अस्थायी हड्डी विच्छेदन (शव)

अध्याय 1

आज हम डॉ. एंजेली और डॉ. चियोसोन के टेम्पोरल बोन डिससेक्शन मैनुअल, कैन लैब द्वारा प्रस्तुत एनाटोमिकल टेम्पोरल बोन डिससेक्शन प्रैक्टिकल मैनुअल के माध्यम से अपना काम करने जा रहे हैं। हम वर्किंग स्टेशन के लिए कुछ सेटअप पर एक तरह की चमक डालने जा रहे हैं, सिर्फ इसलिए कि यह लैब से लैब में भिन्न हो सकता है, और वास्तव में चीजों में सही हो सकता है। अधिकांश भाग के लिए, आप ड्रिलिंग करने जा रहे हैं, आप जानते हैं, अस्थायी हड्डियां जो सीधे कैडेवर सिर से काटी जाती हैं। आज, क्योंकि हमारे पास एक पूर्ण सिर है, हम कुछ नरम ऊतक काम करने की कोशिश करने जा रहे हैं। दुर्भाग्य से, सिर अभी भी थोड़ा जमे हुए है। लेकिन हम वही करेंगे जो हम यहां कर सकते हैं। चलो देखते हैं। मुझे इसे ध्यान में रखने दें। बिलकुल ठीक। उम्मीद है कि यह इस पर भी दिखाई देगा, मुझे लगता है कि यह होगा। ठीक है, तो दुर्भाग्य से, आप जानते हैं, मैं वास्तव में जमे हुए नरम ऊतक के कारण इस सज्जन की लौकिक रेखा को यहां चिह्नित नहीं कर सकता, लेकिन बस ध्यान रखें कि जाइगोमा जाइगोमा के जाइगोमैटिक आर्क रूट तक फैला हुआ है, जो तब लौकिक रेखा तक फैला हुआ है। और लौकिक रेखा एक महत्वपूर्ण बाहरी मील का पत्थर है, यहां तक कि इस नरम ऊतक के साथ, क्योंकि यह टेम्पोरालिस मांसपेशी के इस सीमांकन स्थल और मास्टॉयड कॉर्टेक्स और अस्थायी हड्डी के स्क्वैमस हिस्से के बीच अलगाव की तरह होने जा रहा है। और इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि यह हमें हमारे मास्टॉयड गुहा की छत, या खोपड़ी के भीतर मध्य फोसा के फर्श का अनुमान लगाने में मदद करने वाला है। और इसलिए, आज एक व्यापक, व्यापक जोखिम और विच्छेदन के प्रयोजनों के लिए, मेरी योजना यह है कि मैं एक ट्रांसलैब दृष्टिकोण के लिए क्या करूंगा जहां मैं बाहरी श्रवण नहर से 5 सेमी की त्रिज्या को मापता हूं। और इसलिए हम यहां कुछ क्षेत्रों में इसे चिह्नित करने जा रहे हैं। तो हमारे पास यहां लगभग 5 सेमी है। और फिर, हम आज जमे हुए शव सिर के साथ picky नहीं जा रहे हैं। लेकिन आप इनके लिए सामान्य रूप से जानते हैं, इसका कारण यह है कि जब आप एक ट्रांसलैब दृष्टिकोण के लिए ड्रिलिंग कर रहे होते हैं, तो आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप सिग्मॉइड साइनस के पीछे उजागर होने वाले पीछे के फोसा ड्यूरा को पर्याप्त रूप से प्राप्त कर रहे हैं, आमतौर पर सिग्मॉइड साइनस के पीछे लगभग 2 सेमी, विशेष रूप से बड़े ट्यूमर के लिए ताकि न्यूरोसर्जन उस रास्ते से बाहर निकल सकें और अधिक पहुंच प्रदान कर सकें। यहां सोचने के लिए अन्य महत्वपूर्ण प्रकार की चीजों में से एक अनुप्रस्थ और सिग्मॉइड जंक्शन का स्थान है। और इसलिए महिलाओं में एक अच्छा अनुमान अस्थायी रेखा पर ईएसी से 4 सेमी पीछे है, और पुरुषों में 4.5 सेमी। तो यह एक पुरुष शव है, इसलिए हम संभावित रूप से अनुमान लगा सकते हैं कि यह हमारे अनुप्रस्थ सिग्मॉइड जंक्शन के स्थान के बारे में होने जा रहा है, ठीक है? बिलकुल ठीक। इसलिए क्योंकि शव का सिर इतना जमी हुआ था, हमने इसके साथ घूमने के बजाय सभी नरम ऊतक को बंद करने के लिए चुना, और इसलिए, हम यहां कुछ बोनी स्थलों को इंगित करने जा रहे हैं। एंजेला, अगर आपको कोई आपत्ति नहीं है, तो क्या आप चालू कर सकते हैं, बस यह सुनिश्चित करने के लिए मेरे कंप्यूटर को चालू करें कि मैं उन सभी स्थलों को इंगित करता हूं जो डॉ।

अध्याय 2

इसे पकड़ो क्योंकि मैं थोड़ा और अधिक ज़ूम इन करने जा रहा हूं क्योंकि हमारा - हमारा माइक्रोस्कोप यहां कैसे काम करता है। इसलिए हमने बाहरी कान बंद कर दिया है। तो बाहरी कान यहाँ गायब है, लेकिन आप अभी भी थोड़ा देख सकते हैं, मैंने इसे आगे बढ़ाया है क्योंकि हम यहाँ नरम ऊतक को स्थानांतरित करते हैं, लेकिन यह बाहरी श्रवण मांस है, यहाँ। आप देख सकते हैं कि अभी भी कुछ बाल असर वाली त्वचा है। वह बाल असर त्वचा उपास्थि पर निर्भर है। जब बाहरी श्रवण नहर बोनी कार्टिलाजिनस जंक्शन पर पहुंच जाती है, तो यही वह जगह है जहां बाल असर वाली त्वचा समाप्त हो जाएगी। और ऐसा इसलिए है क्योंकि उपास्थि और त्वचा के बीच वह वसामय है, या मुझे माफ करना, वसामय नहीं, वे नरम ऊतक, या चमड़े के नीचे के ऊतक हैं। जबकि नहर के बोनी हिस्से पर त्वचा में ऐसा नहीं होता है, और इसलिए वह त्वचा बहुत पतली होती है और बाल असर भी नहीं होती है। यहां पूर्वकाल में चलते हुए, आप देख सकते हैं - देखें कि यह उस पर बेहतर कैसे दिखता है? आप जाइगोमैटिक रूट को फिर से देख सकते हैं - यदि आप उस पूर्वकाल का पता लगाते हैं, तो आप जाइगोमैटिक आर्क और अंततः जाइगोमा का पता लगाएंगे। आप देख सकते हैं कि हमने कहां अनुमान लगाया था, आप पहले जानते हैं, बस गाल और नरम ऊतक की तरह टटोलकर, हम जमे हुए नरम ऊतक के साथ भी उस अधिकार को प्राप्त करने के बहुत करीब थे। इसलिए, जैसा कि युग्मनज की जड़ पीछे की ओर फैली हुई है, यह वह बन जाता है जिसे हम लौकिक रेखा, या रैखिक टेम्पोरालिस कहना पसंद करते हैं। और आप इसे यहां एक रिज के रूप में देख सकते हैं। और यह भी कुछ ऐसा है जिसे आप आमतौर पर काफी अच्छी तरह से जोड़ सकते हैं। फिर से, एक पर - या तो एक व्यक्ति या एक शव जो जमे हुए नहीं है। और इसके ऊपर, आप देख सकते हैं कि यह हड्डी या यहां लौकिक हड्डी के स्क्वैमस हिस्से में थोड़ा गहरा रंग है। और ऐसा इसलिए है क्योंकि यह हड्डी एक है, जो हम यहां लौकिक रेखा पर देख रहे हैं उससे कहीं अधिक पतली है। और हम वास्तव में उसके नीचे टेम्पोरल लोब के ड्यूरा को देख रहे हैं। इसलिए, हमें यहां एक व्यापक प्रदर्शन मिला। जैसा कि हम ऐसा कर रहे थे, बस कुछ मैं इंगित करना चाहता हूं, आप जानते हैं, जब आप अपने मास्टॉयड कॉर्टेक्स का व्यापक प्रदर्शन प्राप्त कर रहे हैं - जैसा कि आपको व्यापक जोखिम मिल रहा है, कभी-कभी यदि आप इस मांसपेशी को पीछे की ओर वापस लाते हैं, तो आप इन मास्टॉयड दूत नसों में आएंगे, और ये नसें हैं जो पेरीओस्टेम और इन मांसपेशियों की सतह के नीचे आपूर्ति करने के लिए बाहर आ रही हैं जो सीधे सिग्मॉइड साइनस से आ रही हैं। और इसलिए, आप जानते हैं, जब हम यहां वापस ड्रिल करते हैं, तो आप इसे फिर से देखेंगे, लेकिन ये ये हो सकते हैं – आप जानते हैं, वे एक दर्द हो सकते हैं। आप देख सकते हैं कि वास्तव में यहां एक धमनी है जिसे इंजेक्शन भी दिया गया है। और इसलिए यदि आप इसके माध्यम से वापस आ रहे हैं, यदि आप इसके माध्यम से आते हैं, तो आप थोड़ा सा हड्डी का मोम लगा सकते हैं, जब आप उनके माध्यम से आते हैं तो आप बोवी का उपयोग कर सकते हैं। और वास्तव में यहाँ एक बहुत बड़ी दूत नस थी, जिसे मैं तब तक आने की उम्मीद नहीं करता था जब तक कि हम एक बड़ी खोपड़ी आधार मामला नहीं कर रहे थे, लेकिन यह वास्तव में शायद अधिक करीब है जहां अनुप्रस्थ या सिग्मॉइड जंक्शन था। तो, यहाँ नीचे हमारे पास हमारा मास्टॉयड टिप है, हमारे पास यहाँ हमारा मास्टॉयड कॉर्टेक्स है। जैसा कि हम सामान्य रूप से नरम ऊतक फ्लैप पूर्वकाल ऊंचा होता, प्राथमिक स्थलों में से एक है कि हम के लिए देखो यहीं है. और यह हेनले की रीढ़ है। और आप देख सकते हैं कि यह एक सच्ची रीढ़ है या हड्डी की एक तरह की रिज है जो यहाँ है। और यह कुछ कारणों से महत्वपूर्ण है। एक, आप देख सकते हैं कि यह हमारे मास्टॉयड कॉर्टेक्स की पूर्वकाल सीमा का सीमांकन करने की तरह है, इससे पहले कि यह पीछे की हड्डी कान नहर में औसत दर्जे का डुबकी लगाए। और इसलिए यदि आप यहां तेजी से विच्छेदन कर रहे हैं, तो यहां रीढ़ को जानना और परिभाषित करना महत्वपूर्ण है। और क्योंकि आप अपने नरम ऊतक विच्छेदन अधिक पूर्वकाल ले जाने के लिए नहीं करना चाहती. या, जैसा कि आप देख सकते हैं कि हमने यहां किया है, आप उस त्वचा और संभावित रूप से उपास्थि और बाहरी श्रवण नहर के माध्यम से आएंगे। यह एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर क्यों है इसका दूसरा कारण यह है कि यह एंट्रम औसत दर्जे का स्थान का एक अच्छा सन्निकटन है। और इसलिए यह हमेशा ध्यान में रखना एक अच्छी बात है क्योंकि आप ड्रिलिंग कर रहे हैं और आप काम कर रहे हैं। और आप इसे इस शव में भी नहीं देखते हैं जैसा कि आप एक जीवित नमूने में करते हैं, मैं इस अंतर्निहित पेरीओस्टेम की तरह थोड़ा और अधिक उतारने जा रहा हूं, यह देखने के लिए कि क्या हम इसे थोड़ा और प्राप्त कर सकते हैं, और आप कर सकते हैं। आप यहां जो देखना शुरू करने जा रहे हैं, वह हड्डी में ये छोटे पॉकमार्क हैं और ठीक पीछे एक त्रिकोणीय क्षेत्र की तरह हैं, या वास्तव में यहां हेनले की रीढ़ के ठीक पीछे हैं। और मैं उन्हें इंगित करने की कोशिश करने जा रहा हूं। जैक, मुझे बताएं कि क्या आप उन्हें स्क्रीन पर देख सकते हैं। क्या आप यहां इन छोटे पॉकमार्क को देखते हैं? यह बहुत, बहुत सूक्ष्म है। यह सूक्ष्म है, लेकिन आप यहां इन छोटे पॉकमार्क को देख सकते हैं। तो यह मास्टॉयड कॉर्टेक्स का क्रिब्रीफॉर्म क्षेत्र है, और इसका नैदानिक महत्व यह है कि किसी ऐसे व्यक्ति में, जिसे आप जानते हैं, एक तीव्र ओटिटिस मीडिया है और अंततः एक फ्रैंक मास्टोडाइटिस या एक प्युलुलेंट मास्टोइडाइटिस विकसित हुआ है, वे इन सबपरियोस्टेल फोड़े को विकसित कर सकते हैं, और यही वास्तव में कान को प्रोप्टोटिक बनने और हवा को आगे बढ़ाने का कारण बनता है। और इसलिए, इसकी नैदानिक प्रासंगिकता यह है कि क्रिब्रीफॉर्म क्षेत्र अंतर्निहित मास्टॉयड गुहा से एक संबंध है। इसलिए यदि आपको वहां शुद्धिकरण मिलता है, तो यह वास्तव में उसी के माध्यम से बाहर आ सकता है। और यही वह जगह है जहां वह फोड़ा विकसित होता है। इसलिए यदि आपको लगता है कि आपके पास एक सबपेरिओस्टेल फोड़ा है, और आप इसके लिए अन्वेषण करना चाहते हैं, तो यह वह क्षेत्र है जहां यह होने की संभावना है। ठीक है, मुझे नहीं लगता कि मुझे यहां हमारे पीछे के कॉर्टिकल शरीर रचना के लिए कुछ भी याद आ रहा है, और इसलिए हम अंत में ड्रिलिंग भाग पर आगे बढ़ने जा रहे हैं। यहां जो चीजें अच्छी हैं उनमें से एक जो आप देखेंगे वह यह है कि एक बार जब आप इस तरह से क्लिक कर लेते हैं, तो हमें यहां अनलॉक स्थिति में ड्रिल मिल गई है, जो आसानी से इसके द्वारा बदल दी जाती है। इसलिए जब आप ड्रिल को स्लाइड करते हैं, तो आप उस तरह थोड़ा क्लिक महसूस करेंगे। और फिर आप इन छोटी लकीरें यहाँ देखते हैं, स्ट्राइकर ड्रिल में पाँच अलग-अलग लंबाई सेटिंग्स हैं जिन्हें आप इन्हें लागू कर सकते हैं। और इसलिए, मैं इसे यहाँ लगभग तीन बजे रखने जा रहा हूँ - मुझे लगता है कि वहाँ अच्छा और सुरक्षित है। मैं इसे फिर से लॉक करने जा रहा हूं और फिर यह सुनिश्चित करने के लिए परीक्षण खींचूंगा कि यह वहां है। दूसरी चीज जो हम करेंगे, वह सिर्फ हमारे ड्रिल पेडल का परीक्षण करना है, जो अच्छा है, यह सुनिश्चित करना कि यह सही दिशा में जा रहा है। ठीक है, इसलिए हमारे कॉर्टिकल मास्टोइडेक्टोमी के साथ, हम अस्थायी रेखा के साथ शुरू करने जा रहे हैं। यही वह जगह है जहां हमारा पहला कट जाने वाला है। मुझे लगता है कि शुरू करने से पहले मैं कुछ अन्य चीजों को नोट करना चाहता हूं कि ड्रिल को कैसे पकड़ना है। आप ड्रिल को इस तरह अपनी उंगलियों से एक साथ नहीं पकड़ रहे हैं, आप इसे इस तरह तीन उंगलियों से नहीं पकड़ रहे हैं। आप इसे दो उंगलियों से पकड़ रहे हैं - पॉइंटर और अंगूठे, यहां इस पर जकड़ा हुआ है। और कारण यह महत्वपूर्ण है - आप यहां दूसरी तरफ अधिक समर्थन करने के लिए तीसरी उंगली का उपयोग कर सकते हैं। लेकिन इसका कारण यह महत्वपूर्ण है क्योंकि यदि आप इस तरह से काम कर रहे हैं और शाफ्ट के नीचे हैं और आपने अपनी उंगलियों को एक साथ पिन किया है, तो आप न केवल अपनी दृष्टि की रेखा को बाधित कर रहे हैं, बल्कि प्रकाश को आगे बढ़ने से भी रोक रहे हैं। और इसलिए यह विचार करने या न करने के लिए सिर्फ एक महत्वपूर्ण बात है, लेकिन सिर्फ करने के लिए।

अध्याय 3

ठीक है, तो हमारा पहला कट यहां अस्थायी रेखा के साथ आने वाला है। मुझे उम्मीद है कि हम कुछ वायु कोशिकाओं को देखेंगे क्योंकि हम ऐसा करते हैं, जो हम पहले से ही यहां हैं। ठीक है, और हमारा दूसरा कट पीछे के कान नहर के साथ आने वाला है, और यहां हेनले की हमारी रीढ़ को ध्यान में रखते हुए। यह कूद सकता है और कुछ नरम ऊतक को पकड़ सकता है जो अभी भी हड्डी पर है, इसलिए हम इसे धीरे से साफ करने जा रहे हैं। ठीक है, तो हम अब इसे बंद करने जा रहे हैं। और हमारे विच्छेदन का सबसे गहरा, सबसे गहरा हिस्सा हमेशा पूर्वकाल और श्रेष्ठ होना चाहिए क्योंकि यह हमें मास्टॉइड में मार्गदर्शन करने वाला है, या मुझे क्षमा करें, एंट्रम में। मैं आगे बढ़ने जा रहा हूं और इनमें से कुछ के माध्यम से मुड़ूंगा। तो मैं वापस आने जा रहा हूं और बस आगे बढ़ूंगा और इस नरम ऊतक में से कुछ को पहले यहां ट्रिम करूंगा, बस हमें एक अच्छा, क्लीनर दिखने वाला मैस्टॉइड प्राप्त करने के लिए। आओ और यहाँ इस क्षेत्र को तश्तरी करो। ठीक है, तो फिर, आप इन वायु कोशिकाओं के माध्यम से आते हैं। और एक बार जब आप जानते हैं कि आप उन वायु कोशिकाओं में सुरक्षित हैं, तो आप इसे पीछे ला सकते हैं। एंट्रम खोजने के बारे में जाने के दो तरीके हैं। एक है, जैसा कि मैं पहले वर्णन कर रहा था, इसलिए हमेशा उस पूर्वकाल को अपने गहरे बिंदु के रूप में उपयोग करें। और जब आप जानते हैं कि आप सुरक्षित हैं, तो आप इसे पीछे के कान नहर पर हीन रूप से नीचे ला सकते हैं। और बाद में, यहाँ। तो हम यहाँ हमारे पीछे कान नहर के साथ आने के लिए जा रहे हैं, मास्टॉयड टिप करने के लिए सभी तरह से नीचे. मैं बस ऊपर आने जा रहा हूं और यहां इस कॉर्टिकल हड्डी के बाकी हिस्सों के माध्यम से जल्दी से आ रहा हूं, हम जानते हैं कि यह सुरक्षित है। मैं यहां थोड़ा सा रंग परिवर्तन देखना शुरू कर रहा हूं, दिलचस्प है, लेकिन मैं आमतौर पर उस पार्श्व की तरह एक नस देखने की उम्मीद नहीं करता हूं। लेकिन फिर भी हम इसका सम्मान करेंगे। बस धीरे-धीरे यहां से अपना काम करें। ठीक है, धीरे-धीरे, यह वास्तव में प्रक्रिया के कुछ हिस्सों में से एक है जिसे आपको इसके माध्यम से काफी तेजी से आगे बढ़ने में सक्षम होना चाहिए। जैक, क्या आप पानी को थोड़ा ऊपर करने की कोशिश कर सकते हैं? बंद? ऊपर। या बस उस चीज़ को अभी दाईं ओर मोड़ें कि वह एक - हाँ। अधिक, आते रहें। तुम वहाँ जाओ। त्रुटिरहित बनाना। धन्यवाद। ठीक है, अब हम यहाँ मास्टॉयड गुहा के अधिक खोल सकते हैं। मैं सब आया - थोड़ा और पीछे की ओर, हम उस वायु कोशिका को वहां देख सकते हैं। मैं नरम ऊतक के कुछ और ट्रिम करने के लिए जा रहा हूँ. मुझे खेद है, इससे पहले कि मैं मिला - हम पहले भटक गए। हम दो तरीकों के बारे में थोड़ी बात कर रहे थे जिससे आप एंट्रम में अपना काम कर सकते हैं। और उनमें से एक हमेशा पूर्वकाल और बेहतर भाग के इस तरह अपने विच्छेदन का सबसे गहरा हिस्सा होना है. तो यह ऐसा करने का एक तरीका है। दूसरा यह है कि आप टेगमेन और सिनोड्यूरल कोण की पहचान कर सकते हैं। अधिक औसत दर्जे का सिनोड्यूरल कोण का पालन करें, और अंततः, आप कोर्नर के सेप्टम की पहचान करेंगे, और फिर आप कोर्नर के सेप्टम के माध्यम से एक पीछे-से-पूर्वकाल दिशा में ड्रिल कर सकते हैं। और यह आपके एंट्रम को खोलने का एक सुरक्षित तरीका भी है। आप जानते हैं, हम जिस प्रकार की सर्जरी कर रहे हैं, उसके आधार पर, हम हमेशा टेगमेन की पूरी तरह से पहचान नहीं कर सकते हैं। आप जानते हैं, यदि आप एक कर्णावत प्रत्यारोपण कर रहे हैं, तो टेगमेन को पूरी तरह से कंकाल करना हमेशा आवश्यक नहीं होता है। लेकिन साथ ही, आप जानते हैं, मेरे पास मेरा एक था - क्षमा करें, मेरा चूषण भरा हुआ है। क्या हम इसे रोक सकते हैं? ठीक है, तो हम देख सकते हैं कि इस रोगी के पास एक अच्छी तरह से वातित मास्टॉइड है। दिलचस्प बात यह है कि, आप इसे नहीं देख सकते हैं - वे इन रोगियों को लेटेक्स के साथ समय से पहले इंजेक्ट करते हैं - विशेष रूप से नीले रंग को एक नस को चित्रित करना चाहिए, लेकिन आप जानते हैं, यह इन मास्टॉयड वायु कोशिकाओं के माध्यम से चल रहा है। तो हम फिर से, हम अभी के लिए सम्मान करेंगे और इस बीच उन सेप्टेशन में से कुछ को सावधानी से हटा देंगे, जब तक कि हम स्विच नहीं करते। ठीक है, तो जैसा कि हम यह कर रहे हैं, मैं पीछे की बोनी कान नहर की दीवार को पतला करने जा रहा हूं। यह हमारे चेहरे के अवकाश विच्छेदन के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण होने जा रहा है। इसलिए मुझे लगता है कि मैं पहले क्या संकेत कर रहा था, फिर से इससे पहले कि हमें सिंचाई को बदलना पड़ा, यह था कि कुछ लोग तर्क देते हैं कि आपको हर मामले में टेगमेन खोजने की ज़रूरत नहीं है। लेकिन अगर आपके पास हर बार एक मामला करने का एक मानक तरीका है, तो टेगमेन - टेगमेन को ढूंढना और उसका पालन करना आपको एंट्रम में ले जाने के सबसे सुरक्षित तरीकों में से एक है, और इसलिए मुझे नहीं लगता कि आपको कभी भी उस तरह के होने के लिए दोषी ठहराया जाएगा चीजों को करने का तरीका। मैं बस मास्टॉयड टिप में इस सब के माध्यम से जल्दी से आने वाला हूं। हम पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के पार्श्व हैं। हम जानते हैं कि यह सब सुरक्षित है। और हम वास्तव में यहां एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर पर आने वाले हैं। तो मैं सिर्फ एक तरह से कॉर्टेक्स ड्रिलिंग कर रहा हूं जहां एपिटिमपानी होने जा रहा है। ठीक है, तो हमने अपने मास्टर एयर सेल खोल दिए हैं, ये सभी यहाँ, है ना? कोर्नर का सेप्टम यहीं था, जिसे हम अभी भी एक तरह से देख रहे हैं, और फिर कोर्नर के सेप्टम के लिए औसत दर्जे का, हम एंट्रम में आते हैं, जो यहां यह स्थान है। ठीक? तो, यहां यह संरचना, आप मास्टॉयड गुहा में इस तरह की बहुत ही ट्रैब्युलेटेड हड्डी देख सकते हैं, या उस मधुकोश ट्रैबेक्यूलेटेड हड्डी की एक बहुत ही क्लासिक उपस्थिति देख सकते हैं। और फिर हम इसे बहुत चिकना देखते हैं - यह थोड़ा सा है - इसमें शव में उतना रंग नहीं है जितना कि यह एक रोगी में हो सकता है जहां यह लगभग अधिक पीली दिखने वाली हड्डी है, लेकिन यह पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर है यहाँ भूलभुलैया, ठीक है? तो जब मैं अभी भी पर है 6 कटर, हम यहाँ इस cortical काम के कुछ खत्म करने के लिए इससे पहले कि हम तो खोलने के लिए जा रहे हैं ... और आप सही कुछ और करने के लिए बारी मन जाएगा, जैक?. तो यह बहुत अच्छा है। यह एक बहुत अच्छा उदाहरण है कि कितना पतला - नीचे, कम पानी, कम पानी। यह अच्छा है, वहीं है। यहां एक शानदार उदाहरण दिया गया है कि इस आदमी की स्क्वैमस साधारण हड्डी कितनी पतली थी। मैं मुश्किल से उस के माध्यम से ड्रिल को छू रहा हूं, और आप पहले से ही वहां ड्यूरा में रंग परिवर्तन देख सकते हैं। वह देखो? और क्योंकि हम अंततः यहां एक व्यापक विच्छेदन करने जा रहे हैं, मैं इसके माध्यम से आने और इसका पर्दाफाश करने जा रहा हूं। साथ ही पीछे की ओर, यहाँ। फिर, हमारे पास वह मास्टॉयड दूत है। आपको शव में इसके बारे में चिंता करने की आवश्यकता नहीं है, लेकिन यह ध्यान में रखने के लिए एक अच्छा सिद्धांत है। मैं यहाँ भी मास्टॉयड टिप पर इस नरम ऊतक के माध्यम से आने जा रहा हूँ। और हम भाग्यशाली हैं कि यहां हमारे शव के पास एक सुंदर अच्छी तरह से वातित मास्टॉइड है। और हम इन वायु कोशिकाओं में से कुछ के माध्यम से क्या देखना शुरू कर रहे हैं, और आप फिर से देख सकते हैं, यह ट्रैब्युलेटेड हड्डी, और फिर आमतौर पर जब आपके पास अच्छी, चिकनी हड्डी के बीच यह परिवर्तन होता है - हमें इसे फिर से बदलना होगा। बस यह हड्डी यहाँ, और फिर अचानक आप एक चिकनी आवरण देखते हैं - जो हमेशा आपको इस तथ्य के प्रति सचेत करता है कि एक महत्वपूर्ण अंतर्निहित संरचना हो सकती है। और इस क्षेत्र में, जिस चीज की हम उम्मीद करने जा रहे हैं वह सिग्मॉइड साइनस है, इसलिए ... तैयार? हाँ, आगे बढ़ो। हम पीछे के कान नहर पर कुछ हड्डी को पतला करेंगे। हम मास्टॉयड टिप में किए गए सभी को खोलने जा रहे हैं। मैं इस के और अधिक नीचे ले जा रहा हूँ ... प्रांतस्था यहाँ के रूप में अच्छी तरह से. हम इस पर त्वरित काम करेंगे। यहां एक गहरा सिनोड्यूरल एंगल है। और ये छोटे जहाज, सतही तौर पर। और निश्चित रूप से, फिर से, जब उन ट्रैबेक्यूलेशन गायब होने लगते हैं, और हड्डी चिकनी होने लगती है, यही वह जगह है जहां सिग्मॉइड साइनस होने वाला है। क्या आपने जैक को रंग बदलते देखा? और कैसे हड्डी बहुत चिकनी हो गई, फिर से, आप जानते हैं, जब हड्डी अब इस तरह दिखना शुरू नहीं करती है, और आप चिकनी क्षेत्रों को देखना शुरू करते हैं, तभी आपको सतर्क रहना पड़ता है, आप जानते हैं, कुछ है। वह और, फिर से, यह काम करता है - हम उम्मीद कर रहे हैं कि हमारे सिग्मॉइड साइनस वहां होंगे। तो, हम यहाँ जा रहे हैं - थोड़ी देर में, हम उस नरम ऊतक को वहीं से दूर करने जा रहे हैं, इसलिए हम एक अच्छा, चौड़ा विच्छेदन कर सकते हैं। हम जानते हैं कि हमारा सिग्मॉइड साइनस अब कहां है, हम जानते हैं कि हमारी पार्श्व नहर अधिक औसत दर्जे की है, इसलिए हमें अपने चेहरे की तंत्रिका से सुरक्षित और दूर रहना चाहिए। हम अपने सिनोड्यूरल कोण को गहरा करने जा रहे हैं, फिर भी हमारे पास यह 6 कटर है। मैं आने जा रहा हूं और इसे थोड़ा और पतला कर दूंगा। तो जैक, यह कुछ ऐसा है जो मैं यहां आपके साथ बहुत कुछ कर रहा हूं जब हम अपने कर्णावत प्रत्यारोपण मास्टॉयड करना शुरू करते हैं। और वह यहाँ इस गान को खोल रहा है, और आमतौर पर हम हमेशा ऐसा करने के लिए इस बिंदु पर एक चार तक नीचे धकेलते हैं। लेकिन वह सुंदर है - वह अच्छा और खुला है। तो, और जिस तरह से मैं इसे समझाना चाहता हूं वह यह है कि आपके पास कुछ चीजें हैं। आपके पास अपनी औसत दर्जे की संरचनाएं हैं, लेकिन आपके पास अपना अवर है, जो आपका कान नहर होने जा रहा है, यह है - उस की वक्रता को पहचानें, है ना? इस तरह। आप पीछे के कान नहर देखते हैं? आप नरम ऊतक देखते हैं, इसलिए उसे पहचानें और फिर पहचानें कि आपके ठीक ऊपर टेगमेन है। इसलिए जब आप ऐसा कर रहे होते हैं, तो आप मूल रूप से टेगमेन से जो कर सकते हैं उसे प्राप्त कर रहे हैं, और फिर कान नहर से आप जो कर सकते हैं उसे प्राप्त कर रहे हैं। बिलकुल ठीक? और फिर एक तरह से आप टेगमेन और पूर्वकाल से क्या प्राप्त कर सकते हैं, और कान नहर से आप जो कर सकते हैं उसे प्राप्त कर सकते हैं। क्योंकि यदि आप यहां काम कर रहे हैं, और आप इस बात पर नजर नहीं रख रहे हैं कि हीन रूप से क्या हो रहा है, तो आप अभी भी कान नहर पकड़ सकते हैं या आप अपने ड्रिल को पकड़ सकते हैं, इसलिए यह हमेशा ठीक है, ठीक है, मैं यहां से थोड़ा और लेने जा रहा हूं और फिर वहां से थोड़ा और। और फिर आप धीरे-धीरे पूर्वकाल में अपना रास्ता बना सकते हैं। और अब हमने जो किया है वह मध्य कान में इस संरचना को उजागर करता है, जिसे हम यहां इंगित करेंगे। तो यह इनकस की छोटी प्रक्रिया होने जा रही है। तो यह जानने के लिए हमारे महत्वपूर्ण मील का पत्थर है कि अगर हम एपिटिम्पेनेक्टोमी करने की योजना नहीं बना रहे हैं तो हम पूर्वकाल में पर्याप्त हो गए हैं। और इसलिए हम इसे सहला सकते हैं और देख सकते हैं कि वह मोबाइल है, आप उसे वहां देखते हैं? और दूसरी बात जो महत्वपूर्ण है वह यह है कि इनकस की छोटी प्रक्रिया पीछे की ओर वापस आने वाली है। और इसे इनकस बट्रेस नामक किसी चीज़ में समर्थित किया जा रहा है। तो एक पीछे का इनक्यूडल लिगामेंट है जो छोटी प्रक्रिया से जुड़ा होने वाला है और यहां हड्डी के एक इंडेंटेशन की तरह बैठा है जिसे फोसा इंकुडिस कहा जाता है। और यही हमारे incus buttres का प्रतिनिधि है। और इसलिए यह हमारे चेहरे के अवकाश के लिए हमारे स्थलों में से एक है। तो, इनकस की छोटी प्रक्रिया, जैसा कि आप कल्पना कर सकते हैं, चेहरे के अवकाश और चेहरे की तंत्रिका के अपेक्षित स्थान के इस क्षेत्र को सॉर्ट करने के लिए वापस इंगित करने जा रहा है। और इसकी सराहना करना थोड़ा मुश्किल है। जब हम बाद में चीजों को खोलेंगे तो हम इसे थोड़ा और देखेंगे। लेकिन आप देख सकते हैं कि बस औसत दर्जे का, नौटंकी के ठीक नीचे चेहरे की तंत्रिका का टिम्पेनिक खंड होने जा रहा है, ठीक है? इसलिए, हम इनमें से कुछ वायु कोशिकाओं को यहां पूरा करने जा रहे हैं। और हमारे पास बड़ी गड़गड़ाहट है। और फिर हमारे मास्टॉयड टिप। यहाँ हमारे सिनोड्यूरल कोण से थोड़ा और बाहर। मैं वापस आऊंगा और इसे थोड़ी देर में प्राप्त करूंगा। और फिर यहां मास्टॉयड टिप को भी थोड़ा सा खोलें। तो मैं आगे बढ़ने जा रहा हूं और वापस आऊंगा और यहां इस हड्डी को कुछ और उतारूंगा। फैलोपियन के लिए आप किन स्थलों का उपयोग करते हैं? तो, एक पार्श्व नहर है। तो चेहरे की तंत्रिका बहुत कम ही, यदि कभी भी, पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के पार्श्व पहलू के लिए पार्श्व होगी, अगर यह समझ में आता है। इसलिए, मुझे पता है कि दूसरा जीनू पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के लिए सिर्फ पूर्वकाल और हीन होने जा रहा है। और इसलिए फिर मुझे इनकस बट्रेस मिलता है क्योंकि हमारे चेहरे का अवकाश इनकस बट्रेस होने जा रहा है, जैसे यहीं, कॉर्डा टिम्पनी तंत्रिका, और फिर चेहरे की तंत्रिका। और इसलिए एक बार जब मैं ऐसा करता हूं, तो मुझे पता है और मैं एक 4 कटर लूंगा और इसे यहां थोड़ा सा करूँगा, और मैं बस कुछ कोमल स्वाइप और कुछ कोमल पास लूंगा। एक बार जब मैं इस स्तर पर पहुंच जाता हूं, तो मुझे वहां फैलोपियन नहर बहुत आसानी से मिल जानी चाहिए। मुझे पता है कि आप जानते हैं कि क्या आ रहा है, लेकिन क्या आप रोकते हैं और कहते हैं "ठीक है, अब मैं वहां हूं। तो मैं इसे थोड़ा सा कर रहा था क्योंकि मैं इस और इस का एक शिक्षण बिंदु कर रहा था। मैं इसे मानक तरीके से नहीं कर रहा था, आमतौर पर क्या होगा कि आपके पास उस तरह की बोनी कगार होगी जो इस तरह से वापस फैली हुई है। और मैं बस एक तरह से, आप अंतरिक्ष को भूल जाएंगे। और मैं, फिर से, मेरे पास सामान्य रूप से 4 कटर होगा, और इसलिए मैं धीरे से स्पर्श करूंगा और वापस आऊंगा और देखूंगा, धीरे से स्पर्श करूंगा, वापस आऊंगा और देखूंगा, धीरे से स्पर्श करूंगा, वापस आऊंगा और देखूंगा। और कई बार उस क्षेत्र में कुछ पानी भर जाएगा, और आप वास्तव में थोड़ा अपवर्तन देखेंगे, और आप वास्तव में इसे अपनी आंखों से देखने से पहले पानी के माध्यम से इंकस देखेंगे। पहला कारण - मैं सिर्फ यह दिखा रहा था कि मैं अपने दृष्टिकोण का कोण बदल रहा था। और इसका कारण दो कारण थे। एक यह है कि हम वास्तव में एपिटिम्पैनम में देख सकते हैं। और दूसरा कारण यह है कि हम कर सकते हैं – ओह, यह बहुत ध्यान से बाहर है। मैं जो देख रहा हूं उसकी तुलना में। वह बेहतर है। ठीक। तो एक यह है कि हम वास्तव में अब एपिटिम्पैनम में देख सकते हैं। और इसलिए फिर, मैं बस इस कगार को धीरे से हटाने जा रहा हूं। कान नहर से थोड़ा सा। टेगमेन की तरफ से थोड़ा सा। मेरा मतलब है, मैं इस एयर सेल को यहां देख सकता हूं, इसलिए, मुझे पता है कि मैं इसके माध्यम से आने के लिए सुरक्षित हूं। आप वहां कान नहर देख सकते हैं - और नीचे की तरह पतला। तो यहाँ आप क्या करेंगे कि आप एक तरह से करेंगे – आप उसमें से थोड़ा सा स्पर्श करेंगे, और फिर देखेंगे, और फिर थोड़ा सा स्पर्श करेंगे, और फिर फिर से देखेंगे। हमने इसे सामान्य रूप से आवश्यकता से कहीं अधिक उजागर किया, जब तक कि हम एक पुरानी कान सर्जरी के लिए अपने एपिटिम्पैनम का पर्दाफाश नहीं करने जा रहे थे।

तो इस में आगे देखने के अलावा अन्य कारण यह है - यह दृश्य क्यों महत्वपूर्ण है क्योंकि आप पीछे के कान नहर का चेहरा दृश्य प्राप्त करना चाहते हैं। क्योंकि एन फेस व्यू प्राप्त करना वास्तव में इसे पतला करने और इस रेजर तेज चाकू की धार को पीछे की बोनी कान नहर में लाने का सबसे अच्छा तरीका है। और यह आपको कुछ अन्य चीजों को देखने में सक्षम होने की भी अनुमति देता है। यह आपको पीछे की बोनी कान नहर की दीवार में वायु कोशिकाओं के गायब होने को देखने की अनुमति देता है। लेकिन मैं एक रंग परिवर्तन भी देख सकता हूं, मैं देख सकता हूं कि अब इसके माध्यम से गुलाबी है, इसलिए यदि मैं किसी भी प्रकार का चेहरे का अवकाश काम कर रहा हूं ... आप वास्तव में जल्द ही चाहते हैं। तो यह उन चीजों में से एक है जो मुझे लगता है कि निवासियों, आपको वास्तव में अभ्यास करना चाहिए और टेम्पोरल बोन लैब में काम करना चाहिए, कान नहर को पतला कर रहा है क्योंकि यह आपके लिए कान नहर में जाने के लिए सबसे सुरक्षित जगह है और यह आपको अनुमति देगा उस के लिए एक बेहतर महसूस करने के लिए, यह प्रदर्शित करते हुए, मैं इसे स्वयं कर सकता हूं, हम देखेंगे। मास्टॉयड टिप में इन वायु कोशिकाओं को थोड़ा और खोलें। अब हम अपने चेहरे की तंत्रिका को खोजने के लिए तैयार हैं।

अध्याय 4

तो, मैं पहले उल्लेख कर रहा था, आप जानते हैं, हमारे चेहरे की तंत्रिका, दूसरा जीनू पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के लिए सिर्फ पूर्वकाल और हीन होने जा रहा है। यह पार्श्व नहर के पार्श्व पहलू के पार्श्व से बाहर नहीं आना चाहिए। यह हो सकता है क्योंकि हम अधिक हीन रूप से जाते हैं। लेकिन इस स्तर पर ऐसा नहीं होना चाहिए। और इसलिए, यही कारण है कि आप एक तरह से काटने वाली गड़गड़ाहट के साथ सुरक्षित रूप से आ सकते हैं, धीरे-धीरे इन वायु कोशिकाओं के माध्यम से आ सकते हैं। और इसलिए आप पहले से ही क्या देख रहे हैं अगर मैं इसे यहां भरता हूं - क्या यह चेहरे के अवकाश का एक प्रहरी वायु कोशिका है। तो मैं यहाँ पानी के साथ मध्य कान भरने के लिए जा रहा हूँ, देखते हैं? और फिर मैं यहीं सक्शन करने जा रहा हूं। और यहां देखें कि क्या होता है। वह देखो? तो वह - अब मुझे पता है कि यह मध्य कान की जगह में अग्रणी है। मैं वापस आऊंगा और कुछ और ले आऊंगा। धन्यवाद निक। मैं इस क्षेत्र को थोड़ा बेहतर तरीके से खोल रहा हूं। मुझे पहले यह पता लगाने के लिए प्रशिक्षित किया गया था कि यहां किसी बिंदु पर, जब आप पार्श्व नहर के थोड़ा करीब आते हैं और तंत्रिका को खोजने के करीब, एक काटने वाली गड़गड़ाहट से हीरे की गड़गड़ाहट में संक्रमण के लिए, हम यह देखने जा रहे हैं कि यहां क्या होता है एक शव में क्योंकि मैंने अभी तक इसे एक शव में नहीं किया है, लेकिन एक लाइव मामले में, मुझे लगता है कि कटिंग का उपयोग जारी रखने के लिए एक अच्छा तर्क है। और इसका कारण यह है कि जब आप कटिंग का उपयोग कर रहे होते हैं, तो आप जानते हैं, आप वास्तव में हड्डी को हटा रहे हैं। एक हीरे की गड़गड़ाहट के बनाम, कभी-कभी यह सिर्फ हड्डी को दूर धकेल रहा है और इसके परिणामस्वरूप इस तरह के सजीले टुकड़े नहीं हो सकते हैं, लेकिन बहुत, आप जानते हैं, हड्डी के इन सफेद स्मूश-इन क्षेत्रों। मैं यहाँ एक रंग बात का एक छोटा सा के माध्यम से देखने के लिए शुरू कर रहा हूँ. मैं इसके पीछे थोड़ा सा ड्रिल करने जा रहा हूं। यह यहां हमारी फैलोपियन नहर बनने जा रही है। इनमें से कुछ अन्य क्षेत्रों को संक्षेप में साफ करें। और फिर, यह रंग परिवर्तन, मैं नहीं कर सकता - मैं हाल ही में ऑपरेटिंग रूम में कटर का उपयोग करके बहुत भरोसा कर रहा हूं, लेकिन रंग परिवर्तन यहां कैडेवर में थोड़ा कम नाटकीय है, इसलिए हम देखेंगे कि यह कैसे निकलता है। मैं यहाँ इसके सामने थोड़ा सा जाऊंगा। हम यहां इसके पीछे जाएंगे। बस हमें वह स्थान देने के लिए जिसकी हमें आवश्यकता है। यह क्षेत्र थोड़ा और साथ ही, उस क्षेत्र में कान नहर। मुझे लगता है कि यहां से मैं जो करूंगा वह 4 हीरे पर स्विच करना है। अब हम बस, फिर से, हम पथ के साथ ड्रिलिंग कर रहे हैं, यहां चेहरे की तंत्रिका का अपेक्षित मार्ग। हम यहां से उस रंग को बदलते हुए देखना शुरू कर रहे हैं। यह जीवित रोगी में एक सफेद-गुलाबी परिवर्तन का अधिक है। यहां, आप देख सकते हैं कि यह लगभग एक ग्रे, गहरे गुलाबी रंग का परिवर्तन है जो हड्डी के माध्यम से हो रहा है। और फिर, मुझे एक अच्छी तरह से वातित मास्टॉइड मिला है, इसलिए मुझे उम्मीद है कि चेहरे का अवकाश भी अच्छी तरह से वातित होगा। तो यह वास्तव में एक अच्छी जगह है, मैं एक पल के लिए रुकना चाहता हूं। मैं यहां कुछ चीजों को इंगित करने जा रहा हूं जिन्हें हमने ड्रिल करते समय उजागर किया है। जिनमें से पहला एक दूसरा तंत्रिका है, वह है, या दूसरी तंत्रिका नहीं है, लेकिन हमारे चेहरे की तंत्रिका का एक शाखा है जिसे हम देखना शुरू कर रहे हैं और मैं शीघ्र ही यहां अधिक विस्तार से विच्छेदन करने जा रहा हूं। तो जैसा कि डॉ चियोसोन इशारा कर रहे थे, यह यहां चेहरे की तंत्रिका का हमारा दूसरा जीनू होने जा रहा है। आप जानते हैं, विच्छेदन के प्रयोजनों के लिए, अंततः, मैं इनकस को बाहर निकालने जा रहा हूं, लेकिन मैं सिर्फ यह दिखाना चाहता था कि यह वह इनकस बट्रेस है, है ना? तो आप देख सकते हैं कि यह बहुत पतला है। लेकिन यहां तक कि जब मैं अभी भी इस पर धक्का देता हूं, तब भी यह उस पीछे के बंधन द्वारा अच्छी तरह से समर्थित है, ठीक है? तो लिगामेंट अभी भी जुड़ा हुआ है। जब मैं इसे धक्का देता हूं - यह अब और मुफ़्त नहीं है, यह मुफ़्त नहीं है, लेकिन यह अभी भी अच्छी तरह से समर्थित है। और अब जब हमने एपिटिम्पैनम को थोड़ा बेहतर तरीके से ड्रिल किया है, तो आप चेहरे की तंत्रिका के हमारे टिम्पेनिक सेगमेंट के यहां और भी अधिक प्रकार का एक्सपोजर देख सकते हैं। और वह यहीं है। तो दूसरी बात जो मैं बताना चाहता था वह यह थी कि अब, जैसा कि हम अधिक दूर से आते हैं, यह हमारा कॉर्डा टिम्पनी तंत्रिका होने जा रहा है जो यहां ऑफ-शूटिंग है। फिर से, भले ही यह बंद हो रहा है - चेहरे की तंत्रिका इस दिशा में चल रही है - औसत दर्जे से पार्श्व तक आ रही है, अवर से बेहतर, कॉर्डा टिम्पनी तंत्रिका बंद हो जाती है लेकिन फिर मध्य कान में बदलने से पहले इस दिशा में बेहतर तरीके से चलती है, ठीक है? तो यह हमारे चेहरे के अवकाश की फिर से हमारी सीमाएं होने जा रही हैं: हमारे इनकस बट्रेस, हमारे चेहरे की तंत्रिका, और हमारे कॉर्डा टिम्पनी तंत्रिका। और इसलिए कुछ और है जिसे मैं यहाँ इंगित करना चाहता था क्योंकि यह अच्छा है कि हम इसे देख रहे हैं। यह रक्त वाहिका हो सकती है, लेकिन मुझे लगता है कि यह इंगित करने योग्य है कि आपके पास चेहरे की तंत्रिका से लेकर पीछे की बोनी कान नहर तक संवेदी शाखाएं हैं। आप जानते हैं, प्यार से मियामी विश्वविद्यालय के तीन सर्जनों के नाम पर: डॉ क्रेग बुचमैन, डॉ फ्रेड टेलिस्ची, और डॉ एड्रियन एशराघी - बीटीई तंत्रिका। और इसलिए यह यहां आने की एक शाखा हो सकती है। उन्होंने कुछ कैडेवरिक अध्ययनों में वर्णित किया कि यह कैसे बंद हो सकता है, ऊपर जहां कॉर्डा टिम्पनी कभी नहीं होता है, लेकिन अंततः अधिक हीन होने से पहले कॉर्डा टिम्पनी पर पाठ्यक्रम होता है। तो यह वहां की एक शाखा हो सकती है। यह भेद करना थोड़ा कठिन है कि यह वह है या शायद एक छोटी रक्त वाहिका है।

अध्याय 5

जैसा कि डॉ. चियोसोन उल्लेख कर रहे थे, जिस चीज को हम अब यहां से देखना शुरू करने जा रहे हैं क्योंकि मैं इसे नरम कर रहा हूं, यह हमारा डिगैस्ट्रिक रिज है। और उसके माध्यम से मांसपेशी। अब आपके सिर और गर्दन के सर्जनों के लिए या आपके न्यूरोसर्जनों के लिए, जब वे, आप जानते हैं, मास्टॉयड कॉर्टेक्स पर या उसके पीछे बाहरी रूप से चीजों को उजागर करते हैं, तो वे डिगैस्ट्रिक नाली देखने जा रहे हैं, जहां मांसपेशी हड्डी में संलग्न है। लेकिन, निश्चित रूप से, हम इसे इसके अंदर के पहलू से देख रहे हैं। तो उनके लिए नाली हमारे लिए एक रिज बनने जा रही है। हाँ, और मैं टिप को हटाने वाला नहीं हूँ। मैं बस हमें एक तरह से देना चाहता था - इसलिए, अगर हम एक कर रहे थे, तो आप जानते हैं, एक अस्थायी हड्डी लकीर, या यदि हम अपने सिर गर्दन के सहयोगियों के लिए चेहरे की तंत्रिका खोजने जा रहे थे, अगर उनके पास पैरोटिड ग्रंथि में एक बुरा कैंसर था और तंत्रिका को अधिक समीपस्थ रूप से खोजने की जरूरत थी, या यदि हम एक नहर की दीवार नीचे सर्जरी कर रहे थे, हम टिप बंद कर देंगे। और जिस तरह से हम ऐसा करेंगे वह डिगैस्ट्रिक मांसपेशी की पहचान करना होगा, और फिर मास्टॉयड कॉर्टेक्स के पीछे के पहलू और मास्टॉयड कॉर्टेक्स के पूर्वकाल पहलू के माध्यम से आएगा जहां डिगैस्ट्रिक मांसपेशी है - जो मास्टॉयड टिप को मुक्त करता है, और फिर आप सभी नरम ऊतक को काट सकते हैं और अंततः इसे हटा सकते हैं, और यही वह है जो आपको मास्टॉयड फोरामेन पर नरम करने की अनुमति देगा, और चेहरे की तंत्रिका को वहां से दूर से बाहर निकाल देगा। मैं जो करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं टेगमेन पर सभी हड्डी को पतला करने जा रहा हूं, सिग्मॉइड साइनस पर, पीछे के फोसा ड्यूरा पर हम एंडोलिम्फेटिक थैली खोजने जा रहे हैं। और फिर हम अपने चेहरे के अवकाश विच्छेदन करेंगे जब हम कुछ छोटे गड़गड़ाहट का उपयोग करना शुरू करेंगे। इसलिए मुझे हीरे से प्यार है और आम तौर पर अगर मैं एक वास्तविक नमूने में इतना करीब था, या मुझे माफ करना, एक वास्तविक रोगी में, मैं यहां एक हीरे पर स्विच करूंगा, लेकिन हड्डी अभी भी थोड़ी कठिन है, इसलिए मैं जा रहा हूं समय और प्रयास की खातिर, मैं यहां कटिंग का उपयोग जारी रखने जा रहा हूं। आप मुझे यह कहते हुए सुनेंगे कि, जैक, जब हम... मैं बस इन नसों के माध्यम से यहाँ आने वाला हूँ। दिलचस्प बात यह है कि वे नसें अभी भी हड्डी के भीतर हैं। वे वास्तव में टेगमेन पर ही नहीं हैं, क्योंकि उस पर अभी भी हड्डी है। वह चिपक गया। तो यह नरम है।

अध्याय 6

तो मैं आपको एक तकनीक दिखाने जा रहा हूं - आप जानते हैं, मैंने किया है - मैं भाग्यशाली रहा हूं कि आप जानते हैं, अभूतपूर्व सर्जन की एक भीड़, जिन्हें प्रशिक्षित किया गया है, आप जानते हैं, उनके आकाओं द्वारा बहुत अलग तरीकों से। और इसलिए, आप जानते हैं, आप टेगमेन से हड्डी को पतला कर सकते हैं, अंडे के खोल को हटा सकते हैं, और फिर इसे पूरी तरह से उतार सकते हैं। वैकल्पिक रूप से, आप एक ऐसा क्षेत्र प्राप्त कर सकते हैं जो इस तरह नरम है, और इसके पूरे बेहतर रिज को अच्छा और नरम बना सकते हैं, यही हम यहां करने जा रहे हैं। हाँ, हाँ, यह यहाँ मस्तिष्क है। ड्यूरा के साथ कवर किया गया? हाँ, अभी भी ड्यूरा के साथ कवर किया गया है। और यह वही है जो हम खोपड़ी के आधार या ट्रांसलैब मामले में करते हैं। तो यह सिर्फ विच्छेदन के लिए नहीं है। इसलिए कभी-कभी यह यहां गहरा जाएगा। और आप कल्पना कर सकते हैं कि अगर मैं इसे एक वास्तविक नमूने में कर रहा था, तो यहां इन सभी नसों के कारण यह कितना खूनी होता। अंततः, अगर हम इसे कर रहे थे, और हम जानते हैं कि हमें डीकंप्रेस करना है, तो हम उनके माध्यम से आ रहे होंगे, और वे बस – हमें बस उन्हें हड्डी के मोम, या सर्जिफ्लो, या जो कुछ भी हमारे पास था, उससे नियंत्रित करना होगा। तो, हमने इस अच्छे क्षेत्र को यहाँ पतला कर दिया है। मैं उस पर थोड़ा और आने जा रहा हूं। और फिर सामान्य रूप से, यह एक हीरे के साथ किया जाएगा, लेकिन ... मैं यहाँ इस हड्डी को पतला करने जा रहा हूँ। लेकिन इसके बजाय, मैं जो करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं हड्डी का एक अच्छा टुकड़ा निकालने जा रहा हूं। तो मुझे यह यहाँ से मिल गया है, मैं एक पूर्वकाल खोजने जा रहा हूँ - इस तरह से जा रहा है - औसत दर्जे का, और फिर पीछे का। और हम इस तरह से एक बड़ा टुकड़ा निकाल देंगे। थोड़ी देर में ही। इसे नीचे लाना। यहां हमारे सिनोड्यूरल एंगल में। आप देख सकते हैं कि हमारा ड्यूरा अभी भी बरकरार है, भले ही हम एक कटिंग गड़गड़ाहट के साथ ड्रिलिंग कर रहे हों। मैं केवल इस भाग के लिए ऐसा करने जा रहा हूं ताकि आपको एक उदाहरण दिखाया जा सके कि इस हड्डी को कैसे हटाया जा सकता है। क्योंकि, आप जानते हैं, हम एक बड़े ट्यूमर या ऐसा कुछ भी विच्छेदन नहीं कर रहे हैं। तो विच्छेदन का इस तरह का हिस्सा वास्तव में महत्वपूर्ण नहीं है, उस अर्थ में। और आप एक फ्रीर ले सकते हैं। हम यहाँ एक छोटे से पेनफील्ड ले लेंगे। और उसी का किनारा ढूंढो। बिलकुल ठीक। तो, हम ऐसा क्यों करते हैं, और यही कारण है कि मैं इसे इस मामले में करना चाहता था कि यदि आप हैं – जैसा कि आप अधिक औसत दर्जे का काम करते हैं, तो अंततः आप पार्श्व रूप से अपने विच्छेदन द्वारा सीमित हैं। और यही कारण है कि हम मास्टोइडेक्टोमी सर्जरी के लिए तश्तरी के बारे में बात करते हैं। क्योंकि अगर आप यहां एक अंतरिक्ष में काम कर रहे हैं, लेकिन आपने केवल इस तरह का एक क्षेत्र खोला था, तो आप वहां अपने उपकरणों को काम करने में सक्षम नहीं होंगे। इसलिए, जब आप तश्तरी करते हैं, और आप इस तरह व्यापक रूप से चीजों को खोलते हैं, भले ही आप यहां एक छोटे से क्षेत्र में काम कर रहे हों, अब आप अपने उपकरणों को कैसे आगे बढ़ा रहे हैं, इस मामले में अधिक स्वतंत्रता प्राप्त करने में सक्षम हैं। तो आप कल्पना कर सकते हैं कि अगर हम अधिक औसत दर्जे का काम कर रहे थे, या हमारे पास एक बड़ा ट्यूमर था जिस पर हम काम कर रहे थे, तो आप इसे रास्ते से बाहर धकेलने में सक्षम होना चाहेंगे, है ना? और यह वास्तव में बहुत अच्छा है। आप कुछ देख सकते हैं, मेरा मतलब है, मैं यह मानने जा रहा हूं कि फिक्सिंग की प्रक्रिया में यह अभी भी किसी प्रकार का तरल पदार्थ है। लेकिन आप इसे वहां देख सकते हैं। क्या आप छोटे हवा के बुलबुले को देखते हैं? इसलिए हम जानते हैं कि कोई रिसाव नहीं है। लेकिन ड्यूरा अभी भी बरकरार है। यह आपको क्या करने की अनुमति देता है, जो हम इसे तब करेंगे जब हम अपने सिनोड्यूरल कोण को थोड़ा सा खोलते हैं, मैं स्विच करूंगा और कुछ एंडोलिम्फेटिक थैली और चेहरे के अवकाश सामान करूंगा और खोपड़ी के आधार को बाद के लिए बचाऊंगा। क्योंकि आप विच्छेदन कर सकते हैं और ऐसा कर सकते हैं, और इससे आप अब ड्रिल करने के लिए एक मुफ्त रिज की पहचान कर सकते हैं। हम वहाँ चलें। धन्यवाद। मुझे यकीन नहीं है कि यह है - कभी-कभी जब यह मेरे लिए धूमिल हो जाता है, तो मुझे यकीन नहीं है कि यह धूमिल है क्योंकि इस पर ड्रिल है या यदि यह फोकस से बाहर है, तो धन्यवाद। तो फिर, जब आप ऐसा करते हैं, तो यह आपको ड्रिल करने के लिए मुक्त किनारों की अनुमति देता है। खोपड़ी आधार मामलों के लिए आपको हमेशा ऐसा करने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन यह निश्चित रूप से अच्छा है। तो अगली चीज़ जो हम करने जा रहे हैं वह है हमारी एंडोलिम्फेटिक थैली ढूंढना। बिलकुल ठीक। तो हमें अपनी पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर मिल गई है। और अब हम जो कर सकते हैं वह यह है कि इसे पीछे की ओर ट्रेस किया जाए। मैं यहाँ पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के ऊपर इन वायु कोशिकाओं में से कुछ को हटाने के लिए जा रहा हूँ. और मैं पहले से ही देखना शुरू कर रहा हूं, क्योंकि मैंने इसे थोड़ा पहले विच्छेदित किया था ... क्या यह अभी भी आप लोगों के लिए फोकस में है? पीछे अर्धवृत्ताकार नहर, आप इसे यहाँ देखते हैं? तो यह बहुत अच्छा है क्योंकि फिर से, यह अच्छी तरह से वातित है, और यह हमें वास्तव में इसके चारों ओर इन वायु कोशिकाओं को हटाने और एक दूसरे को अपने रिश्ते दिखाने का अवसर दे रहा है। और इसलिए फिर, पीछे की नहर की हड्डी, कठोर, चिकनी हड्डी।

अध्याय 7

और इसलिए, एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर है जब हम एंडोलिम्फेटिक थैली की तलाश कर रहे हैं। या मील का पत्थर नहीं है, लेकिन मुझे लगता है कि इसे स्थानीय बनाने में हमारी मदद करने का एक साधन है, और इसे डोनाल्डसन की लाइन कहा जाता है। और डोनाल्डसन की रेखा एक काल्पनिक रेखा है जो पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के विमान के साथ खींची गई है, जो पीछे की अर्धवृत्ताकार नहर को द्विभाजित करती है और पीछे के फोसा ड्यूरा तक जारी रहती है। क्या इसका कोई मतलब है? इस तरह की एक पंक्ति पीछे की ओर आ रही है। और डोनाल्डसन की रेखा क्या करती है एंडोलिम्फेटिक थैली की बेहतर सीमा के स्थान का अनुमान है। और इसलिए मैं पीछे के फोसा ड्यूरा को विच्छेदित करने के लिए क्या करने जा रहा हूं, रोगी को मेरी ओर मोड़ रहा है। मुझे पता है कि चेहरे की तंत्रिका कहां है। चेहरे की तंत्रिका की पहचान करना महत्वपूर्ण है, मुझे लगता है, जब आप इन एंडोलिम्फेटिक थैली सर्जरी करते हैं। आपको जरूरी नहीं है, मुझे लगता है, लेकिन मुझे लगता है कि ऐसा करना बुद्धिमानी है।

और इसलिए अब, हम ट्रैब्युलेटेड हड्डी को हटाने जा रहे हैं। मैं यहाँ सिग्मॉइड से कुछ लेने जा रहा हूँ बस यह देखने के लिए कि थोड़ा बेहतर है। इसलिए हम इस हड्डी को पीछे के फोसा ड्यूरा के ऊपर से हटाने जा रहे हैं। फिर, वह बहुत, बहुत अच्छी तरह से वातित है। आप शायद मुझे इस मामले के दौरान कम से कम 10 बार कहते सुनेंगे। जैसा कि मैं इस ट्रैब्युलेटेड हड्डी को हटा रहा हूं - फिर से, जब यह चिकना होना शुरू हो जाता है जैसे आप यहां देख रहे हैं, तो आप जानते हैं कि इसमें कुछ अंतर्निहित है। और इस मामले में जो चीज अंतर्निहित होने जा रही है, वह पीछे का फोसा ड्यूरा होने जा रहा है जो सिग्मॉइड साइनस के पूर्वकाल में है - सिग्मॉइड साइनस के पूर्वकाल और औसत दर्जे का। और इसलिए, चेहरे की तंत्रिका यहाँ ऊपर है, इसलिए मैं इसे ड्रिल कर सकता हूँ। ये रेट्रोफेशियल वायु कोशिकाएं हैं। अब इसका पता लगा सकते हैं। मैं अपने पीछे अर्धवृत्ताकार नहर को ध्यान में रखता हूं। ठीक है, तो हम इस हड्डी को पतला करने जा रहे हैं। कुछ सिग्मॉइड। तो जैक, देखें कि यह अब यहां भी कैसा दिखना शुरू हो रहा है? चिकना और सपाट। तो उसके नीचे पोस्टीरियर फोसा ड्यूरा है, ठीक है? और क्या आप जानते हैं कि यहां उस सामान के नीचे क्या संरचना है? हां, लेकिन क्या - क्या तंत्रिका संरचना वहीं है? तो अगर यह लौकिक लोब है, तो यहां नीचे क्या होने वाला है? ओसीसीपिटल अधिक पीछे होने जा रहा है। क्या यह आपका सेरिबैलम है। सेरिबैलम, बिल्कुल, वहाँ तुम जाओ। एंजेला को दो अंक। ठीक है, तो मैं इसे पतला करने जा रहा हूँ। जो मैंने शायद ईमानदारी से यहां वापस हड्डी ले ली। बिलकुल ठीक। हम यह सब हड्डी पतली हो रही है. हम इसे तब तक हटाने वाले हैं जब तक हम नीचे की संरचनाओं पर एक नज़र नहीं डाल सकते। इसलिए मैं पहले यहां हड्डी को पतला करने जा रहा हूं। ठीक। तो, उम्मीद है कि अब हमें यह काफी पतला मिल गया है। मैं यहाँ एक फ्रीर लेने जा रहा हूँ। यह दुर्भाग्य से बहुत तेज फ्रीर नहीं है। तो यहाँ हम क्या करने जा रहे हैं। तो कभी-कभी आप क्या कर सकते हैं कि आप सभी हड्डी को पतला कर सकते हैं, और आप या तो सभी हड्डी को हटा सकते हैं, या आप पतली हड्डी के एक द्वीप को सिग्मॉइड पर निर्भर कर सकते हैं जो आपको इसे संपीड़ित करने की अनुमति देता है - जिसे बिल का द्वीप कहा जाता है। तो मैं जा रहा हूं, शायद, हम देखेंगे कि यह कैसे जाता है, मैं बहस कर रहा हूं कि मैं इस मामले में क्या करने जा रहा हूं, चाहे हम इसे हटा दें या एक द्वीप हो। और यह सब - इसे अच्छा और पतला हो रहा है। हमें वहां हड्डी मिली। आप देख सकते हैं कि जब आप हड्डी के उस छोटे से रिम को छोड़ते हैं, और फिर उसके चारों ओर आते हैं, तो यह हमें सिग्मॉइड को इस तरह संपीड़ित करने की अनुमति देता है। बिलकुल ठीक? तो अब जब हम ऐसा करने में सक्षम हैं ... और मैंने इसे नीचे सेट किया है। उसके माध्यम से आओ। उसके माध्यम से। और इस हड्डी को हटा दें। तो अब हमें अपना सिग्मॉइड साइनस कंप्रेसिबल मिल गया है। यहाँ हमारा बेहतर पेट्रोसल साइनस होने जा रहा है, जिसे हम पाएंगे, आप जानते हैं, बहुत बाद में। मैं अभी ऐसा करने के बारे में चिंतित नहीं हूं। डोनाल्डसन की रेखा का अनुमान होगा कि हमारे एंडोलिम्फेटिक थैली यहीं के बारे में होनी चाहिए। और मुझे विश्वास है कि हम इसे देखना शुरू कर रहे हैं, इसलिए मैं इस हड्डी को थोड़ा और पतला करने जा रहा हूं। लेकिन यहां बहुत तरह के बैंगनी-गुलाबी रंग, पतले ड्यूरा पर ध्यान दें। और जैसे ही आप इस तरह से नीचे उतरते हैं, आप ड्यूरा की इस दोहरी परत, या यहां मौजूद गाढ़ा ड्यूरा देखना शुरू कर रहे हैं। और वे सभी तरह से चल रहे हैं - सभी फाइबर एक ही दिशा में चल रहे हैं। और इसलिए यह आमतौर पर संकेत है कि आप थैली के पास हैं। मुझे लगता है कि थैली मेरे फ्रीर के ठीक नीचे होने जा रही है, वहां। तो मैं इस हड्डी को हटाने जा रहा हूं, और हम इसे खुद को साबित करने जा रहे हैं - कि यह वास्तव में है ... ठीक है, फिर से, चेहरे की तंत्रिका यहाँ है। और हमारे चेहरे की तंत्रिका वहां है, और मैं नीचे ड्रिल करने जा रहा हूं - लगभग एक सेकंड के लिए यहां नीचे। और यह हमें हटाने की अनुमति देने जा रहा है - यहां की हड्डी - पीछे की नहर तक, जो वहीं है।

ठीक है, इसलिए - हम इसे यहाँ खुद को साबित करेंगे कि यह वास्तव में थैली है। हमने सारी हड्डी उतार दी। मैं यहाँ एक छोटे से इलाज लेने के लिए जा रहा हूँ। यह यहां हमारी एंडोलिम्फेटिक थैली है, जिसे मैं खोलने जा रहा हूं और आपको साबित कर रहा हूं कि यह एक पल में यहां एक डबल-स्तरित थैली है। लेकिन देखो क्या होता है जब मैं यहाँ नीचे धकेलता हूँ, जैसे कि यह सिर्फ है, आप जानते हैं, सेरिबैलम पोस्टीरियर फोसा। लेकिन इसे यहीं देखें। क्या आप देखते हैं कि यह यहां कैसे तंबू बन रहा है? यह एंडोलिम्फेटिक वाहिनी की हड्डी में प्रवेश करने जा रहा है, जिसका एक नाम ऑपेरकुलम कहा जाता है। और इसलिए, यह यहां एंडोलिम्फेटिक थैली का एक बहुत अच्छा उदाहरण है, और एंडोलिम्फेटिक वाहिनी यहीं पीछे अर्धवृत्ताकार नहर में ऑपेरकुलम में जा रही है। तो फिर, यह शैक्षिक मूल्य के प्रयोजनों के लिए है। तो मैं इस ड्यूरा को यहाँ उकसाने जा रहा हूँ, ठीक है? देखें कि अब सेरिबैलम कैसे आ रहा है? तो, यह ड्यूरा की एक परत है, और फिर अचानक - उछाल, मैं सेरिबैलम पर वहीं था, है ना? मैं उसे यह तस्वीर लेने देता हूँ। इसका लाभ उठाएं।

इसलिए मैंने इसे साबित करने के लिए काट दिया - यह प्रदर्शित करने के लिए कि जब हम यहां वास्तविक थैली खोलते हैं तो क्या होने वाला है। इसलिए जब मैंने इस ड्यूरा को काटा ... तो हमारे पास क्या है? एक दूसरी परत। देखो यह कितना सुंदर है। बिलकुल ठीक। क्या आप देखते हैं कि डॉ चियोसोन? तो, मेरा आपसे सवाल है: तब आप क्या करते हैं? कुछ नहीं। ठीक। ठीक है, तो यह एंडोलिम्फेटिक थैली अपघटन के यहां एक दिलचस्प बिंदु लाने जा रहा है। ठीक है, यह एक अपघटन है। मैंने अपघटन देखा है। मैंने cauterization के साथ decompression देखा है - bovie के साथ, या मुझे माफ करना, endolymphatic थैली के द्विध्रुवी cauterization के साथ। मैंने चीरा के साथ अपघटन देखा है। और मैंने चीरा के साथ डीकंप्रेशन को त्रिकोणीय सिलिस्टिक के साथ देखा है, और मैंने डिकंप्रेशन चीरा खोलने और थोड़ा टी-आकार का स्टेंट देखा है जो एक दूसरे पर लुढ़क जाता है। कैल कनिंघम उस तकनीक को करता है।

अध्याय 8

मुझे पता नहीं था। तो यह यहाँ एक अच्छा उदाहरण है। इसलिए मैं यह दिखाना चाहता हूं। और मैं ऐसा करने जा रहा हूं इससे पहले कि मैं चेहरे के अवकाश या कॉर्डा टिम्पनी तंत्रिका के बहुत अधिक खोलूं। मुझे लगता है कि हमें इसे नीचे ले जाना चाहिए। तो, फिर से, हमारे पास इनकस बट्रेस पर बोनी कवर था। क्षमा करें, क्या यह हर किसी के लिए ध्यान में है? ठीक। मैं इसे बाद में टिम्पेनिक सेगमेंट दिखाने के लिए बाहर ले जाने वाला था। तो, यह वही है जो हम पहले कह रहे थे, जहां यह अभी भी हड्डी का एक छोटा सा टुकड़ा है। और आप देख सकते हैं कि यह समय के साथ और अधिक ढीला हो गया है क्योंकि यह लिगामेंट - यह वह पीछे का इनक्यूडल लिगामेंट है। मैं इसके कुछ बोनी समर्थन से उस फोसा इंकुडस में ले जा रहा हूं, है ना? इसलिए जैसा कि मैंने ऐसा किया है, यह कम था - इससे पहले कि मैं याद रखूं - वास्तव में ऐसा करने के लिए मुझे काफी दबाव मिला। और फिर भी - यह देखो, यह वह दूसरा है - यही वह बेहतर मैलेओलर सस्पेन्सरी लिगामेंट है। तो मैं इसके माध्यम से कटौती करने जा रहा हूं। तो यह मैलेलर है - यहीं इनक्यूडोमैलेलर संयुक्त। तो, फिर से, हमें वह मिल गया है। एक बात मैं आपको यहां एक तकनीक के दृष्टिकोण से दिखाना चाहता था, दोस्तों, जो चेहरे की तंत्रिका के लिए भी सच है। यह किसी भी तंत्रिका के लिए सच है जो आप करते हैं। लेकिन, जब आपके पास तंत्रिका होती है, तो आप बस इसका पालन करना चाहते हैं। और आप अंतिम स्थान पर अंतिम प्रकार के अधिकार को ड्रिल करके इसका पालन करते हैं जिसे आप देख सकते हैं। और इसलिए, हम इसका पता लगाने जा रहे हैं। तो मैं यहीं तंत्रिका देख सकते हैं, सब ठीक है? और इसलिए फिर मैं इसके अपेक्षित पथ में ड्रिल करता हूं। और आप देखते हैं, अब मैं इसे यहां देख सकता हूं। इसलिए मैं उससे ठीक पहले ड्रिल करने जा रहा हूं। इस हड्डी में से कुछ को रास्ते से हटा दें। अरे यार, बहुत बेहतर। मुझे लगता है कि आईसीसी मुझ पर घूमता रहता है। क्या यह फोकस में है? फिर मैं थोड़ा और ड्रिल करता हूं। देखिए, अब मैं इसे यहां देख रहा हूं। मैं इसमें से कुछ नीचे ले जा रहा हूं। यहां तक कि अगर हम नहर में आते हैं, तो फिर से, यह यहां शारीरिक विच्छेदन के लिए है। और उसे ड्रिल करें। तो, फिर मैं यहाँ ड्रिल करता हूँ। अब मैं इसे वहां देखता हूं। तो, आप देखते हैं कि यह मध्य कान में जा रहा है। तो अब मैं क्या करने जा रहा हूं कि मैं इसके पीछे रहने जा रहा हूं। मैं चेहरे तंत्रिका पर मेरी नजर मिल गया है। और मैं दोनों के बीच ड्रिल करने जा रहा हूँ, ठीक है? यदि आप एक स्ट्राइकर ड्रिल की तरह एक ड्रिल का उपयोग कर रहे हैं, जिसमें एक संरक्षित शाफ्ट नहीं है, तो आपको इसके बारे में पता होना चाहिए क्योंकि आप अधिक औसत दर्जे का ड्रिल करना शुरू करते हैं। यह अभी भी गर्मी उत्पन्न करता है। और अगर आपने चेहरे की तंत्रिका पर आराम नहीं किया है, तो आप थर्मल क्षति का कारण बन सकते हैं। ठीक? बिलकुल ठीक। तो ... हम मध्य कान में कुछ संरचनाओं की पहचान करने के लिए तैयार हैं।

अध्याय 9

हमें अपने चेहरे की तंत्रिका मिल गई है। हमें अपना कॉर्डा टिम्पनी तंत्रिका मिल गया है। हमें इनकस, पोस्टीरियर इनक्यूडल लिगामेंट और इनकस बट्रेस की हमारी छोटी प्रक्रिया मिली है। तो हमारे चेहरे का अवकाश इनकस बट्रेस, फेशियल नर्व, कॉर्डा टिम्पनी द्वारा चित्रित किया गया है। ध्यान दें कि हम हमेशा इन चीजों को एक त्रिकोण के रूप में सोचते हैं, है ना? और यह है, लेकिन त्रिकोण के सभी पैर एक ही विमान में नहीं हैं। क्या इसका कोई मतलब है? तो यह एक तरह से है - ये दोनों अपेक्षाकृत समान विमान में हैं। लेकिन कॉर्डा को देखें, आप जानते हैं, कॉर्डा चेहरे की तंत्रिका के पार्श्व पहलू में बंद हो जाता है, और इसलिए यह बंद हो रहा है, और फिर यह यात्रा कर रहा है, और फिर यह औसत दर्जे का गोता लगा रहा है, इसलिए वे हमेशा उसी विमान में नहीं होते हैं। तो हमें हमारा incudomalleolar जोड़ मिल गया है। और फिर यहाँ, हमें यह बोनी प्रोट्यूबरेंस मिला है जिसे पिरामिड प्रक्रिया कहा जाता है, ठीक है? पिरामिड प्रक्रिया के भीतर स्टेपेडियल मांसपेशी है, जो यहां स्टेपेडियस कण्डरा को जन्म दे रही है, ठीक है? आप यहाँ स्टेपेडियस कण्डरा देखते हैं? और स्टेपेडियस कण्डरा ... क्या यह फोकस में है? स्टेपेडियस कण्डरा स्टेप्स के कैपिटुलम से जुड़ा हुआ है। यह यहां एक सुंदर दृश्य है। बस कुछ छोटे मध्य कान आसंजन। तो, स्टेपेडियल कण्डरा, कैपिटुलम। यह स्टेप्स का पिछला क्रस है, ठीक है? पूर्वकाल क्रस आप यहां देख सकते हैं। और फिर इसके नीचे फुटप्लेट है? यह फुटप्लेट होगा, सही है। पर बैठे? अंडाकार खिड़की। तो यह एक महान रिश्ता है मैं चाहता हूं कि आप अपनी स्मृति जैक में जला दें। और मुझे लगता है कि आपसे आपके रोटेशन पर इस बारे में पूछा जाएगा। और वह है - अंडाकार और गोल खिड़कियों के बीच अपेक्षाकृत निरंतर दूरी है। ठीक? इसलिए यदि आप पुरानी कान की सर्जरी कर रहे हैं, तो आपको यह पता लगाने में कठिन समय हो रहा है कि, आप जानते हैं, स्टेप्स मिट गए हैं, आप नहीं जानते कि फुटप्लेट कहां है, लेकिन आप जानते हैं कि गोल खिड़की कहां है, आप इस रिश्ते का उपयोग कर सकते हैं, ठीक है? और इसलिए, मुझे इसे इंगित करने दें, मुझे लगता है, पहले। तो गोल खिड़की आला है। तो यह यहाँ गोल खिड़की आला है। एक झूठी का एक छोटा सा है - शायद गोल खिड़की झिल्ली पर यहाँ एक झूठी झिल्ली। लेकिन यह रिश्ता महत्वपूर्ण है। तो मेरे पास 2 मिमी की गड़गड़ाहट है। ठीक? तो अंडाकार खिड़की से गोल खिड़की तक की दूरी लगभग 2 मिमी है। क्या आप देखते हैं? अंडाकार खिड़की, गोल खिड़की। तो यह ध्यान में रखना एक अच्छी बात है, ठीक है? अब मुझे लगता है कि अब हमारे विच्छेदन के प्रयोजनों के लिए, मैं incus को हटाने जा रहा हूं।

तो मैं यहाँ थोड़ा आँख बंद करके क्या करने जा रहा हूँ ... लेकिन क्योंकि मैं छोड़ना चाहता हूं, अभी के लिए मैं स्टेप्स को अंडाकार खिड़की पर छोड़ना चाहता हूं। क्योंकि मैं आईएस के संयुक्त को अलग करने जा रहा हूं। मैं इसमें स्लाइड करने की कोशिश कर रहा हूं। फिर, आपको पहले याद है, जैक, जब हम स्टेप्स सर्जरी के चरणों के बारे में बात कर रहे थे और संयुक्त को विभाजित कर रहे थे? आप संयुक्त को पूर्वकाल दिशा में पीछे विभाजित करने का प्रयास करना चाहते हैं। और इसका कारण यह है कि आप कण्डरा का उपयोग अपने - हाँ, अपने काउंटरवेट के रूप में, अपने काउंटर-टेंशन के बजाय कर रहे हैं। इसलिए, उम्मीद है कि मैंने इसके साथ स्टेपल को अलग नहीं किया। लेकिन फिर, हम यहाँ क्यों नहीं हैं। तो वह जोड़ अलग हो जाता है। और अक्सर ऐसा किया जाता है, यहां यह हिस्सा आँख बंद करके किया जाता है। क्योंकि जब आप क्रोनिक ईयर सर्जरी कर रहे होते हैं तो आपके पास एपिटिम्पैनम उतना खुला नहीं होता है। आप कल्पना कर सकते हैं, अगर incus - तो अगर हम संयुक्त को अलग करने में सक्षम नहीं थे, और यहां तक कि जब हमारे पास था, अगर मैं आईएम संयुक्त को अलग करने के लिए आया था, और मैं इस तरह पीछे से आया था। ऐसा करना ठीक है। लेकिन आप कल्पना कर सकते हैं, अगर मैं धक्का देता हूं - अगर मैं इस पर धक्का देता, तो देखो कि स्टेप्स का क्या होता है। देखें कि इसे कैसे धक्का दिया जाता है? तो आदर्श रूप से, जब आप यह अलगाव करते हैं, तो आप वास्तव में ऊपर से अलग होना चाहते हैं क्योंकि तब, जैसा कि आप दबाव डालते हैं, देखते हैं कि जब मैं अब ऐसा कर रहा हूं तो स्टेप्स कैसे नहीं चल रहे हैं? और इसलिए मैं इसे उस संयुक्त में काम करने की कोशिश कर रहा हूं। और फिर इसे बाहर खींचो। ठीक? तो यह इनकस है। इनकस, जिसे प्यार से हमारी निहाई के रूप में भी जाना जाता है। यह एक निहाई की तरह दिखता है, मुझे लगता है कि एक शिकारी सिर की तरह दिखता है। यह एक हथौड़ा के साथ नहीं जाता है? हाँ बिल्कुल। तो, महान, यहाँ देखने के लिए एक और महान संबंध है, फिर से, क्या आप जानते हैं कि यह अब यहाँ क्या है? क्षमा करें, देखें - वहां टीवी स्क्रीन देखें। क्या आप जानते हैं कि यह यहाँ क्या है? तो यह हमारे चेहरे की तंत्रिका का टाइम्पेनिक खंड होने जा रहा है, यहीं। तो चेहरे की तंत्रिका बाहर आ रही है, और फिर मुड़ रही है। इसलिए मैं इनकस बट्रेस को हटाने जा रहा हूं। हम कुछ अच्छे मध्य कान एक्सपोजर करने जा रहे हैं क्योंकि मुझे लगता है कि इन रिश्तों को देखकर वास्तव में इसे मजबूत करने में मदद मिलती है। मुझे पता है कि यह मैनुअल के संदर्भ में पुस्तक द्वारा जरूरी नहीं है, लेकिन मैं चाहता हूं कि इस रिश्ते को अलंकृत किया जाए क्योंकि यह आपको मध्य कान की सर्जरी को समझने में भी मदद करने जा रहा है, ठीक है? हम अब इनकस बट्रेस को नीचे ले जा रहे हैं। और मैं इसे पतला कर रहा हूं, फिर से, सामान्य रूप से जितना मैं करता हूं उससे कहीं अधिक। लेकिन मैं चाहता हूं कि आप चेहरे की तंत्रिका के पाठ्यक्रम को देखें, ठीक है? एक बार जब आप इसे पूरी लंबाई और प्रगति की तरह देखते हैं, तो मुझे लगता है कि जब आप यह समझना शुरू करते हैं कि यह क्या कर रहा है। अवधारणा और कल्पना करना वास्तव में कठिन है जब आपके पास अभी भी बाकी सब कुछ है, क्या आपको नहीं लगता? इसलिए, अगर मैं अंदर गया – अगर मैं यहां बहुत अधिक गया, तो मैं एनुलस और टाइम्पेनिक झिल्ली में जाऊंगा, जो मैं शायद यहीं करने के करीब हूं। वैसे भी, ठीक है। पानी बंद करें। 5 सक्शन। तो, अब... तो अब हमारे पास संपूर्ण, संपूर्ण नहीं, लेकिन अब हमारे चेहरे की तंत्रिका का टाइम्पेनिक खंड यहां से शुरू हो रहा है, बाहर आ रहा है, यह हीन और पार्श्व हो रहा है। यह दूसरे जीनू पर यह मोड़ बना रहा है, और फिर यह स्टाइलोमास्टॉइड फोरामेन की ओर दूर जा रहा है। तो यह एक और महत्वपूर्ण बात है। तो कल, जब हम अपनी स्टेप्स सर्जरी करते हैं, तो देखें कि चेहरे की तंत्रिका अंडाकार खिड़की और स्टेप्स के कितने करीब है। आप देखते हैं? और मैं इसे अभी के लिए छोड़ने जा रहा हूं। मैं नहीं - मुझे लगता है कि यह अभी भी जुड़ा हुआ है। शायद आंशिक रूप से विघटित, वह पूर्वकाल क्रस बहुत पतला है। तो क्या आप में से कोई भी जानता है कि यह संरचना चेहरे की तंत्रिका के नीचे क्या है, पूर्वकाल में? यह डॉ तेलिस्ची के पसंदीदा प्रश्नों में से एक है। और मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मैं निवासियों को बताऊं ताकि वे इसे अभी जान सकें। यह एक बहुत ही महत्वपूर्ण संबंध है। तो यह संरचना, यहीं - कर्णावत प्रक्रिया है। कोक्लेरिफॉर्म प्रक्रिया के भीतर और इससे बाहर आने पर, टेंसर टिम्पनी टेंडन मैलेलस की गर्दन से जुड़ा होता है। तो, यह हमारा टेंसर टिम्पनी टेंडन है। क्या आप देखते हैं कि यह नरम है जिसे मैं यहां धक्का दे रहा हूं। और नीचे यह मुश्किल है? बिल्कुल, तो यह ... हाँ, यह मुश्किल है। वह नरम। तो मैं क्या करने जा रहा हूं मैं बेलुची कैंची की एक जोड़ी लेने जा रहा हूं। मैं उस कण्डरा को काटने जा रहा हूँ। क्या कभी, जैसे, एक सर्जरी है जहां आप इस तरह के इनकस बट्रेस से छुटकारा पा लेंगे? हां, और यदि ऐसा है - इसलिए, इनकस बट्रेस को हटाने और इसे खोलने को विस्तारित चेहरे का अवकाश विच्छेदन कहा जाता है। और आप पुरानी कान सर्जरी में ऐसा करते हैं। यह आपको देखने के लिए अधिक से अधिक पहुंच को बढ़ावा देता है - इसलिए मैलेलस अभी भी टाइम्पेनिक झिल्ली की अंडर-सतह से जुड़ा होने जा रहा है, लेकिन मैं इसे यहां से बाहर निकालने की कोशिश करना चाहता हूं। एक, ताकि आप इसे देख सकें। दूसरा, ताकि हम फिर से, यहां मध्य कान की शारीरिक रचना तक बेहतर पहुंच प्राप्त कर सकें। तो यह टाइम्पेनिक झिल्ली है जिसे मैं अभी अपने साथ ले गया था। ठीक? क्या वह टीएम वहीं है? यह टीएम का एक छोटा सा हिस्सा है। तो क्या आप जानते हैं कि यह लगाव टाइम्पेनिक झिल्ली के मैलियस के इस हिस्से के लिए क्या होगा - हम इसे क्या कहेंगे? इसे उम्बो कहा जाता है। उम्बो, हाँ, बिल्कुल। तो हमारे पास हमारा मनुब्रियम है। दाएँ? तो यह हमारी मनुब्रियम, या हमारी लंबी प्रक्रिया है। यह हमारी पार्श्व प्रक्रिया है, यह गर्दन है, और यह मैलेलस का सिर है। तो इस कान में, यह सामान्य रूप से यहाँ बैठने की तरह होता - एक जैसा हमने अभी देखा, है ना? कोण - द, आप जानते हैं, - मुझे माफ करना, इंकस यहीं जुड़ा हुआ था। तो आपके पास पार्श्व प्रक्रिया है, और यही वह जगह है जहां पार्स फ्लैसीडा टाइम्पेनिक झिल्ली का है, है ना? हम पार्स फ्लैसीडा रिट्रैक्शन पॉकेट और कोलेस्टीटोमास देखते हैं। ठीक। इसलिए हमें इनकस और मैलियस बाहर मिला। मैं अब स्टेपीज़ छोड़ने जा रहा हूं और मैं आपको दिखाऊंगा कि यहां सिर्फ एक सेकंड में क्यों। मुझे नहीं लगता कि अभी मध्य कान में कुछ और करना चाहता हूं या अभी आपको मध्य कान में दिखाना चाहता हूं। और यह हमारे टेंसर टिम्पनी मांसपेशी का कट एंड है। इसलिए मुझे लगता है कि अब हम भूलभुलैया की ओर बढ़ने जा रहे हैं।

अध्याय 10

ठीक है, इसलिए जब हम एक भूलभुलैया कर रहे होते हैं, तो पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह यह है कि हम पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के लुमेन को खोलने जा रहे हैं। आप जानते हैं, आमतौर पर, हम यह सब उजागर नहीं करेंगे। यह करने में सक्षम होने के लिए बहुत अच्छा है और देखने में सक्षम होने के लिए बहुत अच्छा है, लेकिन जब आप भूलभुलैया करने जा रहे हों तो ध्यान में रखने के लिए सबक और महत्वपूर्ण चीजों में से एक, हड्डी के अवर खोल को छोड़ना है। यही आपको चेहरे की तंत्रिका से बचाने वाला है, ठीक है? तो, आप लुमेन देखते हैं - मुझे माफ करना, यहाँ पार्श्व नहर, है ना? इसलिए हम इसे खोलने जा रहे हैं। हम इसे एम्पुलेटेड एंड तक खोलने जा रहे हैं, जो पूर्वकाल है। ठीक है, तो अब यह खुला है। हम इसे पीछे से ट्रेस करने जा रहे हैं। हम चेहरे की तंत्रिका पर हड्डी के इस छोटे से रिम को पतला करने जा रहे हैं। आप देखते हैं कि यह कितना करीब है, है ना? तो फिर, क्योंकि मैं एक शारीरिक विच्छेदन कर रहा हूं, मैं वास्तव में आपको दिखाने जा रहा हूं शायद जितना मैं सामान्य रूप से लेता हूं। तो जब आप नहर खोलते हैं, तो यह आम तौर पर एक झिल्ली की तरह होता है, है ना? नहीं, आप - ईमानदारी से, यह लाइव में जैसा दिखता है उससे अलग नहीं है - आप जानते हैं, यह नहीं है - और इसलिए यह एक झिल्ली द्वारा पंक्तिबद्ध नहीं है, इसमें वास्तव में झिल्लीदार भूलभुलैया है, जो तरल पदार्थ से भरा है। लेकिन झिल्लीदार भूलभुलैया का व्यास बोनी भूलभुलैया के कुल व्यास का केवल 25% है, ठीक है? तो, मैंने जो किया है वह यह है कि मैं पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर से गुजरा हूं, और मैं पीछे की ओर चला गया हूं, और अब पीछे अर्धवृत्ताकार नहर के लुमेन की पहचान की गई है। मैं पीछे अर्धवृत्ताकार नहर का पता लगाने जा रहा हूं, मैं जा रहा हूं - वास्तविक, वास्तविक यहां चेहरे की तंत्रिका के करीब। यहाँ दूसरे जीनू पर बहुत, बहुत पतला, आपको इसके बारे में सावधान रहना होगा, ठीक है? तो मैं इसे यहाँ अपने अंत तक ट्रेस करने जा रहा हूँ, ठीक है? कभी-कभी आपके पास बहुत अधिक जुगुलर बल्ब हो सकता है, जो यहां इस क्षेत्र में नीचे आएगा। शुक्र है, इस रोगी में, यह कुछ ऐसा नहीं है जिसके बारे में हमें चिंता करने की ज़रूरत है। मैं इसे यहाँ सिर्फ इसके लिए खोल रहा हूँ। तो हम पहले पिरामिड प्रक्रिया के बारे में बात कर रहे थे, है ना? और स्टेपेडियस मांसपेशी जो उसमें थी। हाँ, पिरामिड ... और हम स्टेपेडियस मांसपेशी आवास के बारे में बात कर रहे थे, है ना? तो स्टेपेडियस मांसपेशी चेहरे की तंत्रिका के लिए औसत दर्जे का चल रही है, और इसलिए यह वास्तव में स्टेपेडियस मांसपेशी है। ठीक? और फिर यहां दूरी में, आप जो देखना शुरू कर रहे हैं वह जुगुलर बल्ब है। वह वहाँ नीचे जुगुलर बल्ब है, ठीक है? इसलिए अगर हम ग्लोमस केस कर रहे थे, जैसे ग्लोमस जुगुलारे, तो हम सिग्मॉइड को नीचे और बाहर जुगुलर बल्ब तक ट्रेस कर रहे होंगे। आप यहां नीचे देख सकते हैं, यह कुछ मज्जा से भरा स्थान है, इस तरह के रेट्रोफेशियल और मास्टॉयड टिप क्षेत्र में असामान्य नहीं है। तुम्हें पता है, यह उस तरह का भूरा रंग है, यह सिर्फ मज्जा है, ठीक है? तो फिर, इस मामले में यह महत्वपूर्ण नहीं है, मैं सिर्फ एक तरह का शो करना चाहता था - आपको यहां इसका एहसास दिलाने के लिए। तो यह वहाँ जुगुलर बल्ब है, ठीक है? तो हम पतले हो रहे हैं - हमें अपनी पीछे की नहर मिल गई है जो यहाँ है। हम एम्पुलेटेड छोर पर जाते हैं, जो वहीं है। ठीक। फिर हम पीछे की नहर का श्रेष्ठता से अनुसरण करते हैं। तो हम यहाँ क्या करने जा रहे हैं - मुझे क्षमा करें, वह है - मुझे क्षमा करें, यह अभी भी पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर है। मैं क्षमाप्रार्थी हूं। क्या यह केंद्रित है? तो, पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर, पश्च अर्धवृत्ताकार नहर यहीं थी। तो अब मैं क्या करने जा रहा हूं मैं आम क्रूस के पीछे अर्धवृत्ताकार नहर के लुमेन का पालन करने जा रहा हूं। या क्रस कम्यून, इस बात पर निर्भर करता है कि आप इसे कैसे कहना पसंद करते हैं। उसी का पालन करने जा रहे हैं। और हम ऐसा करने में सक्षम हैं। तो यह यहाँ आम क्रूस है। यह पीछे अर्धवृत्ताकार नहर को जन्म दे रहा था। लेकिन इसे कुछ भी नहीं के लिए सामान्य क्रस नहीं कहा जाता है क्योंकि यह बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर को भी जन्म देता है, है ना? इसलिए मैं यहां इस हड्डी को पतला करने जा रहा हूं। फिर, यह कभी-कभी अच्छा होता है, जब आप - देखते हैं कि जब आप टेगमेन को डीकंप्रेस करते हैं, और फिर आप इसे धीरे से धक्का दे सकते हैं? आपको इसे पतला करने की अनुमति देता है, इसलिए मैं इस हड्डी को पतला रखने जा रहा हूं। हम वहां पानी के करीब पहुंच रहे हैं। और यह सिर्फ इसलिए है ताकि मुझे वह एक्सपोजर मिल सके जिसकी मुझे जरूरत है। ठीक। तो अब, मैं बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर की सीमा का पालन करने जा रहा हूं, जो वहां है, है ना? मैं अभी भी इसे वहां देखता हूं। मैं इसे देखने में जितना हो सके उतना छोड़ने की कोशिश करूंगा। हाँ, मैं यहाँ एक निश्चित मस्तिष्क के खिलाफ लड़ रहा हूँ। आप देखते हैं कि यह अभी भी बेहतर नहर का लुमेन है। इसलिए मैं उस औसत दर्जे की दीवार को छोड़ने की कोशिश कर रहा हूं। तो, यह मैं - क्या हम इसे बदल सकते हैं? ठीक है? धन्यवाद। तो यह संरचना - तो हमें यहां बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर मिली है, है ना? वह लुमेन। और फिर यहाँ, हमारे पास सबअर्क्यूएट धमनी है। इस मामले में यहाँ बहुत, बहुत अच्छा है। तो यह सबअर्क्यूएट धमनी है। अक्सर, जब आप इसे विवो में ड्रिल कर रहे होते हैं, तो यह आपको कुछ रक्तस्राव देगा, और ईमानदारी से आपको बस इसके माध्यम से ड्रिलिंग करते रहना होगा जब तक कि यह बंद न हो जाए। अब हम वह बनाने जा रहे हैं जिसे सांप की आंखों के रूप में जाना जाता है। सांप की आंखें पार्श्व और बेहतर अर्धवृत्ताकार नहरों के एम्पुलेटेड छोर हैं। दाएँ? क्योंकि हम जानते हैं कि बेहतर वेस्टिबुलर तंत्रिका वह है जो यूट्रिकल, पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर और बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर को संक्रमण प्रदान करती है। तो यह समझ में आता है कि श्रेष्ठ के एम्पलेट किए गए छोर और - मुझे माफ करना, श्रेष्ठ और पार्श्व नहरों के एक दूसरे से सटे होंगे, है ना? क्योंकि वे इसे साझा करने जा रहे हैं। जिन चीजों का संज्ञान होना चाहिए उनमें से एक यह है कि आप नहीं चाहते हैं - जब आप यहां काम कर रहे हों, और आपके पास यह सब सामान खुला नहीं है, तो क्या आप इनके पूर्वकाल पहलू के साथ हड्डी का एक पतला रिम छोड़ना चाहते हैं, और यही आपको चेहरे की तंत्रिका के आपके भूलभुलैया खंड से बचाने वाला है क्योंकि यह बहुत, वहाँ बहुत करीब, ठीक है? तो अब हम इसे खोल चुके हैं। तो अब मैं वेस्टिबुल खोलने जा रहा हूं। मुझे यहाँ देखने दो। बस मुझे इस टीएम को रास्ते से हटाने दो। यह होने जा रहा है - यह वास्तव में एक अच्छा बिंदु होने जा रहा है। और इसीलिए मैंने स्टेप्स को वहीं छोड़ दिया जहां मैंने किया था। ठीक है, क्या यह फोकस में है? ठीक। तो अब, मैं वेस्टिबुल में पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के इस तरह के सामान्य क्रस और गैर-एम्पुलेटेड अंत का पालन करने जा रहा हूं। चलो उस हस्तक्षेप करने वाली हड्डी को वहां से बाहर निकालते हैं। मैं धीरे से जा रहा हूँ ... इस हड्डी को पतला करो। ठीक है, तो यह अब - अब हमने वेस्टिबुल खोल दिया है। मैं इसे यहाँ खोलने जा रहा हूँ, रुको। जहां आप गोलाकार और अण्डाकार अवकाश देख सकते हैं, मुझे यकीन नहीं है कि इसका बहुवचन है। तो फिर, पार्श्व और बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर एम्पुलेटेड छोर यूट्रिकल के साथ बेहतर वेस्टिबुलर तंत्रिका साझा करने जा रहे हैं, है ना? और यह अभी भी यहां यूट्रिकल के उस न्यूरोपीथेलियम में से कुछ हो सकता है जिसे हम देख रहे हैं। अवर, या पश्च, अर्धवृत्ताकार नहर अवर वेस्टिबुलर तंत्रिका से अपना संक्रमण होने जा रहा है और यह भी संक्रमित होने जा रहा है, या त्रिक को संक्रमित करने वाला है, है ना? यह यहीं होने जा रहा है। तो जिस कारण से मैं इसे जगह पर रखना चाहता था, या मुझे क्षमा करें, जिस कारण से मैं स्टेप्स को रखना चाहता था, वह आपको यह दिखाना था। तो हमारे पास वेस्टिबुल खोला गया है, हम जानते हैं कि स्टेपीज़ अंडाकार खिड़की पर बैठता है, और यह कि अंडाकार खिड़की वेस्टिबुल पर निर्भर है, है ना? तो फिर क्या होगा यदि हम अंडाकार खिड़की के माध्यम से स्टेपीज़ को धक्का देते हैं? वाह। आरंभ। दाएँ? और मुझे खेद है कि यह टूट गया। अगर ऐसा नहीं होता तो यह बहुत ठंडा होता। लेकिन, आप जानते हैं, यह सिर्फ एक महान रिश्ता है, है ना?

अध्याय 11

तो, कारण है कि आप मन में रखना चाहते हैं - यह आप सदन विच्छेदन मैनुअल में एक बहुत कुछ देखेंगे जब वे आईएसी के बारे में बात है ... सही? हमने इस बारे में बात की कि पार्श्व और बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर क्या है, है ना? श्रेष्ठ वेस्टिबुलर तंत्रिका। तो यह हमारी आंतरिक श्रवण नहर की बेहतर सीमा का सीमांकन करने जा रहा है, है ना? बेहतर वेस्टिबुलर तंत्रिका से ऊपर कुछ भी नहीं होना चाहिए। बहुत कुछ उसी तरह से कि यहाँ नीचे, हमारे पीछे के अर्धवृत्ताकार नहर का एम्पुल, अवर वेस्टिबुलर तंत्रिका द्वारा संक्रमित अवर सीमा का सीमांकन करने जा रहा है। ओह, और यह यहाँ सुंदर है। मैं, यह है, यह देखो। याद रखें कि हम ऑपेरकुलम के बारे में कैसे बात कर रहे थे? और एंडोलिम्फेटिक वाहिनी की हड्डी पहले? तो यह ... क्या यह एंडोलिम्फेटिक वाहिनी है? सही है, हाँ। तो मैं वास्तव में यहाँ कंकाल कर रहा हूँ। वह देखो? तो यह, जब हमने इसे पहले खोला था, एंडोलिम्फेटिक थैली, एंडोलिम्फेटिक वाहिनी, ऑपेरकुलम में। और देखो कि तरल पदार्थ कहाँ है - क्या आप सभी उस तरल पदार्थ को वहीं बुदबुदाते हुए देख सकते हैं? तो जिस हड्डी को मैं अभी हटा रहा हूं वह उस सिनोड्यूरल कोण के भीतर की हड्डी है, है ना? सिनोड्यूरल कोण में एक बड़ी रक्त वाहिका है। क्या आप में से कोई भी जानता है कि इसे क्या कहा जाता है? वह क्या था, जैक? नहीं, अनुप्रस्थ समीपस्थ होने जा रहा है। सुपीरियर पेट्रोसल। सुपीरियर पेट्रोसल इस टीएस जंक्शन पर कैवर्नस साइनस को निकालता है, ठीक है? तो अनुप्रस्थ साइनस यहाँ वापस आ जाएगा। दूसरी ओर, सुपीरियर पेट्रोसल साइनस यहां होगा। फिर से ... यह कुछ ऐसा है जिसके लिए मैं आमतौर पर कटिंग का उपयोग करूंगा। तो अब मैं यहाँ रास्ते से इस सारी हड्डी को हटाने जा रहा हूँ। मैं वास्तव में इसमें से कुछ छोड़ने जा रहा हूं क्योंकि यह मुझे मस्तिष्क को रास्ते से बाहर रखने में मदद कर रहा है। मैं अब डक्ट के माध्यम से आने वाला हूँ। तो, फिर से, यही वह जगह है जहाँ वह है। तो मैं एक छोटे से गर्त की तरह बनाने के लिए जा रहा हूँ. फिर, इस रोगी को हमें नहीं लगता कि ट्यूमर है, है ना? मेरा मतलब है, उनके पास शायद एक था - मुझे नहीं पता, इसका कभी निदान नहीं किया गया था, लेकिन हम ट्यूमर की उम्मीद नहीं कर रहे हैं। तो आंतरिक श्रवण नहर के बारे में ध्यान रखने वाली दूसरी बात यह है कि जैसे ही यह निकलती है, जैसे ही यह छिद्र में प्रवेश करती है और फंडस की ओर यात्रा करती है - इसलिए जब यह औसत दर्जे का पार्श्व से पार्श्व की ओर जा रहा है, तो यह पूर्वकाल दिशा में पीछे की ओर जा रहा है। तो यह इस तरह उन्मुख नहीं है, वास्तव में, इसके बारे में सोचने का तरीका बाहरी श्रवण नहर के समान कोण में है। इसलिए इसे इस तरह से कोण दिया जाना चाहिए। बिलकुल ठीक? तो मैं इसे खोजने जा रहा हूं, उम्मीद है, यहां इसके इस हिस्से में। जैसा कि हम मीडिया की दीवार के माध्यम से आते हैं, यहां वेस्टिबुल का। और फिर, क्षमा करें - कृपया मुझसे नफरत न करें मेरे गुरु, मेरे लिए यहां एक काटने के साथ ऐसा कर रहा है, लेकिन इसे आगे बढ़ाने के उद्देश्यों के लिए। आप देखते हैं कि यह कैसे शुरू होता है? यह आप लोगों के लिए भी दिखाई नहीं दे सकता है। वहीं एक सूक्ष्म रंग परिवर्तन होना शुरू हो रहा है। नहीं, यह वास्तव में हमारी आंतरिक श्रवण नहर है। और यह हमारी नसों में से एक है। क्या आप देखते हैं? मैं जो करने जा रहा हूं वह अब इसे औसत दर्जे का पता लगा रहा है। यह सब हड्डी जाने वाली है। इस हड्डी का थोड़ा और दूर। इसे थोड़ा बेहतर देखने में सक्षम होने के लिए। आप देखेंगे कि कुछ ही मिनटों में यह क्यों महत्वपूर्ण है। तो यह - जाना होगा। ठीक। अब हम इसे औसत दर्जे का पता लगाने जा रहे हैं। यह हमेशा बहुत, बहुत मोटी हड्डी है। इसलिए एक बार जब हम आंतरिक श्रवण नहर को उजागर कर लेते हैं, तो हम इसे थोड़ा बेहतर बना देंगे, हम इसे खोल देंगे। मैं आप लोगों को नसों को दिखाऊंगा, और फिर हम इसे वहां बुलाएंगे, ठीक है? यहां हमेशा सतर्क रहना होगा, खासकर जब आप फंडस की ओर निकलते हैं। क्योंकि आप चेहरे की तंत्रिका के भूलभुलैया खंड का टेकऑफ़ करने जा रहे हैं, ठीक है? उम्मीद है कि मैं यहां सुरक्षित रूप से मिल जाऊंगा। हां, बिल्कुल, धन्यवाद। उन्नत? हाँ। शानदार। यह यहाँ पोरस पर टेकऑफ़ होने जा रहा है, हम वहाँ थोड़ा करीब आ रहे हैं, देखें कि यह हड्डी के इस छोटे से पच्चर में कैसे हो रहा है? मैं इसे दूर करने की कोशिश कर रहा हूं। इस गड़गड़ाहट को शायद इसके चारों ओर एक लंबे शाफ्ट की जरूरत है। यह उस तरह से बकवास नहीं करता है, लेकिन ... मैं अंत में यहाँ अधीर नहीं होना चाहता। मुझे कहना है, मैं एक तरह से हूं। सिर्फ इसलिए कि यह आईएसी को खोलने का तख्तापलट है और, आप जानते हैं, सभी नसों और सब कुछ देख रहे हैं। तो आप देख सकते हैं कि यहां चेहरे की तंत्रिका की रक्षा करना क्यों महत्वपूर्ण है। लेकिन दूसरे जीनू पर एक छोटी मिलीमीटर या दो हड्डी भी वास्तव में उस हीन गर्त के आपके दृश्य को कैसे बाधित कर सकती है। तो मैं लगभग एक तरह से नीचे आ रहा हूं - आपको चेहरे की तंत्रिका के नीचे ड्रिल करने के लिए सावधान रहना होगा क्योंकि फिर, यह यहां औसत दर्जे का हो रहा है, है ना? तो, बस कुछ संज्ञान लेने के लिए। इसलिए मुझे उस गर्त के बारे में अच्छा लगता है। मैं यहाँ हमारे बेहतर गर्त खत्म करने के लिए जा रहा हूँ. आप बता सकते हैं, हम इसके आसपास आ रहे हैं। बस थोड़ा सा कर रहे हैं ... आपने शायद इसे पहले बताया था, लेकिन यह है ...? मुझे माफ करें। यह आंतरिक श्रवण नहर है। हाँ, तो मैं अब इसके आसपास आ रहा हूँ। क्योंकि याद रखें, यह पूरी तरह से लौकिक हड्डी के पेट्रस हिस्से की हड्डी के भीतर घिरा हुआ है, है ना? और इसलिए - इसीलिए, एक बार जब आप इसे पहचान लेते हैं, तो आप इसका पता लगाते हैं, और फिर आपको इसके चारों ओर जाना होगा क्योंकि जब हम ट्यूमर को विच्छेदित करते हैं, तो आप ट्यूमर के आसपास आने में सक्षम होना चाहते हैं - ओह शिट, मैं इसमें शामिल हो गया वहाँ, ठीक है, इसलिए - अब हम क्या करने जा रहे हैं - मैं इसे थोड़ा पतला करने जा रहा हूँ, और फिर हम इससे दूर संक्रमण करने जा रहे हैं - हम इसे खोलने जा रहे हैं। तो, मैं यहां कुछ चीजों को इंगित करने जा रहा हूं। यह सही नहीं है, लेकिन आप जानते हैं, मैं कुछ मायनों में इस बारे में शीघ्र होना चाहता हूं। तो, इसकी सराहना करना कठिन है, और मुझे यकीन है कि आपकी स्क्रीन पर सराहना करना कठिन होगा, लेकिन यह पार्श्व है, यह औसत दर्जे का है, यह पूर्वकाल है, यह पीछे है, है ना? तो जैसा कि यह जाता है - यह एक औसत दर्जे का, पीछे की स्थिति से एक पार्श्व, पूर्वकाल की स्थिति में जाता है, ठीक है? तो मैं इस हड्डी में से कुछ को खत्म करने जा रहा हूं। तो, फिर से, अगर हम संरचनाओं की पहचान करने के बारे में बात करना चाहते हैं ... (अस्पष्ट)। मैं इससे असहमत नहीं हूं। यहां थोड़ी और हड्डी। तो यह बेहतर वेस्टिबुलर तंत्रिका है, ठीक है? यह संरचना यहीं है। ऐसा लगता है - मुझे नहीं पता कि मैंने इसे काट दिया है या नहीं, हो सकता है, फिर से, मैंने गलती से पहले ही कुछ तंत्रिका को बाहर निकाल दिया हो क्योंकि हम इसे खोल रहे थे। या मुझे लगता है कि यह शायद बेहतर वेस्टिबुलर तंत्रिका है। यहां फंडस की ओर, आपके पास अनुप्रस्थ शिखा नामक एक शिखा है, जो बेहतर और अवर वेस्टिबुलर नसों को अलग करती है। वहीं देखें? और बिल की पट्टी, ऊर्ध्वाधर शिखा वह है जो विभाजित करने जा रही है ... मुझे उस हड्डी को और अधिक बाहर निकालने की आवश्यकता है। चेहरे की तंत्रिका से बेहतर वेस्टिबुलर तंत्रिका को विभाजित करने जा रहा है। तो यह - मैं चाहता हूं कि आप लोग यहां देखें। तो, यह अवर वेस्टिबुलर तंत्रिका थी जिसे मैंने नीचे खींच लिया था। तो, अवर वेस्टिबुलर तंत्रिका। मैं उसे वापस खींच रहा हूं। यह यहाँ अनुप्रस्थ शिखा है। वह देखो? क्या यह फोकस में है, मुझे उम्मीद है? हाँ अच्छा। तो अनुप्रस्थ शिखा, इसलिए - देखें कि मैं इसे अब कैसे अलग कर रहा हूं? यहां यह नर्वस। मैं इसे अलग कर रहा हूं - संभवतः कर्णावत तंत्रिका वहां। अभी सभी तरह के मसले। जो ठीक है। तो यह अवर वेस्टिबुलर तंत्रिका है जिसे हमने अभी नीचे खींचा है। वेस्टिबुलर श्वानोमा के लिए, क्या यह आमतौर पर अवर वेस्टिबुलर है? नहीं, मैं किसी भी अध्ययन के बारे में नहीं जानता जो एक या दूसरे के लिए पूर्वाग्रह दिखाता है। तो बस इसलिए कि हम बोनी शरीर रचना को देख सकते हैं, मैं यह उद्देश्य पर कह रहा हूं। मैं अब कर्णावत तंत्रिका को भी बाहर खींचने जा रहा हूं, ठीक है? कर्णावत तंत्रिका जाती है। केंद्रित? उन्नत? ठीक। वह यहाँ चेहरे की तंत्रिका है। यह देखो? देखें - क्योंकि - यह जा रहा है - यह यहाँ वह भूलभुलैया खंड है। तो यह सिर्फ अच्छी तरह से अलग नहीं हुआ। ठीक है, तो यह वह भूलभुलैया चेहरे की तंत्रिका है जिसे आप खींच रहे हैं? हाँ, यहाँ भूलभुलैया चेहरे तंत्रिका है। क्या आप इसे खींच रहे हैं ... बेहतर वेस्टिबुलर तंत्रिका। खैर, रुको, मुझे बस यहाँ सुनिश्चित करने दो। हां, क्योंकि यह वही ऊर्ध्वाधर शिखा होने जा रही है जो पहले दोनों को अलग कर रही थी क्योंकि उस तरह से वापस खींच लिया गया था। और यह इस तरह के चित्रण को थोड़ा चुनौतीपूर्ण है कि इस शव में। मैंने सोचा कि यह नहरों के अधिक सिरों पर जा रहा था, लेकिन मुझे लगता है कि मैं गलत था। तो हम क्या करेंगे, और मैं अभी के लिए इसका लाभ उठाने जा रहा हूं। ठीक है, तो यह सब नीचे निचोड़ दिया गया है। तो हम चेहरे की तंत्रिका के इन सभी वर्गों की सराहना कर सकते हैं, ठीक है? तो, हमने जो किया वह हमारे पास इंट्रामीटल, या इंट्राकैनालिकुलर, चेहरे की तंत्रिका का खंड था। यह चेहरे की तंत्रिका के भूलभुलैया खंड बनने के लिए फंडस के माध्यम से बाहर निकल गया। यह इस पहले जीनू को बनाता है, या मोड़ता है, जननांग नाड़ीग्रन्थि पर यहां टाइम्पेनिक खंड बन जाता है। यह दूसरे जीनू को अवरोही, या मास्टॉयड में बनाता है, स्टाइलोमास्टॉइड फोरामेन में सभी तरह से खंडित करता है, ठीक है? और वह आपके चेहरे की तंत्रिका है।