진단 고관절 관절경 검사

진단용 고관절경 검사는 수술 중 정보를 정확하게 제공하고 특정 관절 내(예: 관절와순 파열, 연골 결손, 대퇴골 비구 충돌) 및 관절 외(예: 관절낭 파열, 좌골 골대 충돌 및 소아 기형) 고관절 병리를 치료하는 데 사용되는 최소 침습 수술 기술입니다. 미국에서 이 절차의 사용이 점점 더 보편화되고 있습니다. 연율은 2004년 이후 365%나 증가하고 있습니다. 이러한 이용률의 급속한 증가 속에서 진단용 고관절경으로 수행되는 가장 일반적인 세 가지 절차는 관절와순 복원술, 대퇴골 성형술 및 비구 성형술입니다. 이 경우, 한 젊은 여성 운동선수가 좌측 전방 고관절 통증으로 비수술적 관리에 소극적인지 평가를 받고 있습니다. 환자는 전외측 문과 수정된 전방 문간이 왼쪽 엉덩이에 배치된 누운 자세에 놓였습니다. 관절와순, 대퇴골두 및 횡인대를 검사하기 위해 천자 캡슐 절제술을 수행했습니다. 그런 다음 내측 구조와 주변 구획을 시각화했습니다. 시술 전반에 걸쳐 확인 된 유일한 치료 가능한 고관절 병리는 경미한 관절와순 파열과 일치하는 관절와순 해어짐이었습니다. 해어짐이 외과적 복원이 필요할 만큼 심각하지 않다고 판단되어 관절와순 괴사조직 제거술을 선택했습니다. 관절와순 해어짐과 지방 변성의 다른 부위가 확인되었지만, 수술 중 치료할 만큼 유의하지는 않았습니다. 수술은 합병증 없이 완료되었습니다.

정형술; 고관절; 연골, 관절; labrum입니다.

젊은 성인과 청소년의 고관절 통증은 연간 0.44%의 발병률을 보이지만, 이 인구에서 증상이 있는 것은 일반적으로 병리학적 장애에 대한 더 높은 중요성을 반영합니다. ¹ 젊은 환자의 고관절 병리를 진단하는 것은 증상이 비특이적이고 신체적 소견이 명확하지 않은 경우 어려워집니다. 또한 영상 연구는 환자의 고관절 부상의 최대 10%를 놓칠 수 있습니다. ² 고관절 병리학은 관절 내(예: 관절와순 파열, 대퇴골 비구 충돌(FAI), 활막 질환 및 연골 결손) 또는 관절 외(예: 관절낭 파열, 좌골 충돌 및 이상근 괴사조직 제거)일 수 있습니다. 진단용 고관절 내시경은 이 병리학을 보다 정확하게 등급을 매기고 잠재적으로 수술 중 치료 이점을 제공할 수 있는 최소 침습 수술 기법입니다. 이 경우, 환자는 경미한 관절와순 파열을 앓고 있었습니다. 관절와순 파열은 15-41세 사이의 여성에게 더 자주 발생합니다. ³ 이러한 찢어짐은 전형적으로 전방 부위에서 발생합니다. 진단용 고관절 관절경은 이러한 고관절 병리를 보다 정확하게 식별하고 치료하는 방사선 영상의 대체 양식으로 부상했습니다. 이 경우는 관절경 관절와순 괴사조직 제거술로 해결되었습니다. 전반적으로 고관절 관절경 검사는 2004년에서 2009년 사이에 연간 발병률이 365%나 증가하면서 미국에서 점점 더 인기를 얻고 있습니다. ⁴ 개

이 환자는 24세 여성으로 지난 3개월 동안 왼쪽 전방 엉덩이와 사타구니 통증을 주로 호소하고 내원했습니다. 환자는 한때 대학 운동선수였으며 여전히 경쟁이 치열한 축구 리그에서 활발하게 뛰고 있습니다. 그녀는 지난 몇 년 동안 고관절에서 내부 회전과 함께 딸깍 소리가 났지만 통증은 비교적 새로운 것이라고 말했습니다. 환자는 통증이 지속적이고 쑤시는 통증으로 평가했으며, 축구를 한 후에는 10점 만점에 6점으로 증가합니다. 그녀는 또한 달리기 후 왼쪽 엉덩이가 더 뻣뻣한 느낌이 들고 더 이상 NSAIDs나 휴식으로 완화되지 않는다고 주장했습니다. 그녀는 4주 동안 물리 치료를 시도했지만 통증이 완화되지 않았습니다. 코르티코스테로이드 주사는 일주일 미만으로 효과가 미미한 것으로 나타났다. 이 환자는 관련 과거 병력이 없었습니다.

신체 검사 결과 골반과 양측 허벅지의 촉진 시 압통은 나타나지 않았다. 환자의 통증은 왼쪽 고관절을 완전히 구부리고 외부로 회전하고 외전된 위치에서 신전, 내회전 및 내전의 위치로 가져왔을 때 악화되었습니다. 이 동작과 함께 딸깍 하는 소리도 들렸다. 환자는 양측으로 정상적인 하지 운동 범위를 가지고 있었고 감각 상실이나 감각 이상이 없었습니다.

이 환자는 전후(AP) 보기, 교차 테이블 측면 보기 및 개구리 측면 보기를 포함하는 완전한 골반 선별 검사를 받았습니다. X선 영상에서는 FAI, 관절 함몰, 고관절 발달 이형성증(DDH), 종양, 관절염 또는 구조적 외상의 징후가 나타나지 않았습니다. 

관절와순 파열이 의심되는 경우, 자기 공명 관절 조영술(MRA)이 병리학을 식별하는 데 선택되는 영상 검사로 밝혀졌습니다. MRA는 이전 연구에서 민감도가 60–91%, 특이도가 44%, 예측 결과가 93%인 것으로 밝혀졌습니다.3 MRA는 관절와순 파열에 대해 음성이었고 이 환자에서 추가적인 구조적 이상을 확인하지 못했습니다. 관절와순 파열에 대한 모든 영상 검사에서 음성이 나왔지만, 증상이 있는 환자는 진단용 고관절경 검사를 받기 전까지는 관절와순 파열일 가능성을 배제할 수 없습니다.  

고관절 관절와순 파열이 있는 여성 환자는 일반적으로 하중이 가해진 대퇴골에서 반복적인 회전 동작이 필요한 스포츠를 하는 환자와 관련이 있습니다. 이것은 축구, 아이스하키, 발레 및 골프와 같은 스포츠에서 발생합니다. 여성은 비구 이형성증과 관절 이완증의 발병률이 높기 때문에 이러한 파열의 위험이 더 높은 것으로 의심됩니다. 이전 연구에 따르면 최대 61%의 환자가 잠복성 발병을 경험하며,⁵ 이는 과외전, 과신전 및 외부 회전의 말단 범위 운동 위치에서 미세 외상과 관련이 있는 것으로 여겨집니다. 통증은 앉은 자세에서 일어나거나 쪼그리고 앉는 것과 같은 신체 활동이 증가하는 기간 동안 종종 나타납니다. ⁶ 개

관절와순 파열 환자는 일반적으로 휴식, 필요에 따른 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), 물리 치료 및/또는 스테로이드 유무에 관계없이 고관절 주사로 구성된 초기 비수술 치료 옵션을 받습니다. 그러나 고관절 관절와순 파열의 보존적 관리에 관한 문헌에서 장기 추적 데이터는 발견되지 않았습니다. 또한, 물리 치료에서 어떤 치료 운동이 가장 효과적인지 보여주는 데이터는 없습니다.  7 개

수술적 치료는 일반적으로 보존적 관리가 실패했을 때 시작됩니다. 관절와순의 관절경적 괴사조직 제거 및/또는 관절경 관절와순 수복술은 더 침습적인 옵션입니다. 관절와순 파열의 관절경적 괴사조직 제거술은 파열이 외과적 복구가 불가능할 때 표시됩니다. 시술 후 평균 16.5개월이 지나면 최대 89%의 환자가 "개선된 상태"를 주장할 정도로 결과는 유망합니다. ³ 관절와순 수술 관절와순 복원술은 관절와순-연골 접합부의 전층 파열에 대해 사용됩니다. 불행히도 두 절차 모두 장기적인 결과는 문헌에 잘 문서화되어 있지 않습니다. ³ 개

진단적 고관절 내시경 검사는 환자의 보존적 관리 및 영상 검사로는 고관절 병리를 식별할 수 없기 때문에 선택되었습니다. 이 관절경 시술의 목표는 고관절의 관절 내 구조(예: 관절와순, 대퇴골두, 횡인대, 내측 구조 및 주변 구획)를 검사하고 병리학을 식별하며 존재하는 모든 병리학을 치료하는 것이었습니다. 시술 중에 관절와순의 일부 해어짐이 확인되었습니다. 그러나 관절와순 손상이 외과적 복원이 필요할 만큼 심각하지 않았기 때문에 수술 중에 관절와순 괴사조직 제거술이 최선의 선택이라고 판단되었습니다.

진단용 고관절경 검사는 난치성 관절낭염, 스냅핑 고관절 증후군, 중둔근 힘줄 파열을 포함하는 관절 외 병리가 있는 환자에게 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 관절경 검사는 패혈성 관절염, FAI 병변, 연골 결손 평가 및 비구 관절와순 파열과 같은 관절 내 고관절 병리학에 대해서도 고려해야 합니다.8 관절와순-연골 접합부에서 전층 파열이 있는 환자는 관절경 관절와순 수복술(괴사조직 제거술 대신)에 더 적합합니다. 관절경 관절와순 괴사조직 제거술은 외과적 복원이 불가능한 관절와순 파열이 있는 환자에게 나타납니다.

고관절 내시경 검사는 심한 골다공증성 뼈, 고관절 강직증, 열린 상처 및 관절 구축이 있는 경우 금기입니다. ^9,10 고관절의 관절경 복원과 관련된 나쁜 예후 지표는 관련 관절염 변화가 있는 지표입니다. 구조적 이상(예: FAI 및 DDH)이 동반된 환자에서 관절와순 괴사조직 제거술은 종종 부적절했습니다. 이러한 환자는 다른 관절 보존 관절경 시술의 이점을 누릴 수 있습니다. 또한, 이러한 환자에 대한 고관절 관절경 검사와 고립 관절와순 치료는 관절염의 진행을 가속화할 수 있습니다.  9 개

관절경 검사가 치료에 효과적인 것으로 입증된 일부 병리학이 있지만 개복 수술 기법이 더 나은 결과를 보여주었습니다. 관절경 검사가 기본 절차가 되어서는 안 되는 병리학의 몇 가지 예로는 비구 이형성증, Legg-Calve-Perthes 질병 및 만성 미끄러진 자본 대퇴골 골단(SCFE)이 있습니다. 

병적 비만은 상대적인 금기 사항이므로 비만 환자는 관절경 수술 전에 체중 감량과 물리 치료를 고려해야 합니다. 이러한 환자는 골관절염과의 연관성이 높기 때문에 일반적으로 더 나쁜 결과를 초래한다는 것을 알고 있어야 합니다. ¹¹ 비만은 전반적인 수술 후 결과가 낮고 재수술 비율이 훨씬 높은 것과 관련이 있습니다. ^10-11년

진단용 고관절 내시경은 1931년에 사체에 처음 소개되었습니다. 1939년까지 환자에게 임상적으로 적용되지 않았습니다. 그러나 1980년대까지 이 시술에 대한 임상 연구와 보고는 거의 없었습니다.^8,11 산만함의 적절한 사용은 중앙 구획을 시각화하는 데 중요한 발전이었으며, 이로 인해 이 기간 동안 활용도가 크게 증가했습니다. 관절경 적응증은 관절 내 병리에서 관절 외 병리(소아 고관절 질환 포함)로 확장되었습니다. 이것은 나중에 Richard Villar에 의해 출판 된 고관절 관절경에 관한 최초의 교과서로 이어졌습니다. 그는 2008년 국제 고관절경 학회(International Society for Hip Arthroscopy, ISHA)의 창립 멤버이자 회장이 되었습니다. 그 후 ISHA는 수술 기법에 대한 여러 논문을 발표하여 전 세계적으로 수술 기술을 더욱 발전시키는 데 도움이 되었습니다. 2002년에서 2013년 사이(국제 및 미국에서) 고관절 관절경 검사의 사용은 7배나 증가했습니다. 미국 전역에서 가장 일반적으로 시행되는 세 가지 고관절 관절경 시술은 관절와순 수복술, 대퇴골 성형술 및 비구 성형술입니다. ¹¹명

진단용 고관절 내시경 검사를 받는 환자는 일반적으로 전신 마취 하에 측면화된 회음부 포스트가 있는 앙와위 골절 테이블에 배치됩니다. 사용되는 두 개의 포털은 전방 (대퇴근의 전방 상부 경계에 인접 해 1cm 배치) 및 수정 된 전방 (전방 상부 장골 척추를 통해 원위적으로 시상선의 교차 부위에 약간 측면 및 원위부에 배치)이며, 형광 투시 또는 초음파 유도를 사용하여 들어갑니다. 관절경을 통한 관절 내 시각화는 매체 유체 유속이 0.7L/min이고, 유체 압력이 평균 동맥압과 균형을 이루며, 관절경 필드에 묽은 에피네프린(1:100,000)이 존재할 때 최적화됩니다. ¹² 이 시술을 하는 동안, 외과 의사는 환자를 적절히 치료하는 데 필요한 수술 중 정보를 제공하기 위해 고관절의 중앙 및 내측 구획을 평가합니다. 진단용 고관절 내시경 검사는 일반적으로 한 시간 미만으로 진행되며, 수술 시간은 어떤 병리학적 특성을 확인하느냐에 따라 다릅니다. 환자는 일반적으로 시술과 같은 날에 퇴원합니다.

이 고도로 숙련된 시술에는 다양한 합병증이 수반되지만 최근 연구에서 전반적인 합병증 발생률은 1.4–7.3%였습니다. ^4,8,10 가장 흔한 세 가지 합병증은 신경실조증(0.92%), 의인성 연골 및 관절와순 손상(0.69%), 이종성 골화(0.60%)입니다. 주요 합병증은 전체 합병증의 4.8%에 불과했으며, 가장 흔한 합병증은 복액 유출이었습니다. ¹¹ 전체 고관절 치환술로의 전환율은 4.2%입니다.  4 개

진단적 고관절경 검사는 병리학을 식별하고 사용 가능한 영상 양식으로 명확하지 않을 수 있는 수술 정보를 제공하기 위한 최소 침습 수술 기술입니다. ² 이 경우, 환자를 누운 자세에서 왼쪽 엉덩이 전체의 병리를 찾기 위해 전방 및 수정된 전문(anterolateral and modified anterior portal)을 사용했습니다. 전외측 문은 척추 바늘과 형광 투시 유도를 사용하여 1-2cm 전방 및 상부 대퇴근의 전방 경계보다 우위에 배치했습니다. 그런 다음 11개의 칼날로 작은 피부를 절개했습니다.  그 다음에는 캐뉼라와 확장기를 배치합니다. 그런 다음 두 번째 척추 바늘을 superior greater trochanter와 ASIS 사이의 정중선에 배치하고 관절경 시각화를 사용하여 관절 내 배치를 확인했습니다. 그런 다음 시술은 고관절 내 구조를 식별하기 위해 천자 캡슐로 시작되었습니다. 내측 구조와 주변부를 검사한 후, 시술 중 확인된 유일한 병리학적 원인은 소음순의 해어짐과 약간의 노란색 변색이었습니다. 해어짐이 있는 더 심한 부위는 관절와순 괴사조직 제거술로 관절경으로 치료한 반면, 덜 심한 해어짐은 수술 중 치료하지 않았습니다. 시술 전반에 걸쳐 다른 유의미한 고관절 병리학은 발견되지 않았습니다. 이 수술과 관련된 수술 중 합병증은 없었습니다.

표준 관절경 장비; 형광 투시 장비.

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