Schläfenbeindissektion (Cadaver)

Die Dissektion des Schläfenknochens ist ein wichtiges Lernwerkzeug für die otologische/neurotologische Chirurgie. Das "Temporal Bone Dissection Manual" des House Institute dient seit langem als "Goldstandard" für die schrittweise Demonstration dieses Prozesses. In diesem Video wird eine schrittweise Dissektion des Schläfenbeins durchgeführt. Es werden die wichtigsten anatomischen Strukturen und Orientierungspunkte sowie ihre physiologische Bedeutung im Zusammenhang mit verschiedenen otologischen Pathologien erläutert. Das Verfahren beginnt mit der Identifizierung von Weichteil-Orientierungspunkten und der Oberflächenanatomie, bevor es sich mit der kortikalen Mastoidektomie und der Identifizierung des Gesichtsnervs befasst. Die Region der Warzenspitze wird diskutiert, bevor mit der Beschreibung des Tegmens und des endolymphatischen Sacks fortgefahren wird. Es wird eine Gesichtsresektion durchgeführt und die Anatomie des Mittelohrs erklärt. Eine Labyrinthektomie und die Freilegung des inneren Gehörgangs schließen die Dissektion ab. Neben der Anatomie der Schläfenknochendissektion wird diskutiert, wie diese Eingriffe sicher und effizient durchgeführt werden können.

Durch ein gründliches Verständnis der Anatomie des Schläfenbeins sind Medizinstudenten, Assistenzärzte und Stipendiaten besser in der Lage, die Gründe für verschiedene otologische Verfahren zu verstehen und zu verstehen, wie sie zur Behandlung von Patienten eingesetzt werden können. Diese Demonstration wurde erstellt, um Assistenzärzte und Medizinstudenten über die Anatomie des Schläfenknochens zu informieren und zu unterrichten.

Otologie; Neurotologie; Anatomie; Warzenfortsatz; Chirurgie der Schädelbasis; Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde; Schläfenbein.

Die Dissektion des Schläfenbeins ist ein wesentliches Lernwerkzeug vor der Durchführung von Operationen an der Warzen- und lateralen Schädelbasis. Die genaue Kenntnis der anatomischen Standorte aller Sehenswürdigkeiten ist entscheidend für einen sicheren und effizienten Betrieb in diesem Bereich. Darüber hinaus bietet die Durchführung von Schläfenknochendissektionen dem Chirurgen die Möglichkeit, die Anatomie des Mittelohrs, die otische Kapsel, die Beziehungen der Schädelbasis und andere Anatomien des Schläfenknochens auf eine Weise zu untersuchen, die bei den normalen chirurgischen Ansätzen nicht möglich ist, da die Entfernung/Verletzung im Labor keine signifikanten Folgen hat. Aus Sicht der Lehre ist das Erlernen verschiedener chirurgischer Verfahren durch Schläfenknochendissektion eine wichtige Lernhilfe für die Studierenden; Tatsächlich sind Schläfenknochendissektionen nützliche Lernwerkzeuge für verschiedene chirurgische Eingriffe wie Tympanotomie, Attikotomie, Mastoidektomie, Cochlea-Implantat, endolymphatische Sackdekompression und Dekompression des Gesichtsnervs. ^1,2

Darin geben wir eine Schritt-für-Schritt-Dissektion des Schläfenbeins und geben einen Überblick über die wichtige Anatomie und chirurgische Techniken, die im Umgang mit der Gesichtsanatomie zu befolgen sind. Wir hoffen, dass dies als primäre Ressource für die Dissektion des Schläfenbeins oder als nützliche Ergänzung zu gedruckten Handbüchern zur Dissektion des Schläfenbeins dient. 

Zuerst wird die Eminenz malar identifiziert, die sich posterior mit dem Jochbogen und schließlich mit der Wurzel des Jochbeins verbindet. Die Schläfenlinie (Linea temporalis) ist die hintere Verlängerung der Jochbeinwurzel. Ihre Beziehung zur zugrunde liegenden Anatomie kann nicht unterschätzt werden, da sie der Ausgangspunkt für die meisten Mastoidbohrungen ist. Sie nähert sich typischerweise der Verbindung der Warzenhöhle (inferior) und des Temporallappens des Gehirns (superior) an.

Nach der Identifizierung dieser Weichteil-Landmarken wird ein Radius von 5 cm vom äußeren Gehörgang (EAC) gemessen. Dieser Abstand wird für laterale Schädelbasiszugänge verwendet, wie z. B. einen translabyrinthischen Zugang zum vestibulären Schwannom. Typische Schnitte für eine Standard-Mastoidektomie oder Cochlea-Implantat-Operation sind entweder 5 mm oder 1 cm hinter dem postaurikulären Sulcus. Es wird betont, wie wichtig es ist, genügend von der hinteren Schädelgrube dura hinter dem Sinus sigmoideus freizulegen. Dieser spezielle Ansatz ist für Neurochirurgen bei der Entfernung größerer Tumoren nützlich, damit sie die hintere Schädelgrube Dura aus dem Weg drücken können, um einen besseren Zugang zum Schläfenbereich zu schaffen. 

Die Lage des transversalen und sigmoiden Übergangs bei Männchen und Weibchen wird in Bezug auf den EAC (4 cm für Weibchen, 4,5 cm für Männchen) diskutiert. Dies ist ein wichtiger Meilenstein für den neurochirurgischen Ansatz einer retrosigmoiden Kraniotomie.

Nach der Beschreibung der Weichteil-Landmarken (siehe Abbildung 1) werden die Warzen-Emissärvenen identifiziert. Diese Venen kommen heraus, um das Periost und die Unterseite der Muskeln zu versorgen, die aus dem Sinus sigmoideus kommen. Anschließend wird die Henle-Wirbelsäule identifiziert, die die vordere Grenze der Mastoidrinde abgrenzt, kurz bevor sie medial in den hinteren knöchernen Gehörgang abfällt. Die Henle-Wirbelsäule dient medial als Landmarke für das Antrum. Als nächstes wird der cribriforme Bereich identifiziert, der innerhalb des MacEwen-Dreiecks liegt und als wahre Annäherung an die Lage des Mastoidantrums medial dient. Klinisch ist dieser Meilenstein bei jemandem mit akuter Mittelohrentzündung mit offener Mastoiditis oder eitriger Mastoiditis von Bedeutung, da er subperiostale Abszesse entwickeln kann, die dazu führen, dass das Ohr proptotisch wird. 

Dieser Abschnitt schließt mit einer Demonstration der Operationstechnik mit dem spezifischen Stryker-Bohrer, der bei der Dissektion verwendet wird. Dieser spezielle Bohrer hat 5 verschiedene Längeneinstellungen und für dieses Verfahren wurde eine Einstellung von 3 verwendet. Es wird unterstrichen, wie wichtig es ist, das Bohrpedal zu testen, um sicherzustellen, dass es in die richtige Richtung geht, entlang der Zeitlinie beginnt und den Bohrer mit zwei Fingern (Zeigefinger und Daumen) greift, um sicherzustellen, dass die Sichtlinie nicht behindert wird.

Abbildung 1. Weichteil-Orientierungspunkte für die laterale Schädelbasischirurgie.

Die Schnitte beginnen entlang der Schläfenlinie und dann inferior in Richtung der Warzenspitze entlang des hinteren Gehörgangs. Der tiefste Teil der Dissektion sollte immer anterior und oberhalb des Warzens liegen; Diese Technik hilft Ihnen, sich in das Antrum vorzuarbeiten, während Sie das Gehirn, den Sinus sigmoideus und die hintere Fossa dura vermeiden. Die meisten sklerotischen Mastoide enthalten immer noch eine Luftzelle direkt lateral des lateralen Bogengangs (LSCC). Die Schläfenlinie nähert sich dem Boden der Schädelgrube und ist ein guter Ausgangspunkt für die Dissektion. Man kann eine Gefäßschicht (Plexus venosus) innerhalb des Knochens beobachten, die über dem Schläfenlappen Dura liegt. Das LSCC befindet sich medial des trabekulären Knochens der Mastoid-Luftzellen. Nach der Identifizierung des lateralen Kanals kann das epitympanische Knochen zwischen Dura und superiorem EAC eröffnet werden, um den kurzen Prozess des Incus zu identifizieren. Der Chirurg kann die Lichtbrechung durch Wasser/Spülung verwenden, um den Incus zu sehen, bevor der Bohrer den Knochen unmittelbar seitlich/posterior davon freilegt. 

Das Ziel am Ende dieses Abschnitts ist es, eine Gesichtsansicht des hinteren Gehörgangs zu erhalten, damit Sie eine scharfe und dünne hintere EAC erhalten können. Dies ermöglicht auch die Visualisierung des Verschwindens von Luftzellen entlang des hinteren EAC sowie eine Farbänderung beim Ausdünnen des Knochens in der Nähe der EAC-Haut.

Die Identifizierung des Gesichtsnervs beginnt mit der Freilegung der entsprechenden Orientierungspunkte. Dazu gehören der LSCC und der kurze Prozess des Incus. Die EAC sollte ausreichend ausgedünnt werden. Der Knochen wird von oben nach unten in Richtung der erwarteten Lage des Gesichtsnervs entfernt. Ein Schneidfräser kann in der Nähe des Gesichtsnervs verwendet werden, und der Zeitrahmen für den Wechsel zu einem Diamantfräser ist variabel und abhängig vom Chirurgen.

Am Ende dieses Abschnitts sollte der Ast der Chorda tympani des Nervus facialis sichtbar sein. Der Ast löst sich nach dem zweiten Genu ab und verläuft nach oben, bevor er sich nach vorne in das Mittelohr und über den langen Fortsatz des Inkus bewegt.

Wenn Neurochirurgen/HNO-Onkologen das Schläfenbein extern auf der Mastoidrinde oder dahinter freilegen, verwenden sie die Digastricus-Furche als Orientierungspunkt für die Stelle, an der der Muskel im Knochen befestigt ist. Dies steht im Gegensatz zum Otologen, der den Nasenkamm innerhalb des Schläfenbeins identifiziert. Der Musculus digastricus befindet sich immer lateral des Nervus facialis und kann von posterior nach anterior verfolgt werden, um die Mastoidspitze sicher zu entfernen und gleichzeitig den Nervus facialis im Foramen stylomastoideus zu schützen.

Dieses Verfahren wird in der Regel mit einem Diamantfräser durchgeführt und beinhaltet die Ausdünnung des Knochens über dem Schläfenlappen und die Vertiefung des sinoduralen Winkels. Ein wichtiger Punkt in diesem Abschnitt ist, dass Sie, wenn Sie eher medial arbeiten, durch Ihre Dissektion lateral eingeschränkt sind; Daher ist die Untertassenkorrektur für eine Operation wie eine Mastoidektomie von entscheidender Bedeutung, damit der Chirurg ein größeres Maß an Freiheit beim Bewegen seiner Instrumente hat, selbst wenn er sie in einem kleinen Bereich verwendet. 

Das LSCC ist einer der ersten Orientierungspunkte während der Mastoidektomie und dient als wichtige Komponente zur Lokalisierung des endolymphatischen Sacks (ELS). Die Donaldson-Linie ist eine imaginäre Linie, die entlang des LSCC von anterior nach posterior gezogen wird, den hinteren Bogengang (PSCC) halbiert und sich dann auf die hintere Fossa dura anterior des Sinus sigmoideus erstreckt. In diesem Bereich kann der Knochen ausgedünnt werden, und abhängig von der individuellen Anatomie des Patienten kann eine Dekompression des Sinus sigmoideus erforderlich sein, um einen adäquaten Zugang zu ermöglichen. 

Wenn der Knochen dünner wird, hilft ein Bereich mit stärker verdickter Dura mit Fasern/Blutgefäßen, die in die gleiche Richtung verlaufen, die ELS besser zu lokalisieren. Man kann sehen, wie das endolymphatische/vestibuläre Aquädukt in Richtung der otischen Kapsel fließt, und der Eintritt des Ganges in den Felsenknochen wird als "Operculum" bezeichnet. Die klinische Korrelation für die Identifizierung des endolymphatischen Sacks besteht darin, dass die Dekompression dieser Struktur bei der Behandlung von Morbus Menière eingesetzt werden kann.

Zu diesem Zeitpunkt ist eine Dissektion der Gesichtsresektion abgeschlossen und der Zugang zum Mittelohr erfolgt über eine hintere Tympanotomie. Der Pyramidenfortsatz, der den M. stapedius enthält, befindet sich genau medial des Nervus facialis. Aus dem Musculus stapedius entsteht die Steigbügelsehne, die am Capitulum des Steigbügels befestigt ist. Der Steigbügelaufbau, der Aufbau und die Fußplatte sind gekennzeichnet.

Nach der Identifizierung des Pyramidenfortsatzes und des Musculus stapedius besteht der nächste Schritt darin, den Incus zu entfernen, um das Paukensegment des Nervus facialis sichtbar machen zu können. Nach der Entfernung des Incus und des Incus-Stützpfeilers sollten der processus cochleariformis und die Tensor tympani-Sehne sichtbar sein. Möglicherweise muss auch der Kopf des Malleus entfernt werden, um dies zu erleichtern.

Es gibt zwar mehrere Möglichkeiten, eine Labyrinthektomie durchzuführen, aber die Wahl einer konsistenten und methodischen Technik gewährleistet eine sichere und effiziente Operation. Ich bevorzuge es, mit vorderen bis hinteren Schnitten entlang des LSCC zu beginnen, während ich den unteren Knochen belasse, um das zweite Genu des Gesichtsnervs zu schützen. Ähnlich wie bei der Verfolgung von Donaldsons Linie kann dies dann in die Entfernung des PSCC übergehen. Ich beginne untergeordnet weg von den Crus Comminura am ampullierten Ende des PSCC. Stellen Sie bei der präoperativen Bildgebung sicher, dass der Jugularbulbus nicht in die Nähe dieses Bereichs kommt, was in einigen Fällen möglich ist. Das Lumen kann in Richtung der Common Crus verfolgt werden und dann wird das Vestibül geöffnet. Das Lumen des oberen Kanals kann dann verfolgt werden, was eine Tegmen-Dekompression und eine Anhebung des Schläfenlappens mit sanfter Retraktion erfordern kann oder auch nicht. Dies hängt von der Belüftung des Schläfenbeins ab. Bemerkenswert ist, dass der Sacculus und der hintere Kanal vom Nervus vestibularis inferior innerviert werden, während der Utricula, der Nervus superior und der LSCCs vom Nervus vestibularis superior innerviert werden. 

Der letzte Schritt in diesem Abschnitt besteht darin, das Vestibül zu öffnen, indem der Knochen ausgedünnt wird. Sobald Sie sich das Vestibül vorgestellt haben, können Sie die kugelförmigen und elliptischen Aussparungen identifizieren, die die Positionen des Utriculus bzw. des Sacculus darstellen.

In diesem Abschnitt wird zunächst gezeigt, dass der innere Gehörgang (IAC) vollständig vom temporalen Teil des Felsenbeins umschlossen ist. Das ampullierte Ende des oberen Bogengangs dient als obere Grenze des IAC, während das ampullierte Ende des PSCC als unterer Rand dient. Der IAC-Winkel ist oft vergleichbar mit dem des EAC, aber die Dissektionsfläche bewegt sich von medial nach lateral, ebenso wie von posterior nach anterior. 

Schließlich wird die Demonstration mit der Beschreibung des Weges des Nervus facialis abgeschlossen: Der Nervus intrameatale/intracanalicularis tritt durch den Fundus aus und wird zum labyrinthischen Segment des Nervus facialis; Dieser Ast bildet sein erstes Genu am Ganglion geniculatus und wird zum Trommelfellsegment, bevor er sein zweites Genu in das absteigende/mastoide Segment bildet und das Schläfenbein durch das Foramen stylomastoideus verlässt.

Die Dissektion des Schläfenknochens hilft beim Erlernen kritischer anatomischer Orientierungspunkte und ihrer Variationen bei der Durchführung otologischer Eingriffe. Ein praktischer Ansatz beim Studium der Anatomie ist für Medizinstudenten und Assistenzärzte von entscheidender Bedeutung, um die Anatomie des Schläfenknochens zu verstehen. Um die Herausforderungen der Schläfenbeinchirurgie zu meistern, ist es für die Auszubildenden unerlässlich, während der Operation die Hand-Auge-Koordination und feine Handbewegungen zu entwickeln und anatomische Kenntnisse unter mikroskopischem Sehen zu erlangen. ³

Neben dem Erlernen der Anatomie des Schläfenknochens kann die Durchführung verschiedener Verfahren an Schläfenknochenmodellen zur Beurteilung grundlegender chirurgischer Fähigkeiten herangezogen werden. Insbesondere grenzte die CanadaWest-Skala die Leistung nach Erfahrungsniveau mit hoher Interrater-Reliabilität ab und war erfolgreich bei der Unterscheidung zwischen Junior- und Senior-Auszubildenden. ⁴ Diese objektiven Skalen sind ein wichtiger Indikator für die Fortschritte eines Auszubildenden in Bezug auf seine chirurgischen Fähigkeiten. 

Die Verwendung eines Leichenmodells für die Dissektion des Schläfenknochens ist zwar nützlich, aber diese Leichen sind in der Praxis oft schwer zu bekommen. Daher werden Simulatoren immer häufiger bei der Ausbildung von Assistenzärzten und Medizinstudenten für verschiedene otologische Verfahren eingesetzt. Obwohl sie nicht so effektiv sind wie das Lernen von Leichen, sollten Simulatoren und die Entwicklung neuer Lehrmittel gefördert werden, um die Ausbildung von Chirurgen kontinuierlich zu verbessern. ⁵

Letztendlich dient die Sektion des Schläfenknochens mit einem Leichnam als unverzichtbares Lernwerkzeug für Auszubildende in der Otologisch-Chirurgie. Diese Dissektion kann verwendet werden, um Medizinstudenten, die zum ersten Mal die Schläfenanatomie erlernen, die grundlegende Anatomie zu vermitteln, oder um die chirurgischen Fähigkeiten von Otologischen Chirurgen während ihrer Ausbildung zu beurteilen. Während Leichen bisher der Goldstandard bei der Durchführung dieser Sektionen waren, nehmen auch Simulatoren und 3D-Modelle an Bedeutung zu.

Das einzige Spezialgerät, das für diese Sektion verwendet wurde, war ein Stryker-Bohrer. Die übrigen Instrumente waren Standard für ein typisches "Ohrtablett", wie z. B. Ohrküretten, Krokodilzange, Mikroschere und Saugspitze.

C. Scott Brown ist Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.