Dissection osseuse temporale (cadavre)

CHAPITRE 1

Aujourd’hui, nous allons parcourir le manuel de dissection de l’os temporal du Dr Angeli et du Dr Chiossone, le manuel pratique de la dissection anatomique de l’os temporal présenté par le laboratoire CANES. Nous allons en quelque sorte passer sous silence une partie de la configuration du poste de travail, simplement parce que cela peut différer d’un laboratoire à l’autre, et vraiment entrer dans le vif du sujet. Pour la plupart, vous allez forer, vous savez, des os temporaux qui sont récoltés directement sur des têtes de cadavres. Aujourd’hui, parce que nous avons la tête pleine, nous allons essayer de faire une partie du travail sur les tissus mous. Malheureusement, la tête est encore un peu gelée. Mais nous ferons en quelque sorte ce que nous pouvons ici. Voyons. Permettez-moi de garder cela à l’esprit. D’accord. J’espère que cela se verra même sur celui-ci, je pense que ce sera le cas. D’accord, donc malheureusement, vous savez, je ne peux pas vraiment tracer la ligne temporale de ce monsieur ici à cause des tissus mous gelés, mais gardez simplement à l’esprit que le zygoma s’étend jusqu’à la racine de l’arc zygomatique du zygoma, qui s’étend ensuite postérieurement à la ligne temporale. Et la ligne temporale est un point de repère externe important, même avec ce tissu mou, parce que ce sera en quelque sorte ce site de démarcation du muscle temporal et de la séparation entre le cortex mastoïdien et la partie squameuse de l’os temporal. Et plus important encore, cela va nous aider à estimer le toit de notre cavité mastoïdienne, ou le plancher de la fosse médiane à l’intérieur du crâne. Et donc, dans le but d’une exposition et d’une dissection très larges aujourd’hui, mon plan est de faire en quelque sorte ce que je ferais pour une approche translab où je mesure un rayon de 5 cm du conduit auditif externe. Nous allons donc simplement le marquer dans quelques zones ici. Nous avons donc environ 5 cm jusqu’ici. Et encore une fois, nous n’allons pas être pointilleux avec la tête de cadavre gelée aujourd’hui. Mais en général, la raison pour laquelle c’est important, c’est parce que lorsque vous forez pour une approche translab, vous allez vouloir vous assurer que vous obtenez suffisamment de la fosse dure-mère postérieure exposée derrière le sinus sigmoïde, généralement à environ 2 cm derrière le sinus sigmoïde, en particulier pour les tumeurs plus grosses afin que les neurochirurgiens puissent comprimer cela et fournir un meilleur accès. L’une des autres choses importantes à prendre en compte ici est l’emplacement de la jonction transversale et sigmoïde. Ainsi, une bonne estimation chez les femelles est de 4 cm en arrière de l’EAC sur la ligne temporale, et de 4,5 cm chez les mâles. Il s’agit donc d’un cadavre mâle, donc nous pouvons potentiellement estimer qu’il s’agira de l’emplacement de notre jonction sigmoïde transversale, d’accord ? D’accord. Donc, parce que la tête du cadavre était tellement gelée, nous avons choisi d’enlever en quelque sorte tous les tissus mous plutôt que de jouer avec, et donc, nous allons souligner certains des points de repère osseux ici. Angela, si cela ne vous dérange pas, pouvez-vous allumer, il suffit d’allumer mon ordinateur pour vous assurer que je vous indique tous les points de repère que le Dr Chiossone aimerait.

CHAPITRE 2

Attendez cela parce que je vais être un peu plus zoomé simplement à cause de la façon dont notre - comment notre microscope fonctionne ici. Nous avons donc coupé l’oreille externe. Donc, l’oreille externe est manquante ici, mais vous pouvez encore voir légèrement, je l’ai en quelque sorte poussée vers l’avant pendant que nous déplacions les tissus mous ici, mais c’est le méat auditif externe, ici. Vous pouvez voir qu’il y a encore de la peau poilue. Cette peau poilue recouvre le cartilage. Lorsque le conduit auditif externe atteint la jonction cartilagineuse osseuse, c’est là que s’arrêtera cette peau poilue. Et c’est parce qu’entre le cartilage et la peau, il y a ce tissu sébacé, ou excusez-moi, pas sébacé, ce sont des tissus mous, ou sous-cutanés. Alors que la peau de la partie osseuse du canal n’a pas cela, et c’est pourquoi cette peau est beaucoup plus mince et ne porte pas de poils. En vous déplaçant vers l’avant ici, vous pouvez voir - voir comment cela semble mieux sur cela ? Vous pouvez voir la racine zygomatique, encore une fois comme vous - si vous deviez tracer cela vers l’avant, vous traceriez jusqu’à l’arcade zygomatique et finalement le zygoma. Vous pouvez voir où nous avions estimé, vous savez plus tôt, juste en palpant une sorte de joue et les tissus mous, nous étions assez près d’obtenir cela correctement même avec le - même avec les tissus mous gelés. Ainsi, lorsque la racine du zygoma s’étend vers l’arrière, elle devient ce que nous aimons appeler la ligne temporale, ou le temporal linéaire. Et vous pouvez voir cela comme une crête, ici. Et c’est aussi quelque chose que vous pouvez généralement palper assez bien. Encore une fois, sur une personne ou un cadavre qui n’est pas gelé. Et au-dessus de cela, vous pouvez voir que cet os ou la partie squameuse de l’os temporal ici, a une teinte un peu plus foncée. Et c’est parce que cet os est un, beaucoup plus mince que ce que nous voyons ici à la ligne temporelle. Et nous voyons en fait la dure-mère du lobe temporal en dessous. Nous avons donc eu une grande visibilité ici. Pendant que nous le faisions, juste quelque chose que je veux souligner, vous savez, lorsque vous obtenez une large exposition de votre cortex mastoïdien - comme vous obtenez une large exposition, parfois si vous ramenez ce muscle vers l’arrière, vous rencontrerez ces veines émissaires mastoïdiennes, et ce sont des veines qui sortent pour alimenter le périoste et sous la surface de ces muscles ici qui proviennent directement du sinus sigmoïde. Et donc, vous savez, quand nous reviendrons ici, vous le verrez à nouveau, mais ce sont ceux-ci peuvent être - vous savez, ils peuvent être pénibles. Vous pouvez voir qu’il y a en fait une artère ici qui a également été injectée. Et donc, si vous revenez à travers cela, si vous vous en sortez, vous pouvez appliquer un peu de cire d’os, vous pouvez utiliser un Bovie lorsque vous les traversez. Et il y avait en fait une veine émissaire beaucoup plus grande ici, que je ne me serais pas attendu à rencontrer à moins que nous ne fassions un gros cas de base de crâne, mais c’est en fait probablement plus proche de l’endroit où se trouvait la jonction transversale ou sigmoïde. Donc, ici, nous avons notre pointe mastoïdienne, nous avons notre cortex mastoïdien ici. Comme nous aurions normalement surélevé le lambeau de tissus mous vers l’avant, l’un des principaux points de repère que nous recherchons se trouve ici. Et c’est là la colonne vertébrale de Henle. Et vous pouvez voir qu’il s’agit d’une véritable colonne vertébrale ou d’une sorte de crête osseuse qui se trouve ici. Et c’est important pour plusieurs raisons. Premièrement, vous pouvez voir qu’il délimite en quelque sorte la limite antérieure de notre cortex mastoïdien juste avant qu’il ne plonge médialement vers le conduit auditif osseux postérieur. Et donc, si vous disséquez brusquement ici, il est important de connaître et de définir la colonne vertébrale ici. Et parce que vous ne voulez pas porter votre dissection des tissus mous plus vers l’avant. Ou, comme vous pouvez le voir ici, vous passerez à travers cette peau et potentiellement le cartilage et le conduit auditif externe ici. L’autre raison pour laquelle il s’agit d’un point de repère important est qu’il s’agit d’une belle approximation de l’emplacement médial de l’antre. C’est donc toujours une bonne chose à garder à l’esprit pendant que vous percez et que vous travaillez. Et vous ne le voyez pas aussi bien dans ce cadavre que dans un spécimen vivant, je vais enlever un peu plus de ce périoste sous-jacent juste pour voir si nous pouvons l’obtenir un peu plus, et vous le pouvez. Ce que vous allez commencer à voir ici, ce sont ces petites marques dans l’os et une sorte de zone triangulaire juste derrière, ou en fait juste derrière la colonne vertébrale de Henle ici. Et je vais essayer de les souligner. Zack, faites-moi savoir si vous pouvez les voir à l’écran. Voyez-vous ces petites marques ici ? C’est très, très subtil. C’est subtil, mais vous pouvez voir ces petites marques ici. Il s’agit donc de la région cribriforme, du cortex mastoïdien, et l’importance clinique de cela est que chez quelqu’un qui a, vous savez, une otite moyenne aiguë et qui a finalement développé une sorte de mastoïdite franche ou une mastoïdite purulente, ils peuvent développer ces abcès sous-périostés, et c’est en fait ce qui fait que l’oreille devient proptotique et pousse l’air vers l’avant. Et donc, la pertinence clinique de ceci est que la zone cribriforme est une connexion à la cavité mastoïdienne sous-jacente. Donc, si vous obtenez de la purulence là-bas, elle peut en fait sortir à travers cela. Et c’est là que cet abcès se développe. Donc, si vous avez l’impression d’avoir un abcès sous-périosté et que vous voulez l’explorer, c’est la zone où il est susceptible d’être. Très bien, je ne pense pas qu’il me manque quoi que ce soit pour notre anatomie corticale postérieure ici, et nous allons donc enfin passer à la partie forage. L’une des choses qui est agréable ici et que vous verrez, c’est qu’une fois que vous avez ce genre de clic, nous avons donc l’exercice en position déverrouillée ici, qui est facilement changé par cela. Ainsi, lorsque vous glissez la perceuse, vous sentirez un petit clic, comme ça. Et puis vous voyez ces petites crêtes ici, la perceuse Stryker a en quelque sorte cinq réglages de longueur différents auxquels vous pouvez les appliquer. Et donc, je vais juste le poser ici vers trois heures - je me sens tellement bien et en sécurité là-bas. Je vais le verrouiller à nouveau, puis faire le test pour m’assurer qu’il est là. L’autre chose que nous allons faire, c’est juste tester notre pédale de perçage, ce qui est bien, en nous assurant qu’elle va dans la bonne direction. D’accord, donc avec notre mastoïdectomie corticale, nous allons commencer le long de la ligne temporale. C’est là que va aller notre premier montage. Je suppose qu’il y a quelques autres choses que je veux noter avant de commencer, c’est comment saisir la perceuse. Vous ne saisissez pas la perceuse comme ça avec vos doigts joints, vous ne la saisissez pas avec trois doigts comme ça. Vous le saisissez avec deux doigts - l’index et le pouce, fixés dessus ici. Et la raison pour laquelle c’est important - vous pouvez utiliser un troisième doigt pour soutenir davantage de l’autre côté ici. Mais la raison pour laquelle c’est important, c’est que si vous travaillez comme ça et que vous descendez jusqu’à l’arbre et que vous avez vos doigts pincés ensemble, vous obstruez non seulement votre ligne de vue, mais aussi la lumière pour qu’elle ne pénètre plus loin. Et donc c’est juste une chose importante à considérer ou à ne pas considérer, mais juste à faire.

CHAPITRE 3

D’accord, donc notre première coupe va venir le long de la ligne temporelle ici. Je m’attends à ce que nous voyions des cellules d’air pendant que nous le faisons, ce que nous sommes déjà ici. D’accord, et notre deuxième coupe va venir le long du conduit auditif postérieur, et en gardant à l’esprit notre colonne vertébrale de Henle ici. Il peut sauter et attraper une partie des tissus mous qui se trouvent encore sur l’os ici, alors nous allons simplement le nettoyer doucement. D’accord, nous allons en quelque sorte niveler cela maintenant. Et la partie la plus profonde, la plus profonde de notre dissection devrait toujours être antérieure et supérieure parce que cela va nous guider dans la mastoïde, ou excusez-moi, dans l’antre. Je vais aller de l’avant et passer en revue certains d’entre eux. Je vais donc revenir et aller de l’avant et couper d’abord une partie de ces tissus mous ici, juste pour nous obtenir une belle mastoïde d’apparence plus propre. Venez faire le tour de cette zone ici. D’accord, donc encore une fois, vous passez par ces cellules d’air. Et une fois que vous savez que vous êtes en sécurité dans ces cellules d’air, vous pouvez l’amener vers l’arrière. Il y a en quelque sorte deux façons de trouver l’antre. L’une est, comme je l’ai déjà décrit, d’utiliser toujours cet antérosupérieur comme votre point le plus profond. Et lorsque vous savez que vous êtes en sécurité, vous pouvez en quelque sorte l’abaisser vers le bas sur le conduit auditif postérieur. Et postérieurement, ici. Nous allons donc venir le long de notre conduit auditif postérieur ici, jusqu’à l’extrémité mastoïdienne. Je vais juste monter et passer rapidement à travers le reste de cet os cortical ici, nous savons que c’est sans danger. Je commence à voir un peu de changement de couleur ici, curieusement, mais je ne m’attends généralement pas à voir une veine comme celle-ci latérale. Mais nous le respecterons néanmoins. Lentement, nous nous frayons un chemin jusqu’ici. D’accord, lentement, c’est en fait l’une des parties de la procédure que vous devriez être capable de parcourir assez rapidement. Zack, peux-tu essayer de faire monter un peu l’eau ? De? En haut. Ou tournez simplement cette chose vers la droite maintenant que celle-là - oui. D’autres, continuez à venir. Et voilà. Parfait. Merci. Très bien, maintenant nous pouvons ouvrir davantage la cavité mastoïdienne ici. Je suis venu tout - un peu plus en arrière, on peut voir cette cellule d’air là-bas. Je vais couper un peu plus les tissus mous. Je suis désolé, avant que je ne sois - nous nous sommes déjà égarés. Nous parlions un peu de deux façons de se frayer un chemin dans l’antre. Et l’une d’entre elles est de toujours avoir ce genre de partie antérieure et supérieure comme la partie la plus profonde de votre dissection. C’est donc une façon de procéder. L’autre est que vous pouvez identifier le tegmen et l’angle sinodural. Suivez l’angle sinodural plus médialement et, en fin de compte, vous identifierez le septum de Koerner, puis vous pourrez percer le septum de Koerner dans une direction postérieure à antérieure. Et c’est aussi un moyen sûr d’ouvrir votre antre. Vous savez, selon le type de chirurgie que nous pratiquons, nous n’identifions pas toujours complètement le tegmen. Vous savez, si vous faites un implant cochléaire, il n’est pas toujours nécessaire de squelettiser complètement le tegmen. Mais en même temps, vous savez, j’ai eu l’un de mes - désolé, ma succion est pleine. Pouvons-nous le limiter ? D’accord, nous pouvons voir que cette patiente a une mastoïde bien aérée. Il est intéressant de noter que vous ne pouvez pas le voir - ils injectent à l’avance du latex à ces patients - plus précisément, le bleu devrait délimiter une veine, mais vous savez, il traverse ces cellules d’air mastoïdiennes. Donc, encore une fois, nous allons en quelque sorte respecter pour l’instant et enlever soigneusement certaines de ces septations entre-temps, jusqu’à ce que nous changions. D’accord, pendant que nous faisons cela, je vais amincir la paroi osseuse postérieure du conduit auditif. Cela va être particulièrement important pour notre dissection de la récréation faciale. Je pense donc que ce à quoi je faisais allusion auparavant, encore une fois avant que nous devions changer l’irrigation, c’est que certaines personnes soutiennent qu’il n’est pas nécessaire de trouver le tegmen dans tous les cas. Mais si vous avez une façon standard de traiter un cas à chaque fois, le tegmen - trouver et suivre le tegmen est l’un des moyens les plus sûrs de vous conduire dans l’antre, et donc je ne pense pas qu’on vous reprochera jamais d’avoir en quelque sorte cette méthode de faire les choses. Je vais juste passer rapidement à travers tout cela dans la pointe mastoïdienne. Nous sommes latéraux au canal semi-circulaire latéral. Nous savons que tout cela est sans danger. Et nous sommes en fait sur le point d’atteindre un point de repère important ici. Donc, je suis juste en train de percer le cortex sur l’endroit où l’épitympani va se trouver. D’accord, donc nous avons ouvert nos cellules d’air maîtres, tout cela ici, n’est-ce pas ? Le septum de Koerner était juste ici, dont nous voyons encore une partie, puis juste au milieu du septum de Koerner, nous entrons dans l’antre, qui est cet espace ici. D’accord? Donc, cette structure ici, vous pouvez voir toute cette sorte d’os très trabéculé dans la cavité mastoïdienne, ou une apparence très classique de cet os trabéculé en nid d’abeille. Et puis nous voyons cela beaucoup plus lisse - c’est un peu - il n’a pas autant de couleur distinctive ici dans le cadavre qu’il peut le faire chez un patient où c’est presque un os d’apparence plus jaunâtre, mais c’est le canal semi-circulaire latéral du labyrinthe ici, d’accord ? Donc, pendant que j’ai encore le cutter 6, nous allons terminer une partie de ce travail cortical ici avant d’ouvrir le... Et cela vous dérangerait-il de le tourner un peu plus vers la droite, Zack ?. C’est donc génial. C’est un très bel exemple de la finesse - duvet, moins d’eau, moins d’eau. C’est bien, juste là. Voici un excellent exemple de la finesse de l’os simple et squameux de ce type. Je touche à peine à la perceuse, et vous pouvez déjà voir le changement de couleur de la dure-mère là-bas. Vous voyez ça ? Et parce que nous allons finalement faire une large dissection ici, je vais venir et exposer cela. ainsi que postérieurement, ici. Encore une fois, nous avons cet émissaire mastoïdien. Vous n’avez pas besoin de vous en soucier dans un cadavre, mais c’est un bon principe à garder à l’esprit. Je vais également passer à travers ce tissu mou sur la pointe mastoïdienne. Et nous avons de la chance que notre cadavre ici ait une belle mastoïde bien aérée. Et ce que nous commençons à voir, à travers certaines de ces cellules d’air, et vous pouvez voir à nouveau, cet os trabéculé, et puis généralement quand vous avez ce changement entre un bel os lisse - nous allons devoir changer cela à nouveau. Juste cet os ici, et puis soudain vous voyez une couverture lisse - qui doit toujours vous alerter sur le fait qu’il pourrait y avoir une structure sous-jacente importante. Et dans ce domaine, la chose à laquelle nous allons nous attendre est le sinus sigmoïde, donc... Prêt ? Oui, allez-y. Nous allons amincir une partie de l’os du conduit auditif postérieur. Nous allons ouvrir tout ce qui est fait dans la pointe mastoïdienne. Je vais en enlever plus de ce... Cortex ici aussi. Nous allons nous en occuper rapidement. Il y a un angle sinodural profond ici. Et ces petits vaisseaux, superficiellement. Et bien sûr, encore une fois, lorsque ces trabéculations commencent à disparaître et que l’os commence à devenir plus lisse, c’est là que le sinus sigmoïde va se trouver. Avez-vous vu cela changer de couleur Zack ? Et comment l’os est devenu beaucoup plus lisse, encore une fois, vous savez, quand l’os ne commence plus à ressembler à cela, et que vous commencez à voir des zones lisses, c’est à ce moment-là que vous devez être alerté que, vous savez, quelque chose est là. Cela et, encore une fois, cela fonctionne - nous nous attendons à ce que notre sinus sigmoïde soit là. Donc, nous allons, ici - dans un petit moment, nous allons enlever une plus grande partie de ces tissus mous là-bas, afin que nous puissions avoir une belle et large dissection. Nous savons où se trouve maintenant notre sinus sigmoïde, nous savons que notre canal latéral est plus médial, nous devrions donc être en sécurité et loin de notre nerf facial. Nous allons approfondir notre angle sinodural, toujours pendant que nous avons ce cutter 6 ici. Je vais venir éclaircir cela un peu plus. Donc, Zack, c’est quelque chose que je ferai beaucoup avec vous ici lorsque nous commencerons à faire nos mastoïdes d’implant cochléaire. Et c’est ce qui ouvre cet hymne ici, et généralement nous poussons toujours jusqu’à quatre à ce moment-là pour le faire. Mais il est joli, il est gentil et ouvert. Donc, et la façon dont j’aime expliquer cela, c’est que vous avez deux ou trois choses. Vous avez vos structures médiales, mais vous avez votre inférieure, qui va être votre conduit auditif, c’est - reconnaissez la courbure de cela, n’est-ce pas ? Comme ça. Vous voyez le conduit auditif postérieur ? Vous voyez les tissus mous, alors reconnaissez-le et reconnaissez ensuite que vous avez le tegmen juste au-dessus de vous. Donc, lorsque vous faites cela, vous obtenez essentiellement ce que vous pouvez du tegmen, puis vous obtenez ce que vous pouvez du conduit auditif. D’accord? Et puis en quelque sorte, obtenir ce que vous pouvez du tegmen et antérieurement, et obtenir ce que vous pouvez du conduit auditif. Parce que si vous travaillez ici, et que vous ne gardez pas un œil sur ce qui se passe en dessous, alors vous pouvez toujours attraper le conduit auditif ou vous pouvez attraper votre bavure de forage, donc c’est un peu toujours comme d’accord, eh bien, je vais prendre un peu plus d’ici et puis un peu plus de là. Et puis vous pouvez en quelque sorte lentement vous frayer un chemin vers l’avant. Et ce que nous avons fait maintenant, c’est exposer cette structure dans l’oreille moyenne, que nous allons souligner ici. Ce sera donc le court processus de l’incus. C’est donc en quelque sorte notre point de repère important pour savoir que nous sommes allés suffisamment en avant si nous ne prévoyons pas de faire une épitympanectomie. Et donc nous pouvons palper cela et voir que c’est mobile, vous voyez cela là-bas ? Et l’autre chose qui est importante, c’est que le court processus de l’incus va revenir vers l’arrière. Et il va être soutenu par ce qu’on appelle le contrefort de l’incus. Il y a donc un ligament incudal postérieur qui va s’attacher à l’apophyse courte et se trouver dans une sorte d’indentation osseuse appelée fossa incudis. Et c’est ce qui est représentatif de notre contrefort d’incus. Et c’est donc l’un de nos points de repère pour notre récréation faciale. Donc, le court processus de l’incus, comme vous pouvez l’imaginer, va pointer vers la droite vers cette zone de l’emplacement prévu de la niche faciale et du nerf facial ici. Et c’est un peu difficile à apprécier. Nous le verrons un peu plus lorsque nous ouvrirons les choses plus tard. Mais vous pouvez voir que juste médialement ici, juste sous le Gimmick va se trouver le segment tympanique du nerf facial, d’accord ? Nous allons donc terminer l’élimination de certaines de ces cellules d’air ici. Et nous avons la grande bavure dessus. Et puis notre pointe mastoïdienne. Un peu plus hors de notre angle sinodural ici. Je reviendrai et j’y reviendrai dans un instant. Et puis ouvrez un peu la pointe mastoïdienne ici aussi. Je vais donc aller de l’avant et revenir et enlever un peu plus de cet os ici. Quels repères utilisez-vous pour le fallope ? L’un d’eux est le canal latéral. Ainsi, le nerf facial sera très rarement, voire jamais, latéral à la face latérale du canal semi-circulaire latéral, si cela a du sens. Donc, je sais que le deuxième genre va être juste antérieur et inférieur au canal semi-circulaire latéral. Et donc je trouve le contrefort de l’incus parce que notre évidement facial va être un contrefort de l’incus, comme ici, le nerf de la corde tympanique, puis le nerf facial. Et donc, une fois que j’ai fait cela, je sais en quelque sorte et je vais prendre un coupe-4 et le faire ici dans un instant, et je vais en quelque sorte prendre quelques balayages doux et quelques passes douces. Une fois que j’atteindrai à peu près ce niveau, alors je devrais trouver le canal de Fallope assez facilement là-bas. Je sais que vous savez ce qui s’en vient, mais qu’est-ce qui vous fait vous arrêter et dire « D’accord, maintenant j’y suis ». Donc je le faisais un peu parce que je faisais en quelque sorte un point d’enseignement de ceci et de cela. Je ne le faisais pas de la manière habituelle, généralement ce qui se passe, c’est que vous aurez cette sorte de rebord osseux qui s’étend vers l’arrière comme ça. Et je vais en quelque sorte, vous oublierez un peu l’espace. Et encore, j’aurais normalement un cutter 4, et donc je toucherais doucement et reviendrais et regarder, toucher doucement, revenir et regarder, toucher doucement, revenir et regarder. Et souvent, un peu d’eau se remplira dans cette zone, et vous verrez en fait un peu de réfraction, et vous verrez l’incus à travers l’eau avant de le voir réellement avec vos yeux. La première raison - je montrais juste que je changeais l’angle de ma vue. Et la raison en était pour deux raisons. L’une d’entre elles est que nous puissions réellement examiner l’épitympan. Et l’autre raison, c’est pour que nous puissions - Oh, c’est terriblement flou. Comparé à ce que je vois. C’est mieux. D’accord. L’une d’entre elles est que nous pouvons maintenant examiner l’épitympan. Et donc encore une fois, je vais juste retirer doucement ce rebord. Un peu hors du conduit auditif. Un peu du côté des tegmen. Je veux dire, je peux voir cette cellule d’air ici, donc, je sais que je peux m’en sortir en toute sécurité. Vous pouvez voir le conduit auditif là-bas - et en quelque sorte l’amincir. Donc, ici, ce que vous feriez alors, c’est que vous toucheriez un peu de cela, puis regarderiez, puis toucheriez un peu, puis regarderiez à nouveau. Nous l’avons exposé beaucoup plus que nous n’en aurions normalement besoin, à moins que nous n’allions exposer notre épitympan pour une chirurgie chronique de l’oreille.

Donc, l’autre raison autre que de regarder vers l’avenir est la raison pour laquelle cette vue est importante parce que vous voulez obtenir une vue de face du conduit auditif postérieur. Parce qu’obtenir une vue de face est vraiment le meilleur moyen de l’amincir et d’obtenir ce tranchant de couteau comme un rasoir vers le conduit auditif osseux postérieur. Et cela vous permet également de voir quelques autres choses. Il vous permet de voir la disparition des cellules d’air dans la paroi osseuse postérieure du conduit auditif. Mais je peux aussi voir un changement de couleur, je peux voir que c’est maintenant rose à travers cela, donc si je fais n’importe quel type de travail de refoulement du visage... Vous allez vouloir ça très bientôt. C’est donc l’une des choses que je pense que les résidents, vous devriez vraiment pratiquer et travailler dans le laboratoire d’os temporal, c’est l’amincissement du conduit auditif parce que c’est l’endroit le plus sûr pour entrer dans le conduit auditif et cela vous permettra d’avoir une meilleure idée de cela, démontrant que, Je le ferai peut-être moi-même, on verra. Ouvrez un peu plus ces cellules d’air dans la pointe mastoïdienne. Nous sommes maintenant prêts à trouver notre nerf facial.

CHAPITRE 4

Donc, je mentionnais tout à l’heure que, vous savez, notre nerf facial, le deuxième genre, va être juste antérieur et inférieur au canal semi-circulaire latéral. Il ne doit pas sortir latéralement à la face latérale du canal latéral. Cela pourrait à mesure que nous avançons plus bas. Mais il ne devrait pas l’être à ce niveau. Et donc, c’est pourquoi vous pouvez en quelque sorte venir en toute sécurité avec une bavure de coupe, en quelque sorte doucement à travers ces cellules d’air. Et donc, ce que vous voyez déjà si je le remplis ici - c’est qu’il s’agit d’une cellule d’air sentinelle du renfoncement du visage. Je vais donc remplir l’oreille moyenne avec de l’eau ici, vous voyez ça ? Et puis je vais aspirer juste ici. Et regardez ici ce qui se passe. Vous voyez ça ? Donc, maintenant je sais que cela mène à l’espace de l’oreille moyenne. Je vais revenir et en prendre d’autres. Merci Nick. Je suis juste en train d’ouvrir un peu mieux ce domaine. J’ai déjà été formé pour constater qu’à un moment donné, lorsque vous vous rapprochez un peu du canal latéral et que vous vous rapprochez de la découverte du nerf, pour passer d’une fraise tranchante à une meule diamantée, nous allons voir ce qui se passe ici dans un cadavre parce que je ne l’ai pas encore fait dans un cadavre. mais dans un cas vivant, je pense qu’il y a un bon argument pour continuer à utiliser une meule de coupe. Et la raison en est que lorsque vous utilisez une fraise de coupe, vous savez, vous enlevez vraiment l’os. Par rapport à une meule de diamant, il s’agit parfois simplement de repousser l’os et peut entraîner ce genre de plaques, mais très, vous savez, ces zones d’os blanches et enduites. Je commence à voir à travers ici un peu de couleur. Je vais creuser un peu derrière cela ici. Ce sera notre canal de Fallope ici. Nettoyez brièvement certaines de ces autres zones. Et encore une fois, ce changement de couleur, je ne le fais peut-être pas - je me suis beaucoup appuyé sur l’utilisation du cutter récemment dans la salle d’opération, mais le changement de couleur est un peu moins spectaculaire ici dans le cadavre, donc nous verrons comment cela se passe. Je vais y aller un peu plus loin. Nous allons aller au-delà ici. Juste pour nous donner l’espace dont nous avons besoin. Cette zone un peu plus aussi, le conduit auditif dans cette zone. Je pense qu’à partir de là, ce que je vais faire, c’est passer à un 4 carreau. Maintenant, nous allons juste, encore une fois, nous forons le long du chemin, le chemin attendu du nerf facial ici. Nous commençons à voir ce changement de couleur ici. Il s’agit plutôt d’un changement blanc-rose chez le patient vivant. Ici, vous pouvez voir qu’il s’agit presque d’un changement de couleur gris et rose foncé qui se produit à travers l’os. Et encore une fois, j’ai une mastoïde bien aérée, donc je m’attends à ce que le renfoncement du visage soit également bien aéré. C’est donc en fait un bon endroit, je veux m’arrêter un instant. Je vais souligner ici quelques choses que nous avons découvertes au cours de nos forages. Le premier est un deuxième nerf, c’est-à-dire, ou pas un deuxième nerf, mais une ramification de notre nerf facial que nous commençons à voir et que je vais disséquer plus en détail ici sous peu. Donc, comme le Dr Chiossone y faisait allusion, il s’agira de notre deuxième genu du nerf facial ici. Vous savez, pour les besoins de la dissection, en fin de compte, je vais retirer l’incusation, mais je voulais juste montrer que c’est ce contrefort de l’incusation, n’est-ce pas ? Vous pouvez donc voir que c’est très mince. Mais même si je pousse toujours dessus, il est toujours bien soutenu par ce ligament postérieur, d’accord ? Le ligament est donc toujours attaché. Quand j’insiste là-dessus, ce n’est plus gratuit, ce n’est pas gratuit, mais c’est toujours bien supporté. Et maintenant que nous avons un peu mieux percé l’épitympana, vous pouvez voir une sorte d’exposition encore plus grande ici de notre segment tympanique du nerf facial. Et c’est juste ici. Donc, l’autre chose que je voulais souligner, c’est que maintenant, à mesure que nous avançons plus distalement, ce sera notre nerf chorda tympani qui sera en train de se produire ici. Encore une fois, même s’il se détache - le nerf facial va dans cette direction de - sortant du médial au latéral, supérieur à l’inférieur, le nerf de la corde tympanique se détache mais court ensuite vers le haut dans cette direction avant de remonter dans l’oreille moyenne, d’accord ? Ce sera donc à nouveau nos limites de notre renfoncement facial : notre contrefort de l’incus, notre nerf facial et notre nerf de la corde tympanique. Et donc il y a quelque chose d’autre que je voulais souligner ici parce que c’est bien que nous le voyions. Il pourrait s’agir d’un vaisseau sanguin, mais je pense qu’il vaut la peine de souligner que vous avez des branches sensorielles du nerf facial au conduit auditif osseux postérieur. Vous savez, affectueusement nommé d’après trois chirurgiens de l’Université de Miami : le Dr Craig Buchman, le Dr Fred Telischi et le Dr Adrien Eshraghi - le nerf BTE. Et donc cela pourrait être une branche de cela qui vient ici. Ils ont décrit dans des études sur des cadavres comment cela peut se détacher, au-dessus de l’endroit où la corde tympanique n’est jamais, mais finalement passer sur la corde tympanique avant d’aller plus bas. Il se peut donc que ce soit une branche de cela. Un peu plus difficile de distinguer s’il s’agit de cela ou peut-être d’un petit vaisseau sanguin.

CHAPITRE 5

Comme le Dr Chiossone l’a mentionné, la chose que nous allons commencer à voir ici maintenant que j’adoucis cela, c’est notre crête digastrique. Et le muscle à travers ça. Maintenant, pour vos chirurgiens de la tête et du cou ou pour vos neurochirurgiens, lorsqu’ils exposent des choses à l’extérieur sur le cortex mastoïdien ou derrière cela, ils vont voir le sillon digastrique, c’est-à-dire là où le muscle s’attache à l’os. Mais, bien sûr, nous le voyons de l’intérieur. Donc, ce sillon pour eux va être une crête pour nous. Oui, et je ne vais pas enlever l’embout. Je voulais juste nous donner - donc, si nous faisions une, vous savez, une résection osseuse temporale, ou si nous allions trouver le nerf facial pour nos collègues de la tête et du cou, s’ils avaient un mauvais cancer dans la glande parotide et devaient trouver le nerf plus proximal, ou si nous faisions une chirurgie de la paroi du canal, Nous enlèverions le tuyau. Et la façon de le faire serait d’identifier le muscle digastrique, puis de passer par la face postérieure du cortex mastoïdien et la face antérieure du cortex mastoïdien où se trouve le muscle digastrique - qui libère la pointe de la mastoïde, puis vous pouvez couper tous les tissus mous et finalement les enlever, Et c’est ce qui vous permettra de vous ramollir au niveau du foramen mastoïdien, et de tracer le nerf facial distalement à partir de là. Ce que je vais faire, c’est éclaircir tout l’os sur le tegmen, sur le sinus sigmoïde, sur la fosse dure-mère postérieure, nous allons trouver le sac endolymphatique. Ensuite, nous ferons notre dissection de la récréation faciale lorsque nous commencerons à utiliser des meules plus petites. J’adore donc le diamant et normalement, si j’étais aussi proche dans un spécimen réel, ou excusez-moi, chez un patient réel, je passerais à un diamant ici, mais l’os est encore un peu dur, donc je vais continuer, pour des raisons de temps et d’efforts, je vais continuer à utiliser la fraise de coupe ici. Vous m’entendrez vous dire cela, Zack, quand nous... je vais juste passer par ces veines ici. Fait intéressant, ces veines sont toujours à l’intérieur de l’os. Ils ne sont pas vraiment sur le tegmen lui-même, parce qu’il y a encore de l’os dessus. Cela s’est écaillé. C’est donc doux.

CHAPITRE 6

Je vais donc vous montrer l’un des techniciens - vous savez, j’ai - j’ai eu la chance de me former sous vous savez, une multitude de chirurgiens phénoménaux qui ont été formés par, vous savez, leurs mentors de différentes manières. Et donc, vous savez, vous pouvez amincir l’os du tegmen, le coquiller de l’œuf, puis tout enlever. Alternativement, vous pouvez obtenir une zone qui est molle comme celle-ci, et en quelque sorte obtenir toute la crête supérieure de celle-ci belle et douce, c’est ce que nous allons faire ici. Oui, oui, c’est le cerveau ici. Recouvert de dure-mère ? Oui, toujours recouvert de dure-mère. Et c’est ce que nous faisons dans une base de crâne ou un boîtier translab. Ce n’est donc pas seulement pour le plaisir de la dissection. Donc, parfois, cela va s’approfondir ici. Et vous pouvez imaginer si je faisais cela dans un spécimen réel, à quel point cela aurait été sanglant à cause de toutes ces veines ici. En fin de compte, si nous le faisions, et que nous savions que nous devons décompresser, nous les traverserions, et ils devraient simplement - nous devrions simplement les contrôler avec de la cire d’os, ou du Surgiflo, ou tout ce que nous avions sous la main. Donc, nous avons cette belle zone un peu éclaircie ici. Je vais y revenir un peu plus. Et encore une fois, normalement, cela se fera avec un diamant, mais... Je vais éclaircir cet os ici. Mais au lieu de cela, ce que je vais faire, c’est que je vais en quelque sorte coincer un beau morceau d’os. Donc, je l’ai enlevé ici, je vais trouver un antérieur - un peu dans cette direction - médial, puis postérieur. Et nous allons caler un plus gros morceau de cette façon. Dans peu de temps encore. Descendre ça. Dans notre angle sinodural ici. Vous pouvez voir que notre dure-mère est toujours intacte, même si nous avons percé avec une meule de coupe. Je ne vais le faire que pour cette partie, juste pour vous montrer un exemple de la façon dont cet os peut être retiré. Parce que, vous savez, nous ne disséquons pas une grosse tumeur ou quelque chose comme ça. Donc, ce genre de partie de la dissection n’est pas vraiment critique, en ce sens. Et vous pouvez prendre un plus libre. Nous allons prendre un peu de champ de plume ici. Et trouver le bord de cela. D’accord. Donc, la raison pour laquelle nous faisons cela, et c’est pourquoi je voulais le faire dans ce cas, c’est que si vous êtes - à mesure que vous travaillez de manière plus médiale, vous êtes finalement limité par votre dissection latérale. Et c’est pourquoi on parle de soucoupe pour la chirurgie de mastoïdectomie. Parce que si vous travaillez dans un espace ici, mais que vous n’avez ouvert qu’une zone comme celle-ci, alors vous ne pourrez pas faire travailler vos instruments là-dedans. Ainsi, lorsque vous simplifiez et que vous ouvrez les choses largement comme ça, même si vous travaillez dans une petite zone ici, vous êtes maintenant en mesure d’avoir un plus grand degré de liberté en termes de mouvement de vos instruments. Vous pouvez donc imaginer que si nous travaillions de manière plus médiale, ou si nous avions une grosse tumeur sur laquelle nous travaillions, vous voudriez être en mesure de l’écarter, n’est-ce pas ? Et c’est en fait génial. Vous pouvez en voir certains, je veux dire, je vais supposer que c’est encore une sorte de fluide en cours de réparation. Mais vous pouvez le voir là-bas. Voyez-vous la petite bulle d’air ? Nous savons donc qu’il n’y a pas de fuite. Mais la dure-mère est encore intacte. Ce que cela vous permet de faire, ce que nous ferons lorsque nous ouvrirons notre angle sinodural ici dans un instant, je vais passer et faire une partie du sac endolymphatique et du renfoncement facial et garder la base du crâne pour plus tard. Parce que vous pouvez disséquer et faire cela, et cela vous permet maintenant d’identifier une crête libre sur laquelle forer. Et voilà. Merci. Je ne sais pas si c’est le cas - parfois, quand il y a du brouillard pour moi, je ne sais pas si c’est brumeux parce qu’il y a de la perceuse dessus ou si c’est flou, alors merci. Encore une fois, lorsque vous faites cela, cela vous permet d’avoir des bords libres sur lesquels percer ensuite. Vous n’avez pas toujours à le faire pour les cas de base de crâne, mais c’est certainement agréable. La prochaine chose que nous allons faire est de trouver notre sac endolymphatique. D’accord. Nous avons donc notre canal semi-circulaire latéral. Et ce que nous pouvons faire maintenant, c’est suivre cela a posteriori. Je vais retirer certaines de ces cellules d’air au-dessus du canal semi-circulaire latéral ici. Et je commence déjà à voir, parce que je l’ai décortiqué un peu plus tôt... Est-ce que c’est toujours d’actualité pour vous ? Le canal semi-circulaire postérieur, vous voyez ça ici ? C’est donc formidable parce qu’encore une fois, il est bien aéré et cela nous donne l’occasion de vraiment éliminer ces cellules d’air autour de lui et de montrer leurs relations les unes avec les autres. Et ainsi de suite, l’os trabéculé, l’os dur et lisse du canal postérieur.

CHAPITRE 7

Et donc, il y a un point de repère important lorsque nous recherchons le sac endolymphatique. Ou pas un point de repère, mais je suppose qu’il s’agit d’un moyen de nous aider à le localiser, et c’est ce qu’on appelle la ligne de Donaldson. Et la ligne de Donaldson est une ligne imaginaire qui est tracée le long du plan du canal semi-circulaire latéral, coupant en deux le canal semi-circulaire postérieur et continuant jusqu’à la fosse dure-mère postérieure. Est-ce que cela a du sens ? Une ligne comme celle-ci venant postérieurement. Et ce que fait la ligne de Donaldson, c’est se rapprocher de l’emplacement de la limite supérieure du sac endolymphatique. Et donc, ce que je vais faire pour disséquer la fosse dure-mère postérieure, c’est tourner le patient vers moi. Je sais où se trouve le nerf facial. Il est important d’identifier le nerf facial, je pense, lorsque vous faites ces chirurgies du sac endolymphatique. Vous n’êtes pas nécessairement obligé de le faire, je suppose, mais je pense qu’il est sage de le faire.

Et maintenant, nous allons retirer l’os trabéculé. Je vais en enlever un peu du sigmoïde ici très rapidement juste pour voir cela un peu mieux. Nous allons donc retirer cet os sur la fosse dure-mère postérieure. Encore une fois, il est très, très bien aéré. Vous m’entendrez probablement dire cela au moins 10 fois de plus au cours de cette affaire. Au moment où j’enlève cet os trabéculé, encore une fois, quand il commence à se lisser comme vous le voyez ici, vous savez qu’il y a quelque chose en dessous. Et ce qui va être sous-jacent dans ce cas, ce sera la fosse dure-mère postérieure qui est antérieure au sinus sigmoïde - antérieure et médiale au sinus sigmoïde. Et donc, le nerf facial est ici, donc je peux le percer. Ce sont les cellules d’air rétrofaciales. Je peux retracer cela maintenant. Je garde mon canal semi-circulaire postérieur en vue. D’accord, nous allons donc éclaircir cet os. Certains des sigmoïdes. Alors, Zack, voyez-vous à quoi cela commence à ressembler ici aussi maintenant ? Lisse et plat. Il y a donc une fosse dure-mère postérieure en dessous, d’accord ? Et savez-vous quelle structure se cache derrière tout cela ici ? Oui, mais quelle - quelle structure neuronale se trouve là ? Donc, si c’est le lobe temporal, qu’est-ce qu’il va y avoir ici ? L’occipital va être plus postérieur. Est-ce votre cervelet. Le cervelet, exactement, voilà. Deux points pour Angela. D’accord, donc je vais éclaircir cela. Ce que j’ai probablement enlevé de cet arrière, honnêtement. D’accord. Nous sommes en train de diluer tous ces os. Nous sommes sur le point de l’enlever jusqu’à ce que nous puissions jeter un coup d’œil aux structures en dessous. Je vais donc d’abord éclaircir l’os. D’accord. Donc, j’espère que nous avons assez mince maintenant. Je vais prendre un freer ici. Ce n’est pas un freer très tranchant, malheureusement. Voici donc ce que nous allons faire. Donc, parfois, ce que vous pouvez faire, c’est que vous pouvez amincir tout l’os, et vous pouvez soit enlever tout l’os, soit vous pouvez laisser un îlot d’os mince recouvrant le sigmoïde qui vous permet ensuite de le comprimer - appelé l’îlot de Bill. Donc, je vais, probablement, nous verrons comment cela se passe, je débats de ce que je vais faire dans ce cas, si nous enlevons tout ou si nous avons une île. Et tout cela - l’obtenir bien et mince. Nous avons eu de l’os là-bas. Vous pouvez voir que lorsque vous quittez ce petit bord d’os, puis que vous le contournez, cela nous permet de comprimer le sigmoïde comme ça. D’accord? Alors maintenant que nous sommes capables de faire cela... Et je l’ai écrit. Traversez cela. Grâce à cela. Et retirez cet os. Nous avons maintenant notre sinus sigmoïde compressible. Voici notre sinus pétreux supérieur, que nous découvrirons, vous savez, beaucoup plus tard. Je ne suis pas aussi préoccupé par le fait de le faire en ce moment. La ligne de Donaldson estimerait que notre sac endolymphatique devrait être à peu près ici. Et je crois que nous commençons à le voir, alors je vais éclaircir un peu plus cet os. Mais remarquez le genre de couleur violet-rosé, une fine dure-mère ici. Et en descendant de cette façon, vous commencez à voir cette double couche de dura, ou la dure-mère épaissie qui se trouve ici. Et ils sont tous en train de courir - toutes les fibres vont toutes dans la même direction. Et donc cela indique généralement que vous êtes près du sac. Je pense que le sac va être juste en dessous de mon libérateur, là. Je vais donc enlever cet os, et nous allons nous le prouver à nous-mêmes - que c’est en effet... D’accord, encore une fois, le nerf facial est ici. Et notre nerf facial est là, et je vais percer en dessous - presque en dessous d’ici pendant une seconde. Et cela va nous permettre d’enlever - l’os ici - jusqu’au canal postérieur, qui est juste là.

D’accord, alors - nous allons nous prouver ici que c’est bien le sac. Nous avons enlevé tout l’os. Je vais prendre une petite curette ici. C’est notre sac endolymphatique ici, que je vais ouvrir et vous prouver qu’il s’agit d’un sac à double couche ici dans un instant. Mais regardez ce qui se passe quand je pousse ici, comme si c’était juste, vous savez, la fosse postérieure du cervelet. Mais regardez ça ici. Voyez-vous comment cela se passe ici ? Ce sera l’entrée dans l’os du canal endolymphatique, qui porte le nom d’opercule. C’est donc un très bel exemple du sac endolymphatique et du canal endolymphatique qui pénètre dans l’opercule ici, au niveau du canal semi-circulaire postérieur. Encore une fois, c’est à des fins de valeur éducative. Alors je vais inciser cette dure-mère ici, d’accord ? Vous voyez comment il y a du cervelet qui sort maintenant ? Donc, c’est une seule couche de dure-mère, et puis tout d’un coup - boum, j’étais juste là sur le cervelet, n’est-ce pas ? Permettez-moi de lui laisser prendre cette photo. Allez-y.

Donc, j’ai coupé cela pour prouver - pour démontrer ce qui va se passer lorsque nous ouvrirons le sac réel ici. Alors, quand je coupe à travers cette dure-mère... Qu’avons-nous ? Une deuxième couche. Regardez comme c’est beau. D’accord. Voyez-vous cela Dr Chiossone ? Alors, ma question pour vous : que faites-vous alors ? Rien. D’accord. Très bien, cela va soulever un point intéressant ici sur la décompression du sac endolymphatique. D’accord, c’est une décompression. J’ai vu une décompression. J’ai vu une décompression avec cautérisation - avec bovie, ou excusez-moi, avec une cautérisation bipolaire du sac endolymphatique. J’ai vu une décompression avec incision. Et j’ai vu une décompression avec incision avec une sorte de silastique triangulaire enfoncé, et j’ai vu une ouverture d’incision de décompression et un petit stent en forme de T qui se retourne l’un sur l’autre. Cal Cunningham fait cette technique.

CHAPITRE 8

Je ne savais pas. C’est donc un bel exemple ici. Je veux donc le montrer. Et je vais le faire avant d’ouvrir le renfoncement du visage ou beaucoup plus du nerf de la corde tympanique. Je pense que nous devrions simplement retirer cela. Donc, encore une fois, nous avions la couverture osseuse sur le contrefort de l’incus. Désolé, est-ce que c’est en ligne de mire pour tout le monde ? D’accord. J’allais le sortir plus tard pour montrer le segment tympanique. Donc, c’est ce que nous disions auparavant, où c’est encore un petit morceau d’os ici. Et vous pouvez voir qu’il est devenu plus laxiste avec le temps parce que ce ligament - c’est ce ligament incudal postérieur ici. J’enlève une partie de son support osseux dans cette fosse incudus, n’est-ce pas ? Donc, au fur et à mesure que j’ai fait cela, il a eu moins d’un - rappelez-vous avant moi - Il m’a fallu pas mal de pression pour qu’il le fasse réellement. Et puis encore une fois - regardez ceci, c’est cet autre - c’est ce ligament suspenseur malléolaire supérieur ici. Je vais donc couper court à cela. C’est donc la malléole - l’articulation incudomalléolaire ici. Donc, encore une fois, nous l’avons. La seule chose que je voulais vous montrer d’un point de vue technique ici, les gars, c’est aussi vrai pour le nerf facial. C’est vrai pour n’importe quel nerf que vous avez. Mais, quand vous avez du culot, ici, alors vous voulez juste le suivre. Et vous le suivez en forant le dernier type de droite sur le dernier endroit que vous pouvez voir. Et donc, nous allons retracer cela. Donc, je peux voir le culot ici, d’accord ? Et donc, je me lance dans la trajectoire attendue. Et vous voyez, maintenant je peux le voir ici. Je vais donc percer juste au-delà de cela. Enlevez une partie de cet os. Oh, mec, beaucoup mieux. Je pense que l’ICC n’arrête pas de tourner autour de moi. Est-ce que c’est l’objectif ? Ensuite, je m’entraîne un peu plus. Voyez, maintenant je le vois ici. Je vais en enlever une partie. Même si nous entrons dans le canal, encore une fois, c’est pour la dissection anatomique ici. Et creusez cela. Alors, je m’entraîne ici. Maintenant, je le vois là. Donc, vous voyez, c’est là qu’il va dans l’oreille moyenne. Alors maintenant, ce que je vais faire, c’est rester en arrière. J’ai l’œil sur le nerf facial. Et je vais percer entre les deux, d’accord ? Si vous utilisez une perceuse, comme une perceuse Stryker, qui n’a pas d’arbre protégé, vous devez en être conscient lorsque vous commencez à forer plus médialement. Cela génère toujours de la chaleur. Et si vous ne vous reposez pas sur le nerf facial, vous pouvez causer des dommages thermiques. D’accord? D’accord. Donc... Nous sommes sur le point d’identifier certaines structures dans l’oreille moyenne.

CHAPITRE 9

Nous avons notre nerf facial. Nous avons notre nerf chorda tympan. Nous avons notre processus court de l’incus, du ligament incudal postérieur et du contrefort de l’incusation. Ainsi, notre renfoncement facial est délimité par l’incus et le contrefort, le nerf facial, la corde tympanique. Remarquez que nous pensons toujours à ces choses comme à un triangle, n’est-ce pas ? Et c’est le cas, mais toutes les jambes du triangle ne sont pas dans le même plan. Cela a-t-il du sens ? Il s’agit donc d’une sorte de - ces deux-là sont dans un plan relativement similaire. Mais regardez la corde, vous savez, la corde se détache dans la face latérale du nerf facial, et donc elle se détache, puis elle se déplace, puis elle plonge médialement, donc elles ne sont pas toujours dans le même plan. Nous avons donc notre articulation incudomalléolaire. Et puis ici, nous avons cette protubérance osseuse appelée processus pyramidal, d’accord ? Dans le processus pyramidal se trouve le muscle stapédien, qui donne naissance ici au tendon stapédien, d’accord ? Vous voyez le tendon stapédien ici ? Et le tendon stapédius... Est-ce au centre de l’attention ? Le tendon stapédien s’attache au capitule de l’étrier. C’est une belle vue ici. Juste quelques petites adhérences de l’oreille moyenne. Donc, tendon stapédien, capitule. C’est le crus postérieur de l’étrier, d’accord ? Les crus antérieurs que vous pouvez voir ici. Et puis en dessous se trouve le repose-pieds ? Ce serait la plaque de pied, c’est vrai. Assis sur le ? Fenêtre ovale. C’est donc une excellente relation que je veux que vous grariez dans votre mémoire Zack. Et je pense qu’on vous posera des questions à ce sujet lors de votre rotation. Et c’est qu’il y a une distance relativement constante entre les fenêtres ovales et rondes. D’accord? Donc, si vous faites une chirurgie chronique de l’oreille, vous avez du mal à trouver où, vous savez, l’étrier est érodé, vous ne savez pas où se trouve le repose-pied, mais vous savez où se trouve la fenêtre ronde, vous pouvez utiliser cette relation, d’accord ? Et donc, permettez-moi de le souligner, je suppose, en premier. Il y a donc la niche de la fenêtre ronde. C’est donc la niche de la fenêtre ronde ici. Il y a un peu de fausse - probablement une fausse membrane ici sur la membrane de la fenêtre ronde. Mais cette relation est importante. J’ai donc une meule de 2 mm. D’accord? Ainsi, la distance entre la fenêtre ovale et la fenêtre ronde est d’environ 2 mm. Voyez-vous cela ? Fenêtre ovale, fenêtre ronde. C’est donc juste une bonne chose à garder à l’esprit, d’accord ? Maintenant, je pense que pour les besoins de notre dissection, je vais enlever l’incus.

Alors, ce que je vais faire un peu à l’aveuglette ici... Mais parce que je veux partir, pour l’instant je veux laisser l’étrier sur la fenêtre ovale. Parce que je vais séparer l’articulation IS. J’essaie de glisser un peu dedans. Encore une fois, vous vous souvenez tout à l’heure, Zack, quand nous parlions des étapes de l’opération de l’étrier et de la division de l’articulation ? Vous voulez essayer de diviser l’articulation dans une direction postérieure à antérieure. Et la raison en est que vous utilisez le tendon comme votre - oui, comme votre contrepoids, votre contre-tension plutôt. Donc, j’espère que je n’ai pas désarticulé les agrafes avec ça. Mais encore une fois, ce n’est pas la raison pour laquelle nous sommes ici. Pour que cette articulation soit séparée. Et souvent, cela se fait, cette partie ici est faite à l’aveuglette. Parce que vous n’avez pas encore l’épitympan ouvert autant lorsque vous faites une chirurgie chronique de l’oreille. Vous pouvez imaginer, si l’incus - donc si nous n’avons pas été capables de séparer l’articulation, et même quand nous l’avons fait, si je suis venu pour séparer l’articulation IM, et que je suis entré par l’arrière comme ceci. C’est bien de faire ça. Mais vous pouvez imaginer, si je poussais - si je devais pousser là-dessus, regardez ce qui arrive aux étriers. Vous voyez comment il est poussé ? Donc, idéalement, lorsque vous faites cette séparation, vous voulez en fait vous séparer d’en haut parce qu’alors, lorsque vous appuyez sur la pression, voyez comment l’étrier ne bouge pas quand je le fais maintenant ? Et donc j’essaie en quelque sorte de l’intégrer dans cette articulation. Et puis retirez-le. D’accord? C’est donc l’incus. L’incus, aussi affectueusement connu sous le nom d’enclume. Cela ressemble à une enclume, aussi, je pense que cela ressemble à une tête de prédateur. Ça ne va pas avec un marteau ? Exactement. Donc, super, une autre grande relation à voir ici est, encore une fois, savez-vous ce que c’est ici maintenant ? Désolé, vérifiez - regardez l’écran de télévision là-bas. Savez-vous ce que c’est ici ? Ce sera donc le segment tympanique de notre nerf facial, ici. Donc, le nerf facial sort, puis tourne. Je vais donc retirer le contrefort de l’incus. Nous allons faire une bonne exposition de l’oreille moyenne parce que je pense que voir ces relations est ce qui aide vraiment à solidifier cela. Je sais que ce n’est pas nécessairement dans les règles de l’art en termes de manuel, mais je veux que cette relation soit gravée parce qu’elle va vous aider à comprendre la chirurgie de l’oreille moyenne également, d’accord ? Nous allons maintenant démonter le contrefort de l’incus. Et je suis en train d’éclaircir cela, encore une fois, beaucoup plus que je ne le ferais normalement. Mais je veux que vous voyiez le trajet du nerf facial, d’accord ? Une fois que vous le voyez dans son intégralité et dans une sorte de progression, je pense que c’est là que vous commencez à comprendre exactement ce qu’il fait. C’est vraiment difficile à conceptualiser et à visualiser quand vous avez encore tout le reste sur le chemin, vous ne trouvez pas ? Donc, si j’allais beaucoup plus ici, j’irais dans l’anneau et la membrane tympanique, ce que je suis probablement sur le point de faire ici. Quoi qu’il en soit, d’accord. Eau coupée. 5 Aspiration. Alors, maintenant... Alors maintenant, nous avons le tout, pas le tout, mais Maintenant, nous avons le segment tympanique de notre nerf facial qui commence ici, qui sort, il devient inférieur et latéral. Il fait ce virage au deuxième genu, puis il se dirige distalement vers le foramen stylomastoïdien. C’est donc une autre chose importante. Donc, demain, lorsque nous ferons notre chirurgie de l’étrier regardez à quelle distance le nerf facial est de la fenêtre ovale et de l’étrier. Vous voyez ça ? Et je vais laisser ça pour l’instant. Je ne pense pas - je pense que c’est toujours attaché. Peut-être partiellement désarticulé, ce crus antérieur est très mince. Alors, l’un d’entre vous sait-il ce qu’est cette structure sous le nerf facial ici, antérieurement ? C’est l’une des questions préférées du Dr Telischi. Et je veux m’assurer de le dire aux résidents afin qu’ils puissent le savoir maintenant. C’est une relation très, très importante. Donc, cette structure, ici même, est le processus cochléariforme. À l’intérieur de l’apophyse cochléariforme et à l’extérieur de celui-ci, se trouve le tendon tenseur du tympan qui s’attache au col de la marteau. Il s’agit donc de notre tendon tenseur du tympan. Voyez-vous que c’est mou que je pousse ici. Et en dessous, c’est difficile ? Exactement, donc ça... Oui, c’est difficile. Aussi doux. Donc, ce que je vais faire, c’est prendre une paire de ciseaux Bellucci. Je vais couper ce tendon. Y a-t-il jamais eu une intervention chirurgicale où vous vous débarrasseriez simplement du contrefort de l’incus comme ça ? Oui, et si c’est le cas, le retrait du contrefort de l’incus et son ouverture s’appelle une dissection de renfoncement facial étendue. Et c’est ce que vous faites dans le cas de la chirurgie chronique de l’oreille. Cela vous favorise un meilleur accès à la vision - donc la malle sera toujours attachée à la surface inférieure de la membrane tympanique, mais je veux en quelque sorte essayer de la faire sortir ici. Un, pour que vous puissiez le voir. Deuxièmement, pour que nous puissions, encore une fois, avoir un meilleur accès à l’anatomie de l’oreille moyenne ici. C’est donc la membrane tympanique que je viens d’emporter avec elle. D’accord? Est-ce que c’est la MT juste là ? C’est une petite partie de la MT. Alors, savez-vous ce que serait cet attachement à cette partie de la malleus ici de la membrane tympanique - comment appellerions-nous cela ? C’est ce qu’on appelle l’umbo. L’umbo, oui, exactement. Nous avons donc notre manubrium. Droite? C’est donc notre manubrium, ou notre long processus. C’est notre processus latéral, c’est le cou, et c’est la tête de la malleus. Donc, dans cette oreille, il aurait normalement été en quelque sorte assis ici comme - comme nous venons de le voir, n’est-ce pas ? L’angle - vous savez, le - excusez-moi, l’incus était attaché ici. Vous avez donc le processus latéral, et c’est là que se trouve la pars flaccida de la membrane tympanique, n’est-ce pas ? Nous voyons des poches de rétraction de pars flaccida et des cholestéatomes. D’accord. Alors nous avons enlevé l’incus et la malleus. Je vais laisser l’étrier maintenant et je vais vous montrer pourquoi ici dans une seconde. Je ne pense pas qu’il y ait quoi que ce soit d’autre que je veuille faire dans l’oreille moyenne en ce moment ou vous montrer dans l’oreille moyenne en ce moment. Et c’est l’extrémité coupée de notre muscle tenseur du tympan. Je pense donc que nous allons maintenant passer à la labyrinthectomie.

CHAPITRE 10

D’accord, donc quand nous faisons une labyrinthectomie, la première chose que nous allons faire est d’ouvrir la lumière du canal semi-circulaire latéral. Vous savez, d’habitude, nous n’aurions pas tout cela exposé. C’est formidable de pouvoir le faire et de pouvoir voir, mais l’une des leçons et des choses essentielles à garder à l’esprit lorsque vous allez faire une labyrinthectomie, c’est de laisser la coquille inférieure de l’os. C’est ce qui va vous protéger du nerf facial, d’accord ? Donc, vous voyez la lumière du - excusez-moi, le canal latéral ici, n’est-ce pas ? Nous allons donc l’ouvrir. Nous allons l’ouvrir jusqu’à l’extrémité ampullée, qui est antérieure. D’accord, donc c’est maintenant ouvert. Nous allons le tracer postérieurement. Nous allons amincir ce petit bord d’os sur le nerf facial. Vous voyez à quel point c’est proche, n’est-ce pas ? Encore une fois, parce que je fais une dissection anatomique, je vais en fait vous montrer probablement plus que ce que je prendrais normalement. Donc, lorsque vous ouvrez le canal, il est généralement bordé d’une membrane, n’est-ce pas ? Non, vous - honnêtement, ce n’est pas si différent de ce à quoi cela ressemblerait en direct - vous savez, ce n’est pas le cas - et donc ce n’est pas bordé d’une membrane, il contient en fait le labyrinthe membraneux, qui est rempli de liquide. Mais le diamètre du labyrinthe membraneux n’est que d’environ 25 % du diamètre total du labyrinthe osseux, d’accord ? Donc, ce que j’ai fait, c’est que je suis passé par le canal semi-circulaire latéral, et je suis allé vers l’arrière, et cela a maintenant identifié la lumière du canal semi-circulaire postérieur. Je vais tracer le canal semi-circulaire postérieur vers le bas, je vais - vraiment, vraiment près du nerf facial ici. Très, très mince sur le deuxième genu ici, vous devez faire attention à cela, d’accord ? Je vais donc retracer cela jusqu’à sa fin aboyante ici, d’accord ? Parfois, vous pouvez avoir un bulbe jugulaire très haut, qui va remonter dans cette zone ici. Heureusement, chez ce patient, ce n’est pas quelque chose dont nous devons nous inquiéter. Je l’ouvre juste pour le plaisir ici. Nous parlions donc du processus pyramidal plus tôt, n’est-ce pas ? Et le muscle stapédien qui était dedans. Oui, le pyramidal... Et on parlait de ça qui abrite le muscle stapédius, n’est-ce pas ? Donc, le muscle stapédien se dirige vers le nerf facial, et c’est donc en fait le muscle stapédien juste là. D’accord? Et puis au loin, ici, ce que vous commencez à voir, c’est le bulbe jugulaire. C’est le bulbe jugulaire là-bas, d’accord ? Donc, si nous faisions un cas glomieux, comme un glomus jugulare, nous traçons le sigmoïde tout le long jusqu’au bulbe jugulaire. Vous pouvez voir ici, c’est un espace rempli de moelle, ce qui n’est pas rare dans ce genre de zone rétrofaciale et de pointe mastoïdienne. Vous savez, il a cette sorte de couleur brunâtre, c’est juste de la moelle, d’accord ? Encore une fois, ce n’est pas important dans ce cas, je voulais juste montrer - pour vous donner une idée de cela ici. C’est donc le bulbe jugulaire là-dedans, d’accord ? Donc, nous nous amincissons - nous avons notre canal postérieur qui est ici. Nous descendons jusqu’à l’extrémité acheminée, qui se trouve juste là. D’accord. Ensuite, nous suivons le canal postérieur vers le haut. Donc, ce que nous allons faire ici - je suis désolé, c’est - excusez-moi, c’est toujours le canal semi-circulaire latéral. Je m’excuse. Est-ce ciblé ? Donc, le canal semi-circulaire latéral, le canal semi-circulaire postérieur étaient juste ici. Alors maintenant, ce que je vais faire, c’est suivre la lumière du canal semi-circulaire postérieur jusqu’aux crus communs. Ou crus commun, selon la façon dont vous aimez le dis-le. Je vais suivre ça. Et nous sommes capables de le faire. Il s’agit donc ici des crus communs. Il donnait naissance au canal semi-circulaire postérieur. Mais ce n’est pas pour rien qu’on l’appelle les crus communs, car c’est aussi à cela qu’est né le canal semi-circulaire supérieur, n’est-ce pas ? Je vais donc éclaircir cet os ici. Encore une fois, c’est ce qui est bien parfois, quand vous - voyez comment lorsque vous décompressez le tegmen, et ensuite vous pouvez en quelque sorte le pousser doucement ? Vous permet de l’éclaircir, donc je vais continuer à éclaircir cet os. Nous nous rapprochons de l’eau là-bas. Et c’est juste pour que je puisse obtenir la visibilité dont j’ai besoin. D’accord. Alors maintenant, je vais suivre la limite du canal semi-circulaire supérieur, qui est là, n’est-ce pas ? Je le vois encore là-bas. Je vais essayer d’en garder le plus possible en vue. Oui, je me bats en quelque sorte contre un cerveau fixe ici. Vous voyez, c’est toujours la lumière du canal supérieur. J’essaie donc de laisser ce mur médian. Alors, cela peut-on changer cela ? Est-ce que ça va? Merci. Donc, cette structure - nous avons donc le canal semi-circulaire supérieur ici, n’est-ce pas ? Cette lumière. Et puis ici, nous avons l’artère sous-arquée. C’est très, très sympa ici dans ce cas. C’est donc l’artère sous-arquée. Souvent, lorsque vous forez cela in vivo, cela vous donnera un saignement, et honnêtement, vous devez en quelque sorte continuer à forer jusqu’à ce qu’il s’arrête. Nous allons maintenant créer ce que l’on appelle les yeux de serpent. Les yeux de serpent sont les extrémités ampullées des canaux semi-circulaires latéraux et supérieurs. Droite? Parce que nous savons que le nerf vestibulaire supérieur est ce qui fournit l’innervation à l’utricule, au canal semi-circulaire latéral et au canal semi-circulaire supérieur. Il serait donc logique que les extrémités apullées du canal supérieur et - excusez-moi, du canal supérieur et latéral soient adjacentes l’une à l’autre, n’est-ce pas ? Parce qu’ils vont partager cela. L’une des choses dont il faut être conscient, c’est que vous ne voulez pas - lorsque vous travaillez ici, et que vous n’avez pas toutes ces choses ouvertes ici, c’est que vous voulez laisser un mince bord d’os le long de la face antérieure de ceux-ci, et c’est ce qui va vous protéger de votre segment labyrinthique du nerf facial parce que c’est très, très proche là-bas, d’accord ? Nous avons donc maintenant ce qui est ouvert. Alors maintenant, je vais ouvrir le vestibule. Voyons voir. Laissez-moi simplement me débarrasser de cette MT. Ça va être - ça va être un point vraiment - vraiment cool ici. Et c’est pourquoi j’ai laissé l’étrier là où je l’ai fait. D’accord, est-ce que c’est au centre de l’attention ? D’accord. Alors maintenant, je vais suivre cette sorte de crus communs et l’extrémité non apullée du canal semi-circulaire latéral dans le vestibule. Enlevons cet os intermédiaire là-bas. Je vais doucement... Amincir cet os. Très bien, alors maintenant - maintenant nous avons ouvert le vestibule. Je vais finir de l’ouvrir ici, attendez. Là où vous pouvez voir les renfoncements sphériques et elliptiques, je ne suis pas sûr du pluriel de cela. Donc, encore une fois, les extrémités ampullées du canal semi-circulaire latéral et supérieur vont partager le nerf vestibulaire supérieur avec l’utricule, n’est-ce pas ? Et il se peut qu’il s’agisse encore d’une partie de ce neuroépithélium de l’utricule que nous observons. Le canal semi-circulaire inférieur, ou postérieur, va avoir son innervation du nerf vestibulaire inférieur et va également être innervé par, ou va également innerver le saccule, n’est-ce pas ? Ce sera juste ici. Donc, la raison pour laquelle je voulais garder cela en place, ou excusez-moi, la raison pour laquelle je voulais garder l’étrier en place était de vous montrer ceci. Nous avons donc ouvert le vestibule, nous savons que l’étrier se trouve sur la fenêtre ovale, et que la fenêtre ovale recouvre le vestibule, n’est-ce pas ? Alors, que se passera-t-il si nous poussons l’étrier à travers la fenêtre ovale ? Waouh. Début. Droite? Et je suis désolé qu’il se soit cassé. Cela aurait été beaucoup plus cool si ce n’était pas le cas. Mais, vous savez, c’est juste une excellente relation, n’est-ce pas ?

CHAPITRE 11

Donc, la raison pour laquelle vous voulez garder à l’esprit le - cela que vous verrez souvent dans le manuel de dissection de la Maison quand ils parlent de l’IAC est... N’est-ce pas ? Nous avons parlé de ce qui innerve le canal latéral et semi-circulaire supérieur, n’est-ce pas ? Le nerf vestibulaire supérieur. Cela va donc délimiter l’étendue supérieure de notre conduit auditif interne, n’est-ce pas ? Rien ne doit être au-dessus du nerf vestibulaire supérieur. De la même manière qu’ici-bas, l’ampullal de notre canal semi-circulaire postérieur, innervé par le nerf vestibulaire inférieur, va délimiter l’étendue inférieure. Oh, et c’est beau ici. Je, c’est-à-dire, regardez ça. Vous vous souvenez comment nous parlions de l’opercule ? Et l’os du canal endolymphatique plus tôt ? Alors, est-ce le canal endolymphatique ? C’est exact, oui. Donc, je suis en train de squelettiser ici. Vous voyez ça ? Donc, quand nous l’avons ouvert plus tôt, le sac endolymphatique, le canal endolymphatique, dans l’opercule. Et regardez où le liquide - pouvez-vous tous voir ce liquide bouillonner juste là ? Donc, l’os que j’enlève en ce moment est de l’os dans cet angle sinodural, n’est-ce pas ? Il y a un gros vaisseau sanguin dans l’angle sinodural. Est-ce que l’un d’entre vous sait comment ça s’appelle ? Qu’est-ce que c’était, Zack ? Non, transverse va être proximale. Pétrosale supérieure. Superior petrosal draine le sinus caverneux vers cette jonction TS, d’accord ? Donc, le sinus transverse serait de retour ici. Le sinus pétreux supérieur, en revanche, sera ici. Encore une fois... C’est quelque chose pour lequel j’utiliserais généralement une meule de coupe. Alors maintenant, je vais enlever tout cet os ici. Je vais en laisser une partie en fait parce que cela m’aide à garder le cerveau à l’écart. Je vais passer par le conduit maintenant. Donc, encore une fois, c’est là que ça se passe. Je vais donc créer une sorte de petit creux. Encore une fois, nous ne pensons pas que ce patient ait une tumeur, n’est-ce pas ? Je veux dire, ils ont peut-être eu une - je ne sais pas, cela n’a jamais été diagnostiqué, mais nous ne nous attendons pas à une tumeur. Donc, l’autre chose à garder à l’esprit à propos du conduit auditif interne, c’est qu’à mesure qu’il quitte, qu’il pénètre dans le porus et se déplace vers le fond d’œil - de sorte qu’il va de la médiale à la latérale, il va dans une direction postérieure à antérieure. Ce n’est donc pas orienté comme ça, en fait, la façon de penser est que c’est dans un angle similaire à celui du conduit auditif externe. Il devrait donc être incliné comme ceci. D’accord? Je vais donc le trouver, espérons-le, ici dans cette partie. Alors que nous traversons le mur des médias, du vestibule ici. Et encore une fois, pardonnez - s’il vous plaît, ne me haïssez pas, mon mentor, pour moi qui fais cela avec une coupure ici, mais dans le but de faire avancer les choses. Vous voyez comment cela commence ? Il se peut que cela ne se présente pas aussi bien pour vous. Il commence à y avoir un changement de couleur subtil juste là. Non, ce qui va en fait être notre conduit auditif interne. Et c’est l’un de nos nerfs là-bas. Voyez-vous cela ? Ce que je vais faire, c’est maintenant le tracer médialement. Tout cet os va devoir disparaître. Un peu plus de cet os. Pour pouvoir voir cela un peu mieux. Vous verrez pourquoi c’est important ici dans quelques minutes seulement. Donc, cela - doit disparaître. D’accord. Maintenant, nous allons continuer à le retracer médialement. C’est toujours un os très, très épais ici. Donc, une fois que nous aurons exposé le conduit auditif interne, nous le squeletterons un peu mieux, nous l’ouvrirons. Je vais vous montrer les nerfs, puis nous l’appellerons là, d’accord ? Il faut toujours être prudent ici, surtout lorsque vous sortez vers le fond d’œil. Parce que vous allez avoir le décollage du segment labyrinthique du nerf facial, d’accord ? J’espère que je pourrai le trouver en toute sécurité ici. Oui, absolument, merci. Mieux? Oui. Génial. Ça va être le décollage ici au porus, nous nous rapprochons un peu là-bas, voyez comment il entre en quelque sorte dans ce petit coin d’os ? J’essaie en quelque sorte de repousser ça. Cette meule a probablement besoin d’un arbre plus long autour d’elle. Ça ne bavarde pas comme ça, mais... Je ne veux pas m’impatienter ici à la fin. Je dois dire que je le suis en quelque sorte. Juste parce que c’est en quelque sorte le coup de grâce de l’ouverture de l’IAC et, vous savez, de regarder tous les nerfs et tout. Vous pouvez donc voir pourquoi il est important de protéger le nerf facial ici. Mais comment même un petit millimètre ou deux os sur le deuxième genu peut vraiment entraver votre visualisation de ce creux inférieur. Donc, je suis presque en train de tomber sous - vous devez faire attention à percer sous le nerf facial parce que là encore, ça va médialement ici, n’est-ce pas ? Donc, juste quelque chose dont il faut être conscient. Je me sens donc bien à propos de ce creux. Je vais terminer notre auge supérieure ici. Vous pouvez voir que nous sommes en train de le contourner en quelque sorte. Juste pour faire un peu un... Vous l’avez probablement déjà souligné, mais c’est le... ? Oh, désolé. C’est le conduit auditif interne. Ouais, donc je suis en train de le faire maintenant. Parce que rappelez-vous, il est complètement enfermé dans l’os de la partie pétreuse de l’os temporal, n’est-ce pas ? Et donc - c’est pourquoi, une fois que vous l’avez identifiée, vous la tracez, et ensuite vous devez la contourner parce que lorsque nous disséquons la tumeur, vous voulez être en mesure de vous approcher de la tumeur - oh merde, je suis entré là-dedans, d’accord, donc - ce que nous allons faire maintenant - je vais l’affiner un peu, Et puis nous allons nous éloigner de - nous allons l’ouvrir. Je vais donc souligner quelques points ici. Ce n’est pas parfait, mais vous savez, je veux être rapide à ce sujet d’une certaine manière. Donc, c’est difficile à apprécier, et je suis sûr que ce sera difficile à apprécier sur vos écrans, mais c’est latéral, c’est médial, c’est antérieur, c’est postérieur, n’est-ce pas ? Donc, quand ça passe de - ça passe d’une position médiale, postérieure à une position latérale, antérieure, d’accord ? Je vais donc finir d’enlever une partie de cet os. Donc, encore une fois, si nous voulons parler d’identification des structures... (indistinct). Je ne suis pas en désaccord avec cela. Un peu plus d’os ici. C’est donc le nerf vestibulaire supérieur, d’accord ? Cette structure juste ici. On dirait que - je ne sais pas si j’ai coupé cela ou non, je l’ai peut-être, encore une fois, j’ai peut-être déjà accidentellement retiré une partie du nerf pendant que nous ouvrions ceci. Ou je pense que c’est probablement le nerf vestibulaire supérieur. Ici, vers le fond d’œil, vous avez une crête appelée crête transversale, qui sépare les nerfs vestibulaires supérieur et inférieur. Vous voyez ça juste là ? Et la barre de Bill, la crête verticale est ce qui va diviser... J’ai besoin d’enlever plus de cet os. Va diviser le nerf vestibulaire supérieur du nerf facial. Alors ceci - je veux que vous regardiez ici. C’était donc le nerf vestibulaire inférieur que j’avais tiré vers le bas. Donc, nerf vestibulaire inférieur. Je retire ça. C’est l’écusson transversal ici. Vous voyez ça ? Est-ce que c’est en tête, j’espère ? Oui, c’est bien. Donc, crête transversale, alors - voyez comment je sépare cela maintenant ? Ce culot ici. Je sépare cela du - probablement le nerf cochléaire là-bas. Tout est un peu écrasé en ce moment. Ce qui est très bien. C’est donc le nerf vestibulaire inférieur que nous venons de descendre. Pour les schwannomes vestibulaires, est-ce généralement vestibulaire inférieur ? Non, je ne connais aucune étude qui montre une prédilection pour l’un ou l’autre. Donc, juste pour que nous puissions voir l’anatomie osseuse, je le dis exprès. Je vais aussi retirer le nerf cochléaire maintenant, d’accord ? Voilà le nerf cochléaire. Concentré? Mieux? D’accord. C’est le nerf facial ici. Vous voyez ça ? Voir - parce que - ça va - c’est ce segment labyrinthique ici. Donc, ça ne s’est pas bien séparé. D’accord, c’est donc ce nerf facial labyrinthique que vous tirez ? Oui, ici se trouve un nerf facial labyrinthique. Est-ce que ce que vous en tirez est... Le nerf vestibulaire supérieur. Eh bien, attendez, laissez-moi juste m’en assurer ici. Oui, parce que ce sera cette crête verticale ici qui séparait les deux auparavant alors qu’elle se retirait en quelque sorte. Et c’est un peu difficile de délimiter cela dans ce cadavre. Je pensais que cela allait plutôt aux extrémités éloignées des canaux, mais je suppose que je me suis trompé. Alors, ce que nous allons faire, et je vais juste l’avouer pour l’instant. D’accord, donc tout est écrasé. Nous pouvons donc apprécier toutes ces sections du nerf facial maintenant, d’accord ? Donc, ce que nous avons fait, c’est que nous avions le segment intraméat, ou intracanaliculaire, du nerf facial. Il est sorti par le fond d’œil pour devenir le segment labyrinthique du nerf facial. Il effectue ce premier genu, ou tour, au niveau du ganglion géniculé devenant ici le segment tympanique. Il fait le deuxième genu dans le segment descendant, ou mastoïdien, jusqu’au foramen stylomastoïdien, d’accord ? Et c’est votre nerf facial.