• 1. Introducción
  • 2. Inyección de anestésico local
  • 3. Incisión y acceso a la cavidad abdominal
  • 4. Exploración abdominal y colocación de puertos de trabajo
  • 5. Gonadectomía derecha
  • 6. Gonadectomía izquierda
  • 7. Inspección final, hemostasia y extracción de muestras
  • 8. Cierre
  • 9. Observaciones postoperatorias
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Gonadectomía bilateral laparoscópica profiláctica para el síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos

J. Corbin Norton1; Amrit Singh, MD2; Laura L. Hollenbach, MD3; Georgia Gamble, MD3; Laura A. Gonzalez-Krellwitz, MD2; Stephen J. Canon, MD4
1Department of Urology, University of Arkansas for Medical Sciences
2Department of Pathology, University of Arkansas for Medical Sciences / Arkansas Children’s Hospital
3Department of Obstetrics and Gynecology, University of Arkansas for Medical Sciences
4Department of Pediatric Urology, Arkansas Children’s Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que nuestro caso de hoy es un caso de una joven de 15 años que presentó amenorrea primaria. La familia y ella informaron que por lo demás está sana, sin antecedentes urológicos significativos, pero que nunca había tenido un ciclo menstrual. Así que la evaluamos, primero hicimos un examen físico y luego hicimos algunos laboratorios. En el examen, ella era una joven normal de 15 años con la excepción de su examen genital. Notamos un desarrollo normal de los senos para una joven de 15 años, pero en su examen genital, tenía una falta de vello púbico presente y también tenía labios normales observados. Así que luego procedemos con la obtención de laboratorios y un ultrasonido. Nuestros hallazgos iniciales en sus laboratorios incluyeron un nivel bajo de estradiol para una mujer de 15 años y un nivel de testosterona marcadamente elevado. También tenía LH y FSH elevadas. Y su tipo de cariotipo devolvió 46,XY. Se observó que su ultrasonido tenía una falta de útero, pero también gónadas intraabdominales consistentes con la de los testículos en lugar de los ovarios. Por lo tanto, nuestra evaluación es el síndrome de insensibilidad a los andrógenos completo. Así que nos reunimos con la familia y discutimos esto con la familia y el paciente en profundidad. Primero, describiendo las razones del diagnóstico y, en última instancia, su mayor riesgo de neoplasias malignas testiculares intraabdominales a la luz de su síndrome completo de insensibilidad a los andrógenos. También discutimos las implicaciones para la fertilidad futura y también la función sexual y demás. En última instancia, estos pacientes tienen un mayor riesgo de neoplasias malignas testiculares intraabdominales. Y dado que ha tenido el tiempo adecuado para el desarrollo de los senos y el desarrollo óseo, que es el estándar de atención para estas pacientes, recomendamos la gonadectomía bilateral. Nuestra preferencia es realizar esto con un enfoque laparoscópico. Por lo tanto, el procedimiento posterior, o video, describirá los pasos del procedimiento. También, los hallazgos intraoperatorios, y posteriormente los hallazgos patológicos en este caso.

CAPÍTULO 2

Así que en primer lugar, vamos a inyectar el ombligo aquí con anestesia local. Solo para minimizar su dolor después de la operación y durante el procedimiento. Muy bien.

CAPÍTULO 3

Así que te agarras así. Bien. Me gusta. Así que estamos incidiendo en el ombligo en el aspecto inferior. Recoge aquí mismo, si quieres. Ahora solo vamos a llevar la incisión hasta la fascia. Bien, ¿puedo tener un hemostático? Utilizamos una aguja de punta Bovie. No sé si ustedes usan mucho eso, pero es bastante nítido. Solo para que lo sepas. Bien. Ejército-Armada. Ahora sostendré este solo por un segundo. Está bien, simplemente haciendo un avión hasta la fascia. ¿Puedo tener otro de esos? Aguanta así. Ahora permítanme ver el Ejército-Armada nuevamente. Sal con eso. DeBakeys. Creo que estamos hasta la fascia allí. Hemostático. Ahora solo vamos a obtener el control de la fascia con algunos hemostáticos, otro, para ayudar a facilitar, y cambiar ese, simplemente dejarlo ser, y luego mantenerlo allí mismo. DeBakeys. Solo para que tengamos un buen control en la fascia. Luego pasamos el Veress. Ahora estamos pasando el Veress a la cavidad abdominal. Está bien, adelante y ve a por ello. Bien. Sigamos adelante e insuflamos allí. ¿Podemos, qué es eso? ¿Hiciste la prueba de caída de agua? Hicimos la prueba de caída de agua. ¿Podemos insuflarnos ahora? ¿Podemos encender el gas? Muy bien, así que estamos insuflando ahora. Espere hasta que nuestra presión llegue a 15 mmHg antes de colocar la vaina. Ya casi llegamos, la presión está en 12, 13. En solo un minuto, vamos a... Creo que está un poco más llena. En un minuto, vamos a poner en el puerto. Sí, definitivamente es timpanítica ahora. Creo que estamos ahí. Bien. ¿Y tienes los 12 mm? Sí. ¿Podemos volver a conseguir el Ejército-Armada? Espera un segundo. Recibí un poco de retorno allí mismo, déjame ... Aguanta aquí mismo. Permítanme ver otro hemostático. Y déjenme ver otro Ejército-Armada. El otro lado. DeBakeys primero. Creo que estábamos allí antes. Eso debería ser todo. Sí. Muy bien, así que mantén un poco de presión para mí. Te diré qué, suelta esa y sostenla por aquí. Ahora estamos poniendo en nuestro puerto. Muy bien, eso es bueno. Ahora vamos a insuflar a través de nuestro puerto. Puedes quitártelos. Ahora, vamos a mirar con nuestra cámara.

CAPÍTULO 4

Aquí vamos, balanceo de blancos. Bien, ahora estamos bien. Ahora estamos mirando dentro de la cavidad peritoneal. Ahora... Ella ha tenido un historial de reparaciones de hernias bilaterales. Y ahora estamos mirando hacia abajo en el área pélvica. Podemos ver la vejiga aquí, para el uraco, y los ligamentos umbilicales [mediales]. En primer lugar, permítanme mirar hacia atrás, y ... Sus intestinos se ven bien. Ahora vamos a necesitar un Trendelenburg, por favor. Actualmente tenemos un catéter Foley en la vejiga para descomprimir la vejiga. Ahí está el testículo. Así que aquí tenemos un testículo derecho. Eso es algo así como estar oculto por los intestinos. Vamos a tener que sacarlos del camino en solo un minuto. Te diré qué, sigamos adelante y pongamos nuestros otros puertos de trabajo, para que podamos solucionarlo. Y ahora solo usaremos los 5 mm. Sí, con el Veress en él. Muy bien, así que ahora estamos poniendo algo de local e identificando nuestro sitio portuario. Mira un poco más al sur. Puede que simplemente no hayamos terminado, inténtalo una vez más. Bien. De vuelta a ti. Haga una incisión en la piel. Ahora voy a dilatar hasta la fascia, o al menos cerca de ella. ¿Puedes tirar de la cámara hacia atrás con solo un toque y ver? No, está bien. Ahí está. Muy bien. Colocando un puerto de trabajo en el lado izquierdo, a lo largo de la línea mediaclavicular o simplemente lateral a ella. Muy bien. Necesito que solo - a lo largo de las líneas de Langer, simplemente corte la corriente. Colocar el puerto de trabajo correcto ahora. Creo que te estás acercando ahora. Pasando por el lateral. Creo que podría haber vuelto a aparecer. ¿Podemos conseguir otro de esos? Seguro. Creo que hay un testículo a la derecha, pero a la izquierda, no estoy muy seguro de que haya uno, pero vamos a mirar hacia arriba debajo de ese epiplón allí mismo, para llegar al fondo de él. Pero con ella teniendo una reparación previa de hernia, es posible que vayamos a, si no podemos encontrar un testículo, entonces llamaremos y hablaremos con el padre. Aquí tienes. Ahí lo tienes, lo tienes ahora. Muy bien, buen trato. Aquí tienes. Gracias. Estamos cambiando a una lente de 0 grados. Creo que esto optimizará nuestra visualización. Bien. Ella va a tener que calibrar aquí. Muy bien. Ahora... De acuerdo, ¿lo tienes? Así que tengo una LigaSure en mi mano derecha y Marylands en mi izquierda. Es posible que necesite un Maryland más largo. ¿Tienes uno más largo? Entonces, ¿puedes mirar un poco hacia abajo? Definitivamente voy a necesitar instrumentos más largos en la izquierda. Está bien, así que me parece una trompa de Falopio. Eso es realmente grande. Claramente una estructura gonadal, ahí mismo. Todavía no se nos está mostrando muy fácilmente. Voy a tener que diseccionar eso alrededor, de las estructuras circundantes. Echemos un vistazo al lado izquierdo y veamos si podemos identificar algo aquí. Vale, ahí vamos. Creo que se esconde en la pelvis.

CAPÍTULO 5

Muy bien. Así que esto - es una estructura gonadal de algún tipo aquí mismo con algunos quistes en ella. Bien. Solo voy a desarrollar un plano detrás de él, a través del peritoneo. Bruscamente. Entonces, tenga cuidado, su uréter estará en ese lugar, también, no muy lejos de las ilíacas también, que debería estar justo aquí. ¿Podemos conseguir más Trendelenburg? Un poco de tejido cicatricial, creo que de la cirugía anterior. ¿Necesitas que me mude? Está bien, esto es bueno. Bien. Obtener un poco de plano detrás de los vasos espermáticos a lo que parece ser un pequeño testículo con un poco de tejido cicatricial circundante, presumiblemente de la historia de la reparación de la hernia inguinal. Muy bien. Déjame ver si puedo barrer estos más. Muy bien. Sin retractarnos de esa manera, realmente no tenemos mucha exposición en absoluto. Eso parece un poco mejor, ¿no crees? No puedo ver detrás de él súper bien. Y, por lo tanto, quiero ser muy cauteloso al hacer cualquier cosa debajo de aquí que no podamos ver. Nada más en el área que esto podría ser otra cosa que gónada. Tenemos razón, solo superficial o superior al anillo interno. Parece un epidídimo allí, en el aspecto lateral. Muy bien, así que tenemos un avión detrás de allí. Muy bien, mira hacia el norte, un poco justo encima. Justo encima del testículo, justo aquí. Está bien, así que solo voy a extenderlo un poco con mi mano derecha. ¿Tienes un gancho? ¿Puedo tener un gancho? Bien, así que vamos a usar un gancho para tratar de diseccionar el peritoneo, justo encima de donde estamos trabajando en nuestra ventana en el peritoneo. Voy a alejarlo de las otras estructuras. Muy bien, adelante y trata de incisar el peritoneo un poco más medial. Entonces, está bien, una visualización bastante buena aquí mismo. Sin embargo, me gusta usar la LigaSure en eso. De acuerdo, parece que tenemos un pequeño plano justo antes de los vasos espermáticos en el peritoneo. Me gustaría verlo un poco mejor. Y ahí vemos la estructura quística en la gónada de nuevo, lateral, haciendo todo lo posible para interponerse en nuestro camino. Un poco más de peritoneo. Muy bien, veamos si podemos obtener una buena imagen de los vasos espermáticos internos aquí, lejos de todo lo demás. Bien, así que lo que voy a hacer cuando pasemos por aquí, es que voy a tomar esto en unos tres racimos diferentes uno al lado del otro para asegurarme de que lo licuamos muy bien. Bien. Puede tomarlo un poco más ampliamente. Y luego, antes de cortar, voy a ir un poco más distal. Y otra vez. Una vez más. Y luego voy a volver al medio o un poco más cerca. Y luego cortar eso. Mira hacia abajo muy rápido. Antes de perder eso, me gustaría conseguir otro, me gustaría fulgurarlo de nuevo. Ahora mira un poco a tu derecha. Quiero asegurarme de que veo ese intestino allí mismo, tal vez el apéndice. Lejos de donde estamos. Bien. Peritoneo en la parte posterior aquí. Solo voy a seguir adelante y lanzar eso también. Bien, así que ahora solo quiero manifestarme aquí mismo. Mira hacia abajo, primero. Muy bien, así lo vemos, eso se parece al intestino delgado, y eso está lejos de donde cauterizamos, y se ve bien. Bien. Así que ahora, eso nos da un poco más de movilidad aquí para derribar lo que tenemos aquí. Voy a agarrar un poco más al norte en el testículo. Una vez más, tirando hacia arriba y lejos de todo lo demás en la pelvis, como el uréter o los vasos ilíacos. De acuerdo, creo que estamos listos para cambiar la LigaSure a la otra mano. Así que tu uréter es más caudal desde donde estamos, ¿verdad? Sí, sí. Sería como aquí. Ahí mismo. Pero lo hará, especialmente en un niño pequeño, realmente puede colarse en ti. Y entonces creo que tienes que ser realmente consciente de ello. Si vas un poco más allá, como aquí, entrarás en el foramen obturador y, ya sabes, el nervio obturador potencialmente. Normalmente, estos testículos son un poco más móviles, pero debido a la cirugía previa, se atascó cerca de los intestinos allí, y en el aspecto posterior del peritoneo. Así que no fue tan fácil como muchas veces lo es diseccionar. Pero ahora, y también pueden ver, tenemos un anillo interno cerrado, aquí es donde estaría, aquí mismo. ¿Puedes escabullirte un poco más? ¿Por qué no limpiamos nuestra cámara también? Creo que es un poco... Muy bien. Así que ahora, ese es el peritoneo en el - sólo lateral al testículo que estamos bajando. Permítanme obtener una mejor compra del testículo aquí. Bien, ahora nos estamos encontrando con la estructura vasalla, que en realidad se ve un poco más amplia de lo que me imagino. Cabe destacar que puede verlo yendo hacia adelante: deslícese hacia abajo hacia la izquierda. Te diré qué, déjame ejecutarlo por solo un segundo, ¿tienes eso? Sí, claro. Entonces, vejiga. Si hubiera un útero, lo veríamos justo en este lugar. Y no hay una estructura uterina obvia, aunque ahí es donde... Ya sabes, aquí también es donde están la próstata y la uretra posterior. Entonces, lo que parece ser una especie de conducto deferente ancho que se dirige hacia la uretra prostática, que es donde estarían los conductos eyaculatorios. Entonces, dicho esto, permítanme darles esto. Y luego voy a retomar el control, y luego vamos a transectar este conducto deferente.

Claramente un testículo de aspecto anormal también. De acuerdo, solo para verificar que tengamos la orientación adecuada. Así que puedes ver que estamos fuera de la pelvis, estamos lejos de la vejiga. Estamos lejos del recto, somos anteriores al recto. Hay una estructura gonadal que parece ser consistente con un testículo, con lo que parece ser un surco lateral. Y entonces, lo que tenemos que hacer aquí es simplemente transectar esto. Lo voy a hacer en unas pocas -fulguraciones adyacentes- antes de transectarlo. Muy bien, de nuevo. Y ahora vamos a transectarlo. Bien. Así que el correcto ya no está adjunto, así que lo vamos a dejar. Dejémoslo aquí mismo en el lado derecho, en la canaleta pericólica derecha.

¿Bien? Además, no veo ningún sangrado allí donde estábamos trabajando antes. Veamos el lado derecho, un poco donde estaba originalmente el testículo. Bien. Se ve seco. Ya sabes, lo que podría ser más fácil es, para el otro lado, es cambiar de bando. ¿Crees que parecía una trompa de Falopio, o estás pensando que parece un...? Me refiero a esos, no sé si tienes quistes gonadales, pero esos parecen quistes paratubales. Sí.

CAPÍTULO 6

Algunas más de esas estructuras quísticas allí. Voy a cambiar eso a mi mano izquierda. Ya sabes, siendo un laparoscopista, obtienes un poco de práctica contorsionando tu cuerpo, como si estuvieras jugando twister. Por lo tanto, el beneficio adicional es que obtenemos nuestro entrenamiento abdominal. La cirugía es un deporte de contacto completo. Así es. Se siente así después de un día después. Bien. Así que me siento más seguro ahora que estamos en el lugar correcto y que vemos lo que parece una estructura gonadal. Sabes, voy a hacerlo, odio hacerlo, en realidad, eliminaremos esto primero. Puede ver también, si mirara el anillo interno, izquierdo y hacia arriba, también cerrado, sin hernia. Así que arreglaron con éxito las hernias antes. También se pueden ver las ilíacas. Mira un poco hacia abajo, justo ahí dentro. Así que queremos mantenernos alejados de ellos. Así que voy a incisar el peritoneo distal al testículo, ya que se nos está mostrando. Entonces, si miras muy de cerca, puedes ver las ilíacas allí abajo, a través de , y solo medialmente, ahí sería donde está el uréter. Entonces, ya sabes, es importante, retroceder un poco, mantener siempre tu conciencia porque eso definitivamente podría cambiar la sensación del caso. Creo que la tracción, la contratraducción, la exposición y la paciencia son claves. Solo voy a tener el peritoneo justo frente a nosotros. Así que esta es la gónada número dos. Puedes ver algunos cambios quísticos en él, pero parece ser un conducto que sube a él. Si miraras hacia el lado derecho. Y puedes ver dónde se encontraba el otro. Y ahí está. Acabamos de bajar los spermatics y los vas con la LigaSure en un par de secciones diferentes, justo adyacentes entre sí. Entonces, sigamos adelante y volvamos a esto. Está bien, así que voy a cambiar de manos de nuevo. Me gusta un poco mejor el ángulo en relación con las ilíacas desde aquí. Especialmente con respecto a los vasos espermáticos internos. Así que puedes ver, puedo superar las ilíacas aquí y extenderme sin tener que preocuparme por apuntar al pasado a las ilíacas, que están justo allí. Bien. Así que simplemente verificando nuestra orientación de nuevo: a la estructura gonadal aquí con los quistes, ilíacos aquí, vas estaría aquí abajo. No hay forma de eso, lo siento, el uréter estaría aquí abajo. Así que no hay forma de que esto pueda ser uréter, es demasiado superficial, demasiado anterior. Bien, así que vamos a seguir adelante y encontrarnos con esto. Te diré lo que voy a hacer, voy a tomar un poco de esto primero, solo para poder verlo un poco mejor. Casi haciéndolo sangrar de nuevo. Llevando la espermática interna a la gónada izquierda. De nuevo, con la LigaSure. Solo fulgurando adyacente - a la última fulguración para poder asegurarnos de que tenemos una buena hemostasia antes de dividirla. Y luego, voy a volver a cerca del medio. Fulgurar y dividir. Sin sangrado. Vamos a conseguirlo de nuevo. Simplemente inspeccionando los archivos adjuntos posteriores aquí. Creo que voy a volver a cambiar con los instrumentos para tener un mejor ángulo con la LigaSure para derribar lo que queda y también el conducto. Muy bien. Recogiendo el conducto. Haciendo otra pequeña ventana en los archivos adjuntos distales. Lo tengo bien retraído. Bien, y ahora estamos en el conducto de la izquierda.

Solo tratando de diseccionar hasta el final, todo lo que nos queda es el conducto con una fulguración más. Y ahora lo estamos haciendo. Muy bien. Y ahora el conducto se transecta a la izquierda. Voy a establecer esto en la izquierda también. Desea limpiar el gas y luego obtener una buena vista de la...

CAPÍTULO 7

Muy bien, así que aquí se ven los conductos izquierdos fulgurados y ligados. ¿Podemos mirar por el lado derecho? Y ahí se ve la diferencia de conductos derechos fulgurados y ligados. Y luego, si lo mostraras, está bien. Así que está el sitio donde estaba el testículo anteriormente, a la derecha y luego también a la izquierda. Muy bien, así que creo que estamos listos para eliminarlos. Dado que tenemos un puerto de 12 mm, creo que probablemente podamos eliminarlos a través del puerto. Necesitamos una cámara de 5 mm. ¿Tenemos uno? Y luego, lo que voy a sugerir que hagamos es que mires por la izquierda, y luego me acercaré y agarraré uno a la vez. Mientras lo tienes fuera, voy a seguir adelante y bajar el gas también, solo para asegurarme de que no haya sangrado. Así que solo desinfla por un minuto. Simplemente bajando el gas, para que cuando miremos hacia adentro, si hay algún sangrado, entonces deberíamos ser capaces de ver. Evitará el taponamiento de cualquier sangrado venoso pequeño. Bien, así que miremos hacia atrás de nuevo. Insuflando de nuevo. Muy bien. Está bien, así que voy a tratar de agarrarlo por un extremo y ver si ... Ahora, lo que es más importante, tampoco vemos ningún sangrado. Bien. Un poco apretado. Déjame ver si puedo agarrarlo justo al final. ¿Tienes un Marylands? Intentaremos una oportunidad más con esto, y luego, si no puedo conseguirlo... No va a encajar. Creo que vamos a tener que volver a entrar, sí. Bueno, déjame sacarlo del puerto. Si necesitamos reemplazar el puerto, podemos. Así que los sacaremos a los dos juntos. ¿Estás listo? Cuida tus ojos. Te diré qué, ¿vigilarías cómo se ve allí? Aquí vamos. Entiendo. Ese es el lado correcto. Aquí tienes. Bien. Gracias. Muy bien. Oh no, parece un poco más grande, ¿no? Permítanme agarrarlo por su extremo y asegurarme de que tenemos la parte más delgada de él. ¿Llegará a través del puerto? No lo parece. ¿Tienes una bolsa endo, Endo Catch? Te diré qué, solo tenlo disponible, no lo abras todavía, voy a tratar de conseguirlo con , ¿puedo obtener un hemostático? Creo que podría ser capaz de... Oh, está subiendo. Sí. Ejército-Armada. Sí, gracias. Casi allí. Aquí vamos. Está el lado izquierdo, la gónada izquierda. Muy bien, gracias. Muy bien, miremos y asegurémonos de que no tengamos ningún sangrado. Está bien, así que solo para hacer un informe. Así que hemos hecho una cistoscopia, vaginoscopia, EUA. Y luego gonadectomía bilateral laparoscópica. Tenemos dos ejemplares. Uno es el derecho, uno es la gónada izquierda para el bruto y la histología. Me pregunto si necesitamos la extracción de ADN de eso. Llamaremos y lo descubriremos. Bien. Mira a la derecha, abajo a la izquierda, una vez más. Bien, y luego a la derecha. Y luego hacia abajo. Muy bien, ahora echemos un vistazo a los intestinos. Bien. Muy bien. Y directamente hacia abajo. De acuerdo, bien. Bueno, eso se ve, tal vez de tu lado. Muy bien. Así que sin lesiones intraabdominales, sin sangrado. En este punto vamos a cerrar. Vamos a dessinflar y cerrar.

CAPÍTULO 8

Solo quiero asegurarme de que lo tengamos todo, todo ese gas. No quiero que los intestinos suban por ahí. Está bien, ¿quieres seguir adelante y tirar de eso? Solo estoy tratando de cerrar la fascia para el puerto de 12 mm. Voy a necesitar un Vicryl 2-0 y un UR-6. Está bien, si puedes sostener eso. Seguro. Y luego DeBakeys. Ahí está el agujero. Te diré qué, sostendré este. ¿Puedes mantener eso por solo un segundo? Otra Kelly. Creo que este podría realmente reposicionarlo. Ahora, eso es fascia. ¿Podrías sostener esta Constanza? Y luego 2-0 Vicryl. Gracias. Está bien. Controlador de aguja vacío. Ella no es tan profunda como pensé que sería. Bien. Y ahora solo voy a corregir uno. Bien. Bien. Conductor de aguja, de nuevo. Bien. Ahora voy a atar esto. Muy bien, tijeras. Veamos cómo se siente esto antes de dejar ir cualquiera de estos. Aguja abajo, creo que podría poner uno más aquí mismo. Solo sal de esto. Muy bien, casi tenemos la fascia cerrada en el sitio del puerto de 12 mm. Como los otros eran puertos escalonados y eran pequeños, los vamos a dejar para que cierren. Puedes dejar ir eso ahora, y vamos a sentirlo. Ya sabes, no me gusta la forma en que el ombligo está atado allí abajo. Otro adsón. ¿Tendrías este aquí mismo? Y Bovie. ¿Podemos conseguir ese Ejército-Armada? Eres bueno. No es un agujero de botón. Hay un poco de tejido que creo que se incorporó en el cierre. Adelante y Bovie eso. Sí. Mm hmm. Sí. Muy bien. Estoy feliz - hola. ¿Eres feliz? Muy bien. Veamos, 5-0 monocrilo. ¿Podemos conseguir dos de ellos? Por lo tanto, generalmente solo hago interrupciones subcuticulares. Bien. Pastillas, Adsons. Está bien, bien, lo tienes. Muy bien, así que déjame mostrarte cómo me gusta hacerlos. 5-0 Monocrilo. Y tal vez podrías hacer uno allí por ese lado, y luego, si terminas más rápido que yo, te dejaré hacerlo aquí también. Pero, ¿puedo obtener otros Adsons? No estoy seguro de que se reúnan muy bien. O puedo usar el, sean cuales sean los grandes cierres faciales. Bien. Vamos a usar Dermabond aquí también. De acuerdo, así que solo vamos a hacer algunas interrupciones subcuticulares para cerrar el - toma dos en ese. Está bien, ¿así que tienes eso para allí? Sí, señor. ¿Puedo tener otro? ¿Alguna razón por la que te gusta usar interrupciones? Bueno, en el ombligo, con una especie de incisión semilunar, es más fácil de cerrar. Es difícil hacer una sutura de carrera recta. Y también me gusta el hecho de que no dehisce. Así que cerramos la fascia. Sacamos el espécimen. Revisamos para asegurarnos de que la fascia estuviera bien cerrada. Y ahora estamos cerrando la piel. La incisión en el ombligo estará muy bien oculta. Será difícil de ver. Estos otros los verás durante unos seis meses, y luego también serán difíciles de ver. Vamos a poner Dermabond sobre cada una de las incisiones, y eso es todo, en lo que respecta a los apósitos. Con todo, creo que el caso ha ido bien. Creo que la familia se sentirá muy aliviada, y la paciente, de que ya no estará en riesgo de neoplasias malignas testiculares. Sería interesante ver qué muestra el camino final porque definitivamente hubo algunos cambios quísticos en la gónada, que no parecían completamente normales. Bueno, en realidad no parecía normal en absoluto. No vimos, lo que es importante, tampoco vimos ninguna evidencia de útero. Y de nuevo, no podíamos sentir un cuello uterino. ¿Y cuál estimarían que era su longitud vaginal? 7 cm. 7 cm para la longitud vaginal. Bien. Así que va a volver en unas dos o cuatro semanas. Revisaremos el camino final, evaluaremos sus incisiones. También tenemos al Dr. Hollenbach, nuestro fantástico ginecólogo adolescente, que va a comenzar la terapia de reemplazo hormonal. Por lo tanto, tendrá que estar en terapia de reemplazo hormonal hasta la edad natural de la menopausia para apoyar la salud ósea y cardíaca. Así que vamos a dar un poco de Toradol para la analgesia postoperatoria. Así que la vamos a admitir, y eso se debe a razones sociales y lingüísticas más que nada. Viven en el noroeste de Arkansas y hablan hmong. Pero normalmente, si haces este procedimiento, ¿los enviarías a casa el mismo día? Normalmente, los enviaríamos a casa, sí. Ahora solo vamos a limpiar las incisiones. En un segundo, vamos a poner el bono Dermabond. ¿Cuánto local inyectamos? 7, señor. De acuerdo, 7 ml de local. ¿Podría tener un Adsons, también? Bien. Estoy listo para el Dermabond. Ese lado se traumatizó un poco por el Bovie, creo. Aquí tienes, ¿quieres hacer eso? Creo que tienes suficiente.

CAPÍTULO 9

Así que nuestra joven tuvo una recuperación postoperatoria estable e inmediata en la sala de recuperación. Y fue ingresada en observación ya que la familia vivía muy lejos del hospital donde se encuentra nuestro centro de referencia terciario. Tenía un buen control del dolor, reanudación de la dieta y estaba lista para ser dada de alta a casa al día siguiente. Iniciamos la terapia hormonal de reemplazo de estrógeno con su ginecólogo ya que las pacientes que se han sometido a una gonadectomía profiláctica con síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos requieren un reemplazo hormonal a largo plazo. Y ella toleró esto bien, y - lo que también le permitirá mantener el desarrollo óseo normal y también el desarrollo de los senos.

Por lo tanto, regresó más tarde para discutir los hallazgos de su patología, que eran muy inusuales y raros, incluso en este caso. Se encontró que tenía un carcinoma bilateral de células germinales in situ en ambos especímenes, así como leiomiomas paratesticulares bilaterales. Así que discutimos estos hallazgos con la familia y, en última instancia, también la derivamos a oncología, que la seguirá para monitorear sus marcadores tumorales, así como su progreso general. Así que no hace falta decir que estábamos muy contentos con el resultado, que pudimos intervenir temprano para extirpar sus gónadas antes de la conversión a tumores formales de células germinales. Y por lo tanto, somos muy optimistas sobre su recuperación a largo plazo. Gracias.