PREPRINT

  • 1. Weichteil-Landmarken
  • 2. Oberflächenanatomie
  • 3. Kortikale Mastoidektomie
  • 4. Identifizierung von Gesichtsnerven
  • 5. Digastrischer Rücken
  • 6. Tegmen-Exposition
  • 7. Endolympischer Sack
  • 8. Gesichtsaussparung Dissektion
  • 9. Mittelohranatomie
  • 10. Labyrinthektomie
  • 11. Interner Gehörgang (IAC)
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Schläfenbeindissektion (Cadaver)

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C. Scott Brown, MD
University of Miami Miller School of Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Heute werden wir uns durch das Temporalknochen-Dissektionshandbuch von Dr. Angeli und Dr. Chiossone arbeiten, das praktische Handbuch zur anatomischen Schläfenbeindissektion, das vom CANES-Labor vorgestellt wird. Wir werden einen Teil des Setups für die Arbeitsstation beschönigen, nur weil das von Labor zu Labor unterschiedlich sein kann, und wirklich nur irgendwie in die Dinge einsteigen. In den meisten Fällen werden Sie Schläfenknochen bohren, die direkt aus Leichenköpfen geerntet werden. Heute, weil wir einen vollen Kopf haben, werden wir versuchen, einen Teil der Weichteilarbeit zu erledigen. Leider ist der Kopf noch etwas gefroren. Aber wir werden hier tun, was wir können. Mal sehen. Lassen Sie mich das in den Blick nehmen. Alles klar. Hoffentlich wird sich das auch hier zeigen, denke ich. In Ordnung, also leider, wissen Sie, kann ich die Schläfenlinie dieses Herrn hier wegen des gefrorenen Weichgewebes nicht wirklich markieren, aber denken Sie daran, dass sich das Jochfell bis zur Jochbogenwurzel des Jochfells erstreckt, die sich dann posterior bis zur Schläfenlinie erstreckt. Und die Schläfenlinie ist ein wichtiger äußerer Orientierungspunkt, auch mit diesem Weichgewebe, weil es eine Art Abgrenzungsstelle des Musculus temporalis und die Trennung zwischen dem Mastoidkortex und dem Plattenepithelbereich des Schläfenbeins sein wird. Und was noch wichtiger ist, es wird uns helfen, das Dach unserer Mastoidhöhle oder den Boden der mittleren Fossa im Schädel abzuschätzen. Und so ist es heute mein Plan, für die Zwecke einer breiten, breiten Belichtung und Sezierung das zu tun, was ich für einen Translab-Ansatz tun würde, bei dem ich einen Radius von 5 cm vom äußeren Gehörgang messe. Und so werden wir das hier nur in einigen Bereichen markieren. Wir haben also ca. 5 cm bis hierher. Und noch einmal, wir werden heute nicht wählerisch mit dem gefrorenen Leichenkopf sein. Aber in, wissen Sie im Allgemeinen für diese, der Grund, der wichtig ist, ist, dass, wenn Sie nach einem Translab-Ansatz bohren, Sie sicherstellen wollen, dass Sie genug von der hinteren Fossa Dura bekommen, die hinter dem Sinus sigmoideus freigelegt wird, normalerweise etwa 2 cm hinter der Sinushöhle, besonders bei größeren Tumoren, damit die Neurochirurgen das aus dem Weg komprimieren und einen besseren Zugang bieten können. Eines der anderen wichtigen Dinge, über die man hier nachdenken sollte, ist die Lage der Quer- und Sigmoidkreuzung. Und so ist eine gute Schätzung bei Weibchen 4 cm posterior von der EAC an der zeitlichen Linie und 4,5 cm bei Männern. Das ist also ein männlicher Kadaver, also können wir möglicherweise abschätzen, dass das ungefähr der Standort unserer transversalen Sigmoidkreuzung sein wird, okay? Alles klar. Weil der Leichenkopf so gefroren war, haben wir uns entschieden, einfach das ganze Weichgewebe abzunehmen, anstatt damit herumzufummeln, und deshalb werden wir hier auf einige der knöchernen Orientierungspunkte hinweisen. Angela, wenn es dir nichts ausmacht, kannst du einschalten, schalte einfach meinen Computer ein, um sicherzustellen, dass ich auf alle Sehenswürdigkeiten hinweise, die Dr. Chiossone möchte.

KAPITEL 2

Halten Sie dies, weil ich ein bisschen mehr vergrößert sein werde, nur weil unser - wie unser Mikroskop hier funktioniert. Also haben wir das äußere Ohr abgeschnitten. Das äußere Ohr fehlt hier also, aber Sie können immer noch leicht sehen, ich habe es irgendwie nach vorne geschoben, während wir das Weichgewebe hier bewegen, aber das ist der äußere Gehörgang hier. Sie können sehen, dass es immer noch etwas haartragende Haut gibt. Diese haartragende Haut überlagert den Knorpel. Wenn der äußere Gehörgang zur knöchernen Knorpelverbindung gelangt, endet dort die haartragende Haut. Und das liegt daran, dass zwischen dem Knorpel und der Haut dieser Talg ist, oder entschuldigen Sie, nicht Talg, sie sind Weichgewebe oder Unterhautgewebe. Während die Haut auf dem knöchernen Teil des Kanals das nicht hat, und deshalb ist diese Haut viel dünner und auch nicht haartragend. Wenn Sie sich hier anterior bewegen, können Sie sehen - sehen Sie, wie es besser aussieht? Sie können die Jochbeinwurzel sehen, wieder wie Sie - wenn Sie das vorn verfolgen würden, würden Sie bis zum Jochbeinbogen und schließlich zum Jochbecher zurückverfolgen. Sie können sehen, wo wir geschätzt hatten, wissen Sie, früher, nur durch Abtasten der Wange und des Weichgewebes, wir waren ziemlich nah dran, das richtig zu machen, sogar mit dem gefrorenen Weichgewebe. Wenn sich also die Wurzel des Jochs nach hinten erstreckt, wird sie zu dem, was wir gerne die zeitliche Linie oder die lineare Zeitlichkeit nennen. Und Sie können das hier als einen Grat sehen. Und das ist auch etwas, das man in der Regel ganz gut abtasten kann. Wieder auf einer - entweder einer Person oder einem Kadaver, der nicht gefroren ist. Und darüber können Sie sehen, dass dieser Knochen oder der Plattenepithelanteil des Schläfenbeins hier einen etwas dunkleren Farbton hat. Und das liegt daran, dass dieser Knochen eins ist, viel dünner als das, was wir hier an der zeitlichen Linie sehen. Und wir sehen tatsächlich die Dura des Temporallappens darunter. Also haben wir hier eine Art breite Aufmerksamkeit bekommen. Während wir das taten, nur etwas, worauf ich hinweisen möchte, wissen Sie, wenn Sie eine breite Exposition Ihres Mastoid-Kortex bekommen - wie Sie eine breite Belichtung bekommen, manchmal, wenn Sie diesen Muskel nach hinten zurückbringen, werden Sie auf diese mastoiden Emissärvenen stoßen, und das sind Venen, die herauskommen, um das Periost und unter der Oberfläche dieser Muskeln hier zu versorgen, die direkt aus dem Sigmoid-Sinus kommen. Und so, wissen Sie, wenn wir hier zurückbohren, werden Sie das wieder sehen, aber das sind diese können sein - wissen Sie, sie können ein Schmerz sein. Sie können sehen, dass es hier tatsächlich eine Arterie gibt, die auch injiziert wurde. Und wenn Sie also durch das zurückkommen, wenn Sie durchkommen, können Sie ein wenig Knochenwachs auftragen, Sie können ein Bovie verwenden, wenn Sie durch diese kommen. Und es gab tatsächlich eine viel größere Abgesandtenader hier oben, von der ich nicht erwartet hätte, dass sie auf sie stoßen würde, es sei denn, wir würden einen großen Schädelbasisfall machen, aber das ist wahrscheinlich näher an der Stelle, an der die Quer- oder Sigmoidverbindung war. Also, hier unten haben wir unsere Mastoidspitze, wir haben unseren Mastoid-Kortex hier. Da wir normalerweise den Weichteillappen nach vorne angehoben hätten, ist eines der wichtigsten Orientierungspunkte, nach denen wir suchen, genau hier. Und das ist das Rückgrat von Henle. Und Sie können sehen, dass dies eine wahre Wirbelsäule oder eine Art Knochenkamm ist, der hier ist. Und das ist aus mehreren Gründen wichtig. Erstens können Sie sehen, dass es die vordere Grenze unseres Mastoid-Kortex abgrenzt, kurz bevor es medial in den hinteren knöchernen Gehörgang eintaucht. Wenn Sie hier scharf sezieren, ist es wichtig, die Wirbelsäule hier zu kennen und zu definieren. Und weil Sie Ihre Weichteildissektion nicht mehr anterior tragen möchten. Oder, wie Sie sehen können, haben wir es hier getan, Sie werden durch diese Haut und möglicherweise den Knorpel und den äußeren Gehörgang hier kommen. Der andere Grund, warum dies ein wichtiges Wahrzeichen ist, ist, dass dies eine schöne Annäherung an die Lage des Antrums medial ist. Und das ist immer eine gute Sache, die Sie im Hinterkopf behalten sollten, wenn Sie bohren und arbeiten. Und Sie sehen es in diesem Leichnam nicht so gut wie in einem lebenden Exemplar, ich werde ein bisschen mehr von diesem zugrunde liegenden Periost abnehmen, nur um zu sehen, ob wir das ein bisschen mehr bekommen können, und Sie können. Was Sie hier sehen werden, sind diese kleinen Pockennarben im Knochen und eine Art dreieckiger Bereich direkt hinter oder tatsächlich direkt hinter der Wirbelsäule von Henle hier. Und ich werde versuchen, darauf hinzuweisen. Zack, lass es mich wissen, wenn du sie auf dem Bildschirm sehen kannst. Sehen Sie hier diese kleinen Pockennarben? Es ist sehr, sehr subtil. Es ist subtil, aber Sie können diese kleinen Pockenflecken hier sehen. Das ist also der cribriforme Bereich, des Mastoid-Kortex, und die klinische Bedeutung davon ist, dass bei jemandem, der eine akute Mittelohrentzündung hat und letztendlich eine Art offene Mastoiditis oder eine eitrige Mastoiditis entwickelt hat, sie diese subperiostalen Abszesse entwickeln können, und das ist tatsächlich, was das Ohr dazu bringt, proptotisch zu werden und die Luft nach vorne zu drücken. Und so ist die klinische Relevanz davon, dass der cribriforme Bereich eine Verbindung zur darunter liegenden Mastoidhöhle ist. Wenn Sie also dort Eitrigkeit bekommen, kann es tatsächlich dadurch herauskommen. Und dort entwickelt sich dieser Abszess. Wenn Sie also das Gefühl haben, einen subperiostalen Abszess zu haben, und Sie dafür erkunden möchten, ist das der Bereich, in dem es wahrscheinlich sein wird. In Ordnung, ich glaube nicht, dass ich hier etwas für unsere hintere kortikale Anatomie vermisse, und so werden wir schließlich mit dem Bohrteil fortfahren. Eines der Dinge, die hier schön sind, die Sie sehen werden, ist, sobald Sie diese Art von Klick bekommen, also haben wir den Bohrer in der entriegelten Position hier, das wird leicht dadurch geändert. Wenn Sie also den Bohrer einschieben, werden Sie ein kleines Klicken spüren. Und dann sehen Sie diese kleinen Grate hier, der Stryker-Bohrer hat eine Art von fünf verschiedenen Längeneinstellungen, auf die Sie diese anwenden können. Und so werde ich es hier bei etwa drei ablegen - ich fühle mich dort so schön und sicher. Ich werde es wieder sperren und dann den Test ziehen, um sicherzustellen, dass das da ist. Die andere Sache, die wir tun werden, ist, nur unser Bohrpedal zu testen, was gut ist, um sicherzustellen, dass es in die richtige Richtung geht. In Ordnung, mit unserer kortikalen Mastoidektomie werden wir entlang der zeitlichen Linie beginnen. Da wird unser erster Schnitt hingehen. Ich denke, ein paar andere Dinge, die ich beachten möchte, bevor wir anfangen, ist, wie man den Bohrer greift. Sie greifen den Bohrer nicht so mit den Fingern zusammen, Sie greifen ihn nicht mit drei Fingern wie diesem. Sie greifen es mit zwei Fingern - Zeiger und Daumen, die hier darauf geklemmt sind. Und der Grund, warum das wichtig ist - Sie können einen dritten Finger verwenden, um hier mehr auf der anderen Seite zu unterstützen. Aber der Grund, warum das wichtig ist, ist, dass, wenn Sie so und bis zum Schaft arbeiten und Sie Ihre Finger zusammengeklemmt haben, Sie nicht nur Ihre Sichtlinie, sondern auch das Licht daran hindern, weiter hineinzugelangen. Und das ist nur eine wichtige Sache, die man in Betracht ziehen oder nicht in Betracht ziehen sollte, aber einfach zu tun ist.

KAPITEL 3

In Ordnung, unser erster Schnitt wird hier entlang der zeitlichen Linie kommen. Ich erwarte, dass wir dabei einige Luftzellen sehen werden, die wir bereits hier sind. Okay, und unser zweiter Schnitt wird entlang des hinteren Gehörgangs kommen und unsere Wirbelsäule von Henle hier im Hinterkopf behalten. Es kann springen und etwas von dem Weichgewebe fangen, das sich hier noch auf dem Knochen befindet, also werden wir das einfach sanft reinigen. In Ordnung, also werden wir das jetzt irgendwie ausgleichen. Und der tiefste, der tiefste Teil unserer Sezierung sollte immer anterior und überlegen sein, denn das wird uns in das Mastoid führen, oder entschuldigen Sie, in das Antrum. Ich werde weitermachen und einige davon durchgehen. Also werde ich zurückkommen und einfach weitermachen und zuerst etwas von diesem Weichgewebe hier trimmen, nur um uns ein schönes, sauberer aussehendes Mastoid zu besorgen. Kommen Sie und machen Sie diesen Bereich hier untertassen. In Ordnung, also wieder kommst du durch diese Luftzellen. Und sobald Sie wissen, dass Sie in diesen Luftzellen sicher sind, können Sie es nach hinten bringen. Es gibt zwei Möglichkeiten, das Wutanfall zu finden. Einer ist, wie ich es zuvor beschrieben habe, also benutze immer diesen anterosuperior als deinen tiefsten Punkt. Und wenn Sie wissen, dass Sie in Sicherheit sind, dann können Sie es auf dem hinteren Gehörgang minderwertig herunterbringen. Und posterior, hier. Also kommen wir hier an unserem hinteren Gehörgang entlang, bis hinunter zur Mastoidspitze. Ich werde nur irgendwie hochkommen und schnell durch den Rest dieses kortikalen Knochens hier kommen, wir wissen, dass das sicher ist. Ich fange an, hier interessanterweise eine kleine Farbveränderung zu sehen, aber ich erwarte normalerweise nicht, eine solche Vene so seitlich zu sehen. Aber wir werden es trotzdem respektieren. Arbeite uns hier einfach langsam durch. In Ordnung, langsam, dies ist tatsächlich einer der Teile des Verfahrens, durch die Sie in der Lage sein sollten, ziemlich schnell zu durchlaufen. Zack, kannst du versuchen, das Wasser ein wenig aufzudrehen? Aus? Oben. Oder drehen Sie das Ding jetzt einfach nach rechts, dass das hier - ja. Mehr, komm weiter. Bitte schön. Perfekt. Vielen Dank. In Ordnung, jetzt können wir hier mehr von der Mastoidhöhle öffnen. Ich kam alle - ein bisschen hinterher, wir können diese Luftzelle dort sehen. Ich werde etwas mehr von dem Weichgewebe abschneiden. Es tut mir leid, bevor ich es geschafft habe - wir wurden vorher abgelenkt. Wir haben ein wenig über zwei Möglichkeiten gesprochen, wie man sich in das Antrum hineinarbeiten kann. Und eine davon ist, dass diese Art von vorderem und übergeordnetem Teil immer der tiefste Teil Ihrer Sezierung ist. Das ist also eine Möglichkeit, es zu tun. Die andere ist, dass Sie die Tegmen und den Sinoduralwinkel identifizieren können. Folgen Sie dem Sinoduralwinkel medialer, und schließlich werden Sie Koerners Septum identifizieren, und dann können Sie Koerners Septum in einer hinteren bis vorderen Richtung durchbohren. Und das ist auch ein sicherer Weg, um Ihr Antrum zu öffnen. Wissen Sie, abhängig von der Art der Operation, die wir durchführen, identifizieren wir die Tegmen möglicherweise nicht immer vollständig. Wissen Sie, wenn Sie ein Cochlea-Implantat machen, ist es nicht immer notwendig, das Tegmen vollständig zu skelettieren. Aber zur gleichen Zeit, weißt du, hatte ich einen meiner - sorry, mein Sog ist voll. Können wir das klemmen? In Ordnung, also können wir sehen, dass dieser Patient ein gut belüftetes Mastoid hat. Interessanterweise können Sie dies jedoch nicht sehen - sie injizieren diesen Patienten im Voraus Latex - speziell Blau sollte eine Vene abgrenzen, aber Sie wissen, es läuft durch diese Mastoid-Luftzellen. Also werden wir, noch einmal, wir werden für jetzt respektieren und einfach vorsichtig einige dieser Septationen in der Zwischenzeit wegnehmen, bis wir umschalten. Okay, während wir das tun, werde ich die hintere knöcherne Gehörgangswand verdünnen. Es wird besonders wichtig für unsere Gesichtsrecess-Dissektion sein. Ich denke, worauf ich vorher angespielt habe, wieder bevor wir die Bewässerung ändern mussten, war, dass einige Leute argumentieren, dass man die Tegmen nicht in jedem Fall finden muss. Aber wenn Sie eine Standardmethode haben, jedes Mal einen Fall zu machen, ist das Tegmen - das Finden und Befolgen des Tegmens - eine der sichersten Möglichkeiten, Sie in das Antrum zu führen, und so glaube ich nicht, dass Sie jemals dafür verantwortlich gemacht werden, dass Sie diese Methode haben, Dinge zu tun. Ich werde das alles in der Mastoidspitze schnell durchstehen. Wir sind seitlich zum seitlichen halbkreisförmigen Kanal. Wir wissen, dass all dies sicher ist. Und wir sind tatsächlich dabei, hier auf ein wichtiges Wahrzeichen zu stoßen. Also bohre ich nur den Kortex darüber, wo die Epitympani sein wird. In Ordnung, also haben wir unsere Master-Luftzellen geöffnet, alle diese hier, oder? Koerners Septum war genau hier, von dem wir immer noch einen Teil sehen, und dann kommen wir nur medial zu Koerners Septum, wir kommen in das Antrum, das hier dieser Raum ist. Okay? Also, diese Struktur hier, Sie können all diese Art von sehr trabekuliertem Knochen in der Mastoidhöhle sehen, oder eine sehr klassische Erscheinung dieses wabentrabekulierten Knochens. Und dann sehen wir das viel glatter - es ist ein bisschen - es hat nicht so viel von einer Farbe, die hier im Kadaver unterscheidbar ist, wie es bei einem Patienten der Fall ist, wo es fast ein gelblicher aussehender Knochen ist, aber das ist der seitliche halbkreisförmige Kanal des Labyrinths hier, okay? Während ich also noch den 6-Cutter anhabe, werden wir einige dieser kortikalen Arbeiten hier abschließen, bevor wir dann die... Und würde es dir etwas ausmachen, das noch etwas nach rechts zu drehen, Zack?. Das ist großartig. Dies ist ein wirklich schönes Beispiel dafür, wie dünn - Daunen, weniger Wasser, weniger Wasser. Das ist gut, genau dort. Hier ist ein großartiges Beispiel dafür, wie dünn der einfache Plattenepithelknochen dieses Kerls war. Ich berühre das kaum, und Sie können dort bereits die Farbänderung zur Dura sehen. Sehen Sie das? Und weil wir hier letztendlich eine breite Sezierung durchführen werden, werde ich das durchgehen und aufdecken. sowie posterior, hier. Wieder haben wir diesen Mastoid-Abgesandten. Sie müssen sich in einem Kadaver keine Sorgen machen, aber es ist ein gutes Prinzip, das Sie im Hinterkopf behalten sollten. Ich werde auch hier durch dieses Weichgewebe über die Mastoidspitze kommen. Und wir haben das Glück, dass unser Leichnam hier ein schönes gut belüftetes Mastoid hat. Und was wir anfangen zu sehen, durch einige dieser Luftzellen, und Sie können wieder sehen, diesen trabekulten Knochen, und dann normalerweise, wenn Sie diese Veränderung zwischen schönem, glattem Knochen haben - wir werden das wieder ändern müssen. Nur dieser Knochen hier, und dann sieht man plötzlich eine glatte Abdeckung - das muss einen immer darauf aufmerksam machen, dass es eine wichtige zugrunde liegende Struktur geben könnte. Und in diesem Bereich ist das, was wir erwarten werden, der Sinus sigmoideus, also... Fertig? Ja, nur zu. Wir werden einen Teil des Knochens am hinteren Gehörgang verdünnen. Wir werden alles öffnen, was in der Mastoidspitze getan wird. Ich werde mehr davon entfernen ... Kortex auch hier. Wir werden schnell daran arbeiten. Hier gibt es einen tiefen sinoduralen Winkel. Und diese kleinen Gefäße, oberflächlich. Und natürlich, wenn diese Trabeculationen zu verschwinden beginnen und der Knochen beginnt, glatter zu werden, wird das der Sinus sigmoid sein. Hast du gesehen, wie sich diese Farbe verändert hat, Zack? Und wie der Knochen viel glatter wurde, wiederum, wissen Sie, wenn der Knochen nicht mehr so aussieht und Sie anfangen, glatte Bereiche zu sehen, dann müssen Sie darauf aufmerksam gemacht werden, dass etwas da ist. Das und wieder funktioniert - wir erwarten, dass unser Sinus sigmoid da ist. Also, wir werden hier - in kurzer Zeit werden wir mehr von diesem Weichgewebe genau dort abnehmen, damit wir eine schöne, breite Sezierung haben können. Wir wissen, wo sich unser Sinus sigmoid jetzt befindet, wir wissen, dass unser Seitenkanal medialer ist, also sollten wir sicher und weg von unserem Gesichtsnerv sein. Wir werden unseren Sinoduralwinkel vertiefen, noch während wir diesen 6-Cutter hier haben. Ich werde kommen und das ein bisschen mehr ausdünnen. Also Zack, das ist etwas, das ich hier viel mit dir machen werde, wenn wir anfangen, unsere Cochlea-Implantat-Mastoide zu machen. Und das öffnet diese Hymne hier, und normalerweise drücken wir an dieser Stelle immer auf eine Vier, um dies zu tun. Aber er ist hübsch - er ist nett und offen. Also, und die Art und Weise, wie ich das gerne erkläre, ist, dass Sie ein paar Dinge haben. Du hast deine medialen Strukturen, aber du hast deinen minderwertigen, der dein Gehörgang sein wird, es ist - erkenne die Krümmung davon, oder? So. Sie sehen den hinteren Gehörgang? Du siehst das Weichgewebe, also erkenne das und erkennst dann, dass du das Tegmen direkt über dir hast. Wenn Sie dies tun, erhalten Sie im Grunde das, was Sie können, von den Tegmen, und dann bekommen, was Sie können, aus dem Gehörgang. Alles klar? Und dann bekommen Sie, was Sie können, von den Tegmen und vorne, und bekommen, was Sie können, aus dem Gehörgang. Denn wenn Sie hier arbeiten und nicht im Auge behalten, was minderwertig vor sich geht, dann können Sie immer noch den Gehörgang oder Ihren Bohrgrat fangen, also ist es irgendwie immer so, als ob alles in Ordnung ist, nun, ich werde ein bisschen mehr von hier und dann ein bisschen mehr von dort nehmen. Und dann kannst du dich irgendwie langsam nach vorne begeben. Und was wir jetzt getan haben, ist, diese Struktur im Mittelohr freizulegen, worauf wir hier hinweisen werden. Dies wird also der kurze Prozess des Incus sein. Das ist also so etwas wie unser wichtiger Meilenstein, um zu wissen, dass wir anterior genug gegangen sind, wenn wir nicht vorhaben, eine Epitympanektomie zu machen. Und so können wir das abtasten und sehen, dass das mobil ist, siehst du das dort? Und die andere Sache, die wichtig ist, ist, dass der kurze Prozess des Incus nach hinten zurückkommen wird. Und es wird in etwas unterstützt werden, das Incus-Stützpfeiler genannt wird. Es gibt also ein hinteres Einbruchband, das sich an den kurzen Prozess anheften und in einer Art Einbuchtung des Knochens sitzen wird, die hier als Fossa incudis bezeichnet wird. Und das ist es, was für unsere Incus-Stütze repräsentativ ist. Und das ist einer unserer Meilensteine für unsere Gesichtspause. Der kurze Prozess des Incus, wie Sie sich vorstellen können, wird also direkt auf diesen Bereich der erwarteten Lage der Gesichtsvertiefung und des Gesichtsnervs hier zurückzeigen. Und es ist ein bisschen schwierig zu schätzen. Wir werden es ein bisschen mehr sehen, wenn wir die Dinge später öffnen. Aber Sie können sehen, dass nur medial hier, direkt unter dem Gimmick, das Paukensegment des Gesichtsnervs sein wird, okay? Wir werden also einige dieser Luftzellen hier abschließen. Und wir haben den großen Grat an. Und dann unsere Mastoidspitze. Ein bisschen mehr aus unserem sinoduralen Winkel hier. Ich komme zurück und bekomme das ein bisschen. Und dann öffne auch hier ein wenig die Mastoidspitze. Also werde ich weitermachen und zurückkommen und hier etwas mehr von diesem Knochen entfernen. Welche Landmarken verwenden Sie für den Fallopian? Einer ist also der Seitenkanal. Der Gesichtsnerv wird also sehr selten, wenn überhaupt, lateral zum lateralen Aspekt des lateralen halbkreisförmigen Kanals sein, wenn das sinnvoll ist. Ich weiß also, dass die zweite Generation nur anterior und minderwertig gegenüber dem lateralen halbkreisförmigen Kanal sein wird. Und dann finde ich den Incus-Strebepfeiler, weil unsere Gesichtsvertiefung Incus-Stützpfeiler sein wird, wie genau hier, Chorda tympani-Nerv und dann Gesichtsnerv. Und sobald ich das getan habe, weiß ich es irgendwie und ich werde einen 4-Cutter nehmen und das hier in ein wenig tun, und ich werde nur ein paar sanfte Swipes und ein paar sanfte Pässe nehmen. Sobald ich ungefähr auf diesem Niveau angekommen bin, dann sollte ich den Fallopiankanal dort ziemlich leicht finden. Ich weiß, dass du weißt, was kommt, aber was dich dazu bringt, innezuhalten und zu sagen: "Okay, jetzt bin ich da." Also tat ich es ein wenig, weil ich eine Art Lehrpunkt von diesem und jenem machte. Ich habe es nicht so gemacht, wie ich es tue, normalerweise wird es passieren, dass Sie diese Art von knöcherndem Felsvorsprung haben, der sich so zurückerstreckt. Und ich werde irgendwie einfach den Raum vergessen. Und ich würde normalerweise wieder einen 4-Cutter haben, und so würde ich sanft berühren und zurückkommen und schauen, sanft berühren, zurückkommen und schauen, sanft berühren, sanft berühren, zurückkommen und schauen. Und oft füllt sich etwas Wasser in diesem Bereich, und Sie werden tatsächlich ein wenig Brechung sehen, und Sie werden den Incus durch das Wasser sehen, bevor Sie ihn tatsächlich mit Ihren Augen sehen. Der erste Grund - ich habe nur gezeigt, dass ich den Blickwinkel verändere. Und der Grund dafür war aus zwei Gründen. Einer ist, damit wir tatsächlich in das Epitympanum schauen können. Und der andere Grund ist, dass wir - Oh, das ist schrecklich unscharf. Verglichen mit dem, was ich sehe. Das ist besser. Okay. Einer ist also, dass wir hier jetzt tatsächlich in das Epitympanum schauen können. Und so werde ich diesen Vorsprung wieder vorsichtig entfernen. Ein wenig abseits des Gehörgangs. Ein bisschen abseits der Tegmen-Seite. Ich meine, ich kann diese Luftzelle hier sehen, also weiß ich, dass ich sicher bin, das durchzustehen. Man kann dort den Gehörgang sehen - und das irgendwie ausdünnen. Was Sie dann tun würden, ist, dass Sie irgendwie - Sie würden ein wenig davon berühren, und dann schauen, und dann berühren Sie ein wenig, und dann schauen Sie noch einmal. Wir haben es viel mehr ausgesetzt, als wir normalerweise brauchen würden, es sei denn, wir würden unser Epitympanum für eine chronische Ohroperation freilegen.

Der andere Grund, als nur nach vorne zu schauen, ist - warum diese Ansicht wichtig ist, weil Sie einen Blick auf den hinteren Gehörgang werfen möchten. Denn eine En-Face-Ansicht zu bekommen, ist wirklich der beste Weg, um sie zu verdünnen und diese rasiermesserscharfe Messerkante in den hinteren knöchernen Gehörgang zu bekommen. Und es ermöglicht Ihnen auch, ein paar andere Dinge zu sehen. Es ermöglicht Ihnen, das Verschwinden der Luftzellen in der hinteren knöchernen Gehörgangswand zu sehen. Aber ich kann auch eine Farbveränderung sehen, ich kann sehen, dass das jetzt rosa ist, also wenn ich irgendeine Art von Gesichtsvertiefungsarbeit mache ... Sie werden das sehr bald wollen. Das ist also eines der Dinge, von denen ich denke, dass die Bewohner, die Sie wirklich im Schläfenbeinlabor üben und daran arbeiten sollten, den Gehörgang ausdünnen, weil dies der sicherste Ort für Sie ist, um in den Gehörgang zu gelangen, und es wird Ihnen ermöglichen, ein besseres Gefühl dafür zu bekommen, was zeigt, dass, Ich kann es selbst tun, wir werden sehen. Öffnen Sie diese Luftzellen in der Mastoidspitze ein wenig mehr. Jetzt sind wir bereit, unseren Gesichtsnerv zu finden.

KAPITEL 4

Also, ich erwähnte vorhin, dass unser Gesichtsnerv, die zweite Generation, nur anterior und minderwertig gegenüber dem lateralen halbkreisförmigen Kanal sein wird. Es sollte nicht lateral zum lateralen Aspekt des Seitenkanals herauskommen. Es könnte, wenn wir minderwertiger gehen. Aber es sollte nicht auf dieser Ebene. Und deshalb können Sie sicher mit einem Schneidgrat kommen, der sanft durch diese Luftzellen kommt. Und was Sie bereits sehen, wenn ich das hier auffülle - ist, dass dies eine Sentinel-Luftzelle der Gesichtsmulde ist. Also werde ich hier das Mittelohr mit Wasser füllen, siehst du das? Und dann sauge ich hier ab. Und beobachten Sie hier, was passiert. Sehen Sie das? Also das - jetzt weiß ich, dass das in den Mittelohrraum führt. Ich werde zurückkommen und noch mehr bekommen. Danke Nick. Ich eröffne diesen Bereich nur ein wenig besser. Ich wurde zuvor darauf trainiert, herauszufinden, dass wir irgendwann hier, wenn man ein bisschen näher an den Seitenkanal herankommt und kurz davor ist, den Nerv zu finden, von einem Schleifgrat zu einem Diamantgrat überzugehen, sehen werden, was hier in einem Leichnam passiert, weil ich es noch nicht in einem Kadaver getan habe. aber in einem Live-Fall denke ich, dass es ein gutes Argument dafür gibt, weiterhin einen Schneidegrat zu verwenden. Und der Grund dafür ist, dass, wenn Sie einen Schneidegrat verwenden, Sie wissen, dass Sie wirklich den Knochen entfernen. Im Gegensatz zu einem Diamantgrat drückt er manchmal nur den Knochen weg und kann zu dieser Art von Plaques führen, sondern sehr, wissen Sie, diesen weißen, eingestreuten Knochenbereichen. Ich fange an, hier ein bisschen eine Farbsache zu durchschauen. Ich werde hier ein wenig dahinter bohren. Das wird unser Fallopiankanal hier sein. Bereinigen Sie einige dieser anderen Bereiche kurz. Und noch einmal, diese Farbänderung, ich kann nicht - ich habe mich in letzter Zeit viel darauf verlassen, den Fräser im Operationssaal zu benutzen, aber die Farbänderung ist hier im Kadaver etwas weniger dramatisch, also werden wir sehen, wie sich das entwickelt. Ich werde hier ein wenig davor gehen. Wir werden hier dahinter gehen. Nur um uns den Raum zu geben, den wir brauchen. Dieser Bereich auch ein bisschen mehr, der Gehörgang in diesem Bereich. Ich denke, von hier aus werde ich auf einen 4-Diamanten umsteigen. Jetzt werden wir einfach wieder auf dem Weg bohren, dem erwarteten Weg des Gesichtsnervs hier. Wir fangen an, diese Farbänderung hier zu sehen. Es ist eher eine weiß-rosa Veränderung beim lebenden Patienten. Hier können Sie sehen, dass es sich fast eher um eine graue, dunkelrosa Farbänderung handelt, die durch den Knochen auftritt. Und wieder habe ich ein gut belüftetes Mastoid, also erwarte ich, dass die Gesichtsaussparung auch gut belüftet wird. Also das ist eigentlich ein guter Ort, ich möchte für einen Moment innehalten. Ich werde hier auf ein paar Dinge hinweisen, die wir beim Bohren aufgedeckt haben. Der erste davon ist ein zweiter Nerv, das ist oder nicht der zweite Nerv, aber ein Ableger unseres Gesichtsnervs, den wir zu sehen beginnen und den ich hier in Kürze genauer analysieren werde. Wie Dr. Chiossone andeutete, wird dies hier unsere zweite Generation des Gesichtsnervs sein. Wissen Sie, für die Zwecke der Sezierung werde ich letztendlich den Incus herausnehmen, aber ich wollte nur zeigen, dass dies dieser Incus-Strebepfeiler ist, oder? Sie können also sehen, dass dies sehr dünn ist. Aber selbst wenn ich immer noch darauf dränge, wird es immer noch gut von diesem hinteren Band unterstützt, okay? Das Band ist also immer noch befestigt. Wenn ich das pushe - es ist nicht mehr kostenlos, es ist nicht frei, aber es wird immer noch gut unterstützt. Und jetzt, da wir das Epitympanum ein wenig besser gebohrt haben, können Sie hier eine noch größere Art von Exposition unseres Trommelfellsegments des Gesichtsnervs sehen. Und das ist genau hier. Die andere Sache, auf die ich hinweisen wollte, war, dass jetzt, da wir dististischer kommen, dies unser Chorda-Tympani-Nerv sein wird, der hier abschießt. Auch wenn er sich löst - der Gesichtsnerv verläuft in diese Richtung von - der medial nach lateral, überlegen bis inferior, kommt der Chorda tympani-Nerv ab, läuft dann aber überlegen in diese Richtung, bevor er in das Mittelohr auftaucht, okay? Das werden also wieder unsere Grenzen unserer Gesichtsaussparung sein: unsere Incus-Stütze, unser Gesichtsnerv und unser Chorda-Tympani-Nerv. Und so gibt es noch etwas anderes, auf das ich hier hinweisen wollte, weil es schön ist, dass wir es sehen. Dies könnte ein Blutgefäß sein, aber ich denke, es lohnt sich, darauf hinzuweisen, dass Sie sensorische Äste vom Gesichtsnerv bis zum hinteren knöchernen Gehörgang haben. Wissen Sie, liebevoll benannt nach drei Chirurgen der University of Miami: Dr. Craig Buchman, Dr. Fred Telischi und Dr. Adrien Eshraghi - dem Nervus BTE. Und das könnte ein Zweig dessen sein, der hierher kommt. Sie beschrieben in einigen Leichenstudien, wie das rüberkommen kann, wo die Chorda Tympani nie ist, aber letztendlich über die Chorda Tympani, bevor sie minderwertiger wird. Das kann also ein Zweig davon dort sein. Ein bisschen schwieriger zu unterscheiden, ob es das ist oder vielleicht ein kleines Blutgefäß.

KAPITEL 5

Wie Dr. Chiossone erwähnte, ist die Sache, die wir hier jetzt durchschauen werden, während ich das aufweiche, unser digastrischer Grat. Und der Muskel dadurch. Nun, für Ihre Kopf- und Halschirurgen oder für Ihre Neurochirurgen, wenn sie, wissen Sie, Dinge extern am Mastoid-Kortex oder dahinter freilegen, werden sie die digastrische Rille sehen, bei der sich der Muskel im Knochen festsetzt. Aber natürlich sehen wir es von innen. Dieser Groove für sie wird also ein Grat für uns sein. Ja, und ich werde den Tipp nicht entfernen. Ich wollte uns nur irgendwie geben - also, wenn wir eine, wissen Sie, Schläfenknochenresektion machen würden, oder wenn wir den Gesichtsnerv für unsere Kopfhalskollegen finden würden, wenn sie einen schweren Krebs in der Ohrspeicheldrüse hätten und den Nerv näher finden müssten, oder wenn wir eine Kanalwand-Down-Operation machen würden, Wir würden das Trinkgeld abnehmen. Und die Art und Weise, wie wir das tun würden, wäre, den digastrischen Muskel zu identifizieren, und dann durch den hinteren Aspekt des Mastoid-Kortex und den vorderen Aspekt des Mastoid-Kortex zu kommen, wo der digastrice Muskel ist - das befreit die Mastoidspitze, und dann können Sie das gesamte Weichgewebe abschneiden und schließlich entfernen, Und das ist es, was es Ihnen ermöglicht, am Foramen mastoid weich zu werden und den Gesichtsnerv von dort aus distal zu verfolgen. Was ich tun werde, ist, dass ich den ganzen Knochen auf dem Tegmen, auf dem Sinus sigmoideus, auf der hinteren Fossa dura verdünnen werde, wir werden den endolymphatischen Sack finden. Und dann machen wir unsere Gesichts-Recess-Dissektion, wenn wir anfangen, einige kleinere Grate zu verwenden. Also ich liebe den Diamanten und normalerweise, wenn ich in einem echten Exemplar so nah dran wäre, oder entschuldigen Sie, bei einem tatsächlichen Patienten, würde ich hier zu einem Diamanten wechseln, aber der Knochen ist immer noch ein bisschen hart, also werde ich aus Zeit- und Mühegründen weiterhin den Schneidegrat hier verwenden. Du wirst hören, wie ich dir das sage, Zack, wenn wir... Ich werde hier nur durch diese Adern kommen. Interessanterweise sind diese Venen immer noch im Knochen. Sie sind nicht wirklich auf dem Tegmen selbst, weil das immer noch Knochen drauf hat. Das ist abgeplatzt. Das ist also weich.

KAPITEL 6

Also werde ich Ihnen einen der Techniker zeigen - wissen Sie, ich habe - ich hatte das Glück, unter Ihnen zu trainieren, eine Vielzahl von phänomenalen Chirurgen, die von ihren Mentoren auf sehr unterschiedliche Weise ausgebildet wurden. Und so, wissen Sie, können Sie den Knochen vom Tegmen ausdünnen, ihn mit Eierschalen hüllen und dann alles abnehmen. Alternativ können Sie einen Bereich bekommen, der so weich ist, und irgendwie den ganzen oberen Kamm davon schön und weich bekommen, ist das, was wir hier tun werden. Ja, ja, das ist das Gehirn genau hier. Mit Dura bedeckt? Ja, immer noch mit Dura bedeckt. Und das ist es, was wir in einer Schädelbasis oder einem Translab-Fall tun. Das ist also nicht nur um der Sezierung willen. Manchmal wird sich das hier vertiefen. Und Sie können sich vorstellen, wenn ich das an einem echten Exemplar gemacht hätte, wie blutig das wegen all dieser Adern hier gewesen wäre. Letztendlich, wenn wir es tun würden, und wir wissen, dass wir dekomprimieren müssen, würden wir durch sie hindurchkommen, und sie würden einfach - wir müssten sie nur mit Knochenwachs oder Surgiflo oder was auch immer wir sonst zur Hand hatten, kontrollieren. Also, wir haben diesen schönen Bereich hier irgendwie ausgedünnt. Ich werde noch ein bisschen mehr darauf eingehen. Und wieder normalerweise, wird dies mit einem Diamanten gemacht, aber... Ich werde diesen Knochen hier ausdünnen. Aber stattdessen werde ich ein schönes Stück Knochen auskeilen. Also habe ich das hier raus, ich werde einen anterior finden - irgendwie in diese Richtung gehen - medial und dann posterior. Und wir werden auf diese Weise ein größeres Stück auskeilen. In kurzer Zeit still. Das runterbringen. In unseren Sinoduralwinkel hier. Sie können sehen, dass unsere Dura noch intakt ist, obwohl wir mit einem Schneidgrat gebohrt haben. Ich werde dies nur für diesen Teil tun, nur um Ihnen ein Beispiel dafür zu zeigen, wie dieser Knochen entfernt werden kann. Denn, wissen Sie, wir sezieren keinen großen Tumor oder ähnliches. Diese Art von Teil der Sezierung ist in diesem Sinne also nicht wirklich kritisch. Und Sie können einen Freer. Wir nehmen hier ein kleines Stiftfeld. Und finde den Rand davon. Alles klar. Also, der Grund, warum wir das tun, und deshalb wollte ich es in diesem Fall tun, ist, dass, wenn Sie - wenn Sie mediativer arbeiten, Sie letztendlich durch Ihre seitliche Sezierung eingeschränkt sind. Und deshalb sprechen wir über Untertassen für die Mastoidektomie-Chirurgie. Denn wenn du hier in einem Raum arbeitest, aber nur einen solchen Bereich erschlossen hättest, dann wärst du nicht in der Lage, deine Instrumente dort herum zu bearbeiten. Wenn Sie also untertassen und die Dinge so weit öffnen, selbst wenn Sie hier in einem kleinen Bereich arbeiten, können Sie jetzt ein größeres Maß an Freiheit in Bezug darauf haben, wie Sie Ihre Instrumente bewegen. Sie können sich also vorstellen, wenn wir medialer arbeiten würden oder wir einen großen Tumor hätten, an dem wir arbeiteten, würden Sie in der Lage sein wollen, dies aus dem Weg zu räumen, oder? Und das ist eigentlich großartig. Sie können einige sehen, ich meine, ich gehe davon aus, dass es immer noch eine Art Flüssigkeit im Prozess der Reparatur ist. Aber das sieht man dort. Sehen Sie die kleine Luftblase? Wir wissen also, dass es kein Leck gibt. Aber die Dura ist noch intakt. Was Ihnen das erlaubt, was wir tun werden, wenn wir unseren Sinoduralwinkel hier in ein wenig öffnen, werde ich umschalten und einige der endolymphatischen Sack- und Gesichtsaussparungssachen machen und die Schädelbasis für später aufheben. Weil Sie sezieren und das tun können, und das ermöglicht es Ihnen, jetzt einen freien Grat zu identifizieren, auf dem Sie bohren können. Na bitte. Vielen Dank. Ich bin mir nicht sicher, ob es so ist - manchmal, wenn es für mich neblig wird, bin ich mir nicht sicher, ob es neblig ist, weil es Bohrer darauf gibt oder ob es unscharf ist, also danke. Wenn Sie dies tun, können Sie freie Kanten haben, um dann zu bohren. Sie müssen das nicht immer für Schädelbasisfälle tun, aber es ist sicherlich schön. Das nächste, was wir tun werden, ist, unseren endolymphatischen Sack zu finden. Alles klar. Wir haben also unseren seitlichen halbkreisförmigen Kanal. Und was wir jetzt tun können, ist, dies nachträglich zu verfolgen. Ich werde einige dieser Luftzellen über dem seitlichen halbkreisförmigen Kanal hier entfernen. Und ich fange schon an zu sehen, weil ich es etwas früher seziert habe... Steht das für euch noch im Fokus? Der hintere halbrunde Kanal, siehst du das hier? Das ist großartig, denn auch hier ist es gut belüftet und es gibt uns die Möglichkeit, diese Luftzellen wirklich um sie herum zu entfernen und ihre Beziehungen zueinander zu zeigen. Und so wieder trabekulter Knochen, harter, glatter Knochen des hinteren Kanals.

KAPITEL 7

Und so gibt es einen wichtigen Meilenstein, wenn wir nach dem endolymphatischen Sack suchen. Oder kein Wahrzeichen, aber ich denke, ein Mittel, um uns zu helfen, es zu lokalisieren, und das nennt man Donaldsons Linie. Und Donaldsons Linie ist eine imaginäre Linie, die entlang der Ebene des lateralen halbkreisförmigen Kanals gezeichnet wird, den hinteren halbkreisförmigen Kanal halbiert und sich zur hinteren Fossa dura fortsetzt. Macht das Sinn? Eine Linie wie diese kommt nachträglich. Und was Donaldsons Linie tut, ist ungefähr die Position der oberen Grenze des endolympischen Sacks. Und was ich also tun werde, um die hintere Fossa dura zu sezieren, ist, den Patienten zu mir zu drehen. Ich weiß, wo der Gesichtsnerv ist. Es ist wichtig, den Gesichtsnerv zu identifizieren, denke ich, wenn Sie diese endolymphatischen Sackoperationen durchführen. Sie müssen nicht unbedingt, nehme ich an, aber ich denke, dass es klug ist, dies zu tun.

Und jetzt werden wir den trabekulten Knochen entfernen. Ich werde hier wirklich schnell etwas vom Sigmoid nehmen, nur um das ein bisschen besser zu sehen. Also werden wir diesen Knochen über der hinteren Fossa dura entfernen. Auch hier ist er sehr, sehr gut belüftet. Sie werden mich wahrscheinlich mindestens 10 weitere Male in diesem Fall sagen hören. Während ich diesen trabekulten Knochen entferne - wiederum, wenn er anfängt, sich zu glätten, wie Sie es hier sehen, wissen Sie, dass ihm etwas zugrunde liegt. Und die Sache, die in diesem Fall zugrunde liegen wird, wird die hintere Fossa dura sein, die vor dem Sinus sigmoid anterior ist - anterior und medial zum Sinus sigmoideus. Und so ist der Gesichtsnerv hier oben, also kann ich das bohren. Dies sind die retrofazialen Luftzellen. Kann das bis jetzt verfolgen. Ich behalte meinen hinteren halbkreisförmigen Kanal im Blick. In Ordnung, also werden wir diesen Knochen ausdünnen. Einige der Sigmoid. Also Zack, siehst du, wie das jetzt auch hier aussieht? Glatt und flach. Also gibt es hintere Fossa dura darunter, okay? Und weißt du, welche Struktur unter all dem Zeug hier ist? Ja, aber was - welche neuronale Struktur ist genau dort? Wenn dies also der Temporallappen ist, was wird hier unten sein? Okzipital wird mehr posterior sein. Ist es dein Kleinhirn? Kleinhirn, genau, da gehst du hin. Zwei Punkte an Angela. In Ordnung, also werde ich das ausdünnen. Was ich wahrscheinlich den Knochen direkt von diesem hier ehrlich genommen habe. Alles klar. Wir bekommen all diesen Knochen ausgedünnt. Wir sind dabei, es zu entfernen, bis wir einen Blick auf die darunter liegenden Strukturen werfen können. Also werde ich hier zuerst den Knochen verdünnen. Okay. Also, hoffentlich haben wir das jetzt dünn genug. Ich werde hier einen Freer nehmen. Es ist leider kein sehr scharfer Freer. Also hier ist, was wir tun werden. Manchmal können Sie also den gesamten Knochen verdünnen, und Sie können entweder den gesamten Knochen entfernen, oder Sie können eine Insel dünnen Knochens über dem Sigmoid lassen, die es Ihnen ermöglicht, sie dann zu komprimieren - als Bills Insel bezeichnet. Also werde ich wahrscheinlich sehen, wie das läuft, ich werde darüber diskutieren, was ich in diesem Fall tun werde, ob wir alles entfernen oder eine Insel haben. Und all das - es schön und dünn zu bekommen. Wir haben Knochen dort. Sie können sehen, wenn Sie diesen kleinen Knochenrand verlassen und dann überall um ihn herum kommen, es erlaubt uns, das Sigmoid so zu komprimieren. Alles klar? Nun, da wir in der Lage sind, das zu tun ... Und das habe ich niedergeschrieben. Komm da durch. Dabei. Und entfernen Sie diesen Knochen. Jetzt haben wir also unseren Sigmoid-Sinus kompressibel. Hier wird unser höherer Petrosalsinus sein, den wir, wissen Sie, viel später finden werden. Ich bin im Moment nicht so besorgt darüber, das zu tun. Donaldsons Linie würde schätzen, dass unser endolymphatischer Sack genau hier sein sollte. Und ich glaube, wir fangen an, das zu sehen, also werde ich ein bisschen mehr von diesem Knochen dünner werden. Aber beachten Sie die Art von sehr lila-rosa Farbe, dünne Dura hier. Und wenn Sie auf diese Weise herunterkommen, beginnen Sie, diese doppelte Schicht Dura oder die verdickte Dura zu sehen, die hier ist. Und sie laufen alle irgendwie - alle Fasern laufen alle irgendwie in die gleiche Richtung. Und das ist normalerweise ein Hinweis darauf, dass Sie sich in der Nähe des Sacks befinden. Ich denke, der Sack wird direkt unter meinem freieren sein, dort. Also werde ich diesen Knochen entfernen, und wir werden uns das beweisen - dass das in der Tat ... Okay, wieder ist der Gesichtsnerv hier. Und unser Gesichtsnerv ist da, und ich werde für eine Sekunde darunter bohren - fast unter hier. Und das wird es uns ermöglichen, den Knochen hier bis zum hinteren Kanal zu entfernen, der genau dort ist.

In Ordnung, also - wir werden es uns hier selbst beweisen, dass das tatsächlich der Sack ist. Wir haben den ganzen Knochen abgenommen. Ich werde hier eine kleine Kürette nehmen. Dies ist unser endolymphatischer Sack hier, den ich öffnen und Ihnen beweisen werde, dass es sich hier in einem Moment um einen zweischichtigen Sack handelt. Aber schauen Sie, was passiert, wenn ich hier nach unten drücke, als ob das nur die Fossa posterior des Kleinhirns ist. Aber schauen Sie sich das hier an. Siehst du, wie das hier zeltet wird? Das wird der Eingang in den Knochen des endolymphatischen Kanals sein, der einen Namen namens Operculum hat. Und das ist ein wirklich schönes Beispiel für den endolymphatischen Sack hier und den endolymphatischen Kanal, der in das Operculum hier am hinteren halbkreisförmigen Kanal führt. Also nochmals, dies ist für die Zwecke des pädagogischen Wertes. Also werde ich diese Dura hier einschneiden, okay? Sehen Sie, wie das Kleinhirn jetzt herauskommt? Also, das ist eine einzelne Schicht Dura, und dann plötzlich - boom, ich war genau dort auf Kleinhirn, richtig? Lassen Sie mich ihn dieses Bild bekommen. Mach es.

Also habe ich das geschnitten, um zu beweisen - um zu demonstrieren, was passieren wird, wenn wir hier den eigentlichen Sack öffnen. Also, als ich durch diese Dura schnitt ... Was haben wir? Eine zweite Ebene. Schau dir an, wie schön das ist. Alles klar. Sehen Sie diesen Dr. Chiossone? Also, meine Frage an Sie: Was machen Sie dann? Nichts. Okay. In Ordnung, das wird hier einen interessanten Punkt der endolymphatischen Sackdekompression aufwerfen. Okay, das ist eine Dekompression. Ich habe eine Dekompression gesehen. Ich habe Dekompression mit Kauterisation gesehen - mit Bovie, oder entschuldigen Sie, mit bipolarer Kauterisation des endolymphatischen Sacks. Ich habe Dekompression mit Inzision gesehen. Und ich habe Dekompression mit Inzision mit einer Art dreieckigem Silastikum gesehen, das hineingeschoben wurde, und ich habe Dekompressionsinzisionsöffnung und einen kleinen T-förmigen Stent gesehen, der übereinander gerollt wird. Cal Cunningham macht diese Technik.

KAPITEL 8

Ich wusste es nicht. Das ist also ein schönes Beispiel hier. Also möchte ich das zeigen. Und ich werde dies tun, bevor ich die Gesichtspause oder viel mehr des Chorda tympani-Nervs öffne. Ich denke, dass wir das einfach abbauen sollten. Also hatten wir wieder die knöcherne Abdeckung auf dem Incus-Strebepfeiler. Entschuldigung, ist das für alle im Fokus? Okay. Ich wollte es später herausnehmen, um das Paukensegment zu zeigen. Also, das ist es, was wir vorher gesagt haben, wo dies hier immer noch ein kleines Stück Knochen ist. Und Sie können sehen, dass es mit der Zeit laxer geworden ist, weil dieses Band - das ist das hintere inkludale Band hier. Ich nehme etwas von seiner knöchernen Unterstützung in diese Fossa incudus mit, oder? Also, wie ich das getan habe, hatte es weniger von einem - erinnern Sie sich vor mir - Es brauchte mich ein bisschen Druck, um es tatsächlich dazu zu bringen, das zu tun. Und dann wieder - schauen Sie das, das ist das andere - das ist das obere malleoläre Suspensorband hier. Also werde ich das durchschneiden. Das ist also das Malleolar - das incudomalleolare Gelenk genau hier. Also, noch einmal, wir haben das. Die eine Sache, die ich euch hier von einem technischen Standpunkt aus zeigen wollte, Jungs, was auch für den Gesichtsnerv gilt. Es gilt für jeden Nerv, den Sie tun. Aber wenn du hier Nerven hast, dann willst du ihm einfach irgendwie folgen. Und Sie folgen ihm, indem Sie die letzte Art von direkt an der letzten Stelle bohren, die Sie sehen können. Und so werden wir das aufspüren. Also kann ich hier Nerven sehen, alles klar? Und dann bohre ich einfach in den erwarteten Pfad davon. Und sehen Sie, jetzt kann ich es hier sehen. Also werde ich kurz daran vorbeibohren. Holen Sie etwas von diesem Knochen aus dem Weg. Oh, Mann, viel besser. Ich denke, der IStGH dreht sich einfach weiter um mich. Steht das im Fokus? Dann bohre ich ein bisschen mehr. Sehen Sie, jetzt sehe ich es hier. Ich werde etwas davon herunternehmen. Selbst wenn wir in den Kanal kommen, ist dies auch hier für die anatomische Dissektion. Und bohren Sie das auf. So, dann bohre ich hier. Jetzt sehe ich es dort. Sie sehen also, dass es dort ins Mittelohr geht. Was ich jetzt tun werde, ist, dass ich hinterher bleibe. Ich habe mein Auge auf den Gesichtsnerv gerichtet. Und ich werde zwischen den beiden bohren, okay? Wenn Sie einen Bohrer wie einen Stryker-Bohrer verwenden, der keinen geschützten Schaft hat, müssen Sie sich dessen bewusst sein, wenn Sie anfangen, medialer zu bohren. Dadurch entsteht immer noch Wärme. Und wenn Sie sich nicht auf dem Gesichtsnerv ausgeruht haben, können Sie thermische Schäden verursachen. Okay? Alles klar. Also... Wir sind kurz davor, einige Strukturen im Mittelohr zu identifizieren.

KAPITEL 9

Wir haben unseren Gesichtsnerv. Wir haben unseren Chorda Tympani Nerv. Wir haben unseren kurzen Prozess des Incus, des hinteren Incudalbandes und des Incus-Strebepfeilers. So unsere Gesichtspause durch Incus Strebepfeiler, Gesichtsnerv, Chorda tympani abgegrenzt. Beachten Sie, dass wir diese Dinge immer als Dreieck betrachten, oder? Und das ist es, aber nicht alle Beine des Dreiecks befinden sich in derselben Ebene. Macht das Sinn? Das ist also in einer Art - diese beiden sind in einer relativ ähnlichen Ebene. Aber schauen Sie sich die Chorda an, wissen Sie, die Chorda löst sich im lateralen Aspekt des Gesichtsnervs, und so löst sie sich, und dann reist sie, und dann taucht sie medial ab, also sind sie nicht immer in derselben Ebene. Wir haben also unser incudomalleoläres Gelenk. Und dann haben wir hier diese knöcherne Ausstülpung, die als pyramidenförmiger Prozess bezeichnet wird, okay? Innerhalb des pyramidalen Prozesses befindet sich der Stapedialmuskel, der hier zur Stapediussehne führt, okay? Sie sehen hier die Stapediussehne? Und die Stapediussehne... Steht das im Fokus? Die Stapediussehne haftet am Kapitulum der Steigbügel. Dies ist eine schöne Aussicht hier. Nur ein paar kleine Mittelohrverklebungen. Also, Bandessehne, Kapitulum. Das sind die hinteren Crus der Stapes, okay? Vordere Crus können Sie hier sehen. Und dann ist darunter die Fußplatte? Das wäre die Fußplatte, richtig. Sitzen Sie auf der? Ovales Fenster. Das ist also eine großartige Beziehung, von der ich möchte, dass du sie in dein Gedächtnis einbrennst, Zack. Und ich denke, Sie werden in Ihrer Rotation danach gefragt. Und das ist - es gibt einen relativ konstanten Abstand zwischen den ovalen und runden Fenstern. Okay? Wenn Sie also eine chronische Ohroperation durchführen, fällt es Ihnen schwer zu finden, wo der Steigbügel erodiert ist, Sie wissen nicht, wo die Fußplatte ist, aber Sie wissen, wo das runde Fenster ist, Sie können diese Beziehung nutzen, okay? Und so, lassen Sie mich zuerst darauf hinweisen, denke ich. Es gibt also die runde Fensternische. Das ist hier also die runde Fensternische. Es gibt ein bisschen eine falsche - wahrscheinlich eine falsche Membran hier über der runden Fenstermembran. Aber diese Beziehung ist wichtig. Ich habe also einen 2-mm-Grat. Okay? Der Abstand vom ovalen Fenster zum runden Fenster beträgt also ca. 2 mm. Siehst du das? Ovales Fenster, rundes Fenster. Das ist also nur eine gute Sache, die man im Hinterkopf behalten sollte, okay? Jetzt denke ich, dass ich für die Zwecke unserer Sezierung den Incus entfernen werde.

Also, was ich hier ein bisschen blind machen werde... Aber weil ich gehen will, möchte ich vorerst die Steigbügel am ovalen Fenster lassen. Weil ich das IS-Gelenk trennen werde. Ich versuche, irgendwie hinein zu rutschen. Nochmals, erinnerst du dich an früher, Zack, als wir über die Schritte der Steigbügeloperation und die Teilung des Gelenks sprachen? Sie möchten versuchen, das Gelenk in eine hintere bis vordere Richtung zu teilen. Und der Grund dafür ist, dass Sie die Sehne als Ihr - ja, als Ihr Gegengewicht, Ihre Gegenspannung eher verwenden. Also, hoffentlich habe ich die Grundnahrungsmittel damit nicht disartikuliert. Aber noch einmal, nicht warum wir hier sind. So dass das Gelenk getrennt ist. Und oft wird dies getan, dieser Teil hier wird blind gemacht. Weil Sie das Epitympanum noch nicht so weit geöffnet haben, wenn Sie eine chronische Ohroperation durchführen. Sie können sich vorstellen, wenn der Incus - also wenn wir nicht in der Lage wären, das Gelenk zu trennen, und selbst wenn wir es getan haben, wenn ich käme, um das IM-Gelenk zu trennen, und ich kam von hinten herein. Es ist in Ordnung, das zu tun. Aber Sie können sich vorstellen, wenn ich drücke - wenn ich das hochdrücken würde, schauen Sie, was mit den Stapes passiert. Sehen Sie, wie es hineingeschoben wird? Im Idealfall, wenn Sie diese Trennung durchführen, möchten Sie sich tatsächlich von oben trennen, denn dann, wenn Sie Druck ausüben, sehen Sie, wie sich der Steigbügel nicht bewegt, wenn ich das jetzt tue? Und so versuche ich, es einfach in dieses Gelenk einzuarbeiten. Und dann ziehen Sie es heraus. Okay? Das ist also der Incus. Der Incus, auch liebevoll unser Amboss genannt. Es sieht aus wie ein Amboss, auch, denke ich, sieht aus wie ein Raubtierkopf. Es geht nicht mit einem Hammer? Ja, genau. Also, großartig, eine weitere großartige Beziehung, die man hier sehen kann, ist, noch einmal, weißt du, was das jetzt hier ist? Sorry, check out - schau dir den Fernsehbildschirm dort an. Wissen Sie, was das hier ist? Das wird also das Paukensegment unseres Gesichtsnervs sein, genau hier. Der Gesichtsnerv kommt also heraus und dreht sich dann. Also werde ich den Incus-Strebepfeiler entfernen. Wir werden eine gute Mittelohrexposition machen, weil ich denke, dass das Sehen dieser Beziehungen wirklich dazu beiträgt, das zu festigen. Ich weiß, dass es nicht unbedingt durch das Buch in Bezug auf das Handbuch ist, aber ich möchte, dass diese Beziehung prangt, weil es Ihnen helfen wird, auch Mittelohrchirurgie zu verstehen, okay? Wir werden jetzt den Incus-Strebepfeiler abbauen. Und ich dünne das wieder viel mehr aus, als ich es normalerweise tun würde. Aber ich möchte, dass Sie den Verlauf des Gesichtsnervs sehen, okay? Sobald man es in seiner vollen Länge und Art von Fortschritt sieht, denke ich, dass man genau versteht, was es tut. Es ist wirklich schwer zu konzeptualisieren und zu visualisieren, wenn Sie alles andere noch im Weg haben, finden Sie nicht? Also, wenn ich hineingehen würde - wenn ich hier viel mehr ginge, würde ich in den Annulus und das Trommelfell gehen, was ich hier wahrscheinlich fast tun werde. Wie auch immer, okay. Wasser ab. 5 Absaugung. So, jetzt... Jetzt haben wir also das Ganze, nicht das Ganze, aber jetzt haben wir das Trommelsegment unseres Gesichtsnervs, das hier beginnt und kommt Heraus geht es minderwertig und lateral. Es macht diese Wendung am zweiten Genu, und dann geht es distal in Richtung des Foramens stylomastoideus. Das ist also eine weitere wichtige Sache. Wenn wir also morgen unsere Stapes-Operation durchführen, schauen Sie sich an, wie nah der Gesichtsnerv am ovalen Fenster und den Stapes ist. Siehst du das? Und ich werde das vorerst lassen. Ich nicht - ich denke, es ist immer noch angeschlossen. Vielleicht teilweise disartikuliert, dass die vordere Kruste sehr dünn ist. Weiß einer von Ihnen also, was diese Struktur unter dem Gesichtsnerv hier ist, vorne? Dies ist eine der Lieblingsfragen von Dr. Telischi. Und ich möchte sicherstellen, dass ich das den Bewohnern sage, damit sie es jetzt wissen können. Es ist eine sehr, sehr wichtige Beziehung. Diese Struktur, genau hier - ist der cochleariforme Prozess. Innerhalb des cochleariformen Prozesses und herauskommend ist die Tensor-Tympani-Sehne, die am Hals des Malleus befestigt ist. Das ist also unsere Tensor-Tympani-Sehne. Siehst du, dass das weich ist, dass ich hier pushe? Und darunter ist es schwer? Genau, also das... Ja, das ist schwer. So weich. Was ich also tun werde, ist, dass ich eine Bellucci-Schere nehmen werde. Ich werde diese Sehne schneiden. Gibt es jemals eine Operation, bei der Sie den Incus-Strebepfeiler einfach so loswerden würden? Ja, und wenn das so ist - also, das Entfernen des Incus-Strebepfeilers und das Öffnen dieses wird als verlängerte Gesichtsaussparungsdissektion bezeichnet. Und das tun Sie in der chronischen Ohrchirurgie. Es fördert einen besseren Zugang zu einer Art des Sehens - also wird der Malleus immer noch an der Unterseite des Trommelfells befestigt sein, aber ich möchte versuchen, es hier herauszubekommen. Erstens, damit Sie es sehen können. Zweitens, damit wir hier wieder einen besseren Zugang zur Anatomie des Mittelohrs haben. Das ist also das Trommelfell, das ich gerade mitgenommen habe. Okay? Ist das das TM genau dort? Dies ist ein kleiner Teil des TM. Wissen Sie also, was diese Bindung an diesen Teil des Malleus hier des Trommelfells wäre - wie würden wir das nennen? Es heißt Umbo. Der Umbo, ja, genau. Wir haben also unser Manubrium. Rechts? Das ist also unser Manubrium oder unser langer Prozess. Das ist unser lateraler Prozess, das ist der Hals, und das ist der Kopf des Malleus. Also in diesem Ohr hätte es normalerweise hier gesessen - eines, wie wir es gerade gesehen haben, oder? Der Winkel - der, wissen Sie, der - entschuldigen Sie, der Incus war genau hier angebracht. Sie haben also den lateralen Prozess, und dort ist das Pars flaccida des Trommelfells, oder? Wir sehen Pars flaccida Rückzugstaschen und Cholesteatome. Okay. Also haben wir Incus und den Malleus rausgeholt. Ich lasse jetzt die Stapes drin und zeige dir hier in nur einer Sekunde, warum. Ich glaube nicht, dass es irgendetwas anderes gibt, was ich im Moment im Mittelohr machen oder dir jetzt im Mittelohr zeigen möchte. Und das ist das abgeschnittene Ende unseres Musculus tensor tympani. Ich denke, wir werden jetzt zur Labyrinthektomie übergehen.

KAPITEL 10

In Ordnung, wenn wir also eine Labyrinthektomie machen, ist das erste, was wir tun werden, das Lumen des seitlichen halbkreisförmigen Kanals zu öffnen. Wissen Sie, normalerweise hätten wir das alles nicht bloßgestellt. Es ist großartig, in der Lage zu sein und in der Lage zu sein, sehen zu können, aber eine der Lektionen und entscheidenden Dinge, die Sie beachten sollten, wenn Sie eine Labyrinthektomie machen, ist, die minderwertige Knochenschale zu verlassen. Das ist es, was Sie vor dem Gesichtsnerv schützen wird, okay? Sie sehen also das Lumen des - entschuldigen Sie, des Seitenkanals hier, oder? Also werden wir das öffnen. Wir werden es bis zum ampullierten Ende öffnen, das vorne ist. Alles klar, das ist jetzt offen. Wir werden es nachträglich verfolgen. Wir werden diesen kleinen Knochenrand am Gesichtsnerv verdünnen. Sie sehen, wie nah das ist, oder? Also noch einmal, weil ich eine anatomische Dissektion mache, werde ich Ihnen wahrscheinlich mehr zeigen, als ich normalerweise nehmen würde. Wenn Sie also den Kanal öffnen, ist er normalerweise von einer Membran gesäumt, oder? Nein, Sie - ehrlich gesagt, das ist nicht so anders als das, was es im Leben aussehen würde - wissen Sie, das ist es nicht - und so ist es nicht von einer Membran ausgekleidet, es enthält tatsächlich das membranöse Labyrinth, das mit Flüssigkeit gefüllt ist. Aber der Durchmesser des membranösen Labyrinths beträgt nur etwa 25% des Gesamtdurchmessers des knöchernen Labyrinths, okay? Also, was ich getan habe, ist, dass ich durch den lateralen halbkreisförmigen Kanal gegangen bin, und ich bin nach hinten gegangen, und das hat jetzt das Lumen des hinteren halbkreisförmigen Kanals identifiziert. Ich werde den hinteren halbkreisförmigen Kanal minderwertig verfolgen, ich werde - echt, wirklich nah am Gesichtsnerv hier. Sehr, sehr dünn auf der zweiten Generation hier, Sie müssen vorsichtig sein, okay? Also werde ich das hier bis zu seinem ampullierten Ende zurückverfolgen, okay? Manchmal können Sie eine sehr hohe jugulare Glühbirne haben, die in diesem Bereich hier oben auftauchen wird. Zum Glück ist das bei diesem Patienten nichts, worüber wir uns Sorgen machen müssen. Ich öffne das hier nur um der Sache willen. Wir haben also vorhin über den pyramidalen Prozess gesprochen, richtig? Und der Stapediusmuskel, der darin war. Ja, die pyramidenförmige... Und wir sprachen darüber, dass der Stapediusmuskel untergebracht ist, richtig? Der Stapediusmuskel verläuft also medial zum Gesichtsnerv, und das ist eigentlich der Stapediusmuskel genau dort. Okay? Und dann in der Ferne hier, was Sie anfangen zu sehen, ist die jugular bulb. Das ist die jugular bulb da unten, okay? Wenn wir also einen Glomus-Fall machen würden, wie einen Glomus-Jugulare, würden wir das Sigmoid den ganzen Weg hinunter und hinaus bis zur Jugular-Bulb verfolgen. Sie können hier unten sehen, dies ist ein mit Mark gefüllter Raum, nicht ungewöhnlich in dieser Art von retrofazialem und mastoidem Spitzenbereich. Weißt du, es hat diese Art von bräunlicher Farbe, das ist nur Mark, okay? Also noch einmal, das ist in diesem Fall nicht wichtig, ich wollte nur irgendwie zeigen - um Ihnen hier ein Gefühl dafür zu geben. Das ist also die jugulare Glühbirne da drin, okay? Also dünnen wir aus - wir haben unseren hinteren Kanal, der hier drin ist. Wir gehen hinunter zum ampullierten Ende, das genau dort ist. Okay. Dann folgen wir dem hinteren Kanal überlegen. Also, was wir hier tun werden - es tut mir leid, das ist - entschuldigen Sie, das ist immer noch der seitliche halbkreisförmige Kanal. Ich bitte um Entschuldigung. Ist das fokussiert? Also, lateraler halbkreisförmiger Kanal, hinterer halbkreisförmiger Kanal war genau hier. Was ich jetzt tun werde, ist, dem Lumen des hinteren halbkreisförmigen Kanals zum gemeinsamen Crus zu folgen. Oder crus commune, je nachdem, wie man es gerne sagt. Werde dem folgen. Und wir sind in der Lage, das zu tun. Das sind also die üblichen Crus hier. Es entstand der hintere halbkreisförmige Kanal. Aber es wird nicht umsonst der gewöhnliche Crus genannt, weil es auch den oberen halbkreisförmigen Kanal hervorbringt, oder? Also werde ich diesen Knochen hier ausdünnen. Noch einmal, das ist es, was manchmal schön ist, wenn Sie - sehen Sie, wie, wenn Sie das Tegmen dekomprimieren, und dann können Sie es einfach sanft drücken? Ermöglicht es Ihnen, das zu verdünnen, also werde ich diesen Knochen einfach weiter ausdünnen. Wir nähern uns dort dem Wasser. Und das ist nur, damit ich die Exposition bekommen kann, die ich brauche. Okay. Also werde ich jetzt der Grenze des oberen halbkreisförmigen Kanals folgen, der dort ist, oder? Ich sehe es immer noch dort. Ich werde versuchen, so viel wie möglich davon im Blick zu lassen. Ja, ich kämpfe hier gegen ein festes Gehirn. Sie sehen, dies ist immer noch das Lumen des oberen Kanals. Also versuche ich, diese mediale Wand zu verlassen. Also, dieses Ich - können wir das ändern? Ist das in Ordnung? Vielen Dank. Also diese Struktur - also haben wir hier den oberen halbkreisförmigen Kanal, oder? Dieses Lumen. Und dann haben wir hier die Arteria subarcuate. Das ist hier in diesem Fall sehr, sehr schön. Das ist also die Arteria subarcuate. Oftmals, wenn Sie dies in vivo bohren, wird dies zu Blutungen führen, und ehrlich gesagt müssen Sie es einfach weiter durchbohren, bis es aufhört. Jetzt werden wir das schaffen, was als Schlangenaugen bekannt ist. Die Schlangenaugen sind die ampullierten Enden der lateralen und oberen halbkreisförmigen Kanäle. Rechts? Weil wir wissen, dass der Nervus vestibularis superior das ist, was dem Utrikel, dem lateralen halbkreisförmigen Kanal und dem oberen halbkreisförmigen Kanal Innervation verleiht. Es wäre also sinnvoll, dass die ampullierten Enden der oberen und - entschuldigen Sie - der oberen und seitlichen Kanäle nebeneinander liegen, oder? Weil sie das teilen werden. Eines der Dinge, die Sie beachten sollten, ist, dass Sie nicht wollen - wenn Sie hier arbeiten, und Sie haben nicht all dieses Zeug hier offen, wollen Sie einen dünnen Knochenrand entlang des vorderen Aspekts von diesen lassen, und das ist es, was Sie vor Ihrem labyrinthischen Segment des Gesichtsnervs schützen wird, denn das ist sehr, Ganz in der Nähe, okay? Also haben wir das jetzt offen. Also werde ich jetzt das Vestibül öffnen. Lassen Sie mich hier sehen. Lassen Sie mich dieses TM einfach aus dem Weg räumen. Es wird - das wird ein wirklich - wirklich cooler Punkt hier sein. Und deshalb habe ich die Steigbügel dort gelassen, wo ich es getan habe. Alles klar, ist das im Fokus? Okay. Jetzt werde ich dieser Art von gewöhnlichen Crus und dem nicht ampullierten Ende des lateralen halbkreisförmigen Kanals in den Vorraum folgen. Lassen Sie uns diesen dazwischenliegenden Knochen dort herausnehmen. Ich werde sanft ... Verdünnen Sie diesen Knochen. Alles klar, also das jetzt - jetzt haben wir das Vestibül geöffnet. Ich werde das hier zu Ende öffnen, warte. Wo Sie die sphärischen und elliptischen Aussparungen sehen können, bin ich mir nicht sicher, ob der Plural davon ist. Also wieder, die lateralen und oberen halbkreisförmigen Kanalampullenden werden den oberen vestibulären Nerv mit dem Utrikel teilen, oder? Und das könnte immer noch etwas von dem Neuroepithel des Utrikels hier sein, das wir sehen. Der untere oder hintere, halbkreisförmige Kanal wird seine Innervation vom Nervus vestibularis inferior haben und wird auch von der Sakumule innerviert oder wird auch innerviert, oder? Das wird genau hier sein. Der Grund, warum ich das an Ort und Stelle behalten wollte, oder entschuldigen Sie, der Grund, warum ich die Tapes an Ort und Stelle halten wollte, war, Ihnen dies zu zeigen. Wir haben also den Vorraum geöffnet, wir wissen, dass der Steigbügel auf dem ovalen Fenster sitzt und dass das ovale Fenster über dem Vorraum liegt, richtig? Was passiert dann, wenn wir die Steigbügel durch das ovale Fenster schieben? Woah. Beginn. Rechts? Und es tut mir leid, dass es kaputt gegangen ist. Es wäre viel cooler gewesen, wenn es nicht gewesen wäre. Aber weißt du, das ist einfach eine großartige Beziehung, oder?

KAPITEL 11

Also, der Grund, warum Sie im Hinterkopf behalten möchten - das werden Sie viel im House Dissection Manual sehen, wenn sie über das IAC sprechen, ist... Rechts? Wir haben darüber gesprochen, was den lateralen und oberen halbkreisförmigen Kanal innerviert, richtig? Der Nervus vestibularis superior. Das wird also die übergeordnete Ausdehnung unseres internen Gehörgangs abgrenzen, oder? Nichts sollte über dem Nervus vestibularis superior liegen. Ähnlich wie hier unten der ampullierte Kanal unseres hinteren halbkreisförmigen Kanals, der vom Nervus vestibularis inferior innerviert wird, die untere Ausdehnung abgrenzen wird. Oh, und das ist schön hier. Ich, das ist, beobachte das. Erinnerst du dich, wie wir über das Operculum gesprochen haben? Und der Knochen des endolymphatischen Ganges früher? Sodass... Ist das der endolympische Kanal? Richtig, ja. Also skelettiere ich hier tatsächlich. Sehen Sie das? Also dies, als wir es früher öffneten, endolymphatischer Sack, endolymphatischer Kanal, im Operculum. Und schauen Sie sich an, wo die Flüssigkeit ist - können Sie alle sehen, wie diese Flüssigkeit genau dort sprudelt? Der Knochen, den ich gerade entferne, ist Knochen innerhalb dieses sinoduralen Winkels, oder? Es gibt ein großes Blutgefäß im Sinoduralwinkel. Weiß einer von euch, wie das heißt? Was war das, Zack? Nein, quer wird proximal sein. Überlegenes Benzin. Superior Petrosal entwässert den Schwellkörper Sinus zu diesem TS-Übergang, okay? Der Sinus transversale wäre also wieder hier. Superior Petrosal Sinus hingegen wird hier drin sein. Wieder... Das ist etwas, wofür ich normalerweise einen Schneidegrat verwenden würde. Also werde ich jetzt all diesen Knochen hier aus dem Weg räumen. Ich werde tatsächlich etwas davon lassen, weil es mir hilft, das Gehirn aus dem Weg zu räumen. Ich werde jetzt durch den Kanal kommen. Also, noch einmal, das ist es, wo das ist. Also werde ich eine Art kleinen Trog schaffen. Noch einmal, dieser Patient hat unserer Meinung nach keinen Tumor, oder? Ich meine, sie hatten vielleicht einen - ich weiß nicht, es wurde nie diagnostiziert, aber wir erwarten keinen Tumor. Die andere Sache, die man über den internen Gehörgang im Hinterkopf behalten sollte, ist, dass er, wenn er den Porus verlässt und sich in Richtung Fundus bewegt - wenn er also von medial nach lateral geht, in eine hintere bis vordere Richtung. Es ist also nicht so orientiert, eigentlich ist die Art und Weise, wie man darüber nachdenkt, in einem ähnlichen Winkel wie der äußere Gehörgang. Es sollte also so abgewinkelt sein. Alles klar? Also werde ich es hoffentlich hier in diesem Teil davon finden. Wie wir durch die Medienmauer kommen, des Vestibüls hier. Und noch einmal, verzeihen Sie - bitte hassen Sie mich nicht, meinen Mentor, dafür, dass ich dies hier mit einem Schnitt mache, sondern um dies voranzubringen. Sehen Sie, wie das beginnt? Es kann sein, dass es für euch nicht so gut auftaucht. Es beginnt genau dort eine subtile Farbänderung zu geben. Nein, was das tatsächlich sein wird, ist unser interner Gehörgang. Und das ist einer unserer Nerven genau dort. Siehst du das? Was ich jetzt tun werde, ist, es medial zu verfolgen. All dieser Knochen wird weg müssen. Ein bisschen mehr von diesem Knochen weg. Um das ein bisschen besser sehen zu können. Sie werden sehen, warum das hier in wenigen Minuten wichtig ist. Also das - muss weg. Okay. Jetzt werden wir das medial weiter verfolgen. Das ist hier immer ein sehr, sehr dicker Knochen. Sobald wir also den inneren Gehörgang freigelegt haben, werden wir ihn ein wenig besser skelettieren, wir werden ihn öffnen. Ich zeige euch die Nerven, und dann nennen wir es dort, okay? Hier muss man immer vorsichtig sein, vor allem, wenn man in Richtung Fundus aussteigt. Weil Sie den Start des labyrinthischen Segments des Gesichtsnervs haben werden, okay? Hoffentlich kann ich hier sicher finden. Ja, absolut, danke. Besser? Ja. Großartig. Das wird der Start hier im Porus sein, wir kommen uns dort ein bisschen näher, sehen Sie, wie es ist, in diesen kleinen Knochenkeil zu gelangen? Ich versuche irgendwie, das wegzuschieben. Dieser Grat benötigt wahrscheinlich einen längeren Schaft um ihn herum. Es plappert nicht so, aber... Ich möchte hier am Ende nicht ungeduldig werden. Ich muss sagen, ich bin es irgendwie. Nur weil dies eine Art Gnadenstoß ist, das IAC zu öffnen und, wissen Sie, alle Nerven und alles zu betrachten. Sie können also sehen, warum es wichtig ist, den Gesichtsnerv hier zu schützen. Aber wie selbst ein oder zwei Millimeter auf der zweiten Generation Ihre Visualisierung dieses unteren Troges wirklich behindern können. Also komme ich fast irgendwie unter - man muss vorsichtig sein, unter dem Gesichtsnerv zu bohren, denn andererseits geht es hier medial weiter, oder? Also, nur etwas, dessen man sich bewusst sein sollte. Ich fühle mich also gut über diesen Trog. Ich werde hier unsere überlegene Talsohle beenden. Man merkt, wir kommen irgendwie drum herum. Einfach nur ein bisschen ein... Sie haben wahrscheinlich schon einmal darauf hingewiesen, aber das ist das...? Oh, tut mir leid. Das ist der interne Gehörgang. Ja, also komme ich jetzt drum herum. Denn denken Sie daran, es ist vollständig im Knochen des petrousartigen Teils des Schläfenbeins eingeschlossen, oder? Und so - das ist der Grund, warum man, sobald man es identifiziert hat, es verfolgt, und dann muss man es umgehen, denn wenn wir den Tumor sezieren, wollen Sie in der Lage sein, zum Tumor zu kommen - oh Scheiße, ich habe mich dort darauf eingelassen, okay, also - was wir jetzt tun werden - ich werde das ein bisschen dünner machen, Und dann werden wir weg von - wir werden es öffnen. Also, ich werde hier auf ein paar Dinge hinweisen. Es ist nicht perfekt, aber wissen Sie, ich möchte in gewisser Weise schnell sein. Also, es ist schwer zu schätzen, und ich bin mir sicher, dass es schwer sein wird, es auf Ihren Bildschirmen zu schätzen, aber das ist lateral, das ist medial, das ist vorder, das ist hinter, oder? Also, wie es von - es geht von einer medialen, hinteren Position zu einer lateralen, vorderen Position, okay? Also werde ich etwas von diesem Knochen abnehmen. Also, noch einmal, wenn wir über die Identifizierung von Strukturen sprechen wollen ... (undeutlich). Dem widerspreche ich nicht. Etwas mehr Knochen hier. Das ist also der Nervus vestibularis superior, okay? Diese Struktur genau hier. Sieht aus wie - ich weiß nicht, ob ich das ausgeschnitten habe oder nicht, ich habe vielleicht wieder versehentlich schon etwas von dem Nerv herausgezogen, als wir das geöffnet haben. Oder ich denke, das ist wahrscheinlich der Nervus vestibularis superior. Hier draußen in Richtung Fundus haben Sie einen Kamm namens Querkamm, der die oberen und unteren vestibulären Nerven trennt. Sehen Sie das genau dort? Und Bills Balken, das vertikale Wappen, ist das, was trennen wird ... Ich muss mehr von diesem Knochen herausholen. Wird den Nervus vestibularis superior vom Gesichtsnerv trennen. Also das - ich möchte, dass ihr hier nachschaut. Das war also der Nervus vestibularis inferior, den ich heruntergezogen hatte. Also, Nervus vestibularis inferior. Ich ziehe das zurück. Dies ist hier das Querwappen. Sehen Sie das? Ist das im Fokus, hoffe ich? Ja, gut. Also Querkamm, also - sehen Sie, wie ich das jetzt trenne? Dieser Nerv hier. Ich trenne das von dem - wahrscheinlich dem Cochlea-Nerv dort. Alles irgendwie im Moment. Was in Ordnung ist. Das ist also der Nervus vestibularis inferior, den wir gerade heruntergezogen haben. Ist es bei vestibulären Schwannomen normalerweise ein niedrigeres vestibuläres Schwannom? Nein, ich kenne keine Studien, die eine Vorliebe für das eine oder das andere zeigen. Nur damit wir die knöcherne Anatomie sehen können, sage ich das absichtlich. Ich werde jetzt auch den Cochlea-Nerv herausziehen, okay? Da geht der Nervus cochlea. Konzentriert? Besser? Okay. Das ist hier der Gesichtsnerv. Sehen Sie das? Sehen Sie - weil - es geht - das ist dieses labyrinthische Segment hier. Es hat sich also einfach nicht gut getrennt. Okay, das ist also dieser labyrinthische Gesichtsnerv, den Sie ziehen? Ja, genau hier ist der labyrinthische Gesichtsnerv. Ist das, was du daraus machst, das... Der Nervus vestibularis superior. Nun, Moment mal, lassen Sie mich hier nur sichergehen. Ja, denn das wird der vertikale Kamm hier sein, der die beiden vorher trennte, als er sich zurückzog. Und es ist ein bisschen herausfordernd, diese Art von Abgrenzung in diesem Kadaver zu beschreiben. Ich dachte, das würde mehr von den ampullierten Enden der Kanäle gehen, aber ich denke, ich habe mich geirrt. Also, was wir tun werden, und ich werde das vorerst nur verraten. In Ordnung, also ist das alles zerquetscht. Wir können also all diese Abschnitte des Gesichtsnervs jetzt schätzen, okay? Was wir also taten, war, dass wir das intrameatale oder intrakanalikuläre Segment des Gesichtsnervs hatten. Es trat durch den Fundus aus und wurde zum labyrinthischen Segment des Gesichtsnervs. Es macht dieses erste Genu oder eine Wendung am genikulaten Ganglion, das hier zum Paukensegment wird. Es macht die zweite Gattung in das absteigende oder mastoide Segment bis in das Foramen stylomastoide, alles klar? Und das ist dein Gesichtsnerv.