अस्थायी हड्डी विच्छेदन (शव)

अस्थायी हड्डी विच्छेदन otologic/neurotologic सर्जरी के लिए एक महत्वपूर्ण शिक्षण उपकरण हैं. हाउस इंस्टीट्यूट से "टेम्पोरल बोन डिसेक्शन मैनुअल" ने लंबे समय तक इस प्रक्रिया के चरणबद्ध प्रदर्शन के लिए 'स्वर्ण मानक' के रूप में कार्य किया है। इस वीडियो में, लौकिक हड्डी का एक प्रगतिशील चरण-दर-चरण विच्छेदन किया जाता है। प्रमुख शारीरिक संरचनाओं और स्थलों और उल्लिखित, और विभिन्न ओटोलॉजिक पैथोलॉजी के संदर्भ में उनके शारीरिक महत्व को समझाया गया है। प्रक्रिया कॉर्टिकल मास्टोइडेक्टोमी और चेहरे की तंत्रिका पहचान में तल्लीन करने से पहले नरम ऊतक स्थलों और सतह शरीर रचना विज्ञान की पहचान के साथ शुरू होती है। टेगमेन और एंडोलिम्फेटिक थैली का वर्णन करने के लिए आगे बढ़ने से पहले, मास्टॉयड टिप क्षेत्र पर चर्चा की जाती है। एक चेहरे का अवकाश विच्छेदन किया जाता है और मध्य कान की शारीरिक रचना को समझाया जाता है। एक भूलभुलैया और आंतरिक श्रवण नहर के जोखिम विच्छेदन समाप्त. लौकिक हड्डी विच्छेदन की शारीरिक रचना पर जाने के अलावा, इन प्रक्रियाओं को सुरक्षित और कुशलता से निष्पादित करने के तरीके की चर्चा की जाती है।

लौकिक हड्डी की शारीरिक रचना की गहन समझ होने से, मेडिकल छात्र, निवासी और अध्येता विभिन्न ओटोलॉजिक प्रक्रियाओं के पीछे तर्क को बेहतर ढंग से समझने में सक्षम होते हैं और उनका उपयोग रोगियों के इलाज के लिए कैसे किया जा सकता है। यह प्रदर्शन निवासियों और मेडिकल छात्रों को अस्थायी हड्डी शरीर रचना विज्ञान के बारे में सूचित करने और सिखाने के लिए बनाया गया था।

ओटोलॉजी; न्यूरोटोलॉजी; शरीर रचना विज्ञान; मास्टॉयड; खोपड़ी आधार सर्जरी; ओटोलर्यनोलोजी; लौकिक हड्डी।

मास्टॉयड और पार्श्व खोपड़ी आधार की सर्जरी करने से पहले अस्थायी हड्डी विच्छेदन एक आवश्यक शिक्षण उपकरण है। सभी स्थलों के शारीरिक स्थानों को सटीक रूप से जानना क्षेत्र में सुरक्षित और कुशलता से संचालन के लिए महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, अस्थायी हड्डी विच्छेदन प्रदर्शन करने से सर्जनों को मध्य कान शरीर रचना विज्ञान, ओटिक कैप्सूल, खोपड़ी आधार के संबंधों, और अन्य लौकिक हड्डी शरीर रचना विज्ञान का अध्ययन करने का अवसर मिलता है जो सामान्य शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण के दौरान संभव नहीं है, क्योंकि प्रयोगशाला में हटाने / चोट के परिणामस्वरूप कोई महत्वपूर्ण परिणाम नहीं होता है। एक शिक्षण परिप्रेक्ष्य से, लौकिक हड्डी विच्छेदन के माध्यम से विभिन्न शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं को सीखना छात्रों के लिए एक महत्वपूर्ण शिक्षण सहायता है; वास्तव में, लौकिक हड्डी विच्छेदन इस तरह के tympanotomy, atticotomy, mastoidectomy, कर्णावत प्रत्यारोपण, endolymphatic थैली अपघटन, और चेहरे तंत्रिका अपघटन के रूप में विभिन्न शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए उपयोगी शिक्षण उपकरण हैं. ^1,2

इस के साथ साथ साथ हम लौकिक हड्डी के एक कदम दर कदम विच्छेदन प्रदान करते हैं और महत्वपूर्ण शरीर रचना विज्ञान और शल्य चिकित्सा तकनीक का पालन करने के लिए जब चेहरे की शारीरिक रचना के साथ काम की समीक्षा कर रहे हैं. हमें उम्मीद है कि यह लौकिक हड्डी विच्छेदन के लिए एक प्राथमिक संसाधन के रूप में या मुद्रित लौकिक हड्डी विच्छेदन मैनुअल के लिए एक उपयोगी सहायक के रूप में कार्य करता है. 

मलार प्रतिष्ठा, जो पीछे की ओर जाइगोमैटिक आर्क और अंततः जाइगोमा की जड़ से जुड़ती है, को सबसे पहले पहचाना जाता है। लौकिक रेखा (लाइनिया टेम्पोरेलिस) जाइगोमैटिक रूट का पश्च विस्तार है। अंतर्निहित शरीर रचना विज्ञान के साथ इसके संबंध को कम करके नहीं आंका जा सकता है, क्योंकि यह मास्टॉयड ड्रिलिंग विच्छेदन के बहुमत के लिए शुरुआती बिंदु है। यह आमतौर पर मास्टॉयड गुहा (अवर) और मस्तिष्क के लौकिक लोब (बेहतर) के जंक्शन का अनुमान लगाता है।

इन नरम ऊतक स्थलों की पहचान करने के बाद, बाहरी श्रवण नहर (ईएसी) से 5 सेमी की त्रिज्या मापा जाता है। यह दूरी वह है जिसका उपयोग पार्श्व खोपड़ी आधार दृष्टिकोण के लिए किया जाता है जैसे कि वेस्टिबुलर श्वानोमा के लिए एक ट्रांसलेबिरिंथिन दृष्टिकोण। मानक मास्टोइडेक्टोमी या कर्णावत प्रत्यारोपण सर्जरी के लिए विशिष्ट चीरे या तो 5 मिमी या 1 सेमी पीछे के पोस्टौरिकुलर सल्कस होते हैं। सिग्मॉइड साइनस के पीछे उजागर होने वाले पीछे के फोसा ड्यूरा के पर्याप्त होने के महत्व पर जोर दिया जाता है। यह विशिष्ट दृष्टिकोण बड़े ट्यूमर को हटाने में न्यूरोसर्जन के लिए उपयोगी है ताकि वे अस्थायी क्षेत्र तक अधिक पहुंच बनाने के लिए पीछे के फोसा ड्यूरा को संपीड़ित कर सकें। 

पुरुषों और महिलाओं में अनुप्रस्थ और सिग्मॉइड जंक्शन के स्थान की चर्चा ईएसी (महिलाओं के लिए 4 सेमी, पुरुषों के लिए 4.5 सेमी) के संबंध में की गई है। यह एक रेट्रोसिग्मॉइड क्रैनियोटॉमी के लिए न्यूरोसर्जिकल दृष्टिकोण के लिए एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर है।

नरम ऊतक स्थलों का वर्णन करने के बाद (चित्र 1 देखें), मास्टॉयड दूत नसों की पहचान की जाती है। ये नसें सिग्मॉइड साइनस से आने वाली मांसपेशियों के पेरीओस्टेम और अंडरसर्फेस की आपूर्ति करने के लिए बाहर आती हैं। हेनले की रीढ़ की पहचान तब की जाती है, जो मास्टॉयड कॉर्टेक्स की पूर्वकाल सीमा का सीमांकन करती है, इससे पहले कि यह पीछे के बोनी कान नहर में औसत दर्जे का डुबकी लगाए। हेनले की रीढ़ एंट्रम औसत दर्जे के लिए एक मील का पत्थर के रूप में कार्य करती है। क्रिब्रीफॉर्म क्षेत्र की पहचान आगे की जाती है, जो मैकवेन के त्रिकोण के भीतर स्थित है, जो मास्टॉयड एंट्रम के स्थान के वास्तविक सन्निकटन के रूप में कार्य करता है। नैदानिक रूप से, यह मील का पत्थर फ्रैंक मास्टोडाइटिस या एक प्युलुलेंट मास्टोडाइटिस के साथ तीव्र ओटिटिस मीडिया वाले किसी व्यक्ति में महत्वपूर्ण है क्योंकि वे सबपरियोस्टेल फोड़े विकसित कर सकते हैं, जिससे कान प्रोप्टोटिक बन जाएगा। 

यह खंड विच्छेदन में उपयोग किए जाने वाले विशिष्ट स्ट्राइकर ड्रिल के साथ सर्जिकल तकनीक के प्रदर्शन के साथ समाप्त होता है। इस विशिष्ट ड्रिल में 5 अलग-अलग लंबाई सेटिंग्स हैं और इस प्रक्रिया के लिए 3 की सेटिंग का उपयोग किया गया था। ड्रिल पेडल के परीक्षण के महत्व को यह सुनिश्चित करने के लिए रेखांकित किया गया है कि यह सही दिशा में जा रहा है, अस्थायी रेखा के साथ शुरू हो रहा है, और ड्रिल को दो उंगलियों (पॉइंटर और अंगूठे) से पकड़ कर सुनिश्चित करें कि दृष्टि की रेखा को बाधित न करें।

चित्र 1. पार्श्व खोपड़ी आधार सर्जरी के लिए नरम ऊतक स्थलों.

कटौती लौकिक रेखा के साथ शुरू होती है और फिर पीछे के कान नहर के साथ मास्टॉयड टिप की ओर हीन होती है। विच्छेदन का सबसे गहरा हिस्सा हमेशा पूर्वकाल और मास्टॉइड में बेहतर होना चाहिए; यह तकनीक आपको मस्तिष्क, सिग्मॉइड साइनस और पोस्टीरियर फोसा ड्यूरा से बचते हुए एंट्रम में अपना काम करने में मदद करेगी। अधिकांश स्क्लेरोटिक मास्टॉइड में अभी भी पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर (एलएससीसी) के पार्श्व में एक वायु कोशिका होगी। लौकिक रेखा कपाल फोसा के फर्श का अनुमान लगाती है और विच्छेदन के लिए एक अच्छा प्रारंभिक बिंदु है। एक लौकिक लोब ड्यूरा के ऊपर हड्डी के भीतर वाहिकाओं (शिरापरक प्लेक्सस) की एक परत का निरीक्षण कर सकता है। एलएससीसी को मास्टॉयड वायु कोशिकाओं की त्रिकोणीय हड्डी में औसत दर्जे का पाया जा सकता है। पार्श्व नहर की पहचान करने के बाद, एपिटिम्पेनिक हड्डी को ड्यूरा और बेहतर ईएसी के बीच खोला जा सकता है ताकि इनकस की छोटी प्रक्रिया की पहचान की जा सके। सर्जन ड्रिल से पहले इंकस को देखने के लिए पानी/सिंचाई के माध्यम से प्रकाश अपवर्तन का उपयोग कर सकता है, हड्डी को तुरंत पार्श्व/पीछे को उजागर कर सकता है। 

इस खंड के अंत तक लक्ष्य पीछे के कान नहर का एक चेहरा दृश्य प्राप्त करना है ताकि आप एक तेज और पतली पश्च ईएसी प्राप्त कर सकें। यह पीछे के ईएसी के साथ वायु कोशिकाओं के गायब होने के दृश्य के साथ-साथ ईएसी त्वचा के पास हड्डी को पतला करते समय रंग परिवर्तन की भी अनुमति देगा।

चेहरे की तंत्रिका की पहचान उपयुक्त स्थलों को उजागर करने से शुरू होती है। इनमें एलएससीसी और इनकस की छोटी प्रक्रिया शामिल है। ईएसी को पर्याप्त रूप से पतला किया जाना चाहिए। चेहरे की तंत्रिका के अपेक्षित स्थान की दिशा में हड्डी को बेहतर-से-हीन से हटा दिया जाता है। एक काटने वाली गड़गड़ाहट का उपयोग चेहरे की तंत्रिका के करीब किया जा सकता है, और हीरे की गड़गड़ाहट पर स्विच करने की समय सीमा परिवर्तनशील और सर्जन-निर्भर है।

इस खंड के अंत में, चेहरे की तंत्रिका की कॉर्डा टिम्पनी शाखा दिखाई देनी चाहिए। शाखा दूसरे जीनू के बाद बंद हो जाती है और मध्य कान में पूर्वकाल में और इनकस की लंबी प्रक्रिया में जाने से पहले बेहतर पाठ्यक्रम करती है।

जब न्यूरोसर्जन / ईएनटी ऑन्कोलॉजिस्ट मास्टॉयड कॉर्टेक्स पर या उसके पीछे बाहरी रूप से अस्थायी हड्डी का पर्दाफाश करते हैं, तो वे डाइगैस्ट्रिक ग्रूव का उपयोग लैंडमार्क पहचान के रूप में करते हैं जहां मांसपेशी हड्डी में जुड़ी होती है। यह ओटोलॉजिस्ट के विपरीत है, जो लौकिक हड्डी के भीतर डिगैस्ट्रिक रिज की पहचान करता है। डिगैस्ट्रिक मांसपेशी हमेशा चेहरे की तंत्रिका के पार्श्व होती है, और स्टाइलोमास्टॉइड फोरामेन में चेहरे की तंत्रिका की रक्षा करते हुए मास्टॉयड टिप को सुरक्षित रूप से हटाने के लिए इसे पूर्वकाल के पीछे का पता लगाया जा सकता है।

यह प्रक्रिया आमतौर पर हीरे की गड़गड़ाहट के साथ की जाती है और इसमें लौकिक लोब के ऊपर की हड्डी को पतला करना और सिनोड्यूरल कोण को गहरा करना शामिल है। इस खंड में जोर देने का एक बिंदु यह है कि जैसा कि आप अधिक औसत दर्जे का काम करते हैं, आप पार्श्व रूप से अपने विच्छेदन द्वारा सीमित होते हैं; इसलिए, मास्टोइडेक्टोमी जैसी सर्जरी के लिए तश्तरी महत्वपूर्ण है ताकि सर्जन को अपने उपकरणों को स्थानांतरित करते समय अधिक स्वतंत्रता हो, भले ही उनका उपयोग एक छोटे से क्षेत्र में किया गया हो। 

एलएससीसी मास्टोइडेक्टोमी सर्जरी के दौरान पहले स्थलों में से एक है, और एंडोलिम्फेटिक थैली (ईएलएस) का पता लगाने के लिए एक महत्वपूर्ण घटक के रूप में कार्य करता है। डोनाल्डसन की रेखा एलएससीसी के साथ पूर्वकाल से पीछे की ओर खींची गई एक काल्पनिक रेखा है, जो पीछे की अर्धवृत्ताकार नहर (पीएससीसी) को द्विभाजित करती है, और फिर पीछे के फोसा ड्यूरा पूर्वकाल से सिग्मॉइड साइनस तक फैली हुई है। इस क्षेत्र में, हड्डी को पतला किया जा सकता है, और व्यक्तिगत रोगी शरीर रचना विज्ञान के आधार पर, पर्याप्त पहुंच की अनुमति देने के लिए सिग्मॉइड साइनस का अपघटन आवश्यक हो सकता है। 

जैसे-जैसे हड्डी पतली होती है, एक ही दिशा में चलने वाले तंतुओं/रक्त वाहिकाओं के साथ अधिक गाढ़ा ड्यूरा का एक क्षेत्र ईएलएस को बेहतर ढंग से स्थानीयकृत करने में मदद करता है। एंडोलिम्फेटिक/वेस्टिबुलर एक्वाडक्ट को ओटिक कैप्सूल की ओर बढ़ते हुए देखा जा सकता है, और पेट्रस हड्डी में वाहिनी के प्रवेश को "ऑपेरकुलम" कहा जाता है। एंडोलिम्फेटिक थैली की पहचान के लिए नैदानिक सहसंबंध यह है कि इस संरचना के अपघटन का उपयोग मेनिएयर रोग के उपचार में किया जा सकता है।

इस बिंदु पर, एक चेहरे का अवकाश विच्छेदन पूरा हो गया है और मध्य कान तक पहुंच एक पीछे के टाइम्पेनोटॉमी के माध्यम से है। पिरामिड प्रक्रिया, जिसमें स्टेपेडियस मांसपेशी होती है, चेहरे की तंत्रिका के लिए औसत दर्जे की स्थित होती है। स्टेपेडियस मांसपेशी स्टेपेडियल कण्डरा को जन्म देती है जो स्टेप्स के कैपिटुलम से जुड़ी होती है। स्टेपीज़ अधिरचना और फुटप्लेट की पहचान की जाती है।

पिरामिड प्रक्रिया और स्टेपेडियस मांसपेशी की पहचान के बाद, अगला कदम चेहरे की तंत्रिका के टाइम्पेनिक खंड की कल्पना करने में सक्षम होने के लिए इनकस को हटाना है। इनकस और इनकस बट्रेस को हटाने के बाद, कोक्लियरफॉर्म प्रक्रिया और टेंसर टिम्पनी कण्डरा दिखाई देना चाहिए। इसे सुविधाजनक बनाने के लिए मैलेलस के सिर को भी हटाने की आवश्यकता हो सकती है।

जबकि लेबिरिंथेक्टोमी करने के कई तरीके हैं, एक सुसंगत और पद्धतिगत तकनीक चुनने से सुरक्षित और कुशल सर्जरी सुनिश्चित होगी। मैं एलएससीसी के साथ पीछे की कटौती के लिए पूर्वकाल से शुरू करना पसंद करता हूं, जबकि चेहरे की तंत्रिका के दूसरे जीनू की रक्षा के लिए अवर हड्डी को छोड़ देता हूं। डोनाल्डसन की लाइन का पता लगाने की तरह, यह तब पीएससीसी को हटाने में संक्रमण कर सकता है। मैं पीएससीसी के अंतिम छोर पर क्रस कमिनुरा से हीन रूप से शुरू करता हूं। प्रीऑपरेटिव इमेजिंग पर सुनिश्चित करें कि जुगुलर बल्ब इस क्षेत्र का अनुमान नहीं लगाता है, जो कुछ उदाहरणों में संभव है। लुमेन को सामान्य क्रस की ओर ट्रैक किया जा सकता है और फिर वेस्टिबुल खोला जाता है। बेहतर नहर लुमेन का तब पता लगाया जा सकता है, जिसे टेगमेन डीकंप्रेशन और कोमल वापसी के साथ लौकिक लोब की ऊंचाई की आवश्यकता हो सकती है या नहीं। यह लौकिक हड्डी के वातन पर निर्भर करता है। ध्यान दें, सैक्यूल और पोस्टीरियर कैनाल को अवर वेस्टिबुलर तंत्रिका द्वारा संक्रमित किया जाता है, जबकि यूट्रिकल, सुपीरियर और एलएससीसी बेहतर वेस्टिबुलर तंत्रिका द्वारा संक्रमित होते हैं। 

इस खंड में अंतिम चरण हड्डी को पतला करके वेस्टिबुल को खोलना है। एक बार जब आप वेस्टिबुल की कल्पना करते हैं, तो आप गोलाकार और अण्डाकार अवकाश की पहचान कर सकते हैं, जो क्रमशः यूट्रिकल और सैक्यूल के स्थानों का प्रतिनिधित्व करते हैं।

यह खंड यह दिखाते हुए शुरू होता है कि आंतरिक श्रवण नहर (आईएसी) पूरी तरह से पेट्रस हड्डी के अस्थायी हिस्से के भीतर संलग्न है। बेहतर अर्धवृत्ताकार नहर का एम्प्युलेटेड अंत आईएसी की बेहतर सीमा के रूप में कार्य करता है, जबकि पीएससीसी का एम्प्युलेटेड अंत अवर सीमा के रूप में कार्य करता है। आईएसी कोण अक्सर ईएसी की तुलना में होता है, लेकिन विच्छेदन सतह औसत दर्जे का से पार्श्व तक चलती है क्योंकि पीछे से पूर्वकाल तक जाती है। 

अंत में, चेहरे की तंत्रिका के मार्ग का वर्णन करके प्रदर्शन का निष्कर्ष निकाला जाता है: इंट्रामीटल / इंट्राकैनालिकुलर तंत्रिका चेहरे की तंत्रिका के भूलभुलैया खंड बनने के लिए फंडस के माध्यम से बाहर निकलती है; यह शाखा जननांग नाड़ीग्रन्थि पर अपना पहला जीनू बनाती है और अवरोही/मास्टॉयड खंड में अपना दूसरा जीनू बनाने से पहले टाइम्पेनिक खंड बन जाती है और स्टाइलोमास्टॉइड फोरामेन के माध्यम से लौकिक हड्डी से बाहर निकलती है।

अस्थायी हड्डी विच्छेदन महत्वपूर्ण शारीरिक स्थलों और उनकी विविधताओं के सीखने में सहायता जब otologic प्रक्रियाओं प्रदर्शन. शरीर रचना विज्ञान का अध्ययन करते समय एक व्यावहारिक दृष्टिकोण मेडिकल छात्रों और निवासियों के लिए लौकिक हड्डी शरीर रचना विज्ञान को समझने के लिए महत्वपूर्ण है। अस्थायी अस्थि शल्य चिकित्सा की चुनौतियों को दूर करने के लिए, प्रशिक्षुओं के लिए सर्जरी के दौरान हाथ-आंख समन्वय और ठीक हाथ आंदोलनों को विकसित करना और सूक्ष्म दृष्टि के तहत शारीरिक ज्ञान प्राप्त करना आवश्यक है। ³

लौकिक हड्डी शरीर रचना विज्ञान सीखने के अलावा, लौकिक हड्डी मॉडल पर विभिन्न प्रक्रियाओं के प्रदर्शन मौलिक शल्य चिकित्सा कौशल का आकलन करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है. विशेष रूप से, कनाडावेस्ट स्केल ने मजबूत इंटररेटर विश्वसनीयता के साथ अनुभव स्तर द्वारा प्रदर्शन को चित्रित किया और वरिष्ठ प्रशिक्षुओं से जूनियर को अलग करने में सफल रहा। ⁴ ये वस्तुनिष्ठ पैमाने एक प्रशिक्षु में उनकी शल्य चिकित्सा क्षमताओं के संबंध में की जा रही प्रगति का एक महत्वपूर्ण संकेतक हैं। 

जबकि लौकिक हड्डी विच्छेदन के लिए एक कैडेवरिक मॉडल का उपयोग उपयोगी है, इन शवों को अक्सर व्यवहार में प्राप्त करना कठिन होता है; इसलिए, विभिन्न ओटोलॉजिक प्रक्रियाओं के लिए निवासियों और चिकित्सा छात्रों को प्रशिक्षित करने में उपयोग करने के लिए सिमुलेटर तेजी से आम हो गए हैं। शवों से सीखने के रूप में प्रभावी नहीं होने के बावजूद, सिमुलेटर और नए शिक्षण उपकरणों के विकास को सर्जन प्रशिक्षुओं को लगातार सुधारने के लिए प्रोत्साहित किया जाना चाहिए। ⁵

अंततः, एक शव का उपयोग करके लौकिक हड्डी विच्छेदन ओटोलॉजिक सर्जिकल प्रशिक्षुओं के लिए एक आवश्यक शिक्षण उपकरण के रूप में कार्य करते हैं। इस विच्छेदन का उपयोग पहली बार अस्थायी शरीर रचना विज्ञान सीखने वाले मेडिकल छात्रों को मूलभूत शरीर रचना विज्ञान सिखाने के लिए किया जा सकता है, या उनके प्रशिक्षण के दौरान ओटोलॉजिक सर्जनों के सर्जिकल कौशल का आकलन करने के लिए किया जा सकता है। जबकि कैडवर्स इन विच्छेदनों को करने में स्वर्ण मानक रहे हैं, सिमुलेटर और 3 डी मॉडल भी उनके प्रसार में बढ़ रहे हैं।

इस विच्छेदन के लिए उपयोग किए जाने वाले एकमात्र विशेष उपकरण स्ट्राइकर ड्रिल थे। शेष उपकरण एक विशिष्ट "कान ट्रे" के लिए मानक थे, जैसे कि कान के क्यूरेट्स, मगरमच्छ संदंश, माइक्रोकैंची और सक्शन टिप।

स्कॉट ब्राउन जर्नल ऑफ मेडिकल इनसाइट के ओटोलरींगोलॉजी अनुभाग के संपादक के रूप में कार्य करता है।