Schläfenbeindissektion (Cadaver)

KAPITEL 1

Heute werden wir uns durch das Handbuch zur Schläfenknochendissektion von Dr. Angeli und Dr. Chiossone arbeiten, das praktische Handbuch für die anatomische Schläfenknochendissektion, das vom CANES-Labor vorgestellt wird. Wir werden einige der Einrichtungen für die Arbeitsstation etwas beschönigen, weil das von Labor zu Labor unterschiedlich sein kann, und wirklich direkt in die Dinge einsteigen. Zum größten Teil werden Sie Schläfenknochen bohren, die direkt von Leichenköpfen entnommen werden. Heute, da wir einen vollen Kopf haben, werden wir versuchen, einen Teil der Weichteilarbeit zu erledigen. Leider ist der Kopf noch etwas gefroren. Aber wir werden hier irgendwie tun, was wir können. Mal sehen. Lassen Sie mich das im Blick haben. Alles klar. Hoffentlich wird sich das auch hier zeigen, ich denke, das wird es. In Ordnung, leider, wissen Sie, kann ich die Schläfenlinie dieses Herrn hier nicht wirklich erkennen, weil das Weichgewebe gefroren ist, aber denken Sie daran, dass das Zygom bis zur Jochbogenwurzel des Zygoms zurückreicht, die sich dann posterior bis zur Schläfenlinie erstreckt. Und die Schläfenlinie ist ein wichtiger äußerer Orientierungspunkt, auch bei diesem Weichgewebe, denn sie wird eine Art Abgrenzungsstelle des Schläfenmuskels und die Trennung zwischen der Mastoidrinde und dem Plattenepithelteil des Schläfenbeins sein. Und was noch wichtiger ist, es wird uns helfen, das Dach unserer Mastoidhöhle oder den Boden der mittleren Fossa innerhalb des Schädels zu schätzen. Und so ist mein Plan für die Zwecke einer weiten, weiten Belichtung und Sektion heute, das zu tun, was ich bei einem Translab-Ansatz tun würde, bei dem ich einen Radius von 5 cm vom äußeren Gehörgang aus messe. Und so werden wir das hier nur in ein paar Bereichen markieren. Wir haben also ca. 5 cm bis hierher. Und noch einmal, wir werden heute nicht wählerisch mit dem gefrorenen Leichenkopf sein. Aber im Allgemeinen ist der Grund, warum es wichtig ist, dass Sie bei der Bohrung für einen Translab-Ansatz sicherstellen möchten, dass Sie genügend von der hinteren Schädelgrube dura hinter dem Sinus sigmoideus freilegen, normalerweise etwa 2 cm hinter dem Sinus sigmoideus, insbesondere bei größeren Tumoren, damit die Neurochirurgen diese aus dem Weg räumen und einen besseren Zugang ermöglichen können. Eines der anderen wichtigen Dinge, über die man hier nachdenken sollte, ist die Lage des transversalen und des sigmoiden Übergangs. Und so ist eine gute Schätzung bei Weibchen 4 cm posterior vom EAC an der Schläfenlinie und 4,5 cm bei Männchen. Das ist also ein männlicher Kadaver, also können wir möglicherweise abschätzen, dass das ungefähr die Lage unseres transversalen Sigmaübergangs sein wird, okay? Alles klar. Weil der Leichenkopf so gefroren war, haben wir uns entschieden, einfach das gesamte Weichgewebe zu entfernen, anstatt damit herumzufummeln, und so werden wir hier auf einige der knöchernen Orientierungspunkte hinweisen. Angela, wenn es dir nichts ausmacht, kannst du ihn einschalten, schalte einfach meinen Computer ein, um sicherzustellen, dass ich auf alle Sehenswürdigkeiten hinweise, die Dr. Chiossone gefallen würde.

KAPITEL 2

Warten Sie hier, denn ich werde ein bisschen mehr heranzoomen, nur weil unser Mikroskop hier funktioniert. Also haben wir das äußere Ohr abgeschnitten. Das äußere Ohr fehlt hier, aber man kann es immer noch leicht sehen, ich habe es irgendwie nach vorne geschoben, als wir das Weichgewebe hierher bewegten, aber das ist der äußere Gehörgang hier. Sie können sehen, dass es noch etwas haartragende Haut gibt. Diese haartragende Haut liegt über dem Knorpel. Wenn der äußere Gehörgang den knöchernen Knorpelübergang erreicht, endet dort die haartragende Haut. Und das liegt daran, dass sich zwischen dem Knorpel und der Haut dieser Talg befindet, oder entschuldigen Sie, nicht Talg, sondern Weichgewebe oder Unterhautgewebe. Während die Haut am knöchernen Teil des Kanals das nicht hat, und deshalb ist diese Haut viel dünner und auch nicht haartragend. Wenn Sie sich hier nach vorne bewegen, können Sie sehen - sehen Sie, wie es darauf besser aussieht? Sie können die Jochbeinwurzel wieder so sehen, wie Sie - wenn Sie das nach vorne verfolgen würden, würden Sie bis zum Jochbogen und schließlich zum Jochbein verfolgen. Sie können sehen, wo wir vorhin geschätzt hatten, indem wir einfach die Wange und das Weichgewebe abtasteten, wir waren ziemlich nah dran, das richtig zu machen, sogar mit dem - sogar mit dem gefrorenen Weichgewebe. Wenn sich also die Wurzel des Zygoms nach hinten erstreckt, wird sie zu dem, was wir gerne die Schläfenlinie oder die lineare Temporalis nennen. Und das kann man hier als Grat sehen. Und das ist auch etwas, was man in der Regel ganz gut abtasten kann. Wieder auf einem - entweder einer Person oder einer Leiche, die nicht eingefroren ist. Und darüber können Sie sehen, dass dieser Knochen oder der Plattenepithelteil des Schläfenbeins hier einen etwas dunkleren Farbton hat. Und das liegt daran, dass dieser Knochen einer, viel dünner ist als das, was wir hier an der Schläfenlinie sehen. Und wir sehen tatsächlich die Dura des Schläfenlappens darunter. Wir haben hier also eine Art breite Präsenz bekommen. Da wir das getan haben, möchte ich nur darauf hinweisen, wissen Sie, wenn Sie eine breite Exposition Ihres Mastoidkortex erhalten - wenn Sie eine breite Exposition erhalten, werden Sie manchmal, wenn Sie diesen Muskel nach hinten zurückbringen, auf diese Mastoid-Emissärvenen stoßen, und das sind Venen, die herauskommen, um das Periost und die Unterseite dieser Muskeln hier zu versorgen, die direkt aus dem Sinus sigmoideus kommen. Und wenn wir hier zurückbohren, werden Sie das wieder sehen, aber das sind diese können sein - wissen Sie, sie können eine Qual sein. Sie können sehen, dass es hier tatsächlich eine Arterie gibt, die ebenfalls injiziert wurde. Und wenn du das überwunden hast, wenn du es überwunden hast, kannst du ein bisschen Knochenwachs auftragen, du kannst ein Bovie verwenden, wenn du da durchkommst. Und es gab tatsächlich eine viel größere Abgesandtenvene hier oben, von der ich nicht erwartet hätte, dass sie zu finden wäre, es sei denn, wir hätten einen großen Fall an der Schädelbasis gemacht, aber das ist wahrscheinlich eher weiter hinten an der Stelle, an der sich der transversale oder sigmoide Übergang befand. Also, hier unten haben wir unsere Mastoidspitze, wir haben unseren Mastoidkortex hier. Da wir den Weichteillappen normalerweise anterior angehoben hätten, befindet sich einer der primären Orientierungspunkte, nach denen wir suchen, genau hier. Und das ist das Rückgrat von Henle. Und Sie können sehen, dass dies eine echte Wirbelsäule oder eine Art Knochenkamm ist, der hier ist. Und das ist aus mehreren Gründen wichtig. Erstens, Sie können sehen, dass es eine Art vordere Grenze unserer Mastoidrinde abgrenzt, kurz bevor es medial in den hinteren knöchernen Gehörgang eintaucht. Wenn Sie hier also scharf sezieren, ist es wichtig, die Wirbelsäule hier zu kennen und zu definieren. Und weil Sie Ihre Weichteildissektion nicht weiter nach vorne tragen möchten. Oder, wie Sie sehen können, wie wir es hier gemacht haben, Sie kommen durch diese Haut und möglicherweise durch den Knorpel und den äußeren Gehörgang hier. Der andere Grund, warum dies ein wichtiger Orientierungspunkt ist, ist, dass dies eine schöne Annäherung an die Position des Antrums medial ist. Und das ist immer eine gute Sache, die man im Hinterkopf behalten sollte, wenn man bohrt und arbeitet. Und man sieht es in diesem Leichnam nicht so gut wie in einem lebenden Exemplar, ich werde ein bisschen mehr von dieser Art von diesem darunter liegenden Periost entfernen, nur um zu sehen, ob wir das ein bisschen mehr bekommen können, und Sie können. Was Sie hier sehen werden, sind diese kleinen Pockennarben im Knochen und eine Art dreieckiger Bereich direkt hinter oder eigentlich direkt hinter der Wirbelsäule von Henle hier. Und ich werde versuchen, auf diese hinzuweisen. Zack, lass es mich wissen, wenn du sie auf dem Bildschirm sehen kannst. Seht ihr diese kleinen Pockennarben hier? Es ist sehr, sehr subtil. Es ist subtil, aber man kann diese kleinen Pockennarben hier sehen. Das ist also der cribriforme Bereich, des Mastoidkortex, und die klinische Bedeutung davon ist, dass bei jemandem, der eine akute Mittelohrentzündung hat und schließlich eine Art offene Mastoiditis oder eine eitrige Mastoiditis entwickelt hat, er diese subperiostalen Abszesse entwickeln kann, und das ist es, was tatsächlich dazu führt, dass das Ohr proptotisch wird und die Luft nach vorne drückt. Die klinische Relevanz davon besteht darin, dass der cribriforme Bereich eine Verbindung zur darunter liegenden Mastoidhöhle darstellt. Wenn man dort also Eiter bekommt, kann er tatsächlich dadurch herauskommen. Und dort entwickelt sich dieser Abszess. Wenn Sie also das Gefühl haben, einen subperiostalen Abszess zu haben, und Sie danach suchen möchten, ist dies der Bereich, in dem er wahrscheinlich sein wird. In Ordnung, ich glaube nicht, dass mir hier etwas für unsere hintere kortikale Anatomie fehlt, und so gehen wir schließlich zum Bohrteil über. Eines der Dinge, die Sie hier sehen werden, ist, dass Sie, sobald Sie diese Art von Klick gemacht haben, den Bohrer hier in der entriegelten Position haben, das lässt sich leicht ändern. Wenn Sie also den Bohrer hineinschieben, werden Sie ein kleines Klicken spüren, so wie dieses. Und dann sehen Sie diese kleinen Grate hier, der Stryker-Bohrer hat fünf verschiedene Längeneinstellungen, auf die Sie diese anwenden können. Und so werde ich es hier um etwa drei Uhr ablegen - ich fühle mich dort so schön und sicher. Ich werde es wieder sperren und dann den Test durchführen, um sicherzustellen, dass es da ist. Die andere Sache, die wir tun werden, ist, unser Bohrpedal zu testen, was gut ist, und sicherzustellen, dass es in die richtige Richtung geht. In Ordnung, mit unserer kortikalen Mastoidektomie beginnen wir entlang der Schläfenlinie. Das ist der Ort, an den unser erster Schnitt gehen wird. Ich denke, ein paar andere Dinge, die ich beachten möchte, bevor wir anfangen, ist, wie man den Bohrer greift. Du greifst den Bohrer nicht so mit zusammengelegten Fingern, du greifst ihn nicht mit drei Fingern auf diese Weise. Du greifst es mit zwei Fingern - Zeiger und Daumen, hier festgeklemmt. Und der Grund, warum das wichtig ist - Sie können einen dritten Finger verwenden, um hier auf der anderen Seite mehr zu stützen. Aber der Grund, warum das wichtig ist, ist, dass Sie, wenn Sie so und bis zum Schacht arbeiten und Ihre Finger zusammengeklemmt haben, nicht nur Ihre Sichtlinie, sondern auch das Licht daran hindern, weiter einzudringen. Und das ist einfach eine wichtige Sache, die man in Betracht ziehen oder nicht in Betracht ziehen sollte, sondern einfach zu tun.

KAPITEL 3

In Ordnung, unser erster Schnitt wird hier entlang der Zeitlinie kommen. Ich gehe davon aus, dass wir dabei einige Luftzellen sehen werden, was wir hier bereits sind. Okay, und unser zweiter Schnitt wird entlang des hinteren Gehörgangs kommen, und zwar unter Berücksichtigung unserer Henle-Wirbelsäule hier. Es kann springen und einen Teil des Weichgewebes einfangen, das sich hier noch auf dem Knochen befindet, also werden wir das einfach vorsichtig reinigen. In Ordnung, also werden wir das jetzt irgendwie ausgleichen. Und der tiefste, der tiefste Teil unserer Dissektion sollte immer anterior und superior sein, denn das wird uns in den Mastoid führen, oder entschuldigen Sie, in das Antrum. Ich werde weitermachen und einige davon durchblättern. Also werde ich zurückkommen und einfach weitermachen und zuerst etwas von diesem Weichgewebe hier trimmen, nur um uns einen schönen, sauberer aussehenden Mastoid zu besorgen. Komm hoch und vernichte diesen Bereich hier. In Ordnung, also noch einmal, du kommst durch diese Luftzellen. Und wenn man einmal weiß, dass man in diesen Luftzellen sicher ist, kann man es nach hinten bringen. Es gibt zwei Möglichkeiten, das Antrum zu finden. Eine besteht darin, wie ich bereits beschrieben habe, also immer diesen anterosuperior Punkt als tiefsten Punkt zu verwenden. Und wenn man weiß, dass man sicher ist, dann kann man es irgendwie untergeordnet auf den hinteren Gehörgang senken. Und posterior, hier. Wir werden hier also entlang unseres hinteren Gehörgangs kommen, bis hinunter zur Mastoidspitze. Ich werde einfach irgendwie hochkommen und schnell durch den Rest dieses kortikalen Knochens hier kommen, wir wissen, dass das sicher ist. Interessanterweise beginne ich, hier eine kleine Farbveränderung zu sehen, aber normalerweise erwarte ich nicht, eine solche Vene so seitlich zu sehen. Aber wir werden es trotzdem respektieren. Wir arbeiten uns hier einfach langsam durch. In Ordnung, langsam, dies ist tatsächlich einer der Teile des Verfahrens, durch den Sie in der Lage sein sollten, sich recht schnell zu bewegen. Zack, kannst du versuchen, das Wasser ein wenig aufzudrehen? Aus? Oben. Oder dreh das Ding jetzt einfach nach rechts, dass das - ja. Es werden noch mehr kommen. Bitte schön. Perfekt. Vielen Dank. Gut, jetzt können wir hier mehr von der Warzenhöhle öffnen. Ich kam ganz - ein bisschen weiter hinten, wir können diese Luftzelle dort sehen. Ich werde noch etwas von dem Weichgewebe abschneiden. Es tut mir leid, bevor ich es geschafft habe - wir wurden vorher abgelenkt. Wir haben ein wenig über zwei Möglichkeiten gesprochen, wie man sich in das Antrum hineinarbeiten kann. Und eine davon ist, dass diese Art von vorderem und oberem Teil immer der tiefste Teil Ihrer Dissektion ist. Das ist also eine Möglichkeit, es zu tun. Die andere ist, dass man die Tegmen und den sinoduralen Winkel identifizieren kann. Folgen Sie dem sinoduralen Winkel medialer, und schließlich identifizieren Sie das Koerner-Septum, und dann können Sie das Koerner-Septum in posterior-anteriorer Richtung durchbohren. Und das ist auch eine sichere Art, Ihr Antrum zu öffnen. Wissen Sie, je nach Art der Operation, die wir durchführen, können wir die Tegmen nicht immer vollständig identifizieren. Wissen Sie, wenn Sie ein Cochlea-Implantat einsetzen, ist es nicht immer notwendig, die Tegmen vollständig zu skelettieren. Aber zur gleichen Zeit, wissen Sie, hatte ich einen meiner - sorry, meine Saugkraft ist voll. Können wir das festklemmen? In Ordnung, wir können also sehen, dass dieser Patient einen gut belüfteten Mastoid hat. Interessanterweise kann man das aber nicht sehen - sie injizieren diesen Patienten im Voraus Latex - speziell Blau sollte eine Vene abgrenzen, aber wissen Sie, es läuft durch diese Mastoid-Luftzellen. Also werden wir uns jetzt noch einmal respektieren und in der Zwischenzeit vorsichtig einige dieser Septationen entfernen, bis wir umstellen. Okay, während wir das tun, werde ich die hintere knöcherne Gehörgangswand ausdünnen. Es wird besonders wichtig für unsere Gesichtsaussparungsdissektion sein. Ich denke, worauf ich vorhin angespielt habe, noch einmal, bevor wir die Bewässerung umstellen mussten, war, dass einige Leute argumentieren, dass man nicht in jedem Fall die Tegmen finden muss. Aber wenn Sie jedes Mal eine Standardmethode haben, einen Fall zu erledigen, die Tegmen - die Tegmen zu finden und ihnen zu folgen, ist eine der sichersten Methoden, um Sie in das Antrum zu führen, und daher glaube ich nicht, dass Sie jemals dafür beschuldigt werden, dass Sie diese Methode haben, Dinge zu tun. Ich werde das alles in der Mastoidspitze einfach irgendwie schnell durchkommen. Wir befinden uns lateral zum lateralen Bogengang. Wir wissen, dass all dies sicher ist. Und wir sind dabei, hier auf einen wichtigen Meilenstein zu stoßen. Also bohre ich einfach den Kortex darüber, wo die Epitympani sein werden. In Ordnung, wir haben also unsere Master-Luftzellen geöffnet, all diese hier, richtig? Das Körnersche Septum war genau hier, von dem wir immer noch einen Teil sehen, und dann, genau in der Mitte von Koerners Septum, gelangen wir in das Antrum, das ist dieser Raum hier. Okay? Also, diese Struktur hier, Sie können all diese Art von sehr trabekuliertem Knochen in der Mastoidhöhle sehen, oder eine sehr klassische Erscheinung dieses wabenförmigen trabekulierten Knochens. Und dann sehen wir das viel glatter - es ist ein bisschen - es hat hier im Leichnam nicht so viel von einer Farbe, die sich unterscheidet wie bei einem Patienten, wo es fast ein eher gelblich aussehender Knochen ist, aber das ist der seitliche halbkreisförmige Kanal des Labyrinths hier, okay? Also, während ich noch den 6er Cutter anhabe, werden wir hier einen Teil dieser kortikalen Arbeit beenden, bevor wir dann den ... Und würde es dir etwas ausmachen, das noch ein bisschen nach rechts zu drehen, Zack?. Das ist also großartig. Das ist ein wirklich schönes Beispiel dafür, wie dünn - Daunen, weniger Wasser, weniger Wasser. Das ist gut, genau hier. Hier ist ein großartiges Beispiel dafür, wie dünn der Plattenepithelknochen dieses Mannes war. Ich berühre das kaum noch und man kann schon sehen, wie sich die Farbe der Dura dort ändert. Siehst du das? Und weil wir hier letztendlich eine breite Sektion machen werden, werde ich durchkommen und das aufdecken. sowie posterior, hier. Wieder haben wir diesen Mastoid-Abgesandten. Bei einer Leiche müssen Sie sich darüber keine Sorgen machen, aber es ist ein gutes Prinzip, das Sie im Hinterkopf behalten sollten. Ich werde auch hier durch dieses weiche Gewebe über die Mastoidspitze kommen. Und wir haben das Glück, dass unser Leichnam hier einen schönen, gut belüfteten Mastoid hat. Und was wir durch einige dieser Luftzellen zu sehen beginnen, und Sie können wieder sehen, diesen trabekulierten Knochen, und dann normalerweise, wenn Sie diesen Wechsel zwischen schönem, glattem Knochen haben - wir müssen das wieder ändern. Nur dieser Knochen hier, und dann sieht man plötzlich eine glatte Bedeckung – das muss einen immer darauf aufmerksam machen, dass es sich um eine wichtige darunterliegende Struktur handeln könnte. Und in diesem Bereich ist das, was wir erwarten werden, der Sinus sigmoides, also... Bereit? Ja, machen Sie weiter. Wir werden einen Teil des Knochens am hinteren Gehörgang ausdünnen. Wir werden alles öffnen, was in der Mastoidspitze gemacht wird. Ich werde noch mehr davon entfernen... Cortex auch hier. Wir werden uns schnell darum kümmern. Hier gibt es einen tiefen sinoduralen Winkel. Und diese kleinen Gefäße, oberflächlich. Und natürlich wieder, wenn diese Trabekulationen zu verschwinden beginnen und der Knochen anfängt, glatter zu werden, wird der Sinus sigmoideus dort sein. Hast du gesehen, wie sich die Farbe verändert hat, Zack? Und wie der Knochen viel glatter wurde, wenn der Knochen nicht mehr so aussieht und man anfängt, glatte Bereiche zu sehen, dann muss man darauf aufmerksam gemacht werden, dass etwas da ist. Das und auch das funktioniert - wir erwarten, dass unser Sinus sigmoideus da ist. Also, wir werden hier - in einer kurzen Zeit - mehr von diesem Weichgewebe entfernen, damit wir eine schöne, breite Dissektion haben können. Wir wissen, wo sich unser Sinus sigmoideus jetzt befindet, wir wissen, dass unser Lateralkanal medialer ist, also sollten wir sicher sein und uns von unserem Gesichtsnerv fernhalten. Wir werden unseren sinoduralen Winkel vertiefen, noch während wir diesen 6-Cutter hier haben. Ich werde kommen und das Ganze noch ein bisschen ausdünnen. Also, Zack, das ist etwas, was ich hier viel mit Ihnen machen werde, wenn wir anfangen, unsere Cochlea-Implantat-Mastoide zu machen. Und das ist der Beginn dieser Hymne, und normalerweise drücken wir an dieser Stelle immer auf eine Vier, um das zu tun. Aber er ist hübsch - er ist nett und offen. Also, und die Art und Weise, wie ich das gerne erkläre, ist, dass Sie ein paar Dinge haben. Du hast deine medialen Strukturen, aber du hast deine untergeordnete Struktur, die dein Gehörgang sein wird, es ist - erkenne die Krümmung davon, richtig? So. Sehen Sie den hinteren Gehörgang? Du siehst das Weichgewebe, also erkenne das und erkenne dann, dass du die Tegmen direkt über dir hast. Wenn man das also tut, bekommt man im Grunde das, was man aus den Tegmen kann, und dann das aus dem Gehörgang, was man kann. Alles klar? Und dann bekomme ich irgendwie, was man aus den Tegmen und anterior bekommen kann, und was man aus dem Gehörgang holen kann. Denn wenn du hier arbeitest und nicht im Auge behältst, was in Untergrenzen vor sich geht, dann kannst du immer noch den Gehörgang oder deinen Bohrgrat fangen, also ist es irgendwie immer so, dass ich ein bisschen mehr von hier und dann ein bisschen mehr von dort nehme. Und dann kann man sich langsam nach vorne vorarbeiten. Und was wir jetzt getan haben, ist, diese Struktur im Mittelohr freizulegen, auf die wir hier hinweisen werden. Das wird also der kurze Prozess des Incus sein. Das ist also eine Art wichtiger Orientierungspunkt, um zu wissen, dass wir weit genug nach vorne gegangen sind, wenn wir nicht vorhaben, eine Epilympanektomie durchzuführen. Und so können wir das abtasten und sehen, dass das mobil ist, sehen Sie das dort? Und die andere Sache, die wichtig ist, ist, dass der kurze Prozess des Incus nach hinten zurückkommen wird. Und es wird in etwas gestützt, das man Incus-Strebepfeiler nennt. Es gibt also ein hinteres inkudales Band, das an dem kurzen Fortsatz befestigt wird und hier in einer Art Vertiefung des Knochens sitzt, die Fossa incudis genannt wird. Und das ist es, was repräsentativ für unsere Incus-Stütze ist. Und das ist einer unserer Orientierungspunkte für unsere Gesichtsnische. Der kurze Prozess des Incus zeigt, wie Sie sich vorstellen können, zurück nach rechts zu diesem Bereich der erwarteten Position der Gesichtsaussparung und des Gesichtsnervs hier. Und es ist ein bisschen schwierig, das zu schätzen. Wir werden es ein bisschen mehr sehen, wenn wir die Dinge später öffnen. Aber Sie können das nur medial hier sehen, direkt unter dem Gimmick wird das Paukensegment des Gesichtsnervs sein, okay? Wir werden also hier einige dieser Luftzellen vollständig entfernen. Und wir haben den großen Grat drauf. Und dann unser Mastoid-Tipp. Ein bisschen mehr aus unserem sinoduralen Blickwinkel hier. Ich werde zurückkommen und das ein bisschen reinholen. Und dann öffne die Mastoidspitze auch hier ein wenig. Also werde ich weitermachen und zurückkommen und noch mehr von diesem Knochen hier entfernen. Welche Orientierungspunkte verwenden Sie für den Eileiter? Einer davon ist also der Seitenkanal. Der Gesichtsnerv befindet sich also sehr selten, wenn überhaupt, lateral des lateralen Aspekts des lateralen Bogengangs, wenn das Sinn macht. Ich weiß also, dass die zweite Gattung nur anterior und unterhalb des lateralen Bogengangs sein wird. Und dann finde ich den Incus-Stütze, weil unser Gesicht vertieft sein wird, wie hier, der Nervus chorda tympani und dann der Nervus facialis. Und wenn ich das einmal gemacht habe, weiß ich es irgendwie, und ich werde einen 4-Cutter nehmen und das hier in ein wenig tun, und ich werde einfach ein paar sanfte Wischbewegungen und ein paar sanfte Durchgänge machen. Sobald ich ungefähr auf diesem Niveau angelangt bin, sollte ich den Eileiter dort ziemlich leicht finden. Ich weiß, du weißt, was kommt, aber was lässt dich innehalten und sagen: "Okay, jetzt bin ich da." Ich habe es also ein bisschen gemacht, weil ich eine Art Lehrpunkt von diesem und jenem gemacht habe. Ich habe es nicht so gemacht, wie ich es normalerweise mache, normalerweise hat man diese Art von knöcherner Kante, die sich so nach hinten erstreckt. Und ich werde irgendwie einfach den Raum vergessen. Und ich würde wieder einen 4-Cutter haben, und so würde ich sanft berühren und zurückkommen und schauen, sanft berühren, zurückkommen und schauen, sanft berühren, zurückkommen und schauen. Und oft füllt sich etwas Wasser in diesem Bereich, und Sie sehen tatsächlich ein wenig Brechung, und Sie sehen den Incus durch das Wasser, bevor Sie ihn tatsächlich mit Ihren Augen sehen. Der erste Grund - ich habe nur gezeigt, dass ich den Blickwinkel geändert habe. Und der Grund dafür war aus zwei Gründen. Einer ist, damit wir tatsächlich in das Epitympanum schauen können. Und der andere Grund ist, dass wir - Oh, das ist schrecklich unscharf. Verglichen mit dem, was ich sehe. Das ist besser. Okay. Eine davon ist, dass wir jetzt tatsächlich hier in das Epitympanum schauen können. Und so werde ich diese Kante noch einmal vorsichtig entfernen. Ein bisschen weg vom Gehörgang. Ein bisschen abseits der Tegmen-Seite. Ich meine, ich kann diese Luftzelle hier sehen, also weiß ich, dass ich sicher bin, da hindurchzukommen. Man kann dort den Gehörgang sehen - und das irgendwie verdünnen. Was man dann also tun würde, ist, dass man ein bisschen davon berührt und dann schaut, und dann ein bisschen berührt und dann wieder schaut. Wir - wir haben es weit mehr exponiert, als wir normalerweise müssten, es sei denn, wir würden unser Epitympanum für eine chronische Ohroperation freilegen.

Der andere Grund, abgesehen davon, dass man sich darauf freut, ist - warum dieser Blick wichtig ist, weil man einen Blick auf den hinteren Gehörgang werfen möchte. Denn eine Gesichtsansicht ist wirklich der beste Weg, um es zu verdünnen und diese rasiermesserscharfe Messerschneide an den hinteren knöchernen Gehörgang zu bringen. Und es ermöglicht Ihnen auch, ein paar andere Dinge zu sehen. Es ermöglicht Ihnen, das Verschwinden der Luftzellen in der hinteren knöchernen Gehörgangswand zu sehen. Aber ich kann auch eine Farbveränderung sehen, ich kann sehen, dass das jetzt rosa ist, also wenn ich irgendeine Art von Gesichtsaussparung mache... Das wirst du sehr bald wollen. Das ist also eines der Dinge, von denen ich denke, dass Assistenzärzte, die Sie wirklich üben und an denen Sie im Schläfenknochenlabor arbeiten sollten, die Ausdünnung des Gehörgangs ist, weil dies der sicherste Ort für Sie ist, um in den Gehörgang zu gelangen, und es wird Ihnen ermöglichen, ein besseres Gefühl dafür zu bekommen, was zeigt, dass. Vielleicht mache ich es selbst, wir werden sehen. Öffnen Sie diese Luftzellen in der Mastoidspitze ein wenig mehr. Jetzt sind wir bereit, unseren Gesichtsnerv zu finden.

KAPITEL 4

Also, ich habe vorhin erwähnt, dass unser Gesichtsnerv, die zweite Gattung, genau vor und unterhalb des lateralen Bogengangs sein wird. Es sollte nicht lateral des lateralen Aspekts des Seitenkanals austreten. Es könnte sein, wenn wir noch schlechter werden. Aber das sollte es auf diesem Niveau nicht. Und das ist der Grund, warum man mit einem Schneidgrat gewissermaßen sicher kommen kann, irgendwie sanft durch diese Luftzellen kommen kann. Und was Sie bereits sehen, wenn ich das hier fülle - das ist eine Wächter-Luftzelle der Gesichtsaussparung. Also werde ich hier das Mittelohr mit Wasser füllen, siehst du das? Und dann werde ich genau hier saugen. Und schauen Sie hier oben zu, was passiert. Siehst du das? Also das - jetzt weiß ich, dass das in den Mittelohrraum führt. Ich werde zurückkommen und mir noch mehr holen. Danke Nick. Ich erschließe diesen Bereich einfach ein bisschen besser. Ich wurde zuvor darauf trainiert, herauszufinden, dass wir hier irgendwann, wenn man sich dem Seitenkanal ein wenig nähert und dem Nerv nahe kommt, um von einem schneidenden Grat zu einem Diamantgrat überzugehen, sehen werden, was hier in einer Leiche passiert, weil ich es noch nicht an einer Leiche gemacht habe. aber in einem lebenden Fall gibt es meiner Meinung nach ein gutes Argument dafür, weiterhin einen Schneidgrat zu verwenden. Und der Grund dafür ist, dass man bei der Verwendung eines Schneidfräsers den Knochen wirklich entfernt. Im Gegensatz zu einem Diamantgrat drückt es manchmal einfach den Knochen weg und kann zu dieser Art von Plaques führen, die nicht zu Plaques führen, sondern zu sehr, wissen Sie, diesen weißen, eingequetschten Bereichen des Knochens. Ich fange an, hier ein bisschen eine Farbsache zu durchschauen. Ich werde hier ein wenig dahinter bohren. Das wird unser Eileiter hier sein. Räumen Sie einige dieser anderen Bereiche kurz auf. Und nochmal, diese Farbveränderung, vielleicht nicht - ich habe mich in letzter Zeit im Operationssaal sehr darauf verlassen, den Cutter zu benutzen, aber die Farbveränderung ist hier am Kadaver etwas weniger dramatisch, also werden wir sehen, wie sich das entwickelt. Ich werde hier ein wenig davor gehen. Wir gehen hier dahinter. Nur um uns den Raum zu geben, den wir brauchen. Dieser Bereich auch ein bisschen mehr, der Gehörgang in diesem Bereich. Ich denke, von hier aus werde ich auf einen 4er-Diamanten umsteigen. Jetzt werden wir wieder den Weg entlang bohren, den erwarteten Weg des Gesichtsnervs hier. Wir fangen an, diese Farbveränderung hier zu sehen. Es ist eher eine weiß-rosa Veränderung beim lebenden Patienten. Hier können Sie sehen, dass es sich fast eher um eine graue, dunkelrosa Farbveränderung handelt, die durch den Knochen erfolgt. Und auch hier habe ich einen gut belüfteten Mastoid, also erwarte ich, dass die Gesichtsaussparung auch gut belüftet sein wird. Das ist also eigentlich ein guter Ort, ich möchte einen Moment innehalten. Ich werde hier auf ein paar Dinge hinweisen, die wir bei unseren Bohrungen aufgedeckt haben. Der erste davon ist ein zweiter Nerv, der ein zweiter Nerv ist, oder auch nicht, sondern ein Ableger unseres Gesichtsnervs, den wir zu sehen beginnen und den ich hier in Kürze genauer analysieren werde. Wie Dr. Chiossone andeutete, wird dies hier unsere zweite Gattung des Gesichtsnervs sein. Weißt du, für die Zwecke der Sezierung werde ich letztendlich den Incus herausnehmen, aber ich wollte nur zeigen, dass dies dieser Incus-Stützpfeiler ist, richtig? Sie können also sehen, dass dies sehr dünn ist. Aber selbst wenn ich immer noch darauf drücke, wird es immer noch gut von diesem hinteren Band gestützt, okay? Das Band ist also immer noch befestigt. Wenn ich das pushe - es ist nicht mehr kostenlos, es ist nicht kostenlos, aber es wird immer noch gut unterstützt. Und jetzt, da wir das Epitympanum ein wenig besser aufgebohrt haben, können Sie hier eine noch größere Art von Freilegung unseres Paukensegments des Gesichtsnervs sehen. Und das ist genau hier. Die andere Sache, auf die ich hinweisen wollte, war, dass jetzt, da wir uns weiter entfernen, dies unser Akkord-Paukennerv sein wird, der hier ausschießt. Nochmals, obwohl er abgeht - der Gesichtsnerv verläuft in diese Richtung - er kommt medial zu lateral, von oben nach unten heraus, der Nervus chorda tympani löst sich, läuft dann aber überlegen in diese Richtung, bevor er sich in das Mittelohr dreht, okay? Das werden also wieder unsere Grenzen unserer Gesichtsnische sein: unser Incus-Stützpunkt, unser Gesichtsnerv und unser Nervus chorda tympani. Und so gibt es noch etwas, auf das ich hier hinweisen wollte, weil es schön ist, dass wir es sehen. Das könnte ein Blutgefäß sein, aber ich denke, es lohnt sich, darauf hinzuweisen, dass Sie sensorische Äste vom Gesichtsnerv bis zum hinteren knöchernen Gehörgang haben. Sie wissen schon, liebevoll benannt nach drei Chirurgen der University of Miami: Dr. Craig Buchman, Dr. Fred Telischi und Dr. Adrien Eshraghi - dem HdE-Nerv. Und das könnte also ein Zweig davon sein, der hierher kommt. Sie beschrieben in einigen Leichenstudien, wie sich das lösen kann, oberhalb der Stelle, an der die Chorda tympani nie ist, aber letztendlich über die Chorda tympani verläuft, bevor sie unterlegener wird. Das könnte also ein Zweig davon sein. Es ist etwas schwieriger zu unterscheiden, ob es das oder vielleicht ein kleines Blutgefäß ist.

KAPITEL 5

Wie Dr. Chiossone erwähnte, ist das, was wir hier jetzt durchschauen werden, wenn ich das mildere, unser Nasenkamm. Und die Muskeln dadurch. Nun, für Ihre Kopf- und Halschirurgen oder für Ihre Neurochirurgen, wenn sie, wissen Sie, Dinge von außen auf der Mastoidrinde oder dahinter freilegen, werden sie die Digastricus-Furche sehen, die ist, wo der Muskel in den Knochen eindringt. Aber natürlich sehen wir es von innen. Dieser Groove für sie wird also ein Grat für uns sein. Ja, und ich werde die Spitze nicht entfernen. Ich wollte uns nur sagen: Wenn wir eine Schläfenbeinresektion durchführen würden, oder wenn wir den Gesichtsnerv für unsere Kopf-Hals-Kollegen finden würden, wenn sie einen schlimmen Krebs in der Ohrspeicheldrüse hätten und den Nerv proximal finden müssten, oder wenn wir eine Operation an der Kanalwand durchführen würden, Wir nahmen das Trinkgeld ab. Und die Art und Weise, wie wir das tun würden, wäre, den Digastricus-Muskel zu identifizieren und dann durch den hinteren Aspekt der Mastoidrinde und den vorderen Aspekt der Mastoidrinde zu kommen, wo sich der Digastricus-Muskel befindet - das befreit die Mastoidspitze, und dann kann man das gesamte Weichgewebe abschneiden und schließlich entfernen. Und das ist es, was es Ihnen ermöglicht, das Foramen des Mastoids zu erweichen und den Gesichtsnerv von dort aus distal zu verfolgen. Was ich tun werde, ist, dass ich den gesamten Knochen an den Tegmen, an der Sinus sigmoideus, an der hinteren Fossa dura ausdünnen werde, wir werden den endolymphatischen Sack finden. Und dann machen wir unsere Gesichtsaussparungsdissektion, wenn wir anfangen, einige kleinere Grate zu verwenden. Ich liebe den Diamanten und normalerweise, wenn ich so nah an einer echten Probe dran war, oder entschuldigen Sie, bei einem echten Patienten, würde ich hier zu einem Diamanten wechseln, aber der Knochen ist noch ein bisschen hart, also werde ich aus Zeit- und Arbeitsgründen weiterhin den Schneidgrat hier verwenden. Du wirst hören, wie ich dir das sage, Zack, wenn wir... ich werde einfach durch diese Adern hier kommen. Interessanterweise befinden sich diese Venen noch im Knochen. Sie befinden sich nicht wirklich auf dem Tegmen selbst, weil der noch Knochen hat. Das ist abgeplatzt. Das ist also weich.

KAPITEL 6

Ich werde Ihnen also einen der Techniker zeigen - wissen Sie, ich hatte das Glück, unter einer Vielzahl von phänomenalen Chirurgen zu trainieren, die von ihren Mentoren auf sehr unterschiedliche Weise ausgebildet wurden. Und so kann man den Knochen von den Tegmen ausdünnen, ihn mit Eiern schälen und dann alles wieder entfernen. Alternativ können Sie einen Bereich bekommen, der weich ist, und den gesamten überlegenen Kamm davon schön weich machen, das ist das, was wir hier tun werden. Ja, ja, das ist das Gehirn genau hier. Mit Dura bedeckt? Ja, immer noch mit Dura bedeckt. Und das ist es, was wir in einer Schädelbasis oder einem Translab-Fall tun. Das ist also nicht nur um des Sezierens willen. Manchmal wird sich das hier noch vertiefen. Und Sie können sich vorstellen, wenn ich das an einem echten Exemplar gemacht hätte, wie blutig das gewesen wäre, wegen all dieser Venen hier. Letztlich, wenn wir es tun würden und wir wüssten, dass wir uns dekomprimieren müssen, würden wir durch sie hindurchkommen, und sie müssten sie einfach mit Knochenwachs oder Surgiflo oder was auch immer wir zur Hand haben, kontrollieren. Also, wir haben diesen schönen Bereich hier etwas ausgedünnt. Ich werde noch ein bisschen darauf eingehen. Und wie normalerweise, wird das mit einem Diamanten gemacht, aber... ich werde diesen Knochen hier ausdünnen. Aber stattdessen werde ich mir ein schönes Stück Knochen auskeilen. Also, ich habe das hier abgenommen, ich werde einen vorderen finden - irgendwie in diese Richtung gehen - medial und dann posterior. Und auf diese Weise werden wir ein größeres Stück herausquetschen. Noch in kurzer Zeit. Das runterzubringen. Hier in unseren sinoduralen Winkel. Sie können sehen, dass unsere Dura noch intakt ist, obwohl wir mit einem Schneidgrat gebohrt haben. Ich werde dies nur für diesen Teil tun, um Ihnen ein Beispiel dafür zu zeigen, wie dieser Knochen entfernt werden kann. Denn wir sezieren keinen großen Tumor oder so etwas. In diesem Sinne ist diese Art von Teil des Sezierens also nicht wirklich kritisch. Und Sie können einen Freer nehmen. Wir nehmen hier ein kleines Stiftfeld. Und finde die Kante davon. Alles klar. Der Grund, warum wir das tun, und das ist der Grund, warum ich es in diesem Fall tun wollte, ist, dass, wenn man - wenn man medial arbeitet, man letztendlich durch seine Dissektion lateral eingeschränkt ist. Und deshalb sprechen wir bei der Mastoidektomie von der Untertassenbildung. Denn wenn man hier in einem Raum arbeitet, aber nur so einen Bereich erschlossen hat, dann könnte man dort nicht mit seinen Instrumenten herumarbeiten. Wenn man sich also so weit öffnet, selbst wenn man hier in einem kleinen Bereich arbeitet, hat man jetzt ein größeres Maß an Freiheit in Bezug darauf, wie man seine Instrumente bewegt. Sie können sich also vorstellen, wenn wir eher medial arbeiten würden oder einen großen Tumor hätten, an dem wir arbeiten, Sie würden in der Lage sein wollen, ihn aus dem Weg zu räumen, oder? Und das ist wirklich großartig. Sie können einige sehen, ich meine, ich gehe davon aus, dass es immer noch eine Art Flüssigkeit ist, die sich im Prozess der Reparatur befindet. Aber das sieht man dort. Siehst du die kleine Luftblase? Wir wissen also, dass es kein Leck gibt. Aber die Dura ist noch intakt. Was Sie damit tun können, was wir tun werden, wenn wir hier in Kürze unseren sinoduralen Winkel öffnen, ich werde umschalten und einige der Dinge mit dem endolymphatischen Sack und der Gesichtsvertiefung machen und die Schädelbasis für später aufheben. Denn man kann das sezieren und tun, und das ermöglicht es einem nun, einen freien Grat zu identifizieren, auf dem man bohren kann. Na bitte. Vielen Dank. Ich bin mir nicht sicher, ob es das ist - manchmal, wenn es für mich neblig wird, bin ich mir nicht sicher, ob es neblig ist, weil Bohrer darauf ist, oder ob es unscharf ist, also danke. Wenn Sie dies tun, haben Sie freie Kanten, auf denen Sie dann bohren können. Das muss man bei Schädelbasisgehäusen nicht immer tun, aber es ist auf jeden Fall schön. Das nächste, was wir also tun werden, ist, unseren endolymphatischen Sack zu finden. Alles klar. Wir haben also unseren lateralen Bogengang. Und was wir jetzt tun können, ist, dies nach hinten zu verfolgen. Ich werde hier einige dieser Luftzellen über dem lateralen Bogengang entfernen. Und ich fange schon an zu sehen, weil ich es vorhin ein bisschen seziert habe... Steht das für euch immer noch im Fokus? Der hintere Bogengang, siehst du das hier? Das ist also großartig, denn auch hier ist es gut belüftet und gibt uns die Möglichkeit, diese Luftzellen um sich herum wirklich zu entfernen und ihre Beziehungen zueinander zu zeigen. Und so wieder, trabekulierter Knochen, harter, glatter Knochen des hinteren Kanals.

KAPITEL 7

Und so gibt es einen wichtigen Orientierungspunkt, wenn wir nach dem endolymphatischen Sack suchen. Oder nicht als Wahrzeichen, aber ich denke, es ist ein Mittel, uns bei der Lokalisierung zu helfen, und das heißt Donaldson's Line. Und Donaldsons Linie ist eine imaginäre Linie, die entlang der Ebene des lateralen Bogengangs gezogen wird, den hinteren Bogengang halbiert und sich bis zur hinteren Schädelgrube fortsetzt. Macht das Sinn? Eine Linie wie diese, die nach hinten kommt. Und was Donaldsons Linie tut, ist die Annäherung an die Position der oberen Grenze des endolymphatischen Sacks. Und was ich also tun werde, um die hintere Schädelgrube dura zu präparieren, ist, den Patienten zu mir zu drehen. Ich weiß, wo der Gesichtsnerv ist. Ich denke, es ist wichtig, den Gesichtsnerv zu identifizieren, wenn man diese endolymphatischen Sackoperationen durchführt. Das muss man nicht unbedingt, nehme ich an, aber ich denke, dass es klug ist, es zu tun.

Und jetzt werden wir den trabekulierten Knochen entfernen. Ich werde hier ganz schnell etwas vom Sigma nehmen, um das ein bisschen besser zu sehen. Wir werden also diesen Knochen über der hinteren Schädelgrube dura entfernen. Auch hier ist er sehr, sehr gut belüftet. Sie werden mich das wahrscheinlich noch mindestens 10 Mal in diesem Fall sagen hören. Als ich diesen trabekulierten Knochen entferne - wieder, wenn er anfängt, sich zu glätten, wie Sie es hier sehen, wissen Sie, dass etwas darunter liegt. Und das, was in diesem Fall darunter liegen wird, wird die hintere Fossa dura sein, die vor dem Sinus sigmoideus liegt - anterior und medial des Sinus sigmoideus. Und so ist der Gesichtsnerv hier oben, also kann ich das bohren. Dies sind die retrofazialen Luftzellen. Das kann ich jetzt nachvollziehen. Ich behalte meinen hinteren Bogengang im Blick. In Ordnung, also werden wir diesen Knochen ausdünnen. Einige der Sigmoids. Also, Zack, siehst du, wie das jetzt auch hier aussieht? Glatt und flach. Darunter befindet sich also die hintere Schädelgrube Dura, okay? Und wisst ihr, welche Struktur sich hier unter all dem Zeug verbirgt? Ja, aber was - welche neuronale Struktur befindet sich genau dort? Wenn das also der Schläfenlappen ist, was wird dann hier unten sein? Das Hinterhaupt wird eher nach hinten liegen. Ist es dein Kleinhirn? Kleinhirn, genau, da haben Sie es. Zwei Punkte für Angela. In Ordnung, also werde ich das ausdünnen. Was ich hier hinten ehrlich gesagt wahrscheinlich gleich den Knochen genommen habe. Alles klar. Wir bekommen all diese Knochen ausgedünnt. Wir sind dabei, es zu entfernen, bis wir einen Blick auf die Strukturen darunter werfen können. Also werde ich hier zuerst den Knochen ausdünnen. Okay. Hoffentlich haben wir das jetzt dünn genug. Ich werde hier einen Freer nehmen. Es ist leider kein sehr scharfer Freer. Also, hier ist, was wir tun werden. Manchmal kann man also den ganzen Knochen ausdünnen, und man kann entweder den ganzen Knochen entfernen, oder man kann eine Insel aus dünnem Knochen über dem Sigma lassen, die es einem ermöglicht, es dann zu komprimieren - bezeichnet als Bills Insel. Ich werde also wahrscheinlich sehen, wie es läuft, ich debattiere, was ich in diesem Fall tun werde, ob wir alles entfernen oder eine Insel haben. Und das alles - schön dünn machen. Wir haben dort Knochen bekommen. Wenn man diesen kleinen Knochenrand verlässt und dann um ihn herum kommt, können wir das Sigma auf diese Weise zusammendrücken. Alles klar? Jetzt, wo wir in der Lage sind, das zu tun... Und ich habe das niedergeschrieben. Komm da durch. Dadurch. Und entfernen Sie diesen Knochen. Jetzt haben wir also unseren Sinus sigmoideus kompressibel. Hier wird unser Sinus petrosus superior sein, den wir viel später finden werden. Ich mache mir im Moment nicht so viele Gedanken darüber. Donaldsons Linie würde schätzen, dass unser endolymphatischer Sack ungefähr genau hier sein sollte. Und ich glaube, wir fangen an, das zu sehen, also werde ich ein bisschen mehr von diesem Knochen ausdünnen. Aber beachten Sie die Art von sehr lila-rosa Farbe, dünne Dura hier. Und wenn du diesen Weg hinunterkommst, beginnst du, diese doppelte Schicht Dura zu sehen, oder die verdickte Dura, die hier ist. Und sie laufen alle irgendwie - alle Fasern verlaufen irgendwie in die gleiche Richtung. Und das ist normalerweise ein Hinweis darauf, dass Sie sich in der Nähe des Sacks befinden. Ich denke, der Sack wird direkt unter meinem Freien sein, dort. Also werde ich diesen Knochen entfernen, und wir werden uns das selbst beweisen - dass das in der Tat ist... Okay, wieder ist der Gesichtsnerv da. Und unser Gesichtsnerv ist da, und ich werde darunter bohren - fast für eine Sekunde hier. Und das wird es uns ermöglichen, den Knochen hier bis zum hinteren Kanal zu entfernen, der genau dort ist.

Also gut, also - wir werden es uns hier selbst beweisen, dass das tatsächlich der Sack ist. Wir haben den ganzen Knochen abbekommen. Ich werde hier eine kleine Kürette nehmen. Das ist unser endolymphatischer Sack hier, den ich gleich öffnen und Ihnen beweisen werde, dass es sich hier um einen doppellagigen Sack handelt. Aber schauen Sie, was passiert, wenn ich hier runterdrücke, so dass das nur die hintere Schädelgrube des Kleinhirns ist. Aber schauen Sie sich das hier an. Siehst du, wie das hier gezeltet wird? Das wird der Eingang in den Knochen des endolymphatischen Gangs sein, der den Namen Operculum hat. Das ist ein wirklich schönes Beispiel für den endolymphatischen Sack hier und den endolymphatischen Gang, der in das Operculum hier am hinteren Bogengang mündet. Also nochmals, dies ist für die Zwecke des pädagogischen Wertes. Also werde ich diese Dura hier einschneiden, okay? Seht ihr, wie Cerebellum jetzt herauskommt? Also, das ist eine einzelne Schicht Dura, und dann plötzlich - bumm, ich war genau da auf dem Kleinhirn, richtig? Lassen Sie mich ihn dieses Bild machen. Mach es.

Also habe ich das gekürzt, um zu beweisen - um zu demonstrieren, was passieren wird, wenn wir hier den eigentlichen Sack öffnen. Wenn ich also diese Dura durchbreche... Was haben wir? Eine zweite Schicht. Schaut euch an, wie schön das ist. Alles klar. Siehst du das Dr. Chiossone? Also, meine Frage an dich: Was machst du dann? Nichts. Okay. In Ordnung, das wird hier einen interessanten Punkt der Dekompression des endolymphatischen Sacks aufwerfen. Okay, das ist eine Dekompression. Ich habe Dekompression gesehen. Ich habe eine Dekompression mit Kauterisation gesehen - mit Bovie, oder entschuldigen Sie, mit bipolarer Kauterisation des endolymphatischen Sacks. Ich habe eine Dekompression mit Schnitt gesehen. Und ich habe eine Dekompression mit Inzision gesehen, bei der eine Art dreieckiger Silastik hineingeschoben wurde, und ich habe gesehen, wie sich der Dekompressionsschnitt öffnete und ein kleiner T-förmiger Stent, der übereinander gerollt wurde. Cal Cunningham macht diese Technik.

KAPITEL 8

Ich wusste es nicht. Das ist also ein schönes Beispiel hier. Das möchte ich zeigen. Und ich werde das tun, bevor ich die Gesichtsnische oder viel mehr des Nervus chorda tympani öffne. Ich denke, dass wir das einfach entfernen sollten. Also hatten wir wieder die knöcherne Abdeckung auf dem Incus-Strebepfeiler. Entschuldigung, ist das für alle im Fokus? Okay. Ich wollte es später herausnehmen, um das Paukensegment zu zeigen. Also, das ist es, was wir vorhin gesagt haben, wo das hier noch ein kleines Stück Knochen ist. Und Sie können sehen, dass es mit der Zeit lockerer geworden ist, denn dieses Band - das ist das hintere incudale Band hier. Ich nehme einen Teil seiner knöchernen Stütze in die Fossa incudus, richtig? Als ich das getan habe, hatte es weniger - erinnern Sie sich an die Zeit vor mir - es hat mich ziemlich viel Druck gekostet, es tatsächlich dazu zu bringen, das zu tun. Und dann auch wieder - schau hier, das ist jenes andere - das ist das obere aufhängeige Band der Knöchel hier. Also werde ich das durchbrechen. Das ist also die Knöchel - das incudomalleoläre Gelenk hier. Also, wieder haben wir das. Das Einzige, was ich euch hier vom technischen Standpunkt aus zeigen wollte, Jungs, das gilt auch für den Gesichtsnerv. Das gilt für jeden Nerv, den du tust. Aber wenn man die Nerven hat, genau hier, dann will man einfach irgendwie folgen. Und du folgst dem, indem du die letzte Art von Recht an der letzten Stelle bohrst, die du sehen kannst. Und so werden wir dem nachgehen. Also kann ich hier den Nerv sehen, in Ordnung? Und so bohre ich dann einfach in den erwarteten Pfad. Und seht ihr, jetzt kann ich es hier sehen. Also werde ich gleich darüber hinaus bohren. Räumen Sie etwas von diesem Knochen aus dem Weg. Oh Mann, viel besser. Ich glaube, der ICC dreht sich immer weiter um mich herum. Ist das im Fokus? Dann bohre ich noch ein bisschen mehr. Seht, jetzt sehe ich es hier. Ich werde einiges davon entfernen. Selbst wenn wir in den Kanal kommen, ist dies hier wieder für die anatomische Dissektion. Und gehen Sie dem auf den Grund. Also, dann bohre ich hier. Jetzt sehe ich es dort. Sie sehen also, dass es dort in das Mittelohr geht. Was ich jetzt also tun werde, ist, dass ich danach bleibe. Ich habe ein Auge auf den Gesichtsnerv geworfen. Und ich werde zwischen den beiden bohren, okay? Wenn Sie einen Bohrer verwenden, wie z. B. einen Stryker-Bohrer, der keinen geschützten Schaft hat, müssen Sie sich dessen bewusst sein, wenn Sie anfangen, mehr medial zu bohren. Dabei entsteht immer noch Wärme. Und wenn Sie sich nicht auf den Gesichtsnerv gestützt haben, können Sie thermische Schäden verursachen. Okay? Alles klar. Also... Wir sind kurz davor, einige Strukturen im Mittelohr zu identifizieren.

KAPITEL 9

Wir haben unsere Gesichtsnerven. Wir haben unseren Nerv der Chorda Tympani. Wir haben unseren kurzen Prozess des Incus, des hinteren Incudalbandes und des Incus-Stützpfeilers. Also unsere Gesichtsvertiefung, die durch Incus-Stützpfeiler, Gesichtsnerv und Chorda tympani begrenzt ist. Beachten Sie, dass wir diese Dinge immer als ein Dreieck betrachten, nicht wahr? Und das ist es auch, aber nicht alle Beine des Dreiecks befinden sich in derselben Ebene. Macht das Sinn? Das ist also eine Art - diese beiden befinden sich in einer relativ ähnlichen Ebene. Aber schauen Sie sich die Chorda an, wissen Sie, die Chorda löst sich in der lateralen Seite des Gesichtsnervs, und so löst sie sich, und dann bewegt sie sich, und dann taucht sie medial ab, also sind sie nicht immer in derselben Ebene. Wir haben also unser incudomalleoläres Gelenk. Und dann haben wir hier diese knöcherne Ausstülpung, die man den pyramidalen Prozess nennt, okay? Innerhalb des pyramidalen Prozesses befindet sich der Steigbügelmuskel, der hier die Stapediussehne entstehen lässt, okay? Sehen Sie hier die Stapediussehne? Und die Stapediussehne... Ist das im Fokus? Die Stapediussehne setzt am Kapitulum des Steigbügels an. Das ist eine schöne Aussicht hier. Nur ein paar kleine Mittelohrverklebungen. Also, Steigbügelsehne, Capitulum. Das ist der hintere Krug des Steigbügels, okay? Vordere Crus, die Sie hier sehen können. Und darunter befindet sich dann die Fußplatte? Das wäre die Fußplatte, richtig. Auf dem sitzen? Ovales Fenster. Das ist also eine großartige Beziehung, ich möchte, dass du dich in dein Gedächtnis einbrichst, Zack. Und ich denke, du wirst in deiner Rotation danach gefragt werden. Und das ist - es gibt einen relativ konstanten Abstand zwischen dem ovalen und dem runden Fenster. Okay? Wenn Sie also eine chronische Ohroperation durchführen, fällt es Ihnen schwer, herauszufinden, wo der Steigbügel erodiert ist, Sie wissen nicht, wo die Fußplatte ist, aber Sie wissen, wo das runde Fenster ist, dann können Sie diese Beziehung nutzen, okay? Und so möchte ich es wohl zuerst darauf hinweisen. Da ist also die runde Fensternische. Das ist also die runde Fensternische hier. Es gibt hier ein bisschen eine falsche - wahrscheinlich eine falsche Membran über der runden Fenstermembran. Aber diese Beziehung ist wichtig. Ich habe also einen 2-mm-Grat. Okay? Der Abstand vom ovalen Fenster zum runden Fenster beträgt also ca. 2 mm. Siehst du das? Ovales Fenster, rundes Fenster. Das ist also einfach eine gute Sache, die man im Hinterkopf behalten sollte, okay? Ich denke, für die Zwecke unserer Sezierung werde ich den Incus entfernen.

Also, was ich hier ein bisschen blind machen werde... Aber weil ich gehen will, möchte ich erst einmal den Steigbügel am ovalen Fenster lassen. Denn ich werde das IS-Gelenk trennen. Ich versuche, irgendwie hinein zu gleiten. Nochmals, erinnerst du dich vorhin, Zack, als wir über die Schritte der Steigbügeloperation und die Teilung des Gelenks gesprochen haben? Sie möchten versuchen, das Gelenk in eine hintere bis vordere Richtung zu teilen. Und der Grund dafür ist, dass du die Sehne als dein - ja, als dein Gegengewicht, eher als deine Gegenspannung benutzt. Also, hoffentlich habe ich die Klammern damit nicht zerlegt. Aber noch einmal, nicht warum wir hier sind. Das Gelenk ist also getrennt. Und oft wird dies getan, dieser Teil hier wird blind gemacht. Denn Sie haben das Epitympanum noch nicht so weit geöffnet, wenn Sie eine chronische Ohroperation durchführen. Sie können sich vorstellen, wenn der Incus - also wenn wir nicht in der Lage wären, das Gelenk zu trennen, und selbst wenn wir es hatten, wenn ich gekommen wäre, um das IM-Gelenk zu trennen, und ich käme so von hinten rein. Es ist in Ordnung, das zu tun. Aber Sie können sich vorstellen, wenn ich drücke, wenn ich das hochdrücke, schauen Sie, was mit dem Steigbügel passiert. Sehen Sie, wie es hineingeschoben wird? Wenn du also diese Trennung durchführst, willst du dich im Idealfall von oben trennen, denn dann, wenn du Druck ausübst, siehst du, wie sich der Steigbügel nicht bewegt, wenn ich das jetzt mache? Und so versuche ich, es irgendwie in dieses Gelenk einzuarbeiten. Und dann ziehen Sie es heraus. Okay? Das ist also der Incus. Der Incus, auch liebevoll unser Amboss genannt. Er sieht aus wie ein Amboss, ich glaube auch, wie ein Raubtierkopf. Geht es nicht mit dem Hammer? Ja, genau. Also, großartig, eine weitere großartige Beziehung, die man hier sehen kann, ist nochmals, wisst ihr, was das hier jetzt ist? Sorry, checken Sie aus - schauen Sie sich den Fernsehbildschirm dort an. Weißt du, was das hier ist? Das wird also das Paukensegment unseres Gesichtsnervs sein, genau hier. Der Gesichtsnerv kommt also heraus und dreht sich dann. Also werde ich den Incus-Strebepfeiler entfernen. Wir werden eine gute Mittelohrbelichtung machen, weil ich denke, dass diese Beziehungen wirklich dazu beitragen, das zu festigen. Ich weiß, dass es in Bezug auf das Handbuch nicht unbedingt nach Vorschrift steht, aber ich möchte, dass diese Beziehung hervorgehoben wird, weil sie Ihnen auch helfen wird, die Mittelohrchirurgie zu verstehen, okay? Wir werden jetzt den Incus-Pfeiler abbauen. Und ich dünne das wieder viel mehr aus, als ich es normalerweise tun würde. Aber ich möchte, dass Sie den Verlauf des Gesichtsnervs sehen, okay? Wenn man es in voller Länge und einer Art Progression sieht, beginnt man meiner Meinung nach genau zu verstehen, was es tut. Es ist wirklich schwer zu konzipieren und zu visualisieren, wenn man alles andere noch im Weg hat, findest du nicht? Wenn ich also hineinginge - wenn ich hier viel mehr ginge, würde ich in den Anulus und das Trommelfell gehen, was ich hier wahrscheinlich kurz davor bin. Wie auch immer, okay. Wasser aus. 5 Absaugung. So, nun... Jetzt haben wir also das Ganze, nicht das Ganze, sondern Jetzt haben wir das Paukensegment unseres Gesichtsnervs, das hier beginnt und herauskommt, es geht nach unten und seitlich. Er macht diese Drehung beim zweiten Genu und geht dann distal in Richtung des Foramen stylomastoideus. Das ist also eine weitere wichtige Sache. Wenn wir also morgen unsere Steigbügeloperation durchführen, schauen Sie sich an, wie nah der Gesichtsnerv an dem ovalen Fenster und dem Steigbügel ist. Siehst du das? Und ich werde das für den Moment aufheben. Ich weiß es nicht - ich glaube, es hängt immer noch an. Vielleicht teilweise disartikuliert, ist dieser vordere Crus sehr dünn. Weiß einer von Ihnen, was diese Struktur unter dem Gesichtsnerv hier im vorderen Bereich ist? Dies ist eine der Lieblingsfragen von Dr. Telischi. Und ich möchte sicherstellen, dass ich das den Bewohnern sage, damit sie es jetzt wissen können. Es ist eine sehr, sehr wichtige Beziehung. Diese Struktur, genau hier, ist der cochleariforme Prozess. Innerhalb des cochleariformen Processus und aus ihm herauskommend befindet sich die Tensor tympani-Sehne, die am Hals des Malleus befestigt ist. Das ist also unsere Tensor-Paukensehne. Siehst du, dass das weich ist, das ich hier drücke. Und unten ist es schwer? Genau, also das... Ja, das ist schwer. So weich. Was ich also tun werde, ist, eine Bellucci-Schere zu nehmen. Ich werde diese Sehne durchtrennen. Gibt es jemals eine Operation, bei der Sie den Incus-Stützpfeiler einfach so losgeworden sind? Ja, und wenn das so ist - also, das Entfernen des Incus-Stützpfeilers und dessen Öffnen wird als erweiterte Gesichtsaussparungsdissektion bezeichnet. Und das tun Sie bei chronischen Ohroperationen. Es fördert einen besseren Zugang zu einer Art des Sehens - der Malleus wird also immer noch an der Unterseite des Trommelfells befestigt sein, aber ich möchte irgendwie versuchen, ihn hier rauszubringen. Eine, damit Sie es sehen können. Zweitens, damit wir auch hier wieder einen besseren Zugang zur Anatomie des Mittelohrs haben. Das ist also das Trommelfell, das ich gerade mitgenommen habe. Okay? Ist das der TM genau dort? Das ist ein kleiner Teil der TM. Weißt du also, was diese Bindung an diesen Teil des Knöchels hier des Trommelfells wäre - wie würden wir das nennen? Es wird Umbo genannt. Der Umbo, ja, genau. Wir haben also unser Manubrium. Rechts? Das ist also unser Manubrium oder unser langer Prozess. Das ist unser lateraler Fortsatz, das ist der Hals, und das ist der Kopf des Knöchels. In diesem Ohr hätte es normalerweise irgendwie hier gesessen - eines, wie wir es gerade gesehen haben, oder? Der Winkel - der, Sie wissen schon, der - Entschuldigung, der Incus war genau hier angebracht. Sie haben also den lateralen Prozess, und dort befindet sich die Pars flacida des Trommelfells, richtig? Wir sehen Pars flaccida, Retraktionstaschen und Cholesteatome. Okay. Also holten wir Incus und den Malleus raus. Ich lasse jetzt den Steigbügel drin und zeige Ihnen hier in einer Sekunde, warum. Ich glaube nicht, dass es etwas anderes gibt, das ich gerade im Mittelohr machen oder Ihnen im Mittelohr zeigen möchte. Und das ist das abgeschnittene Ende unseres Tensor-Paukenmuskels. Ich denke, wir werden jetzt zur Labyrinthektomie übergehen.

KAPITEL 10

In Ordnung, wenn wir also eine Labyrinthektomie durchführen, ist das erste, was wir tun werden, das Lumen des lateralen Bogengangs zu öffnen. Wissen Sie, normalerweise hätten wir das alles nicht offengelegt. Es ist großartig, es tun zu können, und es ist großartig, sehen zu können, aber eine der Lektionen und entscheidenden Dinge, die Sie im Hinterkopf behalten sollten, wenn Sie eine Labyrinthektomie durchführen, ist, die untere Knochenschale zu verlassen. Das ist es, was Sie vor dem Gesichtsnerv schützen wird, okay? Also, sehen Sie das Lumen des - entschuldigen Sie, den Seitenkanal hier, oder? Also werden wir das öffnen. Wir werden es bis zum ampullierten Ende öffnen, das sich im vorderen Bereich befindet. In Ordnung, das ist jetzt offen. Wir werden es nach hinten verfolgen. Wir werden diesen kleinen Knochenrand am Gesichtsnerv ausdünnen. Ihr seht, wie nah das ist, oder? Also nochmal, da ich eine anatomische Sektion vornehme, werde ich Ihnen wahrscheinlich mehr zeigen, als ich normalerweise nehmen würde. Wenn Sie also den Kanal öffnen, ist er in der Regel von einer Membran ausgekleidet, oder? Nein, du - ehrlich gesagt, das unterscheidet sich nicht so sehr von dem, wie es im Leben aussehen würde - weißt du, das ist es nicht - und so ist es nicht von einer Membran ausgekleidet, es enthält tatsächlich das membranöse Labyrinth, das mit Flüssigkeit gefüllt ist. Aber der Durchmesser des membranösen Labyrinths beträgt nur etwa 25% des Gesamtdurchmessers des knöchernen Labyrinths, okay? Was ich also gemacht habe, ist, dass ich durch den lateralen Bogengang gegangen bin, und ich bin nach hinten gegangen, und das hat jetzt das Lumen des hinteren Bogengangs identifiziert. Ich werde den hinteren Bogengang nach unten verfolgen, ich werde - wirklich, ganz nah am Gesichtsnerv hier. Sehr, sehr dünn bei der zweiten Gattung hier, da muss man vorsichtig sein, okay? Also werde ich das hier bis zu seinem ampullierten Ende zurückverfolgen, okay? Manchmal kann man eine sehr hohe Halsschlagader haben, die hier in diesem Bereich nach unten kommt. Glücklicherweise ist das bei diesem Patienten nichts, worüber wir uns Sorgen machen müssen. Ich öffne das hier nur um der Sache willen. Wir haben also vorhin über den pyramidalen Prozess gesprochen, richtig? Und der Stapedius-Muskel, der da drin war. Ja, die Pyramide... Und wir sprachen über die Pyramide, in der sich der Stapedius-Muskel befindet, richtig? Der Stapedius-Muskel verläuft also medial zum Gesichtsnerv, und das ist eigentlich der Stapedius-Muskel genau dort. Okay? Und dann in der Ferne hier sehen Sie die Halsschlagader. Das ist die Halsschlagader da unten, okay? Wenn wir also einen Glomusfall machen, wie z.B. einen Glomus jugulare, würden wir das Sigma ganz nach unten und bis zum Jugularbulbus verfolgen. Sie können hier unten sehen, dass dies ein mit Mark gefüllter Raum ist, nicht ungewöhnlich in dieser Art von retrofazialem und mastoidspitzem Bereich. Weißt du, es hat diese Art von bräunlicher Farbe, das ist nur Mark, okay? Also nochmal, das ist in diesem Fall nicht wichtig, ich wollte es nur irgendwie zeigen - um Ihnen hier ein Gefühl dafür zu geben. Das ist also die Halsschlagader da drin, okay? Also dünnen wir aus - wir haben unseren hinteren Kanal, der hier drin ist. Wir gehen hinunter zum ampullierten Ende, das genau dort ist. Okay. Dann folgen wir dem hinteren Kanal nach oben. Also, was wir hier machen werden - es tut mir leid, das ist - entschuldigen Sie, das ist immer noch der laterale Bogengang. Ich entschuldige mich. Ist das fokussiert? Also, der laterale Bogengang, der hintere Bogengang war genau hier. Was ich jetzt also tun werde, ist, dem Lumen des hinteren Bogengangs bis zu den Crus zu folgen. Oder Crus commune, je nachdem, wie man es gerne sagt. Dem werde ich folgen. Und das sind wir in der Lage. Das sind also die üblichen Crus hier. Daraus entstand der hintere Bogengang. Aber er wird nicht umsonst der Common Crus genannt, denn er führt auch zum Ursprung des oberen Bogengangs, oder? Also werde ich diesen Knochen hier ausdünnen. Nochmals, das ist es, was manchmal schön ist, wenn man - sieht, wie man die Tegmen dekomprimiert, und dann kann man sie einfach sanft drücken? Ermöglicht es Ihnen, das zu verdünnen, also werde ich diesen Knochen einfach weiter ausdünnen. Da kommen wir dem Wasser immer näher. Und das ist nur, damit ich die Aufmerksamkeit bekomme, die ich brauche. Okay. Jetzt werde ich also der Grenze des oberen Bogengangs folgen, der da ist, richtig? Ich sehe es immer noch dort. Ich werde versuchen, so viel wie möglich davon im Blick zu behalten. Ja, ich kämpfe hier irgendwie gegen ein festes Gehirn. Sehen Sie, das ist immer noch das Lumen des oberen Kanals. Also versuche ich, diese mediale Wand irgendwie zu verlassen. Also, dieses Ich - können wir das ändern? Ist das in Ordnung? Vielen Dank. Also diese Struktur - wir haben also den oberen halbkreisförmigen Kanal hier, richtig? Dieses Lumen. Und dann haben wir hier die Arteria subarcuatus. Das ist hier in diesem Fall sehr, sehr schön. Das ist also die Arteria subarcuatus. Oftmals, wenn man das in vivo bohrt, führt es zu einer Blutung, und ehrlich gesagt muss man einfach so lange durchbohren, bis es aufhört. Jetzt werden wir die sogenannten Schlangenaugen erstellen. Die Schlangenaugen sind die ampullierten Enden der lateralen und oberen Bogengänge. Rechts? Denn wir wissen, dass der Nervus vestibularis superior für die Innervation des Utriculus, des lateralen Bogengangs und des oberen Bogengangs sorgt. Es würde also Sinn machen, dass die ampullierten Enden des oberen und - entschuldigen Sie - des oberen und des lateralen Kanals aneinander grenzen, oder? Weil sie das teilen werden. Eines der Dinge, über die man sich im Klaren sein sollte, ist, dass man nicht - wenn man hier arbeitet und all dieses Zeug hier nicht offen hat, dass man einen dünnen Knochenrand entlang der vorderen Seite davon lassen möchte, und das ist es, was einen vor dem labyrinthischen Segment des Gesichtsnervs schützen wird, denn das ist sehr, Ganz nah dran, okay? Das haben wir jetzt also offen. Jetzt werde ich also den Vorraum öffnen. Lass mich hier sehen. Lassen Sie mich diese TM einfach aus dem Weg räumen. Es wird - das wird ein wirklich - wirklich cooler Punkt hier sein. Und deshalb habe ich den Steigbügel dort gelassen, wo ich war. In Ordnung, ist das im Fokus? Okay. Jetzt werde ich also dieser Art von gewöhnlichen Crus und dem nicht ampullierten Ende des lateralen Bogengangs in das Vestibül folgen. Nehmen wir den dazwischenliegenden Knochen heraus. Ich werde diesen Knochen sanft ausdünnen. Na gut, also das jetzt - jetzt haben wir den Vorraum geöffnet. Ich werde das hier zu Ende öffnen, warten Sie. Wo Sie die kugelförmigen und elliptischen Aussparungen sehen können, bin ich mir nicht sicher, wie groß der Plural ist. Also nochmals, die ampullierten Enden des lateralen und oberen Bogengangs werden sich den Nervus vestibularis superior mit dem Utriculus teilen, oder? Und das könnte immer noch etwas von dem Neuroepithel des Utrikels sein, das wir hier sehen. Der untere oder hintere Bogengang wird seine Innervation vom Nervus vestibularis inferior haben und wird auch vom Sacculus innerviert oder wird auch den Sacculus innervieren, richtig? Das wird genau hier sein. Der Grund, warum ich das an Ort und Stelle halten wollte, oder entschuldigen Sie, der Grund, warum ich den Steigbügel an Ort und Stelle lassen wollte, war, Ihnen das zu zeigen. Wir haben also den Vorraum geöffnet, wir wissen, dass der Steigbügel auf dem ovalen Fenster sitzt und dass das ovale Fenster über dem Vorraum liegt, richtig? Was passiert dann, wenn wir den Steigbügel durch das ovale Fenster schieben? Woah. Beginn. Rechts? Und es tut mir leid, dass es kaputt gegangen ist. Es wäre verdammt viel cooler gewesen, wenn es nicht gewesen wäre. Aber weißt du, das ist einfach eine großartige Beziehung, oder?

KAPITEL 11

Also, der Grund, warum Sie das im Hinterkopf behalten sollten - das werden Sie oft im Sezierhandbuch des Repräsentantenhauses sehen, wenn sie über die IAC sprechen, ist... Richtig? Wir haben darüber gesprochen, was den lateralen und oberen Bogengang innerviert, richtig? Der Nervus vestibularis superior. Das wird also die überlegene Ausdehnung unseres inneren Gehörgangs abgrenzen, nicht wahr? Nichts sollte über dem Nervus vestibularis superior liegen. Ähnlich wie hier unten der Ampullierte unseres hinteren Bogengangs, der vom Nervus vestibularis inferior innerviert wird, die untere Ausdehnung abgrenzen wird. Oh, und das ist wunderschön hier. Ich, das ist, schau dir das an. Erinnern Sie sich, wie wir über das Operculum gesprochen haben? Und der Knochen des Endolymphatischen Gangs früher? Also... Ist das der endolymphatische Gang? Richtig, ja. Also skelettiere ich hier tatsächlich. Siehst du das? Also, als wir es vorhin geöffnet haben, der endolymphatische Sack, der endolymphatische Gang, im Operculum. Und schaut euch an, wo die Flüssigkeit ist - könnt ihr alle sehen, wie diese Flüssigkeit genau dort sprudelt? Der Knochen, den ich gerade entferne, ist also Knochen innerhalb dieses sinoduralen Winkels, richtig? Es gibt ein großes Blutgefäß im sinoduralen Winkel. Weiß einer von euch, wie man das nennt? Was war das, Zack? Nein, transversale wird proximal sein. Überlegenes Petrosal. Superior Petrosal drainiert den Sinus cavernosus zu diesem TS-Übergang, okay? Der Sinus transversum wäre also wieder hier. Auf der anderen Seite wird hier der Sinus petrosus superior enthalten sein. Nochmals... das ist etwas, wofür ich normalerweise einen Schneidfräser verwenden würde. Jetzt werde ich den ganzen Knochen hier aus dem Weg räumen. Ich werde einiges davon lassen, weil es mir hilft, das Gehirn aus dem Weg zu räumen. Ich komme jetzt durch den Kanal. Also, nochmals, das ist der Punkt, an dem das ist. Also werde ich eine Art kleinen Trog erstellen. Nochmals, wir glauben nicht, dass dieser Patient einen Tumor hat, oder? Ich meine, sie hatten vielleicht einen - ich weiß es nicht, es wurde nie diagnostiziert, aber wir erwarten keinen Tumor. Die andere Sache, die man beim Verlassen des inneren Gehörgangs beachten sollte, ist, dass er beim Verlassen des Porus in Richtung des Fundus - also von medial nach lateral in posteriore bis anteriore Richtung geht. Es ist also nicht so ausgerichtet, man muss es sich so vorstellen, dass es in einem ähnlichen Winkel wie der äußere Gehörgang ist. Es sollte also so abgewinkelt sein. Alles klar? Also werde ich es finden, hoffentlich hier, in diesem Teil davon. Als wir durch die Medienwand kommen, durch das Vestibül hier. Und nochmals, verzeihung - bitte hasse mich nicht, mein Mentor, dafür, dass ich dies hier mit einem Schnitt mache, sondern zum Zweck der Weiterentwicklung. Seht ihr, wie das anfängt? Es wird vielleicht nicht so gut für euch aussehen. Es beginnt eine subtile Farbveränderung genau dort zu geben. Nein, was das tatsächlich sein wird, ist unser innerer Gehörgang. Und das ist eine unserer Nerven. Siehst du das? Was ich jetzt tun werde, ist, es medial nachzuzeichnen. All dieser Knochen wird weg müssen. Ein bisschen mehr von diesem Knochen weg. Um das ein bisschen besser sehen zu können. Warum das wichtig ist, sehen Sie hier in wenigen Minuten. Also muss das - weg. Okay. Jetzt werden wir das medial weiter verfolgen. Das ist hier immer sehr, sehr dicker Knochen. Sobald wir also den inneren Gehörgang freigelegt haben, werden wir ihn ein wenig besser skelettieren und öffnen. Ich zeige euch, wie nervös ich bin, und dann nennen wir es dort, okay? Hier muss man immer vorsichtig sein, vor allem, wenn man in Richtung Fundus hinauskommt. Denn Sie werden den Start des labyrinthischen Segments des Gesichtsnervs haben, okay? Hoffentlich kann ich hier sicher finden. Ja, absolut, danke. Besser? Ja. Großartig. Das wird der Startschuss hier am Porus sein, wir kommen da ein bisschen näher, sehen Sie, wie es irgendwie in diesen kleinen Knochenkeil kommt? Ich versuche irgendwie, das wegzuschieben. Dieser Grat benötigt wahrscheinlich einen längeren Schaft um ihn herum. Es wird nicht so geplappert, aber... ich will hier am Ende nicht ungeduldig werden. Ich muss sagen, ich bin es irgendwie. Einfach weil das eine Art Gnadenstoß ist, die IAC zu öffnen und, wissen Sie, all die Nerven und alles zu betrachten. Du siehst also, warum es hier wichtig ist, den Gesichtsnerv zu schützen. Aber wie selbst ein kleiner Millimeter oder zwei Knochen auf der zweiten Gattung Ihre Visualisierung dieser unteren Mulde wirklich behindern können. Ich komme also fast unter - man muss vorsichtig sein, unter den Gesichtsnerv zu bohren, denn dann geht er hier wieder medial, oder? Also, nur etwas, dessen man sich bewusst sein sollte. Ich fühle mich also gut in diesem Tal. Ich werde hier unseren überlegenen Trog beenden. Man merkt, dass wir das irgendwie umgehen werden. Ich mache nur ein bisschen... Sie haben wahrscheinlich schon darauf hingewiesen, aber das ist die...? Oh, tut mir leid. Das ist der innere Gehörgang. Ja, also komme ich jetzt darum. Denn denken Sie daran, dass es vollständig vom Knochen des felsigen Teils des Schläfenbeins umschlossen ist, oder? Und das ist der Grund, warum man, wenn man ihn einmal identifiziert hat, ihn zurückverfolgt, und dann muss man ihn umgehen, denn wenn wir den Tumor aussezieren, möchte man in der Lage sein, zu dem Tumor zu kommen - oh Scheiße, ich bin da reingeraten, okay, also - was wir jetzt machen werden - ich werde das ein bisschen dünner machen, Und dann werden wir weg von - wir werden es öffnen. Also, ich werde hier auf ein paar Dinge hinweisen. Es ist nicht perfekt, aber wissen Sie, ich möchte in gewisser Weise schnell sein. Es ist also schwer, es zu würdigen, und ich bin sicher, dass es schwer sein wird, es auf Ihren Bildschirmen zu würdigen, aber das ist lateral, das ist medial, das ist anterior, das ist posterior, richtig? Also, wenn es von einer medialen, hinteren Position zu einer lateralen, vorderen Position geht, okay? Also werde ich etwas von diesem Knochen entfernen. Also, noch einmal, wenn wir über das Identifizieren von Strukturen sprechen wollen... (undeutlich). Dem widerspreche ich nicht. Ein bisschen mehr Knochen hier. Das ist also der Nervus vestibularis superior, okay? Diese Struktur genau hier. Sieht so aus - ich weiß nicht, ob ich das herausgeschnitten habe oder nicht, ich habe vielleicht wieder versehentlich einen Teil des Nervs herausgezogen, als wir das hier geöffnet haben. Oder ich denke, das ist wahrscheinlich der Nervus vestibularis superior. Hier draußen in Richtung des Fundus befindet sich ein Kamm, der als Querkamm bezeichnet wird und den Nervus vestibularis superior und inferior trennt. Siehst du das hier? Und Bills Stange, der vertikale Kamm, ist das, was teilen wird... Ich muss mehr von diesem Knochen herausholen. Wird den Nervus vestibularis superior vom Nervus facialis trennen. Also das - ich möchte, dass ihr hier nachschaut. Das war also der untere vestibuläre Nerv, den ich mir gezogen hatte. Also, Nervus vestibularis inferior. Ich ziehe das zurück. Das ist hier der Querkamm. Siehst du das? Ist das im Fokus, hoffe ich? Ja, gut. Also Querkamm, also - siehst du, wie ich das jetzt trenne? Dieser Nerv hier. Ich trenne das von dem - wahrscheinlich dem Cochlea-Nerv dort. Im Moment ist alles irgendwie durcheinandergewürfelt. Was in Ordnung ist. Das ist also der untere vestibuläre Nerv, den wir gerade nach unten gezogen haben. Ist es bei vestibulären Schwannomen in der Regel ein unteres vestibuläres Vestibular? Nein, mir sind keine Studien bekannt, die eine Vorliebe für das eine oder das andere zeigen. Nur damit wir die knöcherne Anatomie sehen können, sage ich das absichtlich. Ich werde jetzt auch den Cochlea-Nerv herausziehen, okay? Da verschwindet der Cochlea-Nerv. Konzentriert? Besser? Okay. Das ist der Gesichtsnerv hier. Siehst du das? Seht - denn - es geht - das ist dieses labyrinthische Segment hier. Es hat sich also einfach nicht gut getrennt. Okay, das ist also dieser labyrinthische Gesichtsnerv, den Sie ziehen? Ja, genau hier ist der labyrinthische Gesichtsnerv. Ist das, was du ihm abziehst, der... Der Nervus vestibularis superior. Nun, warten Sie, lassen Sie mich hier einfach sichergehen. Ja, denn das wird der vertikale Kamm hier sein, der die beiden vorher getrennt hat, als er sich irgendwie zurückgezogen hat. Und es ist ein bisschen herausfordernd, das in dieser Leiche abzugrenzen. Ich dachte, dass dies eher zu den ampullierten Enden der Kanäle führen würde, aber ich habe mich wohl geirrt. Also, was wir tun werden, und das werde ich erst einmal nur verraten. In Ordnung, das ist also alles zusammengequetscht. Wir können jetzt all diese Abschnitte des Gesichtsnervs schätzen, okay? Was wir also gemacht haben, ist, dass wir das intrameatale oder intrakanadikulare Segment des Gesichtsnervs hatten. Er trat durch den Fundus aus und wurde zum labyrinthartigen Segment des Nervus facialis. Es macht diesen ersten Genu oder diese erste Wendung am Ganglion geniculatus und wird hier zum Paukensegment. Es macht das zweite Genu zum absteigenden oder mastoiden Segment bis in das Foramen stylomastoideus, in Ordnung? Und das ist Ihr Gesichtsnerv.