Komple Androjen Duyarsızlığı Sendromu için Profilaktik Laparoskopik Bilateral Gonadektomi

BÖLÜM 1

Bugünkü olgumuz primer amenore ile başvuran 15 yaşında genç bir bayanın olgusudur. Ailesi ve o, onun sağlıklı olduğunu, önemli bir ürolojik öyküsü olmadığını, ancak hiç adet döngüsü geçirmediğini bildirdi. Bu yüzden onu değerlendirdik, önce fizik muayene yaptık ve sonra bazı laboratuvarlar yaptık. Muayenede, genital muayenesi dışında 15 yaşında normal bir genç bayandı. 15 yaşında genç bir bayan için normal meme gelişimi kaydettik, ancak genital muayenesinde herhangi bir kasık kılı yoktu ve ayrıca normal labiaları vardı. Bu yüzden daha sonra laboratuvar ve ultrason almaya devam ediyoruz. Laboratuvarlarındaki ilk bulgularımız, 15 yaşındaki bir kadın için düşük bir estradiol seviyesi ve belirgin şekilde yüksek bir testosteron seviyesi içeriyordu. Ayrıca LH ve FSH'de de yüksekti. Ve karyotip tipi 46,XY olarak döndü. Ultrasonunda rahim eksikliği, aynı zamanda yumurtalıklardan ziyade testislerinkiyle uyumlu karın içi gonadların olduğu kaydedildi. Bu yüzden değerlendirmemiz tam bir androjen duyarsızlığı sendromudur. Bu yüzden aile ile bir araya geldik ve bunu aile ve hasta ile uzun uzun tartıştık. İlk olarak, tanının nedenlerini ana hatlarıyla belirtmek ve daha sonra nihayetinde, tam androjen duyarsızlığı sendromu ışığında karın içi testis maligniteleri için artan riski. Ayrıca gelecekteki doğurganlık ve cinsel işlev üzerindeki etkilerini de tartıştık. Sonuç olarak, bu hastalar intraabdominal testis maligniteleri için yüksek risk altındadır. Ve bu hastalar için standart bakım olan meme gelişimi ve kemik gelişimi için yeterli zamanı olduğundan, iki taraflı gonadektomi önerdik. Bizim tercihimiz bunu laparoskopik yaklaşımla yapmaktır. Bu nedenle, sonraki prosedür veya video, prosedürün adımlarını özetleyecektir. Ayrıca, intraoperatif bulgular ve daha sonra bu durumda patolojik bulgular.

2. BÖLÜM

Öncelikle burada göbek deliğine lokal anestezik enjekte edeceğiz. Sadece ameliyat sonrası ve işlem sırasında ağrısını en aza indirmek için. Anlaşıldı.

BÖLÜM 3

Yani böyle kapıyorsun. Tamam. Öyle. Bu yüzden göbek deliğini alt yönden inceliyoruz. İsterseniz hemen buradan alın. Şimdi sadece kesiyi fasyaya kadar indireceğiz. Tamam, kanama durdurucu alabilir miyim? Bir iğne ucu Bovie kullanıyoruz. Bunu çok mu kullanıyorsunuz bilmiyorum ama oldukça keskin. Bil diye söylüyorum. Tamam. Ordu-Donanma. Şimdi bunu bir saniyeliğine tutacağım. Tamam, sadece ön panoya inen bir uçak yapmak. Bunlardan bir tane daha alabilir miyim? Böyle durun. Şimdi Kara ve Deniz Kuvvetleri'ni tekrar göreyim. Bununla çık. DeBakey'ler. Sanırım oradaki ön panele kadar indik. Kanama durdurucu. Şimdi sadece bazı kanama durdurucularla fasyayı kontrol altına alacağız - bir tane daha - kolaylaştırmaya yardımcı olmak için - ve onu değiştireceğiz, sadece bırak onu, ve sonra onu orada tutacağız. DeBakey'ler. Sadece fasya üzerinde iyi bir kontrole sahip olmamız için. Sonra Veress'i içeri alıyoruz. Şimdi Veress'i karın boşluğuna geçiriyoruz. Tamam, devam et ve devam et. Tamam. Devam edelim ve orada şişirelim. Yapabilir miyiz - bu nedir? Su damlası testini yaptınız mı? Su damlası testini yaptık. Şimdi şişirebilir miyiz? Gazı açabilir miyiz? Tamam, şimdi insüflasyon yapıyoruz. Kılıfı yerleştirmeden önce basıncımızın 15 mmHg'ye ulaşmasını bekleyin. Neredeyse oradayız, baskı 12, 13'te. Sadece bir dakika içinde, gidiyoruz... Sanırım biraz daha dolu. Bir dakika içinde limanı yerleştireceğiz. Evet, şimdi kesinlikle timpanik. Sanırım oradayız. Tamam. Ve 12 mm'yi aldın mı? Evet. Ordu-Donanmayı tekrar alabilir miyiz? Bir saniye bekle. Orada biraz geri dönüş aldım, izin ver... Burada tutun. Başka bir kanama durdurucu göreyim. Ve başka bir Ordu-Donanma görmeme izin ver. Diğer taraf. Önce DeBakeys. Sanırım daha önce de oradaydık. Öyle olmalı. Evet. Pekala, bu yüzden benim için biraz geri baskı yap. Sana ne diyeceğim, onu bırak ve diğerini burada tut. Şimdi limanımızı kuruyoruz. Tamam, bu iyi. Şimdi limanımızdan sızmaya gidiyoruz. Bunları çıkarabilirsin. Şimdi kameramızla içeri bakacağız.

4. BÖLÜM

İşte başlıyoruz, beyaz dengeleme. Tamam, şimdi iyiyiz. Şimdi periton boşluğunun içine bakıyoruz. Şimdi... Bilateral fıtık onarımı öyküsü vardı. Ve şimdi pelvik bölgeye bakıyoruz. Burada urachus için mesaneyi ve [medial] göbek bağlarını görebiliriz. Her şeyden önce, doğrudan geriye bakmama izin verin ve... Bağırsakları iyi görünüyor. Şimdi bir Trendelenburg'a ihtiyacımız olacak, lütfen. Şu anda mesanede bası yapmak için bir Foley kateterimiz var. Testis var. Yani burada doğru bir testisimiz var. Bu bir nevi bağırsaklar tarafından saklanıyor. Bunları sadece bir dakika içinde ortadan kaldırmamız gerekecek. Size ne diyeceğim, hadi devam edelim ve diğer çalışan portlarımızı koyalım, böylece etrafta çalışabiliriz. Ve şimdi sadece 5 mm'yi kullanacağız. Evet, içinde Veress varken. Pekala, şimdi biraz yerel yerleştiriyoruz ve liman sitemizi belirliyoruz. Biraz daha güneye bakın. Sadece bitmeyebiliriz, bunu bir kez daha deneyin. Tamam. Sana geri dönelim. Deride bir kesi yapın. Şimdi fasyaya ya da en azından ona yakın bir yere doğru genişleyeceğim. Kamerayı sadece bir dokunuşla geri çekip görebilir misiniz? Hayır tamam. İşte burada. Anlaşıldı. Sol tarafa, orta klaviküler çizgi boyunca veya hemen yanına çalışan bir port koymak. Anlaşıldı. Sadece - Langer'ın çizgileri boyunca, sadece akımı kesmene ihtiyacım var. Doğru çalışan bağlantı noktasını şimdi yerleştiriyoruz. Sanırım artık yaklaşıyorsun. Yandan geçiyor. Sanırım geri fırlamış olabilir. Bunlardan bir tane daha alabilir miyiz? Emin. Sanırım sağda bir testis var, ama solda, gerçekten bir tane olduğundan emin değilim, ama tam şuradaki omentumun altına bakacağız, dibine inmek için. Ancak daha önce bir fıtık onarımı geçirmiş olması nedeniyle, bir testis bulamazsak, o zaman babayı arayıp konuşacağız. Hadi bakalım. İşte, şimdi anladın. Pekala, iyi anlaşma. Hadi bakalım. Teşekkür ederim. 0 derecelik bir lense geçiyoruz. Bunun görselleştirmemizi optimize edeceğini düşünüyorum. Tamam. Burada kalibre etmesi gerekecek. Anlaşıldı. Şimdi... Tamam, anladın mı? Sağ elimde bir LigaSure ve sol elimde Marylands var. Daha uzun bir Maryland'e ihtiyacım olabilir. Daha uzun bir tane var mı? Peki, biraz aşağıya bakabilir misiniz? Kesinlikle solda daha uzun enstrümanlara ihtiyacım olacak. Tamam, bana bir tür fallop tüpü gibi görünüyor. Bu gerçekten büyük. Açıkça gonadal bir yapı, tam orada. Henüz kendini bize çok kolay göstermiyor. Bunu etrafımdan incelemem gerekecek - çevredeki yapılardan. Sol tarafa bakalım ve burada herhangi bir şey tanımlayabilecek miyiz bir bakalım. Tamam, işte başlıyoruz. Sanırım leğen kemiğinde saklanıyor.

5. BÖLÜM

Anlaşıldı. Yani bu - tam burada bir tür gonadal yapı ve üzerinde bazı kistler var. Tamam. Ben sadece onun arkasında, karın zarı boyunca bir düzlem geliştireceğim. Açıkça söylemek gerekirse. Bu yüzden, dikkatli olmalıyız, üreteri de o yerde olacak, aynı zamanda, tam burada olması gereken iliaklardan da çok uzakta olmayacak. Daha fazla Trendelenburg alabilir miyiz? Biraz yara dokusu, sanırım önceki ameliyattan beri. Hareket etmem için bana ihtiyacın var mı? Tamam, bu iyi. Tamam. Spermatik damarların arkasından, muhtemelen kasık fıtığı onarımı tarihinden gelen, biraz çevreleyen yara dokusu olan küçük bir testis gibi görünen şeye biraz düzlem almak. Anlaşıldı. Bakalım bunları daha fazla süpürebilecek miyim? Anlaşıldı. Bu şekilde geri çekmeden, gerçekten çok fazla maruz kalmamız gerekmiyor. Bu biraz daha iyi görünüyor, sence de öyle değil mi? Arkasını çok iyi göremiyorum. Ve bu yüzden, burada göremediğimiz herhangi bir şeyi yapma konusunda gerçekten dikkatli olmak istiyorum. Bölgede bunun gonaddan başka bir şey olabileceği başka bir şey yok. Haklıyız, sadece iç halkadan yüzeysel ya da üstünüz. Orada, yanal açıdan bir epididim gibi görünüyor. Pekala, orada bir uçağımız var. Pekala, kuzeye bakın, sadece biraz üstünde. Testisin hemen üstünde, tam burada. Tamam, bu yüzden biraz sağ elimle açacağım. Kancan var mı? Bir kanca alabilir miyim? Tamam, bu yüzden bir kanca kullanarak karın zarını incelemeye çalışacağız, çalıştığımız yerin hemen üstünde - karın zarındaki bu pencerede. Onu diğer yapılardan uzaklaştıracağım. Pekala, devam edin ve peritonu biraz daha medial kesmeye çalışın. Pekala, burada oldukça iyi bir görselleştirme. Yine de bunun için LigaSure'ı kullanmayı seviyorum. Tamam, görünüşe göre karın zarındaki spermatik damarların hemen önünde küçük bir düzlemimiz var. Biraz daha iyi görmek isterdim. Ve orada gonadın üzerindeki kistik yapıyı tekrar görüyoruz, yanal, yolumuza çıkmak için elinden geleni yapıyor. Biraz daha periton. Pekala, bakalım burada, diğer her şeyden uzakta, iç spermatik damarların iyi bir resmini elde edebilecek miyiz? Tamam, buradan geçtiğimizde yapacağım şey, bunu gerçekten iyi bir şekilde bağladığımızdan emin olmak için yan yana üç farklı demet halinde alacağım. Tamam. Biraz daha geniş bir şekilde ele alabilir. Ve sonra kesmeden önce, biraz daha uzaklaşacağım. Ve tekrar. Bir kez daha. Ve sonra ortaya ya da biraz daha yakına döneceğim. Ve sonra kes şunu. Çok hızlı bir şekilde aşağıya bakın. Bunu kaybetmeden önce, bir tane daha almak istiyorum, tekrar yerine getirmek istiyorum. Şimdi biraz sağınıza bakın. Orada bağırsakları gördüğümden emin olmak istiyorum, belki ek. Bulunduğumuz yerden uzakta. Tamam. Burada arka tarafta periton. Sadece devam edeceğim ve onu da serbest bırakacağım. Tamam, şimdi sadece burada göstermek istiyorum. Önce aşağıya bak. Pekala, görüyoruz - bu ince bağırsağa benziyor ve dağladığımız yerden uzakta ve iyi görünüyor. Tamam. Şimdi, bu bize burada sahip olduğumuz şeyi yıkmak için biraz daha fazla hareketlilik sağlıyor. Testis üzerinde biraz daha kuzeye doğru ilerleyeceğim. Yine, üreter veya iliak damarlar gibi pelvisteki diğer her şeyden yukarı ve uzağa çekmek. Tamam, sanırım LigaSure'ı diğer tarafa geçirmeye hazırız. Yani üreteriniz bizim bulunduğumuz yerden daha kaudal, değil mi? Evet, evet. Tam burası gibi olurdu. Tam orada. Ama olacak - özellikle küçük bir çocukta, size gerçekten gizlice yaklaşabilir. Ve bence bunun gerçekten farkında olmalısınız. Biraz daha ileri giderseniz, tam burada olduğu gibi, obturator foramen'e girersiniz ve bilirsiniz, potansiyel olarak obturator sinire girersiniz. Normalde, bu testisler biraz daha hareketlidir, ancak önceki ameliyat nedeniyle, oradaki bağırsakların yakınında ve peritonun arka tarafında sıkışıp kalmıştır. Bu yüzden incelemek çoğu zaman olduğu kadar kolay değildi. Ama şimdi - ve ayrıca görebilirsiniz, kapalı bir iç halkamız var - burası tam burada. Biraz daha içeri girebilir misin? Neden biz de kameramızı temizlemiyoruz? Sanırım biraz... Anlaşıldı. Şimdi, bu karın zarı - aşağı çektiğimiz testisin hemen lateralinde. Burada testisin daha iyi bir satın alımını yapayım. Tamam, şimdi vazal yapıya geliyoruz, aslında hayal ettiğimden biraz daha geniş görünüyor. Dikkat çekici bir şekilde, sola doğru kaydırın - doğru gittiğini görebilirsiniz. Sana ne diyeceğim, bir saniyeliğine çalıştırmama izin ver, anladın mı? Evet elbette. Yani, mesane. Eğer bir rahim olsaydı, onu tam da bu yerde görürdük. Ve belirgin bir rahim yapısı yoktur, ancak orası ... Biliyorsunuz, burası aynı zamanda prostat ve arka üretranın olduğu yerdir. Yani, boşalma kanallarının olacağı yer olan prostat üretrasına doğru ilerleyen geniş bir vas deferens gibi görünen şey. Yani, bunu söyledikten sonra, size şunu vereyim. Ve sonra ben devralacağım, ve sonra bu vas deferens'i geçeceğiz.

Açıkça anormal görünümlü bir testis de. Tamam, sadece doğru yönelime sahip olduğumuzu doğrulamak için. Gördüğünüz gibi leğen kemiğinin dışındayız, mesanenin dışındayız. Rektumdan uzaktayız, rektumun önündeyiz. Bildiğiniz gibi, bir testis ile tutarlı gibi görünen bir gonadal yapı var, lateral sulkus gibi görünen bir şey var. Ve burada, yapmamız gereken sadece bunu aşmak. Bunu, kesmeden önce birkaç - bitişik yerine getirme - içinde yapacağım. Tamam, tekrar. Ve şimdi onu inceleyeceğiz. Tamam. Yani doğru olan artık bağlı değil, bu yüzden onu bırakacağız. Tam burada, sağ tarafta, sağ perikolik olukta bırakalım.

Tamam? Ayrıca daha önce çalıştığımız yerde herhangi bir kanama görmüyorum. Sağ tarafa, testisin orijinal olarak olduğu yere biraz bakalım. Tamam. Kuru görünüyor. Biliyorsunuz, diğer taraf için daha kolay olan şey, hadi taraf değiştirelim. Bunun bir fallop tüpüne benzediğini mi düşünüyorsunuz, yoksa bir tanesine mi benzediğini düşünüyorsunuz? Bunları kastediyorum - gonadal kistler olup olmadığını bilmiyorum, ama bunlar paratubal kistlere benziyor. evet.

6. BÖLÜM

O kistik yapılardan biraz daha var. Onu sol elime geçireceğim. Bilirsiniz, bir laparoskopist olarak, vücudunuzu bükmek için biraz pratik yaparsınız, sanki twister oynar gibi. Yani, ek fayda, karın egzersizimizi yapmamızdır. Cerrahi tam temaslı bir spordur. Doğru. Bir gün sonra öyle hissediyorum. Tamam. Bu yüzden artık doğru yerde olduğumuza ve gonadal bir yapıya benzeyen şeyi gördüğümüze daha çok güveniyorum. Biliyorsunuz, ben - bunu yapmaktan nefret ediyorum - aslında, önce bunu kaldıracağız. Ayrıca, iç halkaya bakarsanız - sola ve yukarı - ayrıca kapalı, fıtık olmadığını da görebilirsiniz. Bu yüzden daha önce fıtıkları başarılı bir şekilde düzelttiler. Ayrıca iliakları da görebilirsiniz. Birazcık aşağıya, tam şuraya bakın. Bu yüzden bunlardan uzak durmak istiyoruz. Bu yüzden testisin distalindeki peritonu keseceğim - çünkü bize kendini gösteriyor. Yani, eğer gerçekten yakından bakarsanız, oradaki iliakları görebilirsiniz, içinden - ve sadece medial olarak, üreterin olduğu yer orası olurdu. Yani, bilirsiniz, biraz geri çekilmek - farkındalığınızı her zaman korumak önemlidir çünkü bu kesinlikle davanın hissini değiştirebilir. Çekiş, karşı çekiş, maruz kalma ve sabrın anahtar olduğunu düşünüyorum. Sadece karın zarını tam önümüze getireceğim. İşte bu iki numaralı gonad. Üzerinde bazı kistik değişiklikler görebilirsiniz, ancak ona doğru giden bir vaz gibi görünüyor. Eğer sağ tarafa bakarsanız. Ve diğerinin nerede olduğunu görebilirsiniz. Ve işte burada. LigaSure ile spermatikleri ve vasları birkaç farklı bölümde, birbirine bitişik olarak çıkardık. Öyleyse devam edelim ve buna geri dönelim. Tamam, tekrar el değiştireceğim. Buradan iliaklara göre açıyı biraz daha iyi seviyorum. Özellikle - iç spermatik damarlar ile ilgili olarak. Gördüğünüz gibi, burada iliakların üzerine çıkabilirim ve tam orada bulunan iliaklara geçmişi işaret etme konusunda endişelenmeden yayılabilirim. Tamam. Yani sadece oryantasyonumuzu tekrar doğruluyoruz - buradaki kistler, iliaklar ile gonadal yapıya, vas burada olacaktı. Bunun mümkün değil - üzgünüm, üreter burada olurdu. Yani bunun üreter olmasının bir yolu yok, çok yüzeysel, çok önde. Tamam, öyleyse devam edeceğiz ve bununla karşılaşacağız. Size ne yapacağımı söyleyeceğim, önce bunun birazını alacağım - sadece biraz daha iyi görebilmek için. Neredeyse tekrar kanamasına neden oluyor. İç spermatiklerin sol gonada alınması. Yine, LigaSure ile. Sadece bitişik yerine getirme - bölmeden önce iyi bir hemostaza sahip olduğumuzdan emin olabilmek için son yerine getirmeye. Ve sonra, ortaya yakın bir yere geri döneceğim. Yerine getirin ve bölün. Kanama yok. Bunu tekrar alalım. Sadece burada arka ekleri inceliyorum. Sanırım LigaSure ile daha iyi bir açı elde etmek için enstrümanlarla tekrar geri döneceğim, kalanları ve ayrıca vas'ı da indireceğim. Anlaşıldı. Vas'ı almak. Distal ataşmanlarda başka bir küçük pencere açmak. İyi bir şekilde geri çektim. Tamam, ve şimdi soldaki vas'a indik.

Sadece incelemeye çalışıyorum - elimizde kalan tek şey, bir tane daha yerine getirme ile vas. Ve şimdi bunu yapıyoruz. Anlaşıldı. Ve şimdi vas soldan kesiliyor. Bunu da solda yazacağım. Gazı boşaltmak ve ardından havayı iyi bir şekilde görmek istiyorsunuz...

7. BÖLÜM

Pekala, burada yerine getirilmiş ve bağlanmış sol vas deferens'i görüyorsunuz. Sağ taraftan bakabilir miyiz? Ve orada yerine getirilmiş ve bağlanmış sağ vas farkını görüyorsunuz. Ve sonra eğer gösterirsen - tamam. Yani testisin daha önce olduğu yer var - sağda ve sonra da solda. Pekala, sanırım onları kaldırmaya hazırız. 12 mm'lik bir bağlantı noktamız olduğu için, muhtemelen bunları bağlantı noktasından çıkarabileceğimizi düşünüyorum. 5 mm'lik bir kameraya ihtiyacımız var. Bizde var mı? Ve sonra yapmamızı önereceğim şey, soldan içeri bakmanız ve sonra uzanıp her seferinde bir tane alacağım. Siz bunu yapmışken, ben de devam edeceğim ve gazı da alacağım, sadece kanama olmadığından emin olmak için. Bu yüzden sadece bir dakikalığına susturun. Sadece gazı azaltmak, böylece geriye dönüp baktığımızda, herhangi bir kanama varsa, o zaman görebilmeliyiz. Herhangi bir küçük venöz kanamanın tamponadını önleyecektir. Tamam, o zaman tekrar geriye bakalım. Tekrar insüflasyon. Anlaşıldı. Tamam, bu yüzden onu bir ucundan yakalamaya çalışacağım ve bakalım ... Şimdi daha da önemlisi, herhangi bir kanama da görmüyoruz. Tamam. Biraz sıkı. Bakalım sonunda yakalayabilecek miyim? Marylands'iniz var mı? Bununla bir kez daha deneyeceğiz ve sonra eğer alamazsam... Sığmayacak. Sanırım geri dönmemiz gerekecek, evet. Pekala, onu limandan çıkarayım. Bağlantı noktasını değiştirmemiz gerekirse, yapabiliriz. Bu yüzden ikisini birlikte çıkaracağız. Hazır mısın? Gözlerine dikkat et. Sana ne diyeceğim, orada nasıl göründüğüne bir göz kulak olur musun? İşte başlıyoruz. Anladım. Bu doğru taraftır. Hadi bakalım. İyi. Teşekkür ederim. Anlaşıldı. Oh hayır, biraz daha büyük görünüyor, değil mi? Onu ucundan tutayım ve en zayıf kısmına sahip olduğumuzdan emin olayım. Limandan hiç geçecek mi? Öyle görünmüyor. Endo çantanız var mı, Endo Catch? Size ne diyeceğim, sadece hazır bulundurun, henüz açmayın, onunla almaya çalışacağım - hemostat alabilir miyim? Sanırım sadece... Oh, yükseliyor. evet. Ordu-Donanma. Evet teşekkür ederim. Neredeyse orada. İşte başlıyoruz. Sol taraf, sol gonad var. Tamam, teşekkür ederim. Pekala, içeri bakalım ve hiç kanamamız olmadığından emin olalım. Tamam, sadece bir bilgilendirme yapmak için. Sistoskopi, vajinoskopi, EUA yaptık. Ve sonra laparoskopik bilateral gonadektomi. Elimizde iki örnek var. Biri sağ, biri brüt ve histoloji için sol gonad. Acaba bundan DNA ekstraksiyonuna ihtiyacımız var mı? Arayıp öğreneceğiz. Tamam. Bir kez daha sağa, sola bakın. İyi ve sonra sağda. Ve sonra aşağı. Pekala, şimdi bağırsaklara bakalım. İyi. Anlaşıldı. Ve dümdüz aşağı. Tamam, güzel. Görünüşe göre - belki de senin tarafında. Anlaşıldı. Yani karın içi yaralanma yok, kanama yok. Bu noktada kapatacağız. Kapatacağız ve kapatacağız.

8. BÖLÜM

Sadece hepsine sahip olduğumuzdan emin olmak istiyorum - tüm bu gazın dışarı çıktığından. Oradan bağırsakların çıkmasını istemiyorum. Tamam, devam etmek ve bunu çekmek ister misin? Sadece 12 mm'lik bağlantı noktası için ön panoyu kapatmaya çalışıyorum. 2-0 Vicryl ve UR-6'ya ihtiyacım olacak. Tamam, eğer bunu tutabilirsen. Emin. Ve sonra DeBakeys. Tam orada bir delik var. Sana ne diyeceğim, bunu tutacağım. Bunu bir saniye tutabilir misin? Başka bir Kelly. Sanırım bunu gerçekten yeniden konumlandırabilirim. Şimdi, bu fasya. Bu Constance'ı tutabilir misin? Ve sonra 2-0 Vicryl. Teşekkür ederim. Sorun değil. Boş iğne sürücüsü. Düşündüğüm kadar derin değil. Tamam. Ve şimdi sadece bir tanesini hemen yanına koyacağım. Büyük. Tamam. Yine iğne sürücüsü. Tamam. Şimdi bunu bağlayacağım. Tamam, makas. Bunlardan herhangi birini bırakmadan önce bunun nasıl bir his olduğunu görelim. İğne aşağı, sanırım buraya bir tane daha koyabilirim. Sadece bundan çık. Pekala, 12 mm'lik liman sahasında ön panoyu neredeyse kapatmış durumdayız. Diğerleri basamaklı limanlar olduğu ve küçük oldukları için onları kapanmaya bırakacağız. Şimdi bunu bırakabilirsiniz ve hadi hissedelim. Biliyor musun, göbek deliğine giden yolun oraya bağlı olmasını sevmiyorum. Başka bir Adson. Bunu tam burada tutar mısın? Ve Bovie. O Ordu-Donanmayı alabilir miyiz? Sen iyisin. Bu bir düğme deliği değil. Kapanışa dahil edildiğini düşündüğüm küçük bir doku var. Devam et ve Bovie bunu. Evet. Hımm, hımm. evet. Anlaşıldı. Mutluyum - merhaba. Mutlu musun? Anlaşıldı. Bakalım, 5-0 monokril. İkisini alabilir miyiz? Bu yüzden, genellikle sadece subkutiküler kesintiler yaparım. Tamam. Manyetikler, Reklamlar. Tamam, güzel, anladın. Pekala, size onları nasıl yapmayı sevdiğimi göstereyim. 5-0 Monokril. Ve belki o tarafta bir tane yapabilirsin, ve sonra benden daha hızlı bitirirsen, burada da yapmana izin vereceğim. Ama sadece, başka Adson'lar alabilir miyim? Bunların çok iyi buluştuğundan emin değilim. Ya da büyük yüz kapanışları ne olursa olsun kullanabilirim. Tamam. Burada da Dermabond kullanacağız. Tamam, bu yüzden kapatmak için bazı subkutiküler kesintiler yapacağız - bunun üzerine iki tane alın. Tamam, demek bunu orada mı buldun? Evet efendim. Bir tane daha alabilir miyim? Kesintili kullanmayı sevmenizin bir nedeni var mı? Göbek üzerinde, bir tür yarım ay kesisi ile kapatmak daha kolaydır. Çalışan bir sütürü düz yapmak zordur. Ve ayrıca ayrılmaması gerçeğini de seviyorum. Bu yüzden ön panoyu kapattık. Örneği çıkardık. Ön panonun iyi kapatıldığından emin olmak için kontrol ettik. Ve şimdi cildi kapatıyoruz. Göbek deliğindeki kesi gerçekten iyi gizlenecektir. Görmesi zor olacak. Bu diğerlerini yaklaşık altı ay boyunca göreceksiniz ve sonra onları da görmek zor olacak. Dermabond'u her bir insizyonun üzerine koyacağız ve pansumanlar söz konusu olduğunda hepsi bu. Sonuç olarak, davanın iyi gittiğini düşünüyorum. Ailenin ve hastanın artık testis maligniteleri için risk altında olmayacağı konusunda çok rahatlayacağını düşünüyorum. Son yolun ne gösterdiğini görmek ilginç olurdu, çünkü gonad üzerinde kesinlikle bazı kistik değişiklikler vardı, bunlar - tamamen normal görünmüyordu. Aslında hiç normal görünmüyordu. Görmedik - daha da önemlisi, rahim hakkında herhangi bir kanıt da görmedik. Ve yine, rahim ağzını hissedemedik. Ve siz onun vajinal uzunluğunun ne olduğunu tahmin edersiniz? 7 cm. Vajinal uzunluk için 7 cm. Tamam. Yani yaklaşık iki ila dört hafta içinde geri dönecek. Son yolu gözden geçireceğiz, kesilerini değerlendireceğiz. Ayrıca, hormon replasman tedavisine başlayacak olan fantastik ergen jinekoloğumuz Dr. Hollenbach var. Bu nedenle, kemik ve kalp sağlığını desteklemek için menopozun doğal yaşına kadar hormon replasman tedavisi görmesi gerekecek. Bu yüzden postoperatif analjezi için biraz Toradol vereceğiz. Bu yüzden onu kabul edeceğiz ve bu her şeyden çok sosyal ve dil nedenlerinden kaynaklanıyor. Kuzeybatı Arkansas'ta yaşıyorlar ve Hmong konuşuyorlar. Ama normalde bu işlemi yaparsanız, onları aynı gün eve gönderir miydiniz? Normalde onları eve gönderirdik - evet. Şimdi sadece kesileri temizleyeceğiz. Birazdan Dermabond bağını takacağız. Ne kadar yerel enjekte ettik? 7 efendim. Tamam, 7 ml yerel. Ben de bir Adsons alabilir miyim? Tamam. Dermabond için hazırım. Sanırım o taraf Bovie'den biraz travma geçirdi. Hadi bakalım, bunu yapmak ister misin? Sanırım yeterince aldın.

9. BÖLÜM

Böylece genç bayanımız derlenme odasında stabil ve ameliyat sonrası hemen iyileşti. Ve aile, üçüncü basamak sevk merkezimizin bulunduğu hastaneden çok uzakta yaşadığı için gözlem için kabul edildi. Ağrı kontrolü iyiydi, diyete devam ediyordu ve ertesi gün eve taburcu olmaya hazırdı. Tam androjen duyarsızlığı sendromu ile profilaktik gonadektomi geçiren hastalar uzun süreli hormon replasmanı gerektirdiğinden, jinekoloğu ile östrojen replasman hormonu tedavisine başladık. Ve bunu iyi tolere etti ve - bu aynı zamanda normal kemik gelişimini ve meme gelişimini sürdürmesine izin verecek.

Bu nedenle, daha sonra, bu durumda bile çok olağandışı ve nadir görülen patoloji bulgularını tartışmak için geri döndü. Her iki örnekte de bilateral germ hücreli karsinomu in situ ve bilateral paratestiküler leiomyom olduğu bulundu. Bu yüzden bu bulguları aile ile tartıştık ve nihayetinde onu, tümör belirteçlerini ve genel ilerlemesini izlemek için onu takip edecek olan onkolojiye yönlendirdik. Söylemeye gerek yok, sonuçtan çok memnun kaldık, resmi germ hücreli tümörlere dönüştürülmeden önce gonadlarını çıkarmak için erken müdahale edebildik. Bu nedenle, uzun vadeli iyileşmesi konusunda çok iyimseriz. Teşekkür ederim.