Disección de hueso temporal (cadáver)

CAPÍTULO 1

Hoy vamos a trabajar en el manual de disección del hueso temporal del Dr. Angeli y el Dr. Chiossone, el manual práctico de disección anatómica del hueso temporal presentado por el laboratorio CANES. Vamos a pasar por alto parte de la configuración de la estación de trabajo, simplemente porque puede diferir de un laboratorio a otro, y realmente vamos a entrar en materia. En su mayor parte, vas a perforar, ya sabes, huesos temporales que se extraen directamente de las cabezas de los cadáveres. Hoy, debido a que tenemos la cabeza llena, vamos a tratar de hacer parte del trabajo de los tejidos blandos. Desafortunadamente, la cabeza todavía está un poco congelada. Pero haremos lo que podamos aquí. Veamos. Permítanme tenerlo en cuenta. Muy bien. Esperemos que esto se refleje incluso en esto, creo que lo hará. Muy bien, desafortunadamente, ya sabes, realmente no puedo marcar la línea temporal de este caballero aquí debido al tejido blando congelado, pero ten en cuenta que el cigoma se extiende hasta la raíz del arco cigomático del cigoma, que luego se extiende posteriormente hasta la línea temporal. Y la línea temporal es un hito externo importante, incluso con este tejido blando, porque va a ser una especie de sitio de demarcación del músculo temporal y la separación entre la corteza mastoidea y la porción escamosa del hueso temporal. Y lo que es más importante, nos va a ayudar a estimar el techo de nuestra cavidad mastoides, o el suelo de la fosa media dentro del cráneo. Y así, para los propósitos de una exposición y disección amplia, mi plan es hacer más o menos lo que haría para un enfoque translab en el que mido una especie de radio de 5 cm desde el canal auditivo externo. Y por lo tanto, vamos a marcar eso en algunas áreas aquí. Así que tenemos unos 5 cm hasta aquí. Y de nuevo, no vamos a ser exigentes con la cabeza de cadáver congelada hoy. Pero en general, la razón por la que es importante es porque cuando se perfora para un enfoque translab, se quiere asegurarse de que se expone una cantidad suficiente de la duramadre de la fosa posterior detrás del seno sigmoideo, generalmente unos 2 cm detrás del seno sigmoideo, particularmente para tumores más grandes para que los neurocirujanos puedan comprimirlo y proporcionar un mayor acceso. Otra de las cosas importantes en las que hay que pensar aquí es la ubicación de la unión transversal y sigmoidea. Por lo tanto, una buena estimación en las hembras es de 4 cm posteriores a la EAC en la línea temporal, y de 4,5 cm en los machos. Así que este es un cadáver masculino, por lo que potencialmente podemos estimar que se tratará de la ubicación de nuestra unión sigmoidea transversal, ¿de acuerdo? Muy bien. Entonces, debido a que la cabeza del cadáver estaba tan congelada, elegimos quitar todo el tejido blando en lugar de jugar con eso, por lo que vamos a señalar algunos de los puntos de referencia óseos aquí. Angela, si no te importa, puedes encender, simplemente enciende mi computadora para asegurarte de que señalo todos los puntos de referencia que al Dr. Chiossone le gustaría.

CAPÍTULO 2

Sostén esto porque voy a estar un poco más enfocado solo por cómo funciona nuestro microscopio aquí. Así que hemos cortado el oído externo. Así que el oído externo falta aquí, pero todavía se puede ver ligeramente, lo he empujado hacia adelante a medida que movemos el tejido blando aquí, pero este es el meato auditivo externo, aquí. Puedes ver que todavía hay algo de piel con pelo. Esa piel con pelo está recubierta del cartílago. Cuando el conducto auditivo externo llega a la unión ósea cartilaginosa, ahí es donde terminará esa piel con pelo. Y eso es porque entre el cartílago y la piel hay ese sebáceo, o perdón, no sebáceo, son tejidos blandos, o tejido subcutáneo. Mientras que la piel de la parte ósea del canal no tiene eso, por eso esa piel es mucho más delgada y tampoco tiene vello. Moviéndonos hacia arriba aquí, pueden ver, ¿ven cómo se ve mejor en eso? Puedes ver la raíz cigomática, de nuevo como tú, si fueras a trazarla anteriormente, seguirías hasta el arco cigomático y, en última instancia, hasta el cigoma. Pueden ver dónde habíamos estimado, ya saben antes, simplemente palpando la mejilla y el tejido blando, estuvimos muy cerca de hacerlo bien incluso con el tejido blando congelado. Así, a medida que la raíz del cigoma se extiende hacia atrás posteriormente, se convierte en lo que nos gusta llamar la línea temporal, o la lineal temporal. Y puedes ver eso como una cresta, aquí. Y eso también es algo que normalmente se puede palpar bastante bien. De nuevo, en una persona o un cadáver que no está congelado. Y encima de esto, se puede ver que este hueso o la porción escamosa del hueso temporal aquí, tiene un tono un poco más oscuro. Y eso es porque este hueso es mucho más delgado de lo que estamos viendo aquí en la línea temporal. Y en realidad estamos viendo la duramadre del lóbulo temporal debajo de eso. Entonces, tenemos una especie de amplia exposición aquí. Mientras lo hacíamos, algo que quiero señalar, ya sabes, cuando obtienes una amplia exposición de tu corteza mastoides, a medida que obtienes una amplia exposición, a veces, si traes este músculo hacia atrás, te encontrarás con estas venas emisarias mastoideas, y estas son venas que salen para irrigar el periostio y la superficie inferior de estos músculos aquí que provienen directamente del seno sigmoideo. Y así, ya sabes, cuando perforemos aquí, lo verás de nuevo, pero estos pueden ser, ya sabes, pueden ser un dolor. Se puede ver que en realidad hay una arteria aquí que también ha sido inyectada. Y entonces, si vas a pasar por eso, si lo superas, puedes aplicar un poco de cera de hueso, puedes usar un Bovie cuando pases por eso. Y en realidad había una veta emisaria mucho más grande aquí arriba, con la que no habría esperado encontrarme a menos que estuviéramos haciendo un caso base de cráneo grande, pero en realidad probablemente esté más cerca de donde estaba la unión transversal o sigmoidea. Entonces, aquí abajo tenemos nuestra punta mastoides, tenemos nuestra corteza mastoidea aquí. Como normalmente habríamos elevado el colgajo de tejido blando hacia atrás, uno de los puntos de referencia principales que buscamos está justo aquí. Y esta es la columna vertebral de Henle. Y puedes ver que esta es una verdadera columna vertebral o una especie de cresta de hueso que está aquí. Y esto es importante por un par de razones. En primer lugar, se puede ver que está demarcando el límite anterior de nuestra corteza mastoidea justo antes de que descienda medialmente al canal auditivo óseo posterior. Por lo tanto, si estás diseccionando con nitidez aquí, es importante conocer y definir la columna vertebral aquí. Y porque no quieres llevar tu disección de tejidos blandos más hacia atrás. O, como pueden ver que hemos hecho aquí, llegarán a través de esa piel y potencialmente del cartílago y el conducto auditivo externo aquí. La otra razón por la que este es un hito importante es porque es una buena aproximación de la ubicación del antro medialmente. Y eso siempre es bueno tenerlo en cuenta mientras perforas y trabajas. Y no se ve tan bien en este cadáver como en un espécimen vivo, voy a quitar un poco más de este periostio subyacente solo para ver si podemos obtener un poco más, y ustedes pueden. Lo que vas a empezar a ver aquí son estas pequeñas marcas de viruela en el hueso y una especie de área triangular justo detrás, o en realidad justo después de la columna vertebral de Henle aquí. Y voy a tratar de señalarlos. Zack, avísame si puedes verlos en la pantalla. ¿Ves estas pequeñas marcas de viruela aquí? Es muy, muy sutil. Es sutil, pero puedes ver estas pequeñas marcas de viruela aquí. Esta es el área cribiforme de la corteza mastoides, y la importancia clínica de esto es que en alguien que tiene, ya sabes, una otitis media aguda y finalmente desarrolló una especie de mastoiditis franca o una mastoiditis purulenta, pueden desarrollar estos abscesos subperiósticos, y eso es en realidad lo que hace que el oído se vuelva proptótico y empuje el aire hacia adelante. Por lo tanto, la relevancia clínica de esto es que el área cribiforme es una conexión con la cavidad mastoidea subyacente. Entonces, si tienes purulencia allí, en realidad puede salir a través de eso. Y ahí es donde se desarrolla ese absceso. Entonces, si sientes que tienes un absceso subperióstico y quieres explorar para encontrarlo, esa es el área donde es probable que esté. Muy bien, no creo que me falte nada para nuestra anatomía cortical posterior aquí, así que vamos a proceder finalmente a la parte de perforación. Una de las cosas que es bueno aquí que verás es que una vez que haces este tipo de clic, tenemos el taladro en la posición desbloqueada aquí, eso se cambia fácilmente con esto. Entonces, cuando deslice el taladro, sentirá un pequeño clic, así. Y luego ves estas pequeñas crestas aquí, el taladro Stryker tiene una especie de cinco configuraciones de longitud diferentes a las que puedes aplicarlas. Y entonces, voy a ponerlo aquí como a las tres, me siento así de agradable y seguro allí. Voy a bloquearlo de nuevo y luego tirar de la prueba para asegurarme de que está allí. La otra cosa que haremos es probar nuestro pedal de perforación, que es bueno, asegurándonos de que va en la dirección correcta. Muy bien, con nuestra mastoidectomía cortical, vamos a empezar a lo largo de la línea temporal. Ahí es donde va a ir nuestro primer corte. Supongo que un par de otras cosas que quiero anotar antes de comenzar es cómo agarrar el taladro. No estás agarrando el taladro así con los dedos juntos, no lo estás agarrando con tres dedos así. Lo estás agarrando con dos dedos, el índice y el pulgar, sujetados aquí. Y la razón por la que eso es importante: puede usar un tercer dedo para apoyar más en el otro lado aquí. Pero la razón por la que eso es importante es porque si estás trabajando así y hasta el eje y tienes los dedos apretados, estás obstruyendo no solo tu línea de visión, sino también la luz para que no llegue más adentro. Y eso es algo importante que hay que tener en cuenta o no tener, pero hay que hacerlo.

CAPÍTULO 3

Muy bien, entonces nuestro primer corte va a venir a lo largo de la línea temporal aquí. Espero que veamos algunas células de aire a medida que lo hacemos, que ya estamos aquí. Bien, y nuestro segundo corte va a venir a lo largo del canal auditivo posterior, y teniendo en cuenta nuestra columna vertebral de Henle. Puede saltar y atrapar parte del tejido blando que todavía está en el hueso aquí, así que vamos a limpiarlo suavemente. Muy bien, vamos a nivelar esto ahora. Y la parte más profunda, la parte más profunda de nuestra disección siempre debe ser anterior y superior porque eso nos va a guiar hacia la mastoides, o perdón, hacia el antro. Voy a seguir adelante y repasar algunos de estos. Así que voy a volver y seguir adelante y recortar algo de este tejido blando primero aquí, solo para obtener una mastoides bonita y de aspecto más limpio. Acércate y sauceriza esta zona aquí. Muy bien, así que de nuevo, vienes a través de estas células de aire. Y una vez que sepas que estás a salvo en esas celdas de aire, puedes llevarlo posteriormente. Hay dos formas de encontrar el antro. Una es, como estaba describiendo antes, usar siempre ese anterosuperior como tu punto más profundo. Y cuando sabes que estás a salvo, entonces puedes bajarlo de manera inferior en el canal auditivo posterior. Y después, aquí. Así que vamos a ir a lo largo de nuestro canal auditivo posterior aquí, hasta la punta de la mastoides. Voy a subir y pasar rápidamente por el resto de este hueso cortical aquí, sabemos que es seguro. Estoy empezando a ver un pequeño cambio de color aquí, curiosamente, pero por lo general no espero ver una vena así tan lateral. Pero lo respetaremos de todos modos. Vamos poco a poco abriéndome camino por aquí. Muy bien, lentamente, esta es en realidad una de las partes del procedimiento que debería poder pasar con bastante rapidez. Zack, ¿puedes intentar subir un poco el agua? ¿Apagado? Hacia arriba. O simplemente voltea esa cosa hacia la derecha ahora que esa, sí. Más, sigue llegando. Aquí tienes. Perfecto. Gracias. Muy bien, ahora podemos abrir más de la cavidad mastoidea aquí. Llegué todo, un poco más atrás, podemos ver esa celda de aire allí. Voy a recortar un poco más de tejido blando. Lo siento, antes de que yo llegara, nos desviamos antes. Estuvimos hablando un poco sobre las dos formas en que puedes abrirte camino en el antro. Y una de ellas es que siempre este tipo de porción anterior y superior sea la parte más profunda de la disección. Así que esa es una forma de hacerlo. La otra es que se puede identificar el tegmen y el ángulo sinodural. Siga el ángulo sinodural más medial y, en última instancia, identificará el tabique de Koerner, y luego podrá perforar el tabique de Koerner en dirección posterior a anterior. Y esa también es una forma segura de abrir tu antrum. Dependiendo del tipo de cirugía que estemos realizando, es posible que no siempre identifiquemos el tegmen por completo. Ya sabes, si estás haciendo un implante coclear, no siempre es necesario esqueletizar el tegmen por completo. Pero al mismo tiempo, ya sabes, tuve uno de tus... lo siento, mi succión está llena. ¿Podemos sujetar esto? Muy bien, podemos ver que este paciente tiene una mastoides bien aireada. Curiosamente, sin embargo, no se puede ver esto: inyectan a estos pacientes con látex antes de tiempo, específicamente el azul debería delinear una vena, pero ya sabes, corre a través de estas células de aire mastoides. Así que, de nuevo, respetaremos por ahora y eliminaremos cuidadosamente algunas de esas septaciones mientras tanto, hasta que cambiemos. Bien, mientras hacemos esto, voy a adelgazar la pared del canal auditivo óseo posterior. Va a ser particularmente importante para nuestra disección de receso facial. Así que creo que a lo que aludía antes, de nuevo antes de que tuviéramos que cambiar el riego, era que algunas personas argumentan que no es necesario encontrar el tegmen en todos los casos. Pero si tienes una forma estándar de hacer un caso cada vez, el tegmen - encontrar y seguir el tegmen es una de las formas más seguras de llevarte al antrin, por lo que no creo que nunca te culpen por tener ese método de hacer las cosas. Voy a pasar rápidamente por todo esto en la punta de la mastoides. Somos laterales al canal semicircular lateral. Sabemos que todo esto es seguro. Y en realidad estamos a punto de llegar a un hito importante aquí. Así que estoy perforando la corteza sobre dónde va a estar el epitimano. Muy bien, así que hemos abierto nuestras celdas de aire maestras, todas estas aquí, ¿verdad? El tabique de Koerner estaba justo aquí, del cual todavía estamos viendo parte, y luego, justo medial al tabique de Koerner, entramos en el antro, que es este espacio aquí. ¿Bien? Entonces, esta estructura aquí, puedes ver todo este tipo de hueso muy trabeculado en la cavidad mastoides, o una apariencia muy clásica de ese hueso trabeculado en forma de panal. Y luego vemos esto mucho más suave, es un poco, no tiene tanto color distintivo aquí en el cadáver como en un paciente donde es casi un hueso de aspecto más amarillento, pero este es el canal semicircular lateral del laberinto aquí, ¿de acuerdo? Así que mientras todavía tengo el cortador 6 encendido, vamos a terminar parte de este trabajo cortical aquí antes de abrir el... ¿Y te importaría girar eso hacia la derecha un poco más, Zack?. Así que esto es genial. Este es un buen ejemplo de lo delgado: plumón, menos agua, menos agua. Eso es bueno, justo ahí. Aquí hay un gran ejemplo de cuán delgado era el hueso escamoso simple de este tipo. Apenas estoy tocando la perforación, y ya se puede ver el cambio de color a la duramadre allí. ¿Ves eso? Y debido a que, en última instancia, vamos a hacer una disección amplia aquí, voy a pasar y exponer eso. así como posteriormente, aquí. De nuevo, tenemos a ese emisario mastoideo. No tienes que preocuparte por ello en un cadáver, pero es un buen principio a tener en cuenta. Voy a pasar a través de este tejido blando sobre la punta de la mastoides aquí también. Y tenemos la suerte de que nuestro cadáver aquí tiene una hermosa mastoides bien aireada. Y lo que estamos empezando a ver, a través de algunas de estas células de aire, y se puede ver de nuevo, este hueso trabeculado, y luego, por lo general, cuando se tiene este cambio entre un hueso agradable y liso, vamos a tener que cambiar eso de nuevo. Solo este hueso aquí, y de repente ves una cubierta lisa, que siempre tiene que alertarte del hecho de que podría haber una estructura subyacente importante. Y en esta área, lo que vamos a esperar es el seno sigmoideo, así que... ¿Listo? Sí, adelante. Vamos a adelgazar parte del hueso en el canal auditivo posterior. Vamos a abrir todo lo que se hace en la punta de la mastoides. Voy a quitar más de esto... Cortex aquí también. Vamos a hacer un trabajo rápido con eso. Aquí hay un profundo ángulo sinodural. Y estos pequeños recipientes, superficialmente. Y, por supuesto, de nuevo, cuando esas trabeculaciones comienzan a desaparecer y el hueso comienza a volverse más suave, ahí es donde va a estar el seno sigmoideo. ¿Viste ese cambio de color Zack? Y cómo el hueso se volvió mucho más suave, de nuevo, ya sabes, cuando el hueso ya no comienza a verse así, y comienzas a ver áreas lisas, es cuando tienes que ser alertado de, ya sabes, que algo está allí. Eso y, de nuevo, esto funciona: esperamos que nuestro seno sigmoideo esté allí. Entonces, vamos a aquí, en un corto tiempo, vamos a quitar más de ese tejido blando allí mismo, para que podamos tener una disección agradable y amplia. Ahora sabemos dónde está nuestro seno sigmoideo, sabemos que nuestro canal lateral es más medial, por lo que debemos estar seguros y alejados de nuestro nervio facial. Vamos a profundizar nuestro ángulo sinodural, todavía mientras tenemos este cortador de 6 aquí. Voy a venir y adelgazar esto un poco más. Así que Zack, esto es algo que haré mucho contigo aquí cuando empecemos a hacer nuestras mastoides de implante coclear. Y eso es abrir este himno aquí, y por lo general siempre bajamos a un cuatro en este punto para hacer esto. Pero él es bonito, es simpático y abierto. Entonces, y la forma en que me gusta explicar esto es que tienes un par de cosas. Tienes tus estructuras mediales, pero tienes tu inferior, que va a ser tu canal auditivo, es... reconoce la curvatura de eso, ¿verdad? Así. ¿Ves el canal auditivo posterior? Ves el tejido blando, así que reconócelo y luego reconoce que tienes el tegmen justo encima de ti. Entonces, cuando estás haciendo esto, básicamente estás obteniendo lo que puedes de los tegmen, y luego obtienes lo que puedes del canal auditivo. ¿Muy bien? Y luego obtener lo que se pueda del tegmen y anteriormente, y obtener lo que se pueda del canal auditivo. Porque si estás trabajando aquí, y no estás vigilando lo que está sucediendo de manera inferior, entonces todavía puedes atrapar el canal auditivo o puedes atrapar la rebaba de tu taladro, así que siempre es como, está bien, bueno, voy a tomar un poco más de aquí y luego un poco más de allá. Y luego puedes ir avanzando lentamente hacia atrás. Y lo que hemos hecho ahora es exponer esta estructura en el oído medio, que señalaremos aquí. Así que este va a ser el proceso corto del incus. Así que ese es nuestro punto de referencia importante para saber que hemos ido lo suficientemente adelantados si no planeamos hacer una epitomopancectomía. Y entonces podemos palpar eso y ver que eso es móvil, ¿lo ves ahí? Y la otra cosa que es importante es que el proceso corto del yunque va a volver posteriormente. Y va a estar apoyado en algo que se llama el contrafuerte del incus. Así que hay un ligamento incudal posterior que se va a unir al proceso corto y se asienta en una especie de hendidura de hueso aquí llamada fosa incudis. Y eso es lo que es representativo de nuestro contrafuerte de incus. Y ese es uno de nuestros puntos de referencia para nuestro receso facial. Por lo tanto, el proceso corto del yunque, como se pueden imaginar, va a apuntar hacia atrás a la derecha de esta especie de área de la ubicación esperada del receso facial y el nervio facial aquí. Y es un poco difícil de apreciar. Lo veremos un poco más cuando abramos las cosas más adelante. Pero puedes ver que justo medialmente aquí, justo debajo del Gimmick va a estar el segmento timpánico del nervio facial, ¿de acuerdo? Por lo tanto, vamos a terminar de eliminar algunas de estas celdas de aire aquí. Y tenemos la gran rebaba puesta. Y luego nuestra punta mastoides. Un poco más fuera de nuestro ángulo sinodural aquí. Volveré y lo conseguiré en un momento. Y luego abre un poco la punta de la mastoides aquí también. Así que voy a seguir adelante y volver y quitar un poco más de este hueso aquí. ¿Qué puntos de referencia utilizas para el Falopio? Entonces, uno es el canal lateral. Por lo tanto, el nervio facial muy raramente, si es que alguna vez, será lateral a la cara lateral del canal semicircular lateral, si eso tiene sentido. Por lo tanto, sé que el segundo genu va a ser justo anterior e inferior al canal semicircular lateral. Y entonces encuentro el contrafuerte del incus porque nuestro empotrado facial va a ser el contrafuerte del incus, como aquí, el nervio de la cuerda timpánica, y luego el nervio facial. Y una vez que hago eso, lo sé y tomaré un cortador de 4 y haré esto aquí en un momento, y simplemente tomaré algunos golpes suaves y algunos pases suaves. Una vez que llegue a este nivel, entonces debería encontrar el canal de Falopio con bastante facilidad allí. Sé que sabes lo que viene, pero ¿qué te hace detenerte y decir: "Está bien, ahora estoy allí"? Así que lo estaba haciendo un poco porque estaba haciendo una especie de punto de enseñanza de esto y esto. No lo estaba haciendo de la manera estándar que lo hago, por lo general, lo que sucederá es que tendrás esa especie de repisa ósea que se extiende hacia atrás así. Y yo, como que te olvidarás del espacio. Y yo, de nuevo, normalmente tendría un cortador de 4, y por lo tanto tocaba suavemente y volvía y miraba, tocaba suavemente, volvía y miraba, tocaba suavemente, volvía y miraba. Y muchas veces se llenará algo de agua en esa área, y realmente verás un poco de refracción, y verás el yunque a través del agua antes de verlo con tus ojos. La primera razón: solo estaba demostrando que estaba cambiando el ángulo de mi visión. Y la razón de ello fue por dos razones. Una es para que realmente podamos mirar dentro del epitmpano. Y la otra razón es para que podamos... Oh, eso está terriblemente fuera de foco. Comparado con lo que estoy viendo. Eso está mejor. Bien. Así que una es que ahora podemos mirar aquí en el epitmpanum. Y así, de nuevo, voy a quitar suavemente esta repisa. Un poco fuera del canal auditivo. Un poco fuera del lado del tegmen. Quiero decir, puedo ver esta célula de aire aquí, así que sé que estoy seguro para atravesarla. Puedes ver el canal auditivo allí, y reducirlo. Así que aquí lo que harías entonces es que tocarías un poco de eso, y luego mirarías, y luego tocarías un poco, y luego mirarías de nuevo. Lo expusimos mucho más de lo que normalmente necesitaríamos, a menos que fuéramos a exponer nuestro epitímpano para una cirugía crónica del oído.

Entonces, la otra razón, además de mirar hacia adelante, es por qué esta vista es importante, porque desea obtener una vista frontal del canal auditivo posterior. Porque obtener una vista de la cara es realmente la mejor manera de adelgazar y llevar este filo de cuchillo afilado como una navaja al canal auditivo óseo posterior. Y también te permite poder ver un par de cosas más. Permite ver la desaparición de las células aéreas en la pared del canal auditivo óseo posterior. Pero también puedo ver un cambio de color, puedo ver que ahora es rosa a través de eso, así que si estoy haciendo algún tipo de trabajo de receso facial... Vas a querer eso muy pronto. Así que esa es una de las cosas que creo que los residentes, realmente deberían practicar y trabajar en el laboratorio del hueso temporal, es el adelgazamiento del canal auditivo porque este es el lugar más seguro para entrar en el canal auditivo y les permitirá tener una mejor sensación de eso, demostrando que, Puede que lo haga yo mismo, ya veremos. Abre un poco más estas células de aire en la punta de la mastoides. Ahora estamos listos para encontrar nuestro nervio facial.

CAPÍTULO 4

Entonces, estaba mencionando antes que, ya sabes, nuestro nervio facial, el segundo genu, va a ser justo anterior e inferior al canal semicircular lateral. No debe salir lateral a la cara lateral del canal lateral. Podría ser, a medida que vamos más abajo. Pero no debería ser a este nivel. Y por eso, es por eso que se puede venir de forma segura con una fresa de corte, que pasa suavemente a través de estas celdas de aire. Y lo que ya están viendo si lleno esto aquí, es que esta es una célula de aire centinela del receso facial. Así que voy a llenar el oído medio con agua aquí, ¿ven eso? Y luego voy a succionar aquí mismo. Y miren aquí arriba lo que pasa. ¿Ves eso? Así que eso, ahora sé que eso conduce al espacio del oído medio. Voy a volver y a por más. Gracias Nick. Simplemente estoy abriendo esta área un poco mejor. Fui entrenado previamente para descubrir que en algún momento aquí, cuando te acercas un poco más al canal lateral y estás cerca de encontrar el nervio, para pasar de una fresa de corte a una fresa de diamante, vamos a ver qué sucede aquí en un cadáver porque todavía no lo he hecho en un cadáver, pero en un caso real, creo que hay un buen argumento para seguir usando una rebaba de corte. Y la razón de eso es que cuando usas una fresa de corte, ya sabes, realmente estás eliminando el hueso. En comparación con una fresa de diamante, a veces simplemente empuja el hueso y puede resultar en este tipo de no placas, sino muy, ya sabes, estas áreas blancas de hueso. Estoy empezando a ver a través de aquí un poco de color. Voy a profundizar un poco en esto aquí. Ese va a ser nuestro canal de Falopio aquí. Limpie algunas de estas otras áreas brevemente. Y de nuevo, este cambio de color, puede que no, he estado confiando mucho en el uso del cortador recientemente en el quirófano, pero el cambio de color es un poco menos dramático aquí en el cadáver, así que veremos cómo resulta. Voy a ir un poco delante de él aquí. Iremos detrás de él aquí. Solo para darnos el espacio que necesitamos. Esta área un poco más también, el canal auditivo en esa área. Creo que a partir de aquí lo que haré es cambiar a un 4 diamantes. Ahora vamos a, de nuevo, estamos perforando a lo largo del camino, el camino esperado del nervio facial aquí. Estamos empezando a ver ese cambio de color aquí mismo. Es más bien un cambio blanco-rosado en el paciente vivo. Aquí, se puede ver que es casi más un cambio de color gris, rosa oscuro que está ocurriendo a través del hueso. Y, de nuevo, tengo una mastoideo bien aireada, así que espero que el receso facial también esté bien aireado. Así que este es en realidad un buen lugar, quiero hacer una pausa por un momento. Voy a señalar aquí un par de cosas que hemos descubierto a medida que hemos profundizado. El primero de los cuales es un segundo nervio, que es, o no es un segundo nervio, sino una rama de nuestro nervio facial que estamos empezando a ver y que voy a diseccionar con mayor detalle aquí en breve. Así que, como el Dr. Chiossone estaba aludiendo, este va a ser nuestro segundo género del nervio facial aquí. Sabes, para los propósitos de la disección, en última instancia, voy a sacar el yunque, pero solo quería mostrar que este es el contrafuerte del incus, ¿verdad? Así que puedes ver que esto es muy delgado. Pero incluso cuando sigo insistiendo en esto, sigue estando bien apoyado por ese ligamento posterior, ¿de acuerdo? Por lo tanto, el ligamento todavía está unido. Cuando empujo esto, ya no es gratis, no es gratis, pero todavía está bien respaldado. Y ahora que hemos perforado el epitímpano un poco mejor, se puede ver un tipo de exposición aún mayor de nuestro segmento timpánico del nervio facial. Y eso es justo aquí. Así que la otra cosa que quería señalar era que ahora, a medida que nos acercamos más distalmente, este va a ser nuestro nervio chorda timpani el que se va a disparar aquí. De nuevo, a pesar de que se está desprendiendo, el nervio facial corre en esta dirección, saliendo de medial a lateral, de superior a inferior, el nervio de la cuerda timpánica se desprende, pero luego corre de manera superior en esta dirección antes de subir al oído medio, ¿de acuerdo? Así que esos van a ser nuestros límites de nuevo de nuestro receso facial: nuestro contrafuerte de yunque, nuestro nervio facial y nuestro nervio de cuerda timpánica. Y hay algo más que quería señalar aquí porque es bueno que lo estemos viendo. Esto podría ser un vaso sanguíneo, pero creo que vale la pena señalar que tiene ramas sensoriales desde el nervio facial hasta el canal auditivo óseo posterior. Ya sabes, cariñosamente llamado así por tres cirujanos de la Universidad de Miami: el Dr. Craig Buchman, el Dr. Fred Telischi y el Dr. Adrien Eshraghi, el nervio BTE. Y esa podría ser una rama de eso que viene aquí. Describieron en algunos estudios cadavéricos cómo puede desprenderse, por encima de donde nunca está el tímpano de cuerda, pero finalmente pasar por encima de la cuerda timpánica antes de ir más abajo. Así que eso puede ser una rama de eso. Un poco más difícil de distinguir si es eso o tal vez un pequeño vaso sanguíneo.

CAPÍTULO 5

Como mencionaba el Dr. Chiossone, lo que vamos a empezar a ver aquí ahora que estoy suavizando esto, es nuestra cresta digástrica. Y el músculo a través de eso. Ahora, para los cirujanos de cabeza y cuello o para los neurocirujanos, cuando están exponiendo cosas externamente en la corteza mastoidea o detrás de ella, van a ver el surco digástrico, que es donde el músculo se une al hueso. Pero, por supuesto, lo estamos viendo desde adentro. Así que ese ritmo para ellos va a ser una cresta para nosotros. Sí, y no voy a quitar la punta. Solo quería decirnos, entonces, si estuviéramos haciendo una, ya sabes, una resección del hueso temporal, o si íbamos a encontrar el nervio facial para nuestros colegas de cabeza y cuello, si tenían un cáncer grave en la glándula parótida y necesitaban encontrar el nervio más proximalmente, o si estábamos haciendo una cirugía de la pared del canal, Le quitaríamos la propina. Y la forma en que lo haríamos sería identificar el músculo digástrico, y luego pasar por el aspecto posterior de la corteza mastoidea y el aspecto anterior de la corteza mastoides, donde está el músculo digástrico, que libera la punta de la mastoides, y luego se puede cortar todo el tejido blando y, en última instancia, eliminarlo. Y eso es lo que le permitirá ablandarse en el agujero mastoideo y trazar el nervio facial distalmente desde allí. Lo que voy a hacer es adelgazar todo el hueso en el tegmen, en el seno sigmoideo, en la duramadre de la fosa posterior vamos a encontrar el saco endolinfático. Y luego haremos nuestra disección de receso facial cuando comencemos a usar algunas rebabas más pequeñas. Así que me encanta el diamante y normalmente si estuviera tan cerca en un espécimen real, o perdón, en un paciente real, cambiaría a un diamante aquí, pero el hueso todavía es un poco duro, así que voy a hacerlo por el bien del tiempo y el esfuerzo, voy a seguir usando la fresa de corte aquí. Me oirás decirte eso, Zack, cuando nosotros... yo voy a pasar por estas venas aquí. Curiosamente, esas venas todavía están dentro del hueso. En realidad, no están en el tegmen en sí, porque todavía tiene hueso. Eso se desconchó. Así que eso es suave.

CAPÍTULO 6

Así que voy a mostrarles uno de los técnicos, ya saben, he tenido la suerte de entrenarme con una multitud de cirujanos fenomenales que han sido entrenados por sus mentores de maneras muy diferentes. Y así, ya sabes, puedes adelgazar el hueso del tegmen, cáscara de huevo y luego quitarlo todo. Alternativamente, puedes obtener un área que sea suave como esta, y hacer que toda la cresta superior sea agradable y suave, es lo que vamos a hacer aquí. Sí, sí, esto es el cerebro aquí mismo. ¿Cubierto de duramadre? Sí, todavía cubierto de duramadre. Y esto es lo que hacemos en una base de cráneo o en un estuche de translab. Así que esto no es solo por el bien de la disección. Así que a veces esto se profundizará aquí. Y te puedes imaginar si estuviera haciendo esto en un espécimen real, lo sangriento que habría sido debido a todas estas venas aquí. En última instancia, si lo estuviéramos haciendo, y supiéramos que tenemos que descomprimirnos, los superaríamos, y ellos simplemente tendríamos que controlarlos con cera de hueso, o Surgiflo, o cualquier otra cosa que tuviéramos a mano. Entonces, tenemos esta bonita área un poco adelgazada aquí. Voy a referirme a eso un poco más. Y de nuevo, normalmente, esto se hará con un diamante, pero... voy a adelgazar este hueso aquí. Pero en lugar de eso, lo que voy a hacer es sacar un buen pedazo de hueso. Así que tengo esto aquí, voy a encontrar una parte anterior, más o menos yendo en esta dirección, medial, y luego posterior. Y de esa manera sacaremos una pieza más grande. En un ratito todavía. Bajando esto. En nuestro ángulo sinodural aquí. Puede ver que nuestra duramadre sigue intacta, a pesar de que hemos estado perforando con una rebaba de corte. Solo voy a hacer esto para esta parte solo para mostrarles un ejemplo de cómo se puede quitar este hueso. Porque, ya sabes, no estamos diseccionando un tumor grande ni nada por el estilo. Así que este tipo de parte de la disección no es realmente crítica, en ese sentido. Y puedes tomar un gratis. Tomaremos un pequeño campo de plumas aquí. Y encontrar el borde de eso. Muy bien. Entonces, la razón por la que hacemos esto, y es por eso que quería hacerlo en este caso, es que si estás, a medida que trabajas más medialmente, en última instancia estás confinado por tu disección lateralmente. Y es por eso que hablamos de la saucerización para la cirugía de mastoidectomía. Porque si estás trabajando en un espacio aquí, pero solo has abierto un área como esta, entonces no podrías mover tus instrumentos allí. Entonces, cuando saucerizas y abres las cosas ampliamente de esta manera, incluso si estás trabajando en un área pequeña aquí, ahora puedes tener un mayor grado de libertad en términos de cómo estás moviendo tus instrumentos. Así que te puedes imaginar si estuviéramos trabajando más medialmente, o si estuviéramos trabajando en un tumor grande, querrías poder empujarlo fuera del camino, ¿verdad? Y esto es realmente genial. Puedes ver algo, quiero decir, voy a suponer que todavía es algún tipo de fluido en proceso de fijación. Pero eso se puede ver ahí. ¿Ves la pequeña burbuja de aire? Así que sabemos que no hay fugas. Pero la duramadre sigue intacta. Lo que eso te permite hacer, lo que haremos cuando abramos nuestro ángulo sinodural aquí en un momento, cambiaré y haré algunas de las cosas del saco endolinfático y el receso facial y guardaré la base del cráneo para más adelante. Porque puedes diseccionar y hacer eso, y eso te permite ahora identificar una cresta libre para perforar. Aquí vamos. Gracias. No estoy seguro de si lo es, a veces, cuando se nubla para mí, no estoy seguro de si hay niebla porque hay taladro o si está fuera de foco, así que gracias. Así que, de nuevo, cuando haces esto, esto te permite tener bordes libres para luego perforar. No siempre tienes que hacer eso para los casos de base de cráneo, pero ciertamente es bueno hacerlo. Así que lo siguiente que vamos a hacer es encontrar nuestro saco endolinfático. Muy bien. Así que tenemos nuestro canal semicircular lateral. Y lo que podemos hacer ahora es trazar esto a posteriori. Voy a eliminar algunas de estas células de aire por encima del canal semicircular lateral aquí. Y ya estoy empezando a verlo, porque lo diseccioné un poco antes... ¿Eso sigue estando en el foco para ustedes? El canal semicircular posterior, ¿lo ves aquí? Así que esto es genial porque, de nuevo, está bien aireado y nos da la oportunidad de eliminar realmente estas células de aire a su alrededor y mostrar sus relaciones entre sí. Y así, de nuevo, hueso trabeculado, hueso duro y liso del canal posterior.

CAPÍTULO 7

Y así, hay un hito importante cuando buscamos el saco endolinfático. O no un punto de referencia, pero supongo que un medio para ayudarnos a localizarlo, y eso se llama la línea de Donaldson. Y la línea de Donaldson es una línea imaginaria que se dibuja a lo largo del plano del canal semicircular lateral, dividiendo el canal semicircular posterior y continuando hasta la fosa duramadre posterior. ¿Tiene sentido? Una línea como esta que viene después. Y lo que hace la línea de Donaldson es aproximar la ubicación del límite superior del saco endolinfático. Y lo que voy a hacer para diseccionar la duramadre de la fosa posterior es girar al paciente hacia mí. Sé dónde está el nervio facial. Creo que es importante identificar el nervio facial cuando se realizan estas cirugías de saco endolinfático. No necesariamente tienes que hacerlo, supongo, pero creo que es prudente hacerlo.

Y ahora, vamos a quitar el hueso trabeculado. Voy a quitar un poco del sigmoide aquí muy rápido solo para verlo un poco mejor. Así que vamos a extirpar este hueso sobre la duramadre de la fosa posterior. De nuevo, está muy, muy bien aireado. Probablemente me escucharán decir eso al menos 10 veces más durante este caso. A medida que voy retirando este hueso trabeculado, de nuevo, cuando empieza a suavizarse como se ve aquí, sabes que hay algo subyacente. Y lo que va a subyacer en este caso va a ser la fosa duramadre posterior que es anterior al seno sigmoideo, anterior y medial al seno sigmoideo. Y entonces, el nervio facial está aquí arriba, así que puedo perforar esto. Estas son las células de aire retrofaciales. Puedo rastrearlo ahora. Mantengo a la vista mi canal semicircular posterior. Muy bien, vamos a adelgazar este hueso. Algunos de los sigmoides. Así que Zack, ¿ves cómo está empezando a verse esto aquí ahora también? Liso y plano. Así que hay una duramadre de la fosa posterior debajo de eso, ¿de acuerdo? ¿Y saben qué estructura hay debajo de todo eso aquí? Sí, pero qué, ¿qué estructura neuronal está ahí? Entonces, si este es el lóbulo temporal, ¿qué va a estar aquí abajo? El occipital va a ser más posterior. ¿Es tu cerebelo? Cerebelo, exactamente, ahí lo tienes. Dos puntos para Ángela. Muy bien, así que voy a reducir esto. Lo cual probablemente quité el hueso de esto aquí atrás, honestamente. Muy bien. Estamos adelgazando todo este hueso. Estamos a punto de quitarlo hasta que podamos echar un vistazo a las estructuras que hay debajo. Así que voy a adelgazar el hueso aquí primero. Bien. Así que, con suerte, ahora tenemos esto lo suficientemente delgado. Voy a tomar un más libre aquí. Desafortunadamente, no es un liberador muy agudo. Así que esto es lo que vamos a hacer. Entonces, a veces lo que puedes hacer es adelgazar todo el hueso, y puedes quitar todo el hueso, o puedes dejar una isla de hueso delgado sobre el sigmoide que te permite comprimirlo, lo que se conoce como la isla de Bill. Así que voy a, probablemente, veremos cómo va esto, estoy debatiendo qué voy a hacer en este caso, si lo quitamos todo o tenemos una isla. Y todo esto, haciéndolo bonito y delgado. Tenemos hueso allí. Se puede ver cuando se sale de ese pequeño borde de hueso, y luego se rodea por completo, nos permite comprimir el sigmoide de esta manera. ¿Muy bien? Así que ahora que somos capaces de hacer eso... Y lo dejé. Pasa por eso. A través de eso. Y quita este hueso. Así que ahora tenemos nuestro seno sigmoideo compresible. Aquí va a estar nuestro seno petroso superior, que encontraremos, ya sabes, mucho más tarde. No estoy tan preocupado por hacer eso en este momento. La línea de Donaldson estimaría que nuestro saco endolinfático debería estar más o menos aquí. Y creo que estamos empezando a ver eso, así que voy a adelgazar un poco más este hueso. Pero fíjense en el tipo de color púrpura-rosado, dura delgada aquí. Y a medida que desciendes de esta manera, comienzas a ver esta doble capa de duramadre, o la duramadre engrosada que está aquí. Y todas están corriendo, todas las fibras están corriendo en la misma dirección. Y eso suele ser indicativo de que estás cerca del saco. Creo que el saco va a estar justo debajo de mi libre, allí. Así que voy a quitar este hueso, y vamos a demostrarnos a nosotros mismos, que eso es de hecho... Está bien, de nuevo, el nervio facial está aquí. Y nuestro nervio facial está ahí, y voy a perforar por debajo, casi por debajo de aquí por un segundo. Y eso nos va a permitir extirpar, el hueso aquí, hasta el canal posterior, que está justo ahí.

Muy bien, así que, nos demostraremos a nosotros mismos aquí que eso es realmente el saco. Nos quitamos todo el hueso. Voy a tomar una pequeña cureta aquí. Este es nuestro saco endolinfático aquí, que voy a abrir y demostrarles que es un saco de doble capa aquí en un momento. Pero mira lo que pasa cuando empujo aquí abajo, como si esto fuera sólo, ya sabes, la fosa posterior del cerebelo. Pero mira esto aquí mismo. ¿Ves cómo esto se está instalando aquí mismo? Esa va a ser la entrada al hueso del conducto endolinfático, que tiene un nombre llamado opérculo. Y ese es un ejemplo muy bonito del saco endolinfático aquí, y el conducto endolinfático que entra en el opérculo aquí mismo en el canal semicircular posterior. Así que, de nuevo, esto es a los efectos del valor educativo. Así que voy a incidir esta duramadre aquí, ¿de acuerdo? ¿Ves cómo está saliendo el cerebelo ahora? Entonces, esa es una sola capa de duramadre, y luego, de repente, boom, estaba allí mismo en el cerebelo, ¿verdad? Déjame que le saque esta foto. Ve a por ello.

Así que corté eso para probar, para demostrar lo que va a suceder cuando abramos el saco real aquí. Así que cuando corto a través de esta duramadre... ¿Qué tenemos? Una segunda capa. Mira lo hermoso que es eso. Muy bien. ¿Ve usted que el Dr. Chiossone? Entonces, mi pregunta para ti: ¿qué haces entonces? Nada. Bien. Muy bien, esto va a traer a colación un punto interesante aquí de la descompresión del saco endolinfático. Está bien, eso es una descompresión. He visto descompresión. He visto descompresión con cauterización, con bovie, o perdón, con cauterización bipolar del saco endolinfático. He visto descompresión con incisión. Y he visto una descompresión con una incisión con una especie de silástico triangular metido, y he visto una abertura de incisión de descompresión y un pequeño stent en forma de T que se enrolla uno sobre el otro. Cal Cunningham hace esa técnica.

CAPÍTULO 8

No lo sabía. Este es un buen ejemplo. Así que quiero mostrar esto. Y voy a hacer esto antes de abrir el hueco facial o mucho más del nervio de la cuerda timpánica. Creo que deberíamos acabar con esto. Así que, de nuevo, teníamos la cubierta ósea en el contrafuerte del incus. Lo siento, ¿está eso en el punto de mira de todos? Bien. Lo iba a sacar más tarde para mostrar el segmento timpánico. Entonces, esto es lo que decíamos antes, donde esto todavía es un pequeño pedazo de hueso aquí. Y se puede ver que se ha vuelto más laxo con el tiempo porque este ligamento, este es el ligamento incudal posterior de aquí. Le estoy quitando parte de su soporte óseo a esa fosa incudus, ¿verdad? Así que a medida que lo he hecho, ha tenido menos de... recuerden antes de mí... Me costó un poco de presión hacer que realmente hiciera eso. Y de nuevo también, mira esto, esto es lo otro, ese es ese ligamento suspensorio maleolar superior aquí. Así que voy a cortar a través de eso. Así que esta es la articulación maleolar, la articulación incudomaleolar de aquí. Así que, de nuevo, tenemos eso. Lo único que quería mostrarles desde el punto de vista de la técnica aquí, chicos, es que también es cierto para el nervio facial. Es cierto para cualquier nervio que hagas. Pero, cuando tienes nervio, aquí mismo, entonces solo quieres seguirlo. Y lo sigues perforando el último tipo de derecha en el último lugar que puedes ver. Y así, vamos a trazar esto. Así que puedo ver el nervio aquí mismo, ¿de acuerdo? Y entonces simplemente perforo en el camino esperado de ello. Y ya ves, ahora puedo verlo aquí. Así que voy a perforar justo más allá de eso. Quita algo de este hueso del camino. Oh, hombre, mucho mejor. Creo que la CPI sigue dando vueltas sobre mí. ¿Está eso en el foco? Luego perforo un poco más. Mira, ahora lo veo aquí. Voy a quitar algo de esto. Incluso si entramos en el canal, de nuevo, esto es para la disección anatómica aquí. Y profundiza en eso. Entonces, taladro aquí. Ahora lo veo ahí. Entonces, ves que ahí es donde va al oído medio. Así que ahora lo que voy a hacer es quedarme detrás de él. Tengo el ojo puesto en el nervio facial. Y voy a perforar entre los dos, ¿de acuerdo? Si está utilizando un taladro, como un taladro Stryker, que no tiene un eje protegido, debe ser consciente de eso cuando comience a perforar más medialmente. Esto todavía genera calor. Y si no has descansado sobre el nervio facial, puedes causar daño térmico. ¿Bien? Muy bien. Así que... estamos a punto de identificar algunas estructuras en el oído medio.

CAPÍTULO 9

Tenemos nuestro nervio facial. Tenemos nuestro nervio de cuerda timpánica. Tenemos nuestro proceso corto del yunque, el ligamento incudal posterior y el contrafuerte del yunque. Así nuestro receso facial delineado por el contrafuerte del yunque, el nervio facial, la cuerda timpánica. Fíjate que siempre pensamos en estas cosas como un triángulo, ¿verdad? Y lo es, pero no todos los catetos del triángulo están en el mismo plano. ¿Tiene sentido? Estos dos están en un plano relativamente similar. Pero mira la cuerda, ya sabes, la cuerda se desprende en la cara lateral del nervio facial, y por lo tanto se desprende, y luego viaja, y luego se sumerge medialmente, por lo que no siempre están en ese mismo plano. Así que tenemos nuestra articulación incudomalleolar. Y luego aquí, tenemos esta protuberancia ósea llamada proceso piramidal, ¿de acuerdo? Dentro de la apófisis piramidal está el músculo estapedial, que está dando lugar aquí al tendón estapedio, ¿vale? ¿Ves el tendón del estapedio aquí? Y el tendón del estapedio... ¿Está eso en foco? El tendón del estapecio se une al capítulo del estribo. Esta es una vista encantadora aquí. Solo algunas pequeñas adherencias del oído medio. Entonces, tendón estapedial, capítulo. Esta es la crus posterior del estribo, ¿de acuerdo? Crus anteriores que puedes ver aquí mismo. ¿Y luego debajo está el reposapiés? Ese sería el reposapiés, correcto. ¿Sentado en el? Ventana ovalada. Así que esta es una gran relación, quiero que quemes grabada en tu memoria, Zack. Y creo que te preguntarán sobre esto en tu rotación. Y es que hay una distancia relativamente constante entre las ventanas ovaladas y redondas. ¿Bien? Entonces, si estás haciendo una cirugía crónica de orejas, tienes dificultades para encontrar dónde, ya sabes, el estribo está erosionado, no sabes dónde está el reposapiés, pero sabes dónde está la ventana redonda, puedes usar esta relación, ¿de acuerdo? Y entonces, permítanme señalarlo, supongo, primero. Así que ahí está el nicho de la ventana redonda. Así que este es el nicho de ventana redonda aquí. Hay un poco de una membrana falsa, probablemente una membrana falsa aquí sobre la membrana de la ventana redonda. Pero esta relación es importante. Así que tengo una rebaba de 2 mm. ¿Bien? Por lo tanto, la distancia de la ventana ovalada a la ventana redonda es de aproximadamente 2 mm. ¿Lo ves? Ventana ovalada, ventana redonda. Así que eso es algo bueno a tener en cuenta, ¿de acuerdo? Ahora, creo que para los propósitos de nuestra disección, voy a quitar el yunque.

Así que lo que voy a hacer un poco a ciegas aquí... Pero porque quiero irme, por ahora quiero dejar el estribo en la ventana ovalada. Porque voy a separar la articulación IS. Estoy tratando de deslizarme hacia él. De nuevo, ¿te acuerdas antes, Zack, cuando estábamos hablando de los pasos de la cirugía del estribo y de la división de la articulación? Debes tratar de dividir la articulación en una dirección posterior a anterior. Y la razón de eso es porque estás usando el tendón como tu... sí, como tu contrapeso, tu contratensión más bien. Así que, con suerte, no desarticulé las grapas con eso. Pero, de nuevo, no por qué estamos aquí. Por lo tanto, esa unión está separada. Y muchas veces esto se hace, esta parte aquí se hace a ciegas. Porque todavía no tienes el epitímpano tan abierto cuando estás haciendo una cirugía crónica del oído. Te puedes imaginar, si el yunque, si no pudiéramos separar la articulación, e incluso cuando lo tuviéramos, si llegara a separar la articulación IM, y entrara por la parte de atrás así. Está bien hacer eso. Pero te puedes imaginar, si empujo, si tuviera que empujar hacia arriba en esto, mira lo que le pasa a los estribos. ¿Ves cómo se introduce? Entonces, idealmente, cuando haces esta separación, realmente quieres separarte desde arriba porque entonces, a medida que presionas, ¿ves cómo el estribo no se mueve cuando estoy haciendo esto ahora? Y entonces estoy tratando de meterlo en esa articulación. Y luego sácalo. ¿Bien? Así que ese es el incus. El yunque, también conocido cariñosamente como nuestro yunque. Parece un yunque, también, creo que se parece a la cabeza de un depredador. ¿No va con un martillo? Sí, exactamente. Así que, genial, otra gran relación que hay que ver aquí es, de nuevo, ¿sabes lo que es esto aquí ahora? Lo siento, echa un vistazo, mira la pantalla del televisor allí. ¿Sabes lo que es esto aquí? Así que este va a ser el segmento timpánico de nuestro nervio facial, justo aquí. Por lo tanto, el nervio facial sale y luego gira. Así que voy a quitar el contrafuerte del incus. Vamos a hacer una buena exposición del oído medio porque creo que ver estas relaciones es lo que realmente ayuda a solidificar eso. Sé que no es necesariamente por el libro en términos del manual, pero quiero que esta relación quede estampada porque también te ayudará a entender la cirugía del oído medio, ¿de acuerdo? Vamos a derribar el contrafuerte del incus ahora. Y estoy adelgazando esto, de nuevo, mucho más de lo que normalmente lo haría. Pero quiero que veas el curso del nervio facial, ¿de acuerdo? Una vez que lo ves en toda su duración y en su especie de progresión, creo que es cuando empiezas a entender exactamente lo que está haciendo. Es realmente difícil conceptualizar y visualizar cuando todavía tienes todo lo demás en el camino, ¿no crees? Entonces, si entrara, si fuera mucho más aquí, iría al anillo y a la membrana timpánica, lo que probablemente estoy cerca de hacer aquí mismo. De todos modos, está bien. Apagado de agua. 5 Succión. Así que, ahora... Así que ahora tenemos todo, no todo, pero Ahora tenemos el segmento timppánico de nuestro nervio facial que comienza aquí, saliendo, va hacia abajo y lateral. Está haciendo este giro en el segundo genu, y luego va distalmente hacia el agujero estilomastoideo. Así que esta es otra cosa importante. Así que mañana, cuando hagamos nuestra cirugía de estribo, fíjate en lo cerca que está el nervio facial de la ventana oval y del estribo. ¿Lo ves? Y voy a dejar esto por ahora. Yo no, creo que todavía está adjunto. Tal vez parcialmente desarticulado, ese crus anterior es muy delgado. Entonces, ¿alguno de ustedes sabe qué es esta estructura debajo del nervio facial aquí, anteriormente? Esta es una de las preguntas favoritas del Dr. Telischi. Y quiero asegurarme de decírselo a los residentes para que puedan saberlo ahora. Es una relación muy, muy importante. Así que esta estructura, justo aquí, es el proceso coclear. Dentro de la apófisis coclear y saliendo de ella, se encuentra el tendón tensor del tímpano que se une al cuello del martillo. Entonces, este es nuestro tendón tensor del tímpano. ¿Ves que eso es suave que estoy empujando aquí? ¿Y por debajo es difícil? Exactamente, así que esto... Sí, eso es difícil. Así de suave. Así que lo que voy a hacer es coger unas tijeras Bellucci. Voy a cortar ese tendón. ¿Alguna vez ha habido una cirugía en la que simplemente te desharías del contrafuerte del yunque de esa manera? Sí, y si eso es, quitar el contrafuerte del yunque y abrirlo se llama disección de receso facial extendido. Y eso se hace en la cirugía crónica del oído. Te promueve un mayor acceso a la visión, por lo que el martillo todavía estará unido a la superficie inferior de la membrana timpánica, pero quiero tratar de sacarlo aquí. Uno, para que lo veas. Dos, para que podamos, de nuevo, tener un mejor acceso a la anatomía del oído medio aquí. Así que esa es la membrana timpánica que me acabo de llevar consigo. ¿Bien? ¿Es esa la TM justo ahí? Esta es una pequeña parte de la MT. Entonces, ¿saben cuál sería esta unión a esta parte del martillo de aquí de la membrana timpánica? Se llama umbo. El umbo, sí, exactamente. Así que tenemos nuestro manubrio. ¿Derecha? Así que este es nuestro manubrio, o nuestro largo proceso. Este es nuestro proceso lateral, este es el cuello, y esta es la cabeza del martillo. Así que en este oído, normalmente habría sido una especie de sentado aquí como... uno como el que acabamos de ver, ¿verdad? El ángulo, el, ya sabes, el, perdón, el yunque estaba unido aquí mismo. Entonces tienes la apófisis lateral, y ahí es donde está esa pars flaccida de la membrana timpánica, ¿verdad? Vemos pars flácida, bolsas de retracción y colesteatomas. Bien. Así que sacamos el yunque y el martillo. Voy a dejar el estribo ahora y les mostraré por qué aquí en un segundo. No creo que haya nada más que quiera hacer en el oído medio en este momento o mostrarles en el oído medio en este momento. Y ese es el extremo cortado de nuestro músculo tensor del tímpano. Así que creo que vamos a pasar ahora a la laberintectomía.

CAPÍTULO 10

Muy bien, cuando estamos haciendo una laberintectomía, lo primero que vamos a hacer es abrir la luz del canal semicircular lateral. Sabes, por lo general, no tendríamos todo esto expuesto. Es genial poder hacerlo y es genial poder ver, pero una de las lecciones y cosas fundamentales que hay que tener en cuenta cuando se va a hacer una laberintectomía es dejar la capa inferior del hueso. Eso es lo que te va a proteger del nervio facial, ¿de acuerdo? Entonces, ven el lumen del canal lateral aquí, ¿verdad? Así que vamos a abrir eso. Vamos a abrirlo hasta el extremo ampulado, que es anterior. Muy bien, eso ya está abierto. Vamos a trazarlo posteriormente. Vamos a adelgazar este pequeño borde de hueso en el nervio facial. Ves lo cerca que está, ¿verdad? Así que, de nuevo, debido a que estoy haciendo una disección anatómica, voy a mostrarles probablemente más de lo que normalmente tomaría. Entonces, cuando abres el canal, generalmente está revestido por una membrana, ¿verdad? No, honestamente, esto no es tan diferente de lo que se vería en vivo, ya sabes, no lo es, y por lo tanto no está recubierto por una membrana, en realidad contiene el laberinto membranoso, que está lleno de líquido. Pero el diámetro del laberinto membranoso es solo aproximadamente el 25% del diámetro total del laberinto óseo, ¿de acuerdo? Entonces, lo que he hecho es pasar por el canal semicircular lateral, y he ido hacia atrás, y eso ahora ha identificado el lumen del canal semicircular posterior. Voy a trazar el canal semicircular posterior inferiormente, voy a... muy, muy cerca del nervio facial aquí. Muy, muy delgado en el segundo genu aquí, tienes que tener cuidado con eso, ¿de acuerdo? Así que voy a rastrear esto hasta su final ampulado aquí, ¿de acuerdo? A veces se puede tener un bulbo yugular muy alto, que subirá hacia abajo en esta zona de aquí. Afortunadamente, en este paciente, eso no es algo de lo que tengamos que preocuparnos. Solo estoy abriendo esto por el bien de esto aquí. Así que antes hablábamos del proceso piramidal, ¿verdad? Y el músculo estapedius que estaba en eso. Sí, el piramidal... Y hablábamos de que albergaba el músculo estapedio, ¿no? Entonces, el músculo estapedius corre medial al nervio facial, y en realidad es el músculo estapedius justo allí. ¿Bien? Y luego, a lo lejos, lo que se empieza a ver es el bulbo yugular. Esa es la bombilla yugular de ahí abajo, ¿de acuerdo? Por lo tanto, si estuviéramos haciendo un caso de glomus, como un glomus yugular, estaríamos rastreando el sigmoide hasta el bulbo yugular. Se puede ver aquí abajo, este es un espacio lleno de médula, no raro en este tipo de área retrofacial y de la punta mastoides. Ya sabes, tiene ese tipo de color marrón, eso es solo tuétano, ¿de acuerdo? Así que, de nuevo, eso no es importante en este caso, solo quería mostrar, darles una idea de eso aquí. Así que esa es la bombilla yugular allí, ¿de acuerdo? Así que estamos adelgazando, tenemos nuestro canal posterior que está aquí. Bajamos hasta el extremo ampollado, que está justo ahí. Bien. A continuación, seguimos el canal posterior superiormente. Así que lo que vamos a hacer aquí, lo siento, eso es... perdón, eso sigue siendo el canal semicircular lateral. Pido disculpas. ¿Está eso enfocado? Entonces, el canal semicircular lateral, el canal semicircular posterior estaba justo aquí. Así que ahora lo que voy a hacer es seguir la luz del canal semicircular posterior hasta el crus común. O crus commune, según te guste decirlo. Voy a seguir eso. Y somos capaces de hacerlo. Así que este es el crus común aquí. Estaba dando lugar al canal semicircular posterior. Pero no por nada se llama crus común porque también da lugar al canal semicircular superior, ¿verdad? Así que voy a adelgazar este hueso aquí. De nuevo, eso es lo que es agradable a veces, cuando ves cómo cuando descomprimes el tegmen, ¿y luego puedes empujarlo suavemente? Te permite adelgazar eso, así que voy a seguir adelgazando este hueso. Nos estamos acercando al agua allí. Y esto es solo para que pueda obtener la exposición que necesito. Bien. Así que ahora, voy a seguir el límite del canal semicircular superior, que está ahí, ¿verdad? Todavía lo veo allí. Trataré de dejar a la vista todo lo que pueda. Sí, estoy luchando contra un cerebro fijo aquí. Como ves, este sigue siendo el lumen del canal superior. Así que estoy tratando de dejar esa pared medial. Entonces, ¿podemos cambiar esto? ¿Está bien? Gracias. Así que esta estructura, así que tenemos el canal semicircular superior aquí, ¿verdad? Ese lumen. Y luego aquí, tenemos la arteria subarqueada. Eso es muy, muy bonito aquí en este caso. Esa es la arteria subarqueada. A menudo, cuando estás perforando esto in vivo, esto te dará algo de sangrado, y honestamente, solo tienes que seguir perforando hasta que se detenga. Ahora vamos a crear lo que se conoce como los ojos de serpiente. Los ojos de serpiente son los extremos ampulares de los canales semicirculares lateral y superior. ¿Derecha? Porque sabemos que el nervio vestibular superior es el que proporciona inervación al utrículo, al canal semicircular lateral y al canal semicircular superior. Por lo tanto, tendría sentido que los extremos ampulares de los canales superior y, perdón, superior y lateral estuvieran adyacentes entre sí, ¿verdad? Porque van a compartir eso. Una de las cosas que hay que tener en cuenta es que cuando estás trabajando aquí, y no tienes todas estas cosas abiertas aquí, es que quieres dejar un borde delgado de hueso a lo largo de la cara anterior de estos, y eso es lo que te va a proteger de tu segmento laberíntico del nervio facial porque eso es muy, Muy cerca de allí, ¿de acuerdo? Así que ahora tenemos eso abierto. Así que ahora voy a abrir el vestíbulo. Déjame ver aquí. Solo déjame quitarme esta TM del camino. Va a ser, esto va a ser un punto realmente genial aquí. Y por eso dejé el estribo donde lo hice. Muy bien, ¿está eso en foco? Bien. Así que ahora, voy a seguir este tipo de crus comunes y el extremo no ampollado del canal semicircular lateral hasta el vestíbulo. Vamos a sacar ese hueso intermedio allí. Voy a adelgazar suavemente... Adelgazar este hueso. Muy bien, ahora hemos abierto el vestíbulo. Voy a terminar de abrir eso aquí, espera. Donde se pueden ver los huecos esféricos y elípticos, no estoy seguro del plural de eso. Así que, de nuevo, los extremos ampolados del canal semicircular lateral y superior van a compartir el nervio vestibular superior con el utrículo, ¿verdad? Y esto podría ser todavía algo de ese neuroepitelio del utrículo que estamos viendo. El canal semicircular inferior, o posterior, va a tener su inervación desde el nervio vestibular inferior y también va a ser inervado por, o también va a inervar el sáculo, ¿verdad? Eso va a ser aquí mismo. Así que la razón por la que quería mantener eso en su lugar, o perdón, la razón por la que quería mantener el estribo en su lugar era para mostrarles esto. Así que tenemos el vestíbulo abierto, sabemos que el estribo se encuentra en la ventana ovalada, y que la ventana ovalada está sobre el vestíbulo, ¿correcto? Entonces, ¿qué sucederá si empujamos el estribo a través de la ventana ovalada? Vaya. Comienzo. ¿Derecha? Y lamento que se haya roto. Habría sido mucho más genial si no lo hubiera hecho. Pero, ya sabes, esa es una gran relación, ¿verdad?

CAPÍTULO 11

Entonces, la razón por la que quieres tener en cuenta esto que verás mucho en el manual de disección de House cuando hablan del IAC es... ¿Verdad? Hablamos de lo que inerva el canal semicircular lateral y superior, ¿correcto? El nervio vestibular superior. Así que esto va a demarcar la extensión superior de nuestro canal auditivo interno, ¿verdad? Nada debe estar por encima del nervio vestibular superior. De la misma manera que aquí abajo, la ampolla de nuestro canal semicircular posterior, inervado por el nervio vestibular inferior va a demarcar la extensión inferior. Ah, y esto es hermoso aquí. Yo, esto es, miro esto. ¿Recuerdas que hablábamos del opérculo? ¿Y el hueso del conducto endolinfático antes? De modo que... ¿Es este el conducto endolinfático? Correcto, sí. Así que en realidad estoy esqueletizando aquí. ¿Ves eso? Entonces, cuando lo abrimos antes, saco endolinfático, conducto endolinfático, en el opérculo. Y miren dónde está el fluido, ¿pueden ver todos ustedes ese fluido burbujeando allí mismo? Así que el hueso que estoy quitando en este momento es hueso dentro de ese ángulo sinodural, ¿verdad? Hay un gran vaso sanguíneo en el ángulo sinodural. ¿Alguno de ustedes sabe cómo se llama eso? ¿Qué era eso, Zack? No, el transversal va a ser proximal. Petrosal superior. El petroso superior drena el seno cavernoso hasta esta unión TS, ¿de acuerdo? Así que el seno transverso estaría de vuelta aquí. Por otro lado, el seno petroso superior estará aquí. De nuevo... Eso es algo para lo que normalmente usaría una fresa de corte. Así que ahora voy a quitar todo este hueso del camino aquí. De hecho, voy a dejar algo de eso porque me está ayudando a mantener el cerebro fuera del camino. Voy a entrar por el conducto ahora. Así que, de nuevo, ahí es donde está. Así que voy a crear una especie de pequeño abrevadero. De nuevo, este paciente no creemos que tenga un tumor, ¿verdad? Es decir, tal vez tenían un... no sé, nunca se diagnosticó, pero no esperamos un tumor. La otra cosa que hay que tener en cuenta sobre el conducto auditivo interno es que a medida que sale del poro y viaja hacia el fondo de ojo, es decir, cuando va de medial a lateral, va en una dirección posterior a anterior. Así que no está orientado así, en realidad, la forma de pensar es que está en un ángulo similar al canal auditivo externo. Por lo tanto, debería tener un ángulo así. ¿Muy bien? Así que lo voy a encontrar, con suerte, aquí en esta parte de él. A medida que avanzamos a través de la pared de los medios de comunicación, del vestíbulo aquí. Y de nuevo, perdón, por favor no me odien a mí, mi mentor, por hacer esto con un corte aquí, sino con el propósito de hacer avanzar esto. ¿Ves cómo está empezando esto? Puede que no les parezca tan bien a ustedes. Ahí mismo empieza a haber un sutil cambio de color. No, lo que en realidad va a ser es nuestro canal auditivo interno. Y ese es uno de nuestros nervios. ¿Lo ves? Lo que voy a hacer ahora es trazarlo medialmente. Todo este hueso va a tener que desaparecer. Un poco más de este hueso de distancia. Para poder verlo un poco mejor. Verás por qué eso es importante aquí en solo unos minutos. Así que esto tiene que irse. Bien. Ahora vamos a seguir rastreando esto medialmente. Esto siempre es un hueso muy, muy grueso aquí. Entonces, una vez que expongamos el conducto auditivo interno, lo esqueletizaremos un poco mejor, lo abriremos. Les mostraré los nervios, y luego lo llamaremos allí, ¿de acuerdo? Siempre hay que tener cuidado aquí, especialmente cuando se sale hacia el fondo de ojo. Porque vas a tener el despegue del segmento laberíntico del nervio facial, ¿de acuerdo? Con suerte, podré encontrarlo con seguridad aquí. Sí, absolutamente, gracias. ¿Mejor? Sí. Bien. Este va a ser el despegue aquí en el porus, nos estamos acercando un poco más allá, ¿ves cómo se está metiendo en esta pequeña cuña de hueso? Estoy tratando de alejar eso. Es probable que esta rebaba necesite un eje más largo a su alrededor. No parlotea así, pero... no quiero impacientarme aquí al final. Tengo que decir que en cierto modo lo soy. Solo porque esto es una especie de golpe de gracia de abrir el IAC y, ya sabes, ver todos los nervios y todo. Así que puedes ver por qué es importante proteger el nervio facial aquí. Pero cómo incluso un pequeño milímetro o dos huesos en el segundo género pueden realmente impedir la visualización de ese canal inferior. Así que casi me estoy hundiendo, tienes que tener cuidado de perforar debajo del nervio facial porque, de nuevo, va a pasar medialmente aquí, ¿verdad? Por lo tanto, es algo a tener en cuenta. Así que me siento bien con ese valle. Voy a terminar nuestro canal superior aquí. Se puede decir, como que lo estamos recuperando. Solo haciendo un poco de... Probablemente señalaste esto antes, pero ¿este es el...? Lo siento. Ese es el conducto auditivo interno. Sí, así que lo estoy retomando ahora. Porque recuerda, está completamente encerrado dentro del hueso de la porción petrosa del hueso temporal, ¿verdad? Y por eso, una vez que lo identificas, lo rastreas, y luego tienes que sortearlo, porque cuando diseccionamos el tumor, quieres ser capaz de llegar al tumor, oh, mierda, me metí en él allí, está bien, así que, lo que vamos a hacer ahora, voy a hacer esto un poco más delgado, Y luego vamos a hacer la transición lejos de... vamos a abrirlo. Entonces, voy a señalar un par de cosas aquí. No es perfecto, pero ya sabes, quiero ser expeditivo sobre esto de alguna manera. Entonces, es difícil de apreciar, y estoy seguro de que va a ser difícil de apreciar en sus pantallas, pero esto es lateral, esto es medial, esto es anterior, esto es posterior, ¿verdad? Así que a medida que pasa de una posición medial, posterior, a una posición lateral, anterior, ¿de acuerdo? Así que voy a terminar de quitarme un poco de este hueso. Así que, de nuevo, si queremos hablar de identificar estructuras... (indistinto). No estoy en desacuerdo con eso. Un poco más de hueso aquí. Así que este es el nervio vestibular superior, ¿de acuerdo? Esta estructura de aquí. Parece que, no sé si corté eso o no, es posible que, de nuevo, ya haya sacado accidentalmente algo de nervio mientras abríamos esto. O creo que probablemente se trata del nervio vestibular superior. Aquí, hacia el fondo del ojo, hay una cresta llamada cresta transversal, que separa los nervios vestibulares superior e inferior. ¿Ves eso justo ahí? Y la barra de Bill, la cresta vertical es lo que va a dividir... Necesito sacar más de ese hueso. Va a dividir el nervio vestibular superior del nervio facial. Así que esto, quiero que miren aquí. Entonces, este era el nervio vestibular inferior que había tirado hacia abajo. Entonces, nervio vestibular inferior. Voy a retirar eso. Esta es la cresta transversal aquí. ¿Ves eso? ¿Está eso en el foco, espero? Sí, bueno. Entonces, cresta transversal, ¿ves cómo estoy separando esto ahora? Este nervio aquí. Estoy separando eso del nervio coclear que probablemente esté ahí. Todo tipo de mushed en este momento. Lo cual está bien. Ese es el nervio vestibular inferior que acabamos de tirar. En el caso de los schwannomas vestibulares, ¿suele tratarse de vestibular inferior? No, no conozco ningún estudio que muestre predilección por uno u otro. Así que solo para que podamos ver la anatomía ósea, estoy diciendo esto a propósito. Ahora también voy a sacar el nervio coclear, ¿vale? Ahí va el nervio coclear. ¿Centrado? ¿Mejor? Bien. Ese es el nervio facial aquí. ¿Ves esto? Mira, porque va a ser este segmento laberíntico de aquí. Así que simplemente no se separó bien. Bien, ¿entonces ese es ese nervio facial laberíntico del que estás tirando? Sí, aquí mismo está el nervio facial laberíntico. Es lo que estás sacando de él, el... El nervio vestibular superior. Bueno, espera, déjame asegurarme aquí. Sí, porque esta va a ser esa cresta vertical de aquí que estaba separando a los dos antes, ya que eso se retrajo. Y es un poco desafiante este tipo de delineación de eso en este cadáver. Pensé que esto iba a ir más a los extremos ampulares de los canales, pero supongo que me equivoqué. Así que lo que vamos a hacer, y voy a dejar eso por ahora. Muy bien, así que todo eso está aplastado. Así que ahora podemos apreciar todas estas secciones del nervio facial, ¿de acuerdo? Entonces, lo que hicimos fue tener el segmento intrameatal, o intracanalicular, del nervio facial. Salió a través del fondo para convertirse en el segmento laberíntico del nervio facial. Hace este primer genu, o giro, en el ganglio geniculado convirtiéndose aquí en el segmento timpánico. Hace que el segundo genu se adentra en el segmento descendente, o mastoideo, hasta el agujero estilomastoideo, ¿de acuerdo? Y ese es tu nervio facial.