Artroscopia diagnóstica do quadril

A artroscopia diagnóstica do quadril é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva usada para fornecer informações intraoperatórias com precisão e potencialmente tratar certas patologias do quadril intra-articulares (como rupturas labrais, defeitos condrais e impacto femoroacetabular) e extra-articulares (como rupturas capsulares, impacto isquiofemoral e deformidades pediátricas). O uso desse procedimento nos Estados Unidos está se tornando mais comum; As taxas anuais estão aumentando em até 365% desde 2004. Dentro desse rápido aumento de utilização, os três procedimentos mais comuns realizados com artroscopia diagnóstica do quadril são reparo labral, femoroplastia e acetabuloplastia. Nesse caso, uma jovem atleta está sendo avaliada quanto à dor anterior do quadril esquerdo recalcitrante ao tratamento não cirúrgico. O paciente foi colocado em decúbito dorsal com portal anterolateral e portal anterior modificado sendo colocado no quadril esquerdo. Uma capsulorrafia de punção foi realizada para examinar o lábio, a cabeça do fêmur e o ligamento transverso. Em seguida, foram visualizadas as estruturas mediais e o compartimento periférico. Durante todo o procedimento, a única patologia tratável do quadril identificada foi o desgaste labral consistente com uma pequena ruptura labral. Foi determinado que o desgaste não era significativo o suficiente para exigir reparo cirúrgico, então o desbridamento labral foi escolhido. Outras áreas de desgaste labral e degeneração gordurosa foram identificadas, mas não foram significativas o suficiente para serem tratadas no intraoperatório. O procedimento foi concluído sem complicações.

Ortopedia; Quadril; cartilagem articular; Labrum.

A dor no quadril em adultos jovens e adolescentes tem uma incidência anual de 0,44%, mas a presença de sintomas nessa população geralmente reflete uma maior significância para distúrbios patológicos. ¹ O diagnóstico de patologia do quadril em pacientes mais jovens torna-se desafiador quando seus sintomas são inespecíficos e os achados físicos não são claros. Além disso, os estudos de imagem podem perder até 10% das lesões do quadril em pacientes. ² A patologia do quadril pode ser intra-articular (como rupturas labrais, impacto femoroacetabular (IFA), doença sinovial e defeitos condrais) ou extra-articular (como rupturas capsulares, pinçamento isquiofemoral e desbridamento do piriforme). A artroscopia diagnóstica do quadril é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva que pode classificar com mais precisão essa patologia e potencialmente fornecer benefícios terapêuticos intraoperatórios. Neste caso, o paciente teve uma pequena ruptura labral. As lágrimas labrais geralmente ocorrem com mais frequência em mulheres entre 15 e 41 anos de idade. ³ Essas rupturas geralmente ocorrem na região ântero-superior. A artroscopia diagnóstica do quadril surgiu como uma modalidade alternativa à imagem radiográfica que identifica e trata com mais precisão essa patologia do quadril. Este caso foi resolvido com desbridamento labral artroscópico. No geral, a artroscopia do quadril está se tornando mais popular nos Estados Unidos, com um aumento nas taxas anuais de até 365% de 2004 a 2009. ⁴

Esta paciente é uma mulher de 24 anos que chegou ao consultório com uma queixa principal de dor anterior no quadril esquerdo e na virilha nos últimos 3 meses. O paciente costumava ser um atleta universitário e permanece ativo jogando em uma liga competitiva de futebol. Ela afirmou que seu quadril fez sons de clique com rotação interna nos últimos anos, mas que a dor é relativamente nova. O paciente classificou a dor como uma dor constante e dolorida de 4/10 que aumenta para 6/10 depois de jogar futebol. Ela também afirmou que seu quadril esquerdo fica mais rígido depois de correr e não é mais aliviado com AINEs ou repouso. Ela tentou fisioterapia por 4 semanas sem alívio. A injeção de corticosteróide mostrou benefício mínimo que durou menos de uma semana. Este paciente não tinha história médica pregressa pertinente.

O exame físico não mostrou sensibilidade à palpação na pelve e coxas bilaterais. A dor da paciente foi exacerbada quando seu quadril esquerdo foi trazido de uma posição totalmente flexionada, girada externamente e abduzida para uma posição de extensão, rotação interna e adução. Um som de estalo audível também foi ouvido com esta manobra. O paciente tinha uma amplitude de movimento normal dos membros inferiores bilateralmente e sem perda sensorial ou parestesia.

Este paciente foi submetido a uma avaliação completa de triagem pélvica que incluiu uma visão anteroposterior (AP), uma visão lateral de mesa cruzada e uma visão lateral de rã. A imagem de raios-X não mostrou sinais de IFA, depressão articular, displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), tumor, artrite ou trauma estrutural. 

Quando há suspeita de rupturas labrais, uma artrograma por ressonância magnética (ARM) é considerada o estudo de imagem de escolha na identificação da patologia. Em estudos anteriores, verificou-se que a ARM tem uma sensibilidade variando de 60 a 91%, uma especificidade de 44% e um valor preditivo positivo de 93%.3 A ARM foi negativa para rupturas labrais e não identificou anormalidades estruturais adicionais neste paciente. Embora todos os exames de imagem tenham sido negativos para uma ruptura labral, uma paciente com seus sintomas não pode ser descartada para uma ruptura labral até que seja submetida a uma artroscopia diagnóstica do quadril.  

Pacientes do sexo feminino com rupturas labrais do quadril são normalmente associadas àquelas que praticam esportes que exigem movimentos giratórios repetitivos em um fêmur carregado. Isso ocorre em esportes como futebol, hóquei no gelo, balé e golfe. Suspeita-se que as mulheres tenham maior risco para essas rupturas devido a uma maior incidência de displasia acetabular e frouxidão articular. Estudos anteriores mostraram que até 61% dos pacientes têm um início insidioso,5 e acredita-se que esteja associado a microtraumas nas posições de movimento final de hiperabdução, hiperextensão e rotação externa. A dor é frequentemente observada durante períodos de aumento da atividade física, como levantar-se da posição sentada ou agachar-se. ⁶

Pacientes com rupturas labrais geralmente recebem opções iniciais de tratamento não cirúrgico que consistem em repouso, AINEs conforme necessário, fisioterapia e/ou injeções de quadril com ou sem esteróides. No entanto, não há dados de acompanhamento de longo prazo encontrados na literatura sobre o manejo conservador das rupturas labiais do quadril. Além disso, não há dados que mostrem quais exercícios terapêuticos em fisioterapia são mais eficazes.  7

O tratamento cirúrgico geralmente é iniciado quando o tratamento conservador falha. O desbridamento artroscópico do lábio e/ou o reparo labral artroscópico são opções mais invasivas. O desbridamento artroscópico das rupturas labrais é indicado quando a ruptura não é passível de reparo cirúrgico. Os resultados são promissores, com até 89% dos pacientes alegando "estado melhorado" em média 16,5 meses após o procedimento. ³ O reparo cirúrgico artroscópico do lábio é indicado para rupturas de espessura total na junção labral-condral. Infelizmente para ambos os procedimentos, os resultados a longo prazo não estão bem documentados na literatura. ³

A artroscopia diagnóstica do quadril foi escolhida devido à falha do paciente com o tratamento conservador e a imagem não conseguir identificar qualquer patologia do quadril. O objetivo deste procedimento artroscópico foi examinar as estruturas intra-articulares do quadril (como o lábio, a cabeça femoral, o ligamento transverso, as estruturas mediais e o compartimento periférico), identificar patologias e tratar qualquer patologia presente. Durante o procedimento, algum desgaste do labrum foi identificado. No entanto, o dano labral não foi grave o suficiente para exigir reparo cirúrgico, por isso foi determinado durante o procedimento que o desbridamento labral era a melhor opção.

A artroscopia diagnóstica do quadril demonstrou beneficiar pacientes com patologia extra-articular que inclui bursite trocantérica recalcitrante, síndromes do ressalto do quadril e rupturas do tendão do glúteo médio. A artroscopia também deve ser considerada para patologias intra-articulares do quadril, como artrite séptica, lesões de IFA, avaliação de defeitos condrais e rupturas labiais acetabulares.8 Pacientes com rupturas de espessura total na junção labral-condral são melhores candidatos para reparo labral artroscópico (em vez de desbridamento). O desbridamento labral artroscópico é indicado naqueles com rupturas labrais que não são passíveis de reparo cirúrgico.

A artroscopia do quadril é contraindicada em pessoas com osso osteoporótico grave, anquilose do quadril, feridas abertas e contraturas articulares. ^9,10 Indicadores de mau prognóstico com o reparo artroscópico do quadril são aqueles com alterações artríticas associadas. Em pacientes com anormalidades estruturais concomitantes (como IFA e DDQ), o desbridamento labral tem sido frequentemente inadequado; Esses pacientes podem se beneficiar de outros procedimentos artroscópicos com preservação da articulação. Além disso, a artroscopia do quadril e o tratamento labral isolado nesses pacientes podem acelerar o processo de artrite.  9

Existem algumas patologias para as quais a artroscopia tem se mostrado eficaz no tratamento, mas as técnicas cirúrgicas abertas têm mostrado melhores resultados. Alguns exemplos de patologias para as quais a artroscopia não deve ser o procedimento padrão incluem displasia acetabular, doença de Legg-Calve-Perthes e epífise femoral capital escorregada crônica (EPF). 

A obesidade mórbida é uma contraindicação relativa, portanto, pacientes obesos devem considerar perda de peso e fisioterapia antes da cirurgia artroscópica. Esses pacientes devem estar cientes de que geralmente têm resultados piores devido à sua maior associação com a osteoartrite. ¹¹ A obesidade está associada a resultados pós-operatórios gerais mais baixos e a uma taxa muito maior de cirurgias de revisão. ^10-11

A artroscopia diagnóstica do quadril foi introduzida pela primeira vez em cadáveres em 1931; não foi aplicado clinicamente a um paciente até 1939. No entanto, houve um baixo número de estudos clínicos e relatos feitos sobre esse procedimento até a década de ^1980.8,11 O uso adequado da distração foi um desenvolvimento significativo para a visualização do compartimento central, o que levou a um grande aumento na utilização durante esse período. As indicações artroscópicas se expandiram de patologias intra-articulares para patologias extra-articulares (bem como distúrbios pediátricos do quadril). Mais tarde, isso levou à publicação do primeiro livro sobre artroscopia do quadril por Richard Villar; ele se tornou o membro fundador e presidente da Sociedade Internacional de Artroscopia do Quadril (ISHA) em 2008. A ISHA publicou vários manuscritos sobre técnicas cirúrgicas, o que ajudou a avançar ainda mais o procedimento globalmente. De 2002 a 2013 (internacionalmente e nos Estados Unidos), o uso da artroscopia do quadril aumentou em até sete vezes. Nos Estados Unidos, os três procedimentos artroscópicos de quadril mais comuns realizados são reparo labral, femoroplastia e acetabuloplastia. ¹¹

Os pacientes submetidos à artroscopia diagnóstica do quadril são comumente colocados em uma mesa de fratura supina com um pino perineal lateralizado sob anestesia geral. Os dois portais utilizados são o anterolateral (colocado 1 cm adjacente à borda ântero-superior do trocânter maior) e o anterior modificado (colocado ligeiramente lateral e distal ao local de intersecção de uma linha sagital distalmente através da espinha ilíaca ântero-superior e uma linha transversal através da ponta do trocânter), que entram usando orientação fluoroscópica ou ultrassônica. A visualização intra-articular através do artroscópio é otimizada quando a taxa média de fluxo de fluido é de 0,7 L/min, a pressão do fluido é equilibrada com a pressão arterial média e a epinefrina diluída (1:100.000) está presente no campo artroscópico. ¹² Durante esse procedimento, o cirurgião avalia os compartimentos central e medial do quadril para fornecer informações intraoperatórias necessárias para tratar adequadamente o paciente. A artroscopia diagnóstica do quadril geralmente dura menos de uma hora e os tempos operatórios variam dependendo da patologia identificada. Os pacientes geralmente recebem alta hospitalar no mesmo dia do procedimento.

Há uma grande variedade de complicações que acompanham esse procedimento altamente qualificado, mas as taxas gerais de complicações em estudos recentes variaram de 1,4 a 7,3%. ^4,8,10 As três complicações mais comuns são neuropraxia (0,92%), lesão condral e labral iatrogênica (0,69%) e ossificação heterotópica (0,60%). As complicações maiores representaram apenas 4,8% de todas as complicações, sendo a mais comum o extravasamento de líquido abdominal. ¹¹ A taxa de conversão para artroplastia total do quadril é de 4,2%.  4

A artroscopia diagnóstica do quadril é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para identificar patologias e fornecer informações operatórias que podem não ser evidentes com as modalidades de imagem disponíveis. ² Neste caso, um portal anterior anterolateral e modificado foi usado com o paciente em decúbito dorsal para procurar patologia em todo o quadril esquerdo. O portal anterolateral foi colocado com agulha espinhal e orientação fluoroscópica, 1–2 cm anterior e superior à borda ântero-superior do trocânter maior. Uma pequena incisão na pele foi então feita com uma lâmina 11.  Isso é seguido pela colocação de uma cânula e dilatadores. Uma segunda agulha espinhal foi então colocada na linha média entre o trocânter maior superior e a EIAS, com confirmação na colocação intra-articular por meio de visualização artroscópica. O procedimento então começou com uma capsulorrafia de punção para começar a identificar estruturas dentro do quadril. Após o exame das estruturas mediais e do compartimento periférico, a única patologia identificada durante o procedimento foi o desgaste do lábio e uma discreta descoloração amarelada. As áreas mais graves com desgaste foram tratadas artroscopicamente com desbridamento labral, enquanto o desgaste menos grave não foi tratado no intraoperatório. Nenhuma outra patologia significativa do quadril foi encontrada durante todo o procedimento. Não houve complicações intraoperatórias associadas a esta operação.

Equipamento artroscópico padrão; equipamento fluoroscópico.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.