Gonadectomie bilatérale laparoscopique prophylactique pour le syndrome d’insensibilité aux androgènes complet

CHAPITRE 1

Notre cas d’aujourd’hui est celui d’une jeune femme de 15 ans qui s’est présentée avec une aménorrhée primaire. Elle a déclaré qu’elle était par ailleurs en bonne santé, qu’elle n’avait pas d’antécédents urologiques importants, mais qu’elle n’avait jamais eu de cycle menstruel. Nous l’avons donc évaluée, nous lui avons d’abord fait un examen physique, puis nous avons fait quelques laboratoires. À l’examen, c’était une jeune femme normale de 15 ans, à l’exception de son examen génital. Nous avons noté un développement mammaire normal chez une jeune femme de 15 ans, mais sur son examen génital, elle avait une absence de poils pubiens et des lèvres normales ont également été notées. Nous procédons donc à l’obtention de laboratoires et d’une échographie. Nos premiers résultats dans ses laboratoires comprenaient un faible taux d’œstradiol chez une jeune fille de 15 ans et un taux de testostérone nettement élevé. Elle avait également une LH et une FSH élevées. Et son type de caryotype a renvoyé 46,XY. Son échographie a révélé l’absence d’utérus, mais aussi de gonades intra-abdominales compatibles avec celles des testicules plutôt que des ovaires. Notre évaluation est donc un syndrome complet d’insensibilité aux androgènes. Nous avons donc rencontré la famille et en avons longuement discuté avec la famille et le patient. D’abord, il a décrit les raisons du diagnostic, puis finalement son risque accru de tumeurs malignes testiculaires intra-abdominales à la lumière de son syndrome d’insensibilité complète aux androgènes. Nous avons également discuté des implications pour la fertilité future et aussi la fonction sexuelle et ainsi de suite. En fin de compte, ces patients présentent un risque accru de tumeurs malignes testiculaires intra-abdominales. Et comme elle a eu suffisamment de temps pour le développement des seins et des os, ce qui est la norme de soins pour ces patientes, nous avons alors recommandé une gonadectomie bilatérale. Nous préférons le faire avec une approche laparoscopique. Ainsi, la procédure ultérieure, ou la vidéo, décrira les étapes de la procédure. Aussi, les résultats peropératoires, puis par la suite les résultats pathologiques dans ce cas.

CHAPITRE 2

Donc, tout d’abord, nous allons injecter l’ombilic ici avec un anesthésique local. Juste pour minimiser sa douleur après l’opération et pendant la procédure. D’accord.

CHAPITRE 3

Alors vous vous accrochez comme ça. D’accord. Comme ça. Nous incisons donc l’ombilic sur la face inférieure. Reprenez ici, si vous le voulez bien. Maintenant, nous allons simplement faire l’incision jusqu’au fascia. D’accord, est-ce que je peux avoir un hémostat ? Nous utilisons une pointe d’aiguille Bovie. Je ne sais pas si vous l’utilisez beaucoup, mais c’est assez net. Juste pour que vous sachiez. D’accord. Armée-Marine. Maintenant, je vais tenir celui-ci juste une seconde. D’accord, il suffit de faire un avion jusqu’au carénage. Puis-je en avoir un autre ? Tenez comme ça. Maintenant, permettez-moi de revoir l’Armée-Marine. Sortez avec ça. DeBakeys. Je pense que nous sommes au niveau du fascia. Hémostat. Maintenant, nous allons simplement prendre le contrôle du fascia avec quelques hémostatiques - un autre - afin d’aider à faciliter - et changer celui-ci, laissez-le simplement être, puis maintenez-le juste là. DeBakeys. Juste pour que nous ayons un bon contrôle sur le fascia. Puis nous passons la Veress. Maintenant, nous passons le Veress dans la cavité abdominale. D’accord, allez-y et allez-y. D’accord. Allons-y et insufflons-y. Pouvons-nous - qu’est-ce que c’est ? Vous avez fait le test de la goutte d’eau ? Nous avons fait le test de la goutte d’eau. Pouvons-nous insuffler maintenant ? Peut-on allumer le gaz ? D’accord, donc nous insufflons maintenant. Attendez que notre pression monte à 15 mmHg avant de mettre la gaine. Nous y sommes presque, la pression est à 12, 13. Dans une minute, nous allons... Je pense qu’elle est un peu plus pleine. Dans une minute, nous allons mettre le port. Oui, elle est définitivement tympanitique maintenant. Je pense que nous y sommes. D’accord. Et vous avez le 12 mm ? Oui. Pouvons-nous avoir à nouveau l’Armée-Marine ? Attendez. J’ai eu un peu de retour là, permettez-moi... Attendez ici. Permettez-moi de voir un autre hémostat. Et laissez-moi voir un autre Army-Navy. L’autre côté. DeBakeys d’abord. Je pense que nous étions là avant. Ça devrait être tout. Oui. D’accord, alors gardez un peu de pression arrière pour moi. Je vais vous dire quoi, laissez tomber celui-ci et tenez l’autre ici. Maintenant, nous mettons en route notre port. D’accord, c’est bien. Maintenant, nous allons insuffler par notre port. Vous pouvez les enlever. Maintenant, nous allons regarder à l’intérieur avec notre appareil photo.

CHAPITRE 4

C’est parti, l’équilibre des blancs. D’accord, maintenant nous sommes bons. Maintenant, nous regardons à l’intérieur de la cavité péritonéale. Maintenant... Elle a des antécédents de réparations bilatérales de hernie. Et maintenant, nous regardons vers le bas dans la région pelvienne. Nous pouvons voir la vessie ici, pour l’ouraque, et les ligaments ombilicaux [médiaux]. Tout d’abord, permettez-moi de regarder en arrière et... Ses intestins ont l’air bien. Maintenant, nous allons avoir besoin d’un Trendelenburg, s’il vous plaît. Nous avons actuellement un cathéter de Foley dans la vessie pour décompresser la vessie. Il y a le testicule. Nous avons donc ici un testicule droit. C’est en quelque sorte être caché par les intestins. Nous allons devoir les écarter dans une minute. Je vais vous dire quoi, allons-y et mettons en place nos autres ports fonctionnels, afin que nous puissions contourner le problème. Et maintenant, nous allons simplement utiliser le 5 mm. Oui, avec le Veress dedans. D’accord, alors maintenant nous mettons un peu de local et identifions notre site portuaire. Regardez un peu plus au sud. Il se peut que nous n’ayons pas terminé, essayez cela une fois de plus. D’accord. Revenons à vous. Faites une incision dans la peau. Maintenant, je vais me dilater jusqu’au fascia, ou du moins près de celui-ci. Pouvez-vous reculer l’appareil photo d’une simple pression et voir ? Non, d’accord. Voilà. D’accord. Mise en place d’un orifice de travail sur le côté gauche, le long de la ligne médio-claviculaire ou juste latéralement à celle-ci. D’accord. J’ai besoin que vous veniez - dans le sens de Langer, que vous coupiez le courant. Placer le bon port de travail maintenant. Je pense que vous vous en rapprochez maintenant. Passer par le côté. Je pense qu’il aurait pu revenir. Pouvons-nous en obtenir un autre ? Sûr. Je pense qu’il y a un testicule à droite, mais à gauche, je ne suis pas vraiment sûr qu’il y en ait un, mais nous allons regarder sous cet épiploon juste là, pour aller au fond de celui-ci. Mais comme elle a déjà subi une réparation de hernie, il est possible que nous allions, si nous ne trouvons pas de testicule, alors nous appellerons et parlerons au père. Voilà. Voilà, vous l’avez compris. D’accord, bonne affaire. Voilà. Merci. Nous passons à un objectif à 0 degré. Je pense que cela optimisera notre visualisation. D’accord. Elle va devoir calibrer ici. D’accord. Maintenant... D’accord, vous avez compris ? J’ai donc une LigaSure dans ma main droite et des Marylands dans ma main gauche. J’aurai peut-être besoin d’un Maryland plus long. En avez-vous un plus long ? Alors, pouvez-vous regarder un peu vers le bas ? Je vais certainement avoir besoin d’instruments plus longs sur la gauche. D’accord, ça ressemble un peu à une trompe de Fallope pour moi. C’est vraiment énorme. Clairement une structure gonadique, juste là. Il ne se montre pas encore très facilement à nous. Je vais devoir disséquer cela autour - des structures environnantes. Regardons sur le côté gauche et voyons si nous pouvons identifier quelque chose ici. D’accord, nous y voilà. Je pense que ça se cache dans le bassin.

CHAPITRE 5

D’accord. Il s’agit donc d’une sorte de structure gonadique ici même avec des kystes dessus. D’accord. Je vais juste développer un plan derrière lui, à travers le péritoine. Carrément. Donc, il faut faire attention, son uretère sera à cet endroit, aussi, pas loin des iliaques aussi, qui devraient être juste ici. Peut-on avoir plus de Trendelenburg ? Un peu de tissu cicatriciel, je pense de la chirurgie précédente. Avez-vous besoin que je déménage ? D’accord, c’est bien. D’accord. Obtenir un peu de plan derrière les vaisseaux spermatiques jusqu’à ce qui semble être un petit testicule avec un peu de tissu cicatriciel environnant, probablement de l’histoire de la réparation des hernies inguinales. D’accord. Voyons si je peux encore les balayer. D’accord. Sans le rétracter comme ça, nous n’avons vraiment pas beaucoup d’exposition du tout. Cela semble un peu mieux, vous ne trouvez pas ? Je ne vois pas très bien derrière. Et donc je veux être très prudent avant de faire quoi que ce soit en dessous ici que nous ne pouvons pas voir. Rien d’autre dans la région que cela pourrait être autre que la gonade. Nous avons raison, mais superficiellement ou supérieurs à l’anneau interne. Il ressemble à un épididyme à cet endroit, sur la face latérale. D’accord, nous avons donc un avion là-bas. Très bien, regardez vers le nord, juste un peu au-dessus de cela. Juste au-dessus du testicule, juste ici. D’accord, je vais juste l’étaler un peu avec ma main droite. Avez-vous un crochet ? Puis-je avoir un crochet ? D’accord, nous allons donc utiliser un crochet pour essayer de disséquer le péritoine, juste au-dessus de l’endroit où nous travaillons dans notre - dans cette fenêtre du péritoine. Je vais le tirer vers le haut à l’écart des autres structures. Très bien, allez-y et essayez d’inciser le péritoine un peu plus médialement. Donc, d’accord, assez bonne visualisation ici. J’aimerais un peu utiliser le LigaSure là-dessus. D’accord, il semble que nous ayons un petit plan juste en avant des vaisseaux spermatiques sur le péritoine. J’aimerais bien le voir un peu mieux. Et là, nous voyons à nouveau la structure kystique sur la gonade, latérale, faisant de son mieux pour se mettre en travers de notre chemin. Un peu plus de péritoine. Très bien, voyons si nous pouvons obtenir une bonne image des vaisseaux spermatiques internes ici, loin de tout le reste. D’accord, ce que je vais faire quand nous arriverons ici, c’est que je vais le prendre en environ trois paquets différents juste à côté les uns des autres pour m’assurer que nous le ligaturons vraiment bien. D’accord. Peut-être le prendre un peu plus largement. Et puis avant de couper, je vais juste aller un peu plus distal. Et encore. Encore une fois. Et puis je vais revenir au milieu ou un peu plus près. Et puis coupez ça. Regardez vers le bas très rapidement. Avant de perdre cela, j’aimerais en avoir un autre, j’aimerais le fulgurer à nouveau. Maintenant, regardez juste un peu à votre droite. Je veux m’assurer que je vois que c’est l’intestin juste là, peut-être l’appendice. Loin de là où nous sommes. D’accord. Péritoine sur la face arrière ici. Je vais juste aller de l’avant et le publier aussi. D’accord, alors maintenant, je veux juste faire une démonstration ici. Regardez vers le bas, d’abord. D’accord, donc nous voyons - cela ressemble à de l’intestin grêle, et c’est loin de l’endroit où nous nous sommes cautérisés, et ça a l’air bien. D’accord. Alors maintenant, cela nous donne un peu plus de mobilité ici pour démanteler ce que nous avons ici. Je vais attraper un peu plus au nord sur le testicule. Encore une fois, en tirant vers le haut et en s’éloignant de tout le reste du bassin, comme l’uretère ou les vaisseaux iliaques. D’accord, je pense que nous sommes sur le point de passer la LigaSure à l’autre main. Donc, votre uretère est plus caudal de là où nous sommes, n’est-ce pas ? Oui, oui. Ce serait comme ici. Juste là-dedans. Mais ce sera le cas - surtout chez un petit enfant, il peut vraiment se faufiler sur vous. Et donc je pense qu’il faut en être vraiment conscient. Si vous allez un peu plus loin, comme ici, vous entrerez dans le foramen obturateur et, vous savez, le nerf obturateur potentiellement. Normalement, ces testicules sont un peu plus mobiles, mais en raison de la chirurgie précédente, ils étaient coincés près des intestins et sur la face postérieure du péritoine. Ce n’était donc pas aussi facile que souvent de disséquer. Mais maintenant - et vous pouvez voir aussi, nous avons un anneau interne fermé - c’est là qu’il serait, juste ici. Pouvez-vous vous y glisser un peu plus ? Pourquoi ne nettoyons-nous pas aussi notre appareil photo ? Je pense que c’est un peu... D’accord. Alors maintenant, c’est le péritoine sur le - juste latéralement au testicule que nous enlevons. Permettez-moi d’obtenir un meilleur achat du testicule ici. D’accord, nous arrivons maintenant à la structure vasale, qui semble en fait un peu plus large que je ne l’imagine. À noter, vous pouvez le voir se diriger vers - glisser vers le bas vers la gauche. Je vais vous dire quoi, laissez-moi le faire tourner pendant une seconde, vous avez compris ? Oui, bien sûr. Donc, la vessie. S’il y avait un utérus, nous le verrions juste à cet endroit. Et il n’y a pas de structure utérine évidente, bien que ce soit... Vous savez, c’est aussi là que se trouvent la prostate et l’urètre postérieur. Donc, ce qui semble être une sorte de large canal déférent qui descend vers l’urètre prostatique, où se trouveraient les canaux éjaculateurs. Cela étant dit, permettez-moi de vous donner ceci. Et puis je vais reprendre le relais, puis nous allons transecter ce canal déférent.

Clairement un testicule d’apparence anormale aussi. D’accord, donc juste pour vérifier que nous avons la bonne orientation. Vous pouvez donc voir que nous sommes à l’extérieur du bassin, nous sommes loin de la vessie. Nous sommes loin du rectum, nous sommes antérieurs au rectum. Il y a une structure gonadique qui semble correspondre à un testicule, à ce qui semble être un sillon latéral. Et donc, ce que nous devons faire ici, c’est simplement transecter cela. Je vais le faire en quelques fulgurations adjacentes avant de le traverser. D’accord, encore une fois. Et maintenant, nous allons le transecter. D’accord. Donc, le droit n’est plus attaché, nous allons donc le laisser. Laissons-le juste ici sur le côté droit, dans la gouttière péricolique droite.

D’accord? De plus, je ne vois pas de saignement là où nous travaillions auparavant. Regardons sur le côté droit, un peu où se trouvait le testicule à l’origine. D’accord. Il a l’air sec. Vous savez, ce qui pourrait être plus facile, c’est - pour l’autre côté, c’est de changer de côté. Vous pensez que cela ressemblait à une trompe de Fallope, ou pensez-vous que cela ressemble à un... ? Je veux dire ceux-là - je ne sais pas si vous avez des kystes gonadiques, mais ceux-ci ressemblent à des kystes paratubaux. oui.

CHAPITRE 6

Il y a encore plus de ces structures kystiques. Je vais passer à ma main gauche. Vous savez, en tant que laparoscopiste, vous vous entraînez un peu à contorsionner votre corps, comme si vous jouiez au twister. Donc, l’avantage supplémentaire est que nous faisons notre entraînement abdominal. La chirurgie est un sport de contact. C’est juste. C’est comme ça après une journée à la maison. D’accord. Je me sens donc plus confiant maintenant que nous sommes au bon endroit et que nous voyons ce qui ressemble à une structure gonadique. Vous savez, je vais - je déteste le faire - en fait, nous allons d’abord retirer cela. Vous pouvez voir aussi, si vous regardez l’anneau interne - à gauche et en haut - également fermé, pas de hernie. Ils ont donc réussi à réparer les hernies auparavant. Vous pouvez également voir les iliaques. Regardez en bas juste un peu, juste là-dedans. Nous voulons donc rester à l’écart de ceux-ci. Je vais donc inciser le péritoine distal au testicule - puisqu’il se montre à nous. Donc, si vous regardez de très près, vous pouvez voir les iliaques là-bas, à travers - et juste médialement, c’est là que se trouve l’uretère. Donc, vous savez, il est important de - revenir un peu en arrière - de toujours rester conscient, car cela pourrait certainement changer l’ambiance de l’affaire. Je pense que la traction, la contre-traction, l’exposition et la patience sont essentielles. Je vais juste mettre le péritoine juste devant nous. C’est donc la gonade numéro deux. Vous pouvez voir quelques changements kystiques, mais il semble qu’il s’agisse d’un canal qui monte jusqu’à lui. Si vous regardiez du côté droit. Et vous pouvez voir où se trouvait l’autre. Et voilà. Nous avons simplement démonté les spermatiques et les canaux avec le LigaSure dans quelques sections différentes, juste à côté l’une de l’autre. Alors, allons-y et revenons-y. D’accord, donc je vais changer de main à nouveau. J’aime juste un peu mieux l’angle par rapport aux iliaques à partir d’ici. Surtout en ce qui concerne les vaisseaux spermatiques internes. Vous pouvez donc voir, je peux passer au-dessus des iliaques ici et me propager sans avoir à me soucier de pointer vers les iliaques, qui sont juste là. D’accord. Donc, juste vérifier notre orientation à nouveau - vers la structure gonadique ici avec les kystes, les iliaques ici, les canaux seraient ici-bas. Il n’y a aucune chance que - désolé, l’uretère soit ici. Il n’y a donc aucun moyen que ce soit de l’uretère, c’est trop superficiel, trop antérieur. D’accord, nous allons donc aller de l’avant et tomber sur ceci. Je vais vous dire ce que je vais faire, je vais d’abord en prendre un peu plus - juste pour que je puisse le voir un peu mieux. Presque le faire saigner à nouveau. En prenant le spermatique interne vers la gonade gauche. Encore une fois, avec la LigaSure. Il suffit de fulgurer à côté - à la dernière fulguration pour pouvoir s’assurer que nous avons une bonne hémostase avant de la diviser. Et puis, je vais revenir vers le milieu. Fulgurer et diviser. Pas de saignement. Reprenons cela. Il suffit d’inspecter les attaches postérieures ici. Je pense que je vais revenir en arrière avec les instruments afin d’avoir un meilleur angle avec le LigaSure pour démonter ce qui reste et aussi le vas. D’accord. Reprendre le vas. Faire une autre petite fenêtre sur les attaches distales. Je l’ai bien rétracté. D’accord, et maintenant nous en sommes au canal à gauche.

J’essaie juste de disséquer jusqu’à ce que tout ce qui nous reste, c’est le canal avec une fulguration de plus. Et maintenant, nous le faisons. D’accord. Et maintenant, le canal est transecté sur la gauche. Je vais également le noter dans la partie gauche. Vous voulez évacuer le gaz et ensuite avoir une bonne vue sur le...

CHAPITRE 7

D’accord, vous voyez ici le canal déférent gauche fulguré et ligaturé. Pouvons-nous regarder du bon côté ? Et là, vous voyez la différence de canal droit fulguré et ligaturé. Et ensuite, si vous voulez bien montrer - d’accord. Il y a donc l’endroit où se trouvait le testicule auparavant - à droite, puis aussi à gauche. D’accord, donc je pense que nous sommes prêts à les supprimer. Comme nous avons un port de 12 mm, je pense que nous pouvons probablement les retirer par le port. Nous avons besoin d’une caméra 5 mm. En avons-nous un ? Ensuite, ce que je vais vous suggérer, c’est de regarder à l’intérieur par la gauche, puis je vais tendre la main et en saisir un à la fois. Pendant que vous l’avez sorti, je vais aller de l’avant et baisser le gaz aussi, juste pour m’assurer qu’il n’y a pas de saignement. Alors, restez insufflable pendant une minute. Il suffit d’enlever le gaz, de sorte que lorsque nous regardons en arrière, s’il y a un saignement, alors nous devrions être en mesure de voir. Cela empêchera la tamponnade de tout petit saignement veineux. D’accord, alors regardons à nouveau en arrière. Insuffler à nouveau. D’accord. D’accord, donc je vais essayer de l’attraper par un bout et voir si... Il est important de noter que nous ne voyons pas non plus de saignement. D’accord. Un peu serré. Voyons si je peux l’attraper à la fin. Vous avez un Marylands ? Nous allons essayer une fois de plus avec ça, et puis si je ne peux pas l’obtenir... Ça ne va pas coller. Je pense que nous allons devoir revenir dans le vif du sujet, oui. Eh bien, permettez-moi de le sortir du port. Si nous devons remplacer le port, nous le pouvons. Nous allons donc les emmener tous les deux ensemble. Tu es prêt? Surveillez vos yeux. Je vais vous dire quoi, garderiez-vous un œil sur ce à quoi ça ressemble là-dedans ? Et voilà. Je l’ai. C’est le côté droit. Voilà. Bon. Merci. D’accord. Oh non, il a l’air un peu plus grand, n’est-ce pas ? Permettez-moi de l’attraper par son extrémité et de m’assurer que nous en avons la partie la plus maigre. Passera-t-il par le port ? Ça n’en a pas l’air. Avez-vous un sac endo, Endo Catch ? Je vais vous dire quoi, il suffit de l’avoir à disposition, de ne pas l’ouvrir tout de suite, je vais essayer de l’obtenir avec - puis-je obtenir un hémostat ? Je pense que je pourrais juste... Oh, ça augmente. oui. Armée-Marine. Oui, merci. On y est presque. C’est parti. Il y a le côté gauche, la gonade gauche. Très bien, merci. Très bien, regardons à l’intérieur et assurons-nous simplement que nous n’avons pas de saignement. D’accord, juste pour faire un débriefing. Nous avons donc fait une cystoscopie, une vaginoscopie, une EUA. Et puis gonadectomie bilatérale laparoscopique. Nous avons deux spécimens. L’une est la gonade droite, l’autre la gonade gauche pour l’histologie macroscopique. Je me demande si nous avons besoin d’extraire de l’ADN à partir de cela. Nous vous appellerons et nous vous renseignerons. D’accord. Regardez à droite, en bas à gauche, une fois de plus. Bien, et puis à droite. Et puis vers le bas. Très bien, regardons maintenant autour de nous les intestins. Bon. D’accord. Et tout droit. D’accord, bien. Eh bien, cela semble - peut-être de votre côté. D’accord. Donc, pas de blessures intra-abdominales, pas de saignement. À ce stade, nous allons fermer. Nous allons nous dégonfler et fermer.

CHAPITRE 8

Je veux juste m’assurer que nous avons tout - tout ce gaz sorti. Je ne veux pas que les intestins remontent par là. D’accord, voulez-vous aller de l’avant et tirer cela ? J’essaie juste de fermer le carénage pour le port de 12 mm. Je vais avoir besoin d’un Vicryl 2-0 et d’un UR-6. D’accord, si vous pouvez tenir ça. Sûr. Et puis DeBakeys. Il y a le trou juste là. Je vais vous dire quoi, je vais tenir celui-ci. Pouvez-vous tenir cela juste une seconde ? Un autre Kelly. Je pense que celui-ci, je pourrais en fait le repositionner. Maintenant, c’est le fascia. Pourriez-vous tenir cette Constance ? Et puis 2-0 Vicryl. Merci. Ce n’est pas grave. Tourne-aiguille vide. Elle n’est pas aussi profonde que je le pensais. D’accord. Et maintenant, je vais juste en mettre un juste à côté. Génial. D’accord. Tourne-aiguille, encore une fois. D’accord. Maintenant, je vais lier ça. D’accord, des ciseaux. Voyons ce que cela fait avant de lâcher l’un d’entre eux. Aiguille baissée, je pense que je pourrais en mettre un de plus juste ici. Sortez de là. D’accord, nous avons presque fermé le carénage sur le site bâbord de 12 mm. Comme les autres étaient des ports d’étape et qu’ils étaient petits, nous allons les laisser fermer. Vous pouvez lâcher prise maintenant, et le ressentir. Vous savez, je n’aime pas la façon dont le nombril est attaché là-bas. Un autre Adson. Voudriez-vous tenir celui-ci ici ? Et Bovie. Pouvons-nous avoir cette armée et cette marine. Vous êtes bon. Ce n’est pas une boutonnière. Il y a un petit mouchoir qui, je pense, a été incorporé dans le bouchon. Allez-y et Bovie ça. Oui. Mm hmm. oui. D’accord. Je suis heureux - bonjour. Vous êtes heureux ? D’accord. Voyons voir, 5-0 monocryl. Pouvons-nous en obtenir deux ? Donc, je ne fais généralement que des interruptions sous-cutanées. D’accord. Pick-ups, Adsons. D’accord, bien, vous l’avez compris. D’accord, alors laissez-moi vous montrer comment j’aime les faire. 5-0 Monocryl. Et peut-être que vous pourriez en faire un là-bas de ce côté-là, et puis si vous finissez plus vite que moi, je vous laisserai faire ici aussi. Mais juste, puis-je obtenir d’autres Adson ? Je ne suis pas sûr que ceux-ci se marient très bien. Ou je peux utiliser le, quelles que soient les grandes fermetures faciales. D’accord. Nous allons utiliser Dermabond ici aussi. D’accord, nous allons juste faire quelques interruptions sous-cuticulaires pour fermer le - prendre deux sur celui-ci. D’accord, donc vous avez ça pour ça ? Oui Monsieur. Puis-je en avoir un autre ? Une raison pour laquelle vous aimez utiliser les interrupteds ? Eh bien sur l’ombilic, avec une sorte d’incision semi-lunaire, il est plus facile de fermer. Il est difficile de faire une suture droite en courant. Et j’aime aussi le fait qu’il ne se déhisce pas. Nous avons donc fermé le fascia. Nous avons sorti le spécimen. Nous avons vérifié que le fascia était bien fermé. Et maintenant, nous fermons la peau. L’incision dans l’ombilic sera vraiment bien cachée. Ce sera difficile à voir. Ces autres, vous les verrez pendant environ six mois, puis ils seront également difficiles à voir. Nous allons mettre du Dermabond sur chacune des incisions, et c’est tout, en ce qui concerne les pansements. Dans l’ensemble, je pense que l’affaire s’est bien déroulée. Je pense que la famille sera très soulagée, et la patiente, qu’elle ne sera plus à risque de tumeurs malignes des testicules. Il serait intéressant de voir ce que le chemin final montre, car il y avait certainement des changements kystiques sur la gonade, qui n’avaient pas l’air tout à fait normaux. Eh bien, ça n’avait pas l’air normal du tout en fait. Nous n’avons pas vu - surtout, nous n’avons vu aucune preuve d’utérus non plus. Et encore une fois, nous ne pouvions pas sentir un col de l’utérus. Et quelle estimez-vous être sa longueur vaginale ? 7 cm. 7 cm pour la longueur vaginale. D’accord. Elle va donc revenir dans environ deux à quatre semaines. Nous passerons en revue le chemin final, nous évaluerons ses incisions. Nous avons aussi le Dr Hollenbach, notre fantastique gynécologue adolescent, qui va commencer un traitement hormonal substitutif. Elle devra donc suivre un traitement hormonal substitutif jusqu’à l’âge naturel de la ménopause afin de soutenir la santé osseuse et cardiaque. Nous allons donc donner du Toradol pour l’analgésie postopératoire. Nous allons donc l’admettre, et c’est pour des raisons sociales et linguistiques plus qu’autre chose. Ils vivent dans le nord-ouest de l’Arkansas et parlent le hmong. Mais normalement, si vous faites cette procédure, vous les renverriez chez eux le jour même ? Normalement, nous les renverrions chez eux - oui. Maintenant, nous allons juste nettoyer les incisions. Dans une seconde, nous allons mettre le lien Dermabond. Quelle quantité de local avons-nous injectée ? 7, monsieur. D’accord, 7 ml de local. Pourrais-je aussi avoir un Adsons ? D’accord. Je suis prêt pour le Dermabond. Ce côté a juste été un peu traumatisé par le Bovie, je pense. Voilà, vous voulez faire ça ? Je pense que vous en avez assez.

CHAPITRE 9

Notre jeune femme a donc eu une récupération postopératoire stable et immédiate dans la salle de réveil. Et elle a été admise en observation car la famille vivait loin de l’hôpital où se trouvait notre centre de référence tertiaire. Elle avait un bon contrôle de la douleur, reprenait son régime alimentaire et était prête à rentrer à la maison le lendemain. Nous avons commencé l’hormonothérapie de remplacement des œstrogènes avec son gynécologue, car les patientes qui ont subi une gonadectomie prophylactique avec syndrome d’insensibilité aux androgènes complet nécessitent un remplacement hormonal à long terme. Et elle l’a bien toléré, ce qui lui permettra également de maintenir un développement osseux normal et aussi un développement mammaire.

Elle est donc revenue plus tard pour discuter de ses résultats pathologiques, qui étaient très inhabituels et rares, même dans ce cas. Elle présentait un carcinome germinal bilatéral in situ dans les deux échantillons, ainsi que des léiomyomes paratesticulaires bilatéraux. Nous avons donc discuté de ces résultats avec la famille et l’avons finalement orientée vers l’oncologie, qui la suivra pour surveiller ses marqueurs tumoraux, ainsi que ses progrès généraux. Inutile de dire que nous étions très satisfaits du résultat, que nous avons pu intervenir tôt afin d’enlever ses gonades avant la conversion en tumeurs germinales formelles. Et par conséquent, nous sommes très optimistes quant à son rétablissement à long terme. Merci.