Tanısal Kalça Artroskopisi

Tanısal kalça artroskopisi, intraoperatif bilgileri doğru bir şekilde sağlamak ve potansiyel olarak belirli eklem içi (labral yırtıklar, kondral defektler ve femoroasetabular sıkışma gibi) ve eklem dışı (kapsüler yırtıklar, iskiofemoral sıkışma ve pediatrik deformiteler gibi) kalça patolojilerini tedavi etmek için kullanılan minimal invaziv bir cerrahi tekniktir. Bu prosedürün Amerika Birleşik Devletleri'nde kullanımı daha yaygın hale geliyor; Yıllık oranlar 2004'ten bu yana %365'e varan oranlarda artmaktadır. Bu hızlı kullanım artışı içinde, tanısal kalça artroskopisi ile en sık yapılan üç prosedür labral onarım, femoroplasti ve asetabuloplastidir. Bu olguda, genç bir kadın sporcu nonoperatif tedaviye dirençli sol ön kalça ağrısı açısından değerlendirilmektedir. Hasta sırtüstü pozisyonda yatırıldı ve sol kalçaya anterolateral portal ve modifiye anterior portal yerleştirildi. Labrum, femur başı ve transvers ligamenti incelemek için ponksiyon kapsülorafi yapıldı. Daha sonra medial yapılar ve periferik kompartman görüntülendi. Prosedür boyunca, tanımlanan tek tedavi edilebilir kalça patolojisi, küçük bir labral yırtık ile tutarlı labral yıpranmaydı. Yıpranmanın cerrahi onarım gerektirecek kadar belirgin olmadığı belirlendi ve bu nedenle labral debridman seçildi. Labral yıpranma ve yağ dejenerasyonunun diğer alanları tespit edildi, ancak bunlar intraoperatif olarak tedavi edilecek kadar önemli değildi. İşlem herhangi bir komplikasyon olmadan tamamlandı.

Ortopedi; kalça eklemi; kıkırdak, eklem; Labrum.

Genç erişkinlerde ve ergenlerde kalça ağrısının yıllık insidansı %0.44'tür, ancak bu popülasyonda semptomların varlığı genellikle patolojik bozukluklar için daha yüksek bir önemi yansıtır. ¹ Genç hastalarda kalça patolojisini teşhis etmek, semptomları spesifik olmadığında ve fiziksel bulgular net olmadığında zorlaşır. Ayrıca, görüntüleme çalışmaları hastalarda kalça yaralanmalarının %10'una kadarını gözden kaçırabilir. ² Kalça patolojisi eklem içi (labral yırtıklar, femoroasetabuler sıkışma (FAI), sinovyal hastalık ve kondral defektler gibi) veya eklem dışı (kapsüler yırtıkları, izkiofemoral sıkışma ve piriformis debridmanı gibi) olabilir. Tanısal kalça artroskopisi, bu patolojiyi daha doğru bir şekilde derecelendirebilen ve potansiyel olarak intraoperatif terapötik faydalar sağlayabilen minimal invaziv bir cerrahi tekniktir. Bu durumda, hastada küçük bir labral yırtık vardı. Labral yırtıklar genellikle 15-41 yaş arasındaki kadınlarda daha sık görülür. ³ Bu yırtıklar tipik olarak anterosuperior bölgede meydana gelir. Tanısal kalça artroskopisi, bu kalça patolojisini daha doğru bir şekilde tanımlayan ve tedavi eden radyografik görüntülemeye alternatif bir yöntem olarak ortaya çıkmıştır. Bu olgu artroskopik labral debridman ile çözüldü. Genel olarak, kalça artroskopisi Amerika Birleşik Devletleri'nde 2004'ten 2009'a kadar yıllık oranlarda %365'e varan bir artışla daha popüler hale geliyor. ⁴

Bu hasta 24 yaşında kadın olup, son 3 aydır sol ön kalça ve kasık ağrısı şikayeti ile ofise başvurmuştur. Hasta eskiden bir kolej sporcusuydu ve rekabetçi bir futbol liginde aktif olarak oynamaya devam ediyor. Son birkaç yıldır kalçasının iç rotasyonla tıklama sesleri çıkardığını, ancak ağrının nispeten yeni olduğunu belirtti. Hasta ağrıyı, futbol oynadıktan sonra 6/10'a yükselen sabit, ağrılı 4/10 ağrı olarak değerlendirdi. Ayrıca koştuktan sonra sol kalçasının daha sert hissettiğini ve artık NSAID'ler veya dinlenme ile rahatlamadığını iddia etti. 4 hafta boyunca fizik tedavi girişiminde bulundu ve hiçbir rahatlama olmadı. Kortikosteroid enjeksiyonu, bir haftadan az süren minimal fayda gösterdi. Bu hastanın herhangi bir tıbbi geçmişi yoktu.

Fizik muayenede pelvis ve bilateral uyluklarda palpasyonda hassasiyet saptanmadı. Hastanın ağrısı, sol kalçası tamamen bükülmüş, dıştan döndürülmüş ve kaçırılmış bir pozisyondan ekstansiyon, iç rotasyon ve addüksiyon pozisyonuna getirildiğinde daha da şiddetlendi. Bu manevra ile birlikte duyulabilir bir çıtırtı sesi de duyuldu. Hastanın bilateral alt ekstremite hareket açıklığı normaldi ve duyu kaybı veya parestezi yoktu.

Bu hastaya, anteroposterior (AP) görünüm, çapraz masa yanal görünümü ve kurbağa yanal görünümü içeren tam bir pelvik tarama değerlendirmesi yapıldı. X-ışını görüntülemede FAI, eklem depresyonu, gelişimsel kalça displazisi (DDH), tümör, artrit veya yapısal travma belirtisi göstermedi. 

Labral yırtıklardan şüphelenildiğinde, manyetik rezonans artroskopu (MRA) patolojiyi tanımlamada tercih edilen görüntüleme çalışması olarak bulunmuştur. Önceki çalışmalarda MRA'nın %60-91 arasında değişen bir duyarlılığa, %44'lük bir özgüllüğe ve %93'lük bir pozitif prediktif değere sahip olduğu bulunmuştur.3 MRA, labral yırtıklar için negatifti ve bu hastada ek bir yapısal anormallik tespit etmedi. Labral yırtık için tüm görüntülemeler negatif olmasına rağmen, semptomları olan bir hasta, tanısal bir kalça artroskopisi geçirene kadar labral yırtık için göz ardı edilemez.  

Kalçada labral yırtıkları olan kadın hastalar normalde yüklü bir uyluk kemiği üzerinde tekrarlayan dönme hareketleri gerektiren spor yapanlarla ilişkilidir. Bu, futbol, buz hokeyi, bale ve golf gibi sporlarda görülür. Asetabular displazi ve eklem gevşekliği insidansının daha yüksek olması nedeniyle kadınların bu yırtıklar için daha yüksek risk altında olduğundan şüphelenilmektedir. Önceki çalışmalar, hastaların %61'inin sinsi bir başlangıca sahip olduğunu ^{göstermiştir5} ve hiperabdüksiyon, hiperekstansiyon ve dış rotasyonun son aralık hareket pozisyonlarında mikrotravma ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır. Ağrı genellikle oturur pozisyondan kalkma veya çömelme gibi fiziksel aktivitenin arttığı dönemlerde görülür. ⁶

Labral yırtığı olan hastalar genellikle istirahat, gerektiğinde NSAID'ler, fizik tedavi ve / veya steroidli veya steroidsiz kalça enjeksiyonlarından oluşan ilk ameliyat dışı tedavi seçeneklerini alırlar. Bununla birlikte, literatürde kalça labral yırtıklarının konservatif tedavisi ile ilgili uzun süreli takip verisi bulunamamıştır. Ayrıca, fizik tedavide hangi terapötik egzersizlerin en etkili olduğunu gösteren bir veri yoktur.  7

Cerrahi tedaviye genellikle konservatif tedavi başarısız olduğunda başlanır. Labrumun artroskopik debridmanı ve/veya artroskopik labral onarım daha invaziv seçeneklerdir. Labral yırtıkların artroskopik debridmanı, yırtık cerrahi onarıma uygun olmadığında endikedir. Sonuçlar umut vericidir ve hastaların% 89'u işlemden ortalama 16.5 ay sonra "iyileşmiş durum" talep etmektedir. ³ Artroskopik cerrahi labrum onarımı, labral-kondral bileşkedeki tam kalınlıkta yırtıklar için endikedir. Ne yazık ki her iki prosedür için de uzun vadeli sonuçlar literatürde iyi belgelenmemiştir. ³

Tanısal kalça artroskopisi, hastanın konservatif tedavi ve görüntülemenin başarısız olması ve herhangi bir kalça patolojisi tespit edememesi nedeniyle seçildi. Bu artroskopik prosedürün amacı, kalçanın eklem içi yapılarını (labrum, femur başı, transvers ligament, medial yapılar ve periferik bölme gibi) incelemek, patolojiyi tanımlamak ve mevcut herhangi bir patolojiyi tedavi etmekti. İşlem sırasında, labrumda bir miktar yıpranma tespit edildi. Bununla birlikte, labral hasar cerrahi onarım gerektirecek kadar şiddetli değildi, bu nedenle işlem sırasında labral debridmanın en iyi seçenek olduğu belirlendi.

Tanısal kalça artroskopisinin, inatçı trokanterik bursit, çıtçıtlı kalça sendromları ve gluteus medius tendon yırtıklarını içeren eklem dışı patolojisi olan hastalara fayda sağladığı gösterilmiştir. Septik artrit, FAI lezyonları, kondral defektlerin değerlendirilmesi ve asetabular labral yırtıklar gibi eklem içi kalça patolojileri için de artroskopi düşünülmelidir.8 Labral-kondral bileşkede tam kat yırtıkları olan hastalar, artroskopik labral onarım için daha iyi adaylardır (debridman yerine). Artroskopik labral debridman, cerrahi onarıma uygun olmayan labral yırtıkları olanlarda endikedir.

Kalça artroskopisi, şiddetli osteoporotik kemik, kalça ankilozu, açık yaralar ve eklem kontraktürleri olanlarda kontrendikedir. ^9,10 Kalçanın artroskopik onarımı ile ilgili kötü prognostik göstergeler, eşlik eden artritik değişiklikleri olan göstergelerdir. Eşlik eden yapısal anormallikleri olan hastalarda (FAI ve DDH gibi), labral debridman sıklıkla yetersiz kalmıştır; Bu hastalar diğer eklem koruyucu artroskopik işlemlerden fayda görebilirler. Ayrıca, bu hastalarda kalça artroskopisi ve izole labral tedavi artrit sürecini hızlandırabilir.  9

Artroskopinin tedavide etkili olduğu kanıtlanmış bazı patolojiler vardır, ancak açık cerrahi teknikler daha iyi sonuçlar göstermiştir. Artroskopinin varsayılan prosedür olmaması gereken bazı patoloji örnekleri arasında asetabular displazi, Legg-Calve-Perthes hastalığı ve kronik kaymış başkent femoral epifiz (SCFE) bulunur. 

Morbid obezite göreceli bir kontrendikasyondur, bu nedenle obez hastalar artroskopik cerrahiden önce kilo vermeyi ve fizyoterapiyi düşünmelidir. Bu hastalar, osteoartrit ile daha yüksek ilişkileri nedeniyle tipik olarak daha kötü sonuçlara sahip olduklarının farkında olmalıdır. ¹¹ Obezite, daha düşük genel postoperatif sonuçlar ve çok daha yüksek revizyon ameliyatları oranı ile ilişkilidir. ^10-11 arası

Tanısal kalça artroskopisi ilk olarak 1931 yılında kadavralara tanıtıldı; 1939 yılına kadar bir hastaya klinik olarak uygulanmadı. Bununla birlikte, 1980'lere kadar bu prosedürle ilgili az sayıda klinik çalışma ve rapor ^{yapıldı.8,11} Dikkat dağıtıcının doğru kullanımı, merkezi bölmeyi görselleştirmek için önemli bir gelişmeydi ve bu da bu zaman diliminde kullanımda büyük bir artışa yol açtı. Artroskopik endikasyonlar eklem içi patolojilerden eklem dışı patolojilere (ve ayrıca pediatrik kalça hastalıklarına) doğru genişledi. Bu daha sonra kalça artroskopisi üzerine ilk ders kitabının Richard Villar tarafından yayınlanmasına yol açtı; 2008 yılında Uluslararası Kalça Artroskopisi Derneği'nin (ISHA) kurucu üyesi ve başkanı oldu. ISHA daha sonra cerrahi teknikler üzerine birkaç el yazması yayınladı ve bu da prosedürün küresel olarak daha da ilerlemesine yardımcı oldu. 2002-2013 yılları arasında (uluslararası alanda ve Amerika Birleşik Devletleri'nde), kalça artroskopisinin kullanımı yedi kat kadar artmıştır. Amerika Birleşik Devletleri'nde gerçekleştirilen en yaygın üç kalça artroskopik prosedürü labral onarım, femoroplasti ve asetabuloplastidir. ¹¹

Tanısal kalça artroskopisi yapılan hastalar genellikle genel anestezi altında lateralize perineal post ile sırtüstü kırık masasına yerleştirilir. Kullanılan iki portal, floroskopik veya ultrason rehberliği kullanılarak girilen anterolateral (büyük trokanterin ön-üst sınırına 1 cm bitişik olarak yerleştirilir) ve modifiye edilmiş anterior (anterior superior iliak omurga boyunca distal olarak bir sagital çizginin kesişme bölgesine hafifçe lateral ve distal olarak yerleştirilir ve trokanterin ucu boyunca enine bir çizgidir). Artroskop aracılığıyla eklem içi görüntüleme, orta sıvı akış hızı 0.7 L / dak olduğunda, sıvı basıncı ortalama arteriyel basınçla dengelendiğinde ve artroskopik alanda seyreltik epinefrin (1:100.000) mevcut olduğunda optimize edilir. ¹² Bu prosedür sırasında cerrah, hastayı uygun şekilde tedavi etmek için gerekli intraoperatif bilgileri sağlamak için kalçanın merkezi ve medial bölmelerini değerlendirir. Tanısal kalça artroskopisi tipik olarak bir saatten az sürer ve ameliyat süreleri hangi patolojinin tanımlandığına bağlı olarak değişir. Hastalar genellikle işlemle aynı gün hastaneden taburcu edilir.

Bu son derece yetenekli prosedürle birlikte gelen çok çeşitli komplikasyonlar vardır, ancak son çalışmalarda genel komplikasyon oranları %1.4-7.3 arasında değişmektedir. ^4,8,10 En sık görülen üç komplikasyon nöropraksi (%0,92), iyatrojenik kondral ve labral yaralanma (%0,69) ve heterotopik ossifikasyondur (%0,60). Majör komplikasyonlar tüm komplikasyonların sadece %4.8'ini oluştururken, en sık görüleni abdominal sıvı ekstravazasyonudur. ¹¹ Total kalça protezine dönüşüm oranı %4,2'dir.  4

Tanısal kalça artroskopisi, patolojiyi tanımlamak ve mevcut görüntüleme modaliteleri ile belirgin olmayabilecek operatif bilgileri sağlamak için minimal invaziv bir cerrahi tekniktir. ² Bu durumda, sol kalça boyunca patoloji aramak için hasta sırtüstü pozisyonda iken anterolateral ve modifiye edilmiş bir ön portal kullanıldı. Anterolateral portal, spinal iğne ve floroskopi kılavuzluğu kullanılarak, büyük trokanterin anterosuperior sınırından 1-2 cm önde ve üstün olacak şekilde yerleştirildi. Daha sonra 11 bıçakla küçük bir cilt kesisi yapıldı.  Bunu bir kanül ve dilatörlerin yerleştirilmesi takip eder. Daha sonra ikinci bir spinal iğne, superior büyük trokanter ile ASIS arasındaki orta hatta yerleştirildi ve artroskopik görselleştirme kullanılarak eklem içi yerleştirme üzerinde onay alındı. Prosedür daha sonra kalça içindeki yapıları tanımlamaya başlamak için bir ponksiyon kapsülorrafisi ile başladı. Medial yapılar ve periferik bölme incelendikten sonra, işlem sırasında tespit edilen tek patoloji labrumda yıpranma ve hafif sarı renk değişikliği idi. Yıpranma olan daha şiddetli alanlar artroskopik olarak labral debridman ile tedavi edilirken, daha az şiddetli yıpranma intraoperatif olarak tedavi edilmedi. İşlem boyunca başka önemli bir kalça patolojisine rastlanmadı. Bu operasyonla ilişkili herhangi bir intraoperatif komplikasyon gelişmedi.

Standart artroskopik ekipman; floroskopik ekipman.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.