Temporal Kemik Diseksiyonu (Kadavra)

Temporal kemik diseksiyonları otolojik/nörolojik cerrahi için kritik bir öğrenme aracıdır. House Enstitüsü'nün "Temporal Kemik Diseksiyonu El Kitabı", bu sürecin aşamalı olarak gösterilmesi için uzun süredir 'altın standart' olarak hizmet vermektedir. Bu videoda, temporal kemiğin ilerleyici bir adım adım diseksiyonu gerçekleştirilir. Anahtar anatomik yapılar ve yer işaretleri ve ana hatları ile bunların farklı otolojik patolojiler bağlamında fizyolojik önemi açıklanmaktadır. Prosedür, kortikal mastoidektomi ve fasiyal sinir tanımlamasına geçmeden önce yumuşak doku yer işaretlerinin ve yüzey anatomisinin tanımlanmasıyla başlar. Tegmen ve endolenfatik kesesi tanımlamaya geçmeden önce mastoid uç bölgesi tartışılır. Yüz girinti diseksiyonu yapılır ve orta kulak anatomisi anlatılır. Labirentektomi ve iç kulak yolunun açığa çıkarılması diseksiyonu sonlandırır. Temporal kemik diseksiyonunun anatomisini gözden geçirmenin yanı sıra, bu prosedürlerin güvenli ve verimli bir şekilde nasıl uygulanacağına dair bir tartışma yapılır.

Temporal kemiğin anatomisini tam olarak anlayarak, tıp öğrencileri, asistanlar ve arkadaşlar, farklı otolojik prosedürlerin arkasındaki mantığı ve bunların hastaları tedavi etmek için nasıl kullanılabileceğini daha iyi anlayabilirler. Bu gösteri, asistanları ve tıp öğrencilerini temporal kemik anatomisi hakkında bilgilendirmek ve öğretmek için oluşturuldu.

Otoloji; nörotoloji; anatomi; Mastoid; kafa tabanı cerrahisi; Otolaringolog; temporal kemik.

Temporal kemik diseksiyonları, mastoid ve lateral kafa tabanı ameliyatlarını gerçekleştirmeden önce önemli bir öğrenme aracıdır. Tüm yer işaretlerinin anatomik konumlarını doğru bir şekilde bilmek, bölgede güvenli ve verimli bir şekilde çalışmak için kritik öneme sahiptir. Ayrıca temporal kemik diseksiyonlarının yapılması, cerrahlara orta kulak anatomisini, otik kapsülü, kafa tabanı ilişkilerini ve diğer temporal kemik anatomisini normal cerrahi yaklaşımlar sırasında mümkün olmayan bir şekilde çalışma fırsatı verir, çünkü laboratuvarda çıkarma/yaralanma önemli bir sonuç doğurmaz. Öğretim açısından bakıldığında, temporal kemik diseksiyonu yoluyla farklı cerrahi prosedürleri öğrenmek, öğrenciler için önemli bir öğrenme yardımcısıdır; Aslında, temporal kemik diseksiyonları timpanotomi, attikotomi, mastoidektomi, koklear implant, endolenfatik kese dekompresyonu ve fasiyal sinir dekompresyonu gibi farklı cerrahi prosedürler için yararlı öğrenme araçlarıdır. ^1,2

Burada temporal kemiğin adım adım diseksiyonunu sunuyoruz ve yüz anatomisi ile uğraşırken izlenmesi gereken önemli anatomi ve cerrahi teknikler gözden geçiriliyor. Bunun, temporal kemik diseksiyonu için birincil bir kaynak olarak veya basılı temporal kemik diseksiyonu kılavuzlarına yararlı bir yardımcı olarak hizmet etmesini umuyoruz. 

Posterior olarak elmacık kemerine ve nihayetinde zigoma köküne bağlanan malar üstünlüğü ilk olarak tanımlanır. Temporal çizgi (linea temporalis), elmacık kökünün arka uzantısıdır. Mastoid sondaj diseksiyonunun çoğunluğunun başlangıç noktası olduğu için altta yatan anatomi ile ilişkisi küçümsenemez. Tipik olarak mastoid boşluğun (inferior) ve beynin temporal lobunun (superior) birleşimine yaklaşır.

Bu yumuşak doku yer işaretlerini belirledikten sonra, dış kulak yolundan (EAC) 5 cm'lik bir yarıçap ölçülür. Bu mesafe, vestibüler schwannoma translabirent yaklaşımı gibi lateral kafa tabanı yaklaşımları için kullanılan şeydir. Standart mastoidektomi veya koklear implant cerrahisi için tipik insizyonlar, postauriküler sulkusun 5 mm veya 1 cm arkasıdır. Sigmoid sinüsün arkasında açığa çıkan posterior fossa duradan yeterince almanın önemi vurgulanmaktadır. Bu spesifik yaklaşım, beyin cerrahları için daha büyük tümörlerin çıkarılmasında yararlıdır, böylece temporal alana daha fazla erişim sağlamak için posterior fossa dura'yı sıkıştırabilirler. 

Erkeklerde ve kadınlarda enine ve sigmoid bileşkenin yeri EAC ile ilişkili olarak tartışılmaktadır (kadınlar için 4 cm, erkekler için 4.5 cm). Bu, retrosigmoid kraniotomi için nöroşirürji yaklaşımı için önemli bir dönüm noktasıdır.

Yumuşak doku işaretleri tanımlandıktan sonra (bkz. Şekil 1), mastoid taşıyıcı damarlar tanımlanır. Bu damarlar sigmoid sinüsten gelen kasların periost ve alt yüzeyini beslemek için dışarı çıkar. Daha sonra, mastoid korteksin ön sınırını, medial olarak arka kemikli kulak kanalına dalmadan hemen önce sınırlayan Henle Omurgası tanımlanır. Henle Omurgası, medial olarak antrum için bir dönüm noktası görevi görür. Daha sonra, mastoid antrumun medial olarak konumunun gerçek yaklaşımı olarak hizmet eden MacEwen üçgeni içinde yer alan kribriform alan tanımlanır. Klinik olarak, bu dönüm noktası, açık mastoiditli veya pürülan mastoiditli akut otitis mediası olan bir kişide önemlidir, çünkü kulağın proptotik hale gelmesine neden olacak subperiosteal apseler geliştirebilirler. 

Bu bölüm, diseksiyonda kullanılan spesifik Stryker matkabı ile cerrahi tekniğin gösterilmesi ile sona ermektedir. Bu özel matkabın 5 farklı uzunluk ayarı vardır ve bu prosedür için 3'lük bir ayar kullanılmıştır. Doğru yönde gittiğinden emin olmak, temporal çizgi boyunca başlamak ve görüş hattını engellememek için matkabı iki parmağınızla (işaretçi ve başparmak) kavramak için matkap pedalını test etmenin önemi vurgulanır.

Şekil 1. Lateral Kafa Tabanı Cerrahisi için Yumuşak Doku İşaretleri.

Kesikler temporal çizgi boyunca başlar ve daha sonra posterior kulak kanalı boyunca mastoid uca doğru inferiorda başlar. Diseksiyonun en derin kısmı her zaman mastoidin önünde ve üstünde olmalıdır; Bu teknik, beyin, sigmoid sinüs ve posterior fossa duradan kaçınırken antruma girmenize yardımcı olacaktır. Çoğu sklerotik mastoid, lateral yarım daire kanalının (LSCC) hemen yanında bir hava hücresi içerecektir. Temporal çizgi, kraniyal fossanın tabanına yaklaşır ve diseksiyon için iyi bir başlangıç noktasıdır. Temporal lob dura'nın üzerindeki kemik içinde bir damar tabakası (venöz pleksus) görülebilir. LSCC, mastoid hava hücrelerinin trabeküler kemiğinin medialinde bulunabilir. Lateral kanalı tanımladıktan sonra, inkusun kısa sürecini tanımlamak için epitympanik kemik dura ve superior EAC arasında açılabilir. Cerrah, matkaptan önce inkusu görmek için su/irrigasyon yoluyla ışık kırma kullanabilir ve kemiğin hemen lateral/arka tarafını ortaya çıkarabilir. 

Bu bölümün sonundaki amaç, keskin ve ince bir posterior EAC elde edebilmeniz için arka kulak kanalının en yüz görüntüsünü elde etmektir. Bu aynı zamanda posterior EAC boyunca hava hücrelerinin kaybolmasının görselleştirilmesine ve ayrıca EAC derisinin yakınındaki kemiği incelterken bir renk değişikliğine izin verecektir.

Fasiyal sinirin tanımlanması, uygun yer işaretlerinin açığa çıkarılmasıyla başlar. Bunlar, LSCC'yi ve incus'un kısa sürecini içerir. EAC yeterince inceltilmelidir. Kemik, fasiyal sinirin beklenen yeri doğrultusunda üstten aşağıya doğru çıkarılır. Fasiyal sinire yakın bir kesme çapağı kullanılabilir ve elmas çapağa geçme süresi değişkendir ve cerraha bağlıdır.

Bu bölümün sonunda fasiyal sinirin korda timpani dalı görünür olmalıdır. Dal, ikinci cinsten sonra çıkar ve anterior olarak orta kulağa ve inküsun uzun süreci boyunca ilerlemeden önce üstün bir şekilde seyreder.

Beyin cerrahları / KBB onkologları, temporal kemiği mastoid kortekste veya bunun arkasında harici olarak açığa çıkardıklarında, kasın kemiğe bağlandığı yer için dönüm noktası tanımlaması olarak digastrik oluğu kullanırlar. Bu, temporal kemik içindeki digastrik sırtı tanımlayan otoloğun aksine. Digastrik kas her zaman fasiyal sinirin lateralidir ve stilomastoid foramendeki fasiyal siniri korurken mastoid ucu güvenli bir şekilde çıkarmak için arkadan öne doğru izlenebilir.

Bu prosedür genellikle bir elmas çapak ile yapılır ve temporal lobun üzerindeki kemiğin inceltilmesini ve sinodural açının derinleştirilmesini içerir. Bu bölümdeki vurgulanan bir nokta, daha medial olarak çalıştıkça, diseksiyonunuzla lateral olarak sınırlandırılmanızdır; Bu nedenle, soslama, mastoidektomi gibi bir ameliyat için kritik öneme sahiptir, böylece cerrah, aletlerini küçük bir alanda kullanıyor olsa bile, aletlerini hareket ettirirken daha fazla özgürlüğe sahip olur. 

LSCC, mastoidektomi cerrahisi sırasında ilk dönüm noktalarından biridir ve endolenfatik kesenin (ELS) yerini belirlemek için önemli bir bileşen olarak hizmet eder. Donaldson çizgisi, LSCC boyunca önden arkaya çizilen, posterior yarım daire kanalını (PSCC) ikiye bölen ve daha sonra sigmoid sinüsün ön tarafındaki posterior fossa dura üzerine uzanan hayali bir çizgidir. Bu alanda, kemik inceltilebilir ve bireysel hasta anatomisine bağlı olarak, yeterli erişim sağlamak için sigmoid sinüsün dekompresyonu gerekebilir. 

Kemik inceldikçe, aynı yönde uzanan lifler / kan damarları ile daha kalınlaşmış bir dura alanı, ELS'nin daha iyi lokalize olmasına yardımcı olur. Endolimpifik/vestibüler su kemerinin otik kapsüle doğru aktığı ve kanalın "operkulum" olarak adlandırılan petröz kemiğe girişi görülebilir. Endolenfatik kesenin tanımlanması için klinik korelasyon, bu yapının dekompresyonunun Meniere hastalığının tedavisinde kullanılabilmesidir.

Bu noktada, yüz girintisi diseksiyonu tamamlanmıştır ve orta kulağa erişim posterior timpanotomi ile sağlanmaktadır. Stapedius kasını içeren piramidal süreç, fasiyal sinirin hemen medialinde bulunur. Stapedius kası, stapesin kapitulumuna bağlı olan stapedial tendona yol açar. Stapes üst yapısı ve ayak plakası tanımlanır.

Piramidal sürecin ve stapedius kasının tanımlanmasından sonra, bir sonraki adım, fasiyal sinirin timpanik segmentini görselleştirebilmek için inkusun çıkarılmasıdır. İnkus ve inkus payandası çıkarıldıktan sonra, kokleariform süreç ve tensör timpani tendonu görünür olmalıdır. Bunu da kolaylaştırmak için malleusun başının çıkarılması gerekebilir.

Labirentektomi yapmanın birden fazla yolu olsa da, tutarlı ve metodik bir teknik seçmek güvenli ve verimli cerrahi sağlayacaktır. Fasiyal sinirin ikinci genusunu korumak için alt kemiği bırakırken, LSCC boyunca önden arkaya doğru kesiklerle başlamayı tercih ediyorum. Donaldson'ın çizgisinin izini sürmek gibi, bu daha sonra PSCC'nin kaldırılmasına dönüşebilir. PSCC'nin ampullasyonlu ucundaki crus comminura'dan daha aşağı bir şekilde başlıyorum. Ameliyat öncesi görüntülemede şah damarının bu alana yaklaşmadığından emin olun, bu bazı durumlarda mümkündür. Lümen, ortak crus'a doğru izlenebilir ve daha sonra giriş açılır. Üst kanal lümeni daha sonra izlenebilir, bu da tegmen dekompresyonunu ve temporal lobun hafif geri çekilme ile yükseltilmesini gerektirebilir veya gerektirmeyebilir. Bu, temporal kemiğin havalandırılmasına bağlıdır. Dikkat çekici bir şekilde, sakkül ve arka kanal inferior vestibüler sinir tarafından innerve edilirken, utrikül, superior ve LSCC'ler superior vestibüler sinir tarafından innerve edilir. 

Bu bölümdeki son adım, kemiği incelterek girişin açılmasıdır. Girişi görselleştirdikten sonra, sırasıyla utrikül ve sakkülün yerlerini temsil eden küresel ve eliptik girintileri tanımlayabilirsiniz.

Bu bölüm, iç kulak yolunun (IAC) tamamen petröz kemiğin temporal kısmı ile kaplandığını göstererek başlar. Üst yarım daire biçimli kanalın ampullenmiş ucu, IAC'nin üst sınırı olarak hizmet ederken, PSCC'nin ampullenmiş ucu alt sınır olarak işlev görür. IAC açısı genellikle EAC'ninkiyle karşılaştırılabilir, ancak diseksiyon yüzeyi posteriordan anteriora giderken medialden laterale doğru hareket eder. 

Son olarak, gösteri, fasiyal sinirin yolunun tanımlanmasıyla sona erer: intrameatal/intrakanaliküler sinir, fasiyal sinirin labirent segmenti olmak için fundustan çıkar; Bu dal, genikülat ganglionda ilk genusunu yapar ve ikinci genusunu inen/mastoid segmente yapmadan önce timpanik segment haline gelir ve stilomastoid foramen yoluyla temporal kemikten çıkar.

Temporal kemik diseksiyonları, otolojik prosedürleri gerçekleştirirken kritik anatomik işaretlerin ve varyasyonlarının öğrenilmesine yardımcı olur. Anatomi okurken uygulamalı bir yaklaşım, tıp öğrencileri ve asistanlar için temporal kemik anatomisini anlamaları için çok önemlidir. Temporal kemik cerrahisinin zorluklarının üstesinden gelmek için, kursiyerlerin ameliyat sırasında el-göz koordinasyonunu ve ince el hareketlerini geliştirmeleri ve mikroskobik görüş altında anatomik bilgi edinmeleri esastır. ³

Temporal kemik anatomisini öğrenmeye ek olarak, temporal kemik modelleri üzerinde farklı prosedürlerin uygulanması, temel cerrahi becerilerin değerlendirilmesi için kullanılabilir. Spesifik olarak, CanadaWest ölçeği, güçlü değerlendirici güvenilirliği ile performansı deneyim düzeyine göre tanımladı ve genç kursiyerleri kıdemli kursiyerlerden ayırt etmede başarılı oldu. ⁴ Bu objektif ölçekler, bir kursiyerde cerrahi yetenekleri açısından kaydedilen ilerlemenin önemli bir göstergesidir. 

Temporal kemik diseksiyonu için kadavra modeli kullanmak faydalı olsa da, bu kadavraları pratikte elde etmek genellikle zordur; Bu nedenle, simülatörler, farklı otolojik prosedürler için asistanların ve tıp öğrencilerinin eğitiminde giderek daha yaygın hale gelmiştir. Kadavradan öğrenme kadar etkili olmamasına rağmen, cerrah kursiyerlerini sürekli olarak geliştirmek için simülatörler ve yeni öğretim araçlarının geliştirilmesi teşvik edilmelidir. ⁵

Sonuç olarak, kadavra kullanılarak yapılan temporal kemik diseksiyonları, otolojik cerrahi kursiyerleri için önemli bir öğrenme aracı olarak hizmet eder. Bu diseksiyon, temporal anatomiyi ilk kez öğrenen tıp öğrencilerine temel anatomiyi öğretmek veya eğitimleri boyunca otolojik cerrahların cerrahi becerilerini değerlendirmek için kullanılabilir. Bu diseksiyonların yapılmasında kadavralar altın standart olmakla birlikte, simülatörler ve 3D modellerin de yaygınlığı artmaktadır.

Bu diseksiyon için kullanılan tek özel ekipman bir Stryker matkabıydı. Kalan aletler, kulak küretleri, timsah forsepsleri, mikromakas ve emme ucu gibi tipik bir "kulak tepsisi" için standarttı.

C. Scott Brown, Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünde editör olarak görev yapmaktadır.