側頭骨解離(遺体)

第1章

今日は、アンジェリ博士とキオッソーネ博士の側頭骨解離マニュアル、つまりCANESラボが提供する解剖側頭骨解離実用マニュアルを一緒に解説します。作業ステーションのセットアップについては、ラボによって異なるかもしれないので、ここでは少し簡単に触れて、いきなり本題に入ります。ほとんどの場合、死体の頭部から直接採取した側頭骨を掘ることになります。今日は頭がフルなので、軟部組織の治療を試みます。残念ながら、頭はまだ少し凍っている。でも、ここでできることはやってみます。えっと。ちょっと確認させて。大丈夫です。これも表示されることを願っています。そうなると思います。残念ながら、軟組織が凍結しているため、この方の側頭線を正確には示せませんが、頬骨は頬骨アーチ根まで遡って伸びていて、そこから後方に側頭線まで伸びていることを覚えておいてください。そして側頭線は、この軟組織であっても重要な外部のランドマークです。なぜなら、側頭筋の境界線であり、乳様突起皮質と側頭骨の扁平部の分岐点だからです。そしてさらに重要なのは、乳様突きの天井、つまり頭蓋骨内の中央窩の底を推定するのに役立つことです。ですので、今日の広範囲の露光と解離のために、私の計画はトランスラボアプローチで行うように、外耳道から半径約5cmの範囲を測定することです。ここでいくつかの箇所でそれを明確に示します。ここまで約5cm残っています。そして繰り返しますが、今日は凍った死体の頭部にこだわりはありません。しかし一般的に、これらの手術で重要なのは、トランスラボアプローチの訓練を行う際には、通常はS形結腸洞の約2cm後方に十分な後硬膜を露出させる必要があるからです。特に大きな腫瘍の場合は、脳神経外科医がその部分を圧迫してアクセスを広げられるようにするためです。ここでもう一つ重要な点は、横接合部とシグモイド接合部の位置です。したがって、メスでは側頭線でEACから4cm後方、オスでは4.5cmと推定されます。これは男性の遺体なので、横方向のシグモイド接合部の位置と推定できるかもしれません。大丈夫です。死体の頭部が凍っていたため、軟部組織をいじるのではなく、すべて取り除くことにしました。ここで骨のランドマークをいくつか挙げます。アンジェラ、もしよければ、私のパソコンをつけて、キオッソーネ博士が望むランドマークを全部指し示しておいてくれる?

第2章

ここでの顕微鏡の使い方に合わせて、もう少しズームインするつもりです。外耳を切り落としました。外耳はここにありませんが、少しだけ見えます。軟部組織を動かすときに少し前に押し出しましたが、こちらが外耳道です。まだ毛が生えた肌が残っているのが見えます。毛のある皮膚が軟骨の上に覆われている。外耳管が骨の軟骨接合部に達すると、毛のある皮膚はそこで終わります。それは軟骨と皮膚の間に皮脂組織があるからです。すみません、皮脂組織ではなく、軟部組織、つまり皮下組織です。一方、骨の部分の皮膚には毛がなく、そのためその皮膚は薄く、毛も生えません。ここで前方に動かすと、そちらの方が見栄えが良いのがわかりますか?頬根が見えます。もしそれを前方になぞると、頬骨弓、そして最終的には頬骨までたどることができます。以前、頬や軟組織を触診するだけで推定していたところがわかりますが、凍結した軟組織でもほぼ正確でした。このように、大顎骨の根が後方に伸びると、私たちが「側頭線」または「線形側頭線」と呼ぶものになります。そして、それがここに尾根として見える。そして、それも通常はかなりよく触診できるものです。再び、冷凍されていない人か死体に対してです。そしてその上、この骨、つまり側頭骨の扁平部が少し濃い色合いをしているのが見えます。それは、この骨が側頭線で見られるものよりもずっと薄いからです。そして実際には、その下に側頭葉の硬膜が見えます。ですので、かなり広い露出を得ています。その際、ひとつ指摘したいことがあります。乳様突起皮質を広く露出させると、この筋肉を後方に引き戻すと、乳様突起の使者静脈が現れます。これらの静脈は骨膜や筋肉の表面下に供給するために出てきており、S状結腸洞から直接出ています。だから、ここで掘削するときにまたそういうのが見えるけど、これらは時に面倒なこともある。ここに実は注射された動脈も見られます。だから、その中を通って戻ってくるなら、少し骨ワックスを塗ったり、ボービーを使うこともできます。そして実際には、ここにはもっと大きなエミッサリー静脈がありました。これは大きな頭蓋骨ベースケースでなければ見つかるとは思えませんでしたが、実際には横切りやシグモイド接合部の方に近い方でしょう。ここに乳様突起の先端があり、こちらに乳様突起皮質があります。通常なら軟部組織のフラップを前方に持ち上げるため、私たちが注目する主なランドマークの一つはここにあります。そしてこれがヘンレの背骨だ。そして、ここに本物の脊椎、あるいは骨の隆起のような部分があるのがわかります。これはいくつかの理由で重要です。一つ目は、乳様突起皮質の前方境界を境界線のように示しているのがわかります。その直前は、内側に向かって後骨耳道に向かって下がる直前です。ですから、ここで鋭く分析しているなら、背骨を知り、定義することが重要です。そして、軟部組織の剥離をもっと前方に持ち込みたくないからです。あるいは、ここで見ているように、皮膚を通って、場合によっては軟骨や外耳道を通って出ることもあります。これが重要なランドマークであるもう一つの理由は、アントラムの位置を内側に正確に示しているからです。ですから、ドリル作業中は常にこの点を念頭に置いておくべきことです。この死体では生きた標本ほどよく見えませんが、下の骨膜をもう少し剥がしてみます。もう少し詳しく見てみます。できますよね。ここで見られるのは、骨の小さな穴と、ヘンレの背骨のすぐ後ろ、いや実際には後方に三角形の部分が見えることです。そして、それらを指摘しようと思います。ザック、画面に映ってたら教えて。この小さな穴が見えるか?とても、とても微妙なことです。微妙ですが、ここに小さな穴が見えます。ここは乳様突起皮質の篩骨領域であり、臨床的に重要なのは、急性中耳炎を持ち、最終的にはまさに乳様突起炎や膿性乳様突起炎を発症した場合、骨膜下膿瘍ができてしまうことがあるということです。これが耳を突起的に変え、空気を前に押し出す原因となります。臨床的な意義は、篩骨領域が乳様突起腔と接続しているということです。もしそこに膿瘍ができれば、そこから実際に出てくることもあります。そして、その膿瘍がそこに発生します。ですので、もし骨膜下膿瘍があると感じて、それを探りたいなら、その部分が可能性が高いです。よし、後皮質解剖学の見落としはないと思うので、ついにドリル作業に進みます。ここで良い点の一つは、この点をうまく入力すると、ドリルをロックされた位置に置くことで簡単に変えられることです。ドリルを滑り込ませると、あのようなカチッという音がします。そして、この小さな隆起が見えます。ストライカードリルには5つの異なる長さ設定があり、これらを適用できます。だから、ここに3時くらいに置くよ。そこがとても安心してる感じがする。もう一度ロックしてからテストスを引いて、それが入っているか確認します。もう一つやることは、ドリルペダルをテストすることです。これは良いことで、正しい方向に進んでいるか確認します。さて、皮質乳様突起切除術では、側頭線に沿って始めます。最初のカットはそこに行きます。始める前にもう一つ言っておきたいのは、ドリルの握り方です。指を合わせてドリルを握るのではなく、三本指で握るのも無理です。ここは人差し指と親指で握っています。そしてそれが重要な理由は、反対側の部分を支えるために第三指を使うことができるからです。しかし、それが重要な理由は、このようにしてシャフトまで作業し、指をつまんでいると、視界だけでなく光もさらに奥に入るのを妨げてしまうからです。だからこそ、それは考慮すべきか考慮しないか、ただ実行すべき重要なことです。

第3章

さて、最初のカットはここ時線に沿って行います。その過程でエアセルも見られると予想しており、すでに存在しています。さて、2回目のカットは後耳道に沿って行い、ヘンレの背骨を念頭に置いて行います。骨にまだ残っている軟組織を引っかかって跳ねるかもしれないので、そこを優しくきれいにします。さて、これから少し平坦にしよう。そして、解剖の最も深い部分は常に前方かつ上方であるべきです。なぜなら、それが乳様突起、いやすみません、antrumへと導くからです。これからいくつかを順番に見ていこうと思います。だから、まずはこの軟部組織を少し切り取って、きれいできれいな乳様突起を作るからね。このエリアに来て、ソーサライズして。さて、もう一度、あなたはこのエアセルを通ってくる。そして、そのエアセルの中で安全だと分かれば、後方に持ち込むことができます。アントラムを見つける方法は二つあります。一つは、先ほど説明したように、常に前上位を最も深いポイントとして使うことです。安全だと分かったら、後耳道に下側で下に降ろすことができます。そして後方はここです。では、ここから後耳道に沿って乳様突起の先端まで進みます。この皮質骨の残りの部分を素早く通り抜けます。安全だとわかっています。興味深いことに、少し色の変化が見え始めていますが、あれほど横方向に血管ができるとは普段は思っていません。しかし、それでも私たちはそれを尊重します。ここをゆっくり進めていく感じです。さて、ゆっくりと、これは手術の段階の一つで、かなり素早く進められるはずです。ザック、水の水をもう少し上げてみてくれる?外れてる?上へ。あるいは、今それを右に回すだけでいいんですね、そうですね。もっと、どんどん来て。さあ行こう。完ぺきですね。ありがとうございます。よし、これで乳様突起の空洞をもっと開けられる。私はもう少し後方に来ました。あそこに空気セルが見えます。さらに柔らかい組織をいくつか切り落とすつもりです。すみません、さっき話が逸れてしまいました。アントルムに入っていく方法が2つあるかについて少し話していました。その一つが、常に前方と上方の部分を解剖の最も深い部分にすることです。それが一つの方法です。もう一つは、テグメンと硬膜内角を識別できることです。硬膜内側角をもっと内側にたどると、最終的にコーナー鼻中隔を特定し、その後、後方から前方へと穴を開けることができます。そして、それがアントラムを開く安全な方法でもあります。手術の種類によっては、必ずしもテグメンを完全に特定できるとは限りません。人工内耳をするなら、必ずしもテグメンを完全に骨格化する必要はないんだよ。でも同時に、すみません、吸引がいっぱいなんです。これ、クランプできる?さて、この患者にはよく通気した乳様突起があるのがわかります。興味深いことに、これは見えません。患者さんは事前にラテックスを注射します。特に青い部分が静脈を区切るはずですが、乳様突起の空気細胞を通って流れています。ですので、今は尊重しながら、その間に慎重にいくつかのセプテーションを外し、切り替えるまで続けます。さて、これをやっている間に、後骨の耳道壁を薄くします。顔面の凹み解離には特に重要になるでしょう。ですので、私が先ほど触れていたのは、灌漑を交換する前に、すべてのケースでテグメンを見つける必要はないと主張する人もいるということです。しかし、毎回標準的な方法を持っていれば、テグメン、つまりテグメンを見つけて追跡することがアントルムに導く最も安全な方法の一つなので、その方法で物事を進めても非難されることはないと思います。乳様突起の先端で簡単に説明します。私たちは外側半規管の外側にいます。これらすべてが安全だと分かっている。そして、実は今まさに重要なランドマークに差し掛かります。だから、エピティンパニがどこにあるかを皮質にドリルで確認しています。よし、マスターエアセルを全部開けたんだ、ここにある。ケルナー鼻中隔はここにあり、まだ一部が見えています。そしてケルナー鼻中隔のすぐ内側に入り、アントラム(この空間)に入ります。大丈夫です。この構造は乳様突起腔に非常にトラベキュレーションされた骨、つまりハニカム状の小梁状骨の典型的な外観が見られます。そして、ここはかなり滑らかで、死体では少し色が鮮明に区別されません。患者のようにほぼ黄ばった骨のように見えますが、ここは迷路の側半規管です。だから、まだ6カッターをつけている間に、ここでの皮質の作業を少し終わらせてから...それと、ザック、もう少し右に回してくれない?これは素晴らしいことです。これは薄い、水を減らし、水を減らすという素敵な例です。それはいいことだ、そこだ。この男の扁平上扁平骨がどれほど薄かったかを示す素晴らしい例があります。ドリルでほとんど触れていないのですが、すでに硬膜の色の変化が見えます。見たか?そして、最終的には広範な分析を行うため、私はその点を明らかにします。そしてここからも後方に。またしても乳様突起の使者がいます。死体では心配する必要はありませんが、覚えておくべき良い原則です。乳様突起の先端を覆う軟組織も通ります。そして、ここにいる遺体には美しくよく通気された乳様突起があるのは幸運です。そして、これらの空気セルを通して見え始めているのは、再び見えますが、この小梁状の骨です。そして通常、滑らかな骨が変わったときには、またそれを変えなければなりません。この骨だけで、突然滑らかな覆いが見えます。これは重要な基礎構造がある可能性があることを常に示すものです。この部位で予想されるのはS型結腸洞です。準備はいいですか?はい、どうぞ。後耳道の骨を少し薄くします。乳様突起の先端で行われたものをすべて開きます。この...コルテックスももっと倒すつもりだ。すぐに片付ける。ここには深い硬膜内角があります。そして、表面的には小さな器たち。そしてもちろん、その小梁が消え始め、骨が滑らかになり始めると、そこにS状結腸洞が現れます。ザック、その色が変わるのを見た?骨がずっと滑らかになったのは、骨がもうこんな風ではなくなり、滑らかな部分が見えるようになったとき、何かがあることに注意を促す必要があるのです。それに、これも効果があります。私たちはS状結腸洞がそこにあることを想定しています。では、しばらくしたら、あそこの軟組織をもっと取り除いて、広くきれいに解剖できるようにします。今はS状結腸洞の位置がわかり、側管が内側にあることも分かっているので、顔面神経から離れて安全に過ごせるはずです。この6カッターがある間に硬膜の角度を深めていきます。これからもう少し詳しく説明していきます。ザック、これは人工内耳乳様突起の手術を始めるときに、ここでたくさんやることになる。ここでアンセムを開けるのがその時で、通常このタイミングで4の音まで押し下げてやります。でも彼はきれいで、優しくてオープンな人です。それで、私がこれを説明したいのは、あなたにはいくつかのことがあるということです。内側の構造はありますが、下側、つまり耳道があります。その湾曲を認識してください。このように。後耳道が見えるか?軟組織が見えるので、それを認識し、次に自分のすぐ上にテグメンがいることを認識してください。つまり、これをやるときはテグメンから取れるものを取って、耳道から取れるものを取るということです。大丈夫です。そして、テグメンや前方から、耳道からも取れる範囲で聴取しています。ここで作業していて、下の状況を気にしていなければ、耳の穴やドリルのバリを捕まえることはできるので、いつも「ここから少しずつ取って、あそこからもう少し取ってみよう」と感じる感じです。そしてゆっくりと前方に進んでいくことができます。そして今、私たちが行ったのは、ここで指摘する中耳の構造を露出させることです。これがインカスの短いプロセスになります。ですから、もしエピティムパンネクトミーをする予定がなければ、十分に前方に進んだことを知るための重要なランドマークです。触診すると、動きが見えるか分かりますか?もう一つ重要なのは、砧骨の短い過程が後方に戻ってくるということです。そして、それはインカスバットレスと呼ばれるもので支えられます。後方内側靭帯が短い突起に付着し、ここにある骨の凹みである凹凸(フォッサ・インクディス)に収まっています。これが私たちのインカスの控え壁を表しています。それが私たちの顔の休みのランドマークの一つです。したがって、インカスの短い過程は想像できるように、顔面のくぼみと顔面神経の予想される位置の右側を指し示します。そして、それを理解するのは少し難しいです。後で公開したときに、もう少し詳しく見てみよう。でも、ギミックのすぐ下の内側に顔面神経の鼓膜区画があるのがわかりますよ、わかりましたか?ここで、これらのエアセルの一部を取り除く作業を完了します。そして大きなバリをつけています。そして乳様突起の先端。ここで少し硬膜麻酔の視点から外れています。後でまた取りに来ます。そして乳様突起の先端も少し開けてください。だから、また戻ってきて、この骨をもう少し取ります。卵管の検査にはどんなランドマークを使っていますか?一つは側管です。つまり、顔面神経はほとんど、あるいは全く外側半規管の側面に外側に位置するということです。ですので、第2の生殖器は外側半規管のすぐ前方で下側に位置する予定です。そして、顔面の後退部分がインカスバットレス、つまりここ、鼓索神経、そして顔面神経の位置にあるから、インカスバットレスを見つけます。それをやったら、なんとなく分かっていて、4カッターでこれをやってみます。優しくスワイプしたり、やさしく通したりします。このレベルまで来れば、卵管は比較的簡単に見つかるはずです。何が起こるか分かっているのはわかっていますが、なぜ立ち止まって「よし、今行きました」と思わせるのか。だから少しだけやっていました。これは、こういう教育のポイントをしているようなものでした。私は標準的なやり方とは違っていて、通常はこうやって後ろに伸びる骨のような縁ができることが多いです。そして、君はちょっとスペースのことを忘れてしまうだろう。そして、普段は4カッターを使っていて、そっと触って戻って見て、そっと触って、また戻ってきて、また見て、また戻って見て、優しく触って、また戻って見ていました。多くの場合、その部分に水が溜まり、実際に屈折が見え、実際に目で見る前に水を通してインカが見えます。最初の理由は、自分の視点を変えているだけだったからです。その理由は二つあった。一つは実際にエピティンパヌムを覗き込むためです。もう一つの理由は、私たちが―ああ、それはひどくピントが合っていません。私が見ているものと比べると。そのほうがいいです。大丈夫です。一つは、実際にここでエピティンパヌムを観察できるということです。だから改めて、この段差を優しく取り除くつもりです。耳道から少し離れたところです。少しテグメン側から外れています。つまり、ここに空気セルが見えるから、そこから安全に通ってきてもいいってわかってる。そこに耳道が見えて、少し薄くしています。そこで、少しだけ触れてから見て、また少し触って、また見てみます。通常よりもずっと多く露出させました。慢性的な耳の手術のために外側を露出させるつもりでなければ。

ですので、単に先を見ている以外に、この視点が重要な理由は、後耳道の正面からの視点を撮りたいからです。正面から見るのが、耳を薄くして後部骨の耳道に鋭い刃をつける最良の方法です。また、他にもいくつかのものを見ることができます。これにより、後部骨性耳道壁の空気細胞の消失を見ることができます。でも色の変化も見えます。そこからピンク色になっているのがわかります。だから、もし顔のリセスワークをするなら...すぐにそれを使いたくなるでしょう。ですから、レジデントの皆さんが側頭骨のラボで練習し取り組むべきことの一つは、耳道を薄くすることです。ここが最も安全に耳道に入る場所であり、より感覚を掴むのに役立ちます。つまり、 自分でやるかもしれません、様子を見ましょう。乳様突起の先端の空気細胞をもう少し開けてください。これで顔の神経を見つける準備ができた。

第4章

先ほども話していましたが、顔面神経、つまり第2下根は外側半規管の前方に位置します。外側管の外側側から出てはいけません。もっと劣った立場に進むにつれて、そうなるかもしれません。しかし、このレベルではそうあってはならない。だからこそ、カッティングバーを使って安全に、エアセルを優しく通すことができます。ここでこれを埋めると、これは顔の凹みのセンチネルエアセルです。だから、ここから中耳に水を入れるよ、見て?そしてここで吸引します。そしてここで何が起こるか見てて。見たか?つまり、それが中耳の領域に繋がっていることがわかりました。また戻ってきて、もっと買ってくるよ。ありがとう、ニック。この分野を少しずつ開いてきているだけだ。以前から、ここで外側管に少し近づき、神経を見つけるところに近づくと、切断バリからダイヤモンドバリへの移行が見られます。ここで死体で何が起こるかを見ることになるでしょう。私はまだ死体でそれをやったことがありません。 しかし、生きているケースでは、カッティングバーを使い続けるのも良い理由があると思います。その理由は、カッティングバーを使うときは骨を取り除くことになるからです。ダイヤモンドバリとは対照的に、時には骨を押しのけてしまい、プラークというよりは白く押しつぶされた骨の部分ができることがあります。ここから少し色の違いが見えてきました。ここで少し後ろを掘り下げます。ここが卵管になります。他の部分も簡単に片付けてください。そして、この色の変化についても、最近手術室でカッターを使っているので、あまり効果的ではないかもしれませんが、遺体では色の変化が少し落ち着いているので、どうなるか見てみましょう。ここで少し先に進みます。ここから回ろう。私たちに必要なスペースを与えるために。このあたり、耳道も少しだけ。ここからは4ダイヤモンドに切り替えようと思います。今度は顔面神経の予想される経路に沿って掘っていきます。ここから色が変わり始めているのが見えます。生きた患者では白ピンク色の変化に近いです。ここでは、骨を通して起こる灰色や濃いピンク色の変化に近いのがわかります。また、私の乳様突起はよく通気しているので、顔のくぼみも十分に通気されていると思います。ここは実は良い場所なので、少し立ち止まりたいと思います。ここで私たちが掘り下げる中で発見したいくつかのことを指摘します。最初のものは第二の神経で、第二神経ではなく顔面神経の分岐で、これから見え始めており、後ほど詳しく解説します。キオッソーネ医師がほのめかしていたように、これは顔面神経の第二根です。解剖の目的上、最終的にはインカスを取り出すつもりですが、これがインカスのバットレスであることを示したかったんです。つまり、これが非常に薄いのがわかります。でも、まだ押していても、後部靭帯がしっかり支えてくれますよ、わかりましたか?つまり靭帯はまだ付着しているのです。これを押すと、もう無料ではありませんが、それでも十分にサポートされています。そして、上膜をもう少し掘り下げたところで、顔面神経の鼓膜区画がさらに露出しているのが見えます。そして、それはまさにここです。もう一つ指摘したいのは、今、より遠くに進むにつれて、ここが鼓索神経が外れて出てくるということです。繰り返しますが、顔面神経はこの方向に伸びていて、内側から外側へ、上から下へと伸びていますが、鼓索神経は抜けてから上方のこの方向に進み、中耳に向かって上へ向かいます。これが顔面の凹みの境界、つまりインカスバットレス、顔面神経、そして鼓索神経の境界です。ここでもう一つ指摘したいことがあります。私たちがそれを見ることができて嬉しいことです。これは血管の可能性もありますが、顔面神経から後骨の耳道にかけて感覚の枝があることは指摘しておきます。マイアミ大学の外科医3人、クレイグ・ブックマン医師、フレッド・テリスク医師、そしてアドリアン・エシュラギ医師に愛情を込めて名前を付けています。BTE神経です。それがその一分野に来ているのかもしれません。彼らはいくつかの死体研究で、鼓索が決して上にいない場所の上で、最終的には鼓索の上を通り抜けてより下へと進む様子を説明しています。だから、それがその一派かもしれません。それが血管なのか、それとも小さな血管なのか判別が少し難しいです。

第5章

キオッソーネ医師が言及していたように、ここから柔らかくする際に見えるのは、これが二腹隆起です。そしてその筋肉も。頭頸部外科医や脳神経外科医の場合、乳様突起皮質の外側やその背後に露出する際には、筋肉が骨に付着している二腹溝が見えます。しかしもちろん、私たちはその内側の視点から見ています。だから、その溝は私たちにとってリッジになるでしょう。はい、そして先端は外しません。もし私たちが側頭骨切除を行う場合や、頭頸部の同僚のために顔面神経を見つける場合、耳下腺に重度のがんがあってより近位で神経を見つける必要がある場合、あるいは根管壁の手術を行う場合、 先端を外すつもりです。その方法は、二腹筋を特定し、乳様突起皮質の後方側と二腹筋がある前方側を通って、乳様突起の先端を解放し、軟部組織をすべて切り取って最終的に取り除くことです。 それによって乳様突起孔の部分が柔らかくなり、そこから顔面神経を遠くまでたどることができます。これからやることは、テグメン、S状結腸洞、後硬膜窩の骨をすべて薄くし、内リンパ嚢を見つけることです。そして、小さなバーを使い始めたら顔の凹みの解剖を行います。私はダイヤモンドが大好きで、通常は実際の標本、いや実際の患者にこれほど近い場合はダイヤモンドに切り替えるところですが、骨はまだ少し硬いので、時間と労力のためにここでもカッティングバーを使い続けます。ザック、俺が...俺はこの血管を通って話すんだ。興味深いことに、その静脈はまだ骨の中に残っています。実際にはテグメン自体にはない。骨が残っているからだ。それが欠けてしまった。つまり、それは柔らかいです。

第6章

そこで、私は幸運にも、さまざまな方法で指導を受けてきた多くの素晴らしい外科医のもとで訓練を受けてきました。だから、テグメンの骨を薄くして、卵の殻にして、全部取り除くことができるんです。あるいは、このように柔らかい部分を作り、その上部の隆起全体を柔らかく仕上げる方法もあります。ここでやる方法です。そう、そうです、これがまさに脳です。硬膜で覆われている?はい、まだ硬膜で覆われています。これがスカルベースやトランスラボケースで私たちが行っていることです。これは単なる解剖のためだけではありません。だから時にはここでさらに深まることもあります。もし実際の標本でこれをやっていたら、ここにたくさんの静脈があるせいでどれほど血がまみれていたか想像できるでしょう。最終的に、もし私たちが減圧しなければならないと分かっていて、その中から抜けてしまい、骨ワックスやサージフロー、あるいは手元にあるものでコントロールしなければなりません。このきれいなエリアが少し薄くなってるんだ。その点についてはもう少し詳しく話します。通常はダイヤモンドで仕上げますが...ここは骨を薄くします。でも代わりに、きれいな骨の塊を挟み出すつもりです。これを外して、前方の内側、そして後方を見つけます。そうすればもっと大きな部分を挟み出そう。まだ少し先です。これを書き留めておこう。ここで硬膜痛の角度から話を聞きます。カッティングバーでドリルを開けているにもかかわらず、私たちのデュラはすべて無傷のままです。この部分だけは、この骨がどのように取り除けるかの例としてお見せします。だって、私たちは大きな腫瘍を解剖しているわけじゃないから。ですから、この分析のこの部分は、その意味では本質的に重要ではありません。そして、もっと自由な方を選べます。ここは少しペンフィールド風にしよう。そしてその境界を見つけてください。大丈夫です。ですから、私たちがこれをやる理由、そして今回も私がこれをやりたかった理由は、内側で作業するほど、最終的には横方向の解剖によって制限されるからです。だからこそ、乳様突起切除手術のためのソーサリゼーションについて話すのです。もしここで作業していても、こうしたエリアしか開けていなければ、そこで楽器を動かすことはできないでしょう。ですから、ソーサリ化してこのように幅広く動かすと、たとえ小さなエリアで作業していても、楽器の動きに関してより自由度が高まります。ですから、もし私たちがより内側で手術をしていたり、大きな腫瘍を扱っていた場合、この腫瘍を押し上げて外に出したいと思うでしょう?そしてこれは実は素晴らしいことです。見えますが、まだ修復中の液体のようなものだと思います。でも、そこにそれが見て取れます。小さな気泡が見えるか?つまり、漏れがないとわかっている。しかし硬膜はまだ無傷です。これでできることは、後で硬膜内側の角度を開くときに話しますが、私は内リンパ膜嚢と顔面の凹みを少しやって、頭蓋の基部は後で取っておきます。なぜなら、解剖してそれを行えるからです。そうすることで、掘削すべき自由なリッジを特定できるようになります。さあ行こう。ありがとうございます。私の場合、時々霧がかすくなると、ドリルがかかっているからか、ピントが合っていないのか分からないので、ありがとうございます。このようにして、ドリルを開けるための自由なエッジが確保されます。スカルベースケースで必ずしもそうする必要はありませんが、やっておくと便利です。次にやることは、内リンパ嚢を見つけることです。大丈夫です。つまり、外側半規管があります。そして今できることは、これを遡って追跡することです。ここ、側半規管の上のエアセルをいくつか取り除きます。そして、もう少し前に分解したから見え始めている...まだピントは合ってる?後半規管、ここ見える?これは非常に良いことで、再び十分にエアエアが充気されており、周囲の空気セルを実際に取り除き、それらの関係性を示す機会を与えてくれます。そして再び、後管の硬く滑らかな骨のトラベキュレート骨です。

第7章

ですから、内リンパ嚢を探す際に重要なランドマークがあります。あるいはランドマークではないけれど、ローカライズの手助けになる手段の一つ、それがドナルドソンの線と呼ばれている。そしてドナルドソンの線は、外側半規管の平面に沿って描かれた虚想の線で、後半規管を二分し、後硬膜窩へと続いています。意味は伝わりますか?こんなセリフが後方から来る。そしてドナルドソンの線は、内リンパ嚢の上限界の位置を近似します。だから、後硬膜を解剖するために患者をこちらに向けることをします。顔面神経の位置はわかっている。内リンパ嚢手術を行う際には、顔面神経を特定することが重要だと思います。必ずしもそうしなければならないわけではないと思いますが、そうするのが賢明だと思います。

さて、今からトラベキュキュール骨を取り除く。少しだけシグモイドを少し外して、少しでもよく見てみます。この骨を後硬膜の上で取り除く予定です。繰り返しますが、彼は非常に、非常によく通気しています。この事件の間、少なくともあと10回はそう言うでしょう。このトラベキュレートした骨を取り除くとき、ここで見ているように滑らかになり始めたとき、その下に何かがあることがわかります。この場合、その基礎となるのは、S状結腸洞の前方にある後硬膜、つまりS状結腸洞の前方かつ内側にあります。顔面神経はここにあるから、これをドリルで削れる。これが後顔面の空気セルです。今それを追跡できます。後方の半規管は視界に保っています。よし、この骨を薄くしよう。シグモイドの一部。だからザック、今ここでもどう見え始めているか分かるか?滑らかで平らです。その下に後窩硬膜があるんだ、わかった?そして、この下の構造が何か知っていますか?はい、でもそこにある神経構造は何なのでしょうか?もしこれが側頭葉なら、ここには何があるのでしょうか?後頭は後方に位置します。小脳ですか?小脳、その通りです。アンジェラに2ポイント。よし、じゃあこれを薄めるよ。正直、この背中の骨をそのまま取ってしまったかもしれません。大丈夫です。骨を全部薄くしているんだ。下の構造物を見るまで、これから撤去する。まずは骨を細くします。大丈夫です。だから、これで十分に薄くできていることを願っています。ここで少し自由に考えます。残念ながら、あまりシャープなフリーバーではありません。では、これからこうしよう。ですので、時には骨をすべて薄くして、骨をすべて取り除くか、S状結腸の上に薄い骨の島を残して圧縮する方法があります。これをビル島と呼びます。だから、おそらくどうなるか見てみようと思います。この場合、すべてを取り除くか、それとも島にするかを議論しています。そして、これをきれいに薄く仕上げる。骨がある。骨の小さな縁を残して、その周囲に回すと、このようにS状結腸を圧迫できます。大丈夫です。だから今それができたから...それを置いた。あの中を抜けて。あの時を通って。そしてこの骨を取り除く。これでS状結腸洞が圧縮可能になりました。こちらが上岩竇で、後で見つけることになります。今はそこまで気にしていません。ドナルドソンの線では、私たちの内リンパ嚢はちょうどこの位置にあるはずです。そして、その動きが見え始めていると思うので、この骨をもう少し薄くします。しかし、ここには非常に紫がかったピンク色、薄い硬膜のような色に注目してください。この辺りに進むと、二重の硬膜、つまり厚くなった硬膜が見え始めます。そして、すべての繊維が同じ方向に走っています。ですから、それは通常、あなたが袋の近くにいることを示しています。嚢はフリーバーのすぐ下にあると思います。だからこの骨を取り除く。そして、それが本当に...はい、顔面神経がここにあることを証明します。顔面神経はそこにあるので、ちょっとだけ下、ほぼ下を掘ってみます。それによって、ここにある骨を後管まで取り除くことができます。

よし、ここで自分たちに証明しよう、それが本当にサックだって。骨は全部取り除いた。ここで小さなキュレットを取ろう。こちらが内リンパ嚢で、すぐに開けて二重層の嚢であることを証明します。でも、ここを押すとどうなるか見てください。これは小脳後窩のようなものです。でも、これを見てくれ。ここでテントが張り付いているのがわかりますか?それは内リンパ管の骨への入り口で、オペルクルムと呼ばれています。これは内リンパ嚢の非常に良い例であり、内リンパ管が後方半規管の奥蓋に入っているのです。繰り返しますが、これは教育的価値のためです。だから、この硬膜を切開しますね、いいですか?今、小脳が出てきているのがわかりますか?つまり、それは一層の硬膜で、突然――ドカン、私は小脳のすぐそばにいたんですよね?この写真を撮らせてあげるよ。ぜひやってみて。

だから、実際に嚢を開けたときに何が起こるかを示すために、それをカットしました。じゃあ、この硬膜を切ったら...何が残る?第二の層。見てごらん、なんて美しいんだ。大丈夫です。あれが見えるか、キオッソーネ博士?そこで質問です:その後、どうしますか?何もない。大丈夫です。さて、ここで興味深い点として、内リンパ嚢の減圧について話が出ます。よし、それは減圧だ。私は減圧を見たことがあります。私は焼灼による減圧を見たことがあります。ボービー、いや、失礼ですが、内リンパ嚢の双極性焼灼で。切開による減圧術も見たことがあります。減圧術で切開し、三角形のシラスティックを挿入する例も見てきましたし、減圧切開口が開いてT字型のステントが互いに転がり合うのも見たことがあります。カル・カニンガムはその手法を使っています。

第8章

知らなかった。これが良い例です。だから、これを見せたいと思います。顔の凹みや鼓索神経をもっと開ける前にこれをやるつもりです。私はこれを撤去すべきだと思います。つまり、再びインカスの支柱に骨の覆いがありました。すみません、みんなにピントは合っていますか?大丈夫です。後で鼓膜の部分を見せるために取り出そうと思っていました。さっきも言ってた通り、まだここに小さな骨の塊が残っています。そして、時間とともに緩んできているのがわかります。なぜなら、この靭帯、つまりここが後方内側靭帯だからです。骨の支えをあのフォッサ・インクドゥスに少し奪っていうんですよね?だから、それをやってみると、以前はあまり手がかりが減りました。実際にそうさせるのにかなりのプレッシャーが必要でした。そしてもう一度見てください—こちらを見てください、こちらがもう一つの—あれが上槌懸縛靭帯です。だから、そこから切り抜けます。ここがマレオラー、つまりインクドマレオラー関節です。だから、繰り返しますが、私たちはそれを手に入れています。ここでテクニックの観点から一つお見せしたいことがあります。顔面神経にも当てはまります。どんな神経にも当てはまることです。でも、ここで度胸があるときは、ただそれに従っていきたいんです。そして、最後に見える場所で右をドリルして追いかけます。それで、私たちはこの状況をたどっていきます。だからここで度胸が見えるんだ、わかった?それで、予想される経路を掘り下げていきました。そして、今ここでそれが見えます。なので、その少し先まで掘り進めます。この骨を少しどけて。ああ、すごい、ずっと良くなった。ICCはずっと回り続けている気がします。ピントは合っていますか?それからもう少し掘り下げます。ほら、今ここにそれが見える。これの一部を書き留めておきます。たとえ運河の話に入っても、ここは解剖学的な解剖の話です。それを徹底的に掘り下げてください。そこで、ここでドリルをします。今、そこにそれが見えます。つまり、そこから中耳に入っているのです。だから今からやることは、その後方に留まることです。顔面神経に目をつけてる。そして、その二つの間に穴を開けてみるよ、いいか?もしStrykerドリルのようにプロテクションシャフトがないドリルを使う場合は、内側から掘り始める際にその点を意識する必要があります。それでも熱は発生します。顔面神経に乗っていなければ、熱損傷を引き起こす可能性があります。大丈夫です。大丈夫です。さて...中耳の構造物を特定する準備が整いました。

第9章

顔の神経はある。鼓弦神経はある。私たちは、インカス、後方インクダル靭帯、インカスバットレスの短いプロセスを持っています。顔の凹みは、インカスバットレス、顔面神経、鼓索によって区切られています。私たちはいつもこれらのことを三角形だと考えているのに気づいてください。実際そうですが、三角形のすべての脚が同じ平面にあるわけではありません。意味は通じますか?これは、この二つは比較的似た次元にあるということです。しかし、脊索を見てください。声索は顔面神経の外側から外れていて、外れては移動し、内側に潜り込んでいるので、常に同じ平面にいるわけではありません。これでインクドマレオラー関節ができた。そしてここに、ピラミッド状突起と呼ばれる骨の突起があります。錐体突起の中にはブリンク筋があり、ここが酩骨筋の原因になっています。ここにある酩骨筋腱が見えるか?それと鐫骨筋腱...ピントは合ってる?鐙骨筋腱は鐙骨の肩髭に付着しています。ここは素敵な眺めですね。中耳の癒着が少しあるだけです。では、開弓腱、頭蓋骨です。ここが鐙骨の後部のクルスだよ、わかった?前十字はここに見える。そしてその下にはフットプレートがあるのですか?それはフットプレートのことですね。座ってる?楕円形の窓。だから、この関係は素晴らしい。ザック、君に記憶に焼き付けてほしい。そして、ローテーションでこのことについて質問されることになると思います。それは、楕円窓と丸窓の間に比較的一定の距離があるということです。大丈夫です。慢性的な耳の手術をしているなら、鐲骨がどこに侵食されているか、足当てがどこにあるかはわからないけど、丸い窓の位置はわかっているので、この関係性を活かせるでしょう。まずは、まず指摘させてください。これが丸い窓のニッチです。ここが丸窓のニッチです。丸い窓の膜の上に、おそらく偽膜があると思います。でもこの関係は大切だ。2mmのバリを持っています。大丈夫です。したがって、楕円窓から丸窓までの距離は約2mmです。見えるか?楕円窓、丸窓。だから、それは覚えておくべき大事なことです。さて、今回の解剖のために、インカスを取り除こうと思います。

だから、ここで少し手探りでやるつもりなんだけど...今は帰りたいから、楕円形の窓に鐲骨を置いておきたいんだ。なぜなら、ISの接合部を分離するからです。なんとなくその中に滑り込もうとしています。また覚えていますか、ザック、先ほど、しび骨手術の手順と関節の分割について話していた時のことですか?関節を後方から前方に分けてみたいです。その理由は、腱を―そう、カウンターウェイト、つまりカウンターテンションとして使っているからです。なので、ホチキスがバラバラになっていなければいいのですが。でも、やはりそれが理由ではありません。つまり、その関節は分離しています。そして多くの場合、この部分は盲目的に行われています。慢性的な耳の手術をしていると、まだ外膜があまり開いていないからです。想像できるでしょう、もしインカス(インカス)があったら、関節を切り離せなかったら、たとえできたとしても、私が筋肉関節を外そうとして、後ろからこうやって入ったらどうなるか。それは問題ありません。でも想像してみてほしい、もしこれを押し上げたら、鐫骨に何が起こるか見てみろよ。どうやって押し込まれるか見てみろよ。理想的には、この分離を行うときは、実際に上から分離したいのです。そうすれば、圧力をかけているときに鐙骨が動かないのがわかるからです。だから、その作品にうまく組み込もうとしています。そして引き抜く。大丈夫です。これがインカスです。インカス(インクス)は、愛情を込めて「私たちの金床」とも呼ばれています。金床のように見えますし、捕食者の頭にも似ていると思います。ハンマーには合わないの?はい、その通りです。それで、ここで見たもう一つの素晴らしい関係性は、今これが何か知っていますか?すみません、見てください — あそこのテレビ画面を見てください。これが何か分かりますか?ここが顔面神経の鼓膜節です。顔面神経が抜けて、そして回転しているのです。だから、インカスのバットレスを外します。中耳の露出をしっかり行うつもりです。なぜなら、こうした関係性を見ることがそれを確固たるものにする助けになると思うからです。マニュアル通りではないことは承知していますが、この関係性を明確に示しておきたいです。なぜなら、中耳の手術を理解する助けにもなるからです。今からインカスのバットレスを撤去します。そして、またしても普段よりずっと薄くしています。でも顔面神経の経過を見てほしいんだ、いいか?フルレングスや進行を目の当たりにすると、その曲が何をしているのかがはっきりと理解できてくると思います。まだすべてが邪魔をしていると、概念化やイメージを描くのは本当に難しいと思いませんか?ですので、もしもっと深く掘り下げるなら、環状と鼓膜に入り込むでしょう。おそらくここでほぼやろうとしています。とにかく、いいよ。水を抜いて。5 吸引。だから、今...今、全部、全部じゃなくて、 顔面神経の鼓膜節がここから出てきて、下側に向かっています。第二関節でこの曲がり角を描き、その後は茎突孔に向かって遠くへ向かっています。これもまた重要なことです。明日、たび骨手術の際に顔面神経が楕円窓や親しみにどれくらい近いかを見てください。見たか?今はこの話は置いておきます。まだ繋がっていると思います。部分的に分離しているかもしれません。前側の外皮は非常に薄いです。ここで、顔面神経の前方にあるこの構造は何かご存知ですか?これはテリスキー博士のお気に入りの質問の一つです。そして、そのことをレジデントに伝えて、今でも知ってもらいたいのです。とても、とても重要な関係です。この構造、ここが蝸牛突起です。蝸牛突起の中から出て、鼓筋腱が槌骨の首に付着しています。これが私たちの張筋の鼓膜腱です。ここを押すのは柔らかいのがわかる?その下は硬い?そう、だからこれは...うん、難しいね。あれほど柔らかい。だから、これからBellucciのハサミを使います。その腱を切るつもりだ。インカスのバットレスをあんなふうに取り除く手術ってある?はい、もしそれが――つまり、インカスのバットレスを取り外してこれを開くことは「拡張顔面解離」と呼ばれます。慢性耳の手術ではそういうことが行われます。これにより視覚へのアクセスがより広がります。つまり、槌は鼓膜の下側に付着したままですが、ここで表現したいと思っています。一つ目は、君が見せるように。二つ目は、ここでも中耳の解剖学によりよくアクセスできるようにするためです。これが私が一緒に取り出した鼓膜です。大丈夫です。あれがTMですか?これはTMの小さな一部です。では、鼓膜のこの槌の部分に付着する部分は何と呼ぶか知っていますか?それはウンボと呼ばれています。そう、アンボのことです。これで私たちのマヌブリウムができた。右。これが私たちのマヌブリウム、つまり長いプロセスです。こちらが側突起、こちらが首、そしてこれが槌骨の頭部です。この耳の中なら、普通ならさっき見たような音がここに置かれているはずですよね?角度が――あの、すみません、インカスはここに取り付けられていました。つまり、外側突起があり、それが鼓膜の弛緩部分(pars flaccida)の位置ですよね?私たちは、弛緩後退ポケット、胆脂腫が見られます。大丈夫です。そこでインカスと鎚骨を取った。今から鐐骨はそのままにしておきますが、すぐにその理由をお見せします。今、中耳で他にやりたいことや、あなたに見せたいことは何もないと思います。そして、それが鼓膜張筋の切断端です。では、これから迷路切除術に移ろうと思います。

第10章

では、迷路切除術を行う際に最初に行うのは、外側半規管の内腔を開くことです。普通ならこんなことはさらけ出さないんだ。できるのは素晴らしいし、見えることも素晴らしいですが、迷路切除術を行う際に覚えておくべき重要なポイントの一つは、骨の劣った殻を残すことです。それが顔面神経から守ってくれるんだ、わかった?ここで、肋骨のルーメンが見えますか?それで、それを開けようと思います。前方の引き寄せ端まで開けます。さて、今は開いています。後方を辿るつもりだ。顔面神経のこの小さな骨の縁を薄くします。どれだけ近いか分かるだろ?繰り返しますが、解剖学的解剖をしているので、普段よりも多くお見せします。つまり、管を開けると、通常は膜のようなもので覆われているんですよね?いいえ、正直なところ、これはライブで見た目とあまり変わらないんです。つまり、膜で覆われているわけではなく、実際には液体で満たされた膜状迷路が含まれています。でも膜状迷路の直径は骨の迷路全体の約25%に過ぎないんだ、わかる?私が行ったのは、外側半規管を通って後方も調べたところ、後半規管の内腔を特定しました。後半規管を下側でたどります。顔面神経のすぐ近くに。ここ2番目の根はとても、とても薄いので、気をつけないといけませんよ?だから、ここから引き上げられた端までたどるよ、いい?時には頸静脈球が非常に高くなることがあり、この部分で下に出てきます。幸いなことに、この患者ではそのような心配は必要ありません。ここでただ、ここで少しだけオープンにしてみます。さっきピラミッド過程について話していましたよね?そしてそこにあった鐫骨筋も。そう、ピラミッド型の...それで、そこには酩骨筋があるって話してたよね?鐙筋は顔面神経の内側を走っており、実際にそこに鐙骨筋がいます。大丈夫です。そして遠くに見えているのは頸動脈の球状です。あれが頸動脈の球だ、わかった?例えば、グロマスケース、例えばグロムス頸静脈検査を行う場合、S状結腸を下まで、そして頸静脈球までたどります。ここは骨髄が詰まった空間で、後顔面や乳様突起の先端のこのあたりでは珍しくありません。ほら、あの茶色っぽい色がして、骨髄みたいな感じなんだよ。繰り返しますが、今回は重要ではありません。ただ、その雰囲気をお伝えしたかっただけです。あれが頸動脈の塊だよ、わかった?つまり、ここにある後方の管が薄くなっています。私たちは引き上げられた端まで下りていきます。そこがまさにそこにあります。大丈夫です。次に後管を上方に沿って進みます。ここでやることは―すみません、それは―すみません、まだ外側半規管です。申し訳ないです。それは焦点が合っていますか?つまり、外側半規管、後方半規管はここにありました。これからやることは、後半規管の腔に沿ってコモンクルス(大脳)にたどることです。あるいはクルス・コミューン(Crus commune)という呼び方も好きですが。それを追いかけます。そして、私たちはそれを実現しています。これがここでよく使われているクリュッツです。それは後方半規管を形成していました。しかし、コモンクルと呼ばれるのは無駄ではありません。なぜなら、上半規管も生じているからですよね?だから、この骨を薄くしようと思います。また、それが時々良いところです。テグメンを減圧するときに、そっと押すことができるのがわかりますか?骨を薄くできるので、この骨をさらに薄めていきます。水辺に近づいてきた。これは私が必要な露出を得るためだけです。大丈夫です。では、上半規管の限界をたどります。そこにありますよね?今でもそこにそれが見られます。できるだけ見えるようにします。はい、私は固定された脳と戦っているようなものです。ご覧の通り、これはまだ上部運河のルーメンです。だから、内側の壁を少し離そうとしています。だから、これを変えられる?大丈夫ですか。ありがとうございます。この構造は、上半規管があるということですね?あのルーメン。そしてここに、弓下動脈があります。このケースではそれがとても素晴らしいです。それが弓下動脈です。生体内でこれを訓練すると出血が出ることが多く、正直なところ止まるまで何度も掘り続けるしかありません。さて、いわゆるスネークアイを作ります。ヘビの目は、外側および上半規管の引き張られた端です。右。上前庭神経が尿房、外側半規管、上半規管に神経支配を供給していることがわかっているからです。だから、上管と外側管の引き寄せられた端が隣接しているのは理にかなっているのですよね?なぜなら、彼らはそれを共有するからです。ここで作業しているときに、これらの部分がすべて開いているわけではないのですが、前方に薄い骨の縁を残しておきたいということです。それが顔面神経の迷路のような部分からあなたを守るためです。なぜなら、それは非常に、 すごく近いんだ、わかった?それで、今はそれが開かれています。さて、今から玄関ホールを開けます。ちょっと見せて。このTMは先に済ませておきます。これは本当に面白いポイントになるでしょう。だから私は鐲骨をそのままにしたのです。よし、ピントは合ってる?大丈夫です。では、この一般的な外側半規管の無縁端をたどって前庭に入ります。あの間を通る骨を取り出そう。優しく...この骨を薄くするよ。さて、これで...今、玄関ホールを開けた。ここで開け終わるから、ちょっと待って。球状や楕円形の凹みが見える部分は、その複数形はよくわかりません。つまり、外側および上半規管の引き抜き端は、上前庭神経を尿道と共有するということですね?そして、これはまだ私たちが見ている尿道の神経上皮の一部かもしれません。下半規管、つまり後方半規管は下前庭神経から支配を受け、また鞍部も支配される、あるいは支配されるのですよね?それはここにあります。だから、それをそのままにしたかった理由、いやすみませんが、鐶骨をそのままにしたかったのは、これをあなたに見せたかったからです。前室が開けていて、鐲骨が楕円形の窓の上にあり、楕円形の窓が前室の上に重なっていることがわかっていますよね?では、もし石を楕円形の窓から押し込んだらどうなるのでしょうか?うわっ。インセプション。右。壊れてしまってごめんね。もしそうでなければ、もっとかっこよかったでしょう。でも、それが素晴らしい関係なんですよね?

第11章

ですから、あなたが覚えておくべき理由は、下院の解剖マニュアルでIACについてよく見かけるからですね...そうですよね?外側半規管と上半規管を支配するものについて話しましたよね?上前庭神経です。これが私たちの内部聴覚の広がりを示すものだよね?上前庭神経の上には何も置いてはいけません。ここで、下半規管の引っ張りが下前庭神経によって支配されているのと似ています。ああ、それとここは本当に美しいですね。私、これは、見てて。オペルクルムの話をしていたの覚えてる?そして、先ほどの内リンパ管の骨は?それで...これは内リンパ管ですか?その通りです。なので、実は骨組みをまとめています。見たか?さっき開けたとき、内リンパ嚢、内リンパ管、オペルクルの中に。そして、液体がどこにあるか見てください。みんな、あそこに泡立っている液体が見えますか?今切除している骨は、その硬膜内角の骨ですよね?硬膜内角に大きな血管があります。どちらか、それが何て呼ばれているか知っていますか?今のは何だ、ザック?いいえ、横断は近接部です。優れたペトロサル。上ペロサルは海綿洞からこのTS接合部へ排水します、わかりましたか?つまり横静脈洞はここにあるはずです。一方、上岩陰洞はここに入ります。これもまた...普通はカッティングバーを使うんです。では、ここにある骨をすべて取り除くつもりです。実は一部は残しておこうと思います。脳を邪魔にしないようにしているからです。今からダクトから入ります。つまり、やはりそれがその場所です。だから、ちょっとした溝を作ろうと思います。この患者には腫瘍がないと思いますよね?つまり、もしかしたら...診断はされていないけど、腫瘍は予想していません。内耳道についてもう一つ覚えておくべきことは、内耳道が孔穴に入り、眼底に向かって進むとき、内側から外側へ向かうとき、後方から前方へ進んでいるということです。ですから、実際にはこのように向きが向いているわけではなく、考え方としては外耳道と同じような角度にあるということです。だからこうやって角度をつけるべきです。大丈夫です。だから、できればこの部分で見つけようと思います。メディアウォールを通って、ここ玄関の部屋から。そして改めて、失礼しますが、メンターとして私を嫌わないでください。ここでカットを挟んでこれをやっているので、ただ話を進めるために。これがどう始まるか分かるか?皆さんにはあまり良く見えないかもしれません。そこから微妙な色の変化が始まってきました。いや、実際にはそれは私たちの内耳道だ。それが私たちの神経の一つです。見えるか?これから内側を辿ります。この骨は全部処分しなきゃいけない。この骨をもう少し取り除いて。それを少しでもよく見たい。ここでそれがなぜ重要なのか、数分後にはわかるでしょう。だからこれは――手放さなければならない。大丈夫です。これからは内側でトレースを続けます。ここはいつも非常に、非常に厚い骨です。内耳管を露出させたら、骨格を少し整えて開くつもりです。みんなに緊張を見せてあげるから、そこで終わりにしよう、いい?特に眼底に近づくにつれて、常に注意が必要です。顔面神経の迷路状の部分の離陸をするからだ、いいか?ここで安全に見つけられることを願っています。はい、もちろんです。ありがとうございます。良くなった?はい。すごい。ここがポラスからの離陸地点です。少しずつ近づいています。骨の小さなくさび形にどう入っているか見てみろ?それを押しのけようとしているんだ。このバリはおそらくもっと長いシャフトが必要でしょう。あんな風に喋らないけど...最後にイライラしたくないんだ。正直言って、ちょっとそうなんだ。これはIACを開放し、神経質な状況を振り返るというと、いわばとどめの一撃のようなものだからです。だから、ここで顔面神経を守ることが重要な理由がわかるでしょう。しかし、第二の骨にほんの少しでも2ミリの骨があっても、その劣った溝のイメージを妨げてしまうことがあるのです。だから、顔面神経の下をドリルするときは注意が必要です。なぜなら、ここは内側に通っているからですよね?ですので、念のため注意してください。だからその期間については満足しています。ここで我々の上位の水槽を仕上げるつもりだ。わかるだろう、だんだんその状況を回り込んできている。ちょっとだけ...前にも言ったかもしれないけど、これは...?ああすみません。それは内耳道です。はい、今まさにその状況を理解し始めています。覚えておいてください、それは側頭骨の石化部分の骨の中に完全に包まれているんですよね?だから、一度特定したらトレースし、その後はその穴を回避しなければなりません。なぜなら、腫瘍を解剖するときに、腫瘍の周りに回り込む必要があるからです。ああ、やばい、そこに入り込んだ、よし、では今からやることは、これを少し薄くします。 そして、これからは――もっと広げていくつもりです。ここでいくつか指摘したいことがあります。完璧ではありませんが、ある意味で迅速に進めたいと思っています。だから、評価するのは難しいですし、皆さんの画面で見るのは難しいでしょうが、これは外側、こちらは内側、こちらは前方、こちらは後方ですよね?だから、内側の後方の位置から外側、前方の位置へと進むんだよね?だから、この骨の一部を取り除くのを終わらせます。だから、構造の識別について話したいなら...(聞き取りにくい)。それには異論はありません。もう少し骨を込めて。これが上前庭神経です、わかりましたか?この構造物だ。どうやら、それを切り取ったかどうかはわかりませんが、開けているときに誤って神経の一部を抜いてしまったかもしれません。あるいは、おそらく上前庭神経だと思います。眼底の方には「横頂」と呼ばれる頂線があり、上前庭神経と下前庭神経を分けています。あれ見える?そしてビルのバー、縦の稜線が分かれることになる...もっと骨を取り出さないと。上前庭神経を顔面神経から分岐させます。だから、みんなにここを見てほしい。これが私が下側の前庭神経を引っ張ったのです。つまり、下前庭神経です。それを引き下げるよ。ここが横の稜線です。見たか?ピントは合っていますか?はい、良いですね。横断の頂線で、今こうして分かっているのがわかりますか?この度胸。おそらく、あそこは蝸牛神経から分離しています。今は全部めちゃくちゃにしてる。それでいい。これが下前庭神経です。前庭性スワニウムの場合、通常は下前庭型ですか?いいえ、どちらか一方に偏っているという研究は知りません。骨の解剖学を見せるために、わざと言っています。今から蝸牛神経も抜くからね、いい?蝸牛神経が抜ける。集中している?良くなった?大丈夫です。ここが顔面神経だ。これを見て。ほら、ここが迷路のようなセグメントです。だからうまく分離できなかったのです。じゃあ、それが君が引っ張ってる迷路のような顔面神経か?はい、ここが迷路状の顔面神経です。それから引き出しているのは...上前庭神経ですか?ちょっと待って、ちょっと確認させて。はい、ここが2つの境界を隔てていた垂直の頂線になるからです。この遺体の中でそれを区別するのは少し難しいです。運河の引き上げられた端の方へ行くと思っていましたが、やはり間違っていたようです。では、今はそのままにしておきます。よし、全部潰れた。これで顔面神経のこれらすべてのセクションを理解できる、いいか?そこで、私たちは顔面神経の大腸内、すなわち管内セグメントを調査しました。それは眼底を抜けて顔面神経の迷路状の部分となりました。この第一の関節節(geniculate ganglion)が鼓膜節(ティンパニックセグメント)になります。それで第二の関節が下流乳様節に入り、茎状乳突孔まで伸びるんだ、わかった?それが顔面神経です。