• 1. परिचय
  • 2. स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन
  • 3. चीरा और उदर गुहा के लिए पहुँच
  • 4. पेट अन्वेषण और काम बंदरगाहों के प्लेसमेंट
  • 5. सही Gonadectomy
  • 6. वाम गोनाडेक्टॉमी
  • 7. अंतिम निरीक्षण, Hemostasis, और नमूना निष्कर्षण
  • 8. बंद करना
  • 9. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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पूर्ण एण्ड्रोजन असंवेदनशीलता सिंड्रोम के लिए रोगनिरोधी लैप्रोस्कोपिक द्विपक्षीय गोनाडेक्टोमी

J. Corbin Norton1; Amrit Singh, MD2; Laura L. Hollenbach, MD3; Georgia Gamble, MD3; Laura A. Gonzalez-Krellwitz, MD2; Stephen J. Canon, MD4
1Department of Urology, University of Arkansas for Medical Sciences
2Department of Pathology, University of Arkansas for Medical Sciences / Arkansas Children’s Hospital
3Department of Obstetrics and Gynecology, University of Arkansas for Medical Sciences
4Department of Pediatric Urology, Arkansas Children’s Hospital

Transcription

अध्याय 1

तो हमारा मामला आज एक 15 वर्षीय युवा महिला का मामला है जो प्राथमिक एमेनोरिया के साथ प्रस्तुत किया गया था। परिवार और उसने बताया कि वह अन्यथा स्वस्थ है, कोई महत्वपूर्ण यूरोलॉजिक इतिहास नहीं है, लेकिन उसके पास कभी भी मासिक धर्म चक्र नहीं था। इसलिए हमने उसका मूल्यांकन किया, पहले एक शारीरिक परीक्षा की, और फिर कुछ प्रयोगशालाएं कीं। परीक्षा में, वह अपने जननांग परीक्षा के अपवाद के साथ एक सामान्य 15 वर्षीय युवा महिला थी। हमने 15 वर्षीय युवा महिला के लिए सामान्य स्तन विकास का उल्लेख किया, लेकिन उसकी जननांग परीक्षा में, उसके पास किसी भी जघन बालों की कमी थी और सामान्य लेबिया ने भी नोट किया था। तो हम फिर प्रयोगशालाओं और एक अल्ट्रासाउंड प्राप्त करने के साथ आगे बढ़ते हैं। उसकी प्रयोगशालाओं में हमारे प्रारंभिक निष्कर्षों में 15 वर्षीय महिला के लिए एक कम एस्ट्राडियोल स्तर और एक स्पष्ट रूप से ऊंचा टेस्टोस्टेरोन स्तर शामिल था। उसके पास एलएच और एफएसएच भी ऊंचा था। और उसके कैरियोटाइप प्रकार 46, XY लौट आए। उसके अल्ट्रासाउंड को गर्भाशय की कमी के लिए नोट किया गया था, लेकिन अंडाशय के बजाय अंडकोष के अनुरूप इंट्रा-पेट गोनाड्स भी थे। तो हमारा आकलन पूर्ण एण्ड्रोजन असंवेदनशीलता सिंड्रोम है। इसलिए हमने परिवार से मुलाकात की और परिवार और रोगी के साथ इस बारे में विस्तार से चर्चा की। सबसे पहले, निदान के कारणों को रेखांकित करते हुए, और फिर अंततः उसके पूर्ण एण्ड्रोजन असंवेदनशीलता सिंड्रोम के प्रकाश में इंट्रा-पेट वृषण दुर्दमताओं के लिए उसके बढ़े हुए जोखिम को रेखांकित करना। हमने भविष्य की प्रजनन क्षमता और यौन कार्य और whatnot के लिए निहितार्थ पर भी चर्चा की। आखिरकार, इन रोगियों को इंट्रा-पेट वृषण दुर्दमताओं के लिए जोखिम बढ़ जाता है। और चूंकि उसके पास स्तन विकास और हड्डी के विकास के लिए पर्याप्त समय था, जो इन रोगियों के लिए देखभाल का मानक है, इसलिए हमने तब द्विपक्षीय गोनाडेक्टोमी की सिफारिश की थी। हमारी प्राथमिकता एक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ यह प्रदर्शन करने के लिए है। तो बाद की प्रक्रिया, या वीडियो, प्रक्रिया के चरणों को रेखांकित करेगा। इसके अलावा, इंट्राऑपरेटिव निष्कर्ष, और फिर बाद में इस मामले में पैथोलॉजिकल निष्कर्ष।

अध्याय 2

तो सबसे पहले, हम स्थानीय संवेदनाहारी के साथ यहां उम्बिलिकस को इंजेक्ट करने जा रहे हैं। बस उसके दर्द को कम करने के लिए पोस्ट-ऑप और प्रक्रिया के दौरान। बिलकुल ठीक।

अध्याय 3

तो आप इस तरह के बारे में पकड़ो। ठीक। इस तरह। तो हम अवर पहलू पर umbilicus पर incising कर रहे हैं. ठीक यहीं उठाओ, अगर आप चाहते हैं। अब हम सिर्फ चीरा को प्रावरणी तक ले जाने जा रहे हैं। ठीक है, मैं एक hemostat मिल सकता है? हम एक सुई बिंदु Bovie का उपयोग करें. मुझे नहीं पता कि आप लोग इसका बहुत अधिक उपयोग करते हैं, लेकिन यह बहुत तेज है। बस इसलिए कि आप जानते हैं। ठीक। सेना-नौसेना। अब मैं इसे सिर्फ एक सेकंड के लिए पकड़ूंगा। ठीक है, बस प्रावरणी के लिए नीचे एक विमान बनाने. क्या मुझे उनमें से एक और मिल सकता है? ऐसे ही पकड़ो। अब मैं सेना-नौसेना को फिर से देखता हूं। इसके साथ बाहर आओ। DeBakeys. मुझे लगता है कि हम वहाँ प्रावरणी के लिए नीचे हैं. हेमोस्टैट । अब हम बस कुछ हेमोस्टैट्स के साथ प्रावरणी का नियंत्रण प्राप्त करने जा रहे हैं - एक और एक - सुविधाजनक बनाने में मदद करने के लिए - और उस एक को स्विच करने के लिए, बस इसे होने दें, और फिर इसे वहां रखें। DeBakeys. बस इसलिए हमें प्रावरणी पर अच्छा नियंत्रण मिल गया है। फिर हम Veress में पारित करते हैं। अब हम पेट की गुहा में Veress पारित कर रहे हैं. ठीक है, आगे बढ़ें और इसके लिए जाएं। ठीक। चलो आगे बढ़ते हैं और वहां सूजन करते हैं। क्या हम - यह क्या है? क्या आपने पानी की बूंद परीक्षण किया है? हमने पानी की बूंद का परीक्षण किया। क्या हम अब insufflate कर सकते हैं? क्या हम गैस को चालू कर सकते हैं? ठीक है, इसलिए हम अब insufflating कर रहे हैं। जब तक हमारा दबाव म्यान में डालने से पहले 15 mmHg तक नहीं हो जाता तब तक प्रतीक्षा करें। हम लगभग वहां हैं, दबाव 12, 13 पर है। बस एक मिनट में, हम जा रहे हैं ... मुझे लगता है कि वह थोड़ा और अधिक भरा हुआ है। एक मिनट में, हम बंदरगाह में डालने जा रहे हैं। हाँ, वह निश्चित रूप से tympanitic अब है. मुझे लगता है कि हम वहां हैं। ठीक। और आप 12 मिमी मिल गया? हाँ। क्या हम फिर से सेना-नौसेना प्राप्त कर सकते हैं? थोड़ा इंतज़ार करो। मुझे वहां थोड़ी सी वापसी मिली, मुझे जाने दो ... यहीं पकड़ो। मुझे एक और हेमोस्टैट देखने दें। और मुझे एक और सेना-नौसेना को देखने दो। दूसरी तरफ। DeBakeys पहले. मुझे लगता है कि हम पहले भी वहां थे। यह होना चाहिए। हाँ। ठीक है, इसलिए बस मेरे लिए कुछ वापस दबाव रखें। मैं आपको बताता हूं कि क्या, उस एक को छोड़ दें और दूसरे को यहां पर रखें। अब हम अपने बंदरगाह में डाल रहे हैं। ठीक है, यह अच्छा है। अब हम अपने बंदरगाह के माध्यम से insufflate करने के लिए जा रहे हैं। आप उन्हें हटा सकते हैं। अब, हम अपने कैमरे के साथ देखने जा रहे हैं।

अध्याय 4

यहाँ हम जाते हैं, सफेद संतुलन। ठीक है, अब हम अच्छे हैं। अब हम पेरिटोनियल गुहा के अंदर देख रहे हैं। अब।।। वह द्विपक्षीय हर्निया मरम्मत का एक इतिहास रहा है. और इसलिए अब हम श्रोणि क्षेत्र में नीचे देख रहे हैं। हम मूत्राशय को यहां देख सकते हैं, यूराचस के लिए, और [औसत दर्जे का] नाभि स्नायुबंधन के लिए। सबसे पहले, मुझे सीधे वापस देखो, और ... उसकी आंतें ठीक लग रही हैं। अब हम एक Trendelenburg की जरूरत है, कृपया जा रहे हैं. हमारे पास मूत्राशय में एक फोले कैथेटर है जो वर्तमान में मूत्राशय को डीकंप्रेस करने के लिए है। अंडकोष है। तो यहाँ हम एक सही अंडकोष है. यह आंतों द्वारा छिपाए जाने की तरह है। हमें केवल एक मिनट में उन लोगों को रास्ते से बाहर ले जाने की आवश्यकता होगी। मैं आपको बताऊंगा कि क्या, चलो आगे बढ़ें और हमारे अन्य कामकाजी बंदरगाहों में डाल दें, ताकि हम चारों ओर काम कर सकें। और अब हम सिर्फ 5 मिमी का उपयोग करेंगे। हाँ, इसमें Veress के साथ. ठीक है, इसलिए अब हम कुछ स्थानीय डाल रहे हैं, और हमारी बंदरगाह साइट की पहचान कर रहे हैं। थोड़ा और दक्षिण की ओर देखो। हम बस के माध्यम से नहीं हो सकता है, कि एक और बार की कोशिश करो. ठीक। वापस आप के लिए. त्वचा में चीरा लगाएं। अब मैं प्रावरणी तक फैलने जा रहा हूं, या कम से कम इसके करीब हूं। क्या आप कैमरे को वापस खींच सकते हैं बस एक स्पर्श और देख सकते हैं? नहीं, ठीक है। वह रहा। बिलकुल ठीक। बाईं ओर एक काम करने वाले बंदरगाह में डालना, मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ या इसके लिए सिर्फ पार्श्व। बिलकुल ठीक। मैं तुम्हें बस की जरूरत है - लैंगर की लाइनों के साथ, बस वर्तमान में कटौती. अब सही काम बंदरगाह रखना. मुझे लगता है कि आप अब करीब आ रहे हैं। पक्ष के माध्यम से जा रहा है। मुझे लगता है कि यह वापस popped हो सकता है. क्या हम उनमें से एक और प्राप्त कर सकते हैं? पक्का। मुझे लगता है कि दाईं ओर एक अंडकोष है, लेकिन बाईं ओर, मुझे वास्तव में यकीन नहीं है कि एक है, लेकिन हम उस ओमेंटम के नीचे देखने जा रहे हैं, इसके नीचे तक पहुंचने के लिए। लेकिन उसके साथ एक पूर्व हर्निया की मरम्मत होने के साथ, यह संभव है कि हम जा रहे हैं, अगर हम एक अंडकोष नहीं पा सकते हैं, तो हम फोन करेंगे और पिताजी से बात करेंगे। आपको यहाँ से जाना है। वहाँ तुम जाओ, तुम इसे अब मिल गया. ठीक है, अच्छा सौदा. आपको यहाँ से जाना है। धन्यवाद। हम एक 0 डिग्री लेंस पर स्विच कर रहे हैं। मुझे लगता है कि यह हमारे विज़ुअलाइज़ेशन को अनुकूलित करेगा। ठीक। उसे यहां कैलिब्रेट करना होगा। बिलकुल ठीक। अब।।। ठीक है, आप इसे मिल गया? तो मेरे दाहिने हाथ में एक लिगाश्योर है और मेरे बाएं हाथ में मैरीलैंड्स है। मुझे एक लंबे समय तक मैरीलैंड की आवश्यकता हो सकती है। क्या आपके पास एक लंबा है? तो, क्या आप थोड़ा नीचे देख सकते हैं? मैं निश्चित रूप से बाईं ओर लंबे समय तक उपकरणों की आवश्यकता होगी। ठीक है, तो यह मेरे लिए एक फैलोपियन ट्यूब की तरह दिखता है। यह वास्तव में बड़ा है। स्पष्ट रूप से एक गोनाडल संरचना, ठीक वहीं। यह वास्तव में अभी तक हमें आसानी से खुद को नहीं दिखा रहा है। मुझे आसपास की संरचनाओं से - उस चारों ओर विच्छेदन करना होगा। आइए बाईं ओर देखें, और देखें कि क्या हम यहां कुछ भी पहचान सकते हैं। ठीक है, वहाँ हम चलते हैं। मुझे लगता है कि यह श्रोणि में नीचे छिपा हुआ है।

अध्याय 5

बिलकुल ठीक। तो यह - उस पर कुछ अल्सर के साथ यहां किसी प्रकार की एक गोनाडल संरचना है। ठीक। मैं सिर्फ पेरिटोनियम के माध्यम से इसके पीछे एक विमान विकसित करने जा रहा हूं। साफ। तो, सावधान रहना है, उसका मूत्रवाहिनी उस स्थान पर होगा, साथ ही, इलिक्स से बहुत दूर नहीं है, जो यहां होना चाहिए। हम किसी भी अधिक Trendelenburg मिल सकता है? निशान ऊतक का एक छोटा सा, मुझे लगता है कि पहले सर्जरी से लगता है. क्या आपको मुझे स्थानांतरित करने की आवश्यकता है? ठीक है, यह अच्छा है। ठीक। स्परमैटिक जहाजों के पीछे थोड़ा सा विमान प्राप्त करना जो आसपास के निशान ऊतक के एक छोटे से बिट के साथ एक छोटा सा अंडकोष प्रतीत होता है, संभवतः वंक्षण हर्निया मरम्मत के इतिहास से। बिलकुल ठीक। मुझे देखने दो कि क्या मैं इन्हें अब और स्वीप कर सकता हूं। बिलकुल ठीक। इसे इस तरह से वापस लेने के बिना, हमारे पास वास्तव में बहुत अधिक एक्सपोजर नहीं है। यह थोड़ा बेहतर लगता है, क्या आपको नहीं लगता है? मैं इसके पीछे सुपर अच्छी तरह से नहीं देख सकता। और इसलिए मैं यहां नीचे कुछ भी करने के बारे में वास्तव में सतर्क रहना चाहता हूं जिसे हम नहीं देख सकते हैं। इस क्षेत्र में और कुछ भी नहीं है कि यह गोनाड के अलावा अन्य हो सकता है। हम सही हैं, सिर्फ सतही, या बेहतर, आंतरिक अंगूठी से बेहतर हैं। यह वहाँ एक epididymis की तरह दिखता है, पार्श्व पहलू पर. ठीक है, इसलिए हमारे पास वहां के पीछे एक विमान है। ठीक है, उत्तर की ओर देखो, बस इसके ठीक ऊपर थोड़ा सा। अंडकोष के ठीक ऊपर, यहीं। ठीक है, तो मैं बस इसे अपने दाहिने हाथ से थोड़ा सा फैलाने जा रहा हूं। क्या आपके पास एक हुक है? मैं एक हुक मिल सकता है? ठीक है, इसलिए हम पेरिटोनियम को विच्छेदित करने की कोशिश करने के लिए एक हुक का उपयोग करने जा रहे हैं, जहां हम अपने में काम कर रहे हैं - पेरिटोनियम में इस खिड़की में। मैं इसे अन्य संरचनाओं से दूर खींचने जा रहा हूं। ठीक है, आगे बढ़ें और पेरिटोनियम को थोड़ा और औसत दर्जे का बनाने की कोशिश करें। तो, ठीक है, यहां बहुत अच्छा विज़ुअलाइज़ेशन है। हालांकि उस पर LigaSure का उपयोग करने के लिए की तरह की तरह. ठीक है, इसलिए ऐसा लगता है कि हमारे पास पेरिटोनियम पर स्पर्मेटिक जहाजों के लिए एक छोटा सा विमान है। मैं इसे थोड़ा बेहतर देखना चाहता हूं। और वहां हम गोनाड पर सिस्टिक संरचना को फिर से देखते हैं, पार्श्व, हमारे रास्ते में आने के लिए अपनी पूरी कोशिश कर रहे हैं। थोड़ा और पेरिटोनियम। ठीक है, चलो देखते हैं कि क्या हम यहां आंतरिक स्पर्मेटिक जहाजों की एक अच्छी तस्वीर प्राप्त कर सकते हैं, बाकी सब कुछ से दूर। ठीक है, इसलिए जब हम यहां के माध्यम से प्राप्त करते हैं तो मैं क्या करने जा रहा हूं, क्या मैं इसे एक-दूसरे के बगल में तीन अलग-अलग गुच्छों में लेने जा रहा हूं ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि हम इसे वास्तव में अच्छी तरह से लिगेट करते हैं। ठीक। इसे थोड़ा और अधिक व्यापक रूप से ले सकते हैं। और फिर इससे पहले कि मैं कटौती, मैं बस थोड़ा और दूरस्थ जाने के लिए जा रहा हूँ। और फिर से। और एक बार। और फिर मैं बीच में वापस जाने जा रहा हूं या थोड़ा करीब जा रहा हूं। और फिर इसे काट लें। असली जल्दी नीचे देखो. इससे पहले कि हम इसे खो दें, मैं एक और प्राप्त करना चाहता हूं, मैं इसे फिर से फुलगुरेट करना चाहता हूं। अब बस अपने दाईं ओर थोड़ा सा देखो। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मैं देखता हूं कि यह आंत है, शायद परिशिष्ट। जहां हम हैं वहां से दूर। ठीक। यहाँ पीछे की ओर पेरिटोनियम। मैं बस आगे बढ़ने जा रहा हूं और इसे भी जारी करूंगा। ठीक है, तो अब मैं बस यहाँ प्रदर्शन करना चाहते हैं. पहले नीचे देखो। ठीक है, इसलिए हम देखते हैं - यह छोटी आंत की तरह दिखता है, और यह उस जगह से दूर है जहां हमने कॉटराइज़ किया था, और यह ठीक दिखता है। ठीक। तो अब, यह हमें यहां थोड़ा और गतिशीलता देता है ताकि हमारे पास जो कुछ भी है उसे नीचे ले जा सके। मैं अंडकोष पर थोड़ा और उत्तर हड़पने जा रहा हूँ. फिर से, श्रोणि में बाकी सब कुछ से ऊपर और दूर खींचना, जैसे मूत्रवाहिनी या इलियाक वाहिकाएं। ठीक है, मुझे लगता है कि हम LigaSure को दूसरे हाथ में स्विच करने के लिए तैयार हैं। तो आपका मूत्रवाहिनी अधिक पुच्छल है जहां से हम हैं, है ना? हाँ हाँ। यह यहीं की तरह होगा। वहीं में। लेकिन यह होगा - विशेष रूप से एक छोटे से बच्चे में, यह वास्तव में आप पर चुपके कर सकता है। और इसलिए मुझे लगता है कि आपको वास्तव में इसके बारे में पता होना चाहिए। यदि आप थोड़ा और आगे जाते हैं, जैसे कि यहां सही है, तो आप obturator फोरमेन में मिल जाएंगे, और, आप जानते हैं, obturator तंत्रिका संभावित रूप से। आम तौर पर, ये अंडकोष थोड़ा अधिक मोबाइल होते हैं, लेकिन पूर्व सर्जरी के कारण, यह वहां आंतों के पास और पेरिटोनियम के पीछे के पहलू पर फंस गया था। तो यह उतना आसान नहीं था जितना कि कई बार विच्छेदन करना है। लेकिन अब - और आप यह भी देख सकते हैं, हमारे पास एक बंद आंतरिक अंगूठी है - यह वह जगह है जहां यह होगा, यहीं। क्या आप थोड़ा और अधिक में स्कूट कर सकते हैं? हम अपने कैमरे को भी साफ क्यों नहीं करते? मुझे लगता है कि यह थोड़ा सा है ... बिलकुल ठीक। तो अब, यह पेरिटोनियम पर है - बस अंडकोष के पार्श्व जो हम नीचे ले जा रहे हैं। मुझे यहाँ अंडकोष की एक बेहतर खरीद मिल. ठीक है, अब हम वासल संरचना पर आ रहे हैं, जो वास्तव में थोड़ा व्यापक दिखता है जितना मैं कल्पना करता हूं। ध्यान दें, आप इसे देख सकते हैं - बाईं ओर नीचे स्लाइड करें। मैं आपको बताता हूं कि क्या, मुझे इसे सिर्फ एक सेकंड के लिए चलाने दें, आपको यह मिल गया? हाँ अवश्य। तो, मूत्राशय। यदि गर्भाशय था, तो हम इसे इस स्थान पर सही देखेंगे। और कोई स्पष्ट गर्भाशय संरचना नहीं है, हालांकि यह वह जगह है जहां ... आप जानते हैं, यह वह जगह भी है जहां प्रोस्टेट और पीछे मूत्रमार्ग हैं। तो, क्या प्रतीत होता है एक व्यापक vas deferens की तरह prostatic मूत्रमार्ग की ओर नीचे जा रहा है, जो है जहां स्खलन नलिकाओं होगा की ओर जा रहा है. इसलिए, यह कहने के साथ, मैं आपको यह देता हूं। और फिर मैं वापस लेने जा रहा हूं, और फिर हम इस वास डेफरेन्स को ट्रांसेक्ट करने जा रहे हैं।

स्पष्ट रूप से एक असामान्य दिखने वाले अंडकोष के रूप में अच्छी तरह से. ठीक है, इसलिए सिर्फ यह सत्यापित करने के लिए कि हमारे पास उचित अभिविन्यास है। तो आप देख सकते हैं कि हम श्रोणि के बाहर हैं, हम मूत्राशय से दूर हैं। हम मलाशय से दूर हैं, हम मलाशय के पूर्वकाल में हैं। वहाँ एक है, आप जानते हैं, गोनाडल संरचना है कि एक अंडकोष के साथ संगत प्रतीत होता है, जो एक पार्श्व sulcus प्रतीत होता है. और इसलिए, हमें यहां क्या करने की आवश्यकता है, बस इसे ट्रांसेक्ट करें। मैं इसे कुछ में करने जा रहा हूं - आसन्न fulgurations - इसे transacting से पहले। ठीक है, फिर से। और अब हम इसे ट्रांसेक्ट करने जा रहे हैं। ठीक। तो सही एक अब जुड़ा हुआ नहीं है, इसलिए हम इसे छोड़ने जा रहे हैं। चलो इसे सही ओर, सही पेरिकोलिक गटर में, दाईं ओर यहां छोड़ दें।

ठीक? इसके अलावा, मुझे वहां कोई रक्तस्राव नहीं दिख रहा है जहां हम पहले काम कर रहे थे। चलो दाईं ओर देखते हैं, थोड़ा सा जहां अंडकोष मूल रूप से था। ठीक। यह सूखा दिखता है। आप जानते हैं, जो आसान हो सकता है वह है - दूसरी तरफ के लिए, चलो पक्षों को स्विच करते हैं। आपको लगता है कि एक फैलोपियन ट्यूब की तरह लग रहा था, या आप सोच रहे हैं कि यह एक की तरह दिखता है ...? मेरा मतलब है कि उन - मुझे नहीं पता कि क्या आपको गोनाडल अल्सर मिलता है, लेकिन वे पैराटुबल अल्सर की तरह दिखते हैं। हाँ।

अध्याय 6

वहाँ उन सिस्टिक संरचनाओं में से कुछ और। मैं इसे अपने बाएं हाथ में बदलने जा रहा हूं। आप जानते हैं, एक लेप्रोस्कोपिस्ट होने के नाते, आपको अपने शरीर को दूषित करने के साथ थोड़ा सा अभ्यास मिलता है, जैसे कि आप ट्विस्टर खेल रहे हैं। तो, अतिरिक्त लाभ यह है कि हम अपने एबी कसरत में मिलता है। सर्जरी एक पूर्ण संपर्क खेल है। वह सही है। यह एक दिन के बाद ऐसा लगता है। ठीक। इसलिए मुझे अब और अधिक आत्मविश्वास महसूस होता है कि हम सही जगह पर हैं और हम देखते हैं कि गोनाडल संरचना की तरह क्या दिखता है। आप जानते हैं, मैं जा रहा हूं - मुझे ऐसा करने से नफरत है - वास्तव में, हम इसे पहले नीचे ले जाएंगे। आप यह भी देख सकते हैं, यदि आप आंतरिक अंगूठी को देखेंगे - बाएं और ऊपर - भी बंद हो गए, कोई हर्निया नहीं। इसलिए उन्होंने सफलतापूर्वक पहले हर्नियास को ठीक कर दिया। आप iliacs भी देख सकते हैं। बस थोड़ा सा नीचे देखो, ठीक उसी में। इसलिए हम उनसे दूर रहना चाहते हैं। तो मैं अंडकोष के लिए पेरिटोनियम डिस्टल को इन्सेस करने जा रहा हूं - क्योंकि यह हमें खुद को दिखा रहा है। इसलिए, यदि आप वास्तविक करीब से देखते हैं, तो आप वहां के नीचे इलिक्स को देख सकते हैं, के माध्यम से - और बस औसत दर्जे का, यह वह जगह होगी जहां मूत्रवाहिनी है। तो, आप जानते हैं, यह महत्वपूर्ण है - बस थोड़ा सा बैकअप लें - हमेशा अपनी जागरूकता बनाए रखने के लिए क्योंकि यह निश्चित रूप से मामले की भावना को बदल सकता है। मुझे लगता है कि कर्षण, काउंटर कर्षण, जोखिम, और धैर्य महत्वपूर्ण हैं। मैं सिर्फ हमारे सामने पेरिटोनियम प्राप्त करने जा रहा हूं। तो यह गोनाड नंबर दो है। आप इसमें कुछ सिस्टिक परिवर्तन देख सकते हैं, लेकिन ऐसा लगता है कि यह एक वास है जो इसके ऊपर जा रहा है। यदि आप दाईं ओर देखेंगे। और आप देख सकते हैं कि दूसरा कहां स्थित था। और वहाँ यह है। हम सिर्फ नीचे spermatics और कुछ अलग वर्गों में LigaSure के साथ vas ले लिया, सही एक दूसरे के बगल में. तो, चलो आगे बढ़ते हैं और इस पर वापस आते हैं। ठीक है, इसलिए मैं फिर से हाथ बदलने जा रहा हूं। मैं बस यहाँ से थोड़ा बेहतर iliacs के सापेक्ष कोण की तरह. विशेष रूप से आंतरिक स्परमैटिक जहाजों के संबंध में। तो आप देख सकते हैं, मैं यहाँ iliacs से ऊपर हो सकता है और iliacs, जो सही वहाँ कर रहे हैं में अतीत की ओर इशारा करने के बारे में चिंता किए बिना फैल सकता है. ठीक। तो बस हमारे अभिविन्यास को फिर से सत्यापित करना - यहां अल्सर के साथ यहां गोनाडल संरचना के लिए, यहां इलियाक्स, वास यहां नीचे होगा। कोई रास्ता नहीं है कि - क्षमा करें, मूत्रवाहिनी यहां नीचे होगी। तो कोई तरीका नहीं है कि यह मूत्रवाहिनी हो सकता है, यह बहुत सतही है, बहुत पूर्वकाल है। ठीक है, इसलिए हम आगे बढ़ने जा रहे हैं और इस पार आने जा रहे हैं। मैं आपको बताऊंगा कि मैं क्या करने जा रहा हूं, मैं पहले इसका थोड़ा सा नीचे ले जा रहा हूं - बस इसलिए मैं इसे थोड़ा बेहतर देख सकता हूं। लगभग इसे फिर से खून बह रहा है। बाईं गोनाड के लिए आंतरिक spermatics ले जा रहा है. फिर से, LigaSure के साथ। बस आसन्न fulgurating - अंतिम fulguration के लिए यह सुनिश्चित करने में सक्षम होने के लिए कि हम इसे विभाजित करने से पहले अच्छा hemostasis है सक्षम हो. और फिर, मैं बीच के पास वापस जाने जा रहा हूं। Fulgurate और विभाजित. कोई खून बह रहा है. चलो इसे फिर से प्राप्त करते हैं। बस यहां पीछे के अनुलग्नकों का निरीक्षण करना। मुझे लगता है कि मैं उपकरणों के साथ फिर से स्विच करने के लिए जा रहा हूं ताकि LigaSure के साथ एक बेहतर कोण हो सके जो छोड़ दिया गया है और वास भी नीचे ले जा सके। बिलकुल ठीक। vas पर उठा. डिस्टल अनुलग्नकों पर एक और छोटी खिड़की बनाना। मैंने इसे अच्छी तरह से वापस ले लिया है। ठीक है, और अब हम बाईं ओर वास करने के लिए नीचे हैं।

बस बस नीचे विच्छेदन करने की कोशिश कर रहा है - हम सब छोड़ दिया है एक और fulguration के साथ vas है. और अब हम यह कर रहे हैं। बिलकुल ठीक। और अब vas बाईं ओर transacted है. मैं इसे बाईं ओर भी सेट करने जा रहा हूं। आप गैस को साफ करना चाहते हैं और फिर ...

अध्याय 7

सब ठीक है, तो यहाँ आप fulgurated और ligated बाएं वास deferens देखते हैं. क्या हम दाईं ओर देख सकते हैं? और वहाँ आप fulgurated और ligated सही vas अंतर देखते हैं. और फिर अगर आप दिखाएंगे - ठीक है। तो वह साइट है जहां अंडकोष पहले था - दाईं ओर, और फिर बाईं ओर भी। ठीक है, इसलिए मुझे लगता है कि हम उन्हें हटाने के लिए तैयार हैं। चूंकि हमारे पास 12 मिमी पोर्ट है, इसलिए मुझे लगता है कि हम शायद उन्हें बंदरगाह के माध्यम से हटा सकते हैं। हमें 5 मिमी कैमरे की जरूरत है। क्या हमारे पास एक है? और फिर मैं जो सुझाव देने जा रहा हूं वह यह है कि हम करते हैं कि आप बाईं ओर से देखते हैं, और फिर मैं पहुंचूंगा और एक समय में एक को पकड़ूंगा। जबकि आपके पास यह है, मैं आगे बढ़ने जा रहा हूं और गैस को भी नीचे ले जा रहा हूं, बस यह सुनिश्चित करने के लिए कि कोई रक्तस्राव नहीं है। तो बस एक मिनट के लिए desufflate. बस गैस को नीचे ले जाना, ताकि जब हम पीछे मुड़कर देखें, यदि कोई रक्तस्राव हो रहा है, तो हमें देखने में सक्षम होना चाहिए। यह किसी भी छोटे शिरापरक bleeders के टैम्पोनेड को रोक देगा। ठीक है, तो चलो फिर से अंदर वापस देखते हैं। फिर से insufflating. बिलकुल ठीक। ठीक है, तो मैं इसे एक अंत पर हड़पने की कोशिश करने जा रहा हूँ और अगर ... अब महत्वपूर्ण बात यह है कि हमें कोई रक्तस्राव भी नहीं दिखता है। ठीक। थोड़ा सा तंग. मुझे देखने दें कि क्या मैं इसे अंत में सही तरीके से पकड़ सकता हूं। आप एक मैरीलैंड्स है? हम इसके साथ एक और कोशिश करेंगे, और फिर अगर मैं इसे प्राप्त नहीं कर सकता ... यह फिट होने वाला नहीं है। मुझे लगता है कि हमें वापस पहुंचने के लिए जा रहे हैं, हाँ। ठीक है, मुझे बस इसे बंदरगाह से बाहर लाने दो। यदि हमें बंदरगाह को बदलने की आवश्यकता है, तो हम कर सकते हैं। इसलिए हम दोनों को एक साथ बाहर ले जाएंगे। क्या तुम तैयार हो? अपनी आँखों को देखो। मैं आपको बताता हूं कि क्या, क्या आप इस बात पर नजर रखेंगे कि यह वहां कैसा दिखता है? हम वहाँ चलें। अब समझ में आया। यह सही पक्ष है। आपको यहाँ से जाना है। अच्छा। धन्यवाद। बिलकुल ठीक। ओह नहीं, यह थोड़ा बड़ा दिखता है, है ना? मुझे इसे इसके अंत में पकड़ो और सुनिश्चित करें कि हमारे पास इसका सबसे पतला हिस्सा है। क्या यह बंदरगाह के माध्यम से बिल्कुल भी आएगा? ऐसा नहीं दिखता है। क्या आपके पास एंडो बैग, एंडो कैच है? मैं आपको बताऊंगा कि क्या, बस यह उपलब्ध है, इसे अभी तक न खोलें, मैं इसे प्राप्त करने की कोशिश करने जा रहा हूं - क्या मुझे हेमोस्टैट मिल सकता है? मुझे लगता है कि मैं बस करने में सक्षम हो सकता है ... ओह, यह ऊपर जा रहा है। हाँ। सेना-नौसेना। हाँ जी, धन्यवाद। लगभग वहाँ। हम जा रहे हैं। बाईं ओर, बाईं ओर गोनाड है। ठीक है, धन्यवाद। ठीक है, चलो अंदर देखते हैं और बस यह सुनिश्चित करते हैं कि हमारे पास कोई रक्तस्राव नहीं है। ठीक है, तो बस एक debrief करने के लिए. तो हमने एक सिस्टोस्कोपी, वेजिनोस्कोपी, ईयूए किया है। और फिर लेप्रोस्कोपिक द्विपक्षीय गोनाडेक्टोमी। हमारे पास दो नमूने हैं। एक सही है, एक सकल और histology के लिए बाएं gonad है. मुझे आश्चर्य है कि क्या हमें इससे डीएनए निष्कर्षण की आवश्यकता है। हम फोन करेंगे और पता लगाएंगे। ठीक। दाएं, नीचे बाएं, एक और बार देखें। अच्छा है, और फिर दाईं ओर। और फिर नीचे। ठीक है, अब हम आंतों के चारों ओर देखते हैं। अच्छा। बिलकुल ठीक। और सीधे नीचे। हाँ अच्छा है। खैर, यह दिखता है - शायद आपकी तरफ से। बिलकुल ठीक। इसलिए कोई इंट्रा-पेट की चोट, कोई रक्तस्राव नहीं। इस बिंदु पर हम बंद करने जा रहे हैं। हम desufflate और बंद हो जाएगा.

अध्याय 8

मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हमारे पास यह सब है - वह सब गैस बाहर है। मैं नहीं चाहता कि यह आंतों को वहां से ऊपर आ रहा है। ठीक है, क्या आप आगे बढ़ना चाहते हैं और इसे खींचना चाहते हैं? मैं सिर्फ 12-मिमी पोर्ट के लिए प्रावरणी को बंद करने की कोशिश कर रहा हूं। मैं एक 2-0 Vicryl और एक यूआर -6 की जरूरत जा रहा हूँ. ठीक है, अगर आप इसे पकड़ सकते हैं। पक्का। और फिर DeBakeys. वहीं छेद है। मैं आपको बताता हूं कि क्या, मैं इसे पकड़ूंगा। क्या आप इसे सिर्फ एक सेकंड के लिए पकड़ सकते हैं? एक और केली। मुझे लगता है कि यह एक मैं वास्तव में reposition सकता है. अब, यह प्रावरणी है। क्या आप इस कॉन्स्टेंस को पकड़ सकते हैं? और फिर 2-0 Vicryl. धन्यवाद। वह सब ठीक है। खाली सुई ड्राइवर. वह उतनी गहरी नहीं है जितनी मैंने सोचा था कि वह होगी। ठीक। और अब मैं बस इसके द्वारा एक सही रखने जा रहा हूँ. शानदार। ठीक। सुई चालक, फिर से। ठीक। अब मैं इसे बांधने जा रहा हूँ। ठीक है, कैंची। आइए देखें कि इनमें से किसी को भी जाने से पहले यह कैसा लगता है। नीचे सुई, मुझे लगता है कि मैं यहाँ पर एक और सही डाल सकता है. बस इस से दूर आओ। ठीक है, हम लगभग 12 मिमी बंदरगाह साइट पर प्रावरणी बंद कर दिया है. चूंकि अन्य कदम बंदरगाह थे और वे छोटे थे, इसलिए हम उन्हें बंद करने के लिए छोड़ने जा रहे हैं। आप इसे अब छोड़ सकते हैं, और चलो इसे महसूस करते हैं। आप जानते हैं, मुझे पेट बटन का रास्ता पसंद नहीं है जो वहां नीचे टेदर किया गया है। एक और Adson. क्या आप इसे यहीं पकड़ेंगे? और Bovie. क्या हम उस सेना-नौसेना को प्राप्त कर सकते हैं? तुम अच्छे हो। यह एक बटन छेद नहीं है। वहाँ एक छोटे से ऊतक है कि मुझे लगता है कि बंद में शामिल हो गया है. आगे बढ़ो और बोवी कि। हाँ। एमएम हम्म। हाँ। बिलकुल ठीक। मैं खुश हूं - नमस्ते। आप खुश हैं? बिलकुल ठीक। चलो देखते हैं, 5-0 मोनोक्रिल। क्या हम उनमें से दो प्राप्त कर सकते हैं? तो, मैं आमतौर पर सिर्फ subcuticular interrupteds करते हैं. ठीक। पिकअप, Adsons. ठीक है, अच्छा, आप इसे मिल गया। ठीक है, तो मैं आपको दिखाता हूं कि मैं उन्हें कैसे करना पसंद करता हूं। 5-0 मोनोक्रिल। और हो सकता है कि आप उस तरफ से वहां एक कर सकते हैं, और फिर यदि आप मुझसे जल्दी खत्म हो जाते हैं, तो मैं आपको यहां भी करने दूंगा। लेकिन बस, क्या मुझे कुछ अन्य एडसन मिल सकते हैं? मुझे यकीन नहीं है कि वे बहुत अच्छी तरह से मिलते हैं। या मैं का उपयोग कर सकते हैं, जो कुछ भी बड़े चेहरे closures रहे हैं. ठीक। हम यहां भी Dermabond का उपयोग करने जा रहे हैं। ठीक है, इसलिए हम बस बंद करने के लिए कुछ subcuticular interrupteds करने जा रहे हैं - उस एक पर दो ले लो। ठीक है, तो आप वहाँ के लिए है कि मिल गया? हाँ जी, सर। मैं एक और एक मिल सकता है? कोई कारण है कि आप व्यवधानों का उपयोग क्यों करना पसंद करते हैं? अच्छी तरह से umbilicus पर, एक अर्धचंद्र चीरा के एक प्रकार के साथ, इसे बंद करना आसान है। एक चल रहे टांका को सीधे बनाना मुश्किल है। और मुझे यह भी पसंद है कि यह dehisce नहीं करता है। इसलिए हमने प्रावरणी को बंद कर दिया। हमने नमूना बाहर निकाला। हमने यह सुनिश्चित करने के लिए जांच की कि प्रावरणी अच्छी तरह से बंद हो गई थी। और अब हम त्वचा को बंद कर रहे हैं। उम्बिलिकस में चीरा वास्तव में अच्छी तरह से छिपा होगा। यह देखना मुश्किल होगा। ये अन्य लोग आप लगभग छह महीने तक देखेंगे, और फिर उन्हें भी देखना मुश्किल होगा। हम चीरों में से प्रत्येक पर Dermabond डाल करने जा रहे हैं, और यह है कि यह है, जहां तक ड्रेसिंग के रूप में जाना है. कुल मिलाकर, मुझे लगता है कि मामला अच्छी तरह से चला गया है। मुझे लगता है कि परिवार को बहुत राहत मिलेगी, और रोगी, कि वह अब वृषण दुर्दमताओं के लिए जोखिम में नहीं होगी। यह देखना दिलचस्प होगा कि अंतिम पथ क्या दिखाता है क्योंकि निश्चित रूप से गोनाड पर कुछ सिस्टिक परिवर्तन थे, जो थे - पूरी तरह से सामान्य नहीं लग रहे थे। खैर, यह वास्तव में सामान्य नहीं लग रहा था। हमने नहीं देखा - महत्वपूर्ण बात यह है कि हमें गर्भाशय का कोई सबूत भी नहीं मिला। और फिर, हम एक गर्भाशय ग्रीवा महसूस नहीं कर सकते थे। और आप लोगों को क्या अनुमान लगाना होगा कि उसकी योनि की लंबाई थी? योनि की लंबाई के लिए 7 सेमी. 7 सेमी. ठीक। इसलिए वह लगभग दो से चार सप्ताह में वापस आने वाली है। हम अंतिम पथ की समीक्षा करेंगे, हम उसके चीरों का मूल्यांकन करेंगे। हमारे पास डॉ होलेनबैक, हमारे शानदार किशोर स्त्री रोग विशेषज्ञ भी हैं, जो हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी शुरू करने जा रहे हैं। इसलिए उसे हड्डी और हृदय स्वास्थ्य का समर्थन करने के लिए रजोनिवृत्ति की प्राकृतिक उम्र तक हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी पर रहने की आवश्यकता होगी। तो हम पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए कुछ टोराडोल देने जा रहे हैं। इसलिए हम उसे स्वीकार करने जा रहे हैं, और यह किसी भी चीज़ से अधिक सामाजिक और भाषाई कारणों के कारण है। वे उत्तर-पश्चिम अर्कांसस में रहते हैं और हमोंग बोलते हैं। लेकिन आम तौर पर यदि आप इस प्रक्रिया को करते हैं, तो आप उन्हें उसी दिन घर भेज देंगे? आम तौर पर, हम उन्हें घर भेज देंगे - हाँ। अब हम सिर्फ चीरों को साफ करने जा रहे हैं। एक दूसरे में, हम Dermabond बांड पर डाल करने जा रहे हैं. हमने कितना स्थानीय इंजेक्शन लगाया? 7 सर। ठीक है, स्थानीय के 7 मिलीलीटर. मैं एक Adsons मिल सकता है, के रूप में अच्छी तरह से? ठीक। मैं Dermabond के लिए तैयार हूँ. उस पक्ष को बस बोवी से थोड़ा सा आघात हुआ, मुझे लगता है। यहाँ आप जाते हैं, आप ऐसा करना चाहते हैं? मुझे लगता है कि आपको पर्याप्त मिल गया है।

अध्याय 9

तो हमारी युवा महिला वसूली कमरे में एक स्थिर, तत्काल पश्चात वसूली थी। और उसे अवलोकन के लिए भर्ती कराया गया था क्योंकि परिवार अस्पताल से एक लंबा रास्ता दूर रहता था जहां हमारा तृतीयक रेफरल केंद्र स्थित है। उसके पास अच्छा दर्द नियंत्रण था, आहार की बहाली, और अगले दिन घर पर निर्वहन के लिए तैयार था। हमने उसके स्त्री रोग विशेषज्ञ के साथ एस्ट्रोजन रिप्लेसमेंट हार्मोन थेरेपी शुरू की थी क्योंकि जिन रोगियों को पूर्ण एण्ड्रोजन असंवेदनशीलता सिंड्रोम के साथ रोगनिरोधी गोनाडेक्टोमी हुई है, उन्हें दीर्घकालिक हार्मोन प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है। और उसने इसे अच्छी तरह से सहन किया, और - जो उसे सामान्य हड्डी के विकास और स्तन विकास को बनाए रखने की भी अनुमति देगा।

इसलिए, वह बाद में अपने पैथोलॉजी निष्कर्षों की चर्चा के लिए लौट आई, जो इस उदाहरण में भी बहुत असामान्य और दुर्लभ थे। उसे दोनों नमूनों में सीटू में द्विपक्षीय रोगाणु सेल कार्सिनोमा के साथ-साथ द्विपक्षीय पैराटेस्टिकुलर लियोमायोमास पाया गया था। इसलिए हमने परिवार के साथ इन निष्कर्षों पर चर्चा की, और अंततः उसे ऑन्कोलॉजी के लिए भी संदर्भित किया, जो उसके ट्यूमर मार्करों की निगरानी के लिए उसका पालन करेगा, साथ ही साथ उसकी सामान्य प्रगति भी। तो कहने की जरूरत नहीं है, हम परिणाम के साथ बहुत खुश थे, कि हम औपचारिक रोगाणु कोशिका ट्यूमर में रूपांतरण से पहले उसके गोनाड्स को हटाने के लिए जल्दी हस्तक्षेप करने में सक्षम थे। और इसलिए, हम उसकी दीर्घकालिक वसूली के बारे में बहुत आशावादी हैं। धन्यवाद।