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  • Título
  • 1. Puntos de referencia de tejidos blandos
  • 2. Anatomía de la superficie
  • 3. Mastoidectomía cortical
  • 4. Identificación del nervio facial
  • 5. Cresta digástrica
  • 6. Exposición a Tegmen
  • 7. Saco endolinfático
  • 8. Disección del receso facial
  • 9. Anatomía del oído medio
  • 10. Laberintectomía
  • 11. Canal Auditivo Interno (IAC)

Disección de hueso temporal (cadáver)

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C. Scott Brown, MD
University of Miami Miller School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Hoy vamos a trabajar en el manual de disección de hueso temporal del Dr. Angeli y el Dr. Chiossone, el manual práctico de disección de hueso temporal anatómico presentado por el laboratorio CANES. Vamos a pasar por alto parte de la configuración de la estación de trabajo, solo porque eso puede diferir de un laboratorio a otro, y realmente simplemente entrar de lleno en las cosas. En su mayor parte, vas a perforar, ya sabes, huesos temporales que se cosechan directamente de las cabezas de cadáveres. Hoy, debido a que tenemos la cabeza llena, vamos a tratar de hacer parte del trabajo de tejidos blandos. Desafortunadamente, la cabeza todavía está un poco congelada. Pero haremos lo que podamos aquí. Veamos. Permítanme que lo vea. Muy bien. Esperemos que esto aparezca incluso en esto, creo que lo hará. Muy bien, así que desafortunadamente, ya sabes, realmente no puedo marcar la línea temporal de este caballero aquí debido al tejido blando congelado, pero solo ten en cuenta que el cigoma se extiende hasta la raíz del arco cigomático del cigoma, que luego se extiende posteriormente a la línea temporal. Y la línea temporal es un hito externo importante, incluso con este tejido blando, porque va a ser una especie de sitio demarcación del músculo temporal y la separación entre la corteza mastoidea y la porción escamosa del hueso temporal. Y lo que es más importante, nos ayudará a estimar el techo de nuestra cavidad mastoidea, o el piso de la fosa media dentro del cráneo. Y así, para los propósitos de una amplia exposición y disección hoy, mi plan es hacer lo que haría para un enfoque translaboratorio donde mido una especie de radio de 5 cm desde el canal auditivo externo. Y entonces vamos a marcar eso en algunas áreas aquí. Así que tenemos unos 5 cm hasta aquí. Y de nuevo, no vamos a ser exigentes con la cabeza de cadáver congelada hoy. Pero en general, usted sabe que para estos, la razón por la que es importante es porque cuando está perforando para un enfoque translaboratorio, querrá asegurarse de que está obteniendo suficiente de la fosa dura posterior expuesta detrás del seno sigmoide, generalmente a unos 2 cm detrás del seno sigmoide, particularmente para tumores más grandes para que los neurocirujanos puedan comprimir eso fuera del camino y proporcionar un mayor acceso. Otro tipo de cosas importantes en las que pensar aquí es la ubicación de la unión transversal y sigmoidea. Y así, una buena estimación en las hembras es de 4 cm posteriores a la EAC en la línea temporal, y 4,5 cm en los machos. Así que este es un cadáver masculino, por lo que potencialmente podemos estimar que eso va a ser sobre la ubicación de nuestra unión sigmoidea transversal, ¿de acuerdo? Muy bien. Entonces, debido a que la cabeza del cadáver estaba tan congelada, elegimos simplemente quitar todo el tejido blando en lugar de jugar con eso, y por lo tanto, vamos a señalar algunos de los puntos de referencia óseos aquí. Angela, si no te importa, ¿puedes encenderla, solo enciende mi computadora para asegurarte de que señale todos los puntos de referencia que al Dr. Chiossone le gustaría?

CAPÍTULO 2

Sostenga esto porque voy a estar un poco más enfocado solo por cómo funciona nuestro microscopio aquí. Así que hemos cortado el oído externo. Así que falta el oído externo aquí, pero todavía se puede ver ligeramente, lo he empujado hacia adelante a medida que movemos el tejido blando aquí, pero este es el meato auditivo externo, aquí. Puedes ver que todavía hay algo de piel con pelo. Esa piel que lleva el cabello está cubriendo el cartílago. Cuando el conducto auditivo externo llega a la unión cartilaginosa ósea, ahí es donde terminará esa piel que contiene pelos. Y eso es porque entre el cartílago y la piel hay ese tejido sebáceo, o perdón, no sebáceo, son tejidos blandos, o tejidos subcutáneos. Mientras que la piel en la parte ósea del canal no tiene eso, y es por eso que esa piel es mucho más delgada y tampoco lleva pelo. Moviéndose anteriormente aquí, puedes ver, ¿ves cómo se ve mejor en eso? Puedes ver la raíz cigomática, de nuevo como tú: si tuvieras que trazar eso anteriormente, trazarías hasta el arco cigomático y, en última instancia, el cigoma. Puedes ver dónde habíamos estimado, ya sabes antes, solo palpando la mejilla y el tejido blando, estuvimos bastante cerca de hacerlo bien incluso con el - incluso con el tejido blando congelado. Entonces, a medida que la raíz del cigoma se extiende hacia atrás posteriormente, se convierte en lo que nos gusta llamar la línea temporal, o el temporal lineal. Y puedes ver eso como una cresta, aquí. Y eso también es algo que normalmente puedes palpar bastante bien. Una vez más, en un - ya sea una persona o un cadáver que no está congelado. Y por encima de esto, puedes ver que este hueso o la porción escamosa del hueso temporal aquí, tiene un tono un poco más oscuro. Y eso es porque este hueso es uno, mucho más delgado que lo que estamos viendo aquí en la línea temporal. Y en realidad estamos viendo la duramadre del lóbulo temporal debajo de eso. Entonces, obtuvimos una especie de amplia exposición aquí. Mientras lo hacíamos, solo algo que quiero señalar, ya sabes, cuando obtienes una amplia exposición de tu corteza mastoidea, a medida que obtienes una amplia exposición, a veces si traes este músculo de vuelta hacia atrás, te encontrarás con estas venas emisarias mastoides, y estas son venas que salen para suministrar el periostio y debajo de la superficie de estos músculos aquí que provienen directamente del seno sigmoide. Y entonces, ya sabes, cuando volvamos a perforar aquí, verás eso de nuevo, pero estos son estos pueden ser, ya sabes, pueden ser un dolor. Puedes ver que en realidad hay una arteria aquí que también ha sido inyectada. Y entonces, si estás regresando a través de eso, si lo superas, puedes aplicar un poco de cera ósea, puedes usar un Bovie cuando pases por esos. Y en realidad había una vena de emisario mucho más grande aquí, que no hubiera esperado encontrar a menos que estuviéramos haciendo un gran caso de base de cráneo, pero eso probablemente esté más cerca de donde estaba la unión transversal o sigmoidea. Entonces, aquí abajo tenemos nuestra punta mastoidea, tenemos nuestra corteza mastoidea aquí. Como normalmente habríamos elevado el colgajo de tejido blando anteriormente, uno de los principales puntos de referencia que buscamos está justo aquí. Y esta es la columna vertebral de Henle. Y puedes ver que esta es una verdadera columna vertebral o una especie de cresta de hueso que está aquí. Y esto es importante por un par de razones. Uno, puedes ver que está demarcando el límite anterior de nuestra corteza mastoidea justo antes de que se sumerja medialmente al canal auditivo óseo posterior. Y entonces, si está diseccionando bruscamente aquí, es importante conocer y definir la columna vertebral aquí. Y porque no quieres llevar tu disección de tejidos blandos más hacia atrás. O, como puede ver que hemos hecho aquí, pasará por esa piel y potencialmente el cartílago y el canal auditivo externo aquí. La otra razón por la que este es un hito importante es porque esta es una buena aproximación de la ubicación del antro medialmente. Y eso siempre es algo bueno a tener en cuenta mientras perforas y trabajas. Y no lo ves tan bien en este cadáver como lo haces en un espécimen vivo, voy a despegar un poco más de este periostio subyacente solo para ver si podemos obtener eso un poco más, y tú puedes. Lo que vas a empezar a ver aquí son estas pequeñas marcas en el hueso y una especie de área triangular justo detrás, o en realidad justo detrás de la columna vertebral de Henle aquí. Y voy a tratar de señalarlos. Zack, avísame si puedes verlos en la pantalla. ¿Ves estas pequeñas marcas aquí? Es muy, muy sutil. Es sutil, pero puedes ver estas pequeñas marcas aquí. Así que esta es el área cribiforme, de la corteza mastoidea, y la importancia clínica de esto es que en alguien que tiene, ya sabes, una otitis media aguda y finalmente desarrolló una especie de mastoiditis franca o una mastoiditis purulenta, puede desarrollar estos abscesos subperiósticos, y eso es en realidad lo que hace que el oído se vuelva proptótico y empuje el aire hacia adelante. Y así, la relevancia clínica de esto es que el área cribiforme es una conexión con la cavidad mastoidea subyacente. Entonces, si obtienes purulencia allí, en realidad puede salir a través de eso. Y ahí es donde se desarrolla ese absceso. Entonces, si sientes que tienes un absceso subperiosteal, y quieres explorar para eso, esa es el área donde es probable que esté. Muy bien, no creo que me falte nada para nuestra anatomía cortical posterior aquí, por lo que vamos a proceder a la parte de perforación finalmente. Una de las cosas que es agradable aquí que verás es una vez que hagas clic en este tipo, así que tenemos el taladro en la posición desbloqueada aquí, eso se cambia fácilmente por esto. Entonces, cuando deslice el taladro, sentirá un pequeño clic, así. Y luego ves estas pequeñas crestas aquí, el taladro Stryker tiene una especie de cinco configuraciones de longitud diferentes a las que puedes aplicarlas. Y entonces, voy a dejarlo aquí a las tres, me siento así de agradable y seguro allí. Voy a bloquearlo de nuevo y luego tirar de la prueba para asegurarme de que está allí. La otra cosa que haremos es simplemente probar nuestro pedal de perforación, que es bueno, asegurándonos de que vaya en la dirección correcta. Muy bien, así que con nuestra mastoidectomía cortical, vamos a comenzar a lo largo de la línea temporal. Ahí es donde va a ir nuestro primer corte. Supongo que un par de otras cosas que quiero señalar antes de comenzar es cómo agarrar el taladro. No estás agarrando el taladro así con los dedos juntos, no lo estás agarrando con tres dedos así. Lo estás agarrando con dos dedos: puntero y pulgar, sujetado a él aquí. Y la razón por la que eso es importante: puede usar un tercer dedo para apoyar más en el otro lado aquí. Pero la razón por la que eso es importante es porque si estás trabajando así y hasta el eje y tienes los dedos pellizcados, estás obstruyendo no solo tu línea de visión, sino también la luz para que no llegue más lejos. Y eso es solo una cosa importante a considerar o no considerar, pero solo para hacer.

CAPÍTULO 3

Muy bien, así que nuestro primer corte va a venir a lo largo de la línea temporal aquí. Espero que veamos algunas células de aire mientras hacemos eso, que ya estamos aquí. De acuerdo, y nuestro segundo corte vendrá a lo largo del canal auditivo posterior, y teniendo en cuenta nuestra columna vertebral de Henle aquí. Puede saltar y atrapar parte del tejido blando que todavía está en el hueso aquí, así que vamos a limpiarlo suavemente. Muy bien, así que vamos a nivelar esto ahora. Y la parte más profunda, la más profunda de nuestra disección siempre debe ser anterior y superior porque eso nos va a guiar hacia el mastoideo, o perdón, hacia el antro. Voy a seguir adelante y pasar por algunos de estos. Así que voy a volver y seguir adelante y recortar un poco de este tejido blando primero aquí, solo para conseguirnos un mastoideo agradable y de aspecto más limpio. Ven y platillo esta área aquí. Muy bien, así que de nuevo, vienes a través de estas células de aire. Y una vez que sepa que está seguro en esas celdas de aire, puede traerlo posteriormente. Hay dos formas de encontrar el antro. Una es, como describía antes, así que usa siempre ese anterosuperior como tu punto más profundo. Y cuando sabes que estás a salvo, entonces puedes bajarlo inferiormente en el canal auditivo posterior. Y posteriormente, aquí. Así que vamos a venir a lo largo de nuestro canal auditivo posterior aquí, hasta la punta mastoidea. Solo voy a subir y pasar rápidamente por el resto de este hueso cortical aquí, sabemos que es seguro. Estoy empezando a ver un poco de cambio de color aquí, curiosamente, pero por lo general no espero ver una vena como esa lateral. Pero lo respetaremos de todos modos. Simplemente trabaje lentamente nuestro camino a través de aquí. De acuerdo, lentamente, esta es en realidad una de las partes del procedimiento que debería poder moverse con bastante rapidez a través de él. Zack, ¿puedes intentar subir un poco el agua? ¿Apagado? Hacia arriba. O simplemente girar esa cosa a la derecha ahora que esa, sí. Más, sigue llegando. Aquí tienes. Perfecto. Gracias. Muy bien, ahora podemos abrir más de la cavidad mastoidea aquí. Vine todos, un poco más atrás, podemos ver esa celda de aire allí. Voy a recortar un poco más del tejido blando. Lo siento, antes de que lo consiguiera, nos desviamos antes. Estábamos hablando un poco sobre dos formas en que puedes abrirte camino en el antro. Y una de ellas es que este tipo de porción anterior y superior sea siempre la parte más profunda de tu disección. Así que esa es una forma de hacerlo. La otra es que puedes identificar el tegmen y el ángulo sinodural. Siga el ángulo sinodural más medialmente y, en última instancia, identificará el tabique de Koerner, y luego podrá perforar el tabique de Koerner en una dirección posterior a anterior. Y esa es una forma segura de abrir su antro también. Ya sabes, dependiendo del tipo de cirugía que estemos haciendo, es posible que no siempre identifiquemos el tegmen por completo. Ya sabes, si estás haciendo un implante coclear, no siempre es necesario esqueletizar el tegmen por completo. Pero al mismo tiempo, ya sabes, tenía uno de mis - lo siento, mi succión está llena. ¿Podemos sujetar esto? Muy bien, así que podemos ver que este paciente tiene una mastoidea bien aireada. Curiosamente, sin embargo, no se puede ver esto: inyectan látex a estos pacientes con anticipación, específicamente el azul debería delinear una vena, pero ya sabes, está corriendo a través de estas células de aire mastoides. Así que, de nuevo, respetaremos por ahora y, mientras tanto, eliminaremos cuidadosamente algunas de esas septaciones, hasta que cambiemos. Bien, así que mientras hacemos esto, voy a adelgazar la pared posterior del canal auditivo óseo. Va a ser particularmente importante para nuestra disección de recreo facial. Así que creo que a lo que estaba aludiendo antes, de nuevo antes de que tuviéramos que cambiar el riego, era que algunas personas argumentan que no tienes que encontrar el tegmen en todos los casos. Pero si tienes una forma estándar de hacer un caso cada vez, el tegmen: encontrar y seguir el tegmen es una de las formas más seguras de llevarte al antro, por lo que no creo que nunca te culpen por tener ese método de hacer las cosas. Voy a pasar rápidamente por todo esto en la punta mastoidea. Somos laterales al canal semicircular lateral. Sabemos que todo esto es seguro. Y en realidad estamos a punto de llegar a un hito importante aquí. Así que estoy perforando la corteza sobre dónde va a estar el epitympani. Muy bien, así que hemos abierto nuestras células de aire maestras, todas estas aquí, ¿verdad? El tabique de Koerner estaba justo aquí, del que todavía estamos viendo parte, y luego solo medial al tabique de Koerner, entramos en el antro, que es este espacio aquí. ¿Bien? Entonces, esta estructura aquí, puedes ver todo este tipo de hueso muy trabeculado en la cavidad mastoidea, o una apariencia muy clásica de ese hueso trabeculado en panal. Y luego vemos esto mucho más suave, es un poco, no tiene tanto color que se distinga aquí en el cadáver como en un paciente donde es casi un hueso de aspecto más amarillento, pero este es el canal semicircular lateral del laberinto aquí, ¿de acuerdo? Así que mientras todavía tengo el cortador 6 encendido, vamos a terminar parte de este trabajo cortical aquí antes de abrir el ... ¿Y te importaría girar eso a la derecha un poco más, Zack?. Así que esto es genial. Este es un muy buen ejemplo de lo delgado que es: abajo, menos agua, menos agua. Eso es bueno, ahí mismo. Aquí hay un gran ejemplo de lo delgado que era el hueso simple y escamoso de este tipo. Apenas estoy tocando el taladro a través de eso, y ya se puede ver el cambio de color a la duramadre allí. ¿Ves eso? Y debido a que en última instancia vamos a hacer una amplia disección aquí, voy a salir y exponer eso. así como posteriormente, aquí. De nuevo, tenemos ese emisario mastoideo. No necesita preocuparse por ello en un cadáver, pero es un buen principio a tener en cuenta. Voy a pasar por este tejido blando sobre la punta mastoidea aquí también. Y tenemos la suerte de que nuestro cadáver aquí tiene un hermoso mastoideo bien aireado. Y lo que estamos empezando a ver, a través de algunas de estas células de aire, y se puede ver de nuevo, este hueso trabeculado, y luego, por lo general, cuando se tiene este cambio entre hueso bonito y liso, vamos a tener que cambiar eso de nuevo. Solo este hueso aquí, y de repente ves una cubierta lisa, que siempre tiene que alertarte sobre el hecho de que podría haber una estructura subyacente importante. Y en esta área, lo que vamos a esperar es el seno sigmoide, así que ... ¿Listo? Sí, adelante. Adelgazaremos parte del hueso en el canal auditivo posterior. Vamos a abrir todo lo que se hace en la punta mastoidea. Voy a eliminar más de esto ... Corteza aquí también. Haremos un trabajo rápido de eso. Hay un ángulo sinodural profundo aquí. Y estas pequeñas vasijas, superficialmente. Y, por supuesto, de nuevo, cuando esas trabeculaciones comiencen a desaparecer, y el hueso comience a ser más suave, ahí es donde va a estar el seno sigmoide. ¿Viste ese cambio de color Zack? Y cómo el hueso se volvió mucho más suave, de nuevo, ya sabes, cuando el hueso ya no comienza a verse así, y comienzas a ver áreas lisas, es cuando tienes que ser alertado de, ya sabes, algo que está allí. Eso y, de nuevo, esto funciona: esperamos que nuestro seno sigmoide esté allí. Entonces, vamos a, aquí, en un rato, vamos a quitar más de ese tejido blando allí mismo, para que podamos tener una disección agradable y amplia. Sabemos dónde está nuestro seno sigmoide ahora, sabemos que nuestro canal lateral es más medial, por lo que debemos estar seguros y lejos de nuestro nervio facial. Vamos a profundizar nuestro ángulo sinodural, todavía mientras tenemos este cortador de 6 aquí. Voy a venir y adelgazar esto un poco más. Así que Zack, esto es algo que haré mucho contigo aquí cuando comencemos a hacer nuestros mastoides de implante coclear. Y eso es abrir este himno aquí, y por lo general siempre bajamos a un cuatro en este punto para hacer esto. Pero es bonito, es agradable y abierto. Entonces, y la forma en que me gusta explicar esto es que tienes un par de cosas. Tienes tus estructuras mediales, pero tienes tu inferior, que va a ser tu canal auditivo, es- reconoce la curvatura de eso, ¿verdad? Así. ¿Ves el canal auditivo posterior? Ves el tejido blando, así que reconoce eso y luego reconoce que tienes el tegmen justo encima de ti. Entonces, cuando haces esto, básicamente obtienes lo que puedes del tegmen, y luego obtienes lo que puedes del canal auditivo. ¿Muy bien? Y luego obtener lo que puedas del tegmen y anterior, y obtener lo que puedas del canal auditivo. Porque si estás trabajando aquí, y no estás vigilando lo que está sucediendo inferiormente, entonces aún puedes atrapar el canal auditivo o puedes atrapar tu rebaba de taladro, así que siempre está bien, bueno, voy a tomar un poco más de aquí y luego un poco más de allí. Y luego puedes abrirte camino lentamente hacia atrás. Y lo que hemos hecho ahora es exponer esta estructura en el oído medio, que señalaremos aquí. Así que este va a ser el proceso corto del incus. Así que ese es nuestro punto de referencia importante para saber que hemos ido lo suficientemente anterior si no estamos planeando hacer una epitestanectomía. Y entonces podemos palpar eso y ver que eso es móvil, ¿ves eso allí? Y la otra cosa que es importante es que el corto proceso del incus va a volver posteriormente. Y va a ser apoyado en algo llamado el contrafuerte incus. Así que hay un ligamento íncudo posterior que se unirá al proceso corto y se sentará en una especie de hendidura de hueso aquí llamada fosa incudis. Y eso es lo que es representativo de nuestro contrafuerte incus. Y ese es uno de nuestros puntos de referencia para nuestro recreo facial. Entonces, el proceso corto del incus, como puedes imaginar, va a apuntar hacia atrás a esta especie de área de la ubicación esperada del recoveco facial y el nervio facial aquí. Y es un poco difícil de apreciar. Lo veremos un poco más cuando abramos las cosas más tarde. Pero puedes ver que solo medialmente aquí, justo debajo del Truco va a estar el segmento timpánico del nervio facial, ¿de acuerdo? Entonces, vamos a completar la eliminación de algunas de estas células de aire aquí. Y tenemos la gran rebaba. Y luego nuestra punta mastoidea. Un poco más fuera de nuestro ángulo sinodural aquí. Volveré y lo entenderé un poco. Y luego abra la punta mastoidea aquí un poco también. Así que voy a seguir adelante y volver y quitarme un poco más de este hueso aquí. ¿Qué puntos de referencia utilizas para el Falopio? Entonces, uno es el canal lateral. Por lo tanto, el nervio facial muy raramente, si es que alguna vez, será lateral al aspecto lateral del canal semicircular lateral, si eso tiene sentido. Entonces, sé que el segundo genu va a ser solo anterior e inferior al canal semicircular lateral. Y entonces encuentro el contrafuerte del incus porque nuestro hueco facial va a ser el contrafuerte del incus, como aquí mismo, el nervio tímpano de la cuerda y luego el nervio facial. Y una vez que haga eso, lo sé y tomaré un cortador 4 y haré esto aquí en un poco, y simplemente tomaré algunos golpes suaves y algunos pases suaves. Una vez que llegue a este nivel en él, entonces debería encontrar el canal de Falopio con bastante facilidad allí. Sé que sabes lo que viene, pero lo que te hace parar y decir "Está bien, ahora estoy allí". Así que lo estaba haciendo un poco porque estaba haciendo un punto de enseñanza de esto y esto. No lo estaba haciendo de la manera estándar en que lo hago, por lo general, lo que sucederá es que tendrás ese tipo de cornisa ósea que se extiende hacia atrás de esta manera. Y me limitaré a olvidar el espacio. Y yo, de nuevo, normalmente tendría un cortador de 4, así que suavemente tocaría y volvería y miraría, tocaría suavemente, volvería y miraría, tocaría suavemente, volvería y miraría. Y muchas veces un poco de agua se llenará en esa área, y en realidad verás un poco de refracción, y verás el incus a través del agua antes de que realmente lo veas con tus ojos. La primera razón: solo estaba mostrando que estaba cambiando el ángulo de mi vista. Y la razón de eso fue por dos razones. Una es para que podamos realmente mirar en el epitympanum. Y la otra razón es para que podamos, Oh, eso está terriblemente fuera de foco. En comparación con lo que estoy viendo. Eso está mejor. Bien. Así que una es que en realidad podemos mirar aquí en el epitympanum ahora. Y así, de nuevo, voy a quitar suavemente esta cornisa. Un poco fuera del canal auditivo. Un poco fuera del lado del tegmen. Quiero decir, puedo ver esta célula de aire aquí, así que sé que estoy seguro de pasar por eso. Puedes ver el canal auditivo allí, y adelgazarlo. Así que aquí lo que harías entonces es tocar un poco de eso, y luego mirar, y luego tocar un poco, y luego mirar de nuevo. Nosotros, lo expusimos mucho más de lo que normalmente necesitaríamos, a menos que fuéramos a exponer nuestro epitympanum para una cirugía crónica de oído.

Entonces, la otra razón, aparte de solo mirar hacia adelante en esto, es por qué esta vista es importante porque desea obtener una vista facial del canal auditivo posterior. Porque obtener una vista facial es realmente la mejor manera de adelgazarlo y llevar este filo afilado del cuchillo al canal auditivo óseo posterior. Y también te permite poder ver un par de cosas más. Le permite ver la desaparición de las células de aire en la pared posterior del canal auditivo óseo. Pero también puedo ver un cambio de color, puedo ver que ahora es rosa a través de eso, así que si estoy haciendo cualquier tipo de trabajo de recreo facial ... Vas a querer eso muy pronto. Así que esa es una de las cosas que creo que los residentes, realmente deben practicar y trabajar en el laboratorio de hueso temporal es adelgazar el canal auditivo porque este es el lugar más seguro para que pueda ingresar al canal auditivo y le permitirá tener una mejor idea de eso, demostrando que, Puedo hacerlo yo mismo, ya veremos. Abra estas células de aire en la punta mastoidea un poco más. Ahora estamos listos para encontrar nuestro nervio facial.

CAPÍTULO 4

Entonces, estaba mencionando antes que, ya sabes, nuestro nervio facial, el segundo genu va a ser justo anterior e inferior al canal semicircular lateral. No debe salir lateral al aspecto lateral del canal lateral. Podría ser a medida que vayamos más inferiormente. Pero no debería hacerlo a este nivel. Y entonces, esta es la razón por la que puede venir de manera segura con una rebaba de corte, como que pase suavemente a través de estas células de aire. Y entonces, lo que ya están viendo si lleno esto aquí, es que esta es una célula de aire centinela del receso facial. Así que voy a llenar el oído medio con agua aquí, ¿ves eso? Y luego voy a succionar aquí mismo. Y mira aquí arriba lo que pasa. ¿Ves eso? Así que, ahora sé que eso está llevando al espacio del oído medio. Voy a volver y conseguir un poco más. Gracias Nick. Simplemente estoy abriendo esta área un poco mejor. Anteriormente fui entrenado para encontrar que en algún momento aquí, cuando te acercas un poco más al canal lateral y te acercas a encontrar el nervio, para pasar de una rebaba de corte a una rebaba de diamante, vamos a ver qué sucede aquí en un cadáver porque aún no lo he hecho en un cadáver, pero en un caso vivo, creo que hay un buen argumento para continuar usando una rebaba de corte. Y la razón de eso es que cuando estás usando una rebaba de corte, ya sabes, realmente estás eliminando el hueso. En comparación con una rebaba de diamante, a veces solo está alejando el hueso y puede resultar en este tipo de no placas, sino muy, ya sabes, estas áreas blancas de hueso humeante. Estoy empezando a ver a través de aquí un poco de una cosa de color. Voy a perforar un poco detrás de él aquí. Ese va a ser nuestro canal de Falopio aquí. Limpie algunas de estas otras áreas brevemente. Y de nuevo, este cambio de color, puede que no, he estado confiando mucho al usar el cortador recientemente en la sala de operaciones, pero el cambio de color es un poco menos dramático aquí en el cadáver, así que veremos cómo funciona. Iré un poco delante de él aquí. Vamos a ir detrás de esto aquí. Solo para darnos el espacio que necesitamos. Esta área un poco más también, el canal auditivo en esa área. Creo que a partir de aquí lo que haré es cambiar a un diamante 4. Ahora vamos a simplemente, de nuevo, estamos perforando a lo largo del camino, el camino esperado del nervio facial aquí. Estamos empezando a ver ese cambio de color aquí mismo. Es más un cambio blanco-rosa en el paciente vivo. Aquí, puedes ver que es casi más un cambio de color gris, rosa oscuro que está ocurriendo a través del hueso. Y de nuevo, tengo una mastoidea bien aireada, así que espero que el hueco facial también esté bien aireado. Así que este es en realidad un buen lugar, quiero hacer una pausa por un momento. Voy a señalar un par de cosas aquí que hemos descubierto a medida que hemos perforado. El primero de los cuales es un segundo nervio, ese es, o no el segundo nervio, sino una rama de nuestro nervio facial que estamos empezando a ver y que voy a diseccionar con mayor detalle aquí en breve. Entonces, como el Dr. Chiossone estaba aludiendo, este va a ser nuestro segundo genu del nervio facial aquí. Sabes, para los propósitos de la disección, en última instancia, voy a sacar el incus, pero solo quería mostrar que este es ese contrafuerte incus, ¿verdad? Así que puedes ver que esto es muy delgado. Pero incluso cuando todavía presiono en esto, todavía está bien soportado por ese ligamento posterior, ¿de acuerdo? Así que el ligamento todavía está unido. Cuando presiono esto, ya no es gratis, no es gratis, pero aún así es bien compatible. Y ahora que hemos perforado el epitympanum un poco mejor, puedes ver un tipo aún mayor de exposición aquí de nuestro segmento timpánico del nervio facial. Y eso es justo aquí. Así que la otra cosa que quería señalar era que ahora, a medida que venimos más distalmente, este va a ser nuestro nervio chorda tympani que está fuera de rodaje aquí. Una vez más, a pesar de que se está desprendiendo, el nervio facial está corriendo en esta dirección desde, saliendo medial a lateral, superior a inferior, el nervio tímpano de la cuerda se desprende pero luego corre superiormente en esta dirección antes de girar hacia el oído medio, ¿de acuerdo? Así que esos van a ser nuestros límites de nuevo de nuestro recoveco facial: nuestro contrafuerte del incus, nuestro nervio facial y nuestro nervio chorda tympani. Y entonces hay algo más que quería señalar aquí porque es bueno que lo estemos viendo. Esto podría ser un vaso sanguíneo, pero creo que vale la pena señalar que tiene ramas sensoriales desde el nervio facial hasta el canal auditivo óseo posterior. Ya sabes, lleva el nombre amoroso de tres cirujanos de la Universidad de Miami: el Dr. Craig Buchman, el Dr. Fred Telischi y el Dr. Adrien Eshraghi, el nervio BTE. Y esa podría ser una rama de eso que viene aquí. Describieron en algunos estudios cadavéricos cómo eso puede desprenderse, por encima de donde la chorda tympani nunca está, pero en última instancia, sobrepasa la chorda tympani antes de ir más inferiormente. Así que esa puede ser una rama de eso allí. Un poco más difícil de distinguir si es eso o tal vez un pequeño vaso sanguíneo.

CAPÍTULO 5

Como el Dr. Chiossone estaba mencionando, lo que vamos a comenzar a ver aquí ahora que estoy suavizando esto, esta es nuestra cresta digástrica. Y el músculo a través de eso. Ahora, para sus cirujanos de cabeza y cuello o para sus neurocirujanos, cuando están, ya sabes, exponiendo cosas externamente en la corteza mastoidea o detrás de eso, van a ver el surco digástrico, que es donde el músculo se está uniendo al hueso. Pero, por supuesto, lo estamos viendo desde el punto de vista interno. Así que ese surco para ellos va a ser una cresta para nosotros. Sí, y no voy a quitar la punta. Solo quería darnos, así que, si estábamos haciendo una, ya sabes, una resección del hueso temporal, o si íbamos a encontrar el nervio facial para nuestros colegas del cuello de la cabeza, si tenían un cáncer grave en la glándula parótida y necesitaban encontrar el nervio más proximalmente, o si estábamos haciendo una cirugía de la pared del canal hacia abajo, nos quitaríamos la propina. Y la forma en que lo haríamos sería identificar el músculo digástrico, y luego pasar por el aspecto posterior de la corteza mastoidea y el aspecto anterior de la corteza mastoidea donde está el músculo digástrico, que libera la punta mastoidea, y luego puede cortar todo el tejido blando y, en última instancia, eliminar eso, y eso es lo que le permitirá ablandarse en el agujero mastoideo y rastrear el nervio facial distalmente desde allí. Lo que voy a hacer es adelgazar todo el hueso en el tegmen, en el seno sigmoide, en la fosa dura posterior vamos a encontrar el saco endolinfático. Y luego haremos nuestra disección de receso facial cuando comencemos a usar algunas rebabas más pequeñas. Así que me encanta el diamante y normalmente si estuviera tan cerca en un espécimen real, o disculpe, en un paciente real, cambiaría a un diamante aquí, pero el hueso todavía es un poco duro, así que voy a por el bien del tiempo y el esfuerzo, voy a seguir usando la rebaba de corte aquí. Me escucharás decirte eso, Zack, cuando... Solo voy a venir por estas venas aquí. Curiosamente, esas venas todavía están dentro del hueso. En realidad, no están en el tegmen en sí, porque todavía tiene hueso. Eso se astillaba. Así que eso es suave.

CAPÍTULO 6

Así que voy a mostrarte una de las tecnologías, ya sabes, lo he hecho, he tenido la suerte de entrenar con una multitud de cirujanos fenomenales que han sido entrenados por, ya sabes, sus mentores de maneras muy diferentes. Y así, ya sabes, puedes adelgazar el hueso del tegmen, ponerle cáscara de huevo y luego quitártelo todo. Alternativamente, puede obtener un área que sea suave como esta, y obtener toda la cresta superior agradable y suave, es lo que vamos a hacer aquí. Sí, sí, esto es cerebro aquí mismo. ¿Cubierto con duramadre? Sí, todavía cubierto con duramadre. Y esto es lo que hacemos en una base de cráneo o en un estuche translab. Así que esto no es solo por el bien de la disección. Así que a veces esto se profundizará aquí. Y puedes imaginar que si estuviera haciendo esto en un espécimen real, lo sangriento que habría sido esto debido a todas estas venas aquí. En última instancia, si lo estuviéramos haciendo, y sabemos que tenemos que descomprimir, estaríamos pasando por ellos, y ellos simplemente tendríamos que controlarlos con cera ósea, o Surgiflo, o cualquier otra cosa que tuviéramos a mano. Entonces, tenemos esta bonita área adelgazada aquí. Voy a llegar a eso un poco más. Y de nuevo normalmente, esto se hará con un diamante, pero... Voy a adelgazar este hueso aquí. Pero en cambio, lo que voy a hacer es una especie de cuña de hueso. Así que tengo esto aquí, voy a encontrar un anterior, algo así como ir de esta manera, medial y luego posterior. Y vamos a sacar una pieza más grande de esa manera. En poco tiempo todavía. Bajando esto. En nuestro ángulo sinodural aquí. Puedes ver que nuestra duramadre todavía está intacta, a pesar de que hemos estado perforando con una rebaba de corte. Solo voy a hacer esto para esta parte solo para mostrarles un ejemplo de cómo se puede eliminar este hueso. Porque, ya sabes, no estamos diseccionando un tumor grande ni nada por el estilo. Así que este tipo de parte de la disección no es realmente crítica, en ese sentido. Y puedes tomar un más libre. Tomaremos un pequeño campo de plumas aquí. Y encontrar el borde de eso. Muy bien. Entonces, la razón por la que hacemos esto, y es por eso que quería hacerlo en este caso, es que si lo eres, a medida que trabajas más medialmente, en última instancia, estás confinado por tu disección lateralmente. Y es por eso que hablamos de la saucerización para la cirugía de mastoidectomía. Porque si estás trabajando en un espacio aquí, pero solo hubieras abierto un área como esta, entonces no podrías trabajar tus instrumentos allí. Entonces, cuando platillos y abres las cosas ampliamente de esta manera, incluso si estás trabajando en un área pequeña aquí, ahora puedes tener un mayor grado de libertad en términos de cómo estás moviendo tus instrumentos. Así que puedes imaginar que si estuviéramos trabajando más medialmente, o tuviéramos un tumor grande en el que estuviéramos trabajando, querrías poder empujar esto fuera del camino, ¿verdad? Y esto es realmente genial. Puedes ver algunos, quiero decir, voy a asumir que todavía es algún tipo de fluido en el proceso de fijación. Pero eso se puede ver allí. ¿Ves la pequeña burbuja de aire? Así que sabemos que no hay fugas. Pero la duramadre sigue intacta. Lo que eso te permite hacer, que lo haremos cuando abramos nuestro ángulo sinodural aquí en un poco, cambiaré y haré algunas de las cosas del saco endolinfático y el hueco facial y guardaré la base del cráneo para más adelante. Porque puedes diseccionar y hacer eso, y eso te permite ahora identificar una cresta libre para perforar. Aquí vamos. Gracias. No estoy seguro de si lo es, a veces cuando se nubla para mí, no estoy seguro de si está nublado porque hay un taladro en él o si está fuera de foco, así que gracias. Así que de nuevo, cuando haces esto, esto te permite tener bordes libres para luego perforar. No siempre tiene que hacer eso para los casos de la base del cráneo, pero ciertamente es bueno. Así que lo siguiente que vamos a hacer es encontrar nuestro saco endolinfático. Muy bien. Así que tenemos nuestro canal semicircular lateral. Y lo que podemos hacer ahora es rastrear esto posteriormente. Voy a eliminar algunas de estas células de aire por encima del canal semicircular lateral aquí. Y ya estoy empezando a verlo, porque lo diseccioné un poco antes... ¿Eso todavía está en el foco para ustedes? El canal semicircular posterior, ¿lo ves aquí? Así que esto es genial porque, una vez más, está bien aireado, y nos está permitiendo la oportunidad de eliminar realmente estas células de aire a su alrededor y mostrar sus relaciones entre sí. Y así de nuevo, hueso trabeculado, hueso duro y liso del canal posterior.

CAPÍTULO 7

Y así, hay un hito importante cuando estamos buscando el saco endolinfático. O no es un hito, pero supongo que es un medio para ayudarnos a localizarlo, y eso se llama la línea de Donaldson. Y la línea de Donaldson es una línea imaginaria que se dibuja a lo largo del plano del canal semicircular lateral, dividiendo el canal semicircular posterior y continuando hasta la fosa dura posterior. ¿Tiene sentido eso? Una línea como esta viene a posteriori. Y lo que hace la línea de Donaldson es aproximarse a la ubicación del límite superior del saco endolinfático. Y entonces, lo que voy a hacer para diseccionar la fosa dura posterior es volver al paciente hacia mí. Sé dónde está el nervio facial. Es importante identificar el nervio facial, creo, cuando se hacen estas cirugías de saco endolinfático. No necesariamente tienes que hacerlo, supongo, pero creo que es prudente hacerlo.

Y ahora, vamos a eliminar el hueso trabeculado. Voy a quitar un poco del sigmoide aquí muy rápido solo para verlo un poco mejor. Así que vamos a eliminar este hueso sobre la fosa dura posterior. Una vez más, está muy, muy bien aireado. Probablemente me escucharás decir eso al menos 10 veces más durante este caso. Mientras elimino este hueso trabeculado, nuevamente, cuando comienza a suavizarse como lo estás viendo aquí, sabes que hay algo subyacente. Y lo que va a estar subyacente en este caso va a ser la fosa dura posterior que es anterior al seno sigmoide, anterior y medial al seno sigmoide. Y entonces, el nervio facial está aquí arriba, así que puedo perforar esto. Estas son las células de aire retrofaciales. Puede rastrear eso ahora. Mantengo mi canal semicircular posterior a la vista. Muy bien, así que vamos a adelgazar este hueso. Algunos de los sigmoides. Así que Zack, ¿ves cómo esto está empezando a verse aquí ahora también? Liso y plano. Así que hay fosa dura posterior debajo de eso, ¿de acuerdo? ¿Y sabes qué estructura hay debajo de todas esas cosas aquí? Sí, pero ¿qué, qué estructura neuronal hay allí? Entonces, si este es el lóbulo temporal, ¿qué va a estar aquí abajo? El occipital va a ser más posterior. ¿Es tu cerebelo? Cerebelo, exactamente, ahí lo tienes. Dos puntos a Ángela. Muy bien, así que voy a adelgazar esto. Lo cual probablemente tomé el hueso de esto aquí honestamente. Muy bien. Estamos adelgazando todo este hueso. Estamos a punto de eliminarlo hasta que podamos echar un vistazo a las estructuras debajo. Así que voy a adelgazar el hueso aquí primero. Bien. Entonces, espero que tengamos esto lo suficientemente delgado ahora. Voy a tomar un más libre aquí. No es un freer muy agudo, desafortunadamente. Así que esto es lo que vamos a hacer. Entonces, a veces lo que puede hacer es adelgazar todo el hueso, y puede eliminar todo el hueso, o puede dejar una isla de hueso delgado que recubre el sigmoide que le permite comprimirlo, lo que se conoce como la isla de Bill. Así que voy a, probablemente, veremos cómo va esto, estoy debatiendo qué voy a hacer en este caso, si lo eliminamos todo o tenemos una isla. Y todo esto, conseguirlo bonito y delgado. Ahí nos quedamos hueso. Puedes ver cuando dejas ese pequeño borde de hueso, y luego vienes a su alrededor, nos permite comprimir el sigmoide así. ¿Muy bien? Así que ahora que somos capaces de hacer eso... Y lo dejé. Ven a través de eso. A través de eso. Y quitar este hueso. Así que ahora tenemos nuestro seno sigmoide compresible. Aquí va a estar nuestro seno petrosal superior, que encontraremos, ya sabes, mucho más tarde. No estoy tan preocupado por hacer eso en este momento. La línea de Donaldson estimaría que nuestro saco endolinfático debería estar aquí mismo. Y creo que estamos empezando a ver eso, así que voy a adelgazar un poco más de este hueso. Pero observe el tipo de color púrpura-rosado, duramadre delgada aquí. Y a medida que desciendes por este camino, comienzas a ver esta doble capa de duramadre, o la duramadre engrosada que está aquí. Y todos están corriendo, todas las fibras corren en la misma dirección. Y eso suele ser indicativo de que estás cerca del saco. Creo que el saco va a estar justo debajo de mi libertad, allí. Así que voy a quitar este hueso, y vamos a demostrarnos eso a nosotros mismos, que eso es de hecho ... Bien, de nuevo, el nervio facial está aquí. Y nuestro nervio facial está ahí, y voy a perforar debajo, casi debajo de aquí por un segundo. Y eso nos va a permitir eliminar, el hueso aquí, hasta el canal posterior, que está justo allí.

Muy bien, así que nos demostraremos a nosotros mismos aquí que ese es realmente el saco. Nos quitamos todo el hueso. Voy a tomar una pequeña cureta aquí. Este es nuestro saco endolinfático aquí, que voy a abrir y demostrarles que es un saco de doble capa aquí en solo un momento. Pero mira lo que sucede cuando empujo hacia abajo, como si esto fuera solo, ya sabes, la fosa posterior del cerebelo. Pero mira esto aquí mismo. ¿Ves cómo esto se está poniendo en marcha aquí mismo? Esa va a ser la entrada en el hueso del conducto endolinfático, que tiene un nombre llamado opérculo. Y entonces, ese es un muy buen ejemplo del saco endolinfático aquí, y el conducto endolinfático que va al opérculo aquí mismo en el canal semicircular posterior. Así que, de nuevo, esto es para los propósitos del valor educativo. Así que voy a incisar esta duramadre aquí, ¿de acuerdo? ¿Ves cómo está saliendo el cerebelo ahora? Entonces, esa es una sola capa de duramadre, y luego, de repente, boom, estaba allí mismo en el cerebelo, ¿verdad? Permítanme que me haga esta foto. A por ello.

Así que corté eso para probar, para demostrar lo que va a suceder cuando abramos el saco real aquí. Así que cuando corté a través de esta duramadre ... ¿Qué tenemos? Una segunda capa. Mira lo hermoso que es eso. Muy bien. ¿Ves que el Dr. Chiossone? Entonces, mi pregunta para ti: ¿qué haces entonces? Nada. Bien. Muy bien, así que esto va a traer a colación un punto interesante aquí de la descompresión del saco endolinfático. De acuerdo, eso es una descompresión. He visto descompresión. He visto descompresión con cauterización, con bovie, o perdón, con cauterización bipolar del saco endolinfático. He visto descompresión con incisión. Y he visto la descompresión con incisión con una especie de silástico triangular empujado, y he visto la apertura de la incisión de descompresión y un pequeño stent en forma de T que se enrolla el uno sobre el otro. Cal Cunningham hace esa técnica.

CAPÍTULO 8

No lo sabía. Así que este es un buen ejemplo aquí. Así que quiero mostrar esto. Y voy a hacer esto antes de abrir el hueco facial o mucho más del nervio tímpano de la cuerda. Creo que deberíamos eliminar esto. Así que, de nuevo, teníamos la cubierta ósea en el contrafuerte del incus. Lo siento, ¿está eso en el foco para todos? Bien. Iba a sacarlo más tarde para mostrar el segmento timpánico. Entonces, esto es lo que estábamos diciendo antes, donde esto todavía es un pequeño pedazo de hueso aquí. Y puedes ver que se ha vuelto más laxo con el tiempo porque este ligamento, este es el ligamento íncudo posterior aquí mismo. Estoy quitando parte de su apoyo óseo a esa fosa incudus, ¿verdad? Así que a medida que he hecho eso, ha tenido menos de un - recuerda antes de mí - Me tomó un poco de presión para que realmente hiciera eso. Y de nuevo también, mira esto, esto es lo otro, ese es el ligamento suspensorio maleolar superior aquí. Así que voy a cortar a través de eso. Así que este es el malleolar, la articulación incudomalleolar aquí mismo. Así que, de nuevo, tenemos eso. Lo único que quería mostrarles desde el punto de vista de la técnica aquí, chicos, lo cual también es cierto para el nervio facial. Es cierto para cualquier nervio que hagas. Pero, cuando tienes nervio, aquí mismo, entonces solo quieres seguirlo. Y lo sigues perforando el último tipo de derecha en el último lugar que puedes ver. Y entonces, vamos a rastrear esto. Así que puedo ver el nervio aquí mismo, ¿de acuerdo? Y entonces simplemente perforé en el camino esperado de la misma. Y ya ven, ahora puedo verlo aquí. Así que voy a perforar justo después de eso. Saca un poco de este hueso del camino. Oh, hombre, mucho mejor. Creo que la CPI sigue dando vueltas sobre mí. ¿Está eso en el foco? Luego perforo un poco más. Mira, ahora lo veo aquí. Voy a quitar algo de esto. Incluso si entramos en el canal, de nuevo, esto es para la disección anatómica aquí. Y profundizar en eso. Entonces, entonces perforo aquí. Ahora lo veo ahí. Entonces, ves que ahí es donde va hacia el oído medio. Así que ahora lo que voy a hacer es quedarme atrás. Tengo el ojo puesto en el nervio facial. Y voy a perforar entre los dos, ¿de acuerdo? Si está utilizando un taladro, como un taladro Stryker, que no tiene un eje protegido, debe ser consciente de eso a medida que comienza a perforar más medialmente. Esto todavía genera calor. Y si no ha descansado sobre el nervio facial, puede causar daño térmico. ¿Bien? Muy bien. Así que... Estamos listos para identificar algunas estructuras en el oído medio.

CAPÍTULO 9

Tenemos nuestro nervio facial. Tenemos nuestro nervio chorda tympani. Tenemos nuestro proceso corto del incus, el ligamento incudal posterior y el contrafuerte del incus. Así que nuestro hueco facial delineado por incus contrafuerte, nervio facial, chorda tympani. Observe que siempre pensamos en estas cosas como un triángulo, ¿verdad? Y lo es, pero no todas las patas del triángulo están en el mismo plano. ¿Tiene sentido eso? Así que esto es en una especie de a - estos dos están en un plano relativamente similar. Pero mira la cuerda, ya sabes, la cuerda se desprende en el aspecto lateral del nervio facial, y así se desprende, y luego viaja, y luego se sumerge medialmente, por lo que no siempre están en ese mismo plano. Así que tenemos nuestra articulación incudomalleolar. Y luego aquí, tenemos esta protuberancia ósea llamada proceso piramidal, ¿de acuerdo? Dentro del proceso piramidal está el músculo estapedial, que está dando lugar aquí al tendón estapedio, ¿de acuerdo? ¿Ves el tendón estapedio aquí? Y el tendón estapedio... ¿Está eso en el foco? El tendón estapedio se adhiere al capitulo del estribo. Esta es una vista encantadora aquí. Solo unas pocas adherencias del oído medio. Entonces, tendón estapedial, capitulo. Este es el crus posterior del estribo, ¿de acuerdo? Crus anteriores que puedes ver aquí mismo. ¿Y luego debajo está la placa del pie? Ese sería el estribo, correcto. ¿Sentado en el? Ventana ovalada. Así que esta es una gran relación que quiero que quemes en tu memoria Zack. Y creo que te preguntarán sobre esto en tu rotación. Y eso es: hay una distancia relativamente constante entre las ventanas ovaladas y redondas. ¿Bien? Entonces, si estás haciendo una cirugía crónica de oído, estás teniendo dificultades para encontrar dónde, ya sabes, el estribo está erosionado, no sabes dónde está la placa del pie, pero sabes dónde está la ventana redonda, puedes usar esta relación, ¿de acuerdo? Y entonces, permítanme señalarlo, supongo, primero. Así que está el nicho de la ventana redonda. Así que este es el nicho de la ventana redonda aquí. Hay un poco de falso, probablemente una membrana falsa aquí sobre la membrana de la ventana redonda. Pero esta relación es importante. Así que tengo una rebaba de 2 mm. ¿Bien? Por lo tanto, la distancia desde la ventana ovalada hasta la ventana redonda es de aproximadamente 2 mm. ¿Ves eso? Ventana ovalada, ventana redonda. Así que eso es algo bueno a tener en cuenta, ¿de acuerdo? Ahora creo que para los propósitos de nuestra disección, voy a eliminar el incus.

Así que lo que voy a hacer un poco a ciegas aquí ... Pero como quiero irme, por ahora quiero dejar el estribo en la ventana ovalada. Porque voy a separar el conjunto is. Estoy tratando de deslizarme en él. Una vez más, ¿recuerdas antes, Zack, cuando hablábamos de los pasos de la cirugía del estribo y la división de la articulación? Desea intentar dividir la articulación en una dirección posterior a anterior. Y la razón de eso es porque estás usando el tendón como tu - sí, como tu contrapeso, tu contra-tensión más bien. Así que, con suerte, no desarticulé los alimentos básicos con eso. Pero de nuevo, no por qué estamos aquí. Así que esa articulación está separada. Y a menudo esto se hace, esta parte aquí se hace a ciegas. Porque aún no tiene el epitympanum abierto tanto cuando está haciendo una cirugía crónica de oído. Te puedes imaginar, si el incus, así que si no pudiéramos separar la articulación, e incluso cuando lo tuvimos, si vine a separar la articulación IM, y entré por la parte posterior así. Está bien hacer eso. Pero te puedes imaginar, si empujo, si tuviera que empujar hacia arriba en esto, mira lo que le sucede al estribo. ¿Ves cómo se empuja? Entonces, idealmente, cuando haces esta separación, en realidad quieres separarte de arriba porque entonces, mientras presionas, ¿ves cómo el estribo no se mueve cuando estoy haciendo esto ahora? Y entonces estoy tratando de trabajarlo en esa articulación. Y luego sácalo. ¿Bien? Así que ese es el incus. El incus, también conocido cariñosamente como nuestro yunque. Parece un yunque, también, creo que parece una cabeza de depredador. ¿No va con un martillo? Sí, exactamente. Entonces, genial, otra gran relación para ver aquí es, de nuevo, ¿sabes lo que es esto aquí ahora? Lo siento, echa un vistazo, mira la pantalla del televisor allí. ¿Sabes qué es esto aquí? Así que este va a ser el segmento timpánico de nuestro nervio facial, aquí mismo. Así que el nervio facial está saliendo, y luego girando. Así que voy a quitar el contrafuerte del incus. Vamos a hacer una buena exposición del oído medio porque creo que ver estas relaciones es lo que realmente ayuda a solidificar eso. Sé que no es necesariamente por el libro en términos del manual, pero quiero que esta relación esté blasonada porque también te ayudará a comprender la cirugía del oído medio, ¿de acuerdo? Vamos a quitar el contrafuerte del incus ahora. Y estoy adelgazando esto, de nuevo, mucho más de lo que normalmente lo haría. Pero quiero que veas el curso del nervio facial, ¿de acuerdo? Una vez que lo ves en su cuerpo entero y en una especie de progresión, creo que es cuando comienzas a entender exactamente lo que está haciendo. Es realmente difícil conceptualizar y visualizar cuando todavía tienes todo lo demás en el camino, ¿no crees? Entonces, si entrara, si fuera mucho más aquí, entraría en el anillo y la membrana timpánica, lo que probablemente estoy cerca de hacer aquí mismo. de todos modos, está bien. Apagado de agua. 5 Succión. Así que, ahora... Así que ahora tenemos el todo, no todo, pero ahora tenemos el segmento timpánico de nuestro nervio facial comenzando aquí, viniendo fuera, va inferior y lateral. Está haciendo este giro en el segundo genu, y luego va distalmente hacia el foramen estilomastoideo. Así que esto es otra cosa importante. Así que mañana, cuando hagamos nuestra cirugía de estribo, observe qué tan cerca está el nervio facial de la ventana ovalada y el estribo. ¿Ves eso? Y voy a dejar esto por ahora. No lo hago, creo que todavía está adjunto. Tal vez parcialmente desarticulado, esa corteza anterior es muy delgada. Entonces, ¿alguno de ustedes sabe cuál es esta estructura debajo del nervio facial aquí, anteriormente? Esta es una de las preguntas favoritas del Dr. Telischi. Y quiero asegurarme de decirles eso a los residentes para que puedan saberlo ahora. Es una relación muy, muy importante. Así que esta estructura, aquí mismo, es el proceso cocleariforme. Dentro del proceso cocleariforme y saliendo de él, se encuentra el tendón tensor tímpano que se une al cuello del malleus. Entonces, este es nuestro tendón tensor timpánico. ¿Ves que eso es suave que estoy presionando aquí? ¿Y debajo es difícil? Exactamente, así que esto... Sí, eso es difícil. Así de suave. Así que lo que voy a hacer es tomar un par de tijeras Bellucci. Voy a cortar ese tendón. ¿Hay alguna vez, por ejemplo, una cirugía en la que simplemente se desharía del contrafuerte del incus de esa manera? Sí, y si eso es así, quitar el contrafuerte del incus y abrirlo se llama disección de receso facial extendido. Y lo haces en la cirugía crónica del oído. Te promueve un mayor acceso al tipo de visión, por lo que el malleus todavía se unirá a la superficie inferior de la membrana timpánica, pero quiero tratar de sacarlo aquí. Uno, para que puedas verlo. Dos, para que podamos, de nuevo, tener un mejor acceso a la anatomía del oído medio aquí. Así que esa es la membrana timpánica que acabo de llevar con ella. ¿Bien? ¿Es esa la MT allí mismo? Esta es una pequeña parte de la MT. Entonces, ¿sabes cuál sería este apego a esta parte del malleus aquí de la membrana timpánica, cómo llamaríamos a eso? Se llama umbo. El umbo, sí, exactamente. Así que tenemos nuestro manubrium. ¿Derecha? Así que este es nuestro manubrium, o nuestro largo proceso. Este es nuestro proceso lateral, este es el cuello, y esta es la cabeza del malleus. Entonces, en este oído, normalmente habría sido una especie de sentado aquí como, uno como el que acabamos de ver, ¿verdad? El ángulo - el, ya sabes, el - perdón, el incus estaba unido aquí mismo. Así que tienes el proceso lateral, y ahí es donde está esa pars flaccida de la membrana timpánica, ¿verdad? Vemos bolsas de retracción pars flaccida y colesteatomas. Bien. Así que sacamos incus y el malleus. Voy a dejar el estribo ahora y te mostraré por qué aquí en solo un segundo. No creo que haya nada más que quiera hacer en el oído medio en este momento o mostrarte en el oído medio en este momento. Y ese es el extremo cortado de nuestro músculo tensor tímpano. Así que creo que vamos a pasar ahora a la laberintectomía.

CAPÍTULO 10

Muy bien, así que cuando estamos haciendo una laberintectomía, lo primero que vamos a hacer es abrir la luz del canal semicircular lateral. Ya sabes, por lo general, no tendríamos todo esto expuesto. Es genial poder hacer y es genial poder ver, pero una de las lecciones y cosas fundamentales a tener en cuenta cuando vas a hacer una laberintectomía, es dejar la capa inferior del hueso. Eso es lo que te va a proteger del nervio facial, ¿de acuerdo? Entonces, ves el lumen del - perdón, el canal lateral aquí, ¿verdad? Así que vamos a abrir eso. Vamos a abrirlo hasta el extremo ampollado, que es anterior. Muy bien, así que eso ya está abierto. Vamos a rastrearlo posteriormente. Vamos a adelgazar este pequeño borde de hueso en el nervio facial. Ves lo cerca que está eso, ¿verdad? Así que de nuevo, debido a que estoy haciendo una disección anatómica, voy a mostrarte probablemente más de lo que normalmente tomaría. Entonces, cuando abres el canal, generalmente está forrado por, como, una membrana, ¿verdad? No, tú, honestamente, esto no es tan diferente de lo que se vería en vivo, ya sabes, no lo es, y por lo tanto no está revestido por una membrana, en realidad contiene el laberinto membranoso, que está lleno de líquido. Pero el diámetro del laberinto membranoso es solo alrededor del 25% del diámetro total del laberinto óseo, ¿de acuerdo? Entonces, lo que he hecho es que he pasado por el canal semicircular lateral, y he ido hacia atrás, y eso ahora se identifica la luz del canal semicircular posterior. Voy a trazar el canal semicircular posterior inferiormente, voy a - real, muy cerca del nervio facial aquí. Muy, muy delgado en el segundo genu aquí, tienes que tener cuidado con eso, ¿de acuerdo? Así que voy a rastrear esto hasta su final ampulado aquí, ¿de acuerdo? A veces puede tener una bombilla yugular muy alta, que subirá en esta área aquí. Afortunadamente, en este paciente, eso no es algo de lo que tengamos que preocuparnos. Solo estoy abriendo esto por el bien de ello aquí. Así que estábamos hablando del proceso piramidal antes, ¿verdad? Y el músculo estapedio que había en eso. Sí, el piramidal... Y estábamos hablando de que alberga el músculo estapedio, ¿verdad? Así que el músculo estapedio está corriendo medial hacia el nervio facial, y ese es en realidad el músculo estapedio allí mismo. ¿Bien? Y luego, en la distancia aquí, lo que estás empezando a ver es la bombilla yugular. Esa es la bombilla yugular allá abajo, ¿de acuerdo? Entonces, si estuviéramos haciendo un caso de glomus, como un glomus yugulare, estaríamos trazando el sigmoide hasta el bulbo yugular. Puedes ver aquí abajo, este es un espacio lleno de médula, no es raro en este tipo de área de punta retrofacial y mastoidea. Ya sabes, tiene ese tipo de color marrón, eso es solo médula, ¿de acuerdo? Así que, de nuevo, eso no es importante en este caso, solo quería mostrarlo, para darles una idea de eso aquí. Así que esa es la bombilla yugular allí, ¿de acuerdo? Así que estamos adelgazando, tenemos nuestro canal posterior que está aquí. Bajamos hasta el extremo anulado, que está justo ahí. Bien. Luego seguimos el canal posterior superiormente. Entonces, lo que vamos a hacer aquí, lo siento, eso es, disculpen, ese sigue siendo el canal semicircular lateral. Pido disculpas. ¿Eso está enfocado? Entonces, el canal semicircular lateral, el canal semicircular posterior estaba justo aquí. Así que ahora lo que voy a hacer es seguir la luz del canal semicircular posterior hasta el crus común. O crus commune, dependiendo de cómo te guste decirlo. Vamos a seguir eso. Y somos capaces de hacerlo. Así que este es el crus común aquí. Estaba dando lugar al canal semicircular posterior. Pero no se llama el crus común por nada porque también da lugar al canal semicircular superior, ¿verdad? Así que voy a adelgazar este hueso aquí. Una vez más, eso es lo que es bueno a veces, cuando ves cómo cuando descomprimes el tegmen, y luego puedes empujarlo suavemente. Te permite adelgazar eso, así que voy a seguir adelgazando este hueso. Nos estamos acercando al agua allí. Y esto es solo para que pueda obtener la exposición que necesito. Bien. Así que ahora, voy a seguir el límite del canal semicircular superior, que está ahí, ¿verdad? Todavía lo veo allí. Trataré de dejar todo lo que pueda a la vista. Sí, estoy luchando contra un cerebro fijo aquí. Ves que este sigue siendo el lumen del canal superior. Así que estoy tratando de salir de ese muro medial. Entonces, este yo, ¿podemos cambiar esto? ¿Está bien? Gracias. Así que esta estructura, así que tenemos el canal semicircular superior aquí, ¿verdad? Ese lumen. Y luego aquí, tenemos la arteria subártara. Eso es muy, muy agradable aquí en este caso. Así que esa es la arteria subarcutada. A menudo, cuando está perforando esto in vivo, esto le dará algo de sangrado, y honestamente, solo tiene que seguir perforando hasta que se detenga. Ahora vamos a crear lo que se conoce como los ojos de serpiente. Los ojos de serpiente son los extremos ampulados de los canales semicirculares laterales y superiores. ¿Derecha? Porque sabemos que el nervio vestibular superior es lo que proporciona inervación al utrículo, al canal semicircular lateral y al canal semicircular superior. Así que tendría sentido que los extremos anulados de los canales superior y, perdón, de los canales superior y lateral fueran adyacentes entre sí, ¿verdad? Porque van a compartir eso. Una de las cosas a tener en cuenta es que no quieres, cuando estás trabajando aquí, y no tienes todas estas cosas abiertas aquí, es que quieres dejar un borde delgado de hueso a lo largo del aspecto anterior de estos, y eso es lo que te protegerá de tu segmento laberíntico del nervio facial porque eso es muy, muy cerca allí, ¿de acuerdo? Así que ahora lo tenemos abierto. Así que ahora voy a abrir el vestíbulo. Déjame ver aquí. Solo déjame sacar este TM del camino. Va a ser, esto va a ser realmente, un punto realmente genial aquí. Y por eso dejé el estribo donde lo hice. Muy bien, ¿está eso en el foco? Bien. Así que ahora, voy a seguir este tipo de crus común y extremo no ampulado del canal semicircular lateral en el vestíbulo. Saquemos ese hueso interviniente allí. Voy a suavemente... Adelgaza este hueso. Muy bien, así que esto ahora, ahora hemos abierto el vestíbulo. Voy a terminar de abrir eso aquí, espera. Donde se pueden ver los recovecos esféricos y elípticos, no estoy seguro del plural de eso. Así que de nuevo, los extremos anulados del canal semicircular lateral y superior van a compartir el nervio vestibular superior con el utrículo, ¿verdad? Y esto todavía podría ser algo de ese neuroepitelio del utrículo aquí que estamos viendo. El canal semicircular inferior, o posterior, va a tener su inervación del nervio vestibular inferior y también va a ser inervado por, o también va a inervar el sáculo, ¿verdad? Eso va a estar aquí mismo. Así que la razón por la que quería mantener eso en su lugar, o disculpe, la razón por la que quería mantener el estribo en su lugar era para mostrarles esto. Así que tenemos el vestíbulo abierto, sabemos que el estribo se asienta en la ventana ovalada, y que la ventana oval está sobre el vestíbulo, ¿correcto? Entonces, ¿qué pasará si empujamos el estribo a través de la ventana ovalada? Woah. Comienzo. ¿Derecha? Y lamento que se haya roto. Habría sido mucho más genial si no lo hubiera hecho. Pero, ya sabes, esa es solo una gran relación, ¿verdad?

CAPÍTULO 11

Entonces, la razón por la que desea tener en cuenta el - esto que verá mucho en el manual de disección de la casa cuando hablen sobre el IAC es ... ¿Derecha? Hablamos de lo que inerva el canal semicircular lateral y superior, ¿correcto? El nervio vestibular superior. Así que esto va a demarcar la extensión superior de nuestro canal auditivo interno, ¿verdad? Nada debe estar por encima del nervio vestibular superior. De la misma manera que aquí abajo, el ampulado de nuestro canal semicircular posterior, inervado por el nervio vestibular inferior va a demarcar la extensión inferior. Ah, y esto es hermoso aquí. Yo, esto es, mira esto. ¿Recuerdas cómo hablábamos del opérculo? ¿Y el hueso del conducto endolinfático antes? Para... ¿Es este el conducto endolinfático? Correcto, sí. Así que en realidad estoy esqueletizando aquí. ¿Ves eso? Así que esto, cuando lo abrimos antes, saco endolinfático, conducto endolinfático, en el opérculo. Y mira dónde está el fluido, ¿pueden todos ver ese fluido burbujeando allí mismo? Entonces, el hueso que estoy extrayendo en este momento es hueso dentro de ese ángulo sinodural, ¿verdad? Hay un gran vaso sanguíneo en el ángulo sinodural. ¿Alguno de ustedes sabe cómo se llama eso? ¿Qué fue eso, Zack? No, transversal va a ser proximal. Petrosal superior. El petrosal superior drena el seno cavernoso a esta unión TS, ¿de acuerdo? Así que el seno transverso estaría de vuelta aquí. El seno petrosal superior, por otro lado, estará aquí. Otra vez... Eso es algo para lo que normalmente usaría una rebaba de corte. Así que ahora voy a quitar todo este hueso del camino aquí. Voy a dejar algo de eso en realidad porque me está ayudando a mantener el cerebro fuera del camino. Voy a pasar por el conducto ahora. Así que, de nuevo, ahí es donde está eso. Así que voy a crear una especie de pequeño abrevadero. Una vez más, este paciente no creemos que tenga un tumor, ¿verdad? Quiero decir, tal vez tuvieron un, no sé, nunca fue diagnosticado, pero no esperamos un tumor. Entonces, la otra cosa a tener en cuenta sobre el canal auditivo interno es que a medida que sale del, a medida que ingresa al poro y viaja hacia el fondo de ojo, de modo que va de medial a lateral, va en una dirección posterior a anterior. Así que no está orientado así, en realidad, la forma de pensar es que está en un ángulo similar al del canal auditivo externo. Así que debería estar en ángulo así. ¿Muy bien? Así que lo voy a encontrar, con suerte, aquí en esta parte de la misma. A medida que atravesamos el muro mediático, del vestíbulo aquí. Y de nuevo, perdón, por favor, no me odien mi mentor, porque hago esto con un corte aquí, pero con el propósito de avanzar en esto. ¿Ves cómo está empezando esto? Puede que no se muestre tan bien para ustedes. Está empezando a haber un cambio de color sutil allí mismo. No, lo que realmente va a ser es nuestro conducto auditivo interno. Y ese es uno de nuestros nervios ahí mismo. ¿Ves eso? Lo que voy a hacer ahora es rastrearlo medialmente. Todo este hueso va a tener que irse. Un poco más de este hueso de distancia. Para poder ver eso un poco mejor. Verás por qué eso es importante aquí en solo unos minutos. Así que esto, tiene que irse. Bien. Ahora vamos a seguir rastreando esto medialmente. Este es siempre un hueso muy, muy grueso aquí. Entonces, una vez que expongamos el canal auditivo interno, lo esqueletizaremos un poco mejor, lo abriremos. Les mostraré los nervios, y luego lo llamaremos allí, ¿de acuerdo? Siempre hay que tener cuidado aquí, especialmente cuando se sale hacia el fondo de ojo. Porque vas a tener el despegue del segmento laberíntico del nervio facial, ¿de acuerdo? Espero poder encontrar aquí con seguridad. Sí, absolutamente, gracias. ¿Mejor? Sí. Bien. Este va a ser el despegue aquí en el poro, nos estamos acercando un poco más allá, ¿ves cómo es entrar en esta pequeña cuña de hueso? Estoy tratando de alejar eso. Esta rebaba probablemente necesite un eje más largo a su alrededor. No parlotea así, pero... No quiero impacientarme aquí al final. Tengo que decir que lo soy. Solo porque esto es una especie de golpe de gracia de abrir el IAC y, ya sabes, mirar todos los nervios y todo. Así que puedes ver por qué es importante proteger el nervio facial aquí. Pero cómo incluso un pequeño milímetro o dos de hueso en el segundo genu realmente puede impedir su visualización de ese canal inferior. Así que casi me estoy hundiendo, tienes que tener cuidado de perforar debajo del nervio facial porque, de nuevo, va medialmente aquí, ¿verdad? Entonces, solo algo de lo que hay que tener en cuenta. Así que me siento bien con ese canal. Voy a terminar nuestro canal superior aquí. Se nota, estamos dando vueltas a la vuelta. Solo haciendo un poco de... Probablemente señalaste esto antes, pero este es el ...? Lo siento. Ese es el canal auditivo interno. Sí, así que estoy dándole vueltas ahora. Porque recuerda, está completamente encerrado dentro del hueso de la porción petrosa del hueso temporal, ¿verdad? Y entonces, es por eso que, una vez que lo identificas, lo rastreas, y luego tienes que evitarlo porque cuando diseccionamos el tumor, quieres poder llegar al tumor, oh mierda, me metí en él allí, está bien, así que, lo que vamos a hacer ahora, voy a hacer esto un poco más delgado, y luego vamos a hacer la transición, vamos a abrirlo. Entonces, voy a señalar un par de cosas aquí. No es perfecto, pero ya sabes, quiero ser expedito sobre esto de alguna manera. Entonces, es difícil de apreciar, y estoy seguro de que va a ser difícil de apreciar en sus pantallas, pero esto es lateral, esto es medial, esto es anterior, esto es posterior, ¿verdad? Entonces, a medida que pasa de una posición medial, posterior a una posición lateral, anterior, ¿de acuerdo? Así que voy a terminar de quitarme un poco de este hueso. Así que, de nuevo, si queremos hablar de identificar estructuras... (indistinto). No estoy en desacuerdo con eso. Un poco más de hueso aquí. Así que este es el nervio vestibular superior, ¿de acuerdo? Esta estructura aquí mismo. Parece que, no sé si lo corté o no, es posible que, de nuevo, ya haya sacado accidentalmente parte del nervio cuando estábamos abriendo esto. O creo que este es probablemente un nervio vestibular superior. Aquí hacia el fondo de ojo, tienes una cresta llamada cresta transversal, que separa los nervios vestibular superior e inferior. ¿Ves eso ahí mismo? Y la barra de Bill, la cresta vertical es lo que va a dividir... Necesito sacar más de ese hueso. Va a dividir el nervio vestibular superior del nervio facial. Así que esto, quiero que miren aquí. Entonces, este era el nervio vestibular inferior que había derribado. Entonces, nervio vestibular inferior. Estoy retirando eso. Esta es la cresta transversal aquí. ¿Ves eso? ¿Está eso en el foco, espero? Sí, bien. Así que la cresta transversal, entonces, ¿ves cómo estoy separando esto ahora? Este nervio aquí. Estoy separando eso del - probablemente el nervio coclear allí. Todo tipo de mushed en este momento. Lo cual está bien. Así que ese es el nervio vestibular inferior que acabamos de bajar. Para los schwannomas vestibulares, ¿suele ser vestibular inferior? No, no conozco ningún estudio que muestre predilección por uno u otro. Así que solo para que podamos ver la anatomía ósea esto, estoy diciendo esto a propósito. Voy a sacar el nervio coclear ahora también, ¿de acuerdo? Ahí va el nervio coclear. ¿Centrado? ¿Mejor? Bien. Ese es el nervio facial aquí mismo. ¿Ves esto? Mira, porque, se va, este es ese segmento laberíntico aquí. Así que simplemente no se separó bien. Bien, ¿entonces ese es ese nervio facial laberíntico del que estás tirando? Sí, aquí mismo está el nervio facial laberíntico. Es lo que estás sacando de él el ... El nervio vestibular superior. Bueno, espera, déjame asegurarme aquí. Sí, porque esta va a ser esa cresta vertical aquí mismo que estaba separando los dos antes como ese tipo de retroceso. Y es un poco desafiante este tipo de delineación de eso en este cadáver. Pensé que esto iba a más de los extremos anulados de los canales, pero supongo que me equivoqué. Entonces, lo que haremos, y voy a rechazar eso por ahora. Muy bien, así que todo está aplastado. Así que podemos apreciar todas estas secciones ahora del nervio facial, ¿de acuerdo? Entonces, lo que hicimos fue tener el segmento intrameatal, o intracanalicular, del nervio facial. Salió a través del fondo de ojo para convertirse en el segmento laberíntico del nervio facial. Hace que este primer genu, o giro, en el ganglio geniculado se convierta en el segmento timpánico aquí. Hace que el segundo genu entre en el segmento descendente, o mastoideo, hasta el foramen estilomastoideo, ¿de acuerdo? Y ese es tu nervio facial.

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Filmed At:

Cranial Access, Neuroanatomy, and ENT Surgery (CANES) Lab

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Publication Date
Article ID314
Production ID0314
VolumeN/A
Issue314
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/314