측두골 해부(시체)

챕터 1

오늘 우리는 CANES 실험실에서 제공하는 해부학적 측두골 절개 실용 매뉴얼인 Angeli 박사와 Chiossone 박사의 측두골 절부 매뉴얼을 살펴볼 것입니다. 우리는 실험실마다 다를 수 있기 때문에 작업 스테이션의 일부 설정을 간략하게 설명할 것이며, 실제로 바로 작업에 들어갈 것입니다. 대부분의 경우, 여러분은 시체의 머리에서 직접 채취한 측두골을 뚫게 될 것입니다. 오늘은 머리가 꽉 찼기 때문에 연조직 운동을 해보려고 합니다. 불행히도 머리는 여전히 약간 얼어 있습니다. 하지만 우리는 여기서 우리가 할 수 있는 것을 할 것입니다. 어디 한번 봅시다. 그 점을 염두에 두겠습니다. 좋습니다. 바라건대 이것이 이것에도 나타날 것입니다. 네, 안타깝게도, 아시다시피, 저는 얼어붙은 연조직 때문에 여기서 이 신사의 측두선을 정확히 표시할 수는 없지만, 접합체는 접합체의 접합아치근까지 다시 확장되고, 이 접합근은 후측두선까지 확장된다는 것을 명심하십시오. 그리고 측두선은 이 연조직에서도 중요한 외부 랜드마크인데, 이는 측두근의 경계 지점과 유양돌기 피질과 측두골의 편평 부분 사이의 분리가 될 것이기 때문입니다. 그리고 더 중요한 것은 유양돌기강의 천장 또는 두개골 내 중간 포사의 바닥을 추정하는 데 도움이 될 것입니다. 그래서 오늘날 광범위하고 광범위한 노출과 해부를 위해 제 계획은 외이도에서 반경 5cm를 측정하는 트랜스랩 접근법을 위해 할 수 있는 일을 하는 것입니다. 그래서 우리는 여기서 몇 가지 영역에서 그것을 표시할 것입니다. 그래서 여기까지 5cm 정도 가지고 있습니다. 그리고 다시 말하지만, 우리는 오늘 얼어붙은 시체 머리에 까다롭지 않을 것입니다. 하지만 일반적으로 이러한 경우, 이것이 중요한 이유는 translab 접근법을 위해 드릴링을 할 때 S상 동(S상 동) 뒤에 노출된 후방 포사 경막(posterior fossa dura)을 충분히 확보하고 있는지 확인하기를 원할 것입니다. 특히 큰 종양의 경우 신경외과 의사가 이를 압축하고 더 많은 접근을 제공할 수 있습니다. 여기서 고려해야 할 다른 중요한 사항 중 하나는 횡방향 및 시그모이드 접합부의 위치입니다. 따라서 암컷의 경우 측두선에서 EAC에서 4cm 후방, 수컷의 경우 4.5cm로 추정하는 것이 좋습니다. 그러니까 이건 남성의 시체니까 저희가 횡방향 시그모이드 접합부의 위치와 비슷할 거라고 추정할 수 있겠죠? 좋습니다. 그래서 시체의 머리가 너무 얼어 있었기 때문에, 우리는 이것으로 더듬거리기보다는 모든 연조직을 제거하기로 결정했고, 그래서 우리는 여기에서 뼈가 있는 랜드마크 중 일부를 지적할 것입니다. 안젤라, 괜찮으시다면 켜 주시겠어요, 그냥 제 컴퓨터를 켜서 키오손 박사가 원하는 모든 랜드마크를 지적해 주실 수 있게 해주세요.

챕터 2

이걸 잠깐 들자면, 저는 조금 더 확대해서 볼 건데요, 왜냐하면 우리의 현미경이 여기서 어떻게 작동하는지에 대해 말이죠. 그래서 우리는 외이를 잘라냈습니다. 그러니까 여기서는 외이가 빠져 있지만 그래도 약간 보이시는데요, 저는 여기서 연조직을 움직이면서 약간 앞으로 밀어냈는데, 이건 외이(外耳)입니다, 여기에선 외이(外耳)가 있습니다. 아직 털이 있는 피부가 있는 것을 볼 수 있습니다. 그 털이 있는 피부는 연골 위에 있습니다. 외이도가 뼈가 있는 연골 접합부에 도달하면 털이 있는 피부가 끝나는 곳입니다. 그 이유는 연골과 피부 사이에 피지, 또는 실례지만 피지질이 아니라 연조직 또는 피하 조직이 있기 때문입니다. 반면 이관의 뼈 부분에 있는 피부에는 그런 것이 없기 때문에 피부가 훨씬 얇고 털이 나지 않습니다. 여기서 앞쪽으로 이동하면 보실 수 있습니다 - 저쪽에서 어떻게 더 좋아 보이는지 보시겠습니까? 당신은 접합근을 볼 수 있습니다, 다시 여러분처럼- 만약 여러분이 그것을 앞쪽으로 추적한다면, 여러분은 접합궁까지 추적하게 될 것이고, 궁극적으로는 접합근까지 추적할 것입니다. 우리가 예상했던 부분을 보시다시피, 아까 아시다시피, 뺨과 연조직을 촉진하는 것만으로도 우리는 얼어붙은 연조직으로도 거의 맞을 수 있었습니다. 따라서 접합체의 뿌리가 뒤쪽으로 확장됨에 따라 우리가 측두선(temporal line) 또는 선형 측두엽(linear temporalis)이라고 부르는 것이 됩니다. 여기 산등성이가 보이는 거죠. 그리고 그것은 또한 일반적으로 꽤 잘 촉진할 수 있는 것이기도 합니다. 다시 말하지만, 얼지 않은 사람이나 시체에 있습니다. 그리고 이 위에서 이 뼈 또는 여기 측두골의 편평 부분이 약간 더 어두운 색조를 가지고 있는 것을 볼 수 있습니다. 그 이유는 이 뼈가 하나이기 때문이며, 우리가 여기 측두선에서 보고 있는 것보다 훨씬 더 얇기 때문입니다. 그리고 우리는 실제로 그 아래에 있는 측두엽의 경막을 보고 있습니다. 그래서, 우리는 여기서 좀 더 광범위하게 노출되었습니다. 우리가 그렇게 하는 동안, 제가 지적하고 싶은 것은, 여러분이 유양돌기 피질이 넓게 노출될 때, 여러분이 넓은 노출을 받을 때, 때때로 여러분이 이 근육을 후방으로 가져오면, 여러분은 이 유양돌기 사절 정맥을 만나게 될 것입니다, 그리고 이것들은 여기 이 근육의 골막과 표면 아래에 공급하기 위해 나오는 정맥들이며, 이것은 S상 부비동에서 직접 나오는 것입니다. 그래서, 아시다시피, 우리가 여기로 다시 드릴다운을 할 때, 여러분은 그것을 다시 보게 될 것입니다, 그러나 이것들은 - 아시다시피, 그것들은 고통스러울 수 있습니다. 보시다시피 여기 실제로 주사된 동맥이 있습니다. 그래서 만약 여러분이 그것을 통해 돌아온다면, 만약 여러분이 그것을 통과한다면, 여러분은 약간의 뼈 왁스를 바를 수 있고, 여러분은 그것들을 통과할 때 보비를 사용할 수 있습니다. 그리고 실제로 여기 위에는 훨씬 더 큰 사절 정맥이 있었는데, 우리가 큰 두개골 베이스 케이스를 만들지 않았다면 발견될 것이라고 예상하지 못했을 것이지만, 실제로는 횡방향 또는 시그모이드 접합부가 있던 곳에 더 더 가까울 것입니다. 자, 여기 아래에 유양돌기 끝이 있고, 여기에 유양돌기 피질이 있습니다. 일반적으로 연조직 피판을 전방으로 들어 올렸을 것이기 때문에 우리가 찾는 주요 랜드마크 중 하나가 바로 여기에 있습니다. 이것이 헨레의 척추입니다. 그리고 여러분은 이것이 진정한 척추 또는 여기에 있는 일종의 뼈의 능선이라는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 이것은 몇 가지 이유로 중요합니다. 첫째, 유양돌기 피질(mastoid cortex)이 외이도 후방(posterior boney ear canal)으로 내측으로 내려가기 직전에 일종의 전방 경계(anterior boundary of our mastoid cortex)를 경계하는 것을 볼 수 있습니다. 따라서 여기서 날카롭게 해부하고 있다면 여기에서 척추를 알고 정의하는 것이 중요합니다. 그리고 연조직 절제술을 더 앞쪽으로 옮기고 싶지 않기 때문입니다. 또는 우리가 여기서 한 것처럼 피부를 통해 들어올 수 있으며 잠재적으로 연골과 외이도를 통해 들어올 수 있습니다. 이것이 중요한 랜드 마크 인 또 다른 이유는 이것이 antrum medialy의 위치에 대한 좋은 근사치이기 때문입니다. 따라서 드릴링하고 작업할 때 항상 염두에 두어야 할 좋은 점입니다. 그리고 이 시체에서는 살아있는 표본에서처럼 잘 볼 수 없습니다, 저는 우리가 그것을 조금 더 얻을 수 있는지 보기 위해 이 밑에 있는 골막을 조금 더 떼어낼 것입니다. 여기서 보시게 될 것은 뼈에 있는 작은 구멍 자국과 바로 뒤에 있는 삼각형 영역, 또는 실제로 여기 Henle의 척추 바로 뒤에 있는 것입니다. 그리고 저는 그 점을 지적하려고 노력할 것입니다. 잭, 화면에서 볼 수 있는지 알려주세요. 여기 이 작은 뾰족한 자국이 보이시나요? 그것은 매우, 매우 미묘합니다. 미묘하지만 여기에서 이 작은 구멍 자국을 볼 수 있습니다. 이것이 유양돌기 피질의 cribriform 영역이며, 이것의 임상적 중요성은 급성 중이염을 앓고 있고 궁극적으로 일종의 솔직 유양돌기염 또는 화농성 유양돌기염으로 발전한 사람에게서는 이러한 골막하 농양이 발생할 수 있으며, 이것이 실제로 귀가 돌출부가 되어 공기를 앞으로 밀어내는 원인이 됩니다. 따라서 이것의 임상적 관련성은 cribriform 영역이 기저 유양돌기강(mastoid cavity)에 연결되어 있다는 것입니다. 그러니까 만약 거기에 화농이 생기게 된다면, 그것은 실제로 그것을 통해서 나올 수 있습니다. 그리고 그것이 농양이 발생하는 곳입니다. 따라서 골막하 농양이 있는 것 같고 이를 탐색하고 싶다면 그것이 가능성이 있는 영역입니다. 좋아요, 여기서 우리의 후방 피질 해부학에 대해 아무것도 놓치고 있지 않다고 생각하므로 마지막으로 드릴 부분으로 진행할 것입니다. 여기서 볼 수 있는 좋은 점 중 하나는 이런 종류의 클릭을 받으면 드릴이 여기 잠금 해제 위치에 있고 이것으로 쉽게 변경될 수 있다는 것입니다. 따라서 드릴을 밀어 넣으면 약간 딸깍 소리가 나는 느낌이 듭니다. 여기 보시는 작은 능선은 스트라이커 드릴에 적용할 수 있는 5가지 길이 설정이 있습니다. 그래서, 저는 3시쯤에 이곳에 내려놓을 것입니다 - 저는 거기서 그만큼 좋고 안전하다고 느낍니다. 다시 잠근 다음 테스트를 당겨 거기에 있는지 확인하겠습니다. 우리가 할 또 다른 일은 드릴 페달을 테스트하는 것인데, 이는 양호하여 올바른 방향으로 가고 있는지 확인하는 것입니다. 자, 이제 대뇌 피질 유양돌기 절제술을 시작하면서, 측두선을 따라 시작해보겠습니다. 그것이 우리의 첫 번째 컷이 갈 곳입니다. 시작하기 전에 주목하고 싶은 몇 가지 다른 사항은 드릴을 잡는 방법입니다. 이렇게 손가락을 모아 드릴을 잡는 것도 아니고, 이렇게 세 손가락으로 잡는 것도 아닙니다. 당신은 두 손가락 - 포인터와 엄지손가락으로 그것을 잡고 있습니다. 그리고 이것이 중요한 이유는 여기에서 세 번째 손가락을 사용하여 반대쪽을 더 많이 지지할 수 있습니다. 하지만 이것이 중요한 이유는 이렇게 샤프트까지 작업할 때 손가락을 끼우면 시야뿐만 아니라 빛이 더 이상 들어오는 것을 방해하기 때문입니다. 그래서 그것은 고려해야 할 중요한 일이거나 고려하지 말아야 할 중요한 일이며, 단지 해야 할 일입니다.

챕터 3

자, 이제 첫 번째 컷은 여기에서 시간선을 따라 올 것입니다. 저는 우리가 그렇게 하면서 이미 여기에 있는 공기 세포를 볼 수 있을 것으로 기대합니다. 자, 그리고 우리의 두 번째 절개는 후이도를 따라 올 것이고 여기서 Henle의 척추를 염두에 두고 있습니다. 그것이 튀어나와서 여기 뼈에 아직 남아 있는 연조직을 잡을 수 있으므로 우리는 그것을 부드럽게 청소할 것입니다. 자, 이제 이 문제를 어느 정도 평준화하려고 합니다. 그리고 우리의 해부에서 가장 깊고 깊은 부분은 항상 앞쪽과 위쪽에 있어야 합니다. 왜냐하면 그것이 우리를 유양돌기로, 또는 실례합니다만, 전방으로 안내할 것이기 때문입니다. 저는 계속해서 이 중 일부를 살펴볼 것입니다. 그래서 저는 다시 돌아와서 먼저 이 연조직의 일부를 잘라서 멋지고 깔끔해 보이는 유양돌기를 얻을 것입니다. 여기로 올라와서 이 지역을 접시에 담습니다. 자, 다시 말씀드리지만, 여러분은 이 공기 세포를 통해 들어옵니다. 그리고 일단 여러분이 그 공기 세포에서 안전하다는 것을 알게 되면, 여러분은 그것을 후방으로 가져올 수 있습니다. 앤트럼을 찾는 방법에는 두 가지가 있습니다. 하나는 내가 전에 설명했듯이 항상 그 전방을 가장 깊은 점으로 사용하는 것입니다. 그리고 당신이 안전하다는 것을 알게 될 때, 당신은 그것을 외이도 후방에서 열등하게 내릴 수 있습니다. 그리고 후방으로, 여기. 그래서 우리는 여기서 후외이도를 따라 유양돌기 끝부분까지 내려갈 것입니다. 저는 그냥 올라와서 여기 있는 이 대뇌피질의 나머지 부분을 빠르게 통과할 겁니다, 우린 그게 안전하다는 걸 압니다. 흥미롭게도 여기에서 약간의 색상 변화를 보기 시작했지만 일반적으로 측면과 같은 정맥을 볼 것으로 기대하지 않습니다. 그러나 그럼에도 불구하고 우리는 그것을 존중할 것입니다. 그냥 천천히 여기로 가세요. 좋아, 천천히, 이것은 실제로 당신이 그것을 통해 매우 빠르게 이동할 수 있어야 하는 절차의 부분 중 하나입니다. 잭, 물을 조금 높여 줄 수 있니? 끄기? 위로. 아니면 그냥 그걸 오른쪽으로 돌리세요, 지금 그것도 그거 - 그래요. 더 많이, 계속 오세요. 잘 했어요. 완벽. 감사합니다. 자, 이제 여기서 유양돌기강을 더 열 수 있습니다. 저는 모두 왔습니다 - 조금 더 후방으로, 우리는 거기에 있는 공기 세포를 볼 수 있습니다. 연조직을 좀 더 잘라낼 것입니다. 죄송합니다, 제가 도착하기 전에 - 우리는 전에 곁길로 빠졌습니다. 우리는 여러분이 안트럼으로 들어갈 수 있는 두 가지 방법에 대해 조금 이야기했습니다. 그리고 그 중 하나는 항상 이런 종류의 앞쪽과 위쪽 부분을 해부의 가장 깊은 부분이 되도록 하는 것입니다. 그래서 그것은 그것을하는 한 가지 방법입니다. 다른 하나는 tegmen과 sinodural angle을 식별할 수 있다는 것입니다. 부비골 각도를 더 중앙으로 따라가면 궁극적으로 Koerner의 중격을 식별할 수 있으며, 그런 다음 Koerner의 중격을 후방에서 전방 방향으로 뚫을 수 있습니다. 그리고 그것은 당신의 antrum을 여는 안전한 방법이기도 합니다. 우리가 수행하는 수술의 유형에 따라 항상 테그맨을 완전히 식별하지 못할 수도 있습니다. 인공와우를 시술하는 경우, 인공와우를 완전히 골격화할 필요가 항상 있는 것은 아닙니다. 하지만 동시에, 아시다시피, 저는 제 것 중 하나를 가지고 있었습니다 - 죄송합니다, 제 흡입이 가득 찼습니다. 이것을 클램프 할 수 있습니까? 자, 이 환자는 공기가 잘 통하는 유양돌기를 가지고 있는 것을 볼 수 있습니다. 흥미롭게도, 당신은 이것을 볼 수 없습니다 - 그들은 이 환자들에게 미리 라텍스를 주사합니다 - 특히 파란색은 정맥을 나타내야 하지만, 아시다시피, 그것은 이 유양돌기 공기 세포를 통과하고 있습니다. 그래서 우리는 다시 한 번 말씀드리지만, 지금은 존중할 것이고, 그 동안에는 그러한 중격 중 일부를 조심스럽게 제거해 나갈 것입니다, 우리가 전환할 때까지는요. 자, 우리가 이 작업을 하는 동안, 저는 뒤쪽 뼈 외이도 벽을 얇게 할 것입니다. 이것은 우리의 안면 오목한 부분을 해부하는 데 특히 중요할 것입니다. 그래서 제가 전에 언급했던 것은, 다시 말하지만, 우리가 관개 시설을 바꾸기 전에, 어떤 사람들은 모든 경우에 테그멘을 찾을 필요가 없다고 주장한다는 것입니다. 하지만 만약 당신이 매번 사건을 처리하는 표준적인 방법을 가지고 있다면, 테그멘 - 테그멘을 찾고 따르는 것은 당신을 안트룸으로 이끄는 가장 안전한 방법 중 하나이며, 따라서 당신이 그런 종류의 일을 하는 것에 대해 잘못될 것이라고 생각하지 않습니다. 저는 이 모든 것을 유양돌기 팁에서 빠르게 통과할 것입니다. 우리는 측면 반원형 운하의 측면에 있습니다. 우리는 이 모든 것이 안전하다는 것을 알고 있습니다. 그리고 우리는 실제로 여기서 중요한 랜드마크에 도달하려고 합니다. 그래서 저는 epitympani가 있을 곳에 대뇌 피질을 뚫고 있습니다. 자, 그래서 우리는 마스터 공기 세포를 열었고, 이 모든 것이 여기에 있습니다, 그렇죠? 쾨르너의 중격(koerner's septum)이 바로 여기에 있었는데, 우리는 여전히 그 일부를 보고 있고, 그 다음에는 쾨르너의 중격(koerner's septum)의 바로 중앙에 있는 전위(antrum)로 들어가게 되는데, 이것이 바로 여기 이 공간입니다. 그래? 자, 여기 이 구조를 보시면 유양돌기강(mastoid cavity)에 있는 이런 종류의 매우 섬유주(trabeculated) 뼈를 볼 수 있습니다, 또는 그 벌집 모양의 섬유주골의 매우 고전적인 모습을 볼 수 있습니다. 그리고 나서 우리는 이것이 훨씬 더 매끄러워진 것을 볼 수 있습니다 - 그것은 약간 - 거의 더 노랗게 보이는 뼈인 환자에서 볼 수 있는 것만큼 시체에서 구별되는 색상이 많지 않습니다, 하지만 이것은 여기 미로의 측면 반고리관입니다, 알겠습니다. 그래서 나는 여전히 6 커터를 가지고 있지만, 우리는 우리가 열기 전에 여기에서이 피질 작업의 일부를 완료 할 것입니다 ... 그리고 그걸 좀 더 오른쪽으로 돌려줄 수 있겠니, 잭?. 그래서 이것은 훌륭합니다. 이것은 얼마나 얇은지, 더 적은 물, 더 적은 물인지에 대한 정말 좋은 예입니다. 좋습니다, 바로 저기. 여기 이 남자의 편평하고 단순한 뼈가 얼마나 얇았는지를 보여주는 좋은 예가 있습니다. 나는 그것을 통해 드릴을 간신히 만지고 있으며 이미 거기에서 경막의 색상이 변하는 것을 볼 수 있습니다. 보이시나요? 그리고 우리는 궁극적으로 여기서 광범위한 해부를 할 것이기 때문에, 저는 그것을 폭로할 것입니다. 뿐만 아니라 후방적으로도 여기. 다시 말하지만, 우리에게는 유양돌기 사절이 있습니다. 시체에서 걱정할 필요는 없지만 명심해야 할 좋은 원칙입니다. 여기에서도 유양돌기 끝 부분의 이 연조직을 통해 설명하겠습니다. 그리고 우리는 운이 좋게도 이곳의 시체에 아름답고 잘 통기된 유양돌기가 있습니다. 그리고 우리가 보기 시작한 것은, 이 공기 세포들 중 일부를 통해, 그리고 여러분이 다시 볼 수 있듯이, 이 순환 뼈, 그리고 보통 여러분이 멋지고 부드러운 뼈 사이에 이런 변화를 겪을 때, 우리는 그것을 다시 바꿔야 할 것입니다. 여기 이 뼈만 있으면 갑자기 매끄럽게 덮여 있는 것을 볼 수 있습니다 - 이것은 항상 중요한 기본 구조가 있을 수 있다는 사실을 경고해야 합니다. 그리고 이 분야에서, 우리가 기대하게 될 것은 시그모이드 부비동입니다, 그래서... 준비되셨나요? 그래, 어서. 후외이도의 뼈 일부를 얇게 만듭니다. 우리는 유양돌기 끝에서 수행된 모든 것을 열 것입니다. 나는 이걸 더 많이 쓰러뜨릴 거야... 여기도 코텍스. 우리는 그것을 빠르게 작업 할 것입니다. 여기에는 깊은 부비신경각이 있습니다. 그리고 이 작은 그릇들은, 표면적으로는. 그리고 물론, 다시 말하지만, 그러한 섬유주가 사라지기 시작하고 뼈가 더 매끄러워지기 시작할 때, 그것이 바로 S상 동이 있을 곳입니다. 잭의 색이 변하는 거 봤어? 그리고 뼈가 훨씬 더 매끄러워졌는지, 다시 말하지만, 뼈가 더 이상 이렇게 보이지 않기 시작할 때, 그리고 부드러운 부분이 보이기 시작할 때, 그때가 바로 여러분이 무언가에 대해 주의를 기울여야 할 때입니다. 그리고 다시 말하지만, 이것은 효과가 있습니다 - 우리는 우리의 S상 부비동이 거기에 있을 것으로 기대하고 있습니다. 그래서, 우리는 여기, 조금 후에, 우리는 바로 거기에서 그 연조직을 더 많이 떼어낼 것입니다, 그래서 우리는 훌륭하고 넓은 해부를 할 수 있습니다. 우리는 S상 동이 현재 어디에 있는지 알고 있고, 외측관이 더 내측에 있다는 것을 알고 있으므로 안면 신경에서 멀리 떨어져 있어야 합니다. 우리는 여기에 이 6 커터가 있는 동안 정동각 각도를 깊게 할 것입니다. 나는 와서 이것을 조금 더 얇게 할 것입니다. Zack, 이것은 우리가 인공와우 유양돌기를 시작할 때 여러분과 함께 많은 일을 할 것입니다. 그리고 그것이 이 애국가를 여는 것이고, 보통 우리는 이 시점에서 항상 이 시점에서 4로 내려갑니다. 하지만 그는 예쁘고 친절하고 개방적입니다. 제가 이것을 설명하고자 하는 방식은 여러분이 몇 가지를 가지고 있다는 것입니다. 여러분은 내측 구조를 가지고 있지만, 여러분의 외이도가 될 하부 구조를 가지고 있습니다, 그것은 - 그것의 곡률을 인식하는 것입니다, 그렇죠? 이런 식으로. 후외이도가 보이시나요? 여러분은 연조직을 볼 수 있습니다, 그래서 그것을 인식하고, 그런 다음 여러분이 여러분 바로 위에 테그멘을 가지고 있다는 것을 인식하십시오. 그래서 여러분이 이 일을 할 때, 여러분은 기본적으로 테그멘에서 얻을 수 있는 것을 얻고, 그 다음에는 외이도에서 얻을 수 있는 것을 얻는 것입니다. 좋습니다? 그런 다음 tegmen과 anteorly에서 얻을 수 있는 것을 얻고 외이도에서 얻을 수 있는 것을 얻습니다. 왜냐하면, 만약 여러분이 여기서 일하고 있다면, 그리고 여러분이 하부에서 무슨 일이 일어나고 있는지 주시하지 않는다면, 여전히 외이도를 잡을 수 있고, 또는 드릴 버를 잡을 수 있습니다, 그래서 그것은 항상 괜찮습니다, 음, 저는 여기에서 조금 더 취하고 그 다음에 저기에서 조금 더 가져갈 것입니다. 그런 다음 천천히 전방으로 나아갈 수 있습니다. 그리고 우리가 지금 한 것은 중이의 이 구조를 노출시키는 것인데, 여기서 여기서 지적할 것입니다. 그래서 이것은 incus의 짧은 과정이 될 것입니다. 그래서 그것은 우리가 뇌부절제술을 할 계획이 없다면 우리가 충분히 앞쪽으로 갔다는 것을 알기 위한 일종의 중요한 이정표입니다. 그래서 우리는 그것을 만져볼 수 있고 그것이 모바일이라는 것을 볼 수 있습니다, 저기 보이시나요? 그리고 또 다른 중요한 것은 인커스의 짧은 과정이 후적으로 다시 돌아올 것이라는 것입니다. 그리고 그것은 incus buttress라고 불리는 것에서 지원될 것입니다. 그러니까 후방 인대가 있는데, 이 인대는 짧은 과정에 붙어서 포사 인쿠디스(fossa incudis)라고 불리는 일종의 뼈의 움푹 들어간 곳에 위치하게 될 것입니다. 그리고 그것이 우리의 incus buttress를 대표하는 것입니다. 이것이 바로 우리의 안면 휴식에 대한 우리의 랜드마크 중 하나입니다. 그래서, 여러분이 상상할 수 있듯이, 인커스의 짧은 과정은 안면 오목부와 안면 신경의 예상 위치의 이 부위를 오른쪽으로 가리키게 될 것입니다. 그리고 그것을 감상하는 것은 조금 어렵습니다. 나중에 공개할 때 조금 더 볼 수 있습니다. 하지만 여기 바로 중앙, 기믹 바로 아래에는 안면 신경의 고막 부분이 있을 것입니다. 그래서 우리는 여기서 이러한 공기 세포 중 일부를 제거하는 작업을 완료할 것입니다. 그리고 우리는 큰 버를 가지고 있습니다. 그리고 우리의 유양돌기 팁. 여기서 우리의 sinodural angle에서 조금 더 벗어납니다. 나는 돌아와서 조금 후에 그것을 얻을 것입니다. 그런 다음 여기에서도 유양돌기 팁을 약간 엽니다. 그래서 저는 계속해서 돌아와서 여기서 이 뼈를 좀 더 떼어낼 것입니다. 나팔관에 어떤 랜드마크를 사용합니까? 하나는 측근(lateral canal)입니다. 따라서 안면 신경은 매우 드물게 외측 반고리관의 측면과 측면이 될 것입니다. 그래서, 저는 두 번째 genu가 측면 반고리관보다 약간 앞쪽에 있고 아래쪽에 있을 것이라는 것을 알고 있습니다. 그래서 저는 인커스 버트레스를 찾는데, 왜냐하면 우리의 안면 오목부는 바로 여기처럼 인커스 버트레스가 될 것이고, 그 다음에는 척삭 고막 신경, 그리고 그 다음에는 안면 신경이 될 것입니다. 그래서 일단 그렇게 하고 나면, 저는 어느 정도 알고 있고, 4 커터를 가지고 여기서 조금 후에 이것을 할 것이고, 저는 약간의 부드러운 스와이프와 부드러운 패스를 할 것입니다. 일단 이 정도 수준에 도달하면, 거기서 나팔관을 꽤 쉽게 찾을 수 있을 것입니다. 나는 당신이 무슨 일이 일어날지 알고 있다는 것을 압니다, 하지만 무엇이 당신을 멈추고 "좋아, 이제 내가 거기에 있어요."라고 말하게 만드는 것입니다. 그래서 저는 이것저것 가르치는 일을 하고 있었기 때문에 조금 하고 있었습니다. 저는 저가 하는 표준 방식으로 하지 않았는데, 보통 이런 식으로 뒤로 뻗어 있는 뼈 선반을 갖게 될 것입니다. 그리고 저는 그냥, 여러분은 공간을 잊어버리게 될 것입니다. 그리고 다시 말하지만, 저는 보통 4 커터를 가지고 있었기 때문에 부드럽게 만지고 돌아와서 보고, 부드럽게 만지고, 돌아와서 보고, 부드럽게 만지고, 다시 돌아와서 보았습니다. 그리고 많은 경우 그 지역에 약간의 물이 차오르면 실제로 약간의 굴절을 볼 수 있으며 실제로 눈으로 보기 전에 물을 통해 인커스를 볼 수 있습니다. 첫 번째 이유 - 나는 단지 내 시야의 각도를 바꾸고 있다는 것을 보여주기 위해서였습니다. 그 이유는 두 가지였습니다. 하나는 우리가 실제로 epitympanum을 조사할 수 있도록 하는 것입니다. 그리고 또 다른 이유는 우리가 할 수 있도록 하기 위함입니다 - 오, 그것은 끔찍하게 초점이 맞지 않습니다. 내가보고있는 것에 비해. 더 낫다. 그래. 그래서 하나는 우리가 실제로 여기에서 지금 epitympanum을 살펴볼 수 있다는 것입니다. 그래서 다시 말씀드리지만, 저는 이 난간을 부드럽게 제거할 것입니다. 외이도에서 조금 떨어져 있습니다. tegmen 측면에서 조금 벗어났습니다. 제 말은, 저는 여기서 이 공기 세포를 볼 수 있습니다, 그래서, 저는 제가 그것을 통과하는 것이 안전하다는 것을 압니다. 거기서 외이도를 볼 수 있습니다 - 그리고 그것은 약간 얇아집니다. 그러니까 여기서 여러분이 할 수 있는 것은 어느 정도는- 여러분은 그것을 조금만 만지고, 그 다음에는 보고, 그 다음에는 조금 만지고, 그 다음에는 다시 보는 것입니다. 우리는 만성 귀 수술을 위해 우리의 epitympanum을 노출시키지 않는 한 일반적으로 필요한 것보다 훨씬 더 많이 노출했습니다.

따라서 이것을 기대하는 것 이외의 다른 이유는 - 이 견해가 중요한 이유는 후외이도의 얼굴을 보고 싶기 때문입니다. 얼굴을 보는 것이 실제로 그것을 얇게 하고 이 면도날처럼 날카로운 칼날을 뒤쪽 뼈 외이도에 가져오는 가장 좋은 방법이기 때문입니다. 또한 몇 가지 다른 항목을 볼 수 있습니다. 이를 통해 후방 뼈 외이도 벽에서 공기 세포가 사라지는 것을 볼 수 있습니다. 하지만 색상 변화도 볼 수 있고, 그 통해 이제 분홍색으로 변한 것을 볼 수 있으므로 어떤 종류의 얼굴 오목 작업을 하고 있다면... 당신은 정말로 곧 그것을 원하게 될 것입니다. 그래서 제가 생각하기에 레지던트들이 측두골 실험실에서 정말로 연습하고 노력해야 할 것 중 하나는 외이도를 얇게 하는 것인데, 왜냐하면 외이도는 외이도에 들어갈 수 있는 가장 안전한 장소이기 때문에 여러분이 그것에 대해 더 잘 느낄 수 있게 해줄 것입니다. 내가 직접 할 수도 있어, 두고 봐야지. 유양돌기 팁에 있는 이 공기 세포를 조금 더 엽니다. 이제 우리는 안면 신경을 찾을 준비가 되었습니다.

챕터 4

그래서 제가 아까 말씀드렸듯이 우리의 안면 신경, 두 번째 신경은 외측 반고리관보다 바로 앞쪽에 있고 아래쪽에 있을 것입니다. 외측 운하의 측면으로 측면으로 나와서는 안 됩니다. 우리가 더 열등하게 갈수록 그럴 수 있습니다. 그러나 이 수준에서는 안 됩니다. 그래서 이것이 바로 여러분이 절단 버와 함께 안전하게 올 수 있는 이유이며, 이 공기 전지를 통해 부드럽게 들어올 수 있습니다. 제가 이걸 여기에 채우면 여러분이 이미 보고 있는 것은 이것이 안면 오목부의 감시 공기 세포라는 것입니다. 그래서 저는 중이(中耳)에 물을 채울 겁니다, 저기 보이시나요? 그런 다음 바로 여기에서 흡입할 것입니다. 그리고 여기서 무슨 일이 일어나는지 지켜보십시오. 보이시나요? 그래서 - 이제 저는 그것이 중이 공간으로 이어진다는 것을 압니다. 나는 돌아와서 더 많은 것을 얻을 것이다. 고마워 닉. 저는 이 분야를 조금 더 잘 개방하고 있습니다. 저는 이전에 이곳의 어느 시점에서, 여러분이 외측관에 조금 더 가까워지고 신경을 찾는 데 가까워질 때, 절단 버에서 다이아몬드 버로 전환하기 위해, 저는 아직 시체에서 그것을 해보지 않았기 때문에 여기 시체에서 무슨 일이 일어나는지 보게 될 것이라는 것을 발견하도록 훈련을 받았습니다. 그러나 실제 사례에서는 절단 버를 계속 사용하는 것에 대한 좋은 주장이 있다고 생각합니다. 그 이유는 커팅 버를 사용할 때 실제로 뼈를 제거하기 때문입니다. 다이아몬드 버와 비교했을 때, 때로는 단순히 뼈를 밀어내는 것만으로도 플라크가 아니라 아주, 아시다시피, 뼈의 흰색 그을린 부분이 생길 수 있습니다. 나는 여기를 통해 약간의 색상을 보기 시작했습니다. 여기서 조금 더 자세히 설명하겠습니다. 저게 우리의 나팔관 운하가 될 겁니다. 이러한 다른 영역 중 일부를 간략하게 청소하십시오. 그리고 다시 말씀드리지만, 이 색상 변화는 아닐 수도 있습니다 - 저는 최근에 수술실에서 커터를 사용하면서 많은 의존을 하고 있지만, 여기 시체에서 색상 변화가 조금 덜 극적이기 때문에 어떻게 진행되는지 지켜볼 것입니다. 여기서 조금 먼저 가볼게요. 우리는 여기에서 그 뒤에 갈 것입니다. 우리가 필요한 공간을 제공하기 위해서입니다. 이 부위는 조금 더, 그 부위의 외이도. 여기서 내가 할 일은 4 다이아몬드로 전환하는 것입니다. 이제 우리는 다시 한 번 안면 신경의 예상 경로를 따라 드릴을 뚫을 것입니다. 우리는 바로 여기에서 그 색상 변화를 보기 시작했습니다. 그것은 살아있는 환자의 흰색-분홍색 변화에 가깝습니다. 여기에서 뼈를 통해 발생하는 회색의 짙은 분홍색 변화에 가까운 것을 볼 수 있습니다. 그리고 다시 말하지만, 저는 통기가 잘 된 유양돌기를 가지고 있으므로 안면 홈도 통기가 잘 될 것으로 기대합니다. 그래서 여기는 사실 좋은 곳이야, 잠깐 멈추고 싶어. 여기서 우리가 시추하면서 발견한 몇 가지 사항을 지적할 것입니다. 그 중 첫 번째는 두 번째 신경인데, 그것은 두 번째 신경이 아니라 우리가 보기 시작한 안면 신경의 분파이며 곧 여기에서 더 자세히 해부할 것입니다. Chiossone 박사가 언급했듯이, 이것은 안면 신경의 두 번째 세대가 될 것입니다. 아시다시피, 해부의 목적을 위해, 궁극적으로, 저는 인커스를 제거할 것이지만, 저는 이것이 인커스 버트레스라는 것을 보여주고 싶었습니다, 그렇죠? 그래서 이것이 매우 얇다는 것을 알 수 있습니다. 하지만 그래도 이걸 밀어도 그 후방 인대가 잘 지탱하고 있잖아요? 그래서 인대는 여전히 붙어 있습니다. 내가 이것을 푸시하면 더 이상 무료가 아니며 무료가 아니지만 여전히 잘 지원됩니다. 이제 우리가 뇌부(epitympanum)를 조금 더 잘 파헤쳤으므로 안면 신경의 고막 부분이 훨씬 더 많이 노출된 것을 볼 수 있습니다. 그리고 그것이 바로 여기에 있습니다. 그래서 제가 지적하고 싶었던 또 다른 것은, 이제 우리가 더 멀리 다가옴에 따라, 이것은 우리의 화음 고막 신경이 여기서 벗어나게 될 것이라는 것입니다. 다시 말하지만, 안면신경이 이 방향으로 달리고 있는데 내측에서 외측으로, 상부에서 하위신경으로 나오고, 척삭신경은 떨어져 나갔다가 이 방향으로 우월하게 달리다가 중이로 올라가게 됩니다. 그래서 그것은 우리의 안면 오목부의 경계가 될 것입니다: 우리의 인큘러스 버트레스(incus buttress), 안면 신경(facial nerve), 그리고 우리의 척삭 고막 신경(chorda tympani nerve). 그래서 제가 여기서 지적하고 싶은 것이 또 하나 있는데, 우리가 그것을 보고 있다는 것이 반가운 일입니다. 이것은 혈관일 수 있지만, 안면 신경에서 후방 뼈 외이도까지 감각 가지가 있다는 점을 지적할 가치가 있다고 생각합니다. 마이애미 대학의 세 외과 의사인 Craig Buchman 박사, Fred Telischi 박사, Adrien Eshraghi 박사의 이름을 따서 명명되었습니다. 그래서 그것은 여기로 오는 것의 한 갈래일 수 있습니다. 그들은 일부 사체 연구에서 어떻게 그것이 chorda tympani가 결코 없는 곳에서 벗어날 수 있는지 설명했지만 궁극적으로 chorda tympani를 넘어 더 열등하게 가기 전에 경로를 밟을 수 있다고 설명했습니다. 그래서 그것은 거기에서 그 지점일 수 있습니다. 그것이 그것인지 아니면 작은 혈관인지 구별하기가 조금 더 어렵습니다.

챕터 5

키오손 박사가 언급했듯이, 제가 이것을 부드럽게 하면서 지금 우리가 여기서 보기 시작할 것은 우리의 이복 융기입니다. 그리고 그것을 통한 근육. 이제 두경부 외과 의사나 신경외과 의사들이 유양돌기 피질이나 그 뒤에 외부로 노출될 때, 그들은 근육이 뼈에 붙어있는 이중위 홈을 보게 될 것입니다. 그러나 물론, 우리는 그것의 내부 측면에서 그것을 보고 있습니다. 그래서 그들에게 그 그루브는 우리에게는 능선이 될 것입니다. 네, 그리고 팁을 제거하지 않을 것입니다. 제가 알려주고 싶었던 것은, 만약 우리가 측두골 절제술을 하고 있다면, 또는 우리의 두목 동료들을 위해 안면 신경을 찾는다면, 그들이 이하선에 심한 암이 있어서 신경을 더 근접하게 찾아야 한다면, 또는 우리가 이관 벽 아래 수술을 하고 있다면, 우리는 팁을 벗을 것입니다. 우리가 할 수 있는 방법은 이위근을 식별한 다음, 유양돌기 피질의 후방 측면과 이위 피질이 있는 유양돌기 피질의 전방 측면을 통해 들어옵니다 - 이것은 유양돌기 끝을 자유롭게 하고, 그런 다음 모든 연조직을 잘라내고 궁극적으로 그것을 제거할 수 있습니다. 이를 통해 유양돌기공을 부드럽게 하고 거기에서 안면 신경을 원위부로 추적할 수 있습니다. 제가 할 일은 tegmen, sigmoid sinus, posterior fossa dura의 모든 뼈를 얇게 만들어 내림프낭을 찾는 것입니다. 그런 다음 작은 버를 사용하기 시작할 때 안면 오목한 부분을 절제합니다. 그래서 저는 다이아몬드를 사랑하고 일반적으로 실제 표본에서 이렇게 가까웠거나 실례지만 실제 환자에서 다이아몬드로 전환했지만 뼈가 여전히 약간 단단하기 때문에 시간과 노력을 위해 여기에서 절단 버를 계속 사용할 것입니다. 내가 그렇게 말하는 걸 듣게 될 거야, 잭, 우리가... 나는 여기서 이 핏줄을 통해 올 거야. 흥미롭게도, 그 정맥은 여전히 뼈 안에 있습니다. 그것들은 실제로 테그멘 자체에 있지 않습니다, 왜냐하면 그것은 여전히 뼈를 가지고 있기 때문입니다. 그것은 부서졌습니다. 그래서 부드럽습니다.

챕터 6

그래서 저는 여러분께 기술 전문가 중 한 명을 보여드리고자 합니다 - 아시다시피, 저는- 저는 운이 좋게도 여러분 밑에서 훈련을 받을 수 있었습니다, 그들은 수많은 경이로운 외과 의사들 밑에서 훈련을 받았고, 그들은 그들의 멘토들로부터 매우 다양한 방식으로 훈련을 받았습니다. 그래서, 아시다시피, 테그멘의 뼈를 얇게 하고, 달걀 껍질을 벗긴 다음, 그것을 모두 제거할 수 있습니다. 또는 이와 같이 부드러운 영역을 얻을 수 있고, 그것의 전체 우수한 능선을 멋지고 부드럽게 얻을 수 있습니다. 이것이 우리가 여기서 할 일입니다. 네, 네, 이게 바로 여기 뇌입니다. 경막으로 덮여 있습니까? 예, 여전히 경막으로 덮여 있습니다. 그리고 이것은 우리가 두개골 베이스 또는 트랜스랩 케이스에서 하는 일입니다. 그러니까 이것은 단지 해부를 위한 것이 아닙니다. 그래서 때때로 이것은 여기에서 심화 될 것입니다. 그리고 제가 실제 표본에서 이걸 하고 있었다면, 여기 있는 이 모든 핏줄 때문에 이게 얼마나 피비린내 나는 일이었을지 상상할 수 있을 겁니다. 궁극적으로, 만약 우리가 그것을 하고 있다면, 그리고 우리가 감압해야 한다는 것을 알고 있다면, 우리는 그것들을 통과하게 될 것이고, 그것들은 단지 - 우리는 그저 뼈 왁스나 Surgiflo, 또는 우리가 사용할 수 있는 다른 어떤 것으로도 그것들을 제어해야 할 것입니다. 그래서, 우리는 이 멋진 지역을 약간 얇게 만들었습니다. 나는 그것에 대해 조금 더 올 것입니다. 그리고 다시 보통, 이것은 다이아몬드로 이루어질 것이지만... 여기서 이 뼈를 솎아내겠습니다. 하지만 대신에, 제가 할 일은 멋진 뼈 조각을 쐐기로 뽑는 것입니다. 그래서 저는 여기서 이걸 떼어냈고, 저는 앞쪽을 찾을 것입니다 - 이런 식으로 가는 것 - 내측, 그리고 그 다음에 후방. 그리고 우리는 그런 식으로 더 큰 조각을 쐐기로 쐐기를 박을 것입니다. 잠시 후에도. 이걸 내려 놓기. 여기 우리의 부비강 각도로. 당신은 우리의 경막이 절단 버로 드릴링하고 있음에도 불구하고 여전히 손상되지 않은 것을 볼 수 있습니다. 이 부분에서는 이 뼈를 제거하는 방법에 대한 예를 보여주기 위해서만 이 작업을 수행할 것입니다. 왜냐하면, 아시다시피, 우리는 큰 종양이나 그와 비슷한 것을 절개하는 것이 아니기 때문입니다. 그러니까 이런 종류의 해부 부분은 그런 의미에서 별로 중요하지 않습니다. 그리고 당신은 더 자유롭게 취할 수 있습니다. 우리는 여기서 작은 펜필드를 가져갈 것입니다. 그리고 그 가장자리를 찾으십시오. 좋습니다. 그래서 우리가 이걸 하는 이유, 그리고 제가 이 경우에 하고 싶었던 이유는, 만약 여러분이 - 더 중앙적으로 일하다 보니, 결국에는 측면적으로 해부에 의해 제한되기 때문입니다. 이것이 우리가 유양돌기 절제술 수술을 위한 접시 화에 대해 이야기하는 이유입니다. 왜냐하면, 만약 여러분이 이곳의 공간에서 작업하고 있지만, 이런 공간만 열었다면, 여러분은 저기에서 악기를 작업할 수 없었을 것이기 때문입니다. 그래서, 당신이 접시를 만들 때, 그리고 이렇게 넓게 개방하면, 비록 여러분이 이곳의 작은 지역에서 일하고 있더라도, 여러분은 이제 악기를 어떻게 움직이는지에 대해 더 큰 자유를 가질 수 있습니다. 그러니까 만약 우리가 좀 더 중앙적으로 일하고 있었다면, 혹은 우리가 치료하고 있던 큰 종양이 있었다면, 여러분은 이것을 밀어낼 수 있기를 원했을 것입니다, 그렇죠? 그리고 이것은 실제로 훌륭합니다. 보시다시피 몇 개는 보실 수 있습니다, 제 말은, 저는 그것이 여전히 고정 과정에 있는 일종의 액체라고 가정할 것입니다. 그러나 당신은 거기에서 그것을 볼 수 있습니다. 작은 기포가 보이시나요? 따라서 누출이 없다는 것을 알 수 있습니다. 그러나 경막은 여전히 손상되지 않았습니다. 그것이 여러분이 할 수 있는 것은, 우리가 여기서 우리의 부비신경각을 조금 열 때 할 것입니다, 저는 전환하여 내림프낭과 안면 오목한 부분을 하고 두개골 기저부는 나중을 위해 저장할 것입니다. 왜냐하면 여러분은 해부하고 그렇게 할 수 있고, 이를 통해 이제 드릴을 뚫을 수 있는 자유 능선을 식별할 수 있기 때문입니다. 됐어요. 감사합니다. 나는 그것이 확실하지 않습니다 - 때때로 나에게 안개가 자욱해질 때, 드릴이 있기 때문에 안개가 낀지 아니면 초점이 맞지 않는지 확실하지 않으므로 감사합니다. 다시 말하지만, 이 작업을 수행할 때 자유롭게 가장자리를 가질 수 있습니다. 두개골 기본 케이스에 대해 항상 그렇게 할 필요는 없지만 확실히 좋습니다. 다음으로 할 일은 내림프낭을 찾는 것입니다. 좋습니다. 그래서 우리는 측면 반고리관을 가지고 있습니다. 이제 우리가 할 수 있는 것은 이것을 사후적으로 추적하는 것입니다. 저는 여기서 외측 반고리관 위에 있는 이 공기 세포 중 일부를 제거할 것입니다. 그리고 저는 이미 보기 시작했습니다, 왜냐하면 제가 조금 더 일찍 그것을 해부했기 때문입니다... 아직도 여러분께 초점이 맞춰져 있습니까? 뒤쪽 반원형 운하, 여기 보이시나요? 다시 말하지만, 통기가 잘 되어 있고, 주변의 공기 세포를 실제로 제거하고 서로 간의 관계를 보여줄 수 있는 기회를 제공하기 때문에 이것은 훌륭합니다. 그리고 다시, 섬유주 뼈, 후관의 단단하고 매끄러운 뼈.

챕터 7

그래서 우리가 내림프낭을 찾을 때 중요한 이정표가 있습니다. 랜드마크는 아니지만 현지화하는 데 도움이 되는 수단이 될 수 있을 것 같은데, 그게 바로 도널드슨 라인입니다. Donaldson의 선은 외측 반원관의 평면을 따라 그려진 가상의 선으로, 후방 반고리관을 이등분하고 후방 포사 경막(posterior fossa dura)까지 이어집니다. 그게 말이 돼? 이런 선이 후방으로 나온다. 그리고 Donaldson의 라인이 하는 일은 내림프낭의 상한선 위치를 근사화하는 것입니다. 그래서 제가 후엽 경막을 절개하기 위해 할 일은 환자를 저 쪽으로 돌리는 것입니다. 나는 안면 신경이 어디에 있는지 안다. 제 생각에는 내림프낭 수술을 할 때 안면 신경을 확인하는 것이 중요하다고 생각합니다. 반드시 그럴 필요는 없지만 그렇게 하는 것이 현명하다고 생각합니다.

이제 우리는 섬유골을 제거할 것입니다. 나는 조금 더 나아지기 위해 여기에서 시그모이드를 정말 빨리 벗길 것입니다. 그래서 우리는 후방 포사 경막(posterior fossa dura) 위에 있는 이 뼈를 제거할 것입니다. 다시 말하지만, 그는 매우, 매우 잘 통기되어 있습니다. 이 경우 적어도 10번은 더 듣게 될 것입니다. 제가 이 trabeculated 뼈를 제거하면서, 다시 말하지만, 여러분이 여기서 보고 있는 것처럼 매끄러워지기 시작할 때, 여러분은 그 아래에 무언가가 있다는 것을 알게 됩니다. 그리고 이 경우 기저에 있는 것은 시그모이드 부비동의 앞쪽에 있는 후방 포사 경막(posterior fossa dura)이 될 것입니다 - 시그모이드 부비동의 전방과 내측. 그래서 안면 신경이 여기 있기 때문에 이걸 뚫을 수 있습니다. 이것이 후안면 공기 세포입니다. 지금 추적 할 수 있습니다. 나는 후방 반고리관을 시야에 유지한다. 자, 이제 이 뼈를 얇게 만들 것입니다. 시그모이드의 일부. 자, 잭, 이게 지금 여기에서도 어떻게 보이기 시작하는지 보이시나요? 매끄럽고 평평합니다. 그러니까 그 밑에 후방 포사 경막(posterior fossa dura)이 있는 거죠, 아시겠죠? 그리고 여기 있는 모든 것들 아래에 어떤 구조가 있는지 아십니까? 네, 하지만 뭐 - 어떤 신경 구조가 바로 거기에 있을까요? 이게 측두엽이라면, 여기 아래에는 무엇이 있을까요? 후두부는 더 후방에 있을 것입니다. 당신의 소뇌입니까? 소뇌, 정확히, 거기 있습니다. 안젤라에게 2점을 줍니다. 좋아, 그래서 나는 이것을 얇게 할 것입니다. 솔직히 여기 이것에서 바로 뼈를 뺀 것 같습니다. 좋습니다. 우리는 이 모든 뼈를 솎아내고 있습니다. 우리는 아래의 구조를 볼 수 있을 때까지 그것을 제거하려고 합니다. 그래서 먼저 여기에서 뼈를 얇게 할 것입니다. 그래. 그래서, 바라건대 우리는 이제 충분히 얇아졌습니다. 나는 여기서 더 자유롭게 가져갈 것이다. 불행히도 매우 날카로운 프리저는 아닙니다. 그래서 우리가 할 일은 다음과 같습니다. 그래서 때때로 당신이 할 수 있는 것은 모든 뼈를 얇게 할 수 있고, 모든 뼈를 제거하거나, 시그모이드 위에 얇은 뼈의 섬을 남겨 두어 압축할 수 있는 것입니다 - Bill's island라고 합니다. 그래서 저는 아마도, 이 일이 어떻게 진행되는지 보게 될 것이고, 이 경우에 제가 무엇을 할 것인지, 우리가 모든 것을 제거할 것인지 아니면 섬을 가질 것인지에 대해 논의할 것입니다. 그리고 이 모든 것 - 멋지고 얇게 만드는 것. 우리는 거기에 뼈를 가지고 있습니다. 보시다시피 그 작은 뼈 테두리를 떠나 그 주위를 둘러싸고 오면 시그모이드를 이렇게 압축할 수 있습니다. 좋습니다? 이제 우리가 그 일을 할 수 있게 되었으니... 그리고 저는 그것을 내려놓았습니다. 그것을 통해 오십시오. 그것을 통해. 그리고 이 뼈를 제거하십시오. 이제 우리는 S상 부비동을 압박할 수 있게 되었습니다. 여기에 우리의 우수한 petrosal sinus가 있을 것인데, 우리는 이것을 훨씬 나중에 발견하게 될 것입니다. 나는 지금 당장 그렇게하는 것에 대해 걱정하지 않습니다. Donaldson의 라인은 우리의 내림프낭이 바로 여기에 있어야 한다고 추정할 수 있습니다. 그리고 저는 우리가 그것을 보기 시작했다고 믿기 때문에 이 뼈를 조금 더 얇게 만들 것입니다. 그러나 여기에 매우 종류의 자주색-분홍빛이 도는 얇은 경막이 있습니다. 그리고 여러분이 이 길로 내려갈 때, 여러분은 이 이중층의 경막, 또는 여기에 있는 두꺼워진 경막이 보이기 시작합니다. 그리고 그들은 모두 같은 방향으로 달리고 있습니다 - 모든 섬유는 모두 같은 방향으로 달리고 있습니다. 그래서 그것은 일반적으로 당신이 주머니 근처에 있다는 것을 나타냅니다. 내 생각에 그 주머니는 내 프리저 바로 아래에 있을 거야, 저기. 그래서 저는 이 뼈를 제거할 것이고, 우리는 우리 스스로에게 그것을 증명할 것입니다 - 그것이 정말로... 네, 다시 말씀드리지만, 안면 신경이 여기에 있습니다. 그리고 우리의 안면 신경이 거기에 있고, 저는 잠깐 동안 거의 여기 아래를 뚫을 것입니다. 그러면 우리는 여기 있는 뼈를 바로 거기에 있는 후관까지 제거할 수 있습니다.

좋아, 그래서 - 우리는 여기서 그것이 정말로 주머니라는 것을 우리 자신에게 증명할 것입니다. 우리는 모든 뼈를 제거했습니다. 나는 여기서 작은 큐렛을 가져갈 것입니다. 이것이 우리의 내림프낭이며, 저는 이것을 열어서 여러분에게 이것이 잠시 후에 이중층으로 된 주머니라는 것을 증명할 것입니다. 하지만 제가 여기를 눌렀을 때 무슨 일이 일어나는지 보세요, 이거는 그냥, 아시다시피, 소뇌 후방포사입니다. 하지만 여기 이것 좀 보세요. 이게 바로 여기에 어떻게 텐트가 쳐지고 있는지 보이시나요? 그것은 내림프관의 뼈로 들어가는 입구가 될 것인데, 이 관은 operculum이라는 이름을 가지고 있습니다. 이것이 바로 내림프낭(endolymphatic sac)의 아주 좋은 예이며, 내림프관(endolymphatic duct)은 바로 여기 후방 반고리관(posterior semicircular canal)에 있는 수술관(operculum)으로 들어갑니다. 다시 말하지만, 이것은 교육적 가치를 위한 것입니다. 그래서 저는 이 경막을 여기에 절개할 것입니다, 알겠죠? 지금 소뇌가 어떻게 나오는지 보이시나요? 그래서, 그것은 경막의 한 층이고, 그러다가 갑자기 - 쿵, 저는 바로 거기에 소뇌에 있었죠, 그렇죠? 이 사진을 찍게 해줄게. 그것을 위해 가십시오.

그래서 저는 증명하기 위해 그것을 잘라냈습니다 - 우리가 여기서 실제 주머니를 열었을 때 무슨 일이 일어날지 보여주기 위해. 그래서 이 경막을 자를 때... 우리는 무엇을 가지고 있습니까? 두 번째 레이어입니다. 그것이 얼마나 아름다운지 보십시오. 좋습니다. 키오손 박사가 보이시나요? 그래서, 제 질문은 여러분에게 있습니다 : 당신은 무엇을합니까? 무. 그래. 자, 이제 여기에서 내림프낭 감압술에 대한 흥미로운 점을 제기하게 될 것입니다. 네, 감압입니다. 나는 감압을 보았다. 나는 소작을 통한 감압을 보았습니다 - bovie 또는 실례합니다, 내림프낭의 양극성 소작과 함께. 절개로 감압술을 본 적이 있습니다. 그리고 저는 삼각형 모양의 실라스틱을 쑤셔 넣은 절개를 통한 감압술을 보았고, 감압 절개 개구부와 서로 굴러가는 작은 T자형 스텐트를 보았습니다. 칼 커닝햄(Cal Cunningham)이 그 기술을 사용합니다.

챕터 8

나는 몰랐다. 이것은 여기에 좋은 예입니다. 그래서 저는 이것을 보여주고 싶습니다. 그리고 저는 안면 홈이나 척삭 고막 신경을 열기 전에 이것을 할 것입니다. 나는 우리가 이것을 내려 놓아야 한다고 생각합니다. 그래서, 다시, 우리는 incus buttress에 뼈 덮개를 가지고 있었습니다. 죄송합니다, 모든 사람에게 초점이 맞춰져 있습니까? 그래. 나중에 고막 부분을 보여주기 위해 꺼내려고 했습니다. 자, 이것이 우리가 전에 말했던 것인데, 이것은 여전히 여기에 작은 뼈 조각입니다. 그리고 보시다시피 시간이 지남에 따라 더 느슨해졌는데, 이 인대는 - 이것은 바로 여기에 있는 후방 인대입니다. 나는 그것의 뼈 지지대의 일부를 그 fossa incudus로 가져가고 있습니다, 그렇죠? 그래서 제가 그렇게 하면서, 그것은 덜 겪었습니다 - 저보다 먼저 기억하세요 - 실제로 그것을 하도록 하는 데 상당한 압박감이 필요했습니다. 그리고 다시 - 이것 보세요, 이건 저기 저기 - 저기 - 저기 여기 있는 우수한 말레오라 현수인대입니다. 그래서 나는 그것을 잘라 낼 것입니다. 이것이 바로 malleolar - 바로 여기에 있는 incudomalleolar 관절입니다. 다시 말씀드리지만, 우리는 그것을 가지고 있습니다. 제가 여기서 테크닉의 관점에서 여러분께 보여주고 싶었던 한 가지는 안면 신경에도 해당됩니다. 당신이 하는 모든 신경에 해당됩니다. 하지만, 여러분이 긴장을 가지고 있을 때, 바로 여기에서, 그러면 여러분은 그저 그것을 따르고 싶어 합니다. 그리고 당신은 당신이 볼 수 있는 마지막 장소에 마지막 종류의 오른쪽을 뚫음으로써 그것을 따릅니다. 그래서 우리는 이것을 추적할 것입니다. 그러니까 여기 신경이 보이는데, 알겠죠? 그래서 그런 다음 예상되는 경로를 드릴링합니다. 보시다시피, 이제 저는 여기서 그것을 볼 수 있습니다. 그래서 저는 그것을 지나서 드릴을 할 것입니다. 이 뼈의 일부를 치우십시오. 오, 이런, 훨씬 좋아. ICC가 계속 저를 괴롭히는 것 같아요. 그것이 초점입니까? 그런 다음 조금 더 드릴을 뚫습니다. 보세요, 이제 여기 보입니다. 나는 이것의 일부를 내려 놓을 것입니다. 우리가 운하에 들어가더라도, 다시 말하지만, 이것은 여기에서 해부학적 해부를 위한 것입니다. 그리고 그것을 드릴다운합니다. 그래서, 그런 다음 여기에서 드릴을 뚫습니다. 이제 나는 거기에서 그것을 본다. 보시다시피 그것이 중이로 들어가는 곳입니다. 그래서 이제 제가 할 일은 그 뒤에 머무르는 것입니다. 저는 안면 신경에 눈을 떴습니다. 그리고 저는 둘 사이를 뚫을 것입니다, 알겠죠? 스트라이커 드릴과 같이 보호축이 없는 드릴을 사용하는 경우, 더 많은 내측 드릴을 시작할 때 이 점을 인식해야 합니다. 이것은 여전히 열을 발생시킵니다. 그리고 안면 신경에 부담을 주지 않으면 열 손상이 발생할 수 있습니다. 그래? 좋습니다. 그래서... 우리는 중이의 몇 가지 구조를 식별할 준비가 되었습니다.

챕터 9

우리는 안면 신경을 가지고 있습니다. 우리는 chorda tympani 신경을 가지고 있습니다. 우리는 incus, posterior incudal ligament, incus buttress의 짧은 과정을 가지고 있습니다. 그래서 우리의 안면 오목부는 incus buttress, facial nerve, chorda tympani로 묘사됩니다. 우리는 항상 이러한 것들을 삼각형으로 생각합니다. 그리고 그것은 삼각형의 모든 다리가 같은 평면에 있는 것은 아닙니다. 그게 말이 돼? 그러니까 이건 일종의 얘기인데, 이 둘은 상대적으로 비슷한 평면에 있습니다. 하지만 탯줄을 보세요, 아시다시피, 척삭은 안면 신경의 측면 측면에서 떨어져 나가고, 그래서 떨어져 나가고, 그 다음에는 이동하고, 그 다음에는 내측으로 다이빙을 합니다, 그래서 그들이 항상 같은 평면에 있는 것은 아닙니다. 그래서 우리는 인큐도말레오라 관절을 갖게 되었습니다. 그리고 여기, 피라미드 과정이라고 불리는 뼈 돌출부가 있습니다. 피라미드 돌기 안에는 등골근이 있는데, 이 근육이 여기서 포도상 힘줄을 일으키고 있습니다. 여기 포도상증 힘줄이 보이시나요? 그리고 포도상 힘줄은... 초점이 맞춰져 있습니까? stapedius 힘줄은 등골의 capitulum에 부착되어 있습니다. 이것은 여기에서 아름다운 전망입니다. 약간의 중이 유착만 있으면 됩니다. 그래서, 등골 힘줄, capitulum. 이것은 등골의 뒤쪽 껍질입니다. 바로 여기에서 볼 수 있는 앞쪽 크러스입니다. 그리고 그 아래에는 발판이 있습니까? 그것은 발판이 될 것입니다. 에 앉아? 타원형 창입니다. 그래서 이것은 당신이 잭의 기억에 불태우기를 바라는 훌륭한 관계입니다. 그리고 저는 여러분이 로테이션에서 이것에 대해 질문을 받게 될 것이라고 생각합니다. 즉, 타원형 창문과 원형 창문 사이에는 비교적 일정한 거리가 있습니다. 그래? 따라서 만성 귀 수술을 하고 있다면, 등골이 침식된 위치를 찾는 데 어려움을 겪고 있고, 발판이 어디에 있는지는 모르지만 둥근 창문이 어디에 있는지 알고 있다면, 이 관계를 사용할 수 있습니다. 그래서 먼저 한 가지 짚고 넘어가겠습니다. 그래서 둥근 창문 틈새가 있습니다. 그래서 이것은 여기 둥근 창 틈새입니다. 약간의 거짓이 있습니다 - 아마도 둥근 창문 멤브레인 위에 거짓 막일 것입니다. 그러나 이 관계는 중요합니다. 그래서 2mm 버가 있습니다. 그래? 따라서 타원형 창에서 원형 창까지의 거리는 약 2mm입니다. 보이시나요? 타원형 창, 둥근 창. 그러니 명심해야 할 좋은 점입니다. 이제 우리의 해부를 위해 인커스를 제거할 것 같습니다.

그래서 제가 여기서 약간 맹목적으로 할 일은 ... 그러나 나는 떠나고 싶기 때문에, 지금은 타원형 창문의 등골을 남겨두고 싶습니다. IS 조인트를 분리할 것이기 때문입니다. 나는 그것에 빠져 보려고 노력하고 있습니다. 다시 말하지만, Zack, 우리가 등골 수술의 단계와 관절을 나누는 것에 대해 이야기했을 때를 기억하십니까? 관절을 뒤쪽에서 앞쪽 방향으로 나누려고 합니다. 그리고 그 이유는 여러분이 힘줄을 여러분의 힘줄로 사용하고 있기 때문입니다 - 네, 여러분의 균형추로, 오히려 여러분의 평긴장작용으로 사용하고 있습니다. 그래서, 바라건대 나는 그것으로 스테이플을 혼동하지 않았습니다. 하지만 다시 말하지만, 우리가 여기에 있는 이유는 아닙니다. 그래서 그 관절이 분리되어 있습니다. 그리고 종종 이것이 이루어지고, 여기에서이 부분은 맹목적으로 수행됩니다. 만성 귀 수술을 할 때 아직 외피가 많이 열려 있지 않기 때문입니다. 상상할 수 있겠지만, 만약 인커스가 - 그러니까 우리가 관절을 분리할 수 없었다면, 그리고 우리가 분리했을 때조차도, 만약 제가 IM 관절을 분리하러 왔는데, 저는 이렇게 뒤에서 들어왔다면. 그렇게 해도 괜찮습니다. 하지만 상상할 수 있습니다, 만약 제가 밀어붙인다면, 만약 제가 이걸 밀어붙인다면, 등골에 무슨 일이 일어나는지 보세요. 어떻게 밀어 넣는지 보이시나요? 그래서 이상적으로는, 여러분이 이 분리를 할 때, 여러분은 실제로 위에서 분리하기를 원합니다, 왜냐하면 여러분이 압력을 가할 때, 제가 지금 이것을 하고 있을 때 등골이 어떻게 움직이지 않는지 볼 수 있기 때문입니다. 그래서 저는 그것을 그 관절에 적용하려고 노력하고 있습니다. 그런 다음 빼냅니다. 그래? 이것이 바로 인쿠스입니다. 사랑스럽게 우리의 모루라고도 알려진 incus. 모루처럼 보이지만 포식자 머리처럼 보입니다. 망치와 어울리지 않나요? 네, 맞습니다. 자, 훌륭합니다, 여기서 볼 수 있는 또 다른 위대한 관계는, 다시, 이것이 지금 여기에 무엇인지 아십니까? 죄송합니다, 체크 아웃 - 거기 TV 화면을보세요. 이게 뭔지 아세요? 이것이 바로 우리 안면 신경의 고막 부분이 될 것입니다, 바로 여기. 그러니까 안면 신경이 나오고 나서 돌아가는 거죠. 그래서 나는 incus buttress를 제거 할 것입니다. 우리는 중이(中耳)에 잘 노출될 예정인데, 왜냐하면 이런 관계를 보는 것이 그것을 공고히 하는 데 정말로 도움이 된다고 생각하기 때문입니다. 매뉴얼상 꼭 책에 의한 것은 아니지만, 중이 수술을 이해하는 데도 도움이 될 것이기 때문에 이 관계가 새겨졌으면 좋겠어요, 알겠죠? 우리는 이제 인커스 버트레스를 무너뜨릴 것입니다. 그리고 나는 이것을 다시 평소보다 훨씬 더 얇게 만들고 있습니다. 하지만 안면 신경의 과정을 보고 싶습니다. 일단 여러분이 그것의 전체 길이와 어느 정도의 진행을 보게 되면, 저는 그것이 정확히 무엇을 하고 있는지 이해하기 시작할 때라고 생각합니다. 다른 모든 것이 여전히 방해가 될 때 개념화하고 시각화하는 것은 정말 어렵습니다. 그래서, 만약 제가 안으로 들어간다면, 만약 제가 훨씬 더 여기로 간다면, 저는 고리와 고막으로 들어갈 것입니다, 이것은 아마도 제가 바로 여기에서 하고 있는 것에 가깝습니다. 어쨌든, 알았어. 물 떨어짐. 5 흡입. 자, 지금... 그래서 이제 우리는 전체가 아니라 전체를 가지고 있습니다. 이제 우리는 안면 신경의 고막 부분이 여기에서 시작해서 밖으로 나오면서 아래쪽과 측면으로 가고 있습니다. 그것은 두 번째 genu에서 이 회전을 하고 있으며, 그런 다음 stylomastoid foramen을 향해 원위부로 가고 있습니다. 그래서 이것은 또 다른 중요한 것입니다. 그래서 내일 등골 수술을 할 때 안면 신경이 타원형 창과 등골에 얼마나 가까운지 확인하십시오. 보이시죠? 그리고 지금은 이것을 남겨 두겠습니다. 나는 그렇지 않다 - 나는 그것이 여전히 붙어 있다고 생각한다. 어쩌면 부분적으로 관절이 끊어졌을 수도 있고, 그 앞쪽 crus는 매우 얇습니다. 그럼 두 분 중 분들 중에 여기 안면신경 아래에 있는 이 구조가 무엇인지 아십니까? 이것은 Telischi 박사가 가장 좋아하는 질문 중 하나입니다. 그리고 저는 주민들에게 그 사실을 분명히 알려서 그들이 지금 알 수 있도록 하고 싶습니다. 양국은 매우, 매우 중요한 관계입니다. 자, 이 구조는, 바로 여기, 달팽이관 돌기입니다. 달팽이관 돌기 내에서 그리고 그것에서 나오는 것은 malleus의 목에 부착 된 텐서 고막 힘줄입니다. 이것이 우리의 텐서 고막 힘줄입니다. 제가 여기로 밀어붙이고 있는 것이 부드럽다는 것을 아시겠습니까? 그리고 그 아래는 어려운가요? 맞아요, 그러니까 이건... 네, 어렵습니다. 그만큼 부드럽습니다. 그래서 제가 할 일은 Bellucci 가위를 가져 오는 것입니다. 나는 그 힘줄을 자를 것이다. 예를 들어, 그런 식으로 인커스 버트레스를 제거하는 수술이 있습니까? 네, 그리고 만약 그렇다면, 인커스 버트레스를 제거하고 이것을 개방하는 것을 확장된 안면 오목부 절개라고 합니다. 그리고 만성 귀 수술에서 그렇게 합니다. 그것은 당신이 보는 것에 대한 더 큰 접근을 촉진합니다 - 그래서 malleus는 여전히 고막의 표면 아래에 붙어 있을 것이지만, 나는 여기에서 그것을 꺼내려고 노력하고 싶습니다. 하나, 당신이 그것을 볼 수 있도록. 둘째, 다시 말하지만, 우리가 여기서 중이의 해부학적 구조에 더 잘 접근할 수 있도록 하기 위함입니다. 이것이 제가 방금 가져간 고막입니다. 그래? 그게 바로 거기에 있는 초월명상인가요? 이것은 초월명상의 작은 부분이다. 그래서 여러분은 이 부착이 고막의 이 부분에 어떤 것이 될지 아십니까 - 우리는 그것을 무엇이라고 부를까요? 그것은 엄보라고 불립니다. 엄보, 네, 맞습니다. 그래서 우리는 우리의 manubrium을 가지고 있습니다. 오른쪽? 이것이 우리의 제조, 또는 우리의 긴 과정입니다. 이것은 우리의 측면 돌기이고, 이것은 목이며, 이것은 말레우스의 머리입니다. 그러니까 이 귀에는, 보통은 여기 앉아있는 것 같았을 텐데, 우리가 방금 본 것처럼, 그렇죠? 각도 - 그, 아시다시피, - 실례합니다만, 인커스가 바로 여기에 붙어 있었습니다. 그러니까 측면돌기가 있는데, 그게 바로 고막의 pars flaccida가 있는 곳이죠? 우리는 pars flaccida 수축 주머니 및 진주 종종을 볼 수 있습니다. 그래. 그래서 우리는 incus와 malleus를 꺼냈습니다. 이제 등골을 남겨두고 잠시 후에 그 이유를 보여 드리겠습니다. 지금 당장 중이에서 하고 싶은 일이나 중이에서 보여주고 싶은 것은 없는 것 같아요. 이것이 바로 우리 텐서 고막 근육의 잘린 끝부분입니다. 그래서 저는 우리가 이제 미로 절제술로 넘어갈 것이라고 생각합니다.

챕터 10

자, 그래서 우리가 미로 절제술을 할 때 가장 먼저 할 일은 측면 반고리관의 내강을 여는 것입니다. 아시다시피, 보통은 이 모든 것이 노출되지 않을 것입니다. 할 수 있다는 것도 좋고, 볼 수 있다는 것도 좋지만, 미로 절제술을 할 때 명심해야 할 교훈이자 중요한 것 중 하나는 뼈의 열등한 껍질을 떠나는 것입니다. 그것이 안면 신경으로부터 당신을 보호할 것입니다, 알겠죠? 자, 보시면 - 실례합니다만, 여기 측면 운하의 내강이 보이시죠? 그래서 우리는 그것을 열 것입니다. 우리는 그것을 앞쪽에 있는 압류된 끝부분까지 열 것입니다. 자, 이제 열렸습니다. 우리는 그것을 사후에 추적 할 것입니다. 우리는 안면 신경에 있는 이 작은 뼈 테두리를 얇게 만들 것입니다. 얼마나 가까운지 아시겠죠? 다시 말씀드리지만, 저는 해부학적 해부를 하고 있기 때문에, 제가 평소에 하는 것보다 더 많은 것을 보여드릴 것입니다. 그러니까 운하를 열면 보통 막처럼 막이 늘어서 있잖아요? 아뇨, 당신 - 솔직히 말해서, 이것은 라이브에서 보이는 것과 크게 다르지 않습니다 - 아시다시피, 그렇지 않습니다 - 그래서 그것은 막으로 둘러싸여 있지 않습니다, 그것은 실제로 액체로 채워진 막질 미로를 포함하고 있습니다. 그러나 막질 미로의 지름은 뼈 미로의 전체 지름의 약 25%에 불과합니다. 그래서 제가 한 것은 측면 반고리관을 통과한 것이고, 저는 후방으로 갔으며, 이제 그것이 후방 반고리관의 내강을 식별한 것입니다. 저는 후방 반고리관을 아래쪽으로 추적할 것입니다, 저는 - 진짜, 여기 안면 신경에 정말 가깝게 갈 것입니다. 여기 두 번째 제뉴는 아주, 아주 얇아서 조심해야 합니다, 알겠죠? 그래서 나는 이것을 여기에서 그것의 끝부분까지 추적할 것입니다, 알겠죠? 때때로 당신은 매우 높은 경정맥 전구를 가질 수 있으며, 이것은 여기 이 지역에서 올라올 것입니다. 고맙게도, 이 환자의 경우, 우리가 걱정할 필요가 없습니다. 나는 여기에서 그것을 위해 이것을 열고있다. 아까 피라미드 과정에 대해 얘기했었죠? 그리고 그 안에 있던 포도상근. 네, 피라미드 모양... 그리고 우리는 포도상근을 수용하는 것에 대해 이야기하고 있었습니다, 그렇죠? 포도상근은 안면 신경의 내측을 달리고 있으며, 이것이 바로 포도상근입니다. 그래? 그리고 여기 멀리서, 여러분이 보기 시작한 것은 경정맥 전구입니다. 저기 아래에 있는 경정맥 전구죠, 아시겠죠? 따라서 만약 우리가 사구체 경정맥(glomus jugulare)과 같은 사구체 케이스를 수행한다면, 우리는 시그모이드를 경정맥구까지 추적하게 될 것입니다. 여기 아래에서 보시다시피, 이것은 골수로 채워진 공간이며, 이런 종류의 후안면 및 유양돌기 끝 영역에서는 드문 일이 아닙니다. 아시다시피, 그것은 그런 종류의 갈색을 띠고 있습니다, 그것은 단지 골수입니다, 알겠죠? 다시 말씀드리지만, 이 경우에는 그게 중요하지 않습니다, 저는 그저 보여주고 싶었습니다 - 여기서 여러분께 그 느낌을 드리기 위해서입니다. 저기 있는 경정맥 전구죠, 아시겠죠? 그래서 우리는 얇아지고 있습니다 - 우리는 여기에 있는 후관을 가지고 있습니다. 우리는 바로 거기에 있는 ampullated 끝으로 내려갑니다. 그래. 그런 다음 우리는 후방관을 우월하게 따라갑니다. 그래서 우리가 여기서 할 일은 - 죄송합니다, 그건 - 실례합니다만, 그것은 여전히 측면 반원형 운하입니다. 죄송해요. 그것이 집중되어 있습니까? 그래서, 측면 반원형 운하, 후방 반원형 운하가 바로 여기에 있었습니다. 이제 제가 할 일은 후방 반고리관의 내강을 따라 일반 크루스로 가는 것입니다. 또는 crus commune, 당신이 그것을 어떻게 말하고 싶은지에 따라. 그것을 따를 것입니다. 그리고 우리는 그렇게 할 수 있습니다. 이것이 여기서 일반적인 크루스입니다. 그것은 후방 반원형 운하를 일으키고 있었다. 그렇다고 해서 괜히 크뤼스라고 불리는 것이 아니라, 우월한 반원형 운하를 만들어내기 때문이죠? 그래서 여기서 이 뼈를 얇게 할 것입니다. 다시 말하지만, 그것이 때때로 좋은 점입니다, 당신이 테그멘을 압축 해제할 때 어떻게 하는지 보세요, 그런 다음 부드럽게 밀어낼 수 있습니까? 당신이 그것을 얇게 할 수 있으므로 나는이 뼈를 계속 얇게 할 것입니다. 우리는 그곳의 물에 가까워지고 있습니다. 그리고 이것은 내가 필요한 노출을 얻을 수 있도록 하기 위한 것입니다. 그래. 자, 이제 저는 거기에 있는 상부 반원형 운하의 한계를 따라가려고 합니다, 그렇죠? 나는 아직도 거기에서 그것을 본다. 나는 내가 할 수 있는 한 많은 것을 볼 수 있도록 노력할 것이다. 네, 저는 여기서 고정된 뇌와 싸우고 있습니다. 보시다시피, 이것은 여전히 상부 운하의 내강입니다. 그래서 저는 그 중간 벽을 벗어나려고 노력하고 있습니다. 그래서, 이것은 나 - 우리가 이것을 바꿀 수 있습니까? 괜찮으시겠습니까? 감사합니다. 그러니까 이 구조물은 - 그러니까 우리는 여기에 우수한 반원형 운하를 가지고 있습니다, 그렇죠? 그 루멘. 그리고 여기, 우리는 subarcuate artery를 가지고 있습니다. 이 경우에는 매우 좋습니다. 이것이 바로 subarcuate artery입니다. 종종, 당신이 생체 내에서 이것을 드릴링 할 때, 이것은 당신에게 약간의 출혈을 줄 것이고, 솔직히 당신은 그것이 멈출 때까지 그것을 계속 뚫어야 합니다. 이제 우리는 뱀 눈으로 알려진 것을 만들 것입니다. 뱀 눈은 측면 및 상부 반원형 운하의 돌출 된 끝 부분입니다. 오른쪽? 우리는 상부 전정 신경이 요실, 외측 반고리관 및 상부 반고리관에 신경 분포를 제공한다는 것을 알고 있기 때문입니다. 따라서 상부의 양면된 끝과 - 실례합니다만, 상부 운하와 측면 운하의 끝이 서로 인접해 있을 것이라는 것이 이치에 맞을 것입니다. 왜냐하면 그들은 그것을 공유하게 될 것이기 때문입니다. 알아야 할 것들 중 하나는 여러분이 원하지 않는다는 것입니다 - 여러분이 여기서 일하고 있을 때, 그리고 여기에 이 모든 것들을 열어 놓지 않았을 때, 여러분은 이것들의 앞쪽을 따라 얇은 뼈 테두리를 남기고 싶어합니다, 그리고 그것이 바로 안면 신경의 미로 같은 부분으로부터 여러분을 보호할 것입니다. 아주 가까운데요, 아시겠죠? 그래서 우리는 이제 그것을 열었습니다. 자, 이제 현관을 열어볼게요. 여기서 볼게요. 이 TM을 치우게 해주세요. 이것은 - 이것은 정말로 - 정말 멋진 포인트가 될 것입니다. 그래서 저는 등골을 그 자리에 두었습니다. 좋아요, 초점이 맞춰져 있습니까? 그래. 자, 이제, 저는 외측 반고리관의 이런 종류의 일반적인 crus와 non-ampullated 끝을 따라 현관으로 들어갈 것입니다. 거기에 끼어 있는 뼈를 제거해 봅시다. 나는 부드럽게 ... 이 뼈를 얇게하십시오. 자, 이제 이거 - 이제 현관을 열었습니다. 여기서 여는 걸 끝낼 건데, 잠깐만요. 구형과 타원형의 오목한 부분을 볼 수 있는 곳에서, 나는 그것의 복수형이 무엇인지 잘 모르겠습니다. 그래서 다시 말하지만, 측면 및 상부 반고리관 ampullated ends는 우두근과 superior vestibular nerve를 공유하게 될 것입니다. 그리고 이것은 우리가 보고 있는 요실의 신경 상피의 일부일 수 있습니다. 하부 또는 후방 반고리관은 하부 전정 신경에서 신경 분포를 갖게 될 것이고 또한 낭에 의해 신경 분포를 받거나 또한 신경 분포를 일으킬 것입니다. 그것은 바로 여기에 있을 것입니다. 그래서 제가 그것을 제자리에 두고 싶었던 이유, 또는 실례합니다, 제가 등골을 제자리에 유지하고 싶었던 이유는 이것을 여러분에게 보여주기 위해서였습니다. 그래서 우리는 현관을 열었고, 등골이 타원형 창에 있고, 타원형 창이 현관 위에 있다는 것을 알고 있습니다. 그렇다면 타원형 창을 통해 등골을 밀어 넣으면 어떻게 될까요? 와우. 처음. 오른쪽? 그리고 고장 나서 죄송합니다. 그렇지 않았다면 훨씬 더 시원했을 것입니다. 하지만, 아시다시피, 그것은 단지 좋은 관계입니다, 그렇죠?

챕터 11

그래서, 당신이 명심하고 싶은 이유는 - 이것은 그들이 IAC에 대해 이야기 할 때 House dissection manual에서 많이 볼 수 있습니다 ... 그렇죠? 우리는 측면 및 상부 반고리관을 신경 자극하는 것에 대해 이야기했습니다. 상전정신경(superior vestibular nerve). 그러니까 이것은 우리 내이도의 우월한 범위를 구분하는 거죠, 그렇죠? 상부 전정 신경보다 위에 있는 것은 없어야 합니다. 바로 여기에서, 하부 전정 신경에 의해 신경 분포된 우리의 후방 반고리관의 융기가 하부 전정 신경을 구분하는 것과 거의 같은 방식입니다. 아, 그리고 이것은 아름답습니다. 나는, 이것은, 이것을보고 있다. 우리가 operculum에 대해 어떻게 이야기했는지 기억하십니까? 그리고 아까 내림프관의 뼈는? 그래서... 이게 내림프관인가요? 맞습니다. 그래서 저는 실제로 여기에서 스켈레톤화하고 있습니다. 보이시나요? 그래서 이것은 아까 우리가 열었을 때, 내림프낭, 내림프관, 수술관에 있습니다. 그리고 액체가 어디에 있는지 보세요 - 여러분 모두 그 액체가 바로 거기에서 부글부글 끓고 있는 것을 볼 수 있습니까? 그러니까 제가 지금 제거하고 있는 뼈는 그 정강각 안에 있는 뼈입니다, 그렇죠? 부비강각에는 큰 혈관이 있습니다. 그게 뭔지 아세요? 그게 뭐였더라, 잭? 아니요, 횡방향은 근위부가 될 것입니다. 우수한 페트로살. Superior petrosal은 동굴 같은 부비동을 이 TS 접합부로 배출합니다. 그래서 횡동 동이 여기로 돌아올 것입니다. 반면에 Superior petrosal sinus는 여기에 있을 것입니다. 다시... 그것은 내가 일반적으로 절단 버를 사용하는 것입니다. 자, 이제 이 모든 뼈를 여기에서 제거하겠습니다. 나는 실제로 그 중 일부를 남겨 둘 것입니다 왜냐하면 그것은 뇌를 방해하지 않도록 돕기 때문입니다. 나는 지금 덕트를 통해 들어올 것이다. 그래서, 다시, 그것이 있는 곳입니다. 그래서 저는 약간의 골짜기를 만들 것입니다. 다시 말하지만, 이 환자는 종양이 없다고 생각합니다. 제 말은, 그들이 아마 있었을 수도 있습니다 - 모르겠습니다, 진단된 적은 없지만, 우리는 종양을 예상하지 않습니다. 따라서 내이도에 대해 명심해야 할 또 다른 사항은 내이도가 빠져나갈 때, 구멍으로 들어가 안저로 이동할 때, 즉 내측에서 외측으로 갈 때 후방에서 전방 방향으로 이동한다는 것입니다. 그러니까 이런 방향이 아니고, 사실 외이도와 비슷한 각도에 있다고 볼 수 있습니다. 따라서 이와 같이 각도를 이루어야 합니다. 좋습니다? 그래서 저는 바라건대, 여기 이 부분에서 그것을 찾을 것입니다. 미디어 월을 통해 들어올 때, 여기 현관의. 그리고 다시 한 번 용서하십시오 - 제발 저를 미워하지 마세요, 제 멘토, 제가 여기서 자르면서 이 일을 하고 있기 때문에, 그러나 이것을 진행하기 위한 목적으로. 이게 어떻게 시작되는지 아시겠어요? 너희들에게는 잘 나타나지 않을 수 있습니다. 바로 거기에서 미묘한 색상 변화가 시작되고 있습니다. 아뇨, 그게 실제로 될 것은 우리의 내부 이도관입니다. 그리고 그것은 바로 우리의 신경 중 하나입니다. 보이시나요? 내가 할 일은 이제 중앙으로 추적하는 것입니다. 이 모든 뼈가 사라져야 할 것입니다. 이 뼈를 조금 더 멀리 떨어뜨립니다. 그것을 조금 더 잘 볼 수 있도록. 몇 분 안에 이것이 왜 중요한지 알게 될 것입니다. 그래서 이것은 - 가야합니다. 그래. 이제 우리는 이것을 중앙으로 계속 추적 할 것입니다. 이것은 항상 매우, 매우 두꺼운 뼈입니다. 그래서 일단 내이도가 드러나게 되면, 우리는 그것을 조금 더 잘 골격화하고 개방할 것입니다. 나는 너희들에게 신경을 보여줄 것이고, 그런 다음 우리는 그것을 거기로 부를 것이다, 알았지? 여기서는 항상 조심해야 하며, 특히 안저 쪽으로 나갈 때는 더욱 조심해야 합니다. 왜냐하면 여러분은 안면 신경의 미로 같은 부분을 이륙하게 될 것이기 때문입니다, 알겠죠? 바라건대 나는 여기에서 안전하게 찾을 수 있을 것이다. 네, 물론입니다. 더 좋은? 예. 대. 이것은 여기 포러스에서 이륙이 될 것이고, 우리는 거기에서 조금 더 가까워지고 있습니다, 이 작은 뼈 쐐기로 어떻게 들어가는지 보십니까? 나는 그것을 밀어내려고 노력하고 있습니다. 이 버는 아마도 주변에 더 긴 샤프트가 필요할 것입니다. 그렇게 수다를 떨지는 않지만... 나는 여기서 마지막에 조바심을 내고 싶지 않다. 어느 정도는 그렇다고 말할 수 있습니다. 왜냐하면 이것은 IAC를 개방하는 일종의 쿠데타이기 때문에, 아시다시피, 모든 신경과 모든 것을 살펴보는 것입니다. 여기서 안면 신경을 보호하는 것이 왜 중요한지 알 수 있습니다. 그러나 두 번째 속(genu)에 있는 작은 밀리미터 또는 두 개의 뼈조차도 어떻게 그 열등한 골의 시각화를 실제로 방해할 수 있는지. 그러니까 저는 거의 밑으로 들어가고 있습니다 - 안면 신경 아래를 뚫을 때 조심해야 합니다. 왜냐하면 다시 말하지만, 그것은 여기에서 내측으로 가고 있기 때문입니다, 그렇죠? 그래서, 인식해야 할 것입니다. 그래서 저는 그 골짜기에 대해 기분이 좋습니다. 나는 여기서 우리의 우수한 골짜기를 마무리 할 것입니다. 아시다시피, 우리는 어느 정도 주변을 벗어나고 있습니다. 조금만 하면... 당신은 아마 전에 이것을 지적했을 것이지만, 이것은 ...? 미안해요. 바로 내이도(internal eary canal)입니다. 네, 그래서 지금 돌아 오고있습니다. 왜냐하면, 그것은 측두골의 작은 부분의 뼈 안에 완전히 둘러싸여 있기 때문입니다, 그렇죠? 그래서 - 그래서, 일단 당신이 그것을 식별하고, 추적하고, 그 다음에는 그것을 우회해야 합니다 왜냐하면 우리가 종양을 해부할 때, 당신은 종양 주변으로 다가갈 수 있기를 원합니다 - 오 젠장, 나 거기에 들어갔어, 좋아, 그래서 - 우리가 지금 할 일은 - 나는 이것을 조금 더 얇게 만들 것입니다. 그러고 나서 우리는 거기서 멀어질 것입니다 - 우리는 그것을 개방할 것입니다. 여기서 몇 가지를 짚고 넘어가겠습니다. 완벽하지는 않지만, 아시다시피, 저는 이 문제에 대해 어떤 면에서는 신속하게 처리하고 싶습니다. 그러니까 감상하기 어렵고, 여러분의 화면에서도 감상하기 어려울 거라고 확신합니다만, 이것은 측면, 이것은 내측, 이것은 전방, 이것은 후방입니다, 그렇죠? 그래서 그것이 진행됨에 따라 - 그것은 내측, 후방 위치에서 측면, 전방 위치로 이동합니다. 그래서 저는 이 뼈의 일부를 제거하는 작업을 마칠 것입니다. 그래서, 다시, 우리가 구조를 식별하는 것에 대해 이야기하고 싶다면... (불분명). 나는 그 말에 동의하지 않는다. 여기에 조금 더 뼈가 있습니다. 이게 상전정신경인데요, 아시겠죠? 이 구조는 바로 여기에 있습니다. 보아, 제가 그걸 잘라냈는지 안 잘라냈는지는 모르겠지만, 다시 말하지만, 우리가 이걸 열면서 실수로 신경의 일부를 뽑았을 수도 있습니다. 아니면 아마도 상부 전정 신경일 수도 있다고 생각합니다. 여기 안저 쪽에는 횡능선(transverse crest)이라고 하는 능선(crest)이 있는데, 이 능선은 상부 전정신경과 하부 전정신경을 분리합니다. 저기 보이시나요? 그리고 Bill의 막대, 수직 문장이 나눌 것입니다 ... 그 뼈를 더 많이 뽑아내야 합니다. 상전정신경(superior vestibular nerve)과 안면신경(facial nerve)을 나누려고 합니다. 그래서 이거 - 나는 너희들이 여기를 보길 바란다. 그러니까 이것은 제가 뽑아낸 하부 전정신경이었습니다. 그래서, 하부 전정 신경. 나는 그것을 뒤로 당기고 있습니다. 이것은 여기에서 가로 문장입니다. 보이시나요? 그것이 초점이 맞춰져 있기를 바랍니다. 네, 좋습니다. 그래서 가로 볏, 그래서 - 내가 지금 이것을 어떻게 분리하고 있는지 보이십니까? 이 신경이 여기에 있습니다. 나는 그것을 분리하고 있습니다 - 아마도 거기에 있는 달팽이관 신경일 것입니다. 지금 모든 것이 엉망이 되었습니다. 괜찮습니다. 이것이 바로 우리가 방금 뽑아낸 하부 전정 신경입니다. 전정신경종의 경우 일반적으로 하부 전정입니까? 아니요, 둘 중 하나에 대한 선호를 보여주는 연구는 알지 못합니다. 그래서 우리가 뼈의 해부학적 구조를 볼 수 있도록, 저는 일부러 이렇게 말하고 있습니다. 이제 달팽이관 신경도 뽑을 건데, 알겠죠? 달팽이관 신경이 있습니다. 집중? 더 좋은? 그래. 바로 여기에 안면 신경이 있습니다. 보이시나요? 보세요 - 왜냐하면 - 그것이 진행되고 있습니다 - 이것이 바로 여기 그 미로 같은 부분입니다. 그래서 잘 분리되지 않았습니다. 자, 그게 바로 여러분이 당기고 있는 미로 같은 안면 신경인가요? 네, 바로 여기에 미로 같은 안면 신경이 있습니다. 당신이 그것에서 끌어 올리는 것은 ... 상전정신경(superior vestibular nerve). 글쎄요, 잠깐만요, 여기서 확실히 하겠습니다. 네, 왜냐하면 이것은 바로 여기에 있는 수직 마루가 될 것이기 때문인데, 그것은 이전에 두 개를 분리하고 있었습니다. 그리고 이 시체에서 이런 종류의 묘사를 하는 것은 조금 도전적입니다. 나는 이것이 운하의 더 많은 ampullated 끝으로 가고 있다고 생각했지만, 내가 틀렸다고 생각한다. 그래서 우리가 무엇을 할 것인지, 그리고 지금은 그냥 무시할 것입니다. 좋아, 그래서 모든 것이 찌그러졌습니다. 이제 우리는 안면 신경의 이 모든 부분을 이해할 수 있습니다. 그래서 우리가 한 것은 안면 신경의 intrameatal 또는 intracanalalicular, 분절을 가진 것입니다. 그것은 안저를 통해 빠져 나와 안면 신경의 미로 분절이되었습니다. 그것은 이 첫 번째 genu 또는 turn을 geniculate ganglion에서 만들어 여기에서 고막 분절이 됩니다. 그것은 두 번째 속을 내림차순 또는 유양돌기로 만들고 스타일로유돌기 구멍으로 완전히 분절됩니다. 그리고 그것은 당신의 안면 신경입니다.