Dissection osseuse temporale (cadavre)

Les dissections osseuses temporales sont un outil d’apprentissage essentiel pour la chirurgie otologique/neurologique. Le « Manuel de dissection de l’os temporal » du House Institute a longtemps servi de « référence » pour la démonstration par étapes de ce processus. Dans cette vidéo, une dissection progressive étape par étape de l’os temporal est réalisée. Les structures anatomiques clés et les points de repère ainsi que leur importance physiologique dans le contexte de différentes pathologies otologiques sont expliqués. La procédure commence par l’identification des points de repère des tissus mous et de l’anatomie de surface, avant de se plonger dans la mastoïdectomie corticale et l’identification du nerf facial. La région de l’extrémité mastoïdienne est abordée, avant de passer à la description du tegmen et du sac endolymphatique. Un curage interne est effectué et l’anatomie de l’oreille moyenne est expliquée. Une labyrinthectomie et une exposition du conduit auditif interne concluent la dissection. En plus de passer en revue l’anatomie de la dissection de l’os temporal, une discussion sur la façon d’exécuter ces procédures de manière sûre et efficace est menée.

En ayant une compréhension approfondie de l’anatomie de l’os temporal, les étudiants en médecine, les résidents et les boursiers sont mieux en mesure de comprendre le raisonnement derrière différentes procédures otologiques et comment elles peuvent être utilisées pour traiter les patients. Cette démonstration a été créée pour informer et enseigner aux résidents et aux étudiants en médecine l’anatomie de l’os temporal.

Otologie; neurotologie ; anatomie; mastoïde; chirurgie de la base du crâne ; oto-rhino-laryngologie; os temporal.

Les dissections osseuses temporales sont un outil d’apprentissage essentiel avant d’effectuer des chirurgies de la mastoïde et de la base latérale du crâne. Il est essentiel de connaître avec précision l’emplacement anatomique de tous les points de repère pour opérer dans la région de manière sûre et efficace. De plus, la réalisation de dissections osseuses temporales permet aux chirurgiens d’étudier l’anatomie de l’oreille moyenne, la capsule otique, les relations de la base du crâne et d’autres anatomies de l’os temporal d’une manière qui n’est pas possible lors des approches chirurgicales normales, car l’ablation/blessure en laboratoire n’entraîne pas de conséquences significatives. Du point de vue de l’enseignement, l’apprentissage de différentes procédures chirurgicales par dissection osseuse temporale est une aide à l’apprentissage importante pour les étudiants ; En fait, les dissections d’os temporal sont des outils d’apprentissage utiles pour différentes procédures chirurgicales telles que la tympanotomie, l’atticotomie, la mastoïdectomie, l’implant cochléaire, la décompression du sac endolymphatique et la décompression du nerf facial. ^1,2

Nous vous présentons ici une dissection étape par étape de l’os temporal et passons en revue l’anatomie importante et les techniques chirurgicales à suivre lorsqu’il s’agit de l’anatomie faciale. Nous espérons qu’il s’agira d’une ressource principale pour la dissection osseuse temporale ou d’un complément utile aux manuels imprimés de dissection osseuse temporale. 

L’éminence malaire, qui relie postérieurement l’arc zygomatique et finalement la racine du zygoma, est identifiée pour la première fois. La ligne temporale (linea temporalis) est le prolongement postérieur de la racine zygomatique. Sa relation avec l’anatomie sous-jacente ne peut être sous-estimée, car c’est le point de départ de la majorité des dissections de forage mastoïdien. Il se rapproche généralement de la jonction de la cavité mastoïdienne (inférieure) et du lobe temporal du cerveau (supérieure).

Après avoir identifié ces points de repère des tissus mous, un rayon de 5 cm à partir du conduit auditif externe (CAE) est mesuré. Cette distance est celle qui est utilisée pour les approches latérales de la base du crâne telles qu’une approche translabyrinthique du schwannome vestibulaire. Les incisions typiques de la mastoïdectomie standard ou de la chirurgie d’implant cochléaire sont de 5 mm ou de 1 cm en arrière du sillon postauriculaire. L’importance d’obtenir suffisamment de la fosse dure-mère postérieure exposée derrière le sinus sigmoïde est soulignée. Cette approche spécifique est utile pour les neurochirurgiens dans l’ablation de tumeurs plus grandes afin qu’ils puissent comprimer la fosse dure-mère postérieure pour créer un meilleur accès à la zone temporale. 

La localisation de la jonction transverse et sigmoïde chez les mâles et les femelles est discutée en relation avec la CAE (4 cm pour les femelles, 4,5 cm pour les mâles). Il s’agit d’un jalon important pour l’approche neurochirurgicale d’une craniotomie rétrosigmoïde.

Après avoir décrit les points de repère des tissus mous (voir Figure 1), les veines émissaires mastoïdiennes sont identifiées. Ces veines sortent pour alimenter le périoste et la sous-surface des muscles provenant du sinus sigmoïde. L’épine de Henle est ensuite identifiée, qui délimite la limite antérieure du cortex mastoïdien juste avant qu’il ne plonge médialement vers le conduit auditif osseux postérieur. L’épine de Henle sert de point de repère pour l’antre médialement. La zone cribriforme est identifiée ensuite, qui se trouve à l’intérieur du triangle de MacEwen, qui sert d’approximation réelle de l’emplacement de l’antre mastoïdien médialement. Cliniquement, ce point de repère est significatif chez une personne atteinte d’otite moyenne aiguë avec mastoïdite franche ou mastoïdite purulente, car elle peut développer des abcès sous-périostés, ce qui fera que l’oreille deviendra proptotique. 

Cette section se termine par une démonstration de la technique chirurgicale avec la perceuse Stryker spécifique utilisée dans la dissection. Cet exercice spécifique dispose de 5 réglages de longueur différents et un réglage de 3 a été utilisé pour cette procédure. L’importance de tester la pédale de perceuse est soulignée pour s’assurer qu’elle va dans la bonne direction, en commençant le long de la ligne temporale, et en saisissant la perceuse avec deux doigts (pointeur et pouce) pour s’assurer de ne pas obstruer la ligne de vue.

Graphique 1. Repères des tissus mous pour la chirurgie de la base latérale du crâne.

Les coupures commencent le long de la ligne temporale, puis vers le bas vers l’extrémité mastoïdienne le long du conduit auditif postérieur. La partie la plus profonde de la dissection doit toujours être antérieure et supérieure dans la mastoïde ; Cette technique vous aidera à pénétrer dans l’antre tout en évitant le cerveau, le sinus sigmoïde et la fosse dure-mère postérieure. La plupart des mastoïdes sclérosés contiennent toujours une cellule d’air juste latérale au canal semi-circulaire latéral (LSCC). La ligne temporale se rapproche du plancher de la fosse crânienne et constitue un bon point de départ pour la dissection. On peut observer une couche de vaisseaux (plexus veineux) à l’intérieur de l’os recouvrant la dure-mère du lobe temporal. Le LSCC peut être trouvé médialement à l’os trabéculaire des cellules aériennes mastoïdiennes. Après avoir identifié le canal latéral, l’os épitympanique peut être ouvert entre la dure-mère et l’EAC supérieur pour identifier le processus court de l’incus. Le chirurgien peut utiliser la réfraction de la lumière par l’eau ou l’irrigation pour voir l’incus avant l’exercice, découvrant l’os immédiatement latéralement ou postérieurement à celui-ci. 

L’objectif à la fin de cette section est d’obtenir une vue de face du conduit auditif postérieur afin que vous puissiez obtenir un EAC postérieur net et mince. Cela permettra également de visualiser la disparition des cellules d’air le long de l’EAC postérieur ainsi qu’un changement de couleur lors de l’amincissement de l’os près de la peau de l’EAC.

L’identification du nerf facial commence par l’exposition des points de repère appropriés. Il s’agit notamment du LSCC et du processus court de l’incus. L’EAC doit être suffisamment aminci. L’os est retiré du supérieur à l’inférieur dans la direction de l’emplacement prévu du nerf facial. Une fraise coupante peut être utilisée près du nerf facial, et le délai de passage à une fraise diamantée est variable et dépend du chirurgien.

À la fin de cette section, la branche de la corde tympanique du nerf facial doit être visible. La branche se détache après le deuxième genre et s’étend vers le haut avant de se déplacer vers l’avant dans l’oreille moyenne et sur le long processus de l’incus.

Lorsque les neurochirurgiens et les oncologues ORL exposent l’os temporal à l’extérieur du cortex mastoïdien ou derrière celui-ci, ils utilisent le sillon digastrique comme point de repère pour identifier l’endroit où le muscle est attaché à l’os. Cela contraste avec l’otologue, qui identifie la crête digastrique dans l’os temporal. Le muscle digastrique est toujours latéral au nerf facial, et il peut être tracé d’arrière en avant pour retirer en toute sécurité la pointe mastoïdienne tout en protégeant le nerf facial dans le foramen stylomastoïdien.

Cette procédure est généralement effectuée avec une fraise en diamant et consiste à amincir l’os recouvrant le lobe temporal et à approfondir l’angle sinodural. Un point d’attention dans cette section est qu’à mesure que vous travaillez plus médialement, vous êtes confiné par votre dissection latéralement ; Par conséquent, la soucoupe est essentielle pour une chirurgie comme une mastoïdectomie afin que le chirurgien ait un plus grand degré de liberté lorsqu’il déplace ses instruments, même s’il les utilise dans une petite zone. 

Le LSCC est l’un des premiers points de repère lors de la chirurgie de mastoïdectomie et sert d’élément important pour localiser le sac endolymphatique (ELS). La ligne de Donaldson est une ligne imaginaire tracée le long du LSCC de l’avant vers l’arrière, coupant en deux le canal semi-circulaire postérieur (PSCC), puis s’étendant sur la fosse dure-mère postérieure antérieure au sinus sigmoïde. Dans cette zone, l’os peut être aminci et, selon l’anatomie de chaque patient, une décompression du sinus sigmoïde peut être nécessaire pour permettre un accès adéquat. 

Au fur et à mesure que l’os s’amincit, une zone de dure-mère plus épaissie avec des fibres/vaisseaux sanguins allant dans la même direction aide à mieux localiser l’ELS. L’aqueduc endolymphatique/vestibulaire peut être vu en train de courir vers la capsule otique et l’entrée du canal dans l’os pétreux appelée « opercule ». La corrélation clinique pour l’identification du sac endolymphatique est que la décompression de cette structure peut être utilisée dans le traitement de la maladie de Ménière.

À ce stade, un curage interne facial a été réalisé et l’accès à l’oreille moyenne se fait par une tympanotomie postérieure. Le processus pyramidal, contenant le muscle stapédien, est situé juste au milieu du nerf facial. Le muscle stapédien donne naissance au tendon stapédien qui est attaché au capitule de l’étrier. L’étrier superstructure et le repose-pieds sont identifiés.

Après l’identification de l’apophyse pyramidale et du muscle stapédien, l’étape suivante consiste à retirer l’incus pour pouvoir visualiser le segment tympanique du nerf facial. Après avoir retiré l’incus et le contrefort de l’incus, l’apophyse cochléariforme et le tendon tenseur du tympan doivent être visibles. La tête du marteau peut devoir être retirée pour faciliter cela également.

Bien qu’il existe plusieurs façons de réaliser une labyrinthectomie, le choix d’une technique cohérente et méthodique garantira une chirurgie sûre et efficace. Je préfère commencer par les coupes antérieures et postérieures le long du LSCC, tout en laissant l’os inférieur pour protéger le deuxième genre du nerf facial. Tout comme le traçage de la ligne de Donaldson, cela peut ensuite passer à la suppression du PSCC. Je commence en bas à l’opposé des crus comminura à l’extrémité attirée du PSCC. Assurez-vous sur l’imagerie préopératoire que le bulbe jugulaire ne se rapproche pas de cette zone, ce qui est possible dans certains cas. La lumière peut être suivie vers les crus communs puis le vestibule est ouvert. La lumière du canal supérieur peut ensuite être tracée, ce qui peut nécessiter ou non une décompression tegmen et une élévation du lobe temporal avec une rétraction douce. Cela dépend de l’aération de l’os temporal. Il convient de noter que le saccule et le canal postérieur sont innervés par le nerf vestibulaire inférieur, tandis que l’utricule, supérieur et les LSCC sont innervés par le nerf vestibulaire supérieur. 

La dernière étape de cette section consiste à ouvrir le vestibule en amincissant l’os. Une fois que vous visualisez le vestibule, vous pouvez identifier les renfoncements sphériques et elliptiques, qui représentent respectivement les emplacements de l’utricule et du saccule.

Cette section commence par montrer que le conduit auditif interne (IAC) est complètement enfermé dans la partie temporale de l’os pétreux. L’extrémité apullée du canal semi-circulaire supérieur sert de bordure supérieure de l’IAC, tandis que l’extrémité apullée du PSCC sert de bordure inférieure. L’angle IAC est souvent comparable à celui de l’EAC, mais la surface de dissection se déplace de la médiale à la latérale en allant de l’arrière à l’antérieur. 

Enfin, la démonstration se conclut en décrivant le trajet du nerf facial : le nerf intraméat/intracanaliculaire sort par le fond d’œil pour devenir le segment labyrinthique du nerf facial ; Cette branche fait son premier genre au niveau du ganglion géniculé et devient le segment tympanique avant de faire son deuxième genre dans le segment descendant/mastoïdien et sort de l’os temporal par le foramen stylomastoïdien.

Les dissections osseuses temporales aident à l’apprentissage des repères anatomiques critiques et de leurs variations lors de la réalisation de procédures otologiques. Une approche pratique lors de l’étude de l’anatomie est cruciale pour les étudiants en médecine et les résidents afin de comprendre l’anatomie de l’os temporal. Afin de surmonter les défis de la chirurgie de l’os temporal, il est essentiel pour les stagiaires de développer la coordination œil-main et des mouvements fins de la main pendant l’opération et d’acquérir des connaissances anatomiques sous vision microscopique. ³

En plus de l’apprentissage de l’anatomie de l’os temporal, la réalisation de différentes procédures sur des modèles d’os temporaux peut être utilisée pour évaluer les compétences chirurgicales fondamentales. Plus précisément, l’échelle CanadaWest a délimité le rendement en fonction du niveau d’expérience avec une forte fiabilité inter-évaluateurs et a réussi à distinguer les stagiaires juniors des stagiaires seniors. ⁴ Ces échelles objectives sont un indicateur important des progrès réalisés chez un stagiaire en ce qui concerne ses capacités chirurgicales. 

Bien que l’utilisation d’un modèle cadavérique pour la dissection de l’os temporal soit utile, ces cadavres sont souvent difficiles à obtenir en pratique ; Par conséquent, les simulateurs sont de plus en plus couramment utilisés dans la formation des résidents et des étudiants en médecine pour différentes procédures otologiques. Bien qu’ils ne soient pas aussi efficaces que l’apprentissage à partir de cadavres, les simulateurs et le développement de nouveaux outils pédagogiques devraient être encouragés pour améliorer continuellement les chirurgiens stagiaires. ⁵

En fin de compte, les dissections osseuses temporales à l’aide d’un cadavre constituent un outil d’apprentissage essentiel pour les stagiaires en chirurgie otologique. Cette dissection peut être utilisée pour enseigner l’anatomie fondamentale aux étudiants en médecine qui apprennent l’anatomie temporale pour la première fois, ou pour évaluer les compétences chirurgicales des chirurgiens otologiques tout au long de leur formation. Alors que les cadavres ont été la référence dans la réalisation de ces dissections, les simulateurs et les modèles 3D sont également de plus en plus répandus.

Le seul équipement spécialisé utilisé pour cette dissection était une foreuse Stryker. Les autres instruments étaient standard pour un « plateau d’oreille » typique, tels que les curettes d’oreille, les pinces crocodiles, les microciseaux et l’embout d’aspiration.

C. Scott Brown est rédacteur en chef de la section Oto-rhino-laryngologie du Journal of Medical Insight.