측두골 해부(시체)

측두골 절제술은 이과/신경학 수술을 위한 중요한 학습 도구입니다. 하우스 인스티튜트(House Institute)의 "측두골 해부 매뉴얼(Temporal Bone Dissection Manual)"은 이 과정을 단계적으로 입증하기 위한 '황금 표준'으로 오랫동안 사용되어 왔습니다. 이 비디오에서는 측두골의 점진적인 단계별 절개가 수행됩니다. 주요 해부학적 구조와 랜드마크, 그리고 개요, 그리고 다양한 이학적 병리학의 맥락에서 이들의 생리학적 중요성이 설명됩니다. 이 절차는 대뇌 피질 유양 절제술 및 안면 신경 식별을 탐구하기 전에 연조직 랜드마크 및 표면 해부학적 구조를 식별하는 것으로 시작합니다. 유양돌기 끝 영역에 대해 논의한 후 tegmen과 endolymphatic sac을 설명합니다. 안면 오목부 절제술을 시행하고 중이 해부학을 설명합니다. 미로 절제술과 내이도의 노출로 해부가 끝납니다. 측두골 절제술의 해부학을 살펴보는 것 외에도 이러한 절차를 안전하고 효율적으로 실행하는 방법에 대한 논의가 수행됩니다.

측두골의 해부학적 구조를 철저히 이해함으로써 의대생, 레지던트 및 펠로우는 다양한 이과 절차의 이면에 있는 추론과 환자를 치료하는 데 사용할 수 있는 방법을 더 잘 이해할 수 있습니다. 이 시연은 레지던트와 의대생에게 측두골 해부학에 대해 알리고 가르치기 위해 만들어졌습니다.

이과학; 신경학; 해부학; 유양돌기; 두개골 기저 수술; 이비인후과; 측두골.

측두골 절제술은 유양돌기와 외측 두개골 기저부 수술을 수행하기 전에 필수적인 학습 도구입니다. 모든 랜드마크의 해부학적 위치를 정확하게 파악하는 것은 해당 지역에서 안전하고 효율적으로 운영하는 데 매우 중요합니다. 또한 측두골 절제술을 시행하면 외과의는 중이의 해부학적 구조, 귀 캡슐, 두개골 기저부의 관계 및 기타 측두골 해부학을 연구할 수 있는 기회를 얻을 수 있습니다. 교육의 관점에서 측두골 절개를 통해 다양한 수술 절차를 배우는 것은 학생들에게 중요한 학습 보조 수단입니다. 사실, 측두골 절제술은 고막 절개술, 애코토미, 유양돌기 절제술, 인공와우 임플란트, 내림프낭 감압술, 안면 신경 감압술과 같은 다양한 수술 절차에 유용한 학습 도구입니다. ^1,2

여기에서는 측두골의 단계별 해부를 제공하고 안면 해부학을 다룰 때 따라야 할 중요한 해부학 및 수술 기술을 검토합니다. 우리는 이것이 측두골 절부를 위한 주요 자료 또는 인쇄된 측두골 절부 매뉴얼의 유용한 보조 자료가 되기를 바랍니다. 

접합궁(zygomatic arch)에 후방으로 연결되고 궁극적으로 접합체(zygoma)의 뿌리가 되는 말라르 에미넌스(malar eminence)가 먼저 확인됩니다. 측두선(linea temporalis)은 접합근(zygomatic root)의 후방 확장입니다. 근본적인 해부학과의 관계는 과소 평가 될 수 없으며, 대부분의 유양돌기 드릴링 해부의 시작점입니다. 일반적으로 유양돌기강(하부)과 뇌의 측두엽(상부)의 접합부를 근사화합니다.

이러한 연조직 랜드마크를 식별한 후 외이도(EAC)에서 반경 5cm를 측정합니다. 이 거리는 전정 schwannoma에 대한 translabyrinthine 접근법과 같은 측면 두개골 기저 접근법에 사용되는 것입니다. 표준 유양돌기 절제술 또는 인공와우 수술의 일반적인 절개는 귀 후 고랑에서 5mm 또는 1cm 후방입니다. S상 부비동 뒤에 노출된 후방 포사 경막(posterior fossa dura)을 충분히 확보하는 것이 중요합니다. 이 특정 접근법은 신경외과 의사가 더 큰 종양을 제거하는 데 유용하여 측두엽 영역에 더 많이 접근할 수 있도록 후포사 경막(posterior fossa dura)을 압박할 수 있습니다. 

남성과 여성의 횡방향 및 S상 접합부의 위치는 EAC(암컷 4cm, 수컷 4.5cm)와 관련하여 논의됩니다. 이것은 후좌골 개두술에 대한 신경외과적 접근에 중요한 이정표입니다.

연조직 표식을 설명한 후(그림 1 참조) 유양돌기 사절 정맥을 식별합니다. 이 정맥은 S상 동에서 나오는 근육의 골막과 아래쪽 표면에 공급하기 위해 나옵니다. 그런 다음 Henle의 척추를 식별하여 유양돌기 피질의 전방 경계를 구분하고 후방 뼈 외이도에 내측으로 내려갑니다. Henle의 척추는 중앙에서 antrum의 랜드 마크 역할을합니다. 다음으로 cribriform 영역이 확인되며, 이는 MacEwen의 삼각형 내에 있으며, 이는 유양돌기 antrum의 내측 위치에 대한 진정한 근사치 역할을합니다. 임상적으로 이 지표는 완치형 유양돌기염 또는 화농성 유양돌기염을 동반한 급성 중이염 환자에게 중요한데, 이는 귀가 돌출부로 변하는 골막하 농양이 발생할 수 있기 때문입니다. 

이 섹션은 해부에 사용된 특정 Stryker 드릴을 사용한 수술 기법을 시연하는 것으로 마무리됩니다. 이 특정 드릴에는 5가지 길이 설정이 있으며 이 절차에는 3 설정이 사용되었습니다. 드릴 페달이 올바른 방향으로 가고 있는지, 측두선을 따라 시작하여 두 손가락(포인터와 엄지)으로 드릴을 잡고 시야를 방해하지 않는지 확인하기 위해 테스트하는 것의 중요성이 강조됩니다.

그림 1. 측면 두개골 기저 수술을 위한 연조직 랜드마크.

절개는 측두선을 따라 시작하여 후이도를 따라 유양돌기 끝으로 아래쪽으로 내려갑니다. 절개의 가장 깊은 부분은 항상 유양돌기 앞쪽에 있어야 합니다. 이 기술은 뇌, S상 부비동 및 후방 포사 경막을 피하면서 전방으로 들어가는 데 도움이 됩니다. 대부분의 경화성 유양돌기는 여전히 외측 반고리관(LSCC) 바로 옆에 공기 세포를 포함합니다. 측두선은 두개골 포사(cranial fossa)의 바닥과 비슷하며 해부를 위한 좋은 시작점입니다. 측두엽 경막(temporal lobe dura) 위에 있는 뼈 내부의 혈관층(정맥신경총)을 관찰할 수 있습니다. LSCC는 유양돌기 공기 세포의 섬유주 뼈 내측에서 찾을 수 있습니다. 외측관을 확인한 후 경막과 상부골 사이를 열어 인커스의 짧은 돌기를 식별할 수 있습니다. 외과의는 물/관개를 통한 광 굴절을 사용하여 드릴이 뼈의 바로 옆/뒤쪽을 드러내기 전에 incus를 볼 수 있습니다. 

이 섹션이 끝날 때쯤의 목표는 날카롭고 얇은 후방 EAC를 얻을 수 있도록 후외이도를 얼굴로 보는 것입니다. 이를 통해 후방 EAC를 따라 공기 세포가 사라지는 것을 시각화할 수 있을 뿐만 아니라 EAC 피부 근처의 뼈를 얇게 만들 때 색상 변화를 확인할 수 있습니다.

안면 신경의 식별은 적절한 랜드마크를 노출시키는 것으로 시작됩니다. 여기에는 LSCC와 incus의 짧은 과정이 포함됩니다. EAC는 적절하게 얇아져야 합니다. 뼈는 안면 신경의 예상 위치 방향으로 상부에서 하부로 제거됩니다. 커팅 버는 안면 신경 가까이에 사용할 수 있으며, 다이아몬드 버로 전환하는 기간은 다양하며 외과 의사에 따라 다릅니다.

이 섹션의 끝에는 안면 신경의 척삭 고막 가지가 보여야 합니다. 가지는 두 번째 genu 후에 떨어져 나와 중이로 전방으로 이동하고 incus의 긴 과정을 거치기 전에 우월하게 진행됩니다.

신경외과 의사/이비인후과 종양학자가 유양돌기 피질의 외부 또는 그 뒤에 측두골을 노출시킬 때, 그들은 근육이 뼈에 부착된 위치에 대한 랜드마크 식별로 이위 홈을 사용합니다. 이것은 측두골 내의 이위 융기를 식별하는 이과 의사와 대조됩니다. 이위근은 항상 안면 신경의 측면에 있으며, 스타일로유돌기 구멍의 안면 신경을 보호하면서 유양돌기 끝을 안전하게 제거하기 위해 후방에서 전방으로 추적할 수 있습니다.

이 시술은 일반적으로 다이아몬드 버로 수행되며 측두엽 위에 있는 뼈를 얇게 하고 부비동 각도를 깊게 하는 것을 포함합니다. 이 섹션에서 강조하는 한 가지 요점은 당신이 더 중앙적으로 작업할수록 측면으로 해부에 의해 제한된다는 것입니다. 따라서 유양돌기 절제술과 같은 수술에서는 외과의가 좁은 영역에서 기구를 사용하더라도 기구를 이동할 때 더 큰 자유를 가질 수 있도록 접시화가 중요합니다. 

LSCC는 유양돌기 절제술 수술 중 첫 번째 랜드마크 중 하나이며 내림프낭(ELS)을 찾는 데 중요한 구성 요소 역할을 합니다. Donaldson의 선은 LSCC를 따라 전방에서 후방으로 그려진 가상의 선으로, 후방 반고리관(PSCC)을 이등분한 다음 S상 동강 전방의 후방 포사 듀라(posterior fossa dura)까지 확장됩니다. 이 부위에서는 뼈를 얇게 만들 수 있으며, 개별 환자의 해부학적 구조에 따라 적절한 접근을 허용하기 위해 S상 동의 감압이 필요할 수 있습니다. 

뼈가 얇아짐에 따라 섬유/혈관이 같은 방향으로 뻗어 있는 더 두꺼워진 경막 영역은 ELS의 위치를 더 잘 파악하는 데 도움이 됩니다. 내림프/전정 수관은 귀 캡슐을 향해 흐르는 것을 볼 수 있으며, 관이 "operculum"이라고 하는 연골로 들어가는 입구를 볼 수 있습니다. 내림프낭의 식별을 위한 임상적 상관관계는 이 구조의 감압이 메니에르병의 치료에 사용될 수 있다는 것입니다.

이 시점에서 안면 오목부 절제술이 완료되었으며 중이에 대한 접근은 후방 고막 절개술을 통해 이루어집니다. 상호근을 포함하는 피라미드 돌기는 안면 신경의 바로 내측에 위치합니다. 등골 근육은 등골의 capitulum에 부착 된 등골 힘줄을 발생시킵니다. 등골, 상부 구조 및 발판이 식별됩니다.

피라미드 돌기와 상근을 확인한 후 다음 단계는 안면 신경의 고막 부분을 시각화할 수 있도록 incus를 제거하는 것입니다. incus와 incus buttress를 제거한 후에는 달팽이관 돌기와 텐서 고막 힘줄이 보여야 합니다. 이를 용이하게 하기 위해 malleus의 머리를 제거해야 할 수도 있습니다.

미로 절제술을 시행하는 방법에는 여러 가지가 있지만 일관되고 체계적인 기술을 선택하면 안전하고 효율적인 수술을 보장할 수 있습니다. 저는 LSCC를 따라 전방에서 후방 절개부터 시작하여 안면 신경의 두 번째 속을 보호하기 위해 하부 뼈를 남겨두는 것을 선호합니다. Donaldson의 라인을 추적하는 것과 마찬가지로 PSCC를 제거하는 것으로 전환될 수 있습니다. 나는 PSCC의 ampullated 끝에서 crus comminura에서 열등하게 시작한다. 수술 전 영상에서 경정맥 전구가 이 영역을 근사하지 않는지 확인하십시오. 이는 경우에 따라 가능합니다. 루멘은 공통 crus쪽으로 추적 할 수 있으며 현관이 열립니다. 그런 다음 상부 운하 내강을 추적할 수 있으며, 이는 부드러운 수축으로 측두엽의 테그멘 감압 및 상승을 필요로 할 수도 있고 필요하지 않을 수도 있습니다. 이것은 측두골의 통기에 따라 다릅니다. 주목할 점은 낭과 후관은 하부 전정 신경에 의해 신경 분포되어 있는 반면, 요실, 상부 및 LSCC는 상부 전정 신경에 의해 신경 분포를 이루고 있습니다. 

이 섹션의 마지막 단계는 뼈를 얇게 하여 전정을 여는 것입니다. 전정을 시각화하면 구형과 타원형 홈을 식별할 수 있으며, 이는 각각 요실과 낭의 위치를 나타냅니다.

이 섹션은 내이도(IAC)가 소골의 측두골 부분에 완전히 둘러싸여 있음을 보여주는 것으로 시작합니다. 상부 반원형 운하의 ampullated 끝은 IAC의 상부 경계 역할을하는 반면, PSCC의 ampullated 끝은 하부 경계 역할을합니다. IAC 각도는 종종 EAC의 각도와 비슷하지만 절개 표면은 후방에서 전방으로 이동하듯이 내측에서 측면으로 이동합니다. 

마지막으로, 안면 신경의 경로를 설명함으로써 시연을 마칩니다 : intrameatal / intracanalicular nerve는 안저를 통해 빠져 나와 안면 신경의 미로 부분이됩니다. 이 가지는 geniculate ganglion에서 첫 번째 genu를 만들고 고막 세그먼트가되기 전에 두 번째 genu를 descending / mastoid 세그먼트로 만들고 stylomastoid foramen을 통해 측두골을 빠져 나옵니다.

측두골 절제술은 이과 시술을 수행할 때 중요한 해부학적 특징과 그 변형을 배우는 데 도움이 됩니다. 해부학을 공부할 때 실습 접근 방식은 의대생과 레지던트가 측두골 해부학을 이해하는 데 매우 중요합니다. 측두골 수술의 어려움을 극복하기 위해 수련의는 수술 중 손과 눈의 협응력과 미세한 손 움직임을 개발하고 현미경 시력 아래에서 해부학적 지식을 습득하는 것이 필수적입니다. ³ 개

측두골 해부학을 배우는 것 외에도 측두골 모델에 대한 다양한 절차의 수행을 사용하여 기본적인 수술 기술을 평가할 수 있습니다. 구체적으로, CanadaWest 척도는 강력한 평가자 간 신뢰도를 가지고 경험 수준에 따라 성과를 설명했으며 주니어와 시니어 교육생을 구별하는 데 성공했습니다. ⁴ 이러한 객관적 척도는 수술 능력과 관련하여 수련의의 진전을 나타내는 중요한 지표입니다. 

측두골 해부를 위해 사체 모델을 사용하는 것이 유용하지만, 이러한 사체는 실제로 구하기 어려운 경우가 많습니다. 따라서 시뮬레이터는 다양한 이과 시술을 위해 레지던트와 의대생을 교육하는 데 점점 더 보편화되고 있습니다. 시체에서 배우는 것만큼 효과적이지는 않지만, 시뮬레이터와 새로운 교육 도구의 개발은 외과 의사 교육생을 지속적으로 개선하기 위해 장려되어야 합니다. ⁵ 개

궁극적으로 시체를 사용한 측두골 절제는 이과 외과 수련의에게 필수적인 학습 도구 역할을 합니다. 이 해부는 측두엽 해부학을 처음 배우는 의대생에게 기초 해부학을 가르치거나 교육 전반에 걸쳐 이과 외과 의사의 수술 기술을 평가하는 데 사용할 수 있습니다. 시체는 이러한 해부를 수행하는 데 있어 황금 표준이었지만 시뮬레이터와 3D 모델도 보급률이 증가하고 있습니다.

이 해부에 사용된 유일한 특수 장비는 스트라이커 드릴이었습니다. 나머지 기구는 귀 큐렛, 악어 집게, 마이크로 가위 및 흡입 팁과 같은 일반적인 "귀 트레이"의 표준이었습니다.

C. 스콧 브라운(C. Scott Brown)은 메디컬 인사이트 저널(Journal of Medical Insight)의 이비인후과 섹션 편집자로 활동하고 있습니다.