側頭骨解離(遺体)

側頭骨解離は耳科・神経関節外科手術において重要な学習ツールです。ハウス研究所の「側頭骨剥離マニュアル」は、この過程を段階的に示すための「ゴールドスタンダード」として長らく機能してきました。このビデオでは、側頭骨の段階的な解離が行われます。主要な解剖構造やランドマークを概説し、それらの生理学的重要性をさまざまな耳科病理の文脈で解説します。手術は軟部組織のランドマークと表面解剖学の特定から始まり、その後皮質乳様突起切除術と顔面神経の特定に進みます。乳様突起の先端領域について述べ、その後テグメンと内リンパ嚢について説明します。顔面の凹み解離術が行われ、中耳の解剖学について説明されます。迷路切除術と内耳道の露出が解離の締めくくりです。側頭骨解離の解剖学的解説に加え、これらの処置を安全かつ効率的に行う方法についての議論も行われます。

側頭骨の解剖学を十分に理解することで、医学生、レジデント、フェローはさまざまな耳科手技の理由や患者治療にどのように活用できるかをよりよく理解できるようになります。このデモンストレーションは、研修医や医学生に側頭骨の解剖学について情報を提供し、教えるために作られました。

耳科学;神経耳科;解剖学;乳様突起;頭蓋底外科手術;耳鼻咽喉科;側頭骨。

側頭骨解離は乳様突起および外側頭蓋底の手術を行う前に重要な学習ツールです。すべてのランドマークの解剖学的位置を正確に把握することは、その地域で安全かつ効率的に活動するために極めて重要です。さらに、側頭骨解離を行うことで、外科医は中耳の解剖学、耳包、頭蓋底の関係性、その他の側頭骨の解剖学を、通常の手術ではできない方法で研究する機会が得られます。なぜなら、実験室での摘出や損傷は重大な影響を伴わないからです。教育の観点から見ると、側頭骨解離を通じてさまざまな外科手術を学ぶことは、学生にとって重要な学習補助となります。実際、側頭骨解離は鼓膜切開術、アトミー、乳様突起切除術、人工内耳、内リンパ嚢減圧術、顔面神経減圧術など、さまざまな外科手術の学習ツールとして有用です。^1,2

ここでは側頭骨の段階的な解剖と、顔面解剖学を扱う際に採用すべき重要な解剖学と手術技術を解説します。これが側頭骨解離の主要な資料として、また印刷された側頭骨解離マニュアルの有用な補助資料として活用されることを願っています。 

頬骨弓に後方でつながる、そして最終的に頬骨の根に繋がる蝶状隆起が最初に特定されます。側頭線(linea temporalis)は、頬根の後方の延長線です。乳様突起の掘削解剖の出発点となるため、基底の解剖学との関係は過小評価できません。通常、乳様突起腔(下側)と側頭葉(上側)の接合部を近似します。

これらの軟部組織のランドマークを特定した後、外耳道(EAC)から5cmの半径を測定します。この距離は、前庭シュワノーマへの経迷路アプローチなど、外側頭蓋底アプローチに用いられます。標準的な乳様突起切除術や人工内耳手術の典型的な切開は、耳後溝の後方に5mmまたは1cmの位置です。S状結腸洞の後方硬膜を十分に露出させることの重要性が強調されます。この特定のアプローチは、脳神経外科医が大きな腫瘍を除去し、後方硬膜窩を圧迫して側頭部へのアクセスを拡大する際に有用です。 

雄雌の横接合部およびS状結腸接合部の位置はEACに関連して議論されています(雌は4 cm、雄は4.5 cm)。これは後状結腸頭蓋切除術における神経外科的アプローチにとって重要な節目です。

軟部組織のランドマークが記述された後(図1参照)、乳様突起のエミッサリー静脈が特定されます。これらの静脈は骨膜やS状結腸洞から来る筋肉の下側に供給するために出てきます。次にヘンレ脊椎が特定され、乳様突起皮質の前方境界を示し、その後内側に向かって後骨耳道へと下がる直前を示します。ヘンレの背骨は内側のアントラムのランドマークとして機能しています。次に篩骨領域が特定され、これはマキューエン三角内に位置し、乳様突起の内側位置の真の近似となります。臨床的には、急性中耳炎とフランク性乳様突起炎、または膿性乳様突起炎を持つ人にとって、この節目は重要であり、骨膜下膿瘍ができて耳が突起化することがあります。 

このセクションは、解剖に使用された特定のストライカードリルを用いた外科技術の実演で締めくくられます。このドリルには5つの異なる長さ設定があり、この手順では3の設定が使われました。ドリルペダルのテストの重要性は強調されており、ペダルが正しい方向に進んでいるか、時間線に沿って始め、2本の指(人差し指と親指)でドリルを握って視界を遮らないようにすることです。

図1。 外側頭蓋底手術のための軟部組織のランドマーク。

切傷は側頭線に沿って始まり、その後後耳道に沿って乳様突起の先端に向かって下方へと広がります。剥離の最も深い部分は常に乳様突起の前方かつ上方にあるべきです。この技術は、脳、S状結腸洞、後硬膜を避けつつ、鼻骨に徐々に入り込むのに役立ちます。ほとんどの硬化性乳様突起は、外側半規管(LSCC)のすぐ外側に空気細胞を含んでいます。側頭線は頭蓋窩の底に近い位置にあり、解剖の良い出発点となります。骨の中に側頭葉硬膜の上に血管の層(静脈叢)が存在しているのが観察できます。LSCCは乳様突起の空気細胞の小梁骨の内側に位置します。外側管を特定した後、硬膜と上外側側腹(上側内側腹)の間の骨を開けて、入骨の短い突起を特定できます。外科医は水や灌漑による光の屈折を用いて、ドリル前にインカスを露出させ、そのすぐ外側や後方の骨を露出させることがあります。 

このセクションの終わりには、後耳道を正面から見て、鋭く細い後耳内耳管を撮ることが目標です。これにより、後部EACに沿った空気細胞の消失や、EAC皮膚近くの骨を薄める際の色の変化を視覚化することも可能になります。

顔面神経の特定は、適切なランドマークを露出させることから始まります。これにはLSCCやインカスの短突起が含まれます。EACは十分に薄くなるべきです。骨は顔面神経の予想される位置方向に上側から下側へと除去されます。カッティングバーは顔面神経の近くで使用されることがあり、ダイヤモンドバーへの切り替えまでの時間は外科医によって変動します。

このセクションの終わりには、顔面神経の鼓索枝が見えるはずです。枝は第2属の後に抜け出し、上方を通り、前方に進み中耳と長い砧骨の突起を越えます。

脳神経外科医や耳鼻咽喉科の腫瘍科医が乳様突起皮質の外側やその背後に側頭骨を露出させる際、二腹溝を筋肉が骨に付着している場所のランドマークとして用います。これは、側頭骨内の二腹隆起を特定する耳科医とは対照的です。二腹筋は常に顔面神経の外側にあり、乳様突起の先端を安全に除去しつつ、茎突孔の顔面神経を保護するために後方から前方にかけて追跡できます。

この手術は通常、ダイヤモンドバリを用いて行われ、側頭葉の上の骨を薄くし、硬膜内角を深めるものです。このセクションで強調されているのは、内側から作業するほど、解剖が横方向に制限されるということです。したがって、乳様突起切除術のような手術では、たとえ狭い範囲で器具を使っても、外科医がより自由に器具を動かせるようにソーサライゼーションが不可欠です。 

LSCCは乳様突起切除術における最初のランドマークの一つであり、内リンパ嚢(ELS)の位置を特定する重要な部品です。ドナルドソン線は、LSCCに沿って前方から後方へ描かれた虚想の線で、後半規管(PSCC)を二分し、その後S状結腸洞前方の硬膜後窩に伸びます。この部位では骨を薄くすることができ、患者個人の解剖学的特徴によっては、適切なアクセスを可能にするためにS状結腸洞の減圧が必要になることがあります。 

骨が薄くなるにつれて、同じ方向に走る線維や血管がより厚くなった硬膜の領域を作ることで、ELSの局所化が促進されます。内リンパ管/前庭水道は耳包に向かって流れ、管が石化骨に入る入口(「オペルクルム」)が見られます。内リンパ嚢の特定に関する臨床的相関は、この構造の減圧がメニエール病の治療に用いられる可能性があることです。

この時点で顔面の凹み解離が完了し、中耳へのアクセスは後方鼓膜切開術によって行われます。錐体突起は酩筋を含むもので、顔面神経のすぐ内側に位置しています。髙筋は鐫骨の頭に付着するブジュディア腱を生じさせます。鐙骨、上部構造、足板が特定されています。

錐体突起と酩骨筋の特定後、次のステップは顔面神経の鼓膜節を可視化するためにインカスを除去することです。インカスとインカスのバットレスを取り除くと、蝸牛突起と鼓膜腱張力が見えるはずです。これを行うために、槌頭の頭部も取り除く必要があるかもしれません。

迷路切除術には複数の方法がありますが、一貫性のある計画的な技術を選ぶことで、安全かつ効率的な手術が保証されます。私はLSCCに沿って前方から後方にかけて切開し、下骨は顔面神経の第二根を保護するために残すのが好みです。ドナルドソンの系統をたどるのと同様に、これがPSCCの除去へと移行することもあります。私はPSCCの引き込まれた端にあるクルス・コミヌーラから劣勢でスタートします。術前画像検査では、頸静脈球がこの部位をほぼ貼り付けていないか確認してください。場合によっては可能です。ルーメンは共通のクルス(Common crus)に向かって追跡でき、その後玄関が開きます。上管腔を追跡でき、これにはテグメン減圧と側頭葉の隆起、そして穏やかな後退が必要になる場合もあれば、そうでない場合もあります。これは側頭骨の通気度合いに依存します。注目すべきは、仙皮管と後管は下前庭神経によって支配され、一方で尿房、上、LSCC は上前庭神経によって支配されていることです。 

このセクションの最後のステップは、骨を薄くして前室を開くことです。前庭を視覚化すると、球状と楕円形の凹みが識別でき、それぞれ瞳孔と袋の位置を表します。

このセクションでは、内聴道(IAC)が石化骨の側頭部分に完全に包まれていることを示すことから始まります。上半円運河の引き上げ端がIACの上境界を、PSCCの引き上げられた端が下境界として機能します。IAC角はしばしばEACと比較可能ですが、剥離面は後方から前方へと内側から外側へ移動します。 

最後に、顔面神経の経路を記述して示演を締めくくります。すなわち、尿内・管内神経は眼底を抜けて顔面神経の迷路状のセグメントとなります。この枝は膝状神経節で最初の属を作り、鼓膜節となり、その後2番目の属を下乳様突節に進み、側頭骨から茎突孔を通って出ます。

側頭骨解離は、耳科手技を行う際の重要な解剖学的ランドマークとその変異の学習に役立ちます。解剖学を学ぶ際の実践的なアプローチは、医学生やレジデントが側頭骨の解剖学を理解するために不可欠です。側頭骨手術の課題を克服するためには、受講医が手術中に手と目の協調性や細かい手の動きを身につけ、顕微鏡視力下での解剖学的知識を身につけることが不可欠です。³

側頭骨の解剖学を学ぶことに加え、側頭骨モデルでのさまざまな手術を行うことで、基本的な手術技術を評価することができます。具体的には、CanadaWestスケールは経験レベルごとにパフォーマンスを区分し、強力なインターラテイの信頼性を示し、ジュニア研修生とシニア研修生を区別することに成功しました。^これらの 客観的尺度は、研修生の手術能力における進歩を示す重要な指標です。 

時間骨解離に死体モデルを使うことは有用ですが、これらの死体は実際には入手が難しいことが多いです。そのため、シミュレーターはレジデントや医学生の耳科手技の訓練にますます一般的になっています。遺体からの学習ほど効果的ではないものの、シミュレーターや新しい教育ツールの開発は、外科医研修生の継続的な向上のために奨励されるべきです。⁵

最終的に、遺体を用いた側頭骨解離は耳科外科研修医にとって不可欠な学習ツールとなります。この解剖は、初めて側頭解剖学を学ぶ医学生に基礎的な解剖学を教えたり、耳科外科医の訓練期間中の外科技術を評価するためにも利用できます。これらの解剖を行う際には死体がゴールドスタンダードとなってきましたが、シミュレーターや3Dモデルもその普及が高まっています。

この解剖に使われた唯一の特殊装備はストライカードリルでした。残りの器具は、耳用カレット、ワニ鉗、マイクロハサミ、吸引先端など、典型的な「耳トレイ」として標準装備されていました。

C. スコット・ブラウンは『Journal of Medical Insight』の耳鼻咽喉科セクションの編集者を務めています。