Dissecção do Osso Temporal (Cadáver)

As dissecções do osso temporal são uma ferramenta de aprendizado crítica para cirurgia otológica/neurotológica. O "Manual de Dissecção do Osso Temporal" do House Institute há muito serve como um 'padrão ouro' para a demonstração gradual desse processo. Neste vídeo, é realizada uma dissecção progressiva passo a passo do osso temporal. As principais estruturas anatômicas e pontos de referência e delineados, e sua importância fisiológica no contexto de diferentes patologias otológicas são explicadas. O procedimento começa com a identificação de pontos de referência dos tecidos moles e anatomia da superfície antes de se aprofundar na mastoidectomia cortical e na identificação do nervo facial. A região da ponta da mastóide é discutida, antes de passar a descrever o tegmen e o saco endolinfático. Uma dissecção do recesso facial é realizada e a anatomia da orelha média é explicada. Uma labirintectomia e exposição do conduto auditivo interno concluem a dissecção. Além de abordar a anatomia da dissecção do osso temporal, é realizada uma discussão sobre como executar esses procedimentos com segurança e eficiência.

Ao ter uma compreensão completa da anatomia do osso temporal, estudantes de medicina, residentes e bolsistas são mais capazes de entender o raciocínio por trás de diferentes procedimentos otológicos e como eles podem ser usados para tratar pacientes. Esta demonstração foi criada para informar e ensinar residentes e estudantes de medicina sobre a anatomia do osso temporal.

Otologia; neurotologia; anatomia; Mastóide; cirurgia da base do crânio; Otorrinolaringologia; temporal.

As dissecções do osso temporal são uma ferramenta de aprendizado essencial antes da realização de cirurgias da mastoide e da base lateral do crânio. Conhecer com precisão as localizações anatômicas de todos os pontos de referência é fundamental para operar na área com segurança e eficiência. Além disso, a realização de dissecções do osso temporal permite aos cirurgiões a oportunidade de estudar a anatomia da orelha média, a cápsula ótica, as relações da base do crânio e outras anatomias do osso temporal de uma forma que não é possível durante as abordagens cirúrgicas normais, pois a remoção/lesão em laboratório não resulta em consequências significativas. Do ponto de vista do ensino, aprender diferentes procedimentos cirúrgicos por meio da dissecção do osso temporal é uma ajuda significativa para o aprendizado dos alunos; De fato, as dissecções do osso temporal são ferramentas úteis de aprendizado para diferentes procedimentos cirúrgicos, como timpanotomia, aticotomia, mastoidectomia, implante coclear, descompressão do saco endolinfático e descompressão do nervo facial. ^1,2

Aqui, fornecemos uma dissecção passo a passo do osso temporal e as importantes técnicas de anatomia e cirúrgica a serem seguidas ao lidar com a anatomia facial são revisadas. Esperamos que isso sirva como um recurso primário para a dissecção do osso temporal ou como um complemento útil para os manuais impressos de dissecção do osso temporal. 

A eminência malar, que se conecta posteriormente ao arco zigomático e, finalmente, à raiz do zigoma, é identificada pela primeira vez. A linha temporal (linea temporalis) é a extensão posterior da raiz zigomática. Sua relação com a anatomia subjacente não pode ser subestimada, pois é o ponto de partida para a maioria das dissecções de perfuração da mastóide. Normalmente se aproxima da junção da cavidade mastóidea (inferior) e do lobo temporal do cérebro (superior).

Após a identificação desses pontos de referência de tecidos moles, é medido um raio de 5 cm do conduto auditivo externo (MAE). Essa distância é o que é usado para abordagens laterais da base do crânio, como uma abordagem translabiríntica para schwannoma vestibular. As incisões típicas para mastoidectomia padrão ou cirurgia de implante coclear são 5 mm ou 1 cm posterior ao sulco pós-auricular. A importância de expor o suficiente da dura-máter da fossa posterior atrás do seio sigmóide é enfatizada. Essa abordagem específica é útil para neurocirurgiões na remoção de tumores maiores, para que eles possam comprimir a dura-máter da fossa posterior para criar maior acesso à área temporal. 

A localização da junção transversa e sigmóide em machos e fêmeas é discutida em relação ao MAE (4 cm para fêmeas, 4,5 cm para machos). Este é um marco importante para a abordagem neurocirúrgica de uma craniotomia retrossigmoide.

Depois que os pontos de referência dos tecidos moles são descritos (ver Figura 1), as veias emissárias da mastóide são identificadas. Essas veias saem para suprir o periósteo e a superfície inferior dos músculos provenientes do seio sigmóide. A coluna vertebral de Henle é então identificada, que demarca o limite anterior do córtex mastóideo logo antes de mergulhar medialmente ao canal auditivo ósseo posterior. A coluna vertebral de Henle serve como um marco para o antro medialmente. A área cribriforme é identificada a seguir, que fica dentro do triângulo de MacEwen, que serve como a verdadeira aproximação da localização do antro mastóideo medialmente. Clinicamente, esse ponto de referência é significativo em alguém com otite média aguda com mastoidite franca ou mastoidite purulenta, pois pode desenvolver abscessos subperiosteal, o que fará com que a orelha se torne proptótica. 

Esta seção termina com uma demonstração da técnica cirúrgica com a broca Stryker específica usada na dissecção. Esta broca específica tem 5 configurações de comprimento diferentes e uma configuração de 3 foi usada para este procedimento. A importância de testar o pedal de perfuração é ressaltada para garantir que ele esteja indo na direção certa, começando ao longo da linha temporal e segurando a broca com dois dedos (indicador e polegar) para garantir que não obstrua a linha de visão.

Figura 1. Marcos de tecidos moles para cirurgia da base lateral do crânio.

Os cortes começam ao longo da linha temporal e depois inferiormente em direção à ponta da mastóide ao longo do canal auditivo posterior. A parte mais profunda da dissecção deve ser sempre anterior e superior à mastóide; Essa técnica o ajudará a entrar no antro, evitando o cérebro, o seio sigmóide e a fossa dura-máter posterior. A maioria das mastóides escleróticas ainda contém uma célula de ar logo lateral ao canal semicircular lateral (LSCC). A linha temporal se aproxima do assoalho da fossa craniana e é um bom ponto de partida para a dissecção. Pode-se observar uma camada de vasos (plexo venoso) dentro do osso que recobre a dura-máter do lobo temporal. O CEL pode ser encontrado medial ao osso trabecular das células aéreas da mastóide. Após a identificação do canal lateral, o osso epitimpânico pode ser aberto entre a dura-máter e a MAE superior para identificar o processo curto da bigorna. O cirurgião pode usar a refração da luz através da água/irrigação para ver a bigorna antes da broca descobrir o osso imediatamente lateral/posterior a ela. 

O objetivo no final desta seção é obter uma visão frontal do canal auditivo posterior para que você possa obter um EAC posterior nítido e fino. Isso também permitirá a visualização do desaparecimento das células aéreas ao longo do EAC posterior, bem como uma mudança de cor ao afinar o osso próximo à pele do EAC.

A identificação do nervo facial começa com a exposição dos pontos de referência apropriados. Isso inclui o LSCC e o processo curto da bigorna. O EAC deve ser adequadamente diluído. O osso é removido de superior para inferior na direção da localização esperada do nervo facial. Uma broca de corte pode ser usada perto do nervo facial, e o prazo de mudança para uma broca de diamante é variável e dependente do cirurgião.

No final desta seção, o ramo da corda do tímpano do nervo facial deve estar visível. O ramo sai após o segundo geno e segue superiormente antes de se mover anteriormente para o ouvido médio e durante o longo processo da bigorna.

Quando neurocirurgiões / oncologistas otorrinolaringologistas expõem o osso temporal externamente no córtex mastóide ou atrás dele, eles usam o sulco digástrico como identificação de referência para onde o músculo está preso ao osso. Isso contrasta com o otologista, que identifica a crista digástrica dentro do osso temporal. O músculo digástrico é sempre lateral ao nervo facial e pode ser traçado de posterior a anterior para remover com segurança a ponta da mastóide enquanto protege o nervo facial no forame estilomastóideo.

Este procedimento geralmente é feito com uma broca de diamante e envolve o afinamento do osso que cobre o lobo temporal e o aprofundamento do ângulo sinodural. Um ponto de ênfase nesta seção é que, à medida que você trabalha mais medialmente, você fica confinado por sua dissecação lateralmente; Portanto, a saucerização é fundamental para uma cirurgia como a mastoidectomia, para que o cirurgião tenha um maior grau de liberdade ao mover seus instrumentos, mesmo que os use em uma área pequena. 

O LSCC é um dos primeiros pontos de referência durante a cirurgia de mastoidectomia e serve como um componente importante para a localização do saco endolinfático (ELS). A linha de Donaldson é uma linha imaginária traçada ao longo do LSCC de anterior para posterior, dividindo o canal semicircular posterior (PSCC) e, em seguida, estendendo-se para a fossa posterior anterior ao seio sigmóide. Nessa área, o osso pode ser afinado e, dependendo da anatomia individual do paciente, a descompressão do seio sigmóide pode ser necessária para permitir o acesso adequado. 

À medida que o osso é afinado, uma área de dura-máter mais espessada com fibras/vasos sanguíneos correndo na mesma direção ajuda a localizar melhor o ELS. O aqueduto endolinfático/vestibular pode ser visto correndo em direção à cápsula ótica, e a entrada do ducto no osso petroso é chamada de "opérculo". A correlação clínica para a identificação do saco endolinfático é que a descompressão dessa estrutura pode ser utilizada no tratamento da doença de Ménière.

Neste ponto, uma dissecção do recesso facial foi concluída e o acesso à orelha média é feito através de uma timpanotomia posterior. O processo piramidal, contendo o músculo estapédio, está localizado apenas medial ao nervo facial. O músculo estapédio dá origem ao tendão estapediano que está ligado ao capítulo do estribo. A superestrutura do estribo e a placa de pé são identificadas.

Após a identificação do processo piramidal e do músculo estapédio, o próximo passo é remover a bigorna para poder visualizar o segmento timpânico do nervo facial. Após a remoção da bigorna e do contraforte da bigorna, o processo cocleariforme e o tendão tensor do tímpano devem estar visíveis. A cabeça do martelo pode precisar ser removida para facilitar isso também.

Embora existam várias maneiras de realizar uma labirintectomia, a escolha de uma técnica consistente e metódica garantirá uma cirurgia segura e eficiente. Prefiro começar com cortes anteriores para posteriores ao longo do LSCC, deixando o osso inferior para proteger o segundo geno do nervo facial. Muito parecido com o rastreamento da linha de Donaldson, isso pode fazer a transição para a remoção do PSCC. Eu começo inferiormente longe da crus comminura na extremidade empulada do PSCC. Certifique-se na imagem pré-operatória de que o bulbo jugular não se aproxima dessa área, o que é possível em alguns casos. O lúmen pode ser rastreado em direção à cruz comum e, em seguida, o vestíbulo é aberto. O lúmen do canal superior pode então ser traçado, o que pode ou não exigir descompressão do tegmen e elevação do lobo temporal com retração suave. Isso depende da aeração do osso temporal. É importante notar que o sáculo e o canal posterior são inervados pelo nervo vestibular inferior, enquanto o utrículo, superior e LSCCs são inervados pelo nervo vestibular superior. 

A etapa final nesta seção é abrir o vestíbulo afinando o osso. Depois de visualizar o vestíbulo, você pode identificar os recessos esféricos e elípticos, que representam a localização do utrículo e do sáculo, respectivamente.

Esta seção começa mostrando que o canal auditivo interno (CIA) está completamente envolto na porção temporal do osso petroso. A extremidade ampulada do canal semicircular superior serve como a borda superior do CAI, enquanto a extremidade ampulada do CECP serve como a borda inferior. O ângulo IAC é frequentemente comparável ao do EAC, mas a superfície de dissecção se move de medial para lateral como vai de posterior para anterior. 

Finalmente, a demonstração é concluída descrevendo o trajeto do nervo facial: o nervo intrameatal/intracanalicular sai pelo fundo para se tornar o segmento labiríntico do nervo facial; Este ramo faz seu primeiro genu no gânglio geniculado e se torna o segmento timpânico antes de fazer seu segundo genu no segmento descendente / mastóideo e sai do osso temporal através do forame estilomastóideo.

As dissecções do osso temporal auxiliam no aprendizado de marcos anatômicos críticos e suas variações na realização de procedimentos otológicos. Uma abordagem prática ao estudar anatomia é crucial para estudantes de medicina e residentes entenderem a anatomia do osso temporal. Para superar os desafios da cirurgia do osso temporal, é essencial que os estagiários desenvolvam a coordenação olho-mão e os movimentos finos das mãos durante a cirurgia e obtenham conhecimento anatômico sob visão microscópica. ³

Além de aprender a anatomia do osso temporal, a realização de diferentes procedimentos em modelos de osso temporal pode ser usada para avaliar habilidades cirúrgicas fundamentais. Especificamente, a escala CanadaWest delineou o desempenho por nível de experiência com forte confiabilidade entre avaliadores e foi bem-sucedida em distinguir estagiários juniores de seniores. ⁴ Essas escalas objetivas são um indicador importante do progresso feito em um estagiário em relação às suas habilidades cirúrgicas. 

Embora o uso de um modelo cadavérico para dissecção do osso temporal seja útil, esses cadáveres geralmente são difíceis de obter na prática; Portanto, os simuladores têm se tornado cada vez mais comuns no treinamento de residentes e estudantes de medicina para diferentes procedimentos otológicos. Apesar de não serem tão eficazes quanto aprender com cadáveres, os simuladores e o desenvolvimento de novas ferramentas de ensino devem ser incentivados para melhorar continuamente os cirurgiões em treinamento. ⁵

Em última análise, as dissecções do osso temporal usando um cadáver servem como uma ferramenta de aprendizado essencial para os estagiários de cirurgia otológica. Essa dissecção pode ser usada para ensinar anatomia fundamental a estudantes de medicina que estão aprendendo anatomia temporal pela primeira vez ou para avaliar as habilidades cirúrgicas de cirurgiões otológicos ao longo de seu treinamento. Embora os cadáveres tenham sido o padrão-ouro na realização dessas dissecações, simuladores e modelos 3D também estão aumentando em sua prevalência.

O único equipamento especializado usado para esta dissecação foi uma broca Stryker. Os instrumentos restantes eram padrão para uma "bandeja de ouvido" típica, como curetas auriculares, pinças jacaré, microtesouras e ponta de sucção.

C. Scott Brown atua como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.