Arthroscopie diagnostique de la hanche

L’arthroscopie diagnostique de la hanche est une technique chirurgicale peu invasive utilisée pour fournir avec précision des informations peropératoires et potentiellement traiter certaines pathologies de la hanche intra-articulaires (telles que les déchirures labrales, les anomalies chondrales et le conflit fémoro-acétabulaire) et extra-articulaires (telles que les déchirures capsulaires, le conflit ischio-fémoral et les déformations pédiatriques). L’utilisation de cette procédure aux États-Unis est de plus en plus courante ; Les taux annuels ont augmenté de 365 % depuis 2004. Dans le cadre de cette augmentation rapide de l’utilisation, les trois procédures les plus courantes effectuées avec l’arthroscopie diagnostique de la hanche sont la réparation labrale, la fémoroplastie et l’acétabuloplastie. Dans ce cas, une jeune athlète féminine est évaluée pour une douleur antérieure gauche à la hanche récalcitrante à la prise en charge non chirurgicale. Le patient a été placé en position couchée avec une porte antérolatérale et une porte antérieure modifiée placées dans la hanche gauche. Une ponction de capsulorraphie a été réalisée pour examiner le labrum, la tête fémorale et le ligament transverse. Ensuite, les structures médiales et le compartiment périphérique ont été visualisés. Tout au long de l’intervention, la seule pathologie de la hanche traitable identifiée était un effilochage labral compatible avec une déchirure labrale mineure. Il a été déterminé que l’effilochage n’était pas assez important pour nécessiter une réparation chirurgicale, donc le débridement labral a été choisi. D’autres zones d’effilochage labrale et de dégénérescence graisseuse ont été identifiées, mais elles n’étaient pas assez importantes pour être traitées en peropératoire. La procédure s’est déroulée sans complications.

Orthopédie; articulation; cartilage articulaire ; Labrum.

La douleur à la hanche chez les jeunes adultes et les adolescents a une incidence annuelle de 0,44 %, mais la présence de symptômes dans cette population reflète généralement une signification plus élevée pour les troubles pathologiques. ¹ Le diagnostic de la pathologie de la hanche chez les patients plus jeunes devient difficile lorsque leurs symptômes ne sont pas spécifiques et que les signes physiques ne sont pas clairs. De plus, les études d’imagerie peuvent manquer jusqu’à 10 % des blessures à la hanche chez les patients. ² La pathologie de la hanche peut être intra-articulaire (comme les déchirures labrales, le conflit fémoro-acétabulaire (FAI), la maladie synoviale et les anomalies chondrales) ou extra-articulaire (comme les déchirures capsulaires, le conflit ischio-fémoral et le débridement du piriforme). L’arthroscopie diagnostique de la hanche est une technique chirurgicale mini-invasive qui permet de classer plus précisément cette pathologie et potentiellement d’apporter des avantages thérapeutiques peropératoires. Dans ce cas, le patient avait une déchirure labrale mineure. Les déchirures labrales sont souvent plus fréquentes chez les femmes âgées de 15 à 41 ans. ³ Ces déchirures se produisent généralement dans la région antérosupérieure. L’arthroscopie diagnostique de la hanche est apparue comme une modalité alternative à l’imagerie radiographique qui identifie et traite plus précisément cette pathologie de la hanche. Ce cas a été résolu par débridement labral arthroscopique. Dans l’ensemble, l’arthroscopie de la hanche devient de plus en plus populaire aux États-Unis avec une augmentation des taux annuels pouvant atteindre 365 % de 2004 à 2009. ⁴

Il s’agit d’une patiente de 24 ans qui s’est présentée au cabinet avec une douleur à la hanche antérieure gauche et à l’aine depuis 3 mois. Le patient était un athlète universitaire et joue toujours dans une ligue de football compétitive. Elle a déclaré que sa hanche émettait des cliquetis avec la rotation interne au cours des dernières années, mais que la douleur était relativement nouvelle. Le patient a évalué la douleur comme une douleur constante et douloureuse de 4/10 qui augmente à 6/10 après avoir joué au football. Elle a également affirmé que sa hanche gauche se sentait plus raide après avoir couru et n’était plus soulagée par des AINS ou du repos. Elle a essayé une thérapie physique pendant 4 semaines sans soulagement. L’injection de corticostéroïdes a montré un bénéfice minime qui a duré moins d’une semaine. Ce patient n’avait pas d’antécédents médicaux pertinents.

L’examen physique n’a révélé aucune sensibilité à la palpation du bassin et des cuisses bilatérales. La douleur de la patiente a été exacerbée lorsque sa hanche gauche a été amenée d’une position complètement fléchie, pivotée vers l’extérieur et abductée à une position d’extension, de rotation interne et d’adduction. Un bruit de claquement audible a également été entendu lors de cette manœuvre. Le patient avait une amplitude de mouvement bilatérale normale des membres inférieurs et aucune perte sensorielle ou paresthésie.

Cette patiente a subi une évaluation complète de dépistage pelvien qui comprenait une vue antéropostérieure (AP), une vue latérale transversale et une vue latérale de grenouille. L’imagerie par rayons X n’a montré aucun signe de FAI, de dépression articulaire, de dysplasie développementale de la hanche (DDH), de tumeur, d’arthrite ou de traumatisme structurel. 

Lorsqu’une déchirure labrale est suspectée, un arthrogramme par résonance magnétique (ARM) s’avère être l’étude d’imagerie de choix pour identifier la pathologie. Dans des études antérieures, l’ARM a montré une sensibilité allant de 60 à 91 %, une spécificité de 44 % et une valeur prédictive positive de 93 %.3 L’ARM était négatif pour les déchirures labrales et n’a identifié aucune anomalie structurelle supplémentaire chez ce patient. Bien que toutes les images aient été négatives pour une déchirure labrale, une patiente présentant ses symptômes ne peut être exclue pour une déchirure labrale jusqu’à ce qu’elle subisse une arthroscopie diagnostique de la hanche.  

Les patientes présentant des déchirures labrales de la hanche sont normalement associées à celles qui pratiquent des sports nécessitant des mouvements de pivotement répétitifs sur un fémur chargé. Cela se produit dans des sports tels que le football, le hockey sur glace, le ballet et le golf. On soupçonne que les femmes courent un risque plus élevé de ces déchirures en raison d’une incidence plus élevée de dysplasie acétabulaire et de laxité articulaire. Des études antérieures ont montré que jusqu’à 61 % des patients ont un début insidieux^{, et} on pense qu’il est associé à un microtraumatisme dans les positions de mouvement finales de l’hyperabduction, de l’hyperextension et de la rotation externe. La douleur est souvent notée pendant les périodes d’activité physique accrue, comme se lever d’une position assise ou s’accroupir. ⁶

Les patients atteints de déchirures labrales reçoivent généralement des options de traitement non opératoires initiales qui consistent en du repos, des AINS au besoin, une thérapie physique et/ou des injections de hanche avec ou sans stéroïdes. Cependant, il n’existe pas de données de suivi à long terme dans la littérature sur la prise en charge conservatrice des déchirures labrales de la hanche. De plus, il n’existe aucune donnée indiquant quels exercices thérapeutiques en physiothérapie sont les plus efficaces.  7

Le traitement chirurgical est généralement commencé une fois que la prise en charge conservatrice échoue. Le débridement arthroscopique du labrum et/ou la réparation labrale arthroscopique sont des options plus invasives. Le débridement arthroscopique des déchirures labrales est indiqué lorsque la déchirure ne se prête pas à une réparation chirurgicale. Les résultats sont prometteurs : jusqu’à 89 % des patients déclarent un « état amélioré » en moyenne 16,5 mois après l’intervention. ³ La réparation chirurgicale arthroscopique du labrum est indiquée pour les déchirures de pleine épaisseur à la jonction labrale-chondrale. Malheureusement pour les deux procédures, les résultats à long terme ne sont pas bien documentés dans la littérature. ³

L’arthroscopie diagnostique de la hanche a été choisie en raison de l’échec du patient, la prise en charge conservatrice et l’imagerie n’ayant pas permis d’identifier une pathologie de la hanche. Le but de cette procédure arthroscopique était d’examiner les structures intra-articulaires de la hanche (telles que le labrum, la tête fémorale, le ligament transverse, les structures médiales et le compartiment périphérique), d’identifier la pathologie et de traiter toute pathologie présente. Au cours de l’intervention, un certain effilochage du labrum a été identifié. Cependant, les lésions labrales n’étaient pas assez graves pour nécessiter une réparation chirurgicale, de sorte qu’il a été déterminé au cours de la procédure que le débridement labral était la meilleure option.

Il a été démontré que l’arthroscopie diagnostique de la hanche est bénéfique pour les patients atteints d’une pathologie extra-articulaire qui comprend une bursite trochantérienne récalcitrante, des syndromes de claquement de la hanche et des déchirures du tendon du moyen fessier. L’arthroscopie doit également être envisagée pour les pathologies intra-articulaires de la hanche telles que l’arthrite septique, les lésions FAI, l’évaluation des défauts chondrales et les déchirures labrales acétabulaires.8 Les patients présentant des déchirures de pleine épaisseur à la jonction labrale-chondrale sont de meilleurs candidats pour la réparation labrale par arthroscopie (au lieu du débridement). Le débridement labral arthroscopique est indiqué chez les personnes présentant des déchirures labrales qui ne se prêtent pas à une réparation chirurgicale.

L’arthroscopie de la hanche est contre-indiquée chez les personnes atteintes d’os ostéoporotique sévère, d’ankylose de la hanche, de plaies ouvertes et de contractures articulaires. ^9,10 Les indicateurs de mauvais pronostic associés à la réparation arthroscopique de la hanche sont ceux qui entraînent des modifications arthritiques. Chez les patients présentant des anomalies structurelles concomitantes (telles que FAI et DDH), le débridement labral a souvent été inadéquat ; Ces patients peuvent bénéficier d’autres procédures arthroscopiques préservant les articulations. De plus, l’arthroscopie de la hanche et le traitement labral isolé chez ces patients peuvent accélérer le processus d’arthrite.  9

Il existe certaines pathologies pour lesquelles l’arthroscopie s’est avérée efficace dans le traitement, mais les techniques chirurgicales ouvertes ont montré de meilleurs résultats. Parmi les pathologies pour lesquelles l’arthroscopie ne devrait pas être la procédure par défaut, citons la dysplasie acétabulaire, la maladie de Legg-Calve-Perthes et l’épiphyse fémorale capitale chronique (SCFE). 

L’obésité morbide est une contre-indication relative, de sorte que les patients obèses doivent envisager une perte de poids et une physiothérapie avant la chirurgie arthroscopique. Ces patients doivent être conscients qu’ils ont généralement de moins bons résultats en raison de leur association plus élevée avec l’arthrose. ¹¹ L’obésité est associée à des résultats postopératoires globaux plus faibles et à un taux beaucoup plus élevé de chirurgies de révision. ^{10 et 11}

L’arthroscopie diagnostique de la hanche a été introduite pour la première fois sur les cadavres en 1931 ; Il n’a pas été appliqué cliniquement à un patient avant 1939. Cependant, il y a eu un faible nombre d’études cliniques et de rapports sur cette procédure jusque dans les années ^1980.8,11 L’utilisation appropriée de la distraction a été un développement important pour la visualisation du compartiment central, ce qui a entraîné une forte augmentation de l’utilisation au cours de cette période. Les indications arthroscopiques se sont étendues des pathologies intra-articulaires aux pathologies extra-articulaires (ainsi qu’aux troubles pédiatriques de la hanche). Cela a conduit plus tard à la publication du premier manuel sur l’arthroscopie de la hanche par Richard Villar ; il est devenu membre fondateur et président de l’International Society for Hip Arthroscopy (ISHA) en 2008. L’ISHA a ensuite publié plusieurs manuscrits sur les techniques chirurgicales, ce qui a contribué à faire progresser la procédure à l’échelle mondiale. De 2002 à 2013 (à l’échelle internationale et aux États-Unis), l’utilisation de l’arthroscopie de la hanche a été multipliée par sept. Partout aux États-Unis, les trois procédures arthroscopiques de la hanche les plus courantes sont la réparation labrale, la fémoroplastie et l’acétabuloplastie. ¹¹

Les patients subissant une arthroscopie diagnostique de la hanche sont généralement placés sur une table de fracture en décubitus dorsal avec un tenon périnéal latéralisé sous anesthésie générale. Les deux portails utilisés sont l’antérolatéral (placé à 1 cm du bord antéro-supérieur du grand trochanter) et l’antérieur modifié (placé légèrement latéralement et distal au site d’intersection d’une ligne sagittale distalement à travers l’épine iliaque antéro-supérieure et d’une ligne transversale à l’extrémité du trochanter), qui pénètrent à l’aide d’un guidage fluoroscopique ou échographique. La visualisation intra-articulaire à travers l’arthroscope est optimisée lorsque le débit de fluide moyen est de 0,7 L/min, que la pression du fluide est équilibrée avec la pression artérielle moyenne et que l’épinéphrine diluée (1:100 000) est présente dans le champ arthroscopique. ¹² Au cours de cette procédure, le chirurgien évalue les compartiments central et médial de la hanche afin de fournir les informations peropératoires nécessaires au bon traitement du patient. L’arthroscopie diagnostique de la hanche dure généralement moins d’une heure et les durées opératoires varient en fonction de la pathologie identifiée. Les patients sortent généralement de l’hôpital le jour même de l’intervention.

Il existe une grande variété de complications qui accompagnent cette procédure hautement qualifiée, mais les taux globaux de complications dans les études récentes variaient de 1,4 à 7,3 %. ^4,8,10 Les trois complications les plus courantes sont la neuropraxie (0,92 %), les lésions chondrales et labrales iatrogènes (0,69 %) et l’ossification hétérotopique (0,60 %). Les complications majeures ne représentaient que 4,8 % de toutes les complications, la plus courante étant l’extravasation de liquide abdominal. ¹¹ Le taux de conversion en remplacement total de la hanche est de 4,2 %.  4

L’arthroscopie diagnostique de la hanche est une technique chirurgicale peu invasive permettant d’identifier une pathologie et de fournir des informations opératoires qui peuvent ne pas être évidentes avec les modalités d’imagerie disponibles. ² Dans ce cas, une porte antérolatérale et antérieure modifiée a été utilisée avec le patient en position couchée pour rechercher une pathologie dans toute la hanche gauche. La porte antérolatérale a été placée à l’aide d’une aiguille vertébrale et d’un guidage fluoroscopique, de 1 à 2 cm en avant et au-dessus du bord antéro-supérieur du grand trochanter. Une petite incision cutanée a ensuite été pratiquée à l’aide d’une lame 11.  Ceci est suivi par la mise en place d’une canule et de dilatateurs. Une deuxième aiguille spinale a ensuite été placée sur la ligne médiane entre le grand trochanter supérieur et l’ASIS, avec confirmation du placement intra-articulaire à l’aide de la visualisation arthroscopique. La procédure a ensuite commencé par une ponction de capsulorraphie pour commencer à identifier les structures de la hanche. Après examen des structures médiales et du compartiment périphérique, la seule pathologie identifiée au cours de l’intervention était l’effilochage du labrum et une légère décoloration jaune. Les zones les plus sévères avec effilochage ont été traitées par arthroscopie avec débridement labral, tandis que l’effilochage moins grave n’a pas été traité en peropératoire. Aucune autre pathologie significative de la hanche n’a été détectée tout au long de la procédure. Il n’y a eu aucune complication peropératoire associée à cette opération.

Équipement arthroscopique standard ; équipement fluoroscopique.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.