診断的股関節鏡検査

診断的股関節鏡検査は、術中の情報を正確に提供し、関節内(関節唇裂傷、軟骨欠損、大腿骨臼インピンジメントなど)および関節外(カプセル損傷、坐骨大腿インピンジメント、小児変形など)の股関節病理を治療するために用いられる低侵襲外科技術です。この手技の使用はアメリカ合衆国でますます一般的になっています。2004年以降、年間の料金は最大365%も増加しています。この急速な利用増加の中で、診断的股関節鏡手術で最も一般的な3つの手術は、関節唇修復術、大腿形成術、寛骨形成術です。今回は、若い女性アスリートが非手術管理に抵抗する左前方股関節痛の評価を受けています。患者は仰向け姿勢で前外側門を設置し、左股関節に修正された前門を設置しました。関節唇、大腿骨頭、横靭帯を検査するために穿刺カプセルラハフィが行われました。次に、内側構造と末梢区画を可視化しました。手術中、治療可能な股関節の病理は軽度の関節唇断裂と一致する関節唇のほつれだけでした。ほつれが外科的修復を必要とするほど深刻ではないと判断され、関節唇デブリードメントが選択されました。関節唇のほつれや脂肪変性の他の領域も特定されましたが、術中治療には十分な有意ではありませんでした。手術は合併症なく完了しました。

整形外科、股関節;軟骨、関節;ラブルム。

若年成人および青少年の股関節痛の年間発生率は0.44%ですが、この集団における症状の存在は通常、病的障害の重要性が高いことを反映しています。¹ 若年患者の股関節病理の診断は、症状が非特異的で身体的所見が明確でない場合に困難になります。さらに、画像診断では患者の股関節損傷の最大10%を見逃すことがあります。² 股関節の病理は、関節内(関節唇裂傷、大腿骨臼インピンジメント(FAI)、滑膜疾患、軟骨欠損など)または関節外(カプセル裂傷、坐骨大腿骨インピンジメント、梨状筋デブリードマンスなど)に分類されます。診断的股関節鏡検査は、この病理をより正確に評価し、術中の治療効果をもたらす可能性のある低侵襲手術技術です。この場合、患者は軽度の関節唇断裂でした。関節唇断裂は15歳から41歳の女性でより頻繁に起こります。³ これらの裂け目は通常、前上位領域で発生します。診断的な股関節鏡術は、この股関節の病理をより正確に特定し治療する放射線画像診断の代替手法として登場しています。この症例は関節鏡下関節唇デブリードメントで解決されました。全体として、アメリカでは股関節鏡手術の人気が高まっており、2004年から2009年にかけて年間の発生率は最大365%増加しています。⁴

この患者は24歳の女性で、過去3か月間、左前方の股関節と鼠径部の痛みを主な訴えで来院しました。患者はかつて大学のアスリートであり、現在も競技サッカーリーグで現役を務めています。ここ数年、股関節が内旋でカチカチという音を出しているが、その痛みは比較的新しいものだと言っていました。患者さんは痛みを、サッカーをすると6/10に増える持続的な痛み(4/10)と評価しました。また、走った後は左股関節がよりこわばりを感じ、NSAIDsや安静でも和らぐことはなくなったとも言っていました。彼女は4週間の理学療法を試みましたが、改善はありませんでした。コルチコステロイド注射は効果が最小限で、1週間未満で終わりました。この患者には関連する既往歴はありませんでした。

身体検査では、骨盤と両側太ももの触診時に圧痛は見られませんでした。患者の痛みは、左股関節が完全に屈曲し外旋かつ外転した姿勢から、伸出、内旋、内収の姿勢へと移動されたことで悪化しました。この操作でパチンという音も聞こえました。患者は両側の下肢可動域が正常で、感覚喪失や感覚異常はありませんでした。

この患者は前後方(AP)ビュー、クロステーブル側方ビュー、カエル側方ビューを含む骨盤スクリーニングの完全な評価を受けました。X線画像ではFAI、関節の抑制、股関節の発達性形成不全(DDH)、腫瘍、関節炎、構造的外傷の兆候は見られませんでした。 

関節唇断裂が疑われる場合、磁気共鳴関節造影術(MRA)が病理を特定するための画像検査として選ばれます。過去の研究では、MRAの感度は60〜91%、特異度は44%、陽性的中率は93%であることが確認されています。MRAは関節唇断裂に対して陰性であり、この患者に追加の構造異常は認められませんでした。すべての画像検査で関節唇断裂は陰性でしたが、彼女の症状の患者は診断的な股関節鏡検査を受けるまで関節唇断裂の可能性を否定できません。 

股関節の関節唇断裂を患う女性患者は、通常、負荷をかけた大腿骨の上で反復的な回転動作を必要とするスポーツをする患者と関連しています。これはサッカー、アイスホッケー、バレエ、ゴルフなどのスポーツで起こります。女性は寛骨臼異形成症や関節の緩みの発生率が高いため、これらの裂傷のリスクが高いと考えられています。過去の研究では、患者の最大61%が陰湿な発症を示し^{ており、これは} 過外転、過伸展、外旋の末端範囲運動位置における微小外傷と関連していると考えられています。痛みは、座った姿勢から立ち上がったりしゃがんだりするなど、身体活動が増えている時によく感じられます。⁶

関節唇断裂の患者は通常、安静、必要に応じてNSAIDs、理学療法、またはステロイドの有無にかかわらず股関節注射などの初期非手術的治療を受けます。しかし、股関節唇断裂の保存的管理に関する長期追跡データは文献に見つかっていません。さらに、理学療法におけるどの治療的エクササイズが最も効果的かを示すデータは存在しません。⁷ 

保存的治療が失敗した時点で外科的治療が始まるのが一般的です。関節鏡による関節唇脱刺術や関節鏡による関節唇修復術は、より侵襲的な選択肢です。関節鏡による関節包断裂の解凍は、手術的修復が困難な場合に推奨されます。検査後平均16.5か月で最大89%の患者が「状態改善」を主張するなど、有望な結果を示しています。³ 関節鏡外科的関節唇修復術は、関節唇-軟骨接合部の全層裂傷に適応されます。残念ながら、両方の手術において長期的な転帰については文献上あまり詳しく記録されていません。³

患者が保存的管理と画像診断で股関節病理を特定できなかったため、診断的な股関節鏡検査が選択されました。この関節鏡手術の目的は、股関節の関節内構造(関節唇、大腿骨頭、横靭帯、内側構造、末梢区画など)を調べ、病理を特定し、存在する病理を治療することでした。手術中に関節唇のほつれが確認されました。しかし、関節唇損傷は外科的修復が必要なほど重篤ではなかったため、手術中に関節唇デブリードメントが最善の選択肢であると判断されました。

診断的な股関節鏡検査は、難治性転子滑液包炎、スナッピングヒップ症候群、中臀筋腱断裂などの関節外病変を持つ患者に有益であることが示されています。関節鏡検査は、敗血性関節炎、FAI病変、軟骨欠損の評価、寛骨臼関節唇裂傷などの関節内股関節病理にも検討されるべきです。8 関節唇-軟骨接合部に全層断裂がある患者は、デブリードメントよりも関節鏡下関節唇修復の方が適しています。関節鏡による関節唇デブリードマンは、外科的修復が困難な関節唇断裂者に推奨されます。

重度の骨粗鬆症、股関節強弱症、開放創、関節拘縮がある人には股関節鏡検査は禁忌とされています。^9,10 股関節の関節鏡修復における予後指標が悪いのは、関節炎の変化を伴うものである。構造異常(FAIやDDHなど)を併発する患者では、関節唇デブリードメントが不十分であることが頻繁にあります。これらの患者は他の関節保存手術の恩恵を受けることがあります。さらに、股関節鏡下手術や単独の関節唇治療は関節炎の進行を早める可能性があります。⁹ 

関節鏡手術が治療に効果的であることが証明された病理もありますが、開腹手術の方がより良い結果を示しています。関節鏡手術で標準手術として扱うべきでない病理の例としては、寛骨臼形成不全、レッグ・カルヴ・パーテス病、慢性の大腿骨骨端(SCFE)などがあります。 

病的肥満は相対的に禁忌であるため、肥満患者は関節鏡手術前に減量と理学療法を検討すべきです。これらの患者は、変形性関節症との関連が高いため、通常は予後が悪いことを認識すべきです。¹¹ 肥満は術後全体の転帰が低く、再手術の発生率が大幅に高いことと関連しています。^10-11

診断的股関節鏡検査は1931年に死体に初めて導入されました。臨床的に患者に適用されたのは1939年になってからです。しかし、この手技に関する臨床研究や報告は1980年代まで少なく、^8,11 注意喚起の適切な活用は中央区画の可視化において重要な進歩であり、この時期の利用率は大幅に増加しました。関節鏡的適応は、関節内病変から関節外病変(および小児股関節疾患)へと拡大しました。これにより、リチャード・ヴィラーによる股関節鏡手術の最初の教科書が出版されました。2008年には国際股関節鏡学会(ISHA)の創設メンバー兼会長となりました。その後、ISHAは外科技術に関する複数の論文を発表し、世界的にこの手術の進展に貢献しました。2002年から2013年(国際的およびアメリカ合衆国)の間に、股関節鏡検査の利用は最大で7倍に増加しました。アメリカ合衆国全体で、最も一般的な股関節関節鏡手術は、関節唇修復術、大腿形成術、そして寛骨成形術の3つです。¹¹

診断的な股関節鏡手術を受ける患者は、一般的に全身麻酔のもと、側方化された会陰ポストを備えた仰臥骨折台に置かれます。使用される2つの門は、前外側門(大転子の前上境界に1cm隣接する)と修正前門(前上腸骨棘を通る矢状線の交点の遠位および転子先端を横切る横線の交点からやや外側かつ遠位に位置)で、これらは透視または超音波誘導で入ります。関節鏡を通じた関節内可視化は、中流流量が0.7 L/minで、流体圧力が平均動脈圧とバランスが取られ、関節鏡視野に希釈エピネフリン(1:100,000)が存在する場合に最適化されます。^この 手技では、外科医は股関節の中心部および内側の区画を評価し、患者を適切に治療するための必要な術中情報を提供します。診断的な股関節鏡検査は通常1時間未満で終わり、手術時間は特定される病理によって異なります。患者は通常、手術当日に退院します。

この高度な手術にはさまざまな合併症が伴いますが、最近の研究では全体の合併症率は1.4%から7.3%の範囲でした。^4,8,10 最も一般的な合併症の3つは神経実践(0.92%)、医原性軟骨および関節唇損傷(0.69%)、異所性骨化(0.60%)です。主要な合併症は全合併症の4.8%に過ぎず、最も一般的なのは腹液の漏出です。¹¹ 全股関節置換術への転換率は4.2%です。⁴ 

診断的な股関節鏡検査は、病理を特定し、利用可能な画像診断では明らかでない手術情報を提供する低侵襲手術技術です。² この場合、患者を仰向け姿勢で左股関節全体の病理を調べるために前外側および修正前門を用いました。前外側門は脊髄針と透視誘導を用いて、大転子の前上境界より1〜2cm前方に位置しました。その後、11番刃で小さな皮膚切開を行いました。 その後、カニューレと拡張器を挿入します。次に、上大転子とASISの間の中央線に2本目の脊髄針を挿入し、関節鏡的可視化により関節内位置を確認しました。その後、手術は腰関節内の構造を特定するためのカプセルロハフィ穿刺から始まりました。内側構造と末梢区画を調べた結果、手術中に確認された唯一の病理は関節唇のほつれとわずかな黄色の変色でした。より重度のほつれは関節鏡下で関節唇デブリードメントで治療し、軽度の損傷は術中治療は行われませんでした。手術中に他に有意な股関節病理は認められませんでした。この手術に伴う術中の合併症はありませんでした。

標準的な関節鏡機器;透視機器。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。