Disección de hueso temporal (cadáver)

Las disecciones del hueso temporal son una herramienta de aprendizaje fundamental para la cirugía otológica/neurotológica. El "Manual de Disección del Hueso Temporal" del House Institute ha servido durante mucho tiempo como un "estándar de oro" para la demostración gradual de este proceso. En este vídeo se realiza una disección progresiva paso a paso del hueso temporal. Se explican las principales estructuras anatómicas y puntos de referencia y su importancia fisiológica en el contexto de diferentes patologías otológicas. El procedimiento comienza con la identificación de los puntos de referencia de los tejidos blandos y la anatomía de la superficie antes de profundizar en la mastoidectomía cortical y la identificación del nervio facial. Se discute la región de la punta mastoides, antes de pasar a describir el tegmen y el saco endolinfático. Se realiza una disección facial en receso y se explica la anatomía del oído medio. Una laberintectomía y la exposición del conducto auditivo interno concluyen la disección. Además de repasar la anatomía de la disección del hueso temporal, se lleva a cabo una discusión sobre cómo ejecutar estos procedimientos de manera segura y eficiente.

Al tener una comprensión profunda de la anatomía del hueso temporal, los estudiantes de medicina, los residentes y los becarios pueden comprender mejor el razonamiento detrás de los diferentes procedimientos otológicos y cómo se pueden usar para tratar a los pacientes. Esta demostración fue creada para informar y enseñar a los residentes y estudiantes de medicina sobre la anatomía del hueso temporal.

Otología; neurotología; anatomía; mastoides; cirugía de la base del cráneo; Otorrinolaringología; hueso temporal.

Las disecciones del hueso temporal son una herramienta de aprendizaje esencial antes de realizar cirugías de la base del cráneo mastoides y lateral. Conocer con precisión las ubicaciones anatómicas de todos los puntos de referencia es fundamental para operar en el área de manera segura y eficiente. Además, la realización de disecciones del hueso temporal permite a los cirujanos la oportunidad de estudiar la anatomía del oído medio, la cápsula ótica, las relaciones de la base del cráneo y otra anatomía del hueso temporal de una manera que no es posible durante los abordajes quirúrgicos normales, ya que la extirpación/lesión en el laboratorio no tiene consecuencias significativas. Desde el punto de vista de la enseñanza, el aprendizaje de diferentes procedimientos quirúrgicos a través de la disección del hueso temporal es una importante ayuda para el aprendizaje de los estudiantes; De hecho, las disecciones del hueso temporal son herramientas de aprendizaje útiles para diferentes procedimientos quirúrgicos como la timpanotomía, la atticotomía, la mastoidectomía, el implante coclear, la descompresión del saco endolinfático y la descompresión del nervio facial. ^1,2

En este trabajo se realiza una disección paso a paso del hueso temporal y se revisan las técnicas anatomía-quirúrgicas y de anatomía importantes a seguir cuando se trata de la anatomía facial. Esperamos que esto sirva como un recurso primario para la disección del hueso temporal o como un complemento útil para los manuales impresos de disección del hueso temporal. 

Primero se identifica la eminencia malar, que se conecta posteriormente al arco cigomático y, en última instancia, a la raíz del cigoma. La línea temporal (linea temporalis) es la prolongación posterior de la raíz cigomática. Su relación con la anatomía subyacente no puede ser subestimada, ya que es el punto de partida para la mayoría de las disecciones de perforación de mastoides. Por lo general, se aproxima a la unión de la cavidad mastoidea (inferior) y el lóbulo temporal del cerebro (superior).

Después de identificar estos puntos de referencia de tejidos blandos, se mide un radio de 5 cm desde el conducto auditivo externo (CAE). Esta distancia es la que se utiliza para los abordajes laterales de la base del cráneo, como el abordaje translaberíntico del schwannoma vestibular. Las incisiones típicas para la mastoidectomía estándar o la cirugía de implante coclear son de 5 mm o 1 cm posteriores al surco postauricular. Se enfatiza la importancia de exponer una cantidad suficiente de la duramadre de la fosa posterior detrás del seno sigmoideo. Este enfoque específico es útil para los neurocirujanos en la extirpación de tumores más grandes para que puedan comprimir la duramadre de la fosa posterior y crear un mayor acceso al área temporal. 

La localización de la unión transversal y sigmoidea en machos y hembras se discute en relación con la EAC (4 cm para las hembras, 4,5 cm para los machos). Este es un hito importante para el abordaje neuroquirúrgico de una craneotomía retrosigmoidea.

Después de describir los puntos de referencia de los tejidos blandos (véase la figura 1), se identifican las venas emisarias mastoideas. Estas venas salen para irrigar el periostio y la superficie inferior de los músculos provenientes del seno sigmoideo. A continuación, se identifica la columna vertebral de Henle, que demarca el límite anterior de la corteza mastoidea justo antes de que descienda medialmente al canal auditivo óseo posterior. La espina dorsal de Henle sirve como punto de referencia para el antro medialmente. A continuación se identifica el área cribiforme, que se encuentra dentro del triángulo de MacEwen, que sirve como la verdadera aproximación de la ubicación medial del antro mastoideo. Clínicamente, este hito es significativo en alguien con otitis media aguda con mastoiditis franca o mastoiditis purulenta porque pueden desarrollar abscesos subperiósticos, lo que hará que el oído se vuelva proptósico. 

Esta sección concluye con una demostración de la técnica quirúrgica con el taladro Stryker específico utilizado en la disección. Este taladro específico tiene 5 configuraciones de longitud diferentes y se utilizó una configuración de 3 para este procedimiento. Se subraya la importancia de probar el pedal del taladro para asegurarse de que va en la dirección correcta, comenzando a lo largo de la línea temporal y agarrando el taladro con dos dedos (índice y pulgar) para asegurarse de no obstruir la línea de visión.

Figura 1. Puntos de referencia de los tejidos blandos para la cirugía de la base lateral del cráneo.

Los cortes comienzan a lo largo de la línea temporal y luego inferiormente hacia la punta mastoidea a lo largo del canal auditivo posterior. La parte más profunda de la disección siempre debe ser anterior y superior a la mastoides; Esta técnica te ayudará a abrirte camino hacia el antro mientras evitas el cerebro, el seno sigmoideo y la duramadre de la fosa posterior. La mayoría de las mastoides escleróticas todavía contienen una célula de aire justo lateral al canal semicircular lateral (LSCC). La línea temporal se aproxima al suelo de la fosa craneal y es un buen punto de partida para la disección. Se puede observar una capa de vasos (plexo venoso) dentro del hueso que recubre la duramadre del lóbulo temporal. El LSCC se puede encontrar medial al hueso trabecular de las células aéreas mastoides. Después de identificar el canal lateral, el hueso epitimppánico se puede abrir entre la duramadre y la EAC superior para identificar la apófisis corta del yunque. El cirujano puede utilizar la refracción de la luz a través del agua/irrigación para ver el yunque antes de la perforación, descubriendo el hueso inmediatamente lateral/posterior al mismo. 

El objetivo al final de esta sección es obtener una vista frontal del canal auditivo posterior para que pueda obtener un EAC posterior afilado y delgado. Esto también permitirá la visualización de la desaparición de las células de aire a lo largo de la EAC posterior, así como un cambio de color al adelgazar el hueso cerca de la piel de la EAC.

La identificación del nervio facial comienza con la exposición de los puntos de referencia apropiados. Estos incluyen el LSCC y el proceso corto del yunque. El EAC debe diluirse adecuadamente. El hueso se extrae de superior a inferior en la dirección de la ubicación esperada del nervio facial. Se puede usar una fresa de corte cerca del nervio facial, y el período de tiempo para cambiar a una fresa de diamante es variable y depende del cirujano.

Al final de esta sección, la rama de la cuerda timpánica del nervio facial debe ser visible. La rama se desprende después del segundo género y recorre superiormente antes de moverse anteriormente hacia el oído medio y durante el largo proceso del yunque.

Cuando los neurocirujanos/otorrinolaringólogos exponen el hueso temporal externamente en la corteza mastoides o detrás de ella, utilizan el surco digástrico como punto de referencia para identificar dónde se une el músculo al hueso. Esto contrasta con el otólogo, que identifica la cresta digástrica dentro del hueso temporal. El músculo digástrico es siempre lateral al nervio facial, y se puede rastrear de atrás a anterior para extirpar de forma segura la punta mastoidea mientras se protege el nervio facial en el agujero estilomastoideo.

Este procedimiento generalmente se realiza con una fresa de diamante y consiste en adelgazar el hueso que recubre el lóbulo temporal y profundizar el ángulo sinodural. Un punto de énfasis en esta sección es que a medida que trabajas más medialmente, tu disección te limita lateralmente; Por lo tanto, la saucerización es fundamental para una cirugía como una mastoidectomía para que el cirujano tenga un mayor grado de libertad al mover sus instrumentos, incluso si los usa en un área pequeña. 

El LSCC es uno de los primeros puntos de referencia durante la cirugía de mastoidectomía y sirve como un componente importante para localizar el saco endolinfático (ELS). La línea de Donaldson es una línea imaginaria trazada a lo largo del LSCC de anterior a posterior, dividiendo el canal semicircular posterior (PSCC) y luego extendiéndose hacia la fosa dura posterior anterior al seno sigmoideo. En esta área, el hueso se puede adelgazar y, dependiendo de la anatomía individual del paciente, puede ser necesaria la descompresión del seno sigmoideo para permitir un acceso adecuado. 

A medida que el hueso se adelgaza, un área de duramadre más engrosada con fibras/vasos sanguíneos que corren en la misma dirección ayuda a localizar mejor el ELS. El acueducto endolinfático/vestibular se puede ver dirigiéndose hacia la cápsula ótica, y la entrada del conducto en el hueso petroso se denomina "opérculo". La correlación clínica para la identificación del saco endolinfático es que la descompresión de esta estructura puede utilizarse en el tratamiento de la enfermedad de Ménière.

En este punto, se ha completado una disección de receso facial y el acceso al oído medio se realiza a través de una timpanotomía posterior. La apófisis piramidal, que contiene el músculo estapedio, se encuentra justo medial al nervio facial. El músculo estapedius da lugar al tendón estapedial que está unido al capítulo del estribo. Se identifican la superestructura del estribo y el reposapiés.

Después de la identificación de la apófisis piramidal y el músculo estapedio, el siguiente paso es extraer el yunque para poder visualizar el segmento timppánico del nervio facial. Después de retirar el yunque y el contrafuerte, la apófisis coclear y el tendón tensorial del tímpano deben ser visibles. Es posible que también sea necesario extirpar la cabeza del martillo para facilitar esto.

Si bien hay varias formas de realizar una laberintectomía, elegir una técnica consistente y metódica garantizará una cirugía segura y eficiente. Prefiero comenzar con cortes anteriores a posteriores a lo largo del LSCC, dejando el hueso inferior para proteger el segundo género del nervio facial. Al igual que el trazado de la línea de Donaldson, esto puede convertirse en la eliminación del PSCC. Empiezo inferiormente lejos de la crus comminura en el extremo ampulado del PSCC. En las imágenes preoperatorias, asegúrese de que el bulbo yugular no se aproxime a esta área, lo que es posible en algunos casos. El lumen se puede seguir hacia los crus comunes y luego se abre el vestíbulo. A continuación, se puede trazar la luz del canal superior, que puede requerir o no la descompresión del tegmen y la elevación del lóbulo temporal con una retracción suave. Esto depende de la aireación del hueso temporal. Cabe destacar que el sáculo y el canal posterior están inervados por el nervio vestibular inferior, mientras que el utrículo, el nervio superior y el LSCC están inervados por el nervio vestibular superior. 

El paso final en esta sección es abrir el vestíbulo adelgazando el hueso. Una vez que visualice el vestíbulo, puede identificar los huecos esféricos y elípticos, que representan ubicaciones del utrículo y el sáculo respectivamente.

Esta sección comienza mostrando que el conducto auditivo interno (CAI) está completamente encajonado dentro de la porción temporal del hueso petroso. El extremo ampulado del canal semicircular superior sirve como borde superior del IAC, mientras que el extremo ampulado del PSCC sirve como borde inferior. El ángulo de la CAI suele ser comparable al del CAE, pero la superficie de disección se mueve de medial a lateral y de posterior a anterior. 

Finalmente, la demostración concluye describiendo la vía del nervio facial: el nervio intrameatal/intracanalicular sale a través del fondo para convertirse en el segmento laberíntico del nervio facial; Esta rama produce su primer genu en el ganglio geniculado y se convierte en el segmento timpánico antes de hacer su segundo genu en el segmento descendente/mastoideo y sale del hueso temporal a través del agujero estilomastoideo.

Las disecciones del hueso temporal ayudan en el aprendizaje de los puntos de referencia anatómicos críticos y sus variaciones al realizar procedimientos otológicos. Un enfoque práctico al estudiar anatomía es crucial para que los estudiantes de medicina y los residentes comprendan la anatomía del hueso temporal. Con el fin de superar los desafíos de la cirugía del hueso temporal, es esencial que los aprendices desarrollen la coordinación mano-ojo y los movimientos finos de la mano durante la cirugía y que adquieran conocimientos anatómicos bajo visión microscópica. ³

Además de aprender la anatomía del hueso temporal, la realización de diferentes procedimientos en modelos de hueso temporal se puede utilizar para evaluar las habilidades quirúrgicas fundamentales. Específicamente, la escala CanadaWest delineó el desempeño por nivel de experiencia con una fuerte confiabilidad entre evaluadores y tuvo éxito en distinguir a los aprendices junior de los senior. ⁴ Estas escalas objetivas son un indicador importante del progreso que se está realizando en un aprendiz con respecto a sus habilidades quirúrgicas. 

Si bien el uso de un modelo cadavérico para la disección del hueso temporal es útil, estos cadáveres suelen ser difíciles de obtener en la práctica; Por lo tanto, los simuladores se han vuelto cada vez más comunes para usar en la formación de residentes y estudiantes de medicina para diferentes procedimientos otológicos. A pesar de no ser tan efectivos como el aprendizaje de cadáveres, se deben fomentar los simuladores y el desarrollo de nuevas herramientas didácticas para mejorar continuamente a los cirujanos en formación. ⁵

En última instancia, las disecciones del hueso temporal con un cadáver sirven como una herramienta de aprendizaje esencial para los aprendices de cirugía otológica. Esta disección se puede utilizar para enseñar anatomía fundamental a los estudiantes de medicina que aprenden anatomía temporal por primera vez, o para evaluar las habilidades quirúrgicas de los cirujanos otológicos a lo largo de su formación. Si bien los cadáveres han sido el estándar de oro para realizar estas disecciones, los simuladores y los modelos 3D también están aumentando en su prevalencia.

El único equipo especializado utilizado para esta disección fue un taladro Stryker. El resto de los instrumentos eran estándar para una "bandeja para los oídos" típica, como curetas para los oídos, pinzas de cocodrilo, microtijeras y punta de succión.

C. Scott Brown se desempeña como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.