Prophylaktische laparoskopische bilaterale Gonadektomie bei vollständigem Androgeninsensitivitätssyndrom

KAPITEL 1

Unser heutiger Fall ist also ein Fall einer 15-jährigen jungen Dame, die sich mit primärer Amenorrhoe präsentierte. Familie und sie berichteten, dass sie ansonsten gesund ist, keine signifikante urologische Vorgeschichte, aber sie hatte noch nie einen Menstruationszyklus gehabt. Also haben wir sie bewertet, zuerst eine körperliche Untersuchung gemacht und dann einige Labore gemacht. Bei der Prüfung war sie eine normale 15-jährige junge Dame mit Ausnahme ihrer Genitaluntersuchung. Wir stellten eine normale Brustentwicklung für eine 15-jährige junge Dame fest, aber bei ihrer Genitaluntersuchung hatte sie einen Mangel an Schamhaaren und hatte auch normale Schamlippen. Also fahren wir dann mit der Beschaffung von Labors und einem Ultraschall fort. Zu unseren ersten Ergebnissen in ihren Labors gehörten ein niedriger Östradiolspiegel für eine 15-jährige Frau und ein deutlich erhöhter Testosteronspiegel. Sie hatte auch erhöhte LH und FSH. Und ihr Karyotypus-Typ ergab 46,XY. Es wurde festgestellt, dass ihr Ultraschall einen Mangel an Gebärmutter hatte, aber auch intraabdominale Gonaden, die eher mit denen der Hoden als mit den Eierstöcken übereinstimmten. Unsere Einschätzung ist also ein vollständiges Androgeninsensitivitätssyndrom. Also trafen wir uns mit der Familie und besprachen dies ausführlich mit der Familie und dem Patienten. Zuerst die Gründe für die Diagnose und schließlich ihr erhöhtes Risiko für intraabdominale hodenmalige Malignome angesichts ihres vollständigen Androgeninsensitivitätssyndroms. Wir diskutierten auch die Auswirkungen auf die zukünftige Fruchtbarkeit und auch die sexuelle Funktion und so weiter. Letztendlich haben diese Patienten ein erhöhtes Risiko für intraabdominale hodenmalige Malignome. Und da sie ausreichend Zeit für die Brustentwicklung und die Knochenentwicklung hatte, was der Standard der Behandlung für diese Patienten ist, empfahlen wir dann eine bilaterale Gonadektomie. Wir bevorzugen es, dies mit einem laparoskopischen Ansatz durchzuführen. Das nachfolgende Verfahren oder Video wird also die Schritte des Verfahrens skizzieren. Auch die intraoperativen Befunde, und dann anschließend die pathologischen Befunde in diesem Fall.

KAPITEL 2

Also werden wir zuerst den Nabel hier mit Lokalanästhetikum injizieren. Nur um ihre Schmerzen nach der Operation und während des Eingriffs zu minimieren. Alles klar.

KAPITEL 3

Also greift man ungefähr so. Okay. So. Wir konzentrieren uns also am Nabel auf den unteren Aspekt. Holen Sie hier ab, wenn Sie möchten. Jetzt werden wir nur den Schnitt bis zur Faszie nehmen. Okay, kann ich einen Hämostat haben? Wir verwenden eine Nadelspitze Bovie. Ich weiß nicht, ob ihr das sehr oft benutzt, aber es ist ziemlich scharf. Nur damit Sie es wissen. Okay. Armee-Marine. Jetzt werde ich diesen nur für eine Sekunde halten. Okay, machen Sie einfach ein Flugzeug hinunter zur Faszie. Kann ich einen anderen davon haben? Halten Sie so. Lassen Sie mich nun noch einmal die Armee-Marine sehen. Komm da raus. DeBakeys. Ich denke, wir sind dort bei den Faszien. Gefäßklemme. Jetzt werden wir nur die Kontrolle über die Faszie mit einigen Hämostaten - einem anderen - bekommen, um zu helfen - und das auszuschalten, lassen Sie das einfach sein, und halten Sie das dann genau dort. DeBakeys. Nur damit wir die Faszie gut kontrollieren können. Dann gehen wir an der Veress vorbei. Jetzt geben wir den Veress in die Bauchhöhle. Okay, mach weiter und mach es. Okay. Lassen Sie uns weitermachen und dort insuffieren. Können wir - was ist das? Sie haben den Wassertropfentest gemacht? Wir haben den Wassertropfentest gemacht. Können wir jetzt insuffieren? Können wir das Gas einschalten? In Ordnung, also insufflationieren wir jetzt. Warten Sie, bis unser Druck bis zu 15 mmHg erreicht, bevor wir die Hülle einsetzen. Wir sind fast da, der Druck liegt bei 12, 13. In nur einer Minute werden wir... Ich denke, sie ist ein bisschen voller. In einer Minute werden wir den Hafen einbauen. Ja, sie ist jetzt definitiv Tympaniker. Ich denke, wir sind da. Okay. Und Sie haben die 12 mm? Ja. Können wir die Armee-Marine wieder bekommen? Warten Sie eine Sekunde. Ich habe ein bisschen Return genau dort bekommen, lass mich... Halten Sie genau hier. Lassen Sie mich einen anderen Hämostat sehen. Und lassen Sie mich eine andere Armee-Marine sehen. Die andere Seite. DeBakeys zuerst. Ich glaube, wir waren schon vorher genau dort. Das sollte es sein. Ja. In Ordnung, also halte einfach etwas Gegendruck für mich. Ich sage dir was, lass das eine fallen und halte das andere hier drüben. Jetzt legen wir unseren Hafen auf. Alles klar, das ist gut. Jetzt werden wir durch unseren Hafen insuffieren. Sie können diese abnehmen. Jetzt schauen wir mit unserer Kamera hinein.

KAPITEL 4

Los geht's, weißes Ausbalancieren. Okay, jetzt sind wir gut. Jetzt schauen wir in die Peritonealhöhle. Jetzt... Sie hat eine Geschichte von bilateralen Hernienreparaturen. Und so schauen wir jetzt in den Beckenbereich. Wir können hier die Blase für den Urachus und die [medialen] Nabelbänder sehen. Lassen Sie mich zunächst direkt zurückblicken und... Ihr Darm sieht gut aus. Jetzt brauchen wir bitte einen Trendelenburg. Wir haben derzeit einen Foley-Katheter in der Blase, um die Blase zu dekomprimieren. Da ist der Hoden. Hier haben wir also einen rechten Hoden. Das ist eine Art vom Darm versteckt zu werden. Wir müssen diese in nur einer Minute aus dem Weg räumen. Ich sage Ihnen was, lassen Sie uns fortfahren und unsere anderen Arbeitsports einfügen, damit wir umgehen können. Und jetzt verwenden wir nur die 5 mm. Ja, mit dem Veress darin. In Ordnung, jetzt setzen wir etwas Lokales ein und identifizieren unseren Hafenstandort. Schauen Sie etwas weiter nach Süden. Wir sind vielleicht einfach nicht durch, versuchen Sie das noch einmal. Okay. Zurück zu Ihnen. Machen Sie einen Schnitt in der Haut. Jetzt werde ich mich bis zur Faszie erweitern, oder zumindest in der Nähe davon. Können Sie die Kamera nur eine Berührung zurückziehen und sehen? Nein, okay. Da ist es. Alles klar. Einsetzen eines funktionierenden Ports auf der linken Seite, entlang der Mittelklavikellinie oder nur seitlich dazu. Alles klar. Ich brauche Sie, um einfach - entlang der Langer'schen Linien - einfach den Strom zu schneiden. Platzieren Sie jetzt den richtigen Arbeitsport. Ich denke, du kommst jetzt näher. Durch die Seite gehen. Ich denke, es könnte zurückgesprungen sein. Können wir eine weitere davon bekommen? Sicher. Ich denke, es gibt einen Hoden auf der rechten Seite, aber auf der linken Seite bin ich mir nicht wirklich sicher, ob es einen gibt, aber wir werden unter diesem Omentum genau dort nach oben schauen, um ihm auf den Grund zu gehen. Aber da sie eine vorherige Hernienreparatur hat, ist es möglich, dass wir, wenn wir keinen Hoden finden können, anrufen und mit dem Vater sprechen. Bitte schön. Da gehst du hin, du hast es jetzt verstanden. Alles klar, gutes Geschäft. Bitte schön. Vielen Dank. Wir wechseln zu einem 0-Grad-Objektiv. Ich denke, das wird unsere Visualisierung optimieren. Okay. Sie wird hier kalibrieren müssen. Alles klar. Jetzt... Alles klar, du hast es verstanden? Ich habe also eine LigaSure in meiner rechten Hand und Marylands in meiner linken. Ich brauche vielleicht ein längeres Maryland. Haben Sie eine längere? Also, kannst du ein wenig nach unten schauen? Ich werde auf jeden Fall längere Instrumente auf der linken Seite brauchen. Okay, es sieht für mich irgendwie wie ein Eileiter aus. Das ist wirklich groß. Eindeutig eine Gonadenstruktur, genau dort. Es zeigt sich uns noch nicht wirklich bereitwillig. Ich werde das sezieren müssen - von den umgebenden Strukturen. Schauen wir auf die linke Seite und sehen wir, ob wir hier etwas identifizieren können. Okay, los geht's. Ich denke, es versteckt sich im Becken.

KAPITEL 5

Alles klar. Das ist also eine Art Gonadenstruktur hier mit einigen Zysten darauf. Okay. Ich werde nur ein Flugzeug dahinter entwickeln, durch das Peritoneum. Unverblümt. Also, muss vorsichtig sein, ihr Harnleiter wird an dieser Stelle sein, auch nicht weit weg von den Iliacs, die genau hier sein sollten. Können wir noch mehr Trendelenburg bekommen? Ein bisschen Narbengewebe, denke ich von der vorherigen Operation. Brauchen Sie mich, um umzuziehen? Okay, das ist gut. Okay. Ein wenig Ebene hinter den Samengefäßen zu einem scheinbar kleinen Hoden mit ein wenig umgebendem Narbengewebe, vermutlich aus der Geschichte der Leistenbruchreparatur. Alles klar. Mal sehen, ob ich diese noch fegen kann. Alles klar. Ohne es so zurückzuziehen, haben wir wirklich nicht viel Belichtung. Das scheint ein bisschen besser zu sein, finden Sie nicht? Kann nicht super gut dahinter sehen. Und deshalb möchte ich wirklich vorsichtig sein, wenn es darum geht, irgendetwas darunter zu tun, das wir nicht sehen können. Nichts anderes in der Gegend, dass dies anders sein könnte als Gonade. Wir haben Recht, nur oberflächlich oder überlegen gegenüber dem inneren Ring. Es sieht aus wie ein Nebenhoden dort, auf dem lateralen Aspekt. In Ordnung, also haben wir ein Flugzeug dahinter. In Ordnung, schauen Sie nach Norden, nur ein bisschen direkt darüber. Direkt über dem Hoden, genau hier. Okay, also werde ich es einfach mit meiner rechten Hand ein wenig ausbreiten. Haben Sie einen Haken? Kann ich einen Haken haben? Okay, wir werden also einen Haken verwenden, um zu versuchen, das Peritoneum abzusezieren, direkt über dem, wo wir in unserem arbeiten - in diesem Fenster im Peritoneum. Ich werde es von den anderen Strukturen wegziehen. In Ordnung, machen Sie weiter und versuchen Sie, das Peritoneum ein wenig medialer zu schneiden. Also, in Ordnung, ziemlich gute Visualisierung hier. Irgendwie benutze ich die LigaSure darauf. Okay, es sieht so aus, als hätten wir eine kleine Ebene direkt vor den Samengefäßen auf dem Peritoneum. Ich würde es gerne ein bisschen besser sehen. Und dort sehen wir die zystische Struktur auf der Gonade wieder, seitlich, und tut ihr Bestes, um uns in die Quere zu kommen. Etwas mehr Peritoneum. In Ordnung, mal sehen, ob wir uns hier ein gutes Bild von den inneren Samengefäßen machen können, weg von allem anderen. Okay, was ich tun werde, wenn wir hier durchkommen, ist, dass ich das in etwa drei verschiedenen Bündeln direkt nebeneinander aufnehmen werde, um sicherzustellen, dass wir es wirklich gut ligiert bekommen. Okay. Kann es ein wenig breiter nehmen. Und dann, bevor ich schneide, werde ich nur ein wenig distaler gehen. Und noch einmal. Noch einmal. Und dann gehe ich zurück in die Mitte oder etwas näher. Und dann schneiden Sie das. Schauen Sie wirklich schnell nach unten. Bevor wir das verlieren, würde ich gerne noch einen bekommen, ich würde ihn gerne noch einmal erfüllen. Schauen Sie jetzt nur ein wenig nach rechts. Ich möchte sicherstellen, dass ich sehe, dass der Darm genau dort ist, vielleicht Blinddarm. Weg von dort, wo wir sind. Okay. Peritoneum auf der Rückseite hier. Ich werde einfach weitermachen und das auch veröffentlichen. Okay, jetzt möchte ich nur hier demonstrieren. Schauen Sie zuerst nach unten. In Ordnung, also sehen wir - das sieht aus wie Dünndarm, und das ist weg von dort, wo wir kauterisiert haben, und es sieht gut aus. Okay. Das gibt uns hier ein wenig mehr Mobilität, um das abzubauen, was wir hier haben. Ich werde etwas mehr nach Norden auf den Hoden greifen. Wieder nach oben ziehen und weg von allem anderen im Becken, wie dem Harnleiter oder den Beckengefäßen. Okay, ich denke, wir sind fast bereit, die LigaSure auf die andere Seite umzustellen. Ihr Harnleiter ist also eher kaudal von dort, wo wir sind, oder? Ja, ja. Es wäre wie hier. Genau dort. Aber es wird - besonders bei einem kleinen Kind, es kann sich wirklich an dich heranschleichen. Und so denke ich, dass man sich dessen wirklich bewusst sein muss. Wenn Sie ein wenig weiter gehen, wie hier drinnen, gelangen Sie in das Foramen obturator und, wissen Sie, möglicherweise in den Obturatornerv. Normalerweise sind diese Hoden etwas beweglicher, aber aufgrund der vorherigen Operation steckten sie dort in der Nähe des Darms und auf dem hinteren Aspekt des Peritoneums. Es war also nicht so einfach, wie es oft ist, es zu sezieren. Aber jetzt - und Sie können auch sehen, wir haben einen geschlossenen Innenring - hier wäre es, genau hier. Kannst du ein bisschen mehr einsteigen? Warum reinigen wir nicht auch unsere Kamera? Ich denke, es ist ein bisschen... Alles klar. Das ist jetzt das Peritoneum auf dem - nur seitlich zum Hoden, den wir abbauen. Lassen Sie mich hier einen besseren Kauf des Hodens bekommen. Okay, jetzt stoßen wir auf die Vasallenstruktur, die tatsächlich etwas breiter aussieht, als ich es mir vorstellen würde. Bemerkenswert ist, dass Sie sehen können, wie es in Richtung geht - schieben Sie nach links weiter. Ich sage dir was, lass es mich für eine Sekunde laufen lassen, hast du das verstanden? Ja, klar. Also, Blase. Wenn es eine Gebärmutter gäbe, würden wir sie genau an dieser Stelle sehen. Und es gibt keine offensichtliche Gebärmutterstruktur, obwohl das der Ort ist, an dem die... Wissen Sie, hier befinden sich auch die Prostata und die hintere Harnröhre. Also, was eine Art breiter Vas deferens zu sein scheint, der in Richtung der Prostata-Harnröhre führt, wo sich die Ejakulationsgänge befinden würden. Also, nachdem das gesagt ist, lassen Sie mich Ihnen das geben. Und dann werde ich wieder übernehmen, und dann werden wir diesen Vas deferens transektieren.

Eindeutig auch ein abnormal aussehender Hoden. Okay, also nur um zu überprüfen, ob wir die richtige Orientierung haben. Sie können also sehen, dass wir außerhalb des Beckens sind, wir sind weg von der Blase. Wir sind weg vom Rektum, wir sind vor dem Rektum. Es gibt eine, wissen Sie, Gonadenstruktur, die mit einem Hoden konsistent zu sein scheint, mit dem, was ein lateraler Sulkus zu sein scheint. Und was wir hier tun müssen, ist, dies einfach zu transektieren. Ich werde es in ein paar - benachbarten Fulgurationen - tun, bevor ich es transektiere. Alles klar, schon wieder. Und jetzt werden wir es transektieren. Okay. Der richtige ist also nicht mehr angebracht, also lassen wir ihn. Lassen wir es gleich hier drüben auf der rechten Seite, in der rechten perikolischen Rinne.

Okay? Außerdem sehe ich dort keine Blutungen, wo wir vorher gearbeitet haben. Schauen wir auf der rechten Seite hinüber, ein wenig dort, wo der Hoden ursprünglich war. Okay. Es sieht trocken aus. Wissen Sie, was einfacher sein könnte, ist - für die andere Seite ist es, die Seiten zu wechseln. Du denkst, das sah aus wie ein Eileiter, oder denkst du, es sieht aus wie ein...? Ich meine diese - ich weiß nicht, ob Sie Gonadenzysten bekommen, aber diese sehen aus wie paratubale Zysten. ja.

KAPITEL 6

Einige mehr dieser zystischen Strukturen dort. Ich werde das auf meine linke Hand umschalten. Weißt du, als Laparoskopiker bekommst du ein wenig Übung darin, deinen Körper zu verzerren, als würdest du Twister spielen. Der zusätzliche Vorteil ist also, dass wir unser Bauchmuskeltraining bekommen. Chirurgie ist ein Vollkontaktsport. Das stimmt. Es fühlt sich nach einem Tag danach an. Okay. Ich bin jetzt zuversichtlicher, dass wir am richtigen Ort sind und dass wir etwas sehen, das wie eine Gonadenstruktur aussieht. Weißt du, ich werde - ich hasse es, es zu tun - eigentlich werden wir das zuerst runternehmen. Sie können auch sehen, wenn Sie den inneren Ring - links und oben - auch geschlossen betrachten würden, keine Hernie. So haben sie die Hernien vorher erfolgreich fixiert. Sie können auch die Iliacs sehen. Schauen Sie ein wenig nach unten, genau dort. Also wollen wir uns von denen fernhalten. Also werde ich das Peritoneum distal in den Hoden einschneiden - da es sich uns zeigt. Also, wenn Sie wirklich genau hingeschaut haben, können Sie die Iliaks dort unten sehen, durch - und nur medial, das wäre, wo der Harnleiter ist. Also, wissen Sie, es ist wichtig, - nur ein wenig zu sichern - immer Ihr Bewusstsein zu bewahren, denn das könnte definitiv das Gefühl des Falles verändern. Ich denke, Traktion, Gegentraktion, Exposition und Geduld sind der Schlüssel. Ich werde nur das Peritoneum direkt vor uns bekommen. Das ist also die Gonade Nummer zwei. Sie können einige zystische Veränderungen sehen, aber es scheint ein Vas zu sein, der darauf zugeht. Wenn Sie auf die rechte Seite schauen würden. Und Sie können sehen, wo sich der andere befand. Und da ist es. Wir haben gerade die Spermatik und den Samen mit dem LigaSure in ein paar verschiedenen Abschnitten entfernt, direkt nebeneinander. Also, lasst uns weitermachen und darauf zurückkommen. Okay, also werde ich wieder den Besitzer wechseln. Mir gefällt der Winkel relativ zu den Iliaks von hier aus einfach etwas besser. Vor allem im Hinblick auf die - inneren Samengefäße. Sie können also sehen, ich kann hier über die Iliacs kommen und mich ausbreiten, ohne mir Sorgen machen zu müssen, dass die Vergangenheit in die Iliacs zeigt, die genau dort sind. Okay. Also nur unsere Orientierung noch einmal überprüfen - zur Gonadenstruktur hier mit den Zysten, Iliaks hier, vas wäre hier unten. Es gibt keine Möglichkeit, dass - sorry, der Harnleiter wäre hier unten. Es gibt also keine Möglichkeit, dass dies Harnleiter sein kann, es ist zu oberflächlich, zu vorder. Okay, also werden wir weitermachen und darauf stoßen. Ich werde Ihnen sagen, was ich tun werde, ich werde zuerst ein wenig davon herunternehmen - nur damit ich es ein bisschen besser sehen kann. Fast würde es wieder bluten. Die innere Spermatik in die linke Gonade bringen. Wieder mit der LigaSure. Nur fulguieren nebenan - bis zur letzten Fulguration, um sicherstellen zu können, dass wir eine gute Hämostase haben, bevor wir sie teilen. Und dann gehe ich zurück in die Nähe der Mitte. Fulgurate und trenne. Keine Blutungen. Lass uns das noch einmal bekommen. Untersuchen Sie hier nur die hinteren Anhänge. Ich denke, ich werde mit den Instrumenten wieder zurückschalten, um einen besseren Winkel mit der LigaSure zu haben, um das abzubauen, was übrig ist, und auch die Vas. Alles klar. Die Vas abholen. Machen Sie ein weiteres kleines Fenster zu den distalen Anhängen. Ich habe es gut eingezogen. Okay, und jetzt sind wir unten bei der Badewanne auf der linken Seite.

Ich versuche nur, auf nur zu sezieren - alles, was wir noch haben, ist der Vas mit einer weiteren Fulguration. Und jetzt tun wir es. Alles klar. Und jetzt wird der Samen auf der linken Seite transektiert. Ich werde das auch auf der linken Seite aufschreiben. Sie möchten das Gas ausräumen und dann einen guten Blick auf die...

KAPITEL 7

In Ordnung, hier sehen Sie also den fulguierten und ligierten linken Vas deferens. Können wir auf die richtige Seite schauen? Und dort sehen Sie den fulgulierten und ligierten rechten Vas-Unterschied. Und dann, wenn Sie zeigen würden - okay. Es gibt also die Stelle, an der sich der Hoden vorher befand - rechts und dann auch links. In Ordnung, also denke ich, dass wir bereit sind, sie zu entfernen. Da wir einen 12-mm-Port haben, denke ich, dass wir sie wahrscheinlich über den Port entfernen können. Wir brauchen eine 5-mm-Kamera. Haben wir eine? Und dann, was ich vorschlagen werde, ist, dass wir durch die linke Seite hineinschauen, und dann greife ich hinein und schnappe mir einen nach dem anderen. Während Sie das heraushaben, werde ich weitermachen und auch das Gas runternehmen, nur um sicherzustellen, dass es keine Blutungen gibt. Also einfach für eine Minute desuffieren. Nehmen Sie einfach das Gas herunter, so dass, wenn wir zurückblicken, wenn es irgendwelche Blutungen gibt, dann sollten wir in der Lage sein zu sehen. Es verhindert Tamponade von kleinen venösen Blutungen. Okay, schauen wir noch einmal zurück. Wieder insufflationieren. Alles klar. Okay, also werde ich versuchen, es an einem Ende zu packen und zu sehen, ob ... Wichtig ist, dass wir auch keine Blutungen sehen. Okay. Etwas eng. Mal sehen, ob ich es am Ende greifen kann. Sie haben eine Marylands? Wir werden es noch einmal versuchen, und dann, wenn ich es nicht bekomme ... Es wird nicht passen. Ich denke, wir werden zurückgehen müssen, ja. Nun, lassen Sie es mich einfach aus dem Hafen bringen. Wenn wir den Hafen ersetzen müssen, können wir das. Also nehmen wir sie beide zusammen heraus. Bist du so weit? Achte auf deine Augen. Ich sage dir was, würdest du ein Auge darauf haben, wie es dort aussieht? Na bitte. Ich hab es. Das ist die richtige Seite. Bitte schön. Gut. Vielen Dank. Alles klar. Oh nein, es sieht ein wenig größer aus, nicht wahr? Lassen Sie mich es an seinem Ende packen und sicherstellen, dass wir den dünnsten Teil davon haben. Wird es überhaupt durch den Hafen kommen? Sieht nicht danach aus. Haben Sie eine Endotasche, Endo Catch? Ich sage Ihnen was, haben Sie es einfach zur Verfügung, öffnen Sie es noch nicht, ich werde versuchen, es mit zu bekommen - kann ich einen Hämostat bekommen? Ich denke, ich könnte in der Lage sein, einfach ... Oh, es geht aufwärts. ja. Armee-Marine. Ja, danke. Fast geschafft. Los geht es. Da ist die linke Seite, linke Gonade. Alles klar, danke. In Ordnung, schauen wir hinein und stellen Sie sicher, dass wir keine Blutungen haben. Okay, also nur um eine Nachbesprechung zu machen. Also haben wir eine Zystoskopie, Vaginoskopie, EUA gemacht. Und dann laparoskopische bilaterale Gonadektomie. Wir haben zwei Exemplare. Einer ist der rechte, einer ist die linke Gona für Grob- und Histologie. Ich frage mich, ob wir daraus eine DNA-Extraktion brauchen. Wir rufen an und finden es heraus. Okay. Schauen Sie noch einmal nach rechts, nach links, nach unten. Gut, und dann auf der rechten Seite. Und dann runter. Alles klar, jetzt schauen wir uns im Darm um. Gut. Alles klar. Und geradewegs nach unten. Okay, gut. Nun, das sieht aus - vielleicht auf Ihrer Seite. Alles klar. Also keine intraabdominalen Verletzungen, keine Blutungen. An diesem Punkt werden wir schließen. Wir werden desuffieren und schließen.

KAPITEL 8

Ich möchte nur sicherstellen, dass wir alles haben - all das Gas. Ich möchte nicht, dass dort Eingeweide durchkommen. Okay, willst du weitermachen und das ziehen? Ich versuche nur, die Blende für den 12-mm-Anschluss zu schließen. Ich werde einen 2-0 Vicryl und einen UR-6 brauchen. Okay, wenn Sie das halten können. Sicher. Und dann DeBakeys. Da ist das Loch genau dort. Ich sage dir was, ich werde diesen halten. Können Sie das nur für eine Sekunde halten? Ein weiterer Kelly. Ich denke, das hier könnte ich tatsächlich neu positionieren. Nun, das ist Faszie. Könntest du diese Konstanz halten? Und dann 2-0 Vicryl. Vielen Dank. Das ist in Ordnung. Leerer Nadeltreiber. Sie ist nicht ganz so tief, wie ich dachte. Okay. Und jetzt werde ich nur einen davon korrigieren. Großartig. Okay. Nadeltreiber, mal wieder. Okay. Jetzt werde ich das binden. Alles klar, Schere. Mal sehen, wie sich das anfühlt, bevor wir irgendetwas davon loslassen. Nadel runter, ich denke, ich könnte hier noch eine weitere setzen. Komm einfach raus davon. In Ordnung, wir haben die Faszie an der 12-mm-Port-Site fast geschlossen. Da die anderen Stufenhäfen waren und klein waren, werden wir sie schließen lassen. Du kannst das jetzt loslassen, und lass es uns fühlen. Weißt du, ich mag es nicht, wie der Bauchnabel dort unten angebunden ist. Noch ein Adson. Würdest du das hier halten? Und Bovie. Können wir diese Armee-Marine bekommen? Du bist gut. Es ist kein Knopfloch. Es gibt ein kleines Gewebe, von dem ich denke, dass es in den Verschluss eingebaut wurde. Mach weiter und bovie das. Ja. Mm hmm. ja. Alles klar. Ich bin glücklich - hallo. Du bist glücklich? Alles klar. Mal sehen, 5-0 Monocryl. Können wir zwei davon bekommen? Also mache ich normalerweise nur subkutikuläre Interrupts. Okay. Tonabnehmer, Adsons. Okay, gut, du hast es verstanden. Alles klar, also lass mich dir einfach zeigen, wie ich sie gerne mache. 5-0 Monocryl. Und vielleicht könntest du dort auf dieser Seite eine machen, und wenn du dann schneller fertig bist als ich, lasse ich dich auch hier drüben tun. Aber nur, kann ich ein paar andere Adsons bekommen? Ich bin mir nicht sicher, ob sich diese sehr gut treffen. Oder ich kann das verwenden, was auch immer die großen Gesichtsverschlüsse sind. Okay. Wir werden Dermabond auch hier verwenden. Okay, also werden wir nur einige subkutikuläre Interrupts machen, um die zu schließen - nehmen Sie zwei auf diesem. Okay, also hast du das für dort bekommen? Ja, mein Herr. Kann ich einen anderen haben? Gibt es einen Grund, warum Sie gerne Interrupteds verwenden? Nun, auf dem Nabel, mit einer Art halbmondförmigem Einschnitt, ist es einfacher zu schließen. Es ist schwer, eine laufende Naht gerade zu machen. Und ich mag auch die Tatsache, dass es nicht dehisce. Also haben wir die Faszie geschlossen. Wir haben das Exemplar herausgeholt. Wir überprüften, ob die Faszie gut verschlossen war. Und jetzt schließen wir die Haut. Der Schnitt im Nabel wird wirklich gut versteckt sein. Es wird schwer zu sehen sein. Diese anderen werden Sie etwa sechs Monate lang sehen, und dann werden sie auch schwer zu sehen sein. Wir werden Dermabond über jeden der Einschnitte legen, und das war's, was Verbände angeht. Alles in allem denke ich, dass der Fall gut gelaufen ist. Ich denke, die Familie wird sehr erleichtert sein, und die Patientin, dass sie kein Risiko mehr für maligne Hodenerkrankungen haben wird. Es wäre interessant zu sehen, was der endgültige Weg zeigt, denn es gab definitiv einige zystische Veränderungen an der Gonade, die - nicht ganz normal aussahen. Nun, es sah eigentlich überhaupt nicht normal aus. Wir sahen nicht - wichtig ist, dass wir auch keine Hinweise auf eine Gebärmutter sahen. Und wieder konnten wir keinen Gebärmutterhals fühlen. Und was würdet ihr schätzen, war ihre vaginale Länge? 7 cm. 7 cm für die Vaginallänge. Okay. Sie wird also in etwa zwei bis vier Wochen wiederkommen. Wir werden den endgültigen Weg überprüfen, wir werden ihre Einschnitte bewerten. Wir haben auch Dr. Hollenbach, unseren fantastischen jugendlichen Gynäkologen, der mit der Hormonersatztherapie beginnen wird. Sie muss also bis zum natürlichen Alter der Menopause eine Hormonersatztherapie durchführen, um die Knochen- und Herzgesundheit zu unterstützen. Also werden wir etwas Toradol für postoperative Analgesie geben. Also werden wir sie aufnehmen, und das liegt mehr als alles andere an sozialen und sprachlichen Gründen. Sie leben im Nordwesten von Arkansas und sprechen Hmong. Aber normalerweise, wenn Sie dieses Verfahren durchführen, würden Sie sie am selben Tag nach Hause schicken? Normalerweise würden wir sie nach Hause schicken - ja. Jetzt werden wir nur die Einschnitte reinigen. In einer Sekunde werden wir die Dermabond-Anleihe anziehen. Wie viel Lokales haben wir injiziert? 7, Sir. Okay, 7 ml lokal. Könnte ich auch eine Adsons haben? Okay. Ich bin bereit für den Dermabond. Diese Seite ist gerade ein bisschen traumatisiert von der Bovie, denke ich. Los geht's, das willst du machen? Ich denke, du hast genug.

KAPITEL 9

So hatte unsere junge Frau eine stabile, sofortige postoperative Genesung im Aufwachraum. Und sie wurde zur Beobachtung aufgenommen, da die Familie weit weg von dem Krankenhaus lebte, in dem sich unser tertiäres Überweisungszentrum befindet. Sie hatte eine gute Schmerzkontrolle, die Wiederaufnahme der Diät und war bereit, am nächsten Tag nach Hause entlassen zu werden. Wir haben eine Östrogenersatz-Hormontherapie mit ihrem Gynäkologen eingeleitet, da Patienten, die eine prophylaktische Gonadektomie mit vollständigem Androgeninsensitivitätssyndrom hatten, einen langfristigen Hormonersatz benötigen. Und sie hat das gut vertragen, und - was es ihr auch ermöglichen wird, eine normale Knochenentwicklung und auch die Brustentwicklung aufrechtzuerhalten.

Also kehrte sie später zurück, um ihre pathologischen Befunde zu diskutieren, die selbst in diesem Fall sehr ungewöhnlich und selten waren. Es wurde festgestellt, dass sie bei beiden Proben ein bilaterales Keimzellkarzinom in situ sowie bilaterale paratestikuläre Leiomyome hatte. Also diskutierten wir diese Ergebnisse mit der Familie und verwiesen sie schließlich auch an die Onkologie, die sie zur Überwachung ihrer Tumormarker sowie ihrer allgemeinen Fortschritte begleiten wird. Unnötig zu erwähnen, dass wir mit dem Ergebnis sehr zufrieden waren, dass wir frühzeitig eingreifen konnten, um ihre Gonaden vor der Umwandlung in formale Keimzelltumoren zu entfernen. Und deshalb sind wir sehr optimistisch, was ihre langfristige Genesung angeht. Vielen Dank.