Dissecção do Osso Temporal (Cadáver)

CAPÍTULO 1

Hoje vamos trabalhar no manual de dissecção do osso temporal do Dr. Angeli e do Dr. Chiossone, o manual prático de dissecção anatômica do osso temporal apresentado pelo laboratório CANES. Vamos meio que encobrir algumas das configurações da estação de trabalho, só porque isso pode diferir de laboratório para laboratório, e realmente entrar direto no assunto. Na maioria das vezes, você vai perfurar, você sabe, ossos temporais que são colhidos diretamente de cabeças de cadáveres. Hoje, como temos a cabeça cheia, vamos tentar fazer parte do trabalho de tecidos moles. Infelizmente, a cabeça ainda está um pouco congelada. Mas vamos fazer o que pudermos aqui. Vamos ver. Deixe-me ter isso em mente. Está bem. Espero que isso apareça mesmo nisso, acho que sim. Tudo bem, então, infelizmente, você sabe, eu realmente não posso marcar a linha temporal deste cavalheiro aqui por causa do tecido mole congelado, mas lembre-se de que o zigoma se estende de volta à raiz do arco zigomático do zigoma, que então se estende posteriormente à linha temporal. E a linha temporal é um marco externo importante, mesmo com esse tecido mole, porque será uma espécie de local de demarcação do músculo temporal e a separação entre o córtex mastóideo e a porção escamosa do osso temporal. E mais importante, vai nos ajudar a estimar o teto de nossa cavidade mastóide, ou o assoalho da fossa média dentro do crânio. E assim, para fins de uma ampla exposição e dissecção hoje, meu plano é fazer o que eu faria para uma abordagem translabial, onde meço um raio de 5 cm do canal auditivo externo. E então vamos marcar isso em algumas áreas aqui. Então, temos cerca de 5 cm até aqui. E, novamente, não vamos ser exigentes com a cabeça de cadáver congelada hoje. Mas, você sabe, em geral, para estes, a razão pela qual isso é importante é porque quando você está perfurando para uma abordagem translabial, você vai querer ter certeza de que está recebendo o suficiente da dura-máter da fossa posterior exposta atrás do seio sigmóide, geralmente cerca de 2 cm atrás do seio sigmóide, particularmente para tumores maiores, para que os neurocirurgiões possam comprimir isso para fora do caminho e fornecer maior acesso. Um dos outros tipos importantes de coisas a se pensar aqui é a localização da junção transversal e sigmóide. E assim uma boa estimativa em mulheres é 4 cm posterior do EAC na linha temporal e 4,5 cm em homens. Então, este é um cadáver masculino, então podemos estimar que isso será sobre a localização de nossa junção sigmóide transversal, ok? Está bem. Então, como a cabeça do cadáver estava tão congelada, optamos por tirar todo o tecido mole em vez de brincar com isso, e então, vamos apontar alguns dos marcos ósseos aqui. Angela, se você não se importa, você pode ligar, basta ligar meu computador para ter certeza de que eu aponto todos os pontos de referência que o Dr. Chiossone gostaria.

CAPÍTULO 2

Segure isso porque eu vou ser um pouco mais ampliado só por causa de como nosso - como nosso microscópio funciona aqui. Então, cortamos a orelha externa. Então, o ouvido externo está faltando aqui, mas você ainda pode ver um pouco, eu meio que o empurrei para frente enquanto movemos o tecido mole aqui, mas este é o conduto auditivo externo, aqui. Você pode ver que ainda há um pouco de pele com pelos. Essa pele com cabelo está sobrepondo a cartilagem. Quando o canal auditivo externo chega à junção cartilaginosa óssea, é aí que a pele com pelos termina. E isso porque entre a cartilagem e a pele existe aquele sebáceo, ou desculpe-me, não sebáceo, eles são tecidos moles ou subcutâneos. Considerando que a pele na porção óssea do canal não tem isso, e é por isso que essa pele é muito mais fina e também não tem pelos. Movendo-se anteriormente aqui, você pode ver - veja como fica melhor nisso? Você pode ver a raiz zigomática, novamente como você - se você fosse traçar isso anteriormente, você traçaria até o arco zigomático e, finalmente, o zigoma. Você pode ver onde estimamos, você sabe antes, apenas palpando a bochecha e o tecido mole, estávamos muito perto de acertar, mesmo com o - mesmo com o tecido mole congelado. Assim, à medida que a raiz do zigoma se estende para trás posteriormente, ela se torna o que gostamos de chamar de linha temporal, ou temporal linear. E você pode ver isso como uma crista, aqui. E isso também é algo que você normalmente pode palpar muito bem. Novamente, em uma pessoa ou um cadáver que não está congelado. E acima disso, você pode ver que esse osso ou a porção escamosa do osso temporal aqui tem uma tonalidade um pouco mais escura. E isso é porque esse osso é um, muito mais fino do que o que estamos vendo aqui na linha temporal. E estamos realmente vendo a dura-máter do lobo temporal embaixo disso. Então, temos uma ampla exposição aqui. Enquanto estávamos fazendo isso, apenas algo que eu quero apontar, você sabe, quando você está obtendo uma ampla exposição do seu córtex mastóide - como você está obtendo uma ampla exposição, às vezes, se você trouxer esse músculo de volta posteriormente, você encontrará essas veias emissárias da mastóide, e essas são veias que estão saindo para suprir o periósteo e sob a superfície desses músculos aqui que estão vindo diretamente do seio sigmóide. E então, você sabe, quando voltarmos aqui, você verá isso de novo, mas esses podem ser - você sabe, eles podem ser uma dor. Você pode ver que há realmente uma artéria aqui que também foi injetada. E então, se você está voltando por isso, se você passar por isso, você pode aplicar um pouco de cera óssea, você pode usar um Bovie quando passar por eles. E na verdade havia uma veia de emissário muito maior aqui em cima, que eu não esperava encontrar a menos que estivéssemos fazendo um grande caso de base do crânio, mas na verdade provavelmente está mais perto de onde estava a junção transversal ou sigmóide. Então, aqui embaixo temos nossa ponta mastóide, temos nosso córtex mastóide aqui. Como normalmente teríamos elevado o retalho de tecido mole anteriormente, um dos principais pontos de referência que procuramos está bem aqui. E esta é a espinha dorsal de Henle. E você pode ver que esta é uma verdadeira espinha ou uma espécie de crista óssea que está aqui. E isso é importante por alguns motivos. Primeiro, você pode ver que está demarcando o limite anterior do nosso córtex mastóideo logo antes de mergulhar medialmente para o canal auditivo ósseo posterior. E então, se você está dissecando nitidamente aqui, é importante conhecer e definir a coluna aqui. E porque você não quer realizar sua dissecção de tecidos moles mais anteriormente. Ou, como você pode ver que fizemos aqui, você passará por essa pele e, potencialmente, pela cartilagem e pelo canal auditivo externo aqui. A outra razão pela qual este é um marco importante é porque esta é uma boa aproximação da localização do antro medialmente. E isso é sempre bom ter em mente enquanto você está perfurando e trabalhando. E você não vê isso tão bem neste cadáver quanto em um espécime vivo, vou tirar um pouco mais desse tipo de periósteo subjacente só para ver se podemos conseguir isso um pouco mais, e você pode. O que você vai começar a ver aqui são essas pequenas marcas no osso e uma espécie de área triangular logo atrás, ou na verdade logo posterior à coluna de Henle aqui. E vou tentar apontar isso. Zack, deixe-me saber se você pode vê-los na tela. Você vê essas pequenas marcas aqui? É muito, muito sutil. É sutil, mas você pode ver essas pequenas marcas aqui. Portanto, esta é a área cribriforme, do córtex mastóideo, e a importância clínica disso é que em alguém que tem, você sabe, uma otite média aguda e, finalmente, desenvolveu uma espécie de mastoidite franca ou mastoidite purulenta, eles podem desenvolver esses abscessos subperiosteais, e é isso que realmente faz com que o ouvido se torne proptótico e empurre o ar para frente. E assim, a relevância clínica disso é que a área cribriforme é uma conexão com a cavidade mastóide subjacente. Então, se você obtiver purulência lá, ela pode realmente sair por meio disso. E é aí que esse abscesso se desenvolve. Então, se você sente que tem um abscesso subperiosteal e quer explorar isso, essa é a área onde é provável que esteja. Tudo bem, acho que não estou perdendo nada para nossa anatomia cortical posterior aqui, então vamos prosseguir para a parte de perfuração finalmente. Uma das coisas que é bom aqui que você verá é que, uma vez que você clica nesse tipo de clique, então temos a broca na posição destravada aqui, isso é facilmente alterado por isso. Então, quando você deslizar a broca, você sentirá um pequeno clique, assim. E então você vê esses pequenos sulcos aqui, a broca Stryker tem cinco configurações de comprimento diferentes às quais você pode aplicá-las. E então, vou colocá-lo aqui por volta das três - eu me sinto tão bem e seguro lá. Vou bloqueá-lo novamente e depois puxar o teste para ter certeza de que está lá. A outra coisa que faremos é apenas testar nosso pedal de perfuração, o que é bom, certificando-se de que está indo na direção correta. Tudo bem, então com nossa mastoidectomia cortical, vamos começar ao longo da linha temporal. É aí que nosso primeiro corte vai. Acho que algumas outras coisas que quero observar antes de começarmos é como segurar a furadeira. Você não está segurando a broca assim com os dedos juntos, você não está segurando com três dedos assim. Você está segurando-o com dois dedos - indicador e polegar, presos aqui. E a razão pela qual isso é importante - você pode usar um terceiro dedo para apoiar mais do outro lado aqui. Mas a razão pela qual isso é importante é porque se você está trabalhando assim e até o eixo e tem os dedos juntos, você está obstruindo não apenas sua linha de visão, mas também a luz de se aproximar. E isso é apenas uma coisa importante a considerar ou não, mas apenas a fazer.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, então nosso primeiro corte virá ao longo da linha temporal aqui. Espero que vejamos algumas células de ar ao fazermos isso, o que já estamos aqui. Ok, e nosso segundo corte virá ao longo do canal auditivo posterior, e mantendo nossa coluna de Henle em mente aqui. Ele pode pular e pegar um pouco do tecido mole que ainda está no osso aqui, então vamos limpá-lo suavemente. Tudo bem, então vamos nivelar isso agora. E a parte mais profunda, mais profunda de nossa dissecação deve ser sempre anterior e superior, porque isso vai nos guiar para a mastóide, ou desculpe-me, para o antro. Vou seguir em frente e meio que passar por alguns deles. Então, vou voltar e cortar um pouco desse tecido mole primeiro aqui, só para obter uma mastóide bonita e com aparência mais limpa. Venha e saucerize esta área aqui. Tudo bem, então, novamente, você passa por essas células de ar. E uma vez que você sabe que está seguro nessas células de ar, você pode trazê-lo posteriormente. Há duas maneiras de encontrar o antro. Uma é, como eu estava descrevendo antes, então use sempre esse anterossuperior como seu ponto mais profundo. E quando você sabe que está seguro, então você pode meio que derrubá-lo inferiormente no canal auditivo posterior. E posteriormente, aqui. Então, vamos chegar ao longo do nosso canal auditivo posterior aqui, até a ponta da mastóide. Eu vou subir e passar rapidamente pelo resto desse osso cortical aqui, sabemos que é seguro. Estou começando a ver um pouco de mudança de cor aqui, curiosamente, mas geralmente não espero ver uma veia como essa lateral. Mas vamos respeitá-lo mesmo assim. Apenas um pouco devagar por aqui. Tudo bem, lentamente, esta é realmente uma das partes do procedimento que você deve ser capaz de passar rapidamente. Zack, você pode tentar aumentar um pouco a água? Desligado? Em cima. Ou apenas vire essa coisa para a direita agora que aquela - sim. Mais, continue vindo. Aí está. Perfeito. Obrigado. Tudo bem, agora podemos abrir mais a cavidade mastóidea aqui. Eu vim todos - um pouco mais posteriormente, podemos ver aquela célula de ar lá. Vou cortar um pouco mais do tecido mole. Sinto muito, antes de eu chegar - nós nos desviamos antes. Estávamos conversando um pouco sobre duas maneiras de entrar no antro. E uma delas é sempre ter esse tipo de porção anterior e superior como a parte mais profunda de sua dissecação. Então essa é uma maneira de fazer isso. A outra é que você pode identificar o tegmen e o ângulo sinodural. Siga o ângulo sinodural mais medialmente e, finalmente, você identificará o septo de Koerner e, em seguida, poderá perfurar o septo de Koerner na direção posterior-anterior. E essa é uma maneira segura de abrir seu antro também. Você sabe, dependendo do tipo de cirurgia que estamos fazendo, nem sempre podemos identificar o tegmen completamente. Você sabe, se você está fazendo um implante coclear, nem sempre é necessário esqueletizar completamente o tegmen. Mas, ao mesmo tempo, você sabe, eu tinha um dos meus - desculpe, minha sucção está cheia. Podemos prender isso? Tudo bem, então podemos ver que este paciente tem uma mastóide bem aerada. Curiosamente, porém, você não pode ver isso - eles injetam látex nesses pacientes antes do tempo - especificamente o azul deve delinear uma veia, mas você sabe, ele está passando por essas células de ar mastóides. Então, vamos meio que, novamente, vamos respeitar por enquanto e apenas tirar cuidadosamente algumas dessas septações enquanto isso, até mudarmos. Ok, então, enquanto fazemos isso, vou afinar a parede óssea posterior do canal auditivo. Vai ser particularmente importante para a nossa dissecção do recesso facial. Então eu acho que o que eu estava aludindo antes, novamente antes de termos que mudar a irrigação, era que algumas pessoas argumentam que você não precisa encontrar os tegmen em todos os casos. Mas se você tem uma maneira padrão de fazer um caso todas as vezes, o tegmen - encontrar e seguir o tegmen é uma das maneiras mais seguras de levá-lo ao antro, e então eu não acho que você nunca será culpado por ter esse método de fazer as coisas. Vou passar rapidamente por tudo isso na ponta da mastóide. Estamos laterais ao canal semicircular lateral. Sabemos que tudo isso é seguro. E estamos prestes a chegar a um marco importante aqui. Então, estou apenas perfurando o córtex sobre onde o epitímpano estará. Tudo bem, então abrimos nossas células de ar mestre, todas essas aqui, certo? O septo de Koerner estava bem aqui, do qual ainda estamos vendo parte, e então apenas medial ao septo de Koerner, entramos no antro, que é esse espaço aqui. Okey? Então, essa estrutura aqui, você pode ver todo esse tipo de osso muito trabeculado na cavidade mastóidea, ou um tipo de aparência clássica daquele osso trabeculado em favo de mel. E então vemos isso muito mais suave - é um pouco - não tem tanta cor distinguindo aqui no cadáver quanto em um paciente onde é quase um osso de aparência mais amarelada, mas este é o canal semicircular lateral do labirinto aqui, ok? Então, enquanto eu ainda tenho o cortador 6, vamos terminar alguns desses trabalhos corticais aqui antes de abrirmos o ... E você se importaria de virar isso para a direita um pouco mais, Zack?. Então isso é ótimo. Este é um exemplo muito bom de como é fino - penugem, menos água, menos água. Isso é bom, bem ali. Aqui está um ótimo exemplo de quão fino era o osso simples e escamoso desse cara. Eu mal estou tocando na broca Vê isso? E como vamos fazer uma ampla dissecação aqui, vou passar e expor isso. bem como posteriormente, aqui. Novamente, temos aquele emissário mastóide. Você não precisa se preocupar com isso em um cadáver, mas é um bom princípio a ter em mente. Vou passar por esse tecido mole sobre a ponta da mastóide aqui também. E temos sorte de nosso cadáver aqui ter uma bela mastóide bem arejada. E o que estamos começando a ver, através de algumas dessas células de ar, e você pode ver novamente, esse osso trabeculado, e geralmente quando você tem essa mudança entre osso bonito e liso - vamos ter que mudar isso novamente. Apenas esse osso aqui, e de repente você vê uma cobertura lisa - que sempre tem que alertá-lo para o fato de que pode haver uma estrutura subjacente importante. E nesta área, o que vamos esperar é o seio sigmóide, então... Pronto? Sim, vá em frente. Vamos afinar um pouco do osso no canal auditivo posterior. Vamos abrir tudo o que é feito na ponta da mastóide. Vou derrubar mais disso... Cortex aqui também. Vamos fazer um trabalho rápido com isso. Há um ângulo sinodural profundo aqui. E esses pequenos vasos, superficialmente. E, claro, novamente, quando essas trabeculações começarem a desaparecer e o osso começar a ficar mais liso, é aí que o seio sigmóide estará. Você viu aquela mudança de cor, Zack? E como o osso se tornou muito mais liso, novamente, você sabe, quando o osso não começa mais a ficar assim, e você começa a ver áreas lisas, é quando você tem que ser alertado para, você sabe, algo estar lá. Isso e, novamente, isso funciona - esperamos que nosso seio sigmóide esteja lá. Então, nós vamos, aqui - em pouco tempo, vamos tirar mais desse tecido mole ali mesmo, para que possamos ter uma dissecação agradável e ampla. Sabemos onde está nosso seio sigmóide agora, sabemos que nosso canal lateral é mais medial, então devemos estar seguros e longe de nosso nervo facial. Vamos aprofundar nosso ângulo sinodural, ainda enquanto tivermos esse cortador 6 aqui. Eu vou vir e diluir isso um pouco mais. Então, Zack, isso é algo que farei muito com você aqui quando começarmos a fazer nossas mastóides de implante coclear. E isso está abrindo esse hino aqui, e geralmente sempre reduzimos para um quatro neste momento para fazer isso. Mas ele é bonito - ele é legal e aberto. Então, e a maneira como eu gosto de explicar isso é que você tem algumas coisas. Você tem suas estruturas mediais, mas você tem o seu inferior, que vai ser o seu canal auditivo, é - reconheça a curvatura disso, certo? Assim. Você vê o canal auditivo posterior? Você vê o tecido mole, então reconheça isso e então reconheça que você tem o tegmen logo acima de você. Então, quando você está fazendo isso, você está basicamente obtendo o que pode do tegmen e, em seguida, obtendo o que pode do canal auditivo. Está bem? E então meio que obter o que puder do tegmen e anteriormente, e obter o que puder do canal auditivo. Porque se você está trabalhando aqui e não está de olho no que está acontecendo inferiormente, então você ainda pode pegar o canal auditivo ou pegar sua broca, então é sempre como se estivesse tudo bem, bem, vou tirar um pouco mais daqui e depois um pouco mais de lá. E então você pode fazer o seu caminho lentamente anteriormente. E o que fizemos agora foi expor essa estrutura no ouvido médio, que apontaremos aqui. Portanto, esse será o processo curto da bigorna. Então esse é o nosso marco importante para saber que fomos anteriores o suficiente se não estivermos planejando fazer uma epitimpanectomia. E então podemos palpar isso e ver que isso é móvel, você vê isso lá? E a outra coisa importante é que o curto processo da bigorna voltará posteriormente. E vai ser apoiado em algo chamado contraforte de bigorna. Portanto, há um ligamento incudal posterior que se ligará ao processo curto e ficará em uma espécie de recuo do osso aqui chamado de fossa incudis. E isso é o que representa nosso contraforte de bigorna. E esse é um dos nossos marcos para o nosso recesso facial. Então, o curto processo da bigorna, como você pode imaginar, vai apontar para trás para essa área da localização esperada do recesso facial e do nervo facial aqui. E é um pouco difícil de apreciar. Veremos um pouco mais quando abrirmos as coisas mais tarde. Mas você pode ver que apenas medialmente aqui, logo abaixo do truque, estará o segmento timpânico do nervo facial, ok? Então, vamos concluir a retirada de algumas dessas células de ar aqui. E nós temos a grande rebarba. E então nossa ponta mastóide. Um pouco mais fora do nosso ângulo sinodural aqui. Vou voltar e fazer isso daqui a pouco. E então abra a ponta da mastóide aqui um pouco também. Então, vou voltar e tirar um pouco mais desse osso aqui. Que pontos de referência você usa para o falópio? Então, um é o canal lateral. Portanto, o nervo facial muito raramente, ou nunca, será lateral ao aspecto lateral do canal semicircular lateral, se isso fizer sentido. Então, eu sei que o segundo genu será apenas anterior e inferior ao canal semicircular lateral. E então eu encontro o contraforte da bigorna porque nosso recuo facial será o contraforte da bigorna, como aqui, o nervo corda do tímpano e depois o nervo facial. E então, uma vez que eu faço isso, eu meio que sei e vou pegar um cortador 4 e fazer isso aqui daqui a pouco, e vou dar alguns golpes suaves e alguns passes suaves. Quando eu chegar a esse nível, devo encontrar o canal de Falópio com bastante facilidade lá. Eu sei que você sabe o que está por vir, mas o que faz você parar e dizer "Ok, agora estou lá". Então eu estava fazendo isso um pouco porque eu estava meio que fazendo um ponto de ensino sobre isso e isso. Eu não estava fazendo isso da maneira padrão que faço, geralmente o que acontece é que você terá esse tipo de saliência óssea que se estende assim. E eu meio que vou esquecer, você meio que esquece o espaço. E eu, novamente, eu normalmente teria um cortador 4, e então eu gentilmente tocaria e voltaria e olharia, tocaria suavemente, voltaria e olharia, tocaria suavemente, voltaria e olharia. E muitas vezes um pouco de água se enche nessa área, e você realmente verá um pouco de refração, e verá a bigorna através da água antes de realmente vê-la com seus olhos. A primeira razão - eu estava apenas mostrando que estava mudando o ângulo da minha visão. E a razão para isso foi por dois motivos. Uma é para que possamos realmente olhar para o epitímpano. E a outra razão é para que possamos - Oh, isso está terrivelmente fora de foco. Comparado com o que estou vendo. Isso é melhor. Okey. Então, uma é que podemos realmente olhar aqui para o epitímpano agora. E então, novamente, vou remover suavemente essa borda. Um pouco fora do canal auditivo. Um pouco fora do lado tegmen. Quero dizer, eu posso ver essa célula de ar aqui, então, eu sei que estou seguro para passar por isso. Você pode ver o canal auditivo lá - e meio que diluí-lo. Então, aqui o que você faria então é que você meio que - você tocaria um pouco disso, e então olharia, e depois tocaria um pouco, e então olharia novamente. Nós o expusemos muito mais do que normalmente precisaríamos, a menos que expusessemos nosso epitímpano para uma cirurgia crônica no ouvido.

Portanto, a outra razão, além de apenas olhar para frente, é - por que essa visão é importante porque você deseja ter uma visão frontal do canal auditivo posterior. Porque obter uma visão de rosto é realmente a melhor maneira de diluí-la e obter esse fio de faca afiado para o canal auditivo ósseo posterior. E também permite que você possa ver algumas outras coisas. Ele permite que você veja o desaparecimento das células de ar na parede posterior do canal auditivo ósseo. Mas eu também posso ver uma mudança de cor, eu posso ver que agora é rosa através disso, então se eu estou fazendo qualquer tipo de trabalho de recesso facial ... Você vai querer isso muito em breve. Então essa é uma das coisas que eu acho que os residentes, você realmente deve praticar e trabalhar no laboratório de osso temporal, está afinando o canal auditivo porque este é o lugar mais seguro para você entrar no canal auditivo e permitirá que você tenha uma ideia melhor disso, demonstrando que, Eu mesmo posso fazer isso, veremos. Abra um pouco mais essas células de ar na ponta da mastóide. Agora estamos prontos para encontrar nosso nervo facial.

CAPÍTULO 4

Então, eu estava mencionando antes que, você sabe, nosso nervo facial, o segundo genu será apenas anterior e inferior ao canal semicircular lateral. Não deve sair lateral ao aspecto lateral do canal lateral. Pode ser que nos tornemos mais inferiores. Mas não deveria neste nível. E então, é por isso que você pode vir com segurança com uma rebarba de corte, meio que passar suavemente por essas células de ar. E então o que você já está vendo se eu preencher isso aqui - é que esta é uma célula de ar sentinela do recesso facial. Então eu vou encher o ouvido do meio com água aqui, viu isso? E então eu vou aspirar aqui. E veja aqui o que acontece. Vê isso? Então isso - agora eu sei que isso está levando ao espaço do ouvido médio. Vou voltar e pegar um pouco mais. Obrigado Nick. Estou apenas abrindo essa área um pouco melhor. Fui treinado anteriormente para descobrir que em algum momento aqui, quando você se aproxima um pouco mais do canal lateral e perto de encontrar o nervo, para fazer a transição de uma rebarba de corte para uma rebarba de diamante, vamos ver o que acontece aqui em um cadáver porque eu ainda não fiz isso em um cadáver, mas em um caso ao vivo, acho que há um bom argumento para continuar a usar uma rebarba de corte. E a razão para isso é que quando você está usando uma rebarba de corte, você sabe, você está realmente removendo o osso. Em comparação com uma rebarba de diamante, às vezes é apenas empurrar o osso para longe e pode resultar nesse tipo de placas, mas muito, você sabe, essas áreas brancas de osso. Estou começando a ver por aqui um pouco de cor. Vou perfurar um pouco atrás dele aqui. Esse será o nosso canal de falópio aqui. Limpe algumas dessas outras áreas brevemente. E, novamente, essa mudança de cor, talvez não - tenho confiado muito usando o cortador recentemente na sala de cirurgia, mas a mudança de cor é um pouco menos dramática aqui no cadáver, então veremos como isso se desenrola. Vou falar um pouco sobre isso aqui. Vamos atrás disso aqui. Só para nos dar o espaço de que precisamos. Essa área também é um pouco mais, o canal auditivo nessa área. Acho que a partir daqui o que vou fazer é mudar para um 4 diamantes. Agora vamos apenas, novamente, perfurar ao longo do caminho, o caminho esperado do nervo facial aqui. Estamos começando a ver essa mudança de cor por aqui. É mais uma mudança branco-rosa no paciente vivo. Aqui, você pode ver que é quase mais uma mudança de cor cinza e rosa escuro que está ocorrendo através do osso. E, novamente, eu tenho uma mastóide bem arejada, então espero que o recesso facial também seja bem arejado. Então, este é realmente um bom lugar, quero fazer uma pausa por um momento. Vou apontar algumas coisas aqui que descobrimos enquanto treinávamos. O primeiro deles é um segundo nervo, que é, ou não o segundo nervo, mas um desdobramento do nosso nervo facial que estamos começando a ver e que vou dissecar com mais detalhes aqui em breve. Então, como o Dr. Chiossone estava aludindo, este será o nosso segundo genu do nervo facial aqui. Você sabe, para os propósitos da dissecação, em última análise, vou tirar a bigorna, mas eu só queria mostrar que este é o contraforte da bigorna, certo? Então você pode ver que isso é muito fino. Mas mesmo quando eu ainda insisto nisso, ainda é bem suportado por esse ligamento posterior, ok? Portanto, o ligamento ainda está preso. Quando eu empurro isso - não é mais gratuito, não é gratuito, mas ainda é bem suportado. E agora que perfuramos o epitímpano um pouco melhor, você pode ver um tipo ainda maior de exposição aqui do nosso segmento timpânico do nervo facial. E isso está bem aqui. Então, a outra coisa que eu queria ressaltar era que agora, à medida que chegamos mais distalmente, esse será o nosso nervo corda do tímpano que está disparando aqui. Novamente, mesmo que esteja saindo - o nervo facial está correndo nessa direção de - saindo medial para lateral, superior para inferior, o nervo corda do tímpano sai, mas depois corre superiormente nessa direção antes de virar para o ouvido médio, ok? Então esses serão nossos limites novamente de nosso recesso facial: nosso contraforte de bigorna, nosso nervo facial e nosso nervo corda tímpano. E então há outra coisa que eu queria apontar aqui porque é bom que estejamos vendo isso. Pode ser um vaso sanguíneo, mas acho que vale a pena ressaltar que você tem ramos sensoriais do nervo facial ao canal auditivo ósseo posterior. Você sabe, carinhosamente nomeado em homenagem a três cirurgiões da Universidade de Miami: Dr. Craig Buchman, Dr. Fred Telischi e Dr. Adrien Eshraghi - o nervo BTE. E isso pode ser um ramo disso vindo aqui. Eles descreveram em alguns estudos cadavéricos como isso pode sair, acima de onde a corda do tímpano nunca está, mas, em última análise, passar pela corda do tímpano antes de ir mais inferiormente. Então isso pode ser um ramo disso lá. Um pouco mais difícil de distinguir se é isso ou talvez um pequeno vaso sanguíneo.

CAPÍTULO 5

Como o Dr. Chiossone estava mencionando, o que vamos começar a ver aqui agora, enquanto estou suavizando isso, essa é a nossa crista digástrica. E o músculo através disso. Agora, para seus cirurgiões de cabeça e pescoço ou para seus neurocirurgiões, quando eles estão, você sabe, expondo coisas externamente no córtex mastóide ou atrás disso, eles vão ver o sulco digástrico, que é onde o músculo está se ligando ao osso. Mas, é claro, estamos vendo isso de dentro do aspecto. Então, esse sulco para eles será um cume para nós. Sim, e não vou remover a gorjeta. Eu só queria nos dar - então, se estivéssemos fazendo uma, você sabe, uma ressecção do osso temporal, ou se fôssemos encontrar o nervo facial para nossos colegas cabeça-pescoço, se eles tivessem um câncer grave na glândula parótida e precisassem encontrar o nervo mais proximalmente, ou se estivéssemos fazendo uma cirurgia de parede do canal, nós tiraríamos a dica. E a maneira como faríamos isso seria identificar o músculo digástrico e, em seguida, passar pelo aspecto posterior do córtex mastóideo e pelo aspecto anterior do córtex mastóideo, onde está o músculo digástrico - que libera a ponta da mastóide, e então você pode cortar todo o tecido mole e, finalmente, removê-lo, E é isso que permitirá que você amoleça o forame mastóide e trace o nervo facial distalmente a partir daí. O que vou fazer é afinar todo o osso do tegmen, do seio sigmóide, da dura-máter da fossa posterior, vamos encontrar o saco endolinfático. E então faremos nossa dissecção do recesso facial quando começarmos a usar algumas rebarbas menores. Então, eu amo o diamante e, normalmente, se eu estivesse tão perto em um espécime real, ou desculpe-me, em um paciente real, eu mudaria para um diamante aqui, mas o osso ainda está um pouco duro, então eu vou, por uma questão de tempo e esforço, vou continuar a usar a rebarba de corte aqui. Você vai me ouvir dizendo isso, Zack, quando nós... eu vou passar por essas veias aqui. Curiosamente, essas veias ainda estão dentro do osso. Eles não estão realmente no tegmen em si, porque ainda tem osso. Isso lascou. Então isso é suave.

CAPÍTULO 6

Então, vou mostrar a vocês uma das tecnologias - você sabe, eu tive a sorte de treinar com você sabe, uma multidão de cirurgiões fenomenais que foram treinados por, você sabe, seus mentores de maneiras muito diferentes. E então, você sabe, você pode afinar o osso do tegmen, descascá-lo e depois tirar tudo. Como alternativa, você pode obter uma área macia como essa, e meio que deixar toda a crista superior bonita e macia, é o que vamos fazer aqui. Sim, sim, este é o cérebro aqui. Coberto com dura-máter? Sim, ainda coberto com dura-máter. E é isso que fazemos em uma base de crânio ou em um caso translab. Portanto, isso não é apenas por causa da dissecação. Então, às vezes, isso se aprofunda aqui. E você pode imaginar se eu estivesse fazendo isso em um espécime real, o quão sangrento isso teria sido por causa de todas essas veias aqui. Em última análise, se estivéssemos fazendo isso, e soubéssemos que temos que descomprimir, estaríamos passando por eles, e eles apenas - teríamos que controlá-los com cera de osso, ou Surgiflo, ou qualquer outra coisa que tivéssemos à mão. Então, temos essa área agradável meio que reduzida aqui. Vou falar um pouco mais sobre isso. E novamente, normalmente, isso será feito com um diamante, mas... Eu vou afinar esse osso aqui. Mas, em vez disso, o que vou fazer é meio que arrancar um belo pedaço de osso. Então, eu tirei isso aqui, vou encontrar um anterior - meio que indo por aqui - medial e depois posterior. E vamos colocar uma peça maior dessa maneira. Em pouco tempo ainda. Entendendo isso. Em nosso ângulo sinodural aqui. Você pode ver que nossa dura-máter ainda está intacta, embora tenhamos perfurado com uma rebarba de corte. Eu só vou fazer isso para esta parte apenas para mostrar um exemplo de como esse osso pode ser removido. Porque, você sabe, não estamos dissecando um grande tumor ou algo assim. Portanto, esse tipo de parte da dissecação não é realmente crítica, nesse sentido. E você pode tomar um mais livre. Vamos pegar um pequeno campo de caneta aqui. E encontre a vantagem disso. Está bem. Então, a razão pela qual fazemos isso, e é por isso que eu queria fazer isso neste caso, é que se você está - à medida que trabalha mais medialmente, em última análise, você está confinado por sua dissecção lateralmente. E é por isso que falamos sobre pirização para cirurgia de mastoidectomia. Porque se você está trabalhando em um espaço aqui, mas você só abriu uma área como essa, então você não seria capaz de trabalhar seus instrumentos lá. Então, quando você sauceriza e abre as coisas amplamente assim, mesmo se estiver trabalhando em uma pequena área aqui, agora você pode ter um maior grau de liberdade em termos de como está movendo seus instrumentos. Então você pode imaginar se estivéssemos trabalhando mais medialmente, ou tivéssemos um grande tumor no qual estivéssemos trabalhando, você gostaria de ser capaz de empurrar isso para fora do caminho, certo? E isso é realmente ótimo. Você pode ver alguns, quero dizer, vou supor que ainda é algum tipo de fluido no processo de conserto. Mas você pode ver isso lá. Você vê a pequena bolha de ar? Portanto, sabemos que não há vazamento. Mas a dura-máter ainda está intacta. O que isso permite que você faça, o que faremos quando abrirmos nosso ângulo sinodural aqui daqui a pouco, vou mudar e fazer algumas das coisas do saco endolinfático e do recesso facial e guardar a base do crânio para mais tarde. Porque você pode dissecar e fazer isso, e isso permite que você identifique agora uma crista livre para perfurar. Lá vamos nós. Obrigado. Não tenho certeza se é - às vezes, quando fica nebuloso para mim, não tenho certeza se está nebuloso porque há broca ou se está fora de foco, então obrigado. Então, novamente, quando você faz isso, isso permite que você tenha bordas livres para perfurar. Você nem sempre precisa fazer isso para casos de base de crânio, mas certamente é bom. Então, a próxima coisa que vamos fazer é encontrar nosso saco endolinfático. Está bem. Então, temos nosso canal semicircular lateral. E o que podemos fazer agora é rastrear isso posteriormente. Vou remover algumas dessas células de ar acima do canal semicircular lateral aqui. E eu já estou começando a ver, porque eu dissequei isso um pouco antes... Isso ainda está em foco para vocês? O canal semicircular posterior, você vê isso aqui? Então, isso é ótimo porque, novamente, é bem arejado e está nos permitindo a oportunidade de realmente remover essas células de ar ao redor e mostrar suas relações umas com as outras. E então, novamente, osso trabeculado, osso duro e liso do canal posterior.

CAPÍTULO 7

E assim, há um marco importante quando estamos procurando o saco endolinfático. Ou não é um marco, mas acho que um meio de nos ajudar a localizá-lo, e isso é chamado de linha de Donaldson. E a linha de Donaldson é uma linha imaginária que é traçada ao longo do plano do canal semicircular lateral, dividindo o canal semicircular posterior e continuando até a fossa dura-máter posterior. Isso faz sentido? Uma linha como essa vindo posteriormente. E o que a linha de Donaldson faz é aproximar a localização do limite superior do saco endolinfático. E então o que vou fazer para dissecar a dura-máter da fossa posterior é virar o paciente em minha direção. Eu sei onde está o nervo facial. É importante identificar o nervo facial, eu acho, quando você faz essas cirurgias de saco endolinfático. Você não precisa necessariamente, suponho, mas acho que é sensato fazê-lo.

E agora, vamos remover o osso trabeculado. Vou tirar um pouco do sigmóide aqui bem rápido só para ver isso um pouco melhor. Então, vamos remover esse osso sobre a dura-máter da fossa posterior. Mais uma vez, ele está muito, muito bem arejado. Você provavelmente vai me ouvir dizer isso pelo menos mais 10 vezes durante este caso. Enquanto estou removendo esse osso trabeculado - novamente, quando ele começa a suavizar como você está vendo aqui, você sabe que há algo subjacente a ele. E o que vai estar subjacente a isso, neste caso, será a dura-máter da fossa posterior que é anterior ao seio sigmóide - anterior e medial ao seio sigmóide. E então, o nervo facial está aqui em cima, então eu posso perfurar isso. Estas são as células de ar retrofaciais. Posso rastrear isso agora. Eu mantenho meu canal semicircular posterior à vista. Tudo bem, então vamos afinar esse osso. Alguns dos sigmóides. Então, Zack, veja como isso está começando a parecer aqui agora também? Suave e plano. Então há dura-máter da fossa posterior sob isso, ok? E você sabe qual estrutura está sob todas essas coisas aqui? Sim, mas o que - que estrutura neural está bem ali? Então, se este é o lobo temporal, o que vai estar aqui embaixo? O occipital será mais posterior. É o seu cerebelo. Cerebelo, exatamente, aí está. Dois pontos para Angela. Tudo bem, então vou diluir isso. O que eu provavelmente tirei o osso disso aqui honestamente. Está bem. Estamos afinando todo esse osso. Estamos prestes a removê-lo até que possamos dar uma olhada nas estruturas abaixo. Então, vou afinar o osso aqui primeiro. Okey. Então, espero que tenhamos isso fino o suficiente agora. Vou pegar um mais livre aqui. Não é um freer muito nítido, infelizmente. Então aqui está o que vamos fazer. Então, às vezes, o que você pode fazer é afinar todo o osso e remover todo o osso ou deixar uma ilha de osso fino sobreposta ao sigmóide que permite comprimi-lo - chamada de ilha de Bill. Então, eu vou, provavelmente, vamos ver como isso vai, estou debatendo o que vou fazer neste caso, se removemos tudo ou temos uma ilha. E tudo isso - ficando bem fino. Temos osso lá. Você pode ver quando você deixa aquela pequena borda de osso e depois vem ao redor dela, isso nos permite comprimir o sigmóide assim. Está bem? Então, agora que somos capazes de fazer isso... E eu coloquei isso de lado. Passe por isso. Através disso. E remova esse osso. Então, agora temos nosso seio sigmóide compressível. Aqui estará nosso seio petroso superior, que encontraremos, você sabe, muito mais tarde. Não estou tão preocupado em fazer isso agora. A linha de Donaldson estimaria que nosso saco endolinfático deveria estar bem aqui. E eu acredito que estamos começando a ver isso, então vou afinar um pouco mais desse osso. Mas observe o tipo de cor roxo-rosada, dura fina aqui. E à medida que você desce por aqui, você começa a ver essa camada dupla de dura-máter, ou a dura-máter espessada que está aqui. E eles estão todos correndo - todas as fibras estão correndo na mesma direção. E isso geralmente é indicativo de que você está perto do saco. Acho que o saco vai ficar bem embaixo do meu mais livre, lá. Então eu vou remover esse osso, e vamos provar isso para nós mesmos - que isso é realmente ... Ok, novamente, o nervo facial está aqui. E nosso nervo facial está lá, e eu vou perfurar por baixo - quase aqui por um segundo. E isso vai nos permitir remover - o osso aqui - até o canal posterior, que está bem ali.

Tudo bem, então - vamos provar a nós mesmos aqui que esse é realmente o saco. Tiramos todo o osso. Vou pegar uma pequena cureta aqui. Este é o nosso saco endolinfático aqui, que vou abrir e provar a vocês que é um saco de camada dupla aqui em apenas um momento. Mas veja o que acontece quando eu empurro para baixo aqui, então isso é apenas, você sabe, a fossa posterior do cerebelo. Mas olhe para isso aqui. Você vê como isso está ficando em tenda aqui? Essa será a entrada no osso do ducto endolinfático, que tem um nome chamado opérculo. E então, esse é um exemplo muito bom do saco endolinfático aqui, e o ducto endolinfático indo para o opérculo bem aqui no canal semicircular posterior. Então, novamente, isso é para fins de valor educacional. Então eu vou incisar essa dura-máter aqui, ok? Veja como há cerebelo saindo agora? Então, isso é uma única camada de dura-máter, e de repente - boom, eu estava bem ali no cerebelo, certo? Deixe-me deixá-lo tirar esta foto. Vá em frente.

Então eu cortei isso para provar - para demonstrar o que vai acontecer quando abrirmos o saco real aqui. Então, quando eu corto essa dura-máter... O que nós temos? Uma segunda camada. Olha como isso é lindo. Está bem. Você vê aquele Dr. Chiossone? Então, minha pergunta para você: o que você faz então? Nada. Okey. Tudo bem, então isso vai trazer um ponto interessante aqui de descompressão do saco endolinfático. Ok, isso é uma descompressão. Eu vi descompressão. Já vi descompressão com cauterização - com bovie, ou desculpe-me, com cauterização bipolar do saco endolinfático. Eu vi descompressão com incisão. E eu vi descompressão com incisão com uma espécie de silástico triangular enfiado, e eu vi abertura de incisão de descompressão e um pequeno stent em forma de T que é enrolado um sobre o outro. Cal Cunningham faz essa técnica.

CAPÍTULO 8

Eu não sabia. Portanto, este é um bom exemplo aqui. Então eu quero mostrar isso. E vou fazer isso antes de abrir o recesso facial ou muito mais do nervo corda do tímpano. Eu acho que devemos simplesmente retirar isso. Então, novamente, tínhamos a cobertura óssea no contraforte da bigorna. Desculpe, isso está em foco para todos? Okey. Eu ia tirá-lo mais tarde para mostrar o segmento timpânico. Então, isso é o que estávamos dizendo antes, onde isso ainda é um pequeno pedaço de osso aqui. E você pode ver que ficou mais frouxo com o tempo porque esse ligamento - este é o ligamento incudal posterior aqui. Estou tirando um pouco de seu suporte ósseo para aquela fossa incudo, certo? Então, como eu fiz isso, teve menos de um - lembre-se antes de mim - Levei um pouco de pressão para realmente fazer isso. E então novamente também - olhe isso, este é aquele outro - esse é aquele ligamento suspensor maleolar superior aqui. Então, vou cortar isso. Então este é o maleolar - a articulação incudomalleolar aqui. Então, novamente, nós temos isso. A única coisa que eu queria mostrar a vocês do ponto de vista técnico aqui, pessoal, o que também é verdade para o nervo facial. É verdade para qualquer nervo que você faça. Mas, quando você tem coragem, bem aqui, então você só quer segui-lo. E você o segue perfurando o último tipo de direito no último lugar que você pode ver. E então, vamos rastrear isso. Então eu posso ver o nervo aqui, certo? E então eu meio que perfuro o caminho esperado. E você vê, agora eu posso ver isso aqui. Então, vou perfurar um pouco além disso. Tire um pouco desse osso do caminho. Oh, cara, muito melhor. Acho que o ICC continua girando em torno de mim. Isso está em foco? Então eu treino um pouco mais. Veja, agora eu vejo isso aqui. Vou tirar um pouco disso. Mesmo se entrarmos no canal, novamente, isso é para dissecção anatômica aqui. E aprofunde isso. Então, então eu perfuro aqui. Agora eu vejo isso lá. Então, você vê que é aí que está indo para o ouvido médio. Então, agora o que vou fazer é ficar posterior a ele. Estou de olho no nervo facial. E eu vou perfurar entre os dois, ok? Se você estiver usando uma furadeira, como uma furadeira Stryker, que não tem um eixo protegido, você precisa estar ciente disso ao começar a perfurar mais medialmente. Isso ainda gera calor. E se você não descansar no nervo facial, pode causar danos térmicos. Okey? Está bem. Então... Estamos quase prontos para identificar algumas estruturas no ouvido médio.

CAPÍTULO 9

Temos nosso nervo facial. Temos nosso nervo corda timpano. Temos nosso processo curto da bigorna, ligamento incudal posterior e contraforte da bigorna. Então, nosso recesso facial delineado por contraforte de bigorna, nervo facial, corda do tímpano. Observe que sempre pensamos nessas coisas como um triângulo, certo? E é, mas nem todas as pernas do triângulo estão no mesmo plano. Isso faz sentido? Então, isso é uma espécie de - esses dois estão em um plano relativamente semelhante. Mas olhe para a corda, você sabe, a corda sai na face lateral do nervo facial, e então está saindo, e então está viajando, e então está mergulhando medialmente, então eles nem sempre estão no mesmo plano. Então, temos nossa articulação incudomaleolar. E então aqui, temos essa protuberância óssea chamada processo piramidal, ok? Dentro do processo piramidal está o músculo estapediano, que está dando origem aqui ao tendão estapédio, ok? Você vê o tendão estapédio aqui? E o tendão do estapédio... Isso está em foco? O tendão estapédio está ligado ao capítulo do estribo. Esta é uma vista encantadora aqui. Apenas algumas pequenas aderências no ouvido médio. Então, tendão estapediano, capítulo. Esta é a cruz posterior do estribo, ok? Cruzes anteriores você pode ver aqui. E então embaixo dele está a placa de pé? Essa seria a placa de pé, correto. Sentado no? Janela oval. Portanto, este é um ótimo relacionamento que eu quero que você grave em sua memória, Zack. E acho que você será questionado sobre isso em sua rotação. E isso é - há uma distância relativamente constante entre as janelas ovais e redondas. Okey? Então, se você está fazendo uma cirurgia crônica no ouvido, está tendo dificuldade em descobrir onde, você sabe, o estribo está corroído, você não sabe onde está a placa para os pés, mas você sabe onde está a janela redonda, você pode usar essa relação, ok? E então, deixe-me apontar, eu acho, primeiro. Portanto, há o nicho da janela redonda. Então, esse é o nicho da janela redonda aqui. Há um pouco de falso - provavelmente uma membrana falsa aqui sobre a membrana da janela redonda. Mas essa relação é importante. Então eu tenho uma rebarba de 2 mm. Okey? Portanto, a distância da janela oval à janela redonda é de aproximadamente 2 mm. Você vê isso? Janela oval, janela redonda. Então isso é apenas uma coisa boa para se ter em mente, ok? Agora acho que, para os propósitos de nossa dissecação, vou remover a bigorna.

Então, o que eu vou fazer um pouco às cegas aqui... Mas porque eu quero sair, por enquanto eu quero deixar o estribo na janela oval. Porque eu vou separar a articulação IS. Estou tentando deslizar para isso. Mais uma vez, você se lembra antes, Zack, quando estávamos falando sobre as etapas da cirurgia do estribo e a divisão da articulação? Você quer tentar dividir a articulação na direção posterior para anterior. E a razão para isso é porque você está usando o tendão como seu - sim, como seu contrapeso, sua contratensão. Então, espero não ter desarticulado os grampos com isso. Mas, novamente, não é por isso que estamos aqui. Então essa articulação é separada. E muitas vezes isso é feito, essa parte aqui é feita às cegas. Porque você ainda não tem o epitímpano aberto tanto quando está fazendo uma cirurgia crônica no ouvido. Você pode imaginar, se a bigorna - então, se não fôssemos capazes de separar a articulação, e mesmo quando tivéssemos, se eu viesse separar a articulação IM, e eu viesse por trás assim. Não há problema em fazer isso. Mas você pode imaginar, se eu empurrar - se eu fosse insistir nisso, veja o que acontece com o estribo. Veja como ele é empurrado? Então, idealmente, quando você faz essa separação, você realmente quer se separar de cima, porque então, ao colocar pressão para baixo, veja como o estribo não está se movendo quando estou fazendo isso agora? E então eu estou tentando trabalhar nessa articulação. E então puxe-o para fora. Okey? Então essa é a bigorna. A bigorna, também carinhosamente conhecida como nossa bigorna. Parece uma bigorna, também, acho que parece uma cabeça de predador. Não combina com um martelo? Sim, exatamente. Então, ótimo, outro ótimo relacionamento para ver aqui é, novamente, você sabe o que é isso aqui agora? Desculpe, confira - olhe para a tela da TV lá. Você sabe o que é isso aqui? Então, esse será o segmento timpânico do nosso nervo facial, bem aqui. Então o nervo facial está saindo e depois girando. Então, vou remover o contraforte da bigorna. Vamos fazer uma boa exposição ao ouvido médio porque acho que ver esses relacionamentos é o que realmente ajuda a solidificar isso. Eu sei que não é necessariamente pelo livro em termos de manual, mas eu quero que essa relação seja estampada porque vai ajudá-lo a entender a cirurgia do ouvido médio também, ok? Vamos derrubar o contraforte da bigorna agora. E estou diluindo isso, novamente, muito mais do que normalmente faria. Mas eu quero que você veja o curso do nervo facial, ok? Uma vez que você o vê em toda a extensão e tipo de progressão, acho que é quando você começa a entender exatamente o que está fazendo. É muito difícil conceituar e visualizar quando você ainda tem todo o resto no caminho, você não acha? Então, se eu entrasse - se eu fosse muito mais aqui, eu entraria no anel e na membrana timpânica, o que provavelmente estou perto de fazer aqui. De qualquer forma, tudo bem. 5 Sucção. Então, agora... Então agora temos o todo, não inteiro, mas Agora temos o segmento timpânico do nosso nervo facial começando aqui, saindo, está indo inferior e lateral. Ele está fazendo essa curva no segundo genu e, em seguida, está indo distalmente em direção ao forame estilomastóideo. Portanto, isso é outra coisa importante. Então, amanhã, quando fizermos nossa cirurgia de estribo, observe a proximidade do nervo facial com a janela oval e o estribo. Você vê isso? E vou deixar isso por enquanto. Eu não - acho que ainda está anexado. Talvez parcialmente desarticulado, essa cruz anterior é muito fina. Então, algum de vocês sabe o que é essa estrutura abaixo do nervo facial aqui, anteriormente? Esta é uma das perguntas favoritas do Dr. Telischi. E quero ter certeza de dizer isso aos residentes para que eles possam saber agora. É um relacionamento muito, muito importante. Então, essa estrutura, aqui - é o processo cocleariforme. Dentro do processo coclearariforme e saindo dele, está o tendão tensor do tímpano que se liga ao colo do martelo. Então, este é o nosso tendão tensor do tímpano. Você vê que é macio que estou empurrando aqui. E abaixo disso é difícil? Exatamente, então isso... Sim, isso é difícil. Tão suave. Então, o que vou fazer é pegar uma tesoura Bellucci. Vou cortar esse tendão. Existe alguma vez, tipo, uma cirurgia em que você simplesmente se livraria do contraforte da bigorna assim? Sim, e se for - então, remover o contraforte da bigorna e abri-lo é chamado de dissecção de recesso facial estendida. E você faz isso na cirurgia crônica do ouvido. Isso promove maior acesso ao tipo de visão - então o martelo ainda estará preso à superfície inferior da membrana timpânica, mas eu meio que quero tentar divulgá-lo aqui. Um, para que você possa vê-lo. Dois, para que possamos, novamente, ter melhor acesso à anatomia do ouvido médio aqui. Então essa é a membrana timpânica que acabei de levar com ela. Okey? É essa a TM bem ali? Esta é uma pequena parte da TM. Então, você sabe qual seria essa ligação a essa parte do martelo aqui da membrana timpânica - como chamaríamos isso? É chamado de umbo. O umbo, sim, exatamente. Portanto, temos nosso manúbrio. Certo? Portanto, este é o nosso manúbrio, ou nosso longo processo. Este é o nosso processo lateral, este é o pescoço e esta é a cabeça do martelo. Então, neste ouvido, normalmente estaria meio que sentado aqui como - um como acabamos de ver, certo? O ângulo - o, você sabe, o - desculpe-me, a bigorna estava presa aqui. Então você tem o processo lateral, e é aí que está a pars flácida da membrana timpânica, certo? Vemos bolsas de retração flácida pars e colesteatomas. Okey. Então tiramos a bigorna e o martelo. Vou deixar o estribo agora e vou te mostrar o porquê aqui em apenas um segundo. Eu não acho que haja mais nada que eu queira fazer no ouvido médio agora ou mostrar a você no ouvido médio agora. E essa é a extremidade cortada do nosso músculo tensor do tímpano. Então eu acho que vamos passar agora para a labirintectomia.

CAPÍTULO 10

Tudo bem, então quando estamos fazendo uma labirintectomia, a primeira coisa que vamos fazer é abrir o lúmen do canal semicircular lateral. Você sabe, geralmente, não teríamos tudo isso exposto. É ótimo poder fazer e ótimo poder ver, mas uma das lições e coisas fundamentais a ter em mente quando você vai fazer uma labirintectomia é deixar a casca inferior do osso. É isso que vai protegê-lo do nervo facial, ok? Então, você vê o lúmen do - desculpe-me, o canal lateral aqui, certo? Então, vamos abrir isso. Vamos abri-lo até a extremidade ampolada, que é anterior. Tudo bem, então agora está aberto. Vamos rastreá-lo posteriormente. Vamos afinar essa pequena borda de osso no nervo facial. Você vê como isso está perto, certo? Então, novamente, porque estou fazendo uma dissecação anatômica, vou realmente mostrar a você provavelmente mais do que normalmente faria. Então, quando você abre o canal, ele normalmente é revestido por uma membrana, certo? Não, você - honestamente, isso não é tão diferente do que seria ao vivo - você sabe, não é - e por isso não é revestido por uma membrana, na verdade contém o labirinto membranoso, que é preenchido com fluido. Mas o diâmetro do labirinto membranoso é apenas cerca de 25% do diâmetro total do labirinto ósseo, ok? Então, o que eu fiz foi passar pelo canal semicircular lateral, e eu fui posteriormente, e isso agora identificou o lúmen do canal semicircular posterior. Vou traçar o canal semicircular posterior inferiormente, vou - real, bem perto do nervo facial aqui. Muito, muito fino no segundo genu aqui, você tem que ter cuidado com isso, ok? Então, vou rastrear isso até o final aqui, ok? Às vezes, você pode ter um bulbo jugular muito alto, que subirá nessa área aqui. Felizmente, neste paciente, isso não é algo com que tenhamos que nos preocupar. Estou apenas abrindo isso por causa disso aqui. Então, estávamos falando sobre o processo piramidal antes, certo? E o músculo estapédio que estava nisso. Sim, o piramidal... E estávamos falando sobre isso abrigar o músculo estapédio, certo? Então, o músculo estapédio está correndo medial ao nervo facial, e esse é realmente o músculo estapédio ali. Okey? E então, à distância aqui, o que você está começando a ver é o bulbo jugular. Esse é o bulbo jugular lá embaixo, ok? Então, se estivéssemos fazendo um caso glômico, como um glômus jugulare, estaríamos traçando o sigmóide até o bulbo jugular. Você pode ver aqui embaixo, este é um espaço cheio de medula, não incomum nesse tipo de área retrofacial e de ponta mastóide. Você sabe, tem esse tipo de cor acastanhada, isso é apenas tutano, ok? Então, novamente, isso não é importante neste caso, eu só queria mostrar - para dar uma ideia disso aqui. Então essa é a lâmpada jugular lá, ok? Então, estamos afinando - temos nosso canal posterior que está aqui. Descemos até a extremidade ampolada, que está bem ali. Okey. Em seguida, seguimos o canal posterior superiormente. Então, o que vamos fazer aqui - desculpe, isso é - desculpe-me, ainda é o canal semicircular lateral. Peço desculpas. Isso é focado? Então, canal semicircular lateral, canal semicircular posterior estava bem aqui. Então, agora o que vou fazer é seguir o lúmen do canal semicircular posterior até a cruz comum. Ou crus commune, dependendo de como você gosta de dizer. Vou seguir isso. E somos capazes de fazer isso. Então, este é o crus comum aqui. Estava dando origem ao canal semicircular posterior. Mas não é chamado de crus comum à toa porque também dá origem ao canal semicircular superior, certo? Então, vou afinar esse osso aqui. Novamente, isso é o que é bom às vezes, quando você - vê como quando você descomprime o tegmen, e então você pode empurrá-lo suavemente? Permite que você diminua isso, então eu vou continuar afinando esse osso. Estamos chegando perto da água lá. E isso é só para que eu possa obter a exposição de que preciso. Okey. Então, agora, eu vou seguir o limite do canal semicircular superior, que está lá, certo? Eu ainda vejo isso lá. Vou tentar deixar o máximo que puder à vista. Sim, estou meio que lutando contra um cérebro fixo aqui. Você vê que este ainda é o lúmen do canal superior. Então, estou tentando deixar essa parede medial. Então, isso eu - podemos mudar isso? Tudo bem? Obrigado. Então, essa estrutura - então temos o canal semicircular superior aqui, certo? Esse lúmen. E então aqui, temos a artéria subarqueada. Isso é muito, muito bom aqui neste caso. Então essa é a artéria subarqueada. Muitas vezes, quando você está perfurando isso in vivo, isso lhe dará algum sangramento e, honestamente, você meio que precisa continuar perfurando até que pare. Agora vamos criar o que é conhecido como olhos de cobra. Os olhos de cobra são as extremidades ampuladas dos canais semicirculares lateral e superior. Certo? Porque sabemos que o nervo vestibular superior é o que fornece inervação ao utrículo, ao canal semicircular lateral e ao canal semicircular superior. Portanto, faria sentido que as extremidades ampoladas dos canais superior e - desculpe-me, dos canais superior e lateral fossem adjacentes uma à outra, certo? Porque eles vão compartilhar isso. Uma das coisas a serem observadas é que você não quer - quando você está trabalhando aqui, e você não tem todas essas coisas abertas aqui, é que você quer deixar uma fina borda de osso ao longo do aspecto anterior destes, e é isso que vai protegê-lo do seu segmento labiríntico do nervo facial, porque isso é muito, Bem perto ali, ok? Então, agora temos isso aberto. Então agora vou abrir o vestíbulo. Deixe-me ver aqui. Deixe-me tirar essa TM do caminho. Vai ser - isso vai ser um ponto realmente - muito legal aqui. E é por isso que deixei o estribo onde deixei. Tudo bem, isso está em foco? Okey. Então, agora, vou seguir esse tipo de cruz comum e extremidade não empulada do canal semicircular lateral até o vestíbulo. Vamos tirar esse osso intermediário lá. Eu vou gentilmente... Afinar este osso. Tudo bem, então isso agora - agora abrimos o vestíbulo. Vou terminar de abrir isso aqui, espere. Onde você pode ver os recessos esféricos e elípticos, não tenho certeza do plural disso. Então, novamente, as extremidades laterais e superiores do canal semicircular vão compartilhar o nervo vestibular superior com o utrículo, certo? E isso ainda pode ser um pouco desse neuroepitélio do utrículo aqui que estamos vendo. O canal semicircular inferior, ou posterior, terá sua inervação do nervo vestibular inferior e também será inervado por, ou também inervará, o sáculo, certo? Isso vai estar bem aqui. Então, a razão pela qual eu queria manter isso no lugar, ou desculpe-me, a razão pela qual eu queria manter o estribo no lugar era mostrar isso. Então temos o vestíbulo aberto, sabemos que o estribo fica na janela oval e que a janela oval está sobreposta ao vestíbulo, correto? Então, o que acontecerá se empurrarmos o estribo pela janela oval? Uau. Começo. Certo? E lamento que tenha quebrado. Teria sido muito mais legal se não tivesse. Mas, você sabe, esse é um ótimo relacionamento, certo?

CAPÍTULO 11

Então, a razão pela qual você quer ter em mente o - isso você verá muito no manual de dissecação da Câmara quando eles falam sobre o IAC é ... Certo? Falamos sobre o que inerva o canal semicircular lateral e superior, correto? O nervo vestibular superior. Então, isso vai demarcar a extensão superior do nosso canal auditivo interno, certo? Nada deve estar acima do nervo vestibular superior. Da mesma forma que aqui embaixo, a ampola do nosso canal semicircular posterior, inervada pelo nervo vestibular inferior, vai demarcar a extensão inferior. Ah, e isso é lindo aqui. Eu, isto é, assista isso. Lembra como estávamos falando sobre o opérculo? E o osso do ducto endolinfático mais cedo? Então isso ... Este é o ducto endolinfático? Correto, sim. Então, na verdade, estou esqueletizando aqui. Vê isso? Então, quando abrimos antes, saco endolinfático, ducto endolinfático, no opérculo. E olhe para onde o fluido - todos vocês podem ver esse fluido borbulhando bem ali? Então, o osso que estou removendo agora é osso dentro desse ângulo sinodural, certo? Há um grande vaso sanguíneo no ângulo sinodural. Algum de vocês sabe como isso é chamado? O que foi isso, Zack? Não, transversal vai ser proximal. Petroso superior. A petrosa superior drena o seio cavernoso para esta junção TS, ok? Então, o seio transverso estaria de volta aqui. O seio petroso superior, por outro lado, estará aqui. Mais uma vez... Isso é algo que eu usaria uma rebarba de corte normalmente. Então, agora vou remover todo esse osso do caminho aqui. Vou deixar um pouco disso, na verdade, porque está me ajudando a manter o cérebro fora do caminho. Vou passar pelo duto agora. Então, novamente, é aí que está. Então, vou criar uma espécie de calha. Novamente, esse paciente não achamos que tenha um tumor, certo? Quer dizer, eles talvez tivessem um - eu não sei, nunca foi diagnosticado, mas não estamos esperando um tumor. Portanto, a outra coisa a ter em mente sobre o canal auditivo interno é que, à medida que sai do, entra no poro e viaja em direção ao fundo - de modo que vai de medial para lateral, vai de posterior para anterior. Portanto, não é orientado assim, na verdade, a maneira de pensar é que está em um ângulo semelhante ao do canal auditivo externo. Portanto, deve ser inclinado assim. Está bem? Então, eu vou encontrá-lo, espero, aqui nesta parte dele. À medida que atravessamos a parede da mídia, do vestíbulo aqui. E, novamente, perdão - por favor, não me odeie, meu mentor, por eu fazer isso com um corte aqui, mas com o propósito de levar isso adiante. Você vê como isso está começando? Pode não aparecer tão bem para vocês. Está começando a haver uma mudança sutil de cor ali. Não, o que realmente vai ser é o nosso canal auditivo interno. E esse é um dos nossos nervos ali. Você vê isso? O que vou fazer agora é rastreá-lo medialmente. Todo esse osso vai ter que ir. Um pouco mais desse osso. Para poder ver isso um pouco melhor. Você verá por que isso é importante aqui em apenas alguns minutos. Então isso - tem que ir. Okey. Agora vamos continuar rastreando isso medialmente. Isso é sempre um osso muito, muito grosso aqui. Então, assim que tivermos o canal auditivo interno exposto, vamos esqueletizá-lo um pouco melhor, vamos abri-lo. Vou mostrar a vocês os nervos, e então vamos ligar para lá, ok? Sempre tem que ser cauteloso aqui, especialmente quando você sai em direção ao fundo. Porque você vai ter a decolagem do segmento labiríntico do nervo facial, ok? Espero poder encontrar aqui com segurança. Sim, absolutamente, obrigado. Melhor? Sim. Legal. Esta vai ser a decolagem aqui no poro, estamos chegando um pouco mais perto lá, veja como está entrando nessa pequena cunha de osso? Estou meio que tentando afastar isso. Esta rebarba provavelmente precisa de um eixo mais longo ao seu redor. Não tagarelice assim, mas... Eu não quero ficar impaciente aqui no final. Eu tenho que dizer, eu meio que sou. Só porque isso é uma espécie de golpe de misericórdia de abrir o IAC e, você sabe, olhar para todos os nervos e tudo mais. Então você pode ver por que é importante proteger o nervo facial aqui. Mas como mesmo um pequeno milímetro ou dois ossos no segundo genu podem realmente impedir sua visualização dessa calha inferior. Então, estou quase chegando - você tem que ter cuidado para perfurar sob o nervo facial porque, novamente, está indo medialmente aqui, certo? Então, apenas algo para estar ciente. Então eu me sinto bem com esse vale. Vou terminar nosso vale superior aqui. Você pode dizer, estamos meio que dando a volta por cima. Você provavelmente apontou isso antes, mas este é o...? Oh, desculpe. Esse é o canal auditivo interno. Sim, então estou dando a volta por cima agora. Porque lembre-se, ele está completamente envolto no osso da porção petrosa do osso temporal, certo? E então - é por isso que, uma vez que você o identifica, você o rastreia, e então você tem que contorná-lo, porque quando dissecamos o tumor, você quer ser capaz de chegar ao tumor - oh merda, eu entrei nisso lá, ok, então - o que vamos fazer agora - eu vou deixar isso um pouco mais fino, E então vamos fazer a transição para longe - vamos abri-lo. Então, vou apontar algumas coisas aqui. Não é perfeito, mas você sabe, eu quero ser rápido sobre isso de algumas maneiras. Então, é difícil de apreciar, e tenho certeza de que vai ser difícil de apreciar em suas telas, mas isso é lateral, isso é medial, isso é anterior, isso é posterior, certo? Então, à medida que vai de - vai de uma posição medial e posterior para uma posição lateral anterior, ok? Então, vou terminar de tirar um pouco desse osso. Então, novamente, se quisermos falar sobre a identificação de estruturas... (indistinto). Eu não discordo disso. Um pouco mais de osso aqui. Então este é o nervo vestibular superior, ok? Essa estrutura aqui. Parece - eu não sei se eu cortei isso ou não, eu posso ter, novamente, eu posso ter acidentalmente já retirado um pouco do nervo quando estávamos abrindo isso. Ou acho que provavelmente é o nervo vestibular superior. Aqui em direção ao fundo, você tem uma crista chamada crista transversal, que separa os nervos vestibulares superior e inferior. Vê isso aí? E o bar de Bill, a crista vertical é o que vai dividir... Eu preciso tirar mais desse osso. Vai dividir o nervo vestibular superior do nervo facial. Então isso - eu quero que vocês olhem aqui. Então, este era o nervo vestibular inferior que eu havia puxado para baixo. Então, nervo vestibular inferior. Estou puxando isso de volta. Esta é a crista transversal aqui. Vê isso? Isso está em foco, espero? Sim, bom. Então, crista transversal, então - veja como estou separando isso agora? Esse nervo aqui. Estou separando isso do - provavelmente o nervo coclear lá. Tudo meio que amassado agora. O que é bom. Então esse é o nervo vestibular inferior que acabamos de puxar para baixo. Para schwannomas vestibulares, geralmente é vestibular inferior? Não, não conheço nenhum estudo que mostre predileção por um ou outro. Então, só para que possamos ver a anatomia óssea, estou dizendo isso de propósito. Vou puxar o nervo coclear agora também, ok? Lá se vai o nervo coclear. Concentrado? Melhor? Okey. Isso é nervo facial aqui. Vê isso? Veja - porque - está indo - este é aquele segmento labiríntico aqui. Então, simplesmente não se separou bem. Ok, então esse é o nervo facial labiríntico que você está puxando? Sim, aqui está o nervo facial labiríntico. É o que você está tirando dele, o... O nervo vestibular superior. Bem, espere, deixe-me ter certeza aqui. Sim, porque essa será aquela crista vertical aqui que separava as duas antes como esse tipo de recuo. E é um pouco desafiador esse tipo de delineamento neste cadáver. Eu pensei que isso estava indo para mais das extremidades empoladas dos canais, mas acho que estava errado. Então, o que faremos, e vou apenas avulsar isso por enquanto. Tudo bem, então está tudo esmagado. Então, podemos apreciar todas essas seções agora do nervo facial, ok? Então, o que fizemos foi ter o segmento intrameatal, ou intracanalicular, do nervo facial. Ele saiu pelo fundo para se tornar o segmento labiríntico do nervo facial. Isso faz com que este primeiro genu, ou volta, no gânglio geniculado se torne o segmento timpânico aqui. Isso faz com que o segundo genu entre no segmento descendente, ou mastóideo, até o forame estilomastóideo, certo? E esse é o seu nervo facial.