Schläfenbeindissektion (Cadaver)

Schläfenbeindissektionen sind ein wichtiges Lernwerkzeug für die otologische/neurotologische Chirurgie. Das "Temporal Bone Dissection Manual" des House Institute dient seit langem als "Goldstandard" für die schrittweise Demonstration dieses Prozesses. In diesem Video wird eine progressive Schritt-für-Schritt-Dissektion des Schläfenbeins durchgeführt. Wichtige anatomische Strukturen und Landmarken und ihre physiologische Bedeutung im Kontext verschiedener otologischer Pathologien werden erläutert. Das Verfahren beginnt mit der Identifizierung von Weichteil-Landmarken und Oberflächenanatomie, bevor es in die kortikale Mastoidektomie und die Identifizierung des Gesichtsnervs eintaucht. Die Region der Mastoidspitze wird besprochen, bevor die Tegmen und der Endolymphatasack beschrieben werden. Es wird eine Gesichtsvertiefungsdissektion durchgeführt und die Anatomie des Mittelohrs erklärt. Eine Labyrinthektomie und Freilegung des inneren Gehörgangs schließen die Dissektion ab. Neben der Erörterung der Anatomie der Schläfenbeindissektion wird diskutiert, wie diese Eingriffe sicher und effizient durchgeführt werden können.

Durch ein gründliches Verständnis der Anatomie des Schläfenbeins sind Medizinstudenten, Assistenzärzte und Stipendiaten besser in der Lage, die Gründe für verschiedene otologische Verfahren zu verstehen und zu verstehen, wie sie zur Behandlung von Patienten eingesetzt werden können. Diese Demonstration wurde entwickelt, um Assistenzärzte und Medizinstudenten über die Anatomie des Schläfenbeins zu informieren und zu unterrichten.

Schlüsselwörter 

Chirurgie; Otologie; Neurotologie; Anatomie; Warzenfortsatz; Schädelbasis-Chirurgie; Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde; Schläfenbein

Die Dissektion des Schläfenbeins ist ein wesentliches Lernwerkzeug vor der Durchführung von Operationen des Mastoids und der lateralen Schädelbasis. Die genaue Kenntnis der anatomischen Positionen aller Landmarken ist entscheidend für den sicheren und effizienten Betrieb in diesem Bereich. Darüber hinaus bietet die Durchführung von Schläfenbeindissektionen den Chirurgen die Möglichkeit, die Anatomie des Mittelohrs, die otische Kapsel, die Beziehungen der Schädelbasis und andere Anatomien des Schläfenbeins auf eine Weise zu untersuchen, die bei den normalen chirurgischen Zugängen nicht möglich ist, da die Entfernung/Verletzung im Labor keine signifikanten Folgen hat. Aus didaktischer Sicht ist das Erlernen verschiedener chirurgischer Verfahren durch Schläfenbeindissektion eine wichtige Lernhilfe für Studierende; In der Tat sind Schläfenknochendissektionen nützliche Lernwerkzeuge für verschiedene chirurgische Eingriffe wie Tympanotomie, Attikotomie, Mastoidektomie, Cochlea-Implantat, endolymphatische Sackdekompression und Gesichtsnervendekompression . ^{arabische Ziffer}

Darin wird eine Schritt-für-Schritt-Dissektion des Schläfenbeins vorgestellt und die wichtige Anatomie und Operationstechniken im Umgang mit der Gesichtsanatomie besprochen. Wir hoffen, dass dies als primäre Ressource für die Schläfenbeindissektion oder als nützliche Ergänzung zu gedruckten Schläfenbeindissektionshandbüchern dient.

Zuerst wird die malare Eminenz identifiziert, die posterior mit dem Jochbeinbogen und schließlich mit der Wurzel des Jochbeins verbunden ist. Die Schläfenlinie (Linea temporalis) ist der hintere Fortsatz der Jochbeinwurzel. Seine Beziehung zur zugrunde liegenden Anatomie darf nicht unterschätzt werden, da er der Ausgangspunkt für die meisten Mastoidbohrungen ist. Er nähert sich typischerweise dem Übergang der Mastoidhöhle (inferior) und dem Temporallappen des Gehirns (superior) an.

Nach der Identifizierung dieser Weichteil-Landmarken wird ein Radius von 5 cm vom äußeren Gehörgang (EAC) gemessen. Dieser Abstand wird für laterale Schädelbasiszugänge verwendet, wie z. B. einen translabyrinthischen Zugang zum Vestibularisschwannom. Typische Schnitte für die Standard-Mastoidektomie oder Cochlea-Implantat-Operation sind entweder 5 mm oder 1 cm hinter dem postaurikulären Sulcus.  Es wird betont, wie wichtig es ist, genügend von der hinteren Fossa dura hinter dem Sinus sigmoideus zu bekommen. Dieser spezielle Ansatz ist für Neurochirurgen bei der Entfernung größerer Tumore nützlich, damit sie die hintere Schädelgrube aus dem Weg komprimieren können, um einen besseren Zugang zum Schläfenbereich zu schaffen.

Die Lage des transversalen und sigmoiden Übergangs bei Männchen und Weibchen wird in Bezug auf die EAC diskutiert (4 cm bei Weibchen, 4,5 cm bei Männchen). Dies ist ein wichtiger Meilenstein für den neurochirurgischen Ansatz einer retrosigmoiden Kraniotomie.

Nach der Beschreibung der Weichteil-Landmarken werden die Venen des Mastoid-Abgesandten identifiziert. Diese Venen kommen heraus, um das Periost und die Unterseite der Muskeln zu versorgen, die vom Sinus sigmoideus kommen. Anschließend wird die Henle-Wirbelsäule identifiziert, die die vordere Grenze der Mastoidrinde markiert, kurz bevor sie medial in den hinteren knöchernen Gehörgang eintaucht. Die Wirbelsäule von Henle dient als Landmarke für das Antrum medial. Als nächstes wird der cribiforme Bereich identifiziert, der innerhalb des Macewan-Dreiecks liegt, das als wahre Annäherung an die Position des Mastoidantrums medial dient. Klinisch ist dieser Meilenstein bei Personen mit akuter Mittelohrentzündung mit offener Mastoiditis oder eitriger Mastoiditis von Bedeutung, da sie subperiostale Abszesse entwickeln können, die dazu führen, dass das Ohr proptotisch wird und die Luft nach vorne drückt.

Dieser Abschnitt schließt mit einer Demonstration der Operationstechnik mit dem spezifischen Stryker-Bohrer, der bei der Präparation verwendet wird. Dieser spezielle Bohrer hat 5 verschiedene Längeneinstellungen und für dieses Verfahren wurde eine Einstellung von 3 verwendet. Es wird unterstrichen, wie wichtig es ist, das Bohrpedal zu testen, um sicherzustellen, dass es in die richtige Richtung geht, entlang der Zeitlinie zu beginnen und den Bohrer mit zwei Fingern (Zeigefinger und Daumen) zu greifen, um sicherzustellen, dass die Sichtlinie nicht behindert wird.

Die Schnitte beginnen entlang der Schläfenlinie und verlaufen dann nach unten in Richtung der Mastoidspitze entlang des hinteren Gehörgangs. Der tiefste Teil der Dissektion sollte immer anterior und oberhalb des Mastoids liegen; Diese Technik hilft Ihnen, sich in den Antrum vorzuarbeiten, während Sie das Gehirn, den Sinus sigmoideus und die hintere Fossa dura vermeiden. Die meisten sklerotischen Mastoide enthalten noch eine Luftzelle direkt seitlich des lateralen Bogengangs (LSCC). Die temporale Linie nähert sich dem Boden der Schädelgrube an und ist ein guter Ausgangspunkt für die Dissektion. Man kann eine Schicht von Gefäßen (venöses Plexus) innerhalb des Knochens beobachten, die über der Dura temporalis liegt. Das LSCC befindet sich medial des trabekulären Knochens der Mastoid-Luftzellen. Nach der Identifizierung des lateralen Kanals kann der Knochen epitympanus zwischen Dura und EAC superior eröffnet werden, um den kurzen Fortsatz des Incus zu identifizieren. Der Chirurg kann eine Lichtbrechung durch Wasser/Spülung verwenden, um den Incus zu sehen, bevor der Bohrer den Knochen unmittelbar seitlich/hinterhalb freilegt.

Das Ziel am Ende dieses Abschnitts ist es, eine Ansicht des hinteren Gehörgangs zu erhalten, damit Sie eine scharfe und dünne hintere EAC erhalten. Dies ermöglicht auch die Visualisierung des Verschwindens von Luftzellen entlang der posterioren EAC sowie eine Farbänderung bei der Ausdünnung des Knochens in der Nähe der EAC-Haut.

Die Identifizierung des Gesichtsnervs beginnt mit der Freilegung der entsprechenden Landmarken. Dazu gehören das LSCC und der kurze Processus des Incus. Die Ex-ante-Verwaltungskonsole sollte angemessen ausgedünnt werden. Der Knochen wird von superior nach inferior in Richtung der erwarteten Lage des Nervus facialis entfernt. Ein Schneidfräser kann in der Nähe des Gesichtsnervs verwendet werden, und der Zeitrahmen für die Umstellung auf einen Diamantfräser ist variabel und abhängig vom Chirurgen.

Am Ende dieses Abschnitts sollte der Ast chorda tympani des Nervus facialis sichtbar sein. Der Ast löst sich nach der zweiten Gattung und verläuft nach vorne, bevor er sich nach vorne in das Mittelohr und über den langen Fortsatz des Incus bewegt.

Wenn Neurochirurgen/HNO-Onkologen das Schläfenbein äußerlich auf dem Mastoidkortex oder dahinter freilegen, verwenden sie die Digastrical-Furche als Orientierungspunkt für die Stelle, an der der Muskel im Knochen befestigt ist. Dies steht im Gegensatz zum Otologen, der den Digastric Ridge innerhalb des Schläfenbeins identifiziert. Der Musculus digastricus befindet sich immer lateral des Nervus facialis und kann von posterior nach anterior verfolgt werden, um die Mastoidspitze sicher zu entfernen und gleichzeitig den Nervus facialis im Foramen stylomastoideus zu schützen.

Dieses Verfahren wird in der Regel mit einem Diamantfräser durchgeführt und beinhaltet die Verdünnung des Knochens über dem Temporallappen und die Vertiefung des Sinuswinkels. Ein Schwerpunkt in diesem Abschnitt ist, dass Sie, wenn Sie mehr medial arbeiten, durch Ihre Sezierung seitlich eingeschränkt sind; Daher ist die Untertassenbildung für eine Operation wie eine Mastoidektomie von entscheidender Bedeutung, damit der Chirurg einen größeren Freiheitsgrad bei der Bewegung seiner Instrumente hat, auch wenn er sie in einem kleinen Bereich verwendet.

Der laterale Bogengang ist eine der ersten Landmarken bei der Mastoidektomie und dient als wichtige Komponente zur Lokalisierung des Endolymphadensacks (ELS). Die Donaldson-Linie ist eine imaginäre Linie, die entlang des lateralen Bogengangs von vorne nach hinten gezogen wird, den hinteren Bogengang halbiert und sich dann auf die hintere Fossa dura anterior des Sinus sigmoideus erstreckt. In diesem Bereich kann der Knochen ausgedünnt werden, und je nach individueller Patientenanatomie kann eine Dekompression des Sinus sigmoideus erforderlich sein, um einen adäquaten Zugang zu ermöglichen.

Wenn der Knochen dünner wird, hilft ein Bereich mit stärker verdickter Dura mit Fasern/Blutgefäßen, die in die gleiche Richtung verlaufen, das ELS besser zu lokalisieren. Das endolymphatische/vestibuläre Aquädukt verläuft in Richtung der otischen Kapsel, und der Eingang des Ganges in den Felsenknochen wird als "Operculum" bezeichnet. Die klinische Korrelation für die Identifizierung des Endolympiasacks besteht darin, dass die Dekompression dieser Struktur bei der Behandlung des Morbus Menière eingesetzt werden kann.

Zu diesem Zeitpunkt ist eine Gesichtsaussparungsdissektion abgeschlossen und der Zugang zum Mittelohr erfolgt über eine hintere Tympanotomie. Der Pyramidenfortsatz, der den Musculus stapedius enthält, befindet sich direkt medial des Nervus facialis. Aus dem Musculus stapedius entsteht die Steigbügelsehne, die am Capitulum des Steigbügels befestigt ist. Der Steigbügelaufbau und die Fußplatte sind gekennzeichnet.

Nach der Identifizierung des Pyramidenfortsatzes und des Musculus stapedius wird im nächsten Schritt der Incus entfernt, um das Paukensegment des Nervus facialis sichtbar machen zu können. Nach dem Entfernen des Incus und des Incus-Strebepfeilers sollten der Processus cochleariformis und die Tensor-Tympani-Sehne sichtbar sein. Um dies zu erleichtern, muss möglicherweise auch der Kopf des Malleus entfernt werden.

Es gibt zwar mehrere Möglichkeiten, eine Labyrinthektomie durchzuführen, aber die Wahl einer konsistenten und methodischen Technik gewährleistet eine sichere und effiziente Operation. Ich bevorzuge es, mit anterioren bis posterioren Schnitten entlang des LSCC zu beginnen, während ich den unteren Knochen belasse, um die zweite Gattung des Nervus facialis zu schützen. Ähnlich wie bei der Verfolgung der Donaldson-Linie kann dies dann in die Entfernung des hinteren Bogengangs (PSCC) übergehen. Ich beginne inferior von der Crus comminura am ampullierten Ende des PSCC. Bei der präoperativen Bildgebung ist darauf zu achten, dass sich der Bulbus jugularis diesem Bereich nicht annähert, was in einigen Fällen möglich ist. Das Lumen kann in Richtung der gemeinsamen Crus verfolgt werden und dann wird das Vestibül geöffnet. Das Lumen des oberen Kanals kann dann verfolgt werden, was eine tegmene Dekompression und Anhebung des Temporallappens mit sanfter Retraktion erfordern kann oder auch nicht. Dies hängt von der Belüftung des Schläfenbeins ab. Bemerkenswert ist, dass der Sacculus und der hintere Kanal vom Nervus vestibularis inferior innerviert werden, während der Utriculus, der obere und der laterale Bogengang vom Nervus vestibularis superior innerviert werden.

Der letzte Schritt in diesem Abschnitt besteht darin, den Vorraum durch Ausdünnen des Knochens zu öffnen. Sobald Sie das Vestibulum visualisiert haben, können Sie die sphärischen und elliptischen Vertiefungen identifizieren, die die Positionen des Utriculus bzw. Sacculus darstellen.

In diesem Abschnitt wird zunächst gezeigt, dass der innere Gehörgang (IAC) vollständig vom temporalen Teil des Felsenbeins umhüllt ist. Das ampullierte Ende des oberen Bogengangs dient als obere Grenze des IAC, während das ampullierte Ende des hinteren Bogengangs als untere Grenze dient. Der IAC-Winkel ist oft vergleichbar mit dem der EAC, aber die Dissektionsfläche bewegt sich von medial nach lateral wie von posterior nach anterior.

Schließlich wird die Demonstration mit der Beschreibung des Weges des Nervus facialis abgeschlossen: Der Nervus intrameatalis/intracanalicularis tritt durch den Fundus aus und wird zum labyrinthischen Segment des Nervus facialis; Dieser Ast bildet seine erste Gattung am Ganglion geniculatus und wird zum Paukensegment, bevor er seine zweite Gattung in das absteigende/mastoidale Segment bildet und das Schläfenbein durch das Foramen stylomastoideus verlässt.

Die Dissektion des Schläfenbeins hilft beim Erlernen kritischer anatomischer Landmarken und deren Variationen bei der Durchführung otologischer Eingriffe. Ein praktischer Ansatz beim Studium der Anatomie ist für Medizinstudenten und Assistenzärzte von entscheidender Bedeutung, um die Anatomie des Schläfenbeins zu verstehen. Um die Herausforderungen der Schläfenbeinchirurgie zu meistern, ist es für die Auszubildenden unerlässlich, die Hand-Auge-Koordination und feine Handbewegungen während der Operation zu entwickeln und anatomische Kenntnisse unter mikroskopischem Sehen zu erlangen. ³

Neben dem Erlernen der Schläfenbeinanatomie kann die Durchführung verschiedener Verfahren an Schläfenbeinmodellen zur Beurteilung grundlegender chirurgischer Fähigkeiten herangezogen werden. Insbesondere die CanadaWest-Skala beschrieb die Leistung nach Erfahrungsniveau mit hoher Interrater-Reliabilität und war erfolgreich bei der Unterscheidung zwischen Junior- und Senior-Trainees. ⁴ Diese objektiven Skalen sind ein wichtiger Indikator für den Fortschritt eines Auszubildenden in Bezug auf seine chirurgischen Fähigkeiten.

Während die Verwendung eines Leichenmodells für die Schläfenbeindissektion nützlich ist, sind diese Kadaver in der Praxis oft schwer zu beschaffen. Daher werden Simulatoren immer häufiger bei der Ausbildung von Assistenzärzten und Medizinstudenten für verschiedene otologische Verfahren eingesetzt. Obwohl sie nicht so effektiv sind wie das Lernen von Leichen, sollten Simulatoren und die Entwicklung neuer Lehrmittel gefördert werden, um die Chirurgenausbildung kontinuierlich zu verbessern. ⁵

Letztendlich ist die Schläfenbeinpräparation anhand eines Kadavers ein wesentliches Lernwerkzeug für die Auszubildenden in der otologischen Chirurgie. Diese Sektion kann verwendet werden, um Medizinstudenten, die zum ersten Mal temporale Anatomie lernen, grundlegende Anatomie zu vermitteln oder um die chirurgischen Fähigkeiten von otologischen Chirurgen während ihrer gesamten Ausbildung zu bewerten. Während Leichen der Goldstandard bei der Durchführung dieser Sektionen sind, nehmen auch Simulatoren und 3D-Modelle zu.

Die einzige Spezialausrüstung, die für diese Sektion verwendet wurde, war ein Stryker-Bohrer. Die restlichen Instrumente sind Standard für eine typische "Ohrablage".

C. Scott Brown ist Herausgeber der Sektion für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight