölümünden koruyacak olan şey budur çünkü bu çok, Oraya çok yakın, tamam mı? Yani artık o kadar açık hale geldik. Şimdi antreyi açacağım. Burada bir bakayım. Sadece bu TM'yi aradan çıkarmama izin ver. Bu gerçekten - gerçekten harika bir nokta olacak. Ve bu yüzden stapes'i yaptığım yerde bıraktım. Pekala, odak noktası bu mu? Tamam. Şimdi, bu tür ortak crus ve lateral yarım daire kanalının ampullenmemiş ucunu girişe doğru takip edeceğim. Oradaki araya giren kemiği çıkaralım. Nazikçe yapacağım... Bu kemiği incelteceğim. Pekala, şimdi bu - şimdi antreyi açtık. Onu burada açmayı bitireceğim, bekle. Küresel ve eliptik girintileri görebileceğiniz yerde, bunun çoğulu olduğundan emin değilim. Yani yine, lateral ve superior yarım daire kanalının ampullasyonlu uçları, superior vestibüler siniri utrikül ile paylaşacak, değil mi? Ve bu hala burada gördüğümüz utrikülün nöroepitelinin bir kısmı olabilir. İnferior veya posterior, yarım daire kanalı, inferior vestibüler sinirden innervasyona sahip olacak ve aynı zamanda sakkül tarafından innerve edilecek veya aynı zamanda innerve edecek, değil mi? İşte tam burada olacak. Bunu yerinde tutmak istememin nedeni, ya da affedersiniz, stapesleri yerinde tutmak istememin nedeni size bunu göstermekti. Antreyi açtık, stapesin oval pencerenin üzerine oturduğunu ve oval pencerenin antrenin üzerinde olduğunu biliyoruz, değil mi? Peki o zaman stapes'i oval pencereden itersek ne olacak? Vay canına. Başlangıç. Sağ? Ve kırıldığı için üzgünüm. Olmasaydı çok daha havalı olurdu. Ama biliyorsun, bu sadece harika bir ilişki, değil mi?

11. BÖLÜM

Yani, bunu aklınızda tutmak istemenizin nedeni - bu, IAC hakkında konuştuklarında House diseksiyon kılavuzunda çokça göreceksiniz... Değil mi? Lateral ve superior yarım daire kanalını neyin innerve ettiği hakkında konuştuk, değil mi? Superior vestibüler sinir. Yani bu, iç kulak kanalımızın üst kapsamını sınırlayacak, değil mi? Hiçbir şey superior vestibüler sinirin üzerinde olmamalıdır. Tıpkı burada olduğu gibi, inferior vestibüler sinir tarafından innerve edilen posterior yarım daire kanalımızın ampullasyonu, inferior kapsamı sınırlayacaktır. Oh, ve bu burası çok güzel. Ben, bu, bunu izle. Operkulum hakkında nasıl konuştuğumuzu hatırlıyor musun? Ve endolenfatik kanalın kemiği daha erken? Burası endolenfatik kanal mı? Doğru, evet. Yani aslında burada iskeletleşiyorum. Gördün mü? İşte bu, daha önce açtığımızda, endolenfatik kese, endolenfatik kanal, operkulumda. Ve sıvının nerede olduğuna bakın - hepiniz orada köpüren sıvıyı görebiliyor musunuz? Yani şu anda çıkarmakta olduğum kemik, o sinodal açı içindeki kemik, değil mi? Sinodural açıda büyük bir kan damarı var. İkiniz de buna ne dendiğini biliyor musunuz? Neydi o, Zack? Hayır, enine yakın olacak. Üstün petrosal. Superior petrosal, kavernöz sinüsü bu TS bağlantısına boşaltır, tamam mı? Yani transvers sinüs buraya geri dönmüş olacaktı. Superior petrozal sinüs ise burada olacaktır. Yine... Bu, tipik olarak kesme çapağı kullanacağım bir şey. Şimdi tüm bu kemikleri buradan çıkaracağım. Aslında bir kısmını bırakacağım çünkü beyni yoldan uzak tutmama yardımcı oluyor. Şimdi kanaldan geçeceğim. Yani, yine, orası burada. Bu yüzden küçük bir çukur oluşturacağım. Yine bu hastada tümör olduğunu düşünmüyoruz değil mi? Demek istediğim, belki de - Bilmiyorum, hiç teşhis edilmedi, ama bir tümör beklemiyoruz. Bu yüzden iç kulak yolu hakkında akılda tutulması gereken bir diğer şey, gözenekten çıkarken, gözeneğe girip fundusa doğru ilerlerken - yani medialden laterale giderken, arkaya doğru gidiyor olmasıdır. Yani bu şekilde yönlendirilmemiş, aslında, düşünmenin yolu, dış kulak kanalına benzer bir açıda olmasıdır. Bu yüzden bu şekilde açılı olmalıdır. Anlaşıldı? Bu yüzden, umarım, burada, bu bölümünde bulacağım. Medya duvarından geçerken, buradaki antreden. Ve yine, pardon - lütfen benden nefret etme akıl hocam, bunu burada bir kesimle yaptığım için, ama bunu ilerletmek amacıyla. Bunun nasıl başladığını görüyor musun? Sizin için de görünmeyebilir. Orada ince bir renk değişikliği olmaya başlıyor. Hayır, bu aslında bizim iç kulak kanalımız olacak. Ve bu bizim sinirlerimizden biri. Bunu görüyor musun? Şimdi yapacağım şey onu medial olarak izlemek. Bütün bu kemiğin gitmesi gerekecek. Bu kemikten biraz daha fazlası. Bunu biraz daha iyi görebilmek için. Bunun neden önemli olduğunu birkaç dakika içinde burada anlayacaksınız. Yani bu - gitmeli. Tamam. Şimdi bunu medial olarak izlemeye devam edeceğiz. Bu burada her zaman çok, çok kalın bir kemik. Yani iç kulak kanalını açığa çıkardığımızda, onu biraz daha iyi iskeletleştireceğiz, açacağız. Size sinirleri göstereceğim ve sonra oraya çağıracağız, tamam mı? Burada her zaman dikkatli olmalısınız, özellikle de fundusa doğru çıkarken. Çünkü fasiyal sinirin labirenti andıran segmentinin kalkışına sahip olacaksınız, tamam mı? Umarım burada güvenli bir şekilde bulabilirim. Evet, kesinlikle, teşekkür ederim. Daha iyi? Evet. Büyük. Bu, gözenekteki kalkış olacak, oraya biraz daha yaklaşıyoruz, bu küçük kemik kamasının içine nasıl girdiğini görüyor musunuz? Bir nevi bunu uzaklaştırmaya çalışıyorum. Bu çapak muhtemelen etrafında daha uzun bir şafta ihtiyaç duyar. Öyle gevezelik etmiyor ama... Sonunda burada sabırsızlanmak istemiyorum. Söylemeliyim ki, bir nevi öyleyim. Sırf bu, IAC'yi açmanın ve bilirsiniz, tüm sinirlere ve her şeye bakmanın bir tür darbesi olduğu için. Burada fasiyal siniri korumanın neden önemli olduğunu anlayabilirsiniz. Ama ikinci cins üzerindeki küçük bir milimetre veya iki kemik bile o aşağı çukuru görselleştirmenizi gerçekten engelleyebilir. Bu yüzden neredeyse altına giriyorum - fasiyal sinirin altını delmek için dikkatli olmalısınız çünkü o zaman tekrar, burada medial olarak gidiyor, değil mi? Yani, sadece farkında olunması gereken bir şey. Bu yüzden o çukur hakkında iyi hissediyorum. Üstün çukurumuzu burada bitireceğim. Anlayacağınız, bir nevi etrafından dolaşıyoruz. Sadece biraz... Muhtemelen bunu daha önce belirttiniz, ama bu...? Üzgünüm. Bu iç kulak kanalıdır. Evet, bu yüzden şimdi etrafından dolaşıyorum. Çünkü unutmayın, tamamen temporal kemiğin petröz kısmının kemiği ile kaplıdır, değil mi? Ve işte bu yüzden, bir kez tanımladığınızda, izini sürersiniz ve sonra etrafından dolaşmanız gerekir çünkü tümörü parçalara ayırdığımızda, tümörün etrafına gelebilmek istersiniz - oh kahretsin, orada içine girdim, tamam, öyleyse - şimdi ne yapacağız - bunu biraz daha incelteceğim, Ve sonra ondan uzaklaşacağız - onu açacağız. Bu yüzden, burada birkaç şeye dikkat çekeceğim. Mükemmel değil, ama biliyorsunuz, bu konuda bazı yönlerden hızlı olmak istiyorum. Yani, takdir etmek zor ve eminim ki ekranlarınızda takdir etmek zor olacak, ama bu lateral, bu medial, bu ön, bu arka, değil mi? Yani ilerledikçe - medial, posterior pozisyondan lateral, anterior pozisyona gider, tamam mı? Bu yüzden bu kemiğin bir kısmını çıkarmayı bitireceğim. Yani, yine, yapıları tanımlamaktan bahsetmek istiyorsak... (belirsiz). Buna katılmıyorum. Burada biraz daha kemik. İşte bu üstün vestibüler sinir, tamam mı? Bu yapı tam burada. Görünüşe göre - Bunu kesip kesmediğimi bilmiyorum, yine de, bunu açarken yanlışlıkla sinirin bir kısmını çıkarmış olabilirim. Ya da bunun muhtemelen üstün vestibüler sinir olduğunu düşünüyorum. Burada fundusa doğru, üst ve alt vestibüler sinirleri ayıran enine tepe adı verilen bir tepe var. Orada görüyor musun? Ve Bill'in çubuğu, dikey tepe bölecek olan şey... O kemikten daha fazlasını çıkarmam gerekiyor. Superior vestibüler siniri fasiyal sinirden ayıracak. Yani bu - Buraya bakmanızı istiyorum. İşte bu, aşağı çektiğim inferior vestibüler sinirdi. Yani, inferior vestibüler sinir. Onu geri çekiyorum. Bu buradaki enine arma. Gördün mü? Umarım odak noktası bu mudur? Evet güzel. Yani enine tepe, yani - şimdi bunu nasıl ayırdığımı gördün mü? Buradaki sinir var. Bunu muhtemelen oradaki koklear sinirden ayırıyorum. Şu anda her şey karıştı. Hangisi iyi. İşte bu az önce aşağı çektiğimiz inferior vestibüler sinir. Vestibüler schwannomlar için genellikle inferior vestibüler midir? Hayır, biri ya da diğeri için tercih gösteren herhangi bir çalışma bilmiyorum. Yani sadece kemik anatomisini görebilelim diye, bunu bilerek söylüyorum. Ben de şimdi koklear siniri çıkaracağım, tamam mı? Koklear sinir gider. Odaklı? Daha iyi? Tamam. İşte tam burada yüz siniri var. Bunu gördün mü? Bakın - çünkü - gidiyor - bu buradaki labirent segmenti. Bu yüzden iyi ayrılmadı. Tamam, işte çektiğiniz labirenti andıran yüz siniri bu mu? Evet, tam burada labirent gibi fasiyal sinir var. Ondan çıkardığınız şey mi... Üst vestibüler sinir. Pekala, bekle, burada emin olmama izin ver. Evet, çünkü bu, daha önce ikisini ayıran dikey tepe olacak, çünkü bu tür bir geri çekilme. Ve bu kadavrada bunu tanımlamak biraz zorlayıcı. Bunun kanalların ampullenmiş uçlarına daha çok gideceğini düşünmüştüm ama sanırım yanılmışım. Öyleyse ne yapacağız ve şimdilik bunu sadece tartışacağım. Pekala, hepsi ezildi. Şimdi fasiyal sinirin tüm bu bölümlerini takdir edebiliriz, tamam mı? Yaptığımız şey, fasiyal sinirin intrameatal veya intrakanaliküler segmentine sahip olmaktı. Fasiyal sinirin labirent segmenti olmak için fundustan çıktı. Bu ilk genu, ya da dönüşü, genikülat ganglionda burada timpanik segment haline getirir. İkinci geni inen veya mastoid segmente dönüştürür, stilomastoid foramenin içine kadar uzanır, tamam mı? Ve bu sizin yüz sinirinizdir.