PREPRINT

  • 1. नरम ऊतक स्थलों
  • 2. सतह एनाटॉमी
  • 3. Cortical Mastoidectomy
  • 4. चेहरे तंत्रिका पहचान
  • 5. Digastric रिज
  • 6. टेगमेन एक्सपोजर
  • 7. एंडोलिम्फेटिक थैली
  • 8. चेहरे अवकाश विच्छेदन
  • 9. मध्य कान एनाटॉमी
  • 10. भूलभुलैया उच्छेदन
  • 11. आंतरिक श्रवण नहर (आईएसी)
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अस्थायी हड्डी विच्छेदन (शव)

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C. Scott Brown, MD
University of Miami Miller School of Medicine

Transcription

अध्याय 1

आज हम डॉ एंजेली और डॉ चिओसोन के अस्थायी हड्डी विच्छेदन मैनुअल के माध्यम से अपना रास्ता काम करने जा रहे हैं, जो कि कैनेस प्रयोगशाला द्वारा प्रस्तुत शारीरिक अस्थायी हड्डी विच्छेदन व्यावहारिक मैनुअल है। हम काम करने वाले स्टेशन के लिए कुछ सेटअप पर चमक की तरह जा रहे हैं, सिर्फ इसलिए कि यह प्रयोगशाला से प्रयोगशाला में भिन्न हो सकता है, और वास्तव में चीजों में सही हो सकता है। अधिकांश भाग के लिए, आप ड्रिलिंग करने जा रहे हैं, आप जानते हैं, अस्थायी हड्डियां जो सीधे शव के सिर से काटी जाती हैं। आज, क्योंकि हमारे पास एक पूर्ण सिर है, हम कुछ नरम ऊतक काम करने की कोशिश करने जा रहे हैं। दुर्भाग्य से, सिर अभी भी थोड़ा जमे हुए है। लेकिन हम एक तरह से करेंगे जो हम यहां कर सकते हैं। चलो देखते हैं। मुझे इसे देखने दीजिए। बिलकुल ठीक। उम्मीद है कि यह इस पर भी दिखाई देगा, मुझे लगता है कि यह होगा। ठीक है, इसलिए दुर्भाग्य से, आप जानते हैं, मैं वास्तव में जमे हुए नरम ऊतक के कारण इस सज्जन की अस्थायी रेखा को चिह्नित नहीं कर सकता, लेकिन बस ध्यान रखें कि जाइगोमा जाइगोमा के जाइगोमैटिक आर्क रूट तक वापस फैलता है, जो तब अस्थायी रेखा तक पीछे की ओर फैलता है। और टेम्पोरल लाइन एक महत्वपूर्ण बाहरी मील का पत्थर है, यहां तक कि इस नरम ऊतक के साथ भी, क्योंकि यह टेम्पोरलिस मांसपेशी की इस सीमांकन साइट और मास्टॉइड कॉर्टेक्स और टेम्पोरल हड्डी के स्क्वैमस हिस्से के बीच अलगाव की तरह होने जा रहा है। और इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि यह हमें हमारे मास्टॉइड गुहा की छत, या खोपड़ी के भीतर मध्य खात के फर्श का अनुमान लगाने में मदद करने जा रहा है। और इसलिए, आज एक व्यापक, व्यापक जोखिम और विच्छेदन के प्रयोजनों के लिए, मेरी योजना यह है कि मैं एक ट्रांसलैब दृष्टिकोण के लिए क्या करूंगा जहां मैं बाहरी श्रवण नहर से 5 सेमी की त्रिज्या को मापता हूं। और इसलिए हम यहां कुछ क्षेत्रों में इसे चिह्नित करने जा रहे हैं। तो हमारे पास यहां के लिए लगभग 5 सेमी है। और फिर, हम आज जमे हुए शव सिर के साथ पिकी नहीं होने जा रहे हैं। लेकिन में, आप सामान्य रूप से इनके लिए जानते हैं, इसका कारण यह है कि महत्वपूर्ण है क्योंकि जब आप ट्रांसलैब दृष्टिकोण के लिए ड्रिलिंग कर रहे हैं, तो आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप सिग्मोइड साइनस के पीछे उजागर होने वाले पश्च खात ड्यूरा को पर्याप्त रूप से प्राप्त कर रहे हैं, आमतौर पर सिग्मोइड साइनस के पीछे लगभग 2 सेमी, विशेष रूप से बड़े ट्यूमर के लिए ताकि न्यूरोसर्जन इसे तरीके से संपीड़ित कर सकें और अधिक से अधिक पहुंच प्रदान कर सकें। यहां के बारे में सोचने के लिए अन्य महत्वपूर्ण प्रकार की चीजों में से एक अनुप्रस्थ और सिग्मॉइड जंक्शन का स्थान है। और इसलिए महिलाओं में एक अच्छा अनुमान अस्थायी रेखा पर ईएसी से 4 सेमी पीछे है, और पुरुषों में 4.5 सेमी है। तो यह एक पुरुष शव है, इसलिए हम संभावित रूप से अनुमान लगा सकते हैं कि यह हमारे अनुप्रस्थ सिग्मोइड जंक्शन के स्थान के बारे में होने जा रहा है, ठीक है? बिलकुल ठीक। इसलिए क्योंकि शव सिर इतना जमे हुए था, हमने इसके साथ घूमने के बजाय सभी नरम ऊतकों को बंद करने के लिए चुना, और इसलिए, हम यहां कुछ बोनी स्थलों को इंगित करने जा रहे हैं। एंजेला, यदि आप बुरा नहीं मानते हैं, तो क्या आप चालू कर सकते हैं, बस यह सुनिश्चित करने के लिए मेरे कंप्यूटर को चालू करें कि मैं उन सभी स्थलों को इंगित करता हूं जो डॉ।

अध्याय 2

इसे पकड़ो क्योंकि मैं थोड़ा और अधिक ज़ूम होने जा रहा हूं क्योंकि हमारे - हमारे माइक्रोस्कोप यहां कैसे काम करता है। इसलिए हमने बाहरी कान को बंद कर दिया है। तो बाहरी कान यहां गायब है, लेकिन आप अभी भी थोड़ा देख सकते हैं, मैंने इसे आगे बढ़ाया है क्योंकि हम नरम ऊतक को यहां स्थानांतरित करते हैं, लेकिन यह बाहरी श्रवण मीटस है, यहां। आप देख सकते हैं कि अभी भी कुछ बाल-असर त्वचा है। कि बाल असर त्वचा उपास्थि overlying है. जब बाहरी श्रवण नहर बोनी कार्टिलाजिनस जंक्शन पर पहुंच जाती है, तो यह वह जगह है जहां बाल-असर त्वचा समाप्त हो जाएगी। और ऐसा इसलिए है क्योंकि उपास्थि और त्वचा के बीच वह वसामय है, या मुझे माफ करना, वसामय नहीं, वे नरम ऊतक, या चमड़े के नीचे के ऊतक हैं। जबकि नहर के बोनी हिस्से पर त्वचा में ऐसा नहीं होता है, और इसलिए वह त्वचा बहुत पतली होती है और बाल असर भी नहीं करती है। यहां पूर्वकाल में आगे बढ़ते हुए, आप देख सकते हैं - देखें कि यह उस पर बेहतर कैसे दिखता है? आप zygomatic जड़ देख सकते हैं, फिर से के रूप में आप के रूप में - यदि आप पूर्वकाल है कि पता लगाने के लिए थे, तो आप zygomatic मेहराब और अंततः zygoma के लिए पता लगाना होगा. आप देख सकते हैं कि हमने कहां अनुमान लगाया था, आप पहले जानते हैं, बस गाल और नरम ऊतक की तरह palpating द्वारा, हम उस अधिकार को प्राप्त करने के बहुत करीब थे - यहां तक कि जमे हुए नरम ऊतक के साथ भी। इसलिए, जैसा कि जाइगोमा की जड़ पीछे की ओर वापस फैली हुई है, यह वह हो जाता है जिसे हम अस्थायी रेखा, या रैखिक टेम्पोरलिस कहना पसंद करते हैं। और आप इसे एक रिज के रूप में देख सकते हैं, यहां। और यह भी कुछ ऐसा है जिसे आप आमतौर पर काफी अच्छी तरह से पालपेट कर सकते हैं। फिर से, एक पर - या तो एक व्यक्ति या एक शव जो जमे हुए नहीं है। और इसके ऊपर, आप देख सकते हैं कि यह हड्डी या यहां अस्थायी हड्डी के स्क्वैमस भाग में, इसके लिए थोड़ा गहरा रंग है। और ऐसा इसलिए है क्योंकि यह हड्डी एक है, जो हम यहां टेम्पोरल लाइन पर देख रहे हैं, उससे बहुत पतली है। और हम वास्तव में इसके नीचे टेम्पोरल लोब के ड्यूरा को देख रहे हैं। इसलिए, हमें यहां एक व्यापक एक्सपोजर मिला है। जैसा कि हम ऐसा कर रहे थे, बस कुछ मैं इंगित करना चाहता हूं, आप जानते हैं, जब आपको अपने मास्टॉइड कॉर्टेक्स का एक व्यापक जोखिम मिल रहा है - जैसा कि आपको एक व्यापक जोखिम मिल रहा है, कभी-कभी यदि आप इस मांसपेशी को पीछे की ओर वापस लाते हैं, तो आप इन मास्टॉइड दूत नसों में आएंगे, और ये नसें हैं जो पेरिओस्टियम की आपूर्ति करने के लिए बाहर आ रही हैं और इन मांसपेशियों की सतह के नीचे यहां जो सीधे सिग्मोइड साइनस से आ रहे हैं। और इसलिए, आप जानते हैं, जब हम यहां वापस ड्रिल करते हैं, तो आप इसे फिर से देखेंगे, लेकिन ये ये हो सकते हैं - आप जानते हैं, वे एक दर्द हो सकते हैं। आप देख सकते हैं कि वास्तव में यहां एक धमनी है जिसे इंजेक्ट किया गया है। और इसलिए यदि आप इसके माध्यम से वापस आ रहे हैं, यदि आप इसके माध्यम से आते हैं, तो आप थोड़ा सा हड्डी मोम लागू कर सकते हैं, जब आप उन लोगों के माध्यम से आते हैं तो आप बोवी का उपयोग कर सकते हैं। और वास्तव में यहां एक बहुत बड़ा दूत शिरा थी, जिसे मैं तब तक आने की उम्मीद नहीं करता था जब तक कि हम एक बड़ा खोपड़ी आधार मामला नहीं कर रहे थे, लेकिन यह वास्तव में शायद अधिक करीब है जहां अनुप्रस्थ या सिग्मॉइड जंक्शन था। तो, यहां नीचे हमारे पास हमारी मास्टॉइड टिप है, हमारे पास यहां हमारा मास्टॉइड कॉर्टेक्स है। जैसा कि हम आम तौर पर नरम ऊतक फ्लैप को पूर्वकाल में ऊंचा कर देते हैं, प्राथमिक स्थलों में से एक जिसे हम देखते हैं वह यहां है। और यह हेनले की रीढ़ है। और आप देख सकते हैं कि यह एक सच्ची रीढ़ या हड्डी के एक रिज की तरह है जो यहां है। और यह कुछ कारणों से महत्वपूर्ण है। एक, आप देख सकते हैं कि यह हमारे मास्टॉइड कॉर्टेक्स की पूर्वकाल सीमा को सीमांकित करने की तरह है, इससे पहले कि यह पीछे के बोनी कान नहर में औसत दर्जे का डिप करता है। और इसलिए यदि आप यहां तेजी से विच्छेदन कर रहे हैं, तो यहां रीढ़ की हड्डी को जानना और परिभाषित करना महत्वपूर्ण है। और क्योंकि आप अपने नरम ऊतक विच्छेदन को अधिक पूर्वकाल में नहीं ले जाना चाहते हैं। या, जैसा कि आप देख सकते हैं कि हमने यहां किया है, आप उस त्वचा और संभावित रूप से उपास्थि और बाहरी श्रवण नहर के माध्यम से आएंगे। अन्य कारण यह है कि यह एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर क्यों है क्योंकि यह एंट्रम के स्थान का एक अच्छा सन्निकटन है। और इसलिए यह हमेशा ध्यान में रखने के लिए एक अच्छी बात है क्योंकि आप ड्रिलिंग कर रहे हैं और आप काम कर रहे हैं। और आप इसे इस शव में भी नहीं देखते हैं जैसा कि आप एक जीवित नमूने में करते हैं, मैं इस अंतर्निहित पेरिओस्टेम की तरह थोड़ा और अधिक लेने जा रहा हूं, यह देखने के लिए कि क्या हम इसे थोड़ा और अधिक प्राप्त कर सकते हैं, और आप कर सकते हैं। आप यहां जो देखना शुरू करने जा रहे हैं, वे हड्डी में ये छोटे पॉकमार्क हैं और ठीक पीछे एक त्रिकोणीय क्षेत्र की तरह हैं, या वास्तव में यहां हेनले की रीढ़ के ठीक पीछे हैं। और मैं उन लोगों को इंगित करने की कोशिश करने जा रहा हूं। जैक, मुझे पता है कि अगर आप उन्हें स्क्रीन पर देख सकते हैं. क्या आप इन छोटे पॉकमार्क को यहां देखते हैं? यह बहुत, बहुत सूक्ष्म है। यह सूक्ष्म है, लेकिन आप इन छोटे पॉकमार्क को यहां देख सकते हैं। तो यह मास्टॉइड कॉर्टेक्स का क्रिब्रीफॉर्म क्षेत्र है, और इसका नैदानिक महत्व यह है कि किसी ऐसे व्यक्ति में, जिसके पास है, आप जानते हैं, एक तीव्र ओटिटिस मीडिया और अंततः एक फ्रैंक मास्टोइडाइटिस या एक पीप मास्टोइडाइटिस का प्रकार विकसित किया गया है, वे इन सबपेरियोस्टेल फोड़े को विकसित कर सकते हैं, और यही वास्तव में कान को प्रोपटोटिक बनने और हवा को आगे बढ़ाने का कारण बनता है। और इसलिए, इसकी नैदानिक प्रासंगिकता यह है कि क्रिब्रिफॉर्म क्षेत्र अंतर्निहित मास्टॉइड गुहा का कनेक्शन है। इसलिए यदि आप वहां शुद्धता प्राप्त करते हैं, तो यह वास्तव में इसके माध्यम से बाहर आ सकता है। और यही वह जगह है जहां वह फोड़ा विकसित होता है। इसलिए यदि आपको लगता है कि आपके पास एक सबपेरियोस्टेल फोड़ा है, और आप इसके लिए पता लगाना चाहते हैं, तो यह वह क्षेत्र है जहां यह होने की संभावना है। ठीक है, मुझे नहीं लगता कि मैं यहां हमारे पीछे के कॉर्टिकल एनाटॉमी के लिए कुछ भी याद कर रहा हूं, और इसलिए हम अंततः ड्रिलिंग भाग में आगे बढ़ने जा रहे हैं। चीजों में से एक जो यहां अच्छी है जो आप देखेंगे, एक बार जब आप इस तरह के क्लिक इन हो जाते हैं, तो हमें यहां अनलॉक की गई स्थिति में ड्रिल मिल गया है, जो आसानी से इससे बदल जाता है। इसलिए जब आप ड्रिल को स्लाइड करते हैं, तो आप थोड़ा क्लिक महसूस करेंगे, जैसे कि। और फिर आप इन छोटी लकीरों को यहां देखते हैं, स्ट्राइकर ड्रिल में पांच अलग-अलग लंबाई सेटिंग्स हैं जिन्हें आप इन पर लागू कर सकते हैं। और इसलिए, मैं इसे यहां लगभग तीन पर नीचे रखने जा रहा हूं - मुझे लगता है कि वहां अच्छा और सुरक्षित है। मैं इसे फिर से लॉक करने जा रहा हूं और फिर यह सुनिश्चित करने के लिए परीक्षण खींचूंगा कि यह वहां है। दूसरी बात यह है कि हम करेंगे, बस हमारे ड्रिल पेडल का परीक्षण करना है, जो अच्छा है, यह सुनिश्चित करना कि यह सही दिशा में जा रहा है। ठीक है, इसलिए हमारे कॉर्टिकल मास्टोइडेक्टोमी के साथ, हम अस्थायी रेखा के साथ शुरू करने जा रहे हैं। यही वह जगह है जहां हमारा पहला कट जाने वाला है। मुझे लगता है कि कुछ अन्य चीजें जो मैं शुरू करने से पहले नोट करना चाहता हूं, वह यह है कि ड्रिल को कैसे पकड़ें। आप अपनी उंगलियों के साथ इस तरह ड्रिल को पकड़ नहीं रहे हैं, आप इसे इस तरह से तीन उंगलियों से नहीं पकड़ रहे हैं। आप इसे दो उंगलियों के साथ पकड़ रहे हैं - सूचक और अंगूठे, यहां इस पर क्लैंप किया गया है। और कारण यह है कि यह महत्वपूर्ण है - आप यहां दूसरी तरफ अधिक समर्थन करने के लिए तीसरी उंगली का उपयोग कर सकते हैं। लेकिन इसका कारण यह है कि यह महत्वपूर्ण है क्योंकि यदि आप इस तरह से काम कर रहे हैं और शाफ्ट के नीचे और आपकी उंगलियों को एक साथ चुटकी लिया गया है, तो आप न केवल अपनी दृष्टि की रेखा को बाधित कर रहे हैं, बल्कि प्रकाश को आगे बढ़ने से भी रोक रहे हैं। और इसलिए यह सिर्फ एक महत्वपूर्ण बात पर विचार करने या विचार नहीं करने के लिए है, लेकिन सिर्फ करने के लिए।

अध्याय 3

ठीक है, इसलिए हमारा पहला कट यहां टेम्पोरल लाइन के साथ आने वाला है। मुझे उम्मीद है कि हम कुछ वायु कोशिकाओं को देखेंगे क्योंकि हम ऐसा करते हैं, जो हम पहले से ही यहां हैं। ठीक है, और हमारा दूसरा कट पीछे के कान नहर के साथ आने वाला है, और यहां हेनले की हमारी रीढ़ को ध्यान में रखते हुए। यह कूद सकता है और कुछ नरम ऊतकों को पकड़ सकता है जो अभी भी यहां हड्डी पर हैं, इसलिए हम बस धीरे-धीरे इसे साफ करने जा रहे हैं। ठीक है, इसलिए हम अब इस स्तर की तरह जा रहे हैं। और हमारे विच्छेदन का सबसे गहरा, सबसे गहरा हिस्सा हमेशा पूर्वकाल और बेहतर होना चाहिए क्योंकि यह हमें मास्टॉइड में मार्गदर्शन करने जा रहा है, या मुझे माफ करना, एंट्रम में। मैं आगे बढ़ने जा रहा हूं और इनमें से कुछ के माध्यम से बारी की तरह हूं। तो मैं वापस आने जा रहा हूं और बस आगे बढ़ने जा रहा हूं और यहां पहले इस नरम ऊतक में से कुछ को ट्रिम करने जा रहा हूं, बस हमें एक अच्छा, क्लीनर दिखने वाला मास्टॉइड प्राप्त करने के लिए। ऊपर आओ और यहाँ इस क्षेत्र को तश्तरी बनाओ। ठीक है, इसलिए फिर से, आप इन वायु कोशिकाओं के माध्यम से आते हैं। और एक बार जब आप जानते हैं कि आप उन वायु कोशिकाओं में सुरक्षित हैं, तो आप इसे पीछे की ओर ला सकते हैं। एंट्रम खोजने के बारे में जाने के दो तरीके हैं। एक है, जैसा कि मैं पहले वर्णन कर रहा था, इसलिए हमेशा उस एंटेरोसुपेरियर को अपने सबसे गहरे बिंदु के रूप में उपयोग करें। और जब आप जानते हैं कि आप सुरक्षित हैं, तो आप इसे पीछे के कान नहर पर अवर रूप से नीचे ला सकते हैं। और पीछे की ओर, यहाँ। तो हम यहां हमारे पीछे के कान नहर के साथ आने जा रहे हैं, सभी तरह से मास्टॉइड टिप तक नीचे। मैं बस ऊपर आने जा रहा हूं और यहां इस कॉर्टिकल हड्डी के बाकी हिस्सों के माध्यम से जल्दी से आ रहा हूं, हम जानते हैं कि यह सुरक्षित है। मैं यहां थोड़ा सा रंग परिवर्तन देखना शुरू कर रहा हूं, दिलचस्प बात यह है कि, लेकिन मैं आमतौर पर उस पार्श्व की तरह एक नस देखने की उम्मीद नहीं करता हूं। लेकिन हम फिर भी इसका सम्मान करेंगे। बस धीरे-धीरे यहां के माध्यम से हमारे तरीके से काम करते हैं। ठीक है, धीरे-धीरे, यह वास्तव में प्रक्रिया के उन हिस्सों में से एक है जिन्हें आपको इसके माध्यम से काफी तेजी से स्थानांतरित करने में सक्षम होना चाहिए। जैक, क्या आप पानी को थोड़ा सा ऊपर करने की कोशिश कर सकते हैं? बंद? ऊपर। या बस उस चीज को अभी दाईं ओर मोड़ें कि वह एक - हाँ। अधिक, आते रहो। तुम वहाँ जाओ। पूर्ण। धन्यवाद। ठीक है, अब हम यहां मास्टॉइड गुहा के अधिक खोल सकते हैं। मैं सब आया - थोड़ा और पीछे की ओर, हम उस वायु कोशिका को वहां देख सकते हैं। मैं नरम ऊतक के कुछ और ट्रिम करने के लिए जा रहा हूँ बंद. मुझे खेद है, इससे पहले कि मैं मिल गया - हम पहले sidetracked मिल गया. हम दो तरीकों के बारे में थोड़ा सा बात कर रहे थे कि आप एंट्रम में अपना रास्ता काम कर सकते हैं। और उनमें से एक हमेशा इस तरह के पूर्वकाल और बेहतर हिस्से को आपके विच्छेदन का सबसे गहरा हिस्सा होना चाहिए। तो यह ऐसा करने का एक तरीका है। दूसरा यह है कि आप टेगमेन और सिनोड्यूरल कोण की पहचान कर सकते हैं। सिनोड्यूरल कोण का अधिक औसत दर्जे का पालन करें, और अंततः, आप कोर्नर के सेप्टम की पहचान करेंगे, और फिर आप कोएर्नर के सेप्टम के माध्यम से एक पश्च-से-पूर्वकाल दिशा में ड्रिल कर सकते हैं। और यह आपके एंट्रम को खोलने का एक सुरक्षित तरीका भी है। आप जानते हैं, हम जिस प्रकार की सर्जरी कर रहे हैं, उसके आधार पर, हम हमेशा टेगमेन को पूरी तरह से पहचान नहीं सकते हैं। आप जानते हैं, यदि आप कॉकलियर प्रत्यारोपण कर रहे हैं, तो तेगमेन को पूरी तरह से कंकाल करना हमेशा आवश्यक नहीं होता है। लेकिन एक ही समय में, आप जानते हैं, मेरे पास मेरा एक था - क्षमा करें, मेरा सक्शन भरा हुआ है। क्या हम इसे दबा सकते हैं? ठीक है, इसलिए हम देख सकते हैं कि इस रोगी को एक अच्छी तरह से वातित मास्टॉइड है। दिलचस्प बात यह है कि हालांकि, आप इसे नहीं देख सकते हैं - वे इन रोगियों को लेटेक्स के साथ समय से पहले इंजेक्ट करते हैं - विशेष रूप से नीले रंग को एक नस को चित्रित करना चाहिए, लेकिन आप जानते हैं, यह इन मास्टॉइड वायु कोशिकाओं के माध्यम से चल रहा है। तो हम फिर से, हम अब के लिए सम्मान करेंगे और बस इस बीच में उन सेप्टेशन में से कुछ को ध्यान से दूर ले जाएंगे, जब तक कि हम स्विच नहीं करते। ठीक है, इसलिए जैसा कि हम ऐसा कर रहे हैं, मैं पीछे की बोनी कान नहर की दीवार को पतला करने जा रहा हूं। यह हमारे चेहरे के अवकाश विच्छेदन के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण होने जा रहा है। तो मुझे लगता है कि मैं पहले क्या संकेत कर रहा था, फिर से इससे पहले कि हमें सिंचाई को बदलना पड़ा, यह था कि कुछ लोग तर्क देते हैं कि आपको हर मामले में टेगमैन खोजने की ज़रूरत नहीं है। लेकिन अगर आपके पास हर बार एक मामला करने का एक मानक तरीका है, तो टेगमेन - टेगमेन को ढूंढना और उसका पालन करना आपको एंट्रम में ले जाने के सबसे सुरक्षित तरीकों में से एक है, और इसलिए मुझे नहीं लगता कि आपको कभी भी चीजों को करने की उस विधि के लिए दोषी ठहराया जाएगा। मैं बस जल्दी से मास्टॉइड टिप में इस सब के माध्यम से आने की तरह जा रहा हूँ. हम पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के पार्श्व हैं। हम जानते हैं कि यह सब सुरक्षित है। और हम वास्तव में यहां एक महत्वपूर्ण मील के पत्थर पर आने वाले हैं। तो मैं सिर्फ जहां epitympani होने जा रहा है पर प्रांतस्था ड्रिलिंग की तरह हूँ. ठीक है, इसलिए हमने अपनी मास्टर एयर कोशिकाओं को खोल दिया है, ये सभी यहां हैं, है ना? कोएर्नर का सेप्टम यहीं था, जिसे हम अभी भी एक तरह से देख रहे हैं, और फिर कोएर्नर के सेप्टम के लिए सिर्फ औसत दर्जे का, हम एंट्रम में आते हैं, जो यहां यह जगह है। ठीक? तो, यहां यह संरचना, आप मास्टॉइड गुहा में इस तरह की बहुत ही ट्राबेक्यूलेटेड हड्डी देख सकते हैं, या उस हनीकॉम्ब ट्रैबेक्यूलेटेड हड्डी की एक बहुत ही तरह की क्लासिक उपस्थिति देख सकते हैं। और फिर हम इस बहुत चिकनी देखते हैं - यह थोड़ा सा है - इसमें शव में यहां अंतर करने वाला रंग नहीं है जितना कि यह एक रोगी में कर सकता है जहां यह लगभग एक अधिक पीले रंग की दिखने वाली हड्डी है, लेकिन यह भूलभुलैया की पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर है यहां, ठीक है? तो जब मैं अभी भी पर 6 कटर है, हम इस cortical काम में से कुछ खत्म करने के लिए जा रहे हैं इससे पहले कि हम तो खोलने के लिए ... और क्या आप इसे दाईं ओर कुछ और, जैक को मोड़ने का मन करेंगे? तो यह महान है. यह वास्तव में एक अच्छा उदाहरण है कि कितना पतला - नीचे, कम पानी, कम पानी। यह अच्छा है, ठीक वहीं। यहां इस बात का एक बड़ा उदाहरण दिया गया है कि इस आदमी की स्क्वैमस सरल हड्डी कितनी पतली थी। मैं मुश्किल से उस के माध्यम से ड्रिल को छू रहा हूँ, और आप पहले से ही वहाँ dura करने के लिए रंग परिवर्तन देख सकते हैं. यह देखते हैं? और क्योंकि हम अंततः यहां एक व्यापक विच्छेदन करने जा रहे हैं, मैं इसके माध्यम से आने और इसे उजागर करने जा रहा हूं। साथ ही साथ पीछे की ओर, यहां। फिर से, हमारे पास वह मास्टॉइड दूत है। आपको इसके बारे में शव में चिंता करने की आवश्यकता नहीं है, लेकिन यह ध्यान में रखने के लिए एक अच्छा सिद्धांत है। मैं यहां भी मास्टॉइड टिप पर इस नरम ऊतक के माध्यम से आने जा रहा हूं। और हम भाग्यशाली हैं कि हमारे शव यहां एक सुंदर अच्छी तरह से वातित मास्टॉइड है। और हम इन वायु कोशिकाओं में से कुछ के माध्यम से देखना शुरू कर रहे हैं, और आप फिर से देख सकते हैं, यह trabeculated हड्डी, और फिर आमतौर पर जब आपके पास अच्छी, चिकनी हड्डी के बीच यह परिवर्तन होता है - तो हमें इसे फिर से बदलना होगा। बस यह हड्डी यहां है, और फिर अचानक आप एक चिकनी कवर देखते हैं - जो हमेशा आपको इस तथ्य के लिए सतर्क करना पड़ता है कि एक महत्वपूर्ण अंतर्निहित संरचना हो सकती है। और इस क्षेत्र में, जिस चीज की हम उम्मीद करने जा रहे हैं वह सिग्मॉइड साइनस है, इसलिए ... तैयार? हाँ, आगे बढ़ो। हम पीछे के कान नहर पर कुछ हड्डी को पतला करेंगे। हम उन सभी को खोलने जा रहे हैं जो मास्टॉइड टिप में किया जाता है। मैं इस के और अधिक नीचे ले जा रहा हूँ ... कॉर्टेक्स यहां भी। हम उस पर तेजी से काम करेंगे। यहां एक गहरा सिनोड्यूरल कोण है। और ये छोटे जहाजों, सतही रूप से। और निश्चित रूप से, फिर से, जब वे ट्राबेक्यूलेशन गायब होने लगते हैं, और हड्डी चिकनी होने लगती है, तो यही वह जगह है जहां सिग्मोइड साइनस होने जा रहा है। क्या आपने देखा है कि रंग बदल जैक? और कैसे हड्डी बहुत चिकनी हो गई, फिर से, आप जानते हैं, जब हड्डी अब इस तरह दिखना शुरू नहीं करती है, और आप चिकनी क्षेत्रों को देखना शुरू करते हैं, तो आपको सतर्क होना पड़ता है, आप जानते हैं, कुछ वहां जा रहा है। वह और, फिर से, यह काम करता है - हम अपने सिग्मॉइड साइनस को वहां होने की उम्मीद कर रहे हैं। तो, हम जा रहे हैं, यहां - थोड़ी देर में, हम उस नरम ऊतक को वहां से अधिक लेने जा रहे हैं, ताकि हम एक अच्छा, व्यापक विच्छेदन कर सकें। हम जानते हैं कि हमारा सिग्मॉइड साइनस अब कहां है, हम जानते हैं कि हमारी पार्श्व नहर अधिक औसत दर्जे की है, इसलिए हमें सुरक्षित और हमारे चेहरे की तंत्रिका से दूर होना चाहिए। हम अपने sinodural कोण को गहरा करने जा रहे हैं, अभी भी जबकि हम इस 6 कटर यहाँ है. मैं आने जा रहा हूँ और यह थोड़ा और पतला. तो जैक, यह कुछ ऐसा है जो मैं आपके साथ यहां बहुत कुछ कर रहा हूं जब हम अपने कॉकलियर इम्प्लांट मास्टोइड्स करना शुरू करते हैं। और यह इस गान को यहां खोल रहा है, और आमतौर पर हम हमेशा ऐसा करने के लिए इस बिंदु पर एक चार तक धक्का देते हैं। लेकिन वह सुंदर है - वह अच्छा और खुला है। तो, और जिस तरह से मैं इसे समझाना पसंद करता हूं वह यह है कि आपके पास कुछ चीजें हैं। आपके पास आपकी औसत दर्जे की संरचनाएं हैं, लेकिन आपके पास आपकी अवर है, जो आपके कान नहर होने जा रही है, यह है - उस की वक्रता को पहचानें, है ना? इस तरह। आप पीछे कान नहर देखते हैं? आप नरम ऊतक देखते हैं, इसलिए इसे पहचानें और फिर पहचानें कि आपके पास आपके ऊपर तेगमेन है। इसलिए जब आप ऐसा कर रहे होते हैं, तो आप मूल रूप से वह प्राप्त कर रहे हैं जो आप टेगमेन से कर सकते हैं, और फिर कान नहर से आप क्या कर सकते हैं। बिलकुल ठीक? और फिर आप टेगमेन और पूर्वकाल से क्या कर सकते हैं, और कान नहर से आप क्या कर सकते हैं प्राप्त करने की तरह। क्योंकि यदि आप यहां काम कर रहे हैं, और आप इस बात पर नजर नहीं रख रहे हैं कि क्या हो रहा है, तो आप अभी भी कान नहर को पकड़ सकते हैं या आप अपनी ड्रिल बुर पकड़ सकते हैं, इसलिए यह हमेशा की तरह है, ठीक है, मैं यहां से थोड़ा और अधिक लेने जा रहा हूं और फिर वहां से थोड़ा और अधिक। और फिर आप धीरे-धीरे अपना रास्ता पूर्वकाल में बना सकते हैं। और अब हमने जो किया है वह मध्य कान में इस संरचना को उजागर कर रहा है, जिसे हम यहां इंगित करेंगे। तो यह इंकस की छोटी प्रक्रिया होने जा रही है। तो यह जानने के लिए हमारे महत्वपूर्ण मील का पत्थर है कि हम पर्याप्त पूर्वकाल चले गए हैं यदि हम एपिटिमपेनेक्टोमी करने की योजना नहीं बना रहे हैं। और इसलिए हम इसे पालपेट कर सकते हैं और देख सकते हैं कि यह मोबाइल है, आप इसे वहां देखते हैं? और दूसरी बात जो महत्वपूर्ण है वह यह है कि इंकस की छोटी प्रक्रिया पीछे की ओर वापस आने वाली है। और यह कुछ incus buttress बुलाया में समर्थित किया जा रहा है. तो वहाँ एक पश्च incudal स्नायुबंधन है कि छोटी प्रक्रिया के लिए संलग्न होने जा रहा है और यहाँ हड्डी के एक इंडेंटेशन की तरह में बैठे खात incudis बुलाया जा रहा है. और यही वह है जो हमारे इंकस बट्रेस का प्रतिनिधि है। और इसलिए यह हमारे चेहरे के अवकाश के लिए हमारे स्थलों में से एक है। तो, इंकस की छोटी प्रक्रिया, जैसा कि आप कल्पना कर सकते हैं, चेहरे के अवकाश और चेहरे की तंत्रिका के अपेक्षित स्थान के इस क्षेत्र की तरह वापस इंगित करने जा रहा है। और इसकी सराहना करना थोड़ा मुश्किल है। जब हम बाद में चीजों को खोलते हैं तो हम इसे थोड़ा और देखेंगे। लेकिन आप देख सकते हैं कि बस यहां औसत दर्जे का, नौटंकी के नीचे चेहरे की तंत्रिका का टिम्पैनिक खंड होने जा रहा है, ठीक है? इसलिए, हम यहां इनमें से कुछ वायु कोशिकाओं को बाहर निकालने का काम पूरा करने जा रहे हैं। और हम पर बड़ा burr है. और फिर हमारे मास्टॉइड टिप। यहाँ हमारे sinodural कोण से थोड़ा और बाहर थोड़ा और अधिक. मैं वापस आऊंगा और इसे थोड़ा सा प्राप्त करूंगा। और फिर यहां मास्टॉइड टिप को थोड़ा सा भी खोलें। तो मैं आगे बढ़ने जा रहा हूं और वापस आऊंगा और यहां इस हड्डी के कुछ और उतार दूंगा। फैलोपियन के लिए आप किन स्थलों का उपयोग करते हैं? इसलिए, एक पार्श्व नहर है। तो चेहरे की तंत्रिका बहुत कम ही, यदि कभी भी, पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के पार्श्व पहलू के लिए पार्श्व होगी, अगर यह समझ में आता है। तो, मुझे पता है कि दूसरा genu सिर्फ पूर्वकाल और पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के लिए हीन होने जा रहा है. और इसलिए फिर मुझे इंकस बट्रेस मिलता है क्योंकि हमारे चेहरे के recessed incus buttress होने जा रहा है, जैसे कि यहां, chorda tympani तंत्रिका, और फिर चेहरे की तंत्रिका। और इसलिए एक बार जब मैं ऐसा करता हूं, तो मुझे पता है और मैं एक 4 कटर लूंगा और यहां थोड़ा सा करूंगा, और मैं बस कुछ कोमल स्वाइप और कुछ कोमल पास लूंगा। एक बार जब मैं इस स्तर के बारे में इस स्तर के बारे में मिलता हूं, तो मुझे फैलोपियन नहर को बहुत आसानी से वहां मिलना चाहिए। मुझे पता है कि आप जानते हैं कि क्या आ रहा है, लेकिन क्या आपको रोकता है और कहता है कि "ठीक है, अब मैं वहां हूं। तो मैं इसे थोड़ा सा कर रहा था क्योंकि मैं इस और इस का एक शिक्षण बिंदु कर रहा था। मैं इसे मानक तरीके से नहीं कर रहा था, आमतौर पर क्या होगा कि आपके पास उस तरह का बोनी लेज होगा जो इस तरह से वापस फैलता है। और मैं बस की तरह होगा, आप अंतरिक्ष की तरह भूल जाएगा. और मैं, फिर से, मेरे पास आमतौर पर एक 4 कटर होता है, और इसलिए मैं धीरे से स्पर्श की तरह होता हूं और वापस आता हूं और देखता हूं, धीरे से छूता हूं, वापस आता हूं और देखता हूं, धीरे से छूता हूं, वापस आता हूं और देखता हूं। और कई बार उस क्षेत्र में कुछ पानी भर जाएगा, और आप वास्तव में थोड़ा अपवर्तन देखेंगे, और आप वास्तव में इसे अपनी आंखों से देखने से पहले पानी के माध्यम से इंकस देखेंगे। पहला कारण - मैं बस दिखा रहा था कि मैं अपने दृश्य के कोण को बदल रहा था। और इसका कारण दो कारणों से था। एक इतना है कि हम वास्तव में epitympanum में देख सकते हैं. और दूसरा कारण यह है कि हम कर सकते हैं - ओह, यह बहुत ध्यान से बाहर है। जो मैं देख रहा हूं उसकी तुलना में। वह बेहतर है। ठीक। तो एक यह है कि हम वास्तव में अब epitympanum में यहाँ देख सकते हैं. और इसलिए फिर से, मैं बस धीरे से इस कगार को हटाने जा रहा हूं। कान नहर से थोड़ा सा। tegmen पक्ष से थोड़ा सा। मेरा मतलब है, मैं इस एयर सेल को यहां देख सकता हूं, इसलिए, मुझे पता है कि मैं इसके माध्यम से आने के लिए सुरक्षित हूं। आप वहां कान नहर देख सकते हैं - और उस तरह के पतले नीचे। तो यहां आप क्या करेंगे तो आप की तरह होगा - आप उस का एक छोटा सा स्पर्श करेंगे, और फिर देखो, और फिर थोड़ा सा स्पर्श, और फिर फिर फिर से देखो। हम - इसे सामान्य रूप से हमें बहुत अधिक उजागर करते हैं, जब तक कि हम एक पुरानी कान की सर्जरी के लिए हमारे एपिटिम्पनम को उजागर नहीं करने जा रहे थे।

तो इस पर आगे देखने के अलावा अन्य कारण यह है - यह दृश्य क्यों महत्वपूर्ण है क्योंकि आप पीछे के कान नहर के एन फेस व्यू प्राप्त करना चाहते हैं। क्योंकि एक एन फेस व्यू प्राप्त करना वास्तव में इसे पतला करने और इस रेजर तेज चाकू के किनारे को पीछे के बोनी कान नहर तक पहुंचने का सबसे अच्छा तरीका है। और यह आपको कुछ अन्य चीजों को देखने में सक्षम होने की भी अनुमति देता है। यह आपको पीछे की बोनी कान नहर की दीवार में हवा की कोशिकाओं के गायब होने को देखने की अनुमति देता है। लेकिन मैं एक रंग परिवर्तन भी देख सकता हूं, मैं देख सकता हूं कि यह अब गुलाबी है, इसलिए अगर मैं किसी भी तरह के चेहरे के अवकाश का काम कर रहा हूं ... आप वास्तव में जल्द ही ऐसा चाहते हैं। तो यह उन चीजों में से एक है जो मुझे लगता है कि निवासियों, आपको वास्तव में अभ्यास करना चाहिए और अस्थायी हड्डी प्रयोगशाला में काम करना चाहिए कान नहर को पतला कर रहा है क्योंकि यह आपके लिए कान नहर में जाने के लिए सबसे सुरक्षित जगह है और यह आपको इसके लिए बेहतर महसूस करने की अनुमति देगा, यह प्रदर्शित करते हुए कि, मैं इसे खुद कर सकता हूं, हम देखेंगे। इन हवा कोशिकाओं को मास्टॉइड टिप में थोड़ा और खोलें। अब हम अपने चेहरे की तंत्रिका को खोजने के लिए तैयार हैं।

अध्याय 4

तो, मैं उस तरह से पहले उल्लेख कर रहा था, आप जानते हैं, हमारे चेहरे की तंत्रिका, दूसरा जीनू सिर्फ पूर्वकाल और पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर से हीन होने जा रहा है। यह पार्श्व नहर के पार्श्व पहलू के लिए पार्श्व से बाहर नहीं आना चाहिए। यह हो सकता है के रूप में हम और अधिक हीन तरीके से जाना. लेकिन यह इस स्तर पर नहीं होना चाहिए। और इसलिए, यही कारण है कि आप सुरक्षित रूप से एक काटने वाले के साथ आ सकते हैं, धीरे-धीरे इन वायु कोशिकाओं के माध्यम से आते हैं। और इसलिए आप पहले से ही देख रहे हैं अगर मैं इसे यहां भरता हूं - क्या यह चेहरे के अवकाश का एक प्रहरी वायु कोशिका है। तो मैं यहाँ पानी के साथ मध्य कान को भरने जा रहा हूँ, कि देखते हैं? और फिर मैं यहीं सक्शन करने जा रहा हूं। और यहां देखें कि क्या होता है। यह देखते हैं? तो वह - अब मुझे पता है कि यह मध्य कान की जगह में अग्रणी है। मैं वापस आऊंगा और कुछ और प्राप्त करूंगा। धन्यवाद निक. मैं बस इस क्षेत्र को थोड़ा बेहतर खोलने की तरह हूँ। मुझे पहले यह पता लगाने के लिए प्रशिक्षित किया गया था कि यहां कुछ बिंदु पर, जब आप पार्श्व नहर के थोड़ा करीब आते हैं और तंत्रिका को खोजने के करीब होते हैं, तो एक काटने वाले से हीरे की बुर में संक्रमण करने के लिए, हम यह देखने जा रहे हैं कि यहां एक शव में क्या होता है क्योंकि मैंने अभी तक इसे शव में नहीं किया है, लेकिन एक लाइव मामले में, मुझे लगता है कि एक काटने के का उपयोग जारी रखने के लिए एक अच्छा तर्क है। और इसका कारण यह है कि जब आप एक काटने वाले का उपयोग कर रहे हैं, तो आप जानते हैं, आप वास्तव में हड्डी को हटा रहे हैं। एक हीरे की बुर के खिलाफ, कभी-कभी यह सिर्फ हड्डी को दूर धकेल रहा है और इसके परिणामस्वरूप इन प्रकार के सजीले टुकड़े नहीं हो सकते हैं, लेकिन बहुत, आप जानते हैं, हड्डी के इन सफेद स्मूश-इन क्षेत्रों में। मैं यहाँ के माध्यम से एक रंग बात का एक छोटा सा देखने के लिए शुरू कर रहा हूँ. मैं इसके पीछे थोड़ा सा यहाँ ड्रिल करने जा रहा हूँ। यह यहां हमारी फैलोपियन नहर होने जा रही है। इनमें से कुछ अन्य क्षेत्रों को संक्षेप में साफ करें। और फिर, यह रंग परिवर्तन, मैं नहीं कर सकता - मैं ऑपरेटिंग रूम में हाल ही में कटर का उपयोग करके बहुत कुछ भरोसा कर रहा हूं, लेकिन रंग परिवर्तन यहां शव में थोड़ा कम नाटकीय है, इसलिए हम देखेंगे कि यह कैसे बाहर निकलता है। मैं यहां थोड़ा सा उसके सामने जाऊंगा। हम यहां इसके पीछे जाएंगे। बस हमें वह स्थान देने के लिए जिसकी हमें आवश्यकता है। यह क्षेत्र थोड़ा और अधिक के रूप में अच्छी तरह से, उस क्षेत्र में कान नहर. मुझे लगता है कि यहां से मैं जो करूंगा वह 4 हीरे पर स्विच करना है। अब हम बस जा रहे हैं, फिर से, हम रास्ते के साथ ड्रिलिंग कर रहे हैं, यहां चेहरे की तंत्रिका का अपेक्षित पथ। हम यहां के माध्यम से उस रंग को बदलना शुरू कर रहे हैं। यह जीवित रोगी में एक सफेद-गुलाबी परिवर्तन का अधिक है। यहां, आप देख सकते हैं कि यह लगभग एक ग्रे, गहरे गुलाबी रंग के परिवर्तन का अधिक है जो हड्डी के माध्यम से हो रहा है। और फिर, मुझे एक अच्छी तरह से वातित मास्टॉइड मिला है, इसलिए मुझे उम्मीद है कि चेहरे का अवकाश अच्छी तरह से वातित भी होगा। तो यह वास्तव में एक अच्छी जगह है, मैं एक पल के लिए रुकना चाहता हूं। मैं यहां कुछ चीजों को इंगित करने जा रहा हूं जिन्हें हमने उजागर किया है क्योंकि हमने ड्रिल किया है। जिनमें से पहला एक दूसरा तंत्रिका है, जो कि है, या दूसरी तंत्रिका नहीं है, लेकिन हमारे चेहरे की तंत्रिका का एक ऑफशूट है जिसे हम देखना शुरू कर रहे हैं और मैं जल्द ही यहां अधिक विस्तार से विच्छेदन करने जा रहा हूं। तो जैसा कि डॉ चियोसोन इंगित कर रहे थे, यह यहां चेहरे की तंत्रिका का हमारा दूसरा जीनू होने जा रहा है। आप जानते हैं, विच्छेदन के प्रयोजनों के लिए, अंततः, मैं इंकस को बाहर निकालने जा रहा हूं, लेकिन मैं सिर्फ यह दिखाना चाहता था कि यह इंकस बट्रेस है, है ना? तो आप देख सकते हैं कि यह बहुत पतला है। लेकिन यहां तक कि जब मैं अभी भी इस पर धक्का देता हूं, तो यह अभी भी उस पीछे के स्नायुबंधन द्वारा अच्छी तरह से समर्थित है, ठीक है? इसलिए स्नायुबंधन अभी भी जुड़ा हुआ है। जब मैं इसे धक्का देता हूं - यह अब मुफ्त नहीं है, तो यह मुफ़्त नहीं है, लेकिन यह अभी भी अच्छी तरह से समर्थित है। और अब जब हमने एपिटिम्पनम को थोड़ा बेहतर तरीके से ड्रिल किया है, तो आप चेहरे की तंत्रिका के हमारे टिम्पैनिक सेगमेंट के यहां एक और भी अधिक प्रकार का एक्सपोजर देख सकते हैं। और यह यहीं है। तो दूसरी बात जो मैं इंगित करना चाहता था वह यह था कि अब, जैसा कि हम अधिक दूरस्थ रूप से आते हैं, यह हमारी कॉर्डा टाइम्पानी तंत्रिका होने जा रही है जो यहां ऑफ-शूटिंग है। फिर से, भले ही यह बंद हो रहा है - चेहरे की तंत्रिका इस दिशा में चल रही है - औसत दर्जे का बाहर आ रहा है पार्श्व, अवर से बेहतर, chorda tympani तंत्रिका बंद हो जाता है लेकिन फिर मध्य कान में बदलने से पहले इस दिशा में बेहतर ढंग से चलता है, ठीक है? तो यह हमारे चेहरे के अवकाश की हमारी सीमाओं को फिर से होने जा रहा है: हमारे इंकस बट्रेस, हमारे चेहरे की तंत्रिका, और हमारे कॉर्डा टाइम्पानी तंत्रिका। और इसलिए कुछ और है जिसे मैं यहां इंगित करना चाहता था क्योंकि यह अच्छा है कि हम इसे देख रहे हैं। यह रक्त वाहिका हो सकती है, लेकिन मुझे लगता है कि यह इंगित करने के लायक है कि आपके पास चेहरे की तंत्रिका से पीछे की बोनी कान नहर तक संवेदी शाखाएं हैं। आप जानते हैं, प्यार से मियामी विश्वविद्यालय के तीन सर्जनों के नाम पर रखा गया है: डॉ क्रेग बुचमैन, डॉ फ्रेड तेलिस्ची, और डॉ एड्रिएन एशराघी - बीटीई तंत्रिका। और इसलिए यह यहां आने वाली उस की एक शाखा हो सकती है। उन्होंने कुछ कैडेवरिक अध्ययनों में वर्णित किया कि यह कैसे आ सकता है, जहां कॉर्डा टाइम्पानी कभी नहीं है, लेकिन अंततः अधिक अवर रूप से जाने से पहले कॉर्डा टाइम्पानी पर पाठ्यक्रम। तो यह वहां की एक शाखा हो सकती है। यह भेद करने के लिए थोड़ा कठिन है कि क्या यह है या शायद एक छोटी रक्त वाहिका है।

अध्याय 5

जैसा कि डॉ चिओसोन उल्लेख कर रहे थे, जिस चीज को हम अब यहां देखना शुरू करने जा रहे हैं क्योंकि मैं इसे नरम कर रहा हूं, यह हमारा डिगैस्ट्रिक रिज है। और उस के माध्यम से मांसपेशी। अब आपके सिर और गर्दन के सर्जनों के लिए या आपके न्यूरोसर्जन के लिए, जब वे होते हैं, तो आप जानते हैं, मास्टॉइड कॉर्टेक्स पर बाहरी रूप से चीजों को उजागर करते हुए या उसके पीछे, वे डिगैस्ट्रिक नाली को देखने जा रहे हैं, जहां मांसपेशी हड्डी में संलग्न हो रही है। लेकिन, निश्चित रूप से, हम इसे इसके अंदर के पहलू से देख रहे हैं। तो उनके लिए वह नाली हमारे लिए एक रिज होने जा रही है। हाँ, और मैं टिप को हटाने के लिए नहीं जा रहा हूँ. मैं बस हमें देना चाहता था - इसलिए, अगर हम एक कर रहे थे, तो आप जानते हैं, एक अस्थायी हड्डी लकीर, या अगर हम अपने सिर की गर्दन के सहयोगियों के लिए चेहरे की तंत्रिका खोजने जा रहे थे, अगर उन्हें पैरोटिड ग्रंथि में एक बुरा कैंसर था और तंत्रिका को अधिक समीपस्थ रूप से खोजने की आवश्यकता थी, या यदि हम सर्जरी के नीचे नहर की दीवार कर रहे थे, हम टिप को बंद कर देंगे। और जिस तरह से हम ऐसा करेंगे वह डिगैस्ट्रिक मांसपेशी की पहचान करने के लिए होगा, और फिर मास्टॉइड कॉर्टेक्स के पीछे के पहलू और मास्टॉइड कॉर्टेक्स के पूर्वकाल पहलू के माध्यम से आएगा जहां डिगैस्ट्रिक मांसपेशी है - जो मास्टॉइड टिप को मुक्त करता है, और फिर आप सभी नरम ऊतकों को काट सकते हैं और अंततः इसे हटा सकते हैं, और यही वह है जो आपको मास्टॉइड फोरमेन पर नरम करने की अनुमति देगा, और वहां से दूरस्थ रूप से चेहरे की तंत्रिका का पता लगाएगा। मैं क्या करने जा रहा हूं कि मैं टेगमेन पर सभी हड्डी को पतला करने जा रहा हूं, सिग्मोइड साइनस पर, पीछे के खात ड्यूरा पर हम एंडोलिम्फेटिक थैली खोजने जा रहे हैं। और फिर हम अपने चेहरे के अवकाश विच्छेदन करेंगे जब हम कुछ छोटे burrs का उपयोग करना शुरू करते हैं। तो मैं हीरे से प्यार करता हूं और आम तौर पर अगर मैं एक वास्तविक नमूने में इस करीब था, या मुझे माफ करना, एक वास्तविक रोगी में, मैं यहां एक हीरे पर स्विच करूंगा, लेकिन हड्डी अभी भी थोड़ी कठिन है, इसलिए मैं समय और प्रयास के लिए जा रहा हूं, मैं यहां काटने वाले का उपयोग करना जारी रखने जा रहा हूं। आप मुझे यह बताते हुए सुनेंगे कि, जैक, जब हम ... मैं बस इन नसों के माध्यम से यहाँ आने जा रहा हूँ. दिलचस्प बात यह है कि वे नसें अभी भी हड्डी के भीतर हैं। वे वास्तव में टेगमेन पर ही नहीं हैं, क्योंकि उस पर अभी भी हड्डी है। यह बंद हो गया। तो यह नरम है।

अध्याय 6

तो मैं आपको तकनीक में से एक दिखाने जा रहा हूं - आप जानते हैं, मैंने - मैं आपके तहत प्रशिक्षित करने के लिए काफी भाग्यशाली रहा हूं, अभूतपूर्व सर्जन की एक भीड़ जो प्रशिक्षित की गई है, आप जानते हैं, उनके आकाओं को बहुत अलग तरीकों से। और इसलिए, आप जानते हैं, आप टेगमेन से हड्डी को पतला कर सकते हैं, अंडे को खोल सकते हैं, और फिर इसे बंद कर सकते हैं। वैकल्पिक रूप से, आप एक ऐसा क्षेत्र प्राप्त कर सकते हैं जो इस तरह से नरम है, और इसके पूरे बेहतर रिज को अच्छा और नरम प्राप्त कर सकते हैं, यह वही है जो हम यहां करने जा रहे हैं। हाँ, हाँ, यह यहाँ सही मस्तिष्क है. ड्यूरा के साथ कवर किया गया? हाँ, अभी भी dura के साथ कवर किया. और यह वही है जो हम एक खोपड़ी के आधार या एक ट्रांसलैब मामले में करते हैं। तो यह सिर्फ विच्छेदन के लिए नहीं है। इसलिए कभी-कभी यह यहां गहरा हो जाएगा। और आप कल्पना कर सकते हैं कि अगर मैं एक वास्तविक नमूने में ऐसा कर रहा था, तो यहां इन सभी नसों के कारण यह कितना खूनी होगा। आखिरकार, अगर हम ऐसा कर रहे थे, और हम जानते हैं कि हमें डीकंप्रेस करना होगा, तो हम उनके माध्यम से आ रहे होंगे, और वे बस - हमें बस उन्हें हड्डी के मोम, या सर्गिफ्लो, या जो कुछ भी हमारे पास काम था, उसके साथ नियंत्रित करना होगा। तो, हम इस अच्छे क्षेत्र की तरह thinned यहाँ मिल गया है. मैं उस पर थोड़ा और आने जा रहा हूँ। और फिर से आम तौर पर, यह एक हीरे के साथ किया जाएगा, लेकिन ... मैं इस हड्डी को यहां पतला करने जा रहा हूं। लेकिन इसके बजाय, मैं जो करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं हड्डी के एक अच्छे टुकड़े को वेज करने जा रहा हूं। तो मुझे यहां से यह मिल गया है, मैं एक पूर्वकाल खोजने जा रहा हूं - इस तरह से जाने की तरह - औसत दर्जे का, और फिर पीछे। और हम इस तरह से एक बड़ा टुकड़ा बाहर कील करेंगे। थोड़ी देर में अभी भी। इसे नीचे लाना। हमारे sinodural कोण में यहाँ. आप देख सकते हैं कि हमारा ड्यूरा अभी भी बरकरार है, भले ही हम एक काटने वाले बुर के साथ ड्रिलिंग कर रहे हों। मैं केवल इस भाग के लिए ऐसा करने जा रहा हूं, बस आपको एक उदाहरण दिखाने के लिए कि इस हड्डी को कैसे हटाया जा सकता है। क्योंकि, आप जानते हैं, हम एक बड़े ट्यूमर या ऐसा कुछ भी विच्छेदन नहीं कर रहे हैं। तो विच्छेदन का इस तरह का हिस्सा वास्तव में महत्वपूर्ण नहीं है, उस अर्थ में। और आप एक freer ले जा सकते हैं। हम यहाँ एक छोटा सा पेनफील्ड लेंगे। और उस की धार खोजने के लिए। बिलकुल ठीक। तो, हम ऐसा क्यों करते हैं, और यही कारण है कि मैं इस मामले में ऐसा करना चाहता था कि यदि आप हैं - जैसा कि आप अधिक औसत दर्जे का काम करते हैं, तो अंततः आप अपने विच्छेदन से सीमित हैं। और यही कारण है कि हम मास्टोइडेक्टॉमी सर्जरी के लिए सॉसराइजेशन के बारे में बात करते हैं। क्योंकि यदि आप यहां एक स्थान पर काम कर रहे हैं, लेकिन आपने केवल इस तरह का एक क्षेत्र खोला था, तो आप वहां अपने उपकरणों को काम करने में सक्षम नहीं होंगे। इसलिए, जब आप सॉसराइज़ करते हैं, और आप इस तरह की चीजों को व्यापक रूप से खोलते हैं, भले ही आप यहां एक छोटे से क्षेत्र में काम कर रहे हों, तो अब आप अपने उपकरणों को कैसे स्थानांतरित कर रहे हैं, इसके संदर्भ में अधिक से अधिक स्वतंत्रता प्राप्त करने में सक्षम हैं। तो आप कल्पना कर सकते हैं कि अगर हम अधिक औसत दर्जे का काम कर रहे थे, या हमारे पास एक बड़ा ट्यूमर था जिस पर हम काम कर रहे थे, तो आप इसे रास्ते से बाहर धकेलने में सक्षम होना चाहते हैं, है ना? और यह वास्तव में महान है। आप कुछ देख सकते हैं, मेरा मतलब है, मैं यह मानने जा रहा हूं कि यह अभी भी फिक्सिंग की प्रक्रिया में कुछ प्रकार का तरल पदार्थ है। लेकिन आप इसे वहां देख सकते हैं। क्या आप छोटे हवा के बुलबुले को देखते हैं? तो हम जानते हैं कि कोई रिसाव नहीं है। लेकिन ड्यूरा अभी भी बरकरार है। यह आपको क्या करने की अनुमति देता है, जो हम इसे करेंगे जब हम अपने सिनोड्यूरल कोण को यहां थोड़ा सा खोलते हैं, तो मैं स्विच करूंगा और कुछ एंडोलिम्फेटिक थैली और चेहरे के अवकाश सामान करूंगा और बाद में खोपड़ी के आधार को बचाऊंगा। क्योंकि आप विच्छेदन कर सकते हैं और ऐसा कर सकते हैं, और यह आपको अब ड्रिल करने के लिए एक मुफ्त रिज की पहचान करने की अनुमति देता है। हम वहाँ चलें। धन्यवाद। मुझे यकीन नहीं है कि यह है - कभी-कभी जब यह मेरे लिए धुंधला हो जाता है, तो मुझे यकीन नहीं है कि यह धुंधला है क्योंकि इस पर ड्रिल है या यदि यह ध्यान से बाहर है, तो धन्यवाद। तो फिर से, जब आप ऐसा करते हैं, तो यह आपको ड्रिल करने के लिए मुफ्त किनारों की अनुमति देता है। आपको हमेशा खोपड़ी के आधार के मामलों के लिए ऐसा करने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन यह निश्चित रूप से अच्छा है। तो अगली बात यह है कि हम करने जा रहे हैं हमारे एंडोलिम्फेटिक थैली को ढूंढना है। बिलकुल ठीक। तो हम अपने पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर मिल गया है. और अब हम जो कर सकते हैं वह यह है कि पीछे से इसका पता लगाएं। मैं यहां पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के ऊपर इन वायु कोशिकाओं में से कुछ को हटाने जा रहा हूं। और मैं पहले से ही देखना शुरू कर रहा हूं, क्योंकि मैंने इसे थोड़ा पहले विच्छेदित किया था ... क्या यह अभी भी आप लोगों के लिए ध्यान में है? पीछे अर्धवृत्ताकार नहर, आप देखते हैं कि यहाँ? तो यह बहुत अच्छा है क्योंकि फिर से, यह अच्छी तरह से वातित है, और यह हमें वास्तव में इसके चारों ओर इन वायु कोशिकाओं को हटाने और एक दूसरे के साथ अपने संबंधों को दिखाने का अवसर दे रहा है। और इसलिए फिर से, पीछे की नहर की कठोर, चिकनी हड्डी, trabeculated हड्डी।

अध्याय 7

और इसलिए, एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर है जब हम एंडोलिम्फेटिक थैली की तलाश कर रहे हैं। या मील का पत्थर नहीं, लेकिन मुझे लगता है कि हमें इसे स्थानीयकृत करने में मदद करने का एक साधन है, और इसे डोनाल्डसन की लाइन कहा जाता है। और डोनाल्डसन की रेखा एक काल्पनिक रेखा है जो पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के विमान के साथ खींची गई है, जो पीछे के अर्धवृत्ताकार नहर को विभाजित करती है और पीछे के खात ड्यूरा पर जारी रहती है। क्या यह समझ में आता है? इस तरह की रेखा जो पीछे की ओर आ रही है। और डोनाल्डसन की रेखा क्या करती है, एंडोलिम्फेटिक थैली की बेहतर सीमा के स्थान का अनुमान लगाती है। और इसलिए मैं पीछे के खात ड्यूरा को विच्छेदित करने के लिए क्या करने जा रहा हूं, रोगी को मेरी ओर मोड़ रहा है। मुझे पता है कि चेहरे की तंत्रिका कहां है। चेहरे की तंत्रिका की पहचान करना महत्वपूर्ण है, मुझे लगता है, जब आप इन एंडोलिम्फेटिक थैली सर्जरी करते हैं। आपको जरूरी नहीं है, मुझे लगता है, लेकिन मुझे लगता है कि ऐसा करना बुद्धिमानी है।

और इसलिए अब, हम trabeculated हड्डी को हटाने जा रहे हैं। मैं सिग्मॉइड से कुछ लेने जा रहा हूं यहां असली जल्दी बस यह देखने के लिए कि थोड़ा बेहतर है। तो हम इस हड्डी को पीछे के खात ड्यूरा पर हटाने जा रहे हैं। फिर, वह बहुत, बहुत अच्छी तरह से वातित है। आप शायद मुझे यह कहते हुए सुनेंगे कि इस मामले के दौरान कम से कम 10 और बार। जैसा कि मैं इस trabeculated हड्डी को हटा रहा हूं - फिर से, जब यह चिकनी होना शुरू हो जाता है जैसे आप यहां देख रहे हैं, तो आप जानते हैं कि इसमें कुछ अंतर्निहित है। और इस मामले में जो चीज अंतर्निहित होने जा रही है, वह पीछे की खात ड्यूरा होने जा रही है जो सिग्मोइड साइनस के लिए पूर्वकाल है - सिग्मोइड साइनस के लिए पूर्वकाल और औसत दर्जे का। और इसलिए, चेहरे की तंत्रिका यहां ऊपर है, इसलिए मैं इसे ड्रिल कर सकता हूं। ये रेट्रोफेशियल वायु कोशिकाएं हैं। अब यह पता लगा सकते हैं। मैं अपने पीछे अर्धवृत्ताकार नहर को ध्यान में रखता हूं। ठीक है, इसलिए हम इस हड्डी को नीचे पतला करने जा रहे हैं। अवग्रह के कुछ. तो जैक, देखो कैसे यह अब यहाँ भी देखने के लिए शुरू कर रहा है? चिकनी और सपाट. तो वहाँ है कि के तहत पश्च खात dura है, ठीक है? और क्या आप जानते हैं कि यहां सभी चीजों के नीचे कौन सी संरचना है? हाँ, लेकिन क्या - क्या तंत्रिका संरचना सही वहाँ है? तो अगर यह टेम्पोरल लोब है, तो यहां नीचे क्या होने वाला है? पश्चकपाल अधिक पश्चवर्ती होने जा रहा है। क्या यह आपका सेरिबैलम है। सेरिबैलम, वास्तव में, वहाँ आप जाते हैं। एंजेला के लिए दो अंक। ठीक है, इसलिए मैं इसे पतला करने जा रहा हूं। जो मैं शायद हड्डी सही इस वापस यहाँ ईमानदारी से ले लिया. बिलकुल ठीक। हम इस सभी हड्डी को पतला कर रहे हैं। हम इसे तब तक हटाने वाले हैं जब तक कि हम नीचे की संरचनाओं पर एक नज़र नहीं डाल सकते। इसलिए मैं पहले यहां की हड्डी को पतला करने जा रहा हूं। ठीक। तो, उम्मीद है कि अब हमें यह काफी पतला मिल गया है। मैं यहाँ एक freer लेने के लिए जा रहा हूँ. यह एक बहुत तेज मुक्त नहीं है, दुर्भाग्य से। तो यहाँ है कि हम क्या करने जा रहे हैं. तो कभी-कभी आप जो कर सकते हैं वह यह है कि आप सभी हड्डी को पतला कर सकते हैं, और आप या तो सभी हड्डी को हटा सकते हैं, या आप सिग्मोइड को ओवरलाइंग करने वाली पतली हड्डी के एक द्वीप को छोड़ सकते हैं जो आपको इसे संपीड़ित करने की अनुमति देता है - बिल के द्वीप के रूप में जाना जाता है। तो मैं जा रहा हूं, शायद, हम देखेंगे कि यह कैसे जाता है, मैं बहस कर रहा हूं कि मैं इस मामले में क्या करने जा रहा हूं, चाहे हम यह सब हटा दें या एक द्वीप हो। और यह सब - यह अच्छा और पतला हो रही है। हमें वहां हड्डी मिल गई। आप देख सकते हैं कि जब आप हड्डी के उस छोटे से रिम को छोड़ देते हैं, और फिर इसके चारों ओर आते हैं, तो यह हमें इस तरह अवग्रह को संपीड़ित करने की अनुमति देता है। बिलकुल ठीक? अब जब हम ऐसा करने में सक्षम हैं ... और मैंने इसे नीचे सेट किया। उस के माध्यम से आओ। इसके माध्यम से। और इस हड्डी को हटा दें। तो अब हम हमारे सिग्मॉइड साइनस compressible मिल गया है. यहां हमारा बेहतर पेट्रोसल साइनस होने जा रहा है, जिसे हम पाएंगे, आप जानते हैं, बहुत बाद में। मैं अभी ऐसा करने के बारे में चिंतित नहीं हूं। डोनाल्डसन की लाइन का अनुमान है कि हमारे endolymphatic थैली के बारे में सही यहाँ होना चाहिए. और मुझे विश्वास है कि हम इसे देखना शुरू कर रहे हैं, इसलिए मैं इस हड्डी का थोड़ा और पतला करने जा रहा हूं। लेकिन बैंगनी-गुलाबी रंग, पतली ड्यूरा की तरह की तरह ध्यान दें। और जैसे ही आप इस तरह से नीचे उतरते हैं, आप ड्यूरा की इस दोहरी परत को देखना शुरू कर रहे हैं, या गाढ़ा ड्यूरा जो यहां है। और वे सभी प्रकार के चल रहे हैं - सभी फाइबर एक ही दिशा में चलने वाले सभी प्रकार के हैं। और इसलिए यह आमतौर पर संकेत है कि आप थैली के पास हैं। मुझे लगता है कि थैली मेरे freer के नीचे सही होने जा रहा है, वहाँ. तो मैं इस हड्डी को हटाने जा रहा हूं, और हम यह साबित करने जा रहे हैं कि खुद को - कि वास्तव में है ... ठीक है, फिर से, चेहरे की तंत्रिका यहाँ है। और हमारे चेहरे की तंत्रिका वहां है, और मैं नीचे ड्रिल करने जा रहा हूं - लगभग एक सेकंड के लिए यहां के नीचे। और यह हमें हटाने की अनुमति देने जा रहा है - यहां की हड्डी - पीछे की नहर तक, जो वहां सही है।

ठीक है, इसलिए - हम इसे यहां खुद को साबित करेंगे कि यह वास्तव में थैली है। हमने सारी हड्डी उतार दी। मैं यहाँ एक छोटे से curette लेने के लिए जा रहा हूँ. यह यहां हमारी एंडोलिम्फेटिक थैली है, जिसे मैं खोलने जा रहा हूं और आपको साबित करने जा रहा हूं कि यह सिर्फ एक पल में यहां एक डबल-स्तरित थैली है। लेकिन देखो क्या होता है जब मैं यहाँ नीचे धक्का, तो इसलिए यह सिर्फ है, आप जानते हैं, सेरिबैलम पश्च खात है. लेकिन इसे यहीं देखें। क्या आप देखते हैं कि यह यहां कैसे तम्बू हो रहा है? यह एंडोलिम्फेटिक डक्ट की हड्डी में प्रवेश द्वार होने जा रहा है, जिसका एक नाम है जिसे ऑपरकुलम कहा जाता है। और इसलिए, यह यहां एंडोलिम्फेटिक थैली का एक बहुत अच्छा उदाहरण है, और एंडोलिम्फेटिक डक्ट यहां पीछे की अर्धवृत्ताकार नहर पर ऑपरकुलम में जा रही है। तो फिर से, यह शैक्षिक मूल्य के प्रयोजनों के लिए है। तो मैं इस ड्यूरा यहाँ incise करने जा रहा हूँ, ठीक है? देखें कि अब सेरिबैलम कैसे बाहर आ रहा है? तो, यह ड्यूरा की एक एकल परत है, और फिर अचानक - बूम, मैं सेरिबैलम पर वहां था, है ना? मुझे उसे यह तस्वीर प्राप्त करने दें। इसके लिए जाओ।

इसलिए मैंने इसे साबित करने के लिए कटौती की - यह प्रदर्शित करने के लिए कि जब हम यहां वास्तविक थैली खोलते हैं तो क्या होने वाला है। तो जब मैं इस dura के माध्यम से कटौती ... हमारे पास क्या है? दूसरी परत। देखो कि यह कितना सुंदर है। बिलकुल ठीक। क्या आप देखते हैं कि डॉ Chiossone? तो, मेरा आपसे सवाल है: तो आप क्या करते हैं? कुछ नहीं। ठीक। ठीक है, इसलिए यह एंडोलिम्फेटिक थैली डीकंप्रेशन के यहां एक दिलचस्प बिंदु लाने जा रहा है। ठीक है, यह एक decompression है। मैंने डीकंप्रेशन देखा है। मैं cauterization के साथ decompression देखा है - bovie के साथ, या मुझे माफ करना, endolymphatic थैली के द्विध्रुवी cauterization के साथ. मैंने चीरा के साथ अपघटन देखा है। और मैंने चीरे के साथ डीकंप्रेशन को त्रिकोणीय सिलिस्टिक के एक प्रकार के साथ देखा है, और मैंने देखा है कि डिकंप्रेशन चीरा खोलने और थोड़ा टी-आकार का स्टेंट जो एक-दूसरे पर लुढ़का हुआ हो जाता है। कैल कनिंघम उस तकनीक को करता है।

अध्याय 8

मुझे नहीं पता था। तो यह यहाँ एक अच्छा उदाहरण है। इसलिए मैं इसे दिखाना चाहता हूं। और मैं ऐसा करने जा रहा हूं इससे पहले कि मैं चेहरे के अवकाश या कॉर्डा टिम्पानी तंत्रिका के बहुत अधिक खोलूं। मुझे लगता है कि हमें इसे नीचे ले जाना चाहिए। तो, फिर से, हम इंकस buttress पर बोनी कवर किया था. क्षमा करें, क्या यह हर किसी के लिए ध्यान में है? ठीक। मैं इसे बाद में tympanic सेगमेंट दिखाने के लिए बाहर ले जा रहा था। तो, यह वही है जो हम पहले कह रहे थे, जहां यह अभी भी यहां हड्डी का एक छोटा सा टुकड़ा है। और आप देख सकते हैं कि यह समय के साथ अधिक ढीला हो गया है क्योंकि यह स्नायुबंधन - यह वह है जो यहां पीछे के इनक्यूडल लिगामेंट है। मैं उस खात incudus में अपने बोनी समर्थन के कुछ से दूर ले जा रहा हूँ, है ना? तो जैसा कि मैंने ऐसा किया है, इसमें कम से कम था - इससे पहले कि मैं याद रखूं - यह मुझे वास्तव में ऐसा करने के लिए प्राप्त करने के लिए दबाव का एक उचित सा ले गया। और फिर फिर भी - यह देखो, यह वह अन्य है - यह वह बेहतर मैलियोलर सस्पेंसरी लिगामेंट है जो यहां है। तो मैं उस के माध्यम से कटौती करने के लिए जा रहा हूँ। तो यह malleolar है - incudomalleolar संयुक्त सही यहाँ है. तो, फिर से, हमारे पास यह है। एक बात मैं आपको यहां एक तकनीक के दृष्टिकोण से दिखाना चाहता था, दोस्तों, जो चेहरे की तंत्रिका के लिए भी सच है। यह किसी भी तंत्रिका के लिए सच है जो आप करते हैं। लेकिन, जब आपके पास तंत्रिका होती है, तो यहां सही है, तो आप बस इसका पालन करना चाहते हैं। और आप अंतिम जगह पर अंतिम प्रकार के सही ड्रिलिंग द्वारा इसका पालन करते हैं जिसे आप देख सकते हैं। और इसलिए, हम इसका पता लगाने जा रहे हैं। तो मैं यहां तंत्रिका देख सकता हूं, ठीक है? और इसलिए फिर मैं बस इसके अपेक्षित पथ में ड्रिल की तरह। और आप देखते हैं, अब मैं इसे यहां देख सकता हूं। तो मैं बस उस पिछले ड्रिल करने के लिए जा रहा हूँ. इस हड्डी में से कुछ को रास्ते से बाहर निकालें। ओह, आदमी, बहुत बेहतर है। मुझे लगता है कि आईसीसी सिर्फ मुझ पर घूमता रहता है। क्या यह ध्यान में है? फिर मैं थोड़ा और ड्रिल करता हूं। देखो, अब मैं इसे यहाँ देखता हूँ। मैं इसमें से कुछ को नीचे ले जा रहा हूं। यहां तक कि अगर हम नहर में जाते हैं, फिर से, यह यहां शारीरिक विच्छेदन के लिए है। और इसे नीचे ड्रिल करें। तो, फिर मैं यहाँ ड्रिल. अब मैं इसे वहां देखता हूं। तो, आप देखते हैं कि यह वह जगह है जहां यह मध्य कान में जा रहा है। तो अब मैं जो करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं इसके पीछे रहने जा रहा हूं। मुझे चेहरे की तंत्रिका पर मेरी आंख मिल गई है। और मैं दोनों के बीच ड्रिल करने जा रहा हूँ, ठीक है? यदि आप एक ड्रिल का उपयोग कर रहे हैं, जैसे कि एक स्ट्राइकर ड्रिल, जिसमें एक संरक्षित शाफ्ट नहीं है, तो आपको इसके बारे में पता होना चाहिए क्योंकि आप अधिक औसत दर्जे की ड्रिल करना शुरू करते हैं। यह अभी भी गर्मी उत्पन्न करता है। और यदि आपने चेहरे की तंत्रिका पर आराम नहीं किया है, तो आप थर्मल क्षति का कारण बन सकते हैं। ठीक? बिलकुल ठीक। इसलिए।।। हम मध्य कान में कुछ संरचनाओं की पहचान करने के लिए तैयार हैं।

अध्याय 9

हमारे पास हमारे चेहरे की तंत्रिका है। हम हमारे chorda tympani तंत्रिका मिल गया है. हम इंकस, पीछे incudal स्नायुबंधन, और incus buttress की हमारी छोटी प्रक्रिया मिल गया है. तो हमारे चेहरे के अवकाश incus buttress, चेहरे की तंत्रिका, chorda tympani द्वारा चित्रित. ध्यान दें कि हम हमेशा इन चीजों को एक त्रिकोण के रूप में सोचते हैं, है ना? और यह है, लेकिन त्रिभुज के सभी पैर एक ही विमान में नहीं हैं। क्या यह समझ में आता है? तो यह एक प्रकार का है - ये दोनों अपेक्षाकृत समान विमान में हैं। लेकिन कॉर्डा को देखो, आप जानते हैं, कॉर्डा चेहरे की तंत्रिका के पार्श्व पहलू में आता है, और इसलिए यह बंद हो रहा है, और फिर यह यात्रा कर रहा है, और फिर यह औसत दर्जे का डाइविंग है, इसलिए वे हमेशा उसी विमान में नहीं होते हैं। तो हम अपने incudomalleolar संयुक्त मिल गया है. और फिर यहां, हमें पिरामिड प्रक्रिया नामक यह बोनी प्रोट्युबरेंस मिला है, ठीक है? पिरामिड प्रक्रिया के भीतर स्टेपेडियल मांसपेशी है, जो यहां स्टैपेडियस कण्डरा को जन्म दे रही है, ठीक है? आप यहाँ stapedius कण्डरा देखते हैं? और stapedius कण्डरा ... क्या यह ध्यान में है? स्टैपियस कण्डरा स्टेप्स के कैपिटुलम से जुड़ा हुआ है। यह यहां एक सुंदर दृश्य है। बस कुछ छोटे से मध्य कान आसंजन। तो, stapedial कण्डरा, capitulum. यह स्टेप्स के पीछे का क्रूस है, ठीक है? पूर्वकाल crus आप यहाँ सही देख सकते हैं की तरह. और फिर इसके नीचे फुटप्लेट है? यह फुटप्लेट होगा, सही है। पर बैठे हैं? अंडाकार खिड़की। तो यह एक महान रिश्ता है मैं चाहता हूं कि आप अपनी स्मृति जैक में जला दें। और मुझे लगता है कि आप अपने रोटेशन पर इस बारे में पूछा जाएगा. और वह यह है - अंडाकार और गोल खिड़कियों के बीच अपेक्षाकृत निरंतर दूरी है। ठीक? तो यदि आप क्रोनिक कान की सर्जरी कर रहे हैं, तो आपको यह पता लगाने में कठिन समय हो रहा है कि कहां, आप जानते हैं, स्टेप्स नष्ट हो गए हैं, आप नहीं जानते कि फुटप्लेट कहां है, लेकिन आप जानते हैं कि गोल खिड़की कहां है, आप इस रिश्ते का उपयोग कर सकते हैं, ठीक है? और इसलिए, मुझे इसे इंगित करने दें, मुझे लगता है, पहले। तो वहाँ गोल खिड़की आला है. तो यह गोल खिड़की आला यहाँ है. एक झूठी का एक छोटा सा है - शायद गोल खिड़की झिल्ली पर यहां एक झूठी झिल्ली। लेकिन यह रिश्ता महत्वपूर्ण है। तो मैं एक 2 मिमी burr है. ठीक? तो अंडाकार खिड़की से गोल खिड़की तक की दूरी लगभग 2 मिमी है। क्या आप इसे देखते हैं? अंडाकार खिड़की, गोल खिड़की। तो यह सिर्फ ध्यान में रखने के लिए एक अच्छी बात है, ठीक है? अब मुझे लगता है कि हमारे विच्छेदन के उद्देश्यों के लिए अब, मैं इंकस को हटाने जा रहा हूं।

तो मैं यहाँ थोड़ा आँख बंद करके क्या करने जा रहा हूँ ... लेकिन क्योंकि मैं छोड़ना चाहता हूं, अभी के लिए मैं अंडाकार खिड़की पर स्टैप्स छोड़ना चाहता हूं। क्योंकि मैं आईएस के संयुक्त को अलग करने जा रहा हूं। मैं इसमें स्लाइड की तरह करने की कोशिश कर रहा हूं। फिर, आपको पहले याद है, जैक, जब हम स्टेप्स सर्जरी के चरणों के बारे में बात कर रहे थे और संयुक्त को विभाजित कर रहे थे? आप संयुक्त को पीछे से पूर्वकाल दिशा में विभाजित करने की कोशिश करना चाहते हैं। और इसका कारण यह है कि आप कण्डरा का उपयोग अपने रूप में कर रहे हैं - हाँ, आपके काउंटरवेट के रूप में, आपके काउंटर-तनाव के बजाय। तो, उम्मीद है कि मैंने इसके साथ स्टेपल को अव्यवस्थित नहीं किया। लेकिन फिर से, हम यहां क्यों नहीं हैं। ताकि उस जोड़ को अलग किया जा सके। और अक्सर ऐसा किया जाता है, यह हिस्सा यहां आंख मूंदकर किया जाता है। क्योंकि जब आप एक पुरानी कान की सर्जरी कर रहे हैं तो आपके पास अभी तक एपिटिमपेनम नहीं खुला है। आप कल्पना कर सकते हैं, अगर इंकस - इसलिए अगर हम संयुक्त को अलग करने में सक्षम नहीं थे, और यहां तक कि जब हमारे पास था, अगर मैं आईएम संयुक्त को अलग करने के लिए आया था, और मैं इस तरह से पीछे से आया था। ऐसा करना ठीक है। लेकिन आप कल्पना कर सकते हैं, अगर मैं धक्का देता हूं - अगर मैं इस पर धक्का देना चाहता हूं, तो देखें कि स्टैप्स का क्या होता है। देखें कि यह कैसे अंदर धकेल दिया जाता है? तो आदर्श रूप से, जब आप इस अलगाव को करते हैं, तो आप वास्तव में ऊपर से अलग होना चाहते हैं क्योंकि फिर, जैसा कि आप दबाव डालते हैं, देखें कि जब मैं अब ऐसा कर रहा हूं तो स्टैप्स कैसे आगे नहीं बढ़ रहे हैं? और इसलिए मैं बस उस संयुक्त में काम करने की कोशिश कर रहा हूं। और फिर इसे बाहर निकालें। ठीक? तो यह इंकस है। इंकस, जिसे प्यार से हमारे एनविल के रूप में भी जाना जाता है। यह एक anvil की तरह दिखता है, भी, मुझे लगता है कि एक शिकारी सिर की तरह दिखता है. यह एक हथौड़ा के साथ नहीं जाता है? हाँ, बिल्कुल। तो, महान, यहां देखने के लिए एक और महान रिश्ता है, फिर से, क्या आप जानते हैं कि यह अब यहां क्या है? क्षमा करें, बाहर की जाँच करें - वहाँ टीवी स्क्रीन को देखो. क्या आप जानते हैं कि यह यहाँ क्या है? तो यह हमारे चेहरे की तंत्रिका का टिम्पैनिक सेगमेंट होने जा रहा है, यहीं। तो चेहरे की तंत्रिका बाहर आ रही है, और फिर मुड़ रही है। तो मैं incus buttress हटाने के लिए जा रहा हूँ. हम कुछ अच्छे मध्य कान एक्सपोजर करने जा रहे हैं क्योंकि मुझे लगता है कि इन रिश्तों को देखकर वास्तव में इसे मजबूत करने में मदद मिलती है। मुझे पता है कि यह मैनुअल के संदर्भ में पुस्तक द्वारा जरूरी नहीं है, लेकिन मैं चाहता हूं कि इस रिश्ते को एम्बेड किया जाए क्योंकि यह आपको मध्य कान की सर्जरी को समझने में भी मदद करने जा रहा है, ठीक है? हम अब incus buttress नीचे ले जा रहे हैं. और मैं इसे पतला कर रहा हूं, फिर से, सामान्य रूप से जितना मैं करता हूं उससे कहीं अधिक। लेकिन मैं चाहता हूं कि आप चेहरे की तंत्रिका के पाठ्यक्रम को देखें, ठीक है? एक बार जब आप इसे पूरी लंबाई और प्रगति की तरह देखते हैं, तो मुझे लगता है कि जब आप यह समझना शुरू करते हैं कि यह वास्तव में क्या कर रहा है। यह वास्तव में अवधारणा और कल्पना करने के लिए मुश्किल है जब आपके पास अभी भी रास्ते में बाकी सब कुछ है, क्या आपको नहीं लगता है? इसलिए, अगर मैं अंदर गया - अगर मैं यहां बहुत अधिक चला गया, तो मैं एनुलस और टिम्पैनिक झिल्ली में जाऊंगा, जिसे मैं शायद यहां करने के करीब हूं। वैसे भी, ठीक है। पानी बंद. 5 सक्शन. तो, अब ... तो अब हमारे पास पूरे, पूरे नहीं हैं, लेकिन अब हमारे पास हमारे चेहरे की तंत्रिका का टिम्पैनिक सेगमेंट है जो यहां शुरू हो रहा है, आ रहा है बाहर, यह हीन और पार्श्व जा रहा है. यह दूसरे जीनू पर इस मोड़ को बना रहा है, और फिर यह स्टाइलोमास्टॉइड फोरमेन की ओर दूरस्थ रूप से जा रहा है। तो यह एक और महत्वपूर्ण बात है। तो कल, जब हम अपने स्टैप्स सर्जरी करते हैं, तो देखें कि चेहरे की तंत्रिका अंडाकार खिड़की और स्टेप्स के कितने करीब है। आप इसे देखते हैं? और मैं इसे अभी के लिए छोड़ने जा रहा हूं। मैं नहीं करता - मुझे लगता है कि यह अभी भी जुड़ा हुआ है। शायद आंशिक रूप से अव्यवस्थित, कि पूर्वकाल crus बहुत पतला है. तो क्या आप में से कोई भी जानता है कि यह संरचना यहां चेहरे की तंत्रिका के नीचे क्या है, पूर्वकाल में? यह डॉ टेलिस्ची के पसंदीदा प्रश्नों में से एक है। और मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मैं निवासियों को बताऊं कि ताकि वे अब इसे जान सकें। यह एक बहुत ही महत्वपूर्ण रिश्ता है। तो यह संरचना, यहां सही है - कोक्लियरिफॉर्म प्रक्रिया है। Cochleariform प्रक्रिया के भीतर और यह से बाहर आ रहा है, टेंसर tympani कण्डरा malleus की गर्दन से जुड़ा हुआ है. तो, यह हमारे टेंसर tympani कण्डरा है. क्या आप देखते हैं कि यह नरम है जिसे मैं यहां धक्का दे रहा हूं। और इसके नीचे यह मुश्किल है? वास्तव में, इसलिए यह ... हाँ, यह मुश्किल है। कि नरम. तो मैं क्या करने जा रहा हूँ मैं Bellucci कैंची की एक जोड़ी लेने के लिए जा रहा हूँ. मैं उस कण्डरा को काटने जा रहा हूँ। क्या कभी भी, जैसे, एक सर्जरी है जहां आप बस इस तरह के इंकस बट्रेस से छुटकारा पा सकते हैं? हां, और अगर ऐसा है - तो, इंकस बटर को हटाने और इसे खोलने को एक विस्तारित चेहरे के अवकाश विच्छेदन कहा जाता है। और आप क्रोनिक कान की सर्जरी में ऐसा करते हैं। यह आपको देखने की तरह के लिए अधिक से अधिक पहुंच को बढ़ावा देता है - इसलिए मैलियस अभी भी टिम्पैनिक झिल्ली की सतह के नीचे से जुड़ा होने जा रहा है, लेकिन मैं इसे यहां से बाहर निकालने की कोशिश करना चाहता हूं। एक, ताकि आप इसे देख सकें। दो, ताकि हम फिर से, यहां मध्य कान की शारीरिक रचना तक बेहतर पहुंच प्राप्त कर सकें। तो यह tympanic झिल्ली है कि मैं सिर्फ इसके साथ ले लिया है. ठीक? क्या यह टीएम सही है? यह टीएम का एक छोटा सा हिस्सा है। तो क्या आप जानते हैं कि यह लगाव यहां टाइपैनिक झिल्ली के मैलियस के इस हिस्से के लिए क्या होगा - हम इसे क्या कहेंगे? इसे अम्बो कहा जाता है। उम्बो, हाँ, बिल्कुल। तो हम अपने manubrium है. दाएँ? तो यह हमारी मनुब्रियम, या हमारी लंबी प्रक्रिया है। यह हमारी पार्श्व प्रक्रिया है, यह गर्दन है, और यह मैलियस का सिर है। तो इस कान में, यह आम तौर पर यहां बैठने की तरह होता - जैसा कि हमने अभी देखा है, है ना? कोण - द, आप जानते हैं, - मुझे माफ करना, इंकस यहीं से जुड़ा हुआ था। तो आपके पास पार्श्व प्रक्रिया है, और यही वह जगह है जहां पार्स फ्लैकिडा टिम्पैनिक झिल्ली का है, है ना? हम पार्स flaccida वापसी जेब और cholesteatomas देखते हैं. ठीक। तो हम incus और malleus बाहर मिल गया. मैं अब में stapes छोड़ने के लिए जा रहा हूँ और मैं तुम्हें सिर्फ एक सेकंड में यहाँ क्यों दिखाऊंगा. मुझे नहीं लगता कि अभी मध्य कान में कुछ और करना चाहता हूं या आपको अभी मध्य कान में दिखाना चाहता हूं। और यह हमारे टेंसर tympani मांसपेशी का कट अंत है। तो मुझे लगता है कि हम भूलभुलैया की ओर अब आगे बढ़ने जा रहे हैं।

अध्याय 10

ठीक है, इसलिए जब हम एक भूलभुलैया कर रहे हैं, तो पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह यह है कि हम पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के लुमेन को खोलने जा रहे हैं। आप जानते हैं, आमतौर पर, हमारे पास यह सब उजागर नहीं होगा। ऐसा करने में सक्षम होना बहुत अच्छा है और देखने में सक्षम होने के लिए बहुत अच्छा है, लेकिन जब आप भूलभुलैया करने जा रहे हैं, तो ध्यान में रखने के लिए सबक और निर्णायक चीजों में से एक, हड्डी के अवर खोल को छोड़ना है। यही वह है जो आपको चेहरे की तंत्रिका से बचाने जा रहा है, ठीक है? तो, आप के लुमेन देखते हैं - मुझे माफ करना, यहां पार्श्व नहर, है ना? इसलिए हम इसे खोलने जा रहे हैं। हम इसे ampullated अंत तक खोलने जा रहे हैं, जो पूर्वकाल है। ठीक है, इसलिए यह अब खुला है। हम इसे पीछे से ट्रेस करने जा रहे हैं। हम चेहरे की तंत्रिका पर हड्डी के इस छोटे से रिम को पतला करने जा रहे हैं। आप देखते हैं कि यह कितना करीब है, है ना? तो फिर से, क्योंकि मैं एक एनाटॉमिक विच्छेदन कर रहा हूं, मैं वास्तव में आपको दिखाने जा रहा हूं जो शायद सामान्य रूप से जितना मैं लेता हूं उससे अधिक होता है। तो जब आप नहर खोलते हैं, तो यह आमतौर पर एक झिल्ली की तरह, है ना, द्वारा पंक्तिबद्ध होता है? नहीं, आप - ईमानदारी से, यह उस तरह से अलग नहीं है जो यह लाइव में दिखता है - आप जानते हैं, यह नहीं है - और इसलिए यह एक झिल्ली द्वारा पंक्तिबद्ध नहीं है, इसमें वास्तव में झिल्लीदार भूलभुलैया शामिल है, जो तरल पदार्थ से भरा हुआ है। लेकिन झिल्लीदार भूलभुलैया का व्यास बोनी भूलभुलैया के कुल व्यास का केवल 25% है, ठीक है? तो, मैंने जो किया है वह यह है कि मैं पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के माध्यम से चला गया हूं, और मैं पीछे चला गया हूं, और अब यह पीछे के अर्धवृत्ताकार नहर के लुमेन की पहचान की गई है। मैं पीछे अर्धवृत्ताकार नहर का पता लगाने जा रहा हूं, मैं जा रहा हूं - असली, यहां चेहरे की तंत्रिका के करीब। बहुत, यहाँ दूसरे genu पर बहुत पतली, आप उस के बारे में सावधान रहना है, ठीक है? तो मैं इसे नीचे अपने ampullated अंत के लिए यहाँ का पता लगाने जा रहा हूँ, ठीक है? कभी-कभी आपके पास एक बहुत ऊंचा जुगुलर बल्ब हो सकता है, जो यहां इस क्षेत्र में नीचे आ जाएगा। शुक्र है, इस रोगी में, यह कुछ ऐसा नहीं है जिसके बारे में हमें चिंता करने की ज़रूरत है। मैं बस इसे यहां की खातिर खोल रहा हूं। तो हम पिरामिड प्रक्रिया के बारे में पहले बात कर रहे थे, है ना? और stapedius मांसपेशी है कि उस में था. हाँ, पिरामिड ... और हम उस आवास के बारे में बात कर रहे थे stapedius मांसपेशी, है ना? तो stapedius मांसपेशी चेहरे की तंत्रिका के लिए औसत दर्जे का चल रहा है, और इसलिए यह वास्तव में stapedius मांसपेशी सही वहाँ है. ठीक? और फिर यहां की दूरी में, आप जो देखना शुरू कर रहे हैं वह जुगुलर बल्ब है। यह वहाँ नीचे जुगुलर बल्ब है, ठीक है? तो अगर हम एक glomus मामले कर रहे थे, एक glomus jugulare की तरह, हम अवग्रह सभी तरह से नीचे और बाहर जुगुलर बल्ब के लिए पता लगाना होगा. आप यहां नीचे देख सकते हैं, यह कुछ मज्जा से भरा स्थान है, इस तरह के रेट्रोफेशियल और मास्टॉइड टिप क्षेत्र में असामान्य नहीं है। आप जानते हैं, यह उस तरह का भूरा रंग है, यह सिर्फ मज्जा है, ठीक है? तो फिर से, यह इस मामले में महत्वपूर्ण नहीं है, मैं सिर्फ शो की तरह करना चाहता था - आपको यहां इसकी भावना देने के लिए। तो यह वहाँ में जुगुलर बल्ब है, ठीक है? तो हम thinning रहे हैं - हम अपने पीछे नहर है कि यहाँ में है मिल गया है. हम ampullated अंत है, जो सही वहाँ है करने के लिए नीचे जाना. ठीक। फिर हम पीछे की नहर का बेहतर तरीके से पालन करते हैं। तो हम यहां क्या करने जा रहे हैं - मुझे खेद है, वह है - मुझे माफ करना, यह अभी भी पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर है। मैं क्षमाप्रार्थी हूं। क्या यह केंद्रित है? तो, पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर, पीछे अर्धवृत्ताकार नहर यहीं थी। तो अब मैं क्या करने जा रहा हूँ मैं आम crus करने के लिए पीछे अर्धवृत्ताकार नहर के लुमेन का पालन करने के लिए जा रहा हूँ. या क्रूस कम्यून, इस बात पर निर्भर करता है कि आप इसे कैसे कहना पसंद करते हैं। इसका पालन करने के लिए जा रहा है। और हम ऐसा करने में सक्षम हैं। तो यह यहाँ आम crus है. यह पश्चवर्ती अर्धवृत्ताकार नहर को जन्म दे रहा था। लेकिन इसे कुछ भी नहीं के लिए आम क्रूस नहीं कहा जाता है क्योंकि यह बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर को भी जन्म देता है, है ना? तो मैं यहाँ इस हड्डी को पतला करने जा रहा हूँ। फिर, यह वही है जो कभी-कभी अच्छा होता है, जब आप - देखते हैं कि जब आप टेगमेन को डीकंप्रेस करते हैं, और फिर आप इसे धीरे से धक्का दे सकते हैं? आपको इसे नीचे पतला करने की अनुमति देता है, इसलिए मैं इस हड्डी को पतला करने जा रहा हूं। हम वहां पानी के करीब पहुंच रहे हैं। और यह सिर्फ इसलिए है कि मैं एक्सपोजर प्राप्त कर सकता हूं जिसकी मुझे आवश्यकता है। ठीक। तो अब, मैं बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर की सीमा का पालन करने जा रहा हूं, जो वहां है, है ना? मैं अभी भी इसे वहां देखता हूं। मैं इसे देखने में जितना हो सके उतना छोड़ने की कोशिश करूंगा। हाँ, मैं यहाँ एक निश्चित मस्तिष्क के खिलाफ लड़ने की तरह हूँ. आप देखते हैं कि यह अभी भी बेहतर नहर का लुमेन है। तो मैं उस औसत दर्जे की दीवार को छोड़ने की कोशिश कर रहा हूं। तो, यह मैं - क्या हम इसे बदल सकते हैं? ठीक है? धन्यवाद। तो यह संरचना - तो हम बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर यहाँ मिल गया है, है ना? कि लुमेन. और फिर यहां, हमारे पास सबआर्क्यूएट धमनी है। यह इस मामले में यहां बहुत, बहुत अच्छा है। तो यह subarcuate धमनी है। अक्सर, जब आप इसे विवो में ड्रिल कर रहे होते हैं, तो यह आपको कुछ रक्तस्राव देगा, और ईमानदारी से आपको इसके माध्यम से ड्रिलिंग करते रहना होगा जब तक कि यह बंद न हो जाए। अब हम बनाने जा रहे हैं जो सांप की आंखों के रूप में जाना जाता है। साँप की आंखें पार्श्व और बेहतर अर्धवृत्ताकार नहरों के ampullated सिरों हैं। दाएँ? क्योंकि हम जानते हैं कि बेहतर वेस्टिबुलर तंत्रिका वह है जो यूट्रिकल, पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर और बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर को संरक्षण प्रदान करती है। तो यह समझ में आता है कि बेहतर और - मुझे माफ करना, बेहतर और पार्श्व नहरों के ampullated सिरों एक दूसरे के आसन्न होगा, है ना? क्योंकि वे इसे साझा करने जा रहे हैं। चीजों में से एक के बारे में पता होना चाहिए कि आप नहीं चाहते हैं - जब आप यहां काम कर रहे हैं, और आपके पास यहां यह सब सामान खुला नहीं है, तो क्या आप इन के पूर्वकाल पहलू के साथ हड्डी का एक पतला रिम छोड़ना चाहते हैं, और यही वह है जो आपको चेहरे की तंत्रिका के अपने भूलभुलैया खंड से बचाने जा रहा है क्योंकि यह बहुत है, वहाँ बहुत करीब है, ठीक है? इसलिए अब हमारे पास यह खुला है। तो अब मैं vestibule खोलने के लिए जा रहा हूँ. मुझे यहाँ देखने दो। बस मुझे इस टीएम को रास्ते से बाहर निकालने दें। यह होने जा रहा है - यह वास्तव में एक होने जा रहा है - यहां एक बहुत अच्छा बिंदु। और यही कारण है कि मैंने स्टेप्स को छोड़ दिया जहां मैंने किया था। ठीक है, क्या यह ध्यान में है? ठीक। तो अब, मैं इस तरह के आम क्रूस और गैर-ampullated अंत का पालन करने जा रहा हूं पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के वेस्टिब्यूल में। चलो वहाँ कि हस्तक्षेप हड्डी बाहर ले लो. मैं धीरे से जा रहा हूँ ... इस हड्डी को पतला करें। ठीक है, तो यह अब - अब हमने वेस्टिब्यूल खोल दिया है। मैं इसे यहां खोलने के लिए समाप्त करने जा रहा हूं, पकड़ो। जहां आप गोलाकार और अंडाकार recesses देख सकते हैं, मुझे यकीन नहीं है कि का बहुवचन हूँ. तो फिर से, पार्श्व और बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर ampullated सिरों utricle के साथ बेहतर vestibular तंत्रिका साझा करने के लिए जा रहे हैं, है ना? और यह अभी भी यहां यूट्रिकल के उस न्यूरोएपिथेलियम में से कुछ हो सकता है जिसे हम देख रहे हैं। अवर, या पीछे, अर्धवृत्ताकार नहर अवर वेस्टिबुलर तंत्रिका से अपने संरक्षण के लिए जा रहा है और यह भी द्वारा innervated जा रहा है, या यह भी saccule innervate करने के लिए जा रहा है, है ना? यह यहीं सही होने जा रहा है। तो कारण यह है कि मैं इसे जगह में रखना चाहता था, या मुझे माफ करना चाहता था, कारण है कि मैं स्टैप्स को जगह में रखना चाहता था, आपको यह दिखाना था। तो हमारे पास वेस्टिब्यूल खोला गया है, हम जानते हैं कि स्टैप्स अंडाकार खिड़की पर बैठते हैं, और अंडाकार खिड़की वेस्टिब्यूल को ओवरलाइंग कर रही है, सही है? तो फिर क्या होगा अगर हम अंडाकार खिड़की के माध्यम से स्टेप्स को धक्का देते हैं? वाह । आरंभ। दाएँ? और मुझे खेद है कि यह टूट गया। यह एक बहुत कूलर की एक बिल्ली अगर यह नहीं था होता. लेकिन, आप जानते हैं, यह सिर्फ एक महान रिश्ता है, है ना?

अध्याय 11

तो, कारण है कि आप ध्यान में रखना चाहते हैं - यह आप सदन विच्छेदन मैनुअल में बहुत कुछ देखेंगे जब वे आईएसी के बारे में बात करते हैं ... दाएँ? हमने इस बारे में बात की कि पार्श्व और बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर को क्या आंतरिक करता है, सही है? सुपीरियर वेस्टिबुलर तंत्रिका. तो यह हमारे आंतरिक श्रवण नहर की बेहतर सीमा का सीमांकन करने जा रहा है, है ना? कुछ भी बेहतर वेस्टिबुलर तंत्रिका के ऊपर नहीं होना चाहिए। उसी तरह से बहुत कुछ है कि यहां नीचे, अवर वेस्टिबुलर तंत्रिका द्वारा अंतर्निहित हमारे पीछे के अर्धवृत्ताकार नहर का विस्तार, अवर वेस्टिबुलर तंत्रिका द्वारा अंतर्निहित अवर सीमा का सीमांकन करने जा रहा है। ओह, और यह यहाँ सुंदर है। मैं, यह है, यह देखो. याद रखें कि हम ऑपरकुलम के बारे में कैसे बात कर रहे थे? और एंडोलिम्फेटिक नलिका की हड्डी पहले? ताकि।।। क्या यह एंडोलिम्फेटिक डक्ट है? सही, हाँ। तो मैं वास्तव में यहाँ कंकालीकरण कर रहा हूँ. यह देखते हैं? तो यह, जब हमने इसे पहले खोला, तो ऑपरकुलम में एंडोलिम्फेटिक थैली, एंडोलिम्फेटिक डक्ट। और देखो कि तरल पदार्थ कहां है - क्या आप सभी उस तरल पदार्थ को वहां बुदबुदाते हुए देख सकते हैं? तो हड्डी है कि मैं अभी हटा रहा हूँ कि sinodural कोण के भीतर हड्डी है, है ना? सिनोड्यूरल कोण में एक बड़ी रक्त वाहिका होती है। क्या आप में से कोई भी जानता है कि इसे क्या कहा जाता है? यह क्या था, जैक? नहीं, अनुप्रस्थ समीपस्थ होने जा रहा है। सुपीरियर पेट्रोसल । सुपीरियर पेट्रोसल इस टीएस जंक्शन के लिए cavernous साइनस नालियों, ठीक है? तो अनुप्रस्थ साइनस यहाँ वापस हो जाएगा. दूसरी ओर, सुपीरियर पेट्रोसल साइनस, यहां होगा। फिर।।। यह कुछ ऐसा है जो मैं आमतौर पर काटने के लिए एक काटने वाली बुर का उपयोग करूंगा। तो अब मैं इस सब हड्डी को यहां रास्ते से बाहर निकालने जा रहा हूं। मैं वास्तव में इसमें से कुछ छोड़ने जा रहा हूं क्योंकि यह मुझे मस्तिष्क को रास्ते से बाहर रखने में मदद कर रहा है। मैं अब डक्ट के माध्यम से आने जा रहा हूँ। तो, फिर से, यह वह जगह है जहां यह है। तो मैं एक छोटे से गर्त की तरह बनाने के लिए जा रहा हूँ. फिर से, इस रोगी को हमें नहीं लगता कि एक ट्यूमर है, है ना? मेरा मतलब है, उनके पास शायद एक था - मुझे नहीं पता, इसका निदान कभी नहीं किया गया था, लेकिन हम ट्यूमर की उम्मीद नहीं कर रहे हैं। तो आंतरिक श्रवण नहर के बारे में ध्यान में रखने के लिए दूसरी बात यह है कि जैसे ही यह छोड़ देता है, क्योंकि यह पोरस में प्रवेश करता है और फंडस की ओर यात्रा करता है - इसलिए जैसे ही यह औसत दर्जे से पार्श्व तक जा रहा है, यह पूर्वकाल दिशा में पीछे की ओर जा रहा है। तो यह इस तरह से उन्मुख नहीं है, वास्तव में, सोचने का तरीका यह है कि यह बाहरी श्रवण नहर के समान कोण में है। इसलिए इसे इस तरह से एंगल किया जाना चाहिए। बिलकुल ठीक? तो मैं इसे खोजने जा रहा हूं, उम्मीद है, यहां इसके इस हिस्से में। जैसा कि हम मीडिया की दीवार के माध्यम से आते हैं, यहां वेस्टिब्यूल के। और फिर, क्षमा करें - कृपया मुझे मेरे संरक्षक से नफरत न करें, मेरे लिए यहां काटने के साथ ऐसा कर रहा है, लेकिन इसे आगे बढ़ाने के उद्देश्यों के लिए। आप देखते हैं कि यह कैसे शुरू होता है? यह आप लोगों के लिए भी नहीं दिखाई दे सकता है। वहाँ एक सूक्ष्म रंग परिवर्तन वहाँ सही होना शुरू हो गया है. नहीं, जो वास्तव में होने जा रहा है वह हमारी आंतरिक श्रवण नहर है। और यह हमारी नसों में से एक है। क्या आप इसे देखते हैं? मैं जो करने जा रहा हूं वह अब इसे औसत दर्जे का पता लगाता है। यह सब हड्डी जाने के लिए जा रहा है। इस हड्डी का थोड़ा और दूर। इसे थोड़ा बेहतर देखने में सक्षम होने के लिए। आप देखेंगे कि यह कुछ ही मिनटों में यहां क्यों महत्वपूर्ण है। तो यह - जाना है। ठीक। अब हम इस औसत दर्जे का पता लगाने के लिए जा रहे हैं। यह हमेशा यहां बहुत, बहुत मोटी हड्डी होती है। तो एक बार जब हम आंतरिक श्रवण नहर को उजागर कर देते हैं, तो हम इसे थोड़ा बेहतर तरीके से कंकाल करेंगे, हम इसे खोल देंगे। मैं आप लोगों को नसों को दिखाऊंगा, और फिर हम इसे वहां बुलाएंगे, ठीक है? यहां हमेशा सावधान रहना होगा, खासकर जब आप फंडस की ओर निकलते हैं। क्योंकि आप चेहरे की तंत्रिका के भूलभुलैया खंड का टेकऑफ करने जा रहे हैं, ठीक है? उम्मीद है कि मैं यहां सुरक्षित रूप से मिल पाऊंगा। हाँ, बिल्कुल, धन्यवाद। बेहतर? हाँ। शानदार। यह पोरस में यहां टेकऑफ होने जा रहा है, हम वहां थोड़ा करीब आ रहे हैं, देखें कि यह हड्डी के इस छोटे से कील में कैसे हो रहा है? मैं इसे दूर करने की कोशिश कर रहा हूं। इस को शायद इसके चारों ओर एक लंबे शाफ्ट की आवश्यकता होती है। यह इस तरह बकवास नहीं करता है, लेकिन ... मैं अंत में यहां अधीर नहीं होना चाहता। मुझे कहना है, मैं एक तरह से हूं। सिर्फ इसलिए कि यह आईएसी को खोलने के तख्तापलट डी अनुग्रह की तरह है और, आप जानते हैं, सभी नसों और सब कुछ को देखते हुए। तो आप देख सकते हैं कि यहां चेहरे की तंत्रिका की रक्षा करना क्यों महत्वपूर्ण है। लेकिन दूसरे जीनू पर थोड़ा मिलीमीटर या दो हड्डी भी वास्तव में उस अवर गर्त के आपके विज़ुअलाइज़ेशन को कैसे बाधित कर सकती है। तो मैं लगभग एक तरह से नीचे आ रहा हूं - आपको चेहरे की तंत्रिका के नीचे ड्रिल करने के लिए सावधान रहना होगा क्योंकि फिर से, यह यहां औसत दर्जे का जा रहा है, है ना? तो, बस के बारे में पता होना कुछ. तो मैं उस गर्त के बारे में अच्छा लग रहा है. मैं यहाँ हमारे बेहतर गर्त खत्म करने के लिए जा रहा हूँ. आप बता सकते हैं, हम इसके चारों ओर आ रहे हैं। बस एक छोटे से थोड़ा सा कर रही है ... आपने शायद इसे पहले बताया था, लेकिन यह है ...? मुझे माफ करें। यह आंतरिक श्रवण नहर है। हाँ, तो मैं अब इसके चारों ओर आ रहा हूँ. क्योंकि याद रखें, यह पूरी तरह से अस्थायी हड्डी के पेट्रोस भाग की हड्डी के भीतर घिरा हुआ है, है ना? और इसलिए - यही कारण है कि, एक बार जब आप इसे पहचानते हैं, तो आप इसका पता लगाते हैं, और फिर आपको इसके चारों ओर जाना होगा क्योंकि जब हम ट्यूमर को विच्छेदन करते हैं, तो आप ट्यूमर के चारों ओर आने में सक्षम होना चाहते हैं - ओह बकवास, मैं इसमें शामिल हो गया, ठीक है, इसलिए - हम अब क्या करने जा रहे हैं - मैं इसे थोड़ा पतला करने जा रहा हूं, और फिर हम से दूर संक्रमण करने जा रहे हैं - हम इसे खोलने जा रहे हैं। इसलिए, मैं यहां कुछ चीजों को इंगित करने जा रहा हूं। यह सही नहीं है, लेकिन आप जानते हैं, मैं कुछ मायनों में इस बारे में तेजी से होना चाहता हूं। तो, इसकी सराहना करना मुश्किल है, और मुझे यकीन है कि यह आपकी स्क्रीन पर सराहना करना मुश्किल होने जा रहा है, लेकिन यह पार्श्व है, यह औसत दर्जे का है, यह पूर्वकाल है, यह पीछे है, है ना? तो जैसा कि यह से चला जाता है - यह एक औसत दर्जे का, पीछे की स्थिति से एक पार्श्व, पूर्वकाल की स्थिति में जाता है, ठीक है? तो मैं इस हड्डी के कुछ बंद हो रही खत्म करने के लिए जा रहा हूँ. तो, फिर से, अगर हम संरचनाओं की पहचान करने के बारे में बात करना चाहते हैं ... (अस्पष्ट)। मैं इससे असहमत नहीं हूं। यहां थोड़ी और हड्डी है। तो यह बेहतर vestibular तंत्रिका है, ठीक है? यह संरचना यहीं है। ऐसा लगता है - मुझे नहीं पता कि मैंने इसे काट दिया है या नहीं, मेरे पास हो सकता है, फिर से, मैं गलती से पहले से ही कुछ तंत्रिका को बाहर निकाल सकता हूं क्योंकि हम इसे खोल रहे थे। या मुझे लगता है कि यह शायद बेहतर vestibular तंत्रिका है. यहां फंडस की ओर, आपके पास एक शिखा है जिसे अनुप्रस्थ शिखा कहा जाता है, जो बेहतर और अवर वेस्टिबुलर नसों को अलग करता है। यह ठीक वहीं देखते हैं? और बिल की पट्टी, ऊर्ध्वाधर शिखा वह है जो विभाजित करने जा रही है ... मुझे उस हड्डी को और अधिक बाहर निकालने की आवश्यकता है। चेहरे की तंत्रिका से बेहतर वेस्टिबुलर तंत्रिका को विभाजित करने जा रहा है। तो यह - मैं चाहता हूं कि आप लोग यहां देखें। तो, यह अवर वेस्टिबुलर तंत्रिका थी जिसे मैंने नीचे खींच लिया था। तो, अवर vestibular तंत्रिका. मैं इसे वापस खींच रहा हूं। यह यहाँ अनुप्रस्थ शिखा है। यह देखते हैं? क्या यह ध्यान में है, मुझे आशा है? हाँ, अच्छा है. तो अनुप्रस्थ शिखा, तो - देखो कि मैं इसे अब कैसे अलग कर रहा हूं? यह तंत्रिका यहाँ है। मैं इसे से अलग कर रहा हूं - संभवतः कॉकलियर तंत्रिका वहां। अभी सभी तरह के mushed. जो ठीक है। तो यह अवर वेस्टिबुलर तंत्रिका है जिसे हमने अभी नीचे खींच लिया है। वेस्टिबुलर श्वान्नोमास के लिए, क्या यह आमतौर पर अवर वेस्टिबुलर है? नहीं, मुझे किसी भी अध्ययन के बारे में नहीं पता है जो एक या दूसरे के लिए पूर्वाग्रह दिखाते हैं। तो सिर्फ इसलिए कि हम बोनी एनाटॉमी को यह देख सकते हैं, मैं इसे उद्देश्य पर कह रहा हूं। मैं कॉकलियर तंत्रिका को भी अब बाहर खींचने जा रहा हूं, ठीक है? वहाँ cochlear तंत्रिका चला जाता है. केंद्रित? बेहतर? ठीक। यह यहां चेहरे की तंत्रिका है। यह देखते हैं? देखें - क्योंकि - यह जा रहा है - यह वह भूलभुलैया खंड है जो यहां है। तो यह सिर्फ अच्छी तरह से अलग नहीं था। ठीक है, तो यह वह भूलभुलैया चेहरे की तंत्रिका है जिसे आप खींच रहे हैं? हाँ, यहाँ सही भूलभुलैया चेहरे की तंत्रिका है. क्या आप इसे से खींच रहे हैं ... सुपीरियर वेस्टिबुलर तंत्रिका. ठीक है, पकड़ो, मुझे बस यहाँ सुनिश्चित करने दो। हाँ, क्योंकि यह है कि ऊर्ध्वाधर शिखा सही यहाँ है कि पहले से पहले दोनों को अलग कर रहा था के रूप में उस तरह के वापस खींच लिया जा रहा है. और यह थोड़ा सा चुनौतीपूर्ण है कि इस तरह के वर्णन में इस शव में। मैंने सोचा था कि यह नहरों के ampullated सिरों के अधिक जा रहा था, लेकिन मुझे लगता है कि मैं गलत था. तो हम क्या करेंगे, और मैं अभी के लिए इसे avulse करने जा रहा हूं। ठीक है, इसलिए यह सब नीचे squished है। तो हम चेहरे की तंत्रिका के इन सभी वर्गों की सराहना कर सकते हैं, ठीक है? तो, हमने जो किया वह यह है कि हमारे पास चेहरे की तंत्रिका का इंट्रामीटल, या इंट्राकैनालिकुलर, खंड था। यह चेहरे की तंत्रिका के भूलभुलैया खंड बनने के लिए फंडस के माध्यम से बाहर निकल गया। यह इस पहले genu बनाता है, या बारी, geniculate नाड़ीग्रन्थि पर यहाँ tympanic खंड बन रहा है. यह दूसरे genu को अवरोही, या मास्टॉइड में बनाता है, जो स्टाइलोमास्टॉइड फोरमेन में सभी तरह से सेगमेंट करता है, ठीक है? और यह आपके चेहरे की तंत्रिका है।